SỞ Y TẾ TỈNH NAM ĐỊNH BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH BỆNH ÁN TRỰC TUYẾN I Hành chính Họ và Tên BÙI THỊ HẢI Y Giới Nữ Tuổi 32 Địa chỉ Giao Long – Giao Thủy NĐ Vào viện 16h00 ngày 03/9/2020 Lý do[.]
Trang 1BỆNH ÁN TRỰC TUYẾN
Trang 2I Hành chính
Họ và Tên: BÙI THỊ HẢI Y
Giới: Nữ
Tuổi: 32
Địa chỉ: Giao Long – Giao Thủy - NĐ
Vào viện: 16h00 ngày 03/9/2020
Lý do vào viện: Mệt, vàng da, vàng mắt
Trang 3II Bệnh sử
• Bệnh nhân vào viện ngày thứ 5 của bệnh
• Mệt mỏi, ăn uống kém
• Đau tức hạ sườn phải
• Không nôn, không sốt
• Da và mắt vàng ngày càng tăng dần
• Tiểu vàng đậm
• Không phù, không có ban trên da
• Chưa điều trị gì nhập viện
Trang 4II Tiền sử
Viêm gan B cách đây 5 năm, chưa điều trị thuốc kháng virus
Đẻ thường lần 3 cách vào viện 12 ngày
Trang 5IV Khám bệnh
Bệnh nhân tỉnh, thể trạng trung bình
Da và củng mạc mắt vàng đậm
Không phù, không XHDD
T°: 36,6°C H/a: 90/60 mmHg
Tim nhịp đều Phổi thô, không có ran
Bụng không chướng, mềm, không có phản ứng thành bụng, không có tuần hoàn bàng hệ, gan, lách không sờ thấy
H/c N – MN (-)
Trang 6IV Xét nghiệm
• CTM (3/9): H/c 4,3 T/l Hb 132 g/l Hct 0,373 l/l B/c 7,83
G/l (N 76,7%) T/c 97 G/l PT% 87,9
• HbsAg (+) Anti HCV (-)
Trang 7IV Xét nghiệm
SHM:
Glucose 4,3
Bili TP 239 321 270 187 141 Bili TT 135 240 35 45 111 Albumin 34
AST 2140 679 257 221 322 ALT 1380 623 267 141 206 GGT 119 106
Trang 8IV Xét nghiệm
HBV – DNA: 1,78 x 107
Siêu âm: Gan tăng âm vừa, TMC 15,5mm, tử cung kích thước
to hơn bình thường, có lớp dịch không đồng nhất 13mm
XQTP: Rốn phổi đậm
Trang 9V Chẩn đoán
Đợt cấp viêm gan virus B mạn tính / Xơ gan
Trang 10VII Điều trị
Hướng điều trị
• Giải độc gan
• Lợi mật
• Thuốc kháng virus
• Nâng cao thể trạng
Trang 11VI Điều trị
Điều trị cụ thể
• DD Glucose 5% x 1000ml / ngày
• Hepa – Merz 5g x 2 ống / ngày
• Silygamma 150mg x 2 viên / ngày
• Tenofovir 300 x 1 viên / ngày
• Sobitol 5g x 2 gói / ngày
Trang 12VIII Bàn luận
Hướng điều trị tiếp theo
Siêu âm có TMC 15,5 mm có hợp lý không
Dung dịch truyền giải độc Reamberin có chỉ định trong viêm gan không