NGHIÊN cứu các HÌNH THÁI tổn THƯƠNG DO điện TRONG GIÁM ĐỊNH y PHÁP

Kể từ khi trở thành một sản phẩm thương mại vào năm 1849, điện trởthành một trong những mặt hàng nguy hiểm nhất trong xã hội.Đi cùng vớiviệc sử dụng rộng rãi của điện và thương tích từ n

NGUYỄN HUỆ LINH

NGHIÊN CỨU CÁC HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG DO

ĐIỆN TRONG GIÁM ĐỊNH Y PHÁP

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA

KHÓA 2011 – 2017

Hà Nội – 2017

NGUYỄN HUỆ LINH

NGHIÊN CỨU CÁC HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG DO

ĐIỆN TRONG GIÁM ĐỊNH Y PHÁP

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA

KHÓA 2011 – 2017

Người hướng dẫn khoa học:

TS LƯU SỸ HÙNG

Hà Nội – 2017

Với tấm lòng của một người trò, em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết

ơn sâu sắc tới TS Lưu Sỹ Hùng - trưởng bộ môn Y Pháp trường đại học Y HàNội- trưởng khoaGiải phẫu bệnh - Pháp Y bệnh viện Việt Đức, thầy đã trựctiếp hướng dẫn tận tình, giúp đỡ và chia sẻ những khó khăn cùng em trongsuốt quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành khóa luận này

Em xin chân thành cảm ơn ThS Phạm Hồng Thao - Viện Pháp y Quânđội đã dành nhiều thời gian và tâm huyết góp ý, chỉnh sửa và tư vấn rất nhiều

về chuyên môn để em có thể hoàn thành nghiên cứu này

Em xin gửi lời cảm ơn tới cácthầy cô cùng toàn thể các anh chị kỹ thuậtviên tại Bộ môn Y Pháp - Trường đại học Y Hà Nội, khoaGiải phẫu bệnh -Pháp Y bệnh viện Việt Đứcvì đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện về mọi mặt

và cho em những lời khuyên bổ ích trong suốt quá trình thực hiện khóa luận

Em xin cảm ơn ban giám hiệu, phòng đào tạo đại học, các phòng banchức năng của trường đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợicho em hoàn thành khóa luận

Cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tớ bạn bè và người thântrong gia đình đã luôn ủng hộ, động viên em trong suốt thời gian thực hiệnkhóa luận này

Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm 2017

Sinh viênNguyễn Huệ Linh

Em xin cam đoan đề tài khóa luận “Nghiên cứu các hình thái tổn thương do điện trong giám định y pháp” là hoàn toàn do em thực hiện dưới

sự hướng dẫn của TS Lưu Sỹ Hùng Các số liệu và kết quả trong nghiên cứu

là trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ công trình nghiên cứunào khác

Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm 2017

Sinh viênNguyễn Huệ Linh

TH Trường hợp

CTSN Chấn thương sọ não

VTSN Vết thương sọ não

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tình hình tai nạn do điện trên thế giới và Việt Nam 3

1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ tổn thương 4

1.2.1 Các yếu tố vật lý của dòng điện 4

1.2.2 Cơ chế tác động gây thương tích của dòng điện 7

1.3 Những biến đổi của các tổ chức và các tạng trong thương tích điện 9

1.3.1 Dấu điện 9

1.3.2 Bỏng điện 11

1.3.3 Biểu hiện mô bệnh học 11

1.3.4 Các biến đổi trong nội tạng 12

1.3.5 Thương tích cơ giới 12

1.4 Chết do sét đánh trong tự nhiên 12

1.5 Một số hình ảnh về thương tích điện 14

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1 Đối tượng nghiên cứu 16

2.2 Tiêu chuẩn chọn đối tượng 16

2.3 Phương pháp nghiên cứu 16

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 16

2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu 16

2.3.3 Các chỉ số nghiên cứu 17

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 19

3.1 Các yếu tố liên quan đến dịch tễ trong tử vong do điện giật 19

3.1.1 Phân bố về tuổi của nạn nhân 19

3.1.2 Phân bố về giới của nạn nhân 20

3.1.3 Nghề nghiệp của nạn nhân 20

3.1.4 Thời gian xảy ra theo giờ 21

3.1.5 Thời gian xảy ra theo tháng 21

3.1.6 Hoàn cảnh xảy ra 22

3.1.7 Điện áp 22

3.1.8 Hình thái pháp y 23

3.2 Các yếu tố liên quan đến hình thái tổn thương 23

3.2.1 Phân bố tổn thương ngoài da 23

3.2.2 Biểu hiện trên xét nghiệm mô bệnh học 26

3.3 Tổn thương phối hợp 28

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 29

4.1 Các yếu tố liên quan đến dịch tễ trong thương tích điện 29

4.1.1 Phân bố tuổi của nạn nhân 29

4.1.2 Phân bố về giới của các nạn nhân 29

4.1.3 Nghề nghiệp của nạn nhân 30

4.1.4 Thời gian xảy ra theo giờ 30

4.4.5 Thời gian xảy ra theo tháng 31

4.1.8 Hình thái pháp y 33

4.2 Các yếu tố liên quan đến hình thái tổn thương 34

4.2.1 Phân bố tổn thương ngoài da 34

4.2.2 Dấu điện 34

4.2.3 Bỏng điện 36

4.2.4 Biểu hiện trên xét nghiệm mô bệnh học 37

4.2.5 Tổn thương phối hợp 37

KẾT LUẬN 39

KHUYẾN NGHỊ 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Nghề nghiệp của nạn nhân 20

Bảng 3.2: Hoàn cảnh xảy ra 22

Bảng 3.3: Điện áp 22

Bảng 3.4: Hình thái pháp y 23

Bảng 3.5: Phân bố tổn thương ngoài da 23

Bảng 3.6: Vết thương do đường điện vào và ra 24

Bảng 3.7: Phân tích chi tiết vị trí của dấu điện trên cơ thể 24

Bảng 3.8: Dấu kim loại trên da 25

Bảng 3.9: Phân tích chi tiết vị trí của bỏng điện trên cơ thể 25

Bảng 3.10: Cháy thành than 26

Bảng 3.11: Bong sừng 26

Bảng 3.12 Bóc tách trong biểu bì 27

Bảng 3.13 Hốc sáng trong các lớp 27

Bảng 3.14: Tế bào và nhân kéo dài dạng hình lược 28

Bảng 3.15: Tổn thương phối hợp 28

Biểu đồ 3.1: Phân bố về tuổi của nạn nhân 19

Biểu đồ 3.2: Phân bố về giới của nạn nhân 20

Biểu đồ 3.3: Thời gian xảy ra theo giờ 21

Biểu đồ 3.4: Thời gian xảy ra theo tháng 21

Hình 1.1 Dấu điện do điện hạ thế 14

Hình 1.2 Bỏng điện cao thế 14

Hình 1.3 Vết giãn mạch hình cành cây do sét đánh 15

Hình 1.4 Hình ảnh vi thể của tổn thương da do điện giật 15

ĐẶT VẤN ĐỀ

Điện giật là phản ứng sinh lý hoặc thương tổn của cơ thể khi có dòngđiện chạy qua người [1] Từ này thường dùng để mô tả các tổn thương khitiếp xúc với một nguồn điện có cường độ dòng điện đủ mạnh

Điện là một nguồn năng lượng quan trọng được sử dụng rộng rãi trongcác xí nghiệp, công nông trường và trong đời sống, sinh hoạt hằng ngày của xãhội Lợi ích của dòng điện thực sự lớn lao nhưng tai biến của nó cũng vô cùngnguy hiểm Một dòng điện cao thế tiếp xúc với người có thể phát ra hồ quang đốtcháy cơ thể thành than.Dòng điện sinh hoạt chạy qua cơ thể gây chết chớpnhoáng Chập điện ở trạm biến thế, ở đường dây tải điện lớn tạo ra những vụ nổ

và những đám cháy có thể gây nên những hậu quả nghiêm trọng [2]

Kể từ khi trở thành một sản phẩm thương mại vào năm 1849, điện trởthành một trong những mặt hàng nguy hiểm nhất trong xã hội.Đi cùng vớiviệc sử dụng rộng rãi của điện và thương tích từ nó tăng lên, tất cả các nhânviên y tế trong công tác điều trị nạn nhân bỏng điện phải chú ý những hiệuứng sinh lý và bệnh lý để có cách quản lý và chăm sóc các chấn thương gây ra

do dòng điện, đồng thời mọi người dân trong xã hội hiểu biết và phòng tránhnhững nguy cơ từ điện [3]

Chức năng của giám định pháp y trong các vụ điện giật là xác địnhnguyên nhân tử vong, dựng lại hiện trường vụ việc và nghiên cứu đặc điểmtổn thương của những nạn nhân tử vong nhằm tìm ra những biện pháp phòngtránh tai nạn, đồng thời giúp các thầy thuốc lâm sàng trong chẩn đoán, hồi sứccấp cứu, tiên lượng và điều trị những người bị chấn thương điện được tốt hơn

Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành đề tài:“Nghiên cứu các hình thái tổn thương do điện trong giám định y pháp” được thực hiện

nhằm mục tiêu:

1 Tìm hiểu (khảo sát) một số đặc điểm dịch tễ học nạn nhân chết do điện

2 Mô tả các hình thái tổn thương ở những nạn nhân chết do điện giật

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tình hình tai nạn do điện trên thế giới và Việt Nam

Trước khi phát minh ra điện, tai nạn do điện gây ra người ta chỉ biếtđếnsét đánh Khi điện được dùng trong sản xuất và trong gia đình, các tai nạn

do điện mỗi ngày một nhiều, trong đó tai nạn do dùng điện sinh hoạt gây tửvong nhiều nhất

Trong xã hội công nghiệp hiện đại, phần lớn các vụ tai nạn điện nghiêmtrọng xảy ra trên các thợ điện hoặc công nhân xây dựng Ở những nơi có nơi

cơ sở hạ tầng kém phát triển và có nhiều vụ trộm cắp điện, đa số tai nạn điệnxảy ra với những người nghiệp dư (không làm các công việc liên quan hoặcsửu dụng nhiều đến điện) [4]

Thương tích do điện diễn ra trên toàn thế giới Theo số liệu thống kê,Hoa Kỳ mỗi năm có khoảng 50000 người điều trị tại khoa cấp cứu do thươngtích điện [4] Thương tích điện gây ra 1.000 ca tử vong mõi năm tại HoaKỳ,với tỷ lệ tử vong là 3-15% [5] Trong số các ca tử vong do tai nạn thì có0,8-1% là do điện, trong đó có một phần tư do sét trong tự nhiên [3] Sét gâythương tích nghiêm trọng cho 1000-1500 người mỗi năm trên toàn thế giới

Tỷ lệ tử vong trong tất cả các trường hợp là khoảng 20-30%, với những ngườisống sót có khoảng 74% phải chịu chấn thương vĩnh viễn và di chứng [6]

Việt Nam những năm gần đây, đi kèm với công nghiệp hóa, hiện đạihóa đất nước là sự phát triển không ngừng của hệ thống cung cấp điện và giatăng số lượng lớn các thiết bị điện, từ đó tai nạn điện giật cũng tăng theo.Theo số liệu thống kê của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, năm 2015,

cả nước có 666 người chết vì tai nạn lao động thì nguyên nhân do điện giậtchiếm tới 17,2% [7] Nguyên nhân chủ yếu do sự kiểm soát chưa chặt chẽ

trong bảo hộ lao động và hệ thống điện sử dụng trong lao động có độ an toànchưa cao, sự hiểu biết của người dân về các nguy cơ của điện còn chưa đầy đủ.

1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ tổn thương

1.2.1 Các yếu tố vật lý của dòng điện

Mức độ nghiêm trọng của tổn thương mô và nguy cơ gây tử vong cóliên quan trực tiếp đến một số yếu tố vật lý, trong đó bao gồm cường độ dòngđiện, chiều dòng điện, điện áp, điện trở, thời gian tiếp xúc điện và đường đicủa dòng điện trong cơ thể Để gây nên các tổn thương sinh học, cơ thể phải

bị đưa vào một mạch điện, trong đó có sự di chuyển của các điện tử đi qua các

mô [3],[5]

1.2.1.1 Cường độ dòng điện

Trong các chỉ số vật lý của dòng điện thì cường độ dòng điện là yếu tốchính quyết định đến các tổn thương sinh học của cơ thể người bởi mức độtổn thương của một mô tỷ lệ thuận với số lượng thực tế của điện tích chạy qua

mô đó

Theo định luật Ôm, ở bất kì đoạn nào của dây dẫn, cường độ dòng điện

tỷ lệ thuận giữa hiệu điện thế giữa các đầu dây và tỷ lệ nghịch với điện trở củadây dẫn đó.Vì vậy, cường độ dòng điện qua người được xác định bằng điện

áp giữa điểm vào và điểm ra của dòng điện, bằng điện trở của tổ chức cáctạng trên đường đi của dòng điện qua cơ thể [8]

Trong bệnh lý học pháp y, chúng tôi quan tâm tới điện giật gây tử vong

và hầu hết các trường hợp tử vong là do loạn nhịp tim, tác động nguy hiểmnhất của dòng điện là dẫn đến suy tim cấp Các ước tính có thể khác nhaugiữa các tác giả, nhưng thông thường dòng điện có cường độ 50-80mA chạyqua tim trong khoảng một vài giây là có thể gây tử vong Cường độ dòng điệncao nhất mà hầu hết mọi người có thể chịu đựng được một cách tự nguyện là30mA khi tiếp xúc với bàn tay mà kết quả là co thắt cơ bắp gây đau đớn Dòng

điện khoảng 40mA có thể làm cho nạn nhân bị mất ý thức, và dòng điện duy trìtrong một vài giây với cường độ trên 50-80mA có nguy cơ cao gây tử vong.

Tuy nhiên cường độ dòng điện là một yếu tố không cố định, nó hoàntoàn phụ thuộc vào điện áp và điện trở của tổ chức cơ thể Dòng điện 50-80mA có thể được gây ra bởi các điện thế khác nhau tùy thuộc vào điện trởcủa da là vùng có điện trở lớn nhất trên cơ thể[8],[9]

1.2.1.2 Chiều dòng điện

Theo kinh nghiệm của thợ điện thì dòng điện xoay chiều (AC) là nguyhiểm hơn so với dòng điện một chiều (D.C); một dòng điện xoay chiều cócường độ 50-80mA có thể gây tử vong trong vài giây, trong khi dòng điệnmột chiều có cường độ 250mA tác dụng lên cơ thể trong cùng một thời gianthường hiếm khi gây chết Dòng điện xoay chiều có khả năng gây tử vong gấp4-6 lần so với dòng điện một chiều Trong khi dòng điện một chiều có thể hấtnạn nhân ra khỏi nguồn điện thì dòng điện xoay chiều lại tạo nên sự co cứng

cơ liên tục khiến cho các nạn nhân không thể thoát khỏi tình trạng tiếp xúctrực tiếp với dây dẫn [8],[9]

Dòng điện xoay chiều cũng có nguy cơ gây rối loạn nhịp tim cao hơnnhiều so với dòng điện một chiều Dòng điện xoay chiều 100mA chạy qua dùchỉ có một phần năm của một giây cũng có khả năng gây rung thất và ngừngtim Dòng điện một chiều có cường độ cao (trên 4A) thậm chí có thể làm chomột tình trạng loạn nhịp tim trở lại nhịp xoang, như trong khử rung y tế [8]

1.2.1.3 Điện thế

Điện áp từ 380V trở xuống là điện áp thấp và trên 600V được coi điện

áp cao[8].Tuy nhiên trong các văn bản y tế thì các thương tích do điện áp caothường là điện áp lớn hơn 1000V [3],[5]

Theo luật Ôm, để có thể gây rung thất hay ngừng tim dẫn đến tử vong,thì dòng điện phải có một điện thếtối thiểu để khi chạy qua da, vẫn tạo được

một cường độ dòng điện lớn hơn 50mA Kĩ thuật hiện đại ngày nay sử dụngcác loại thiết bị có điện thế rất khác nhau, từ vài Vôn cho đến hàng triệuVôn.Tuy nhiên, trong giám định y pháp đa số các trường hợp tử vong xảy ravới điện áp thấp là 110-250V, chủ yếu do điện áp này được sử dụng rộng rãitrong lưới điện dân dụng.Các trường hợp tử vong ở điện áp dưới 100V làkhông nhiều, chủ yếu do ít nguồn cung ứng dòng điện có điện thế thấp nhưvậy, đồng thời, mức độ an toàn của dòng điện dưới 100V là rất cao, gần như

là vô hại Tuy nhiên, nếu tiếp xúc trong thời gian dài thì vẫn có nguy cơ gây

tử vong [6]

1.2.1.4 Thời gian tiếp xúc

Như đã nói ở trên, dòng điện có điện thế trên 110V-250V có khả nănggây rung thất, ngừng tim khi chỉ tiếp xúc với cơ thể trong vài giây, trong khiđiện thế dưới 100V gần như là vô hại Tuy nhiên, Polson (1963) đã báo cáo 1case tử vong bởi dòng điện 24V ở một người đàn ông bị gắn chặt dưới mộtchiếc xe điện trong vài giờ Ngược lại, ở một điện thế cao vô cùng, chẳng hạnnhư người bị điện giật bởi hệ thống truyền tải điện và các thiết bị điện tử, cómột nghịch lý có thể xảy ra đó là dòng điện như một cú sốc có thể ném cácđối tượng ra khỏi các dây dẫn, làm cho thời gian tiếp xúc của nạn nhân vớidòng điện chưa đến ngưỡng gây tổn thương tim Bởi vậy, yếu tố thời gian làrất quan trọng và cần được nhấn mạnh trong chấn thương điện [8]

1.2.1.5 Điện trở

Điện trở của cơ thể con người đã được ví như là một túi da chứa đầymột chất lỏng điện phân, có điện trở cao ở bên ngoài và bên trong thấp hơn[3] Da là phần có điện trở lớn nhất trên cơ thể, nhất là vùng có lớp sừng dàynhư bàn tay, bàn chân Điện trở ở các vết chai bàn tay, bàn chân khô có thểđạt 1.000.000 ohms/cm2, trong khi điện trở trung bình của da thường khi khô

là 5000 ohms/cm2 Điện trở này có thể giảm tới 1000 ohm/cm2 nếu tay bị

ướt Dòng điện có điện thế 50V tiếp xúc với da trong vòng 6-7 giây có thể tạonên các nốt phồng làm cho điện trở của da giảm đi đáng kể [3],[8],[9].

Điện trở của các tạng thường không lớn do các tế bào ở dạng bán lỏng,

và máu giống như một dung dịch giàu điện tích có sức dẫn điện rất lớn

Điện trở của da phụ thuộc vào nhiều yếu tố: Độ dày lớp sừng, độ ẩmcủa da, số lượng tuyến mồ hôi, sự sung huyết, độ nhiễm bẩn, diện tiếp xúc.Độdày của lớp sừng và độ ẩm của da có ý nghĩa đặc biệt.Người ta đã thựcnghiệm cạo lớp sừng của da tử thi và nhận thấy rằng điện trở của da có thể hạxuống 300 lần Điện trở của da bị ẩm ướt do nước có thể bị hạ thấp 40-60%.Diện tiếp xúc của da với dòng điện càng lớn thì điện trở càng giảm [2],[3],[8],[9]

1.2.1.6 Đường đi của dòng điện trong cơ thể

Trong điện giật, phải có một con đường của các electron chạy trên mộtphần của cơ thể, trong đó, các trường hợp tử vong là do dòng điện chạy quacác cấu trúc sống còn của cơ thể Nếu các bộ phận của cơ thể tiếp xúc với haicực của dòng điện (ví dụ tay phải và tay trái) thì điện trở của cơ thể ở khoảnggiữa cực vào và cực ra mang một ý nghĩa đặc biệt Khi cơ thể tiếp xúc vớimột điện cực thì dòng điện chỉ chạy qua người khi cơ thể được nối đất.Dòngđiện đi vào tại một điểm (thường là một bàn tay được sử dụng để giữ, chạmhoặc sử dụng một số thiết bị điện) và sau đó rời khỏi cơ thể tại một điểmthoát, thường là đến trái đất hoặc dây trung tính của nguồn cung cấp điện.Quá trình gây tử vong là do loạn nhịp tim, thường dẫn đến rung thất, vô tâmthu Khi dòng điện đi qua hoặc đi trên ngực và bụng có thể dẫn đến liệt hôhấp do co thắt của các cơ liên sườn và cơ hoành Dòng điện đi qua đầu và cổ

có thể tạo nên một tác động trực tiếp vào não làm các trung tâm tim mạchhoặc hô hấp đều bị tê liệt nhưng trường hợp này thường hiếm gặp [8],[9]

1.2.2 Cơ chế tác động gây thương tích của dòng điện

1.2.2.1 Tác động tại chỗ

Tác động tại chỗ của dòng điện trên các tổ chức và phủ tạng là do quátrình chuyển điện năng thành các dạng năng lượng khác trong lúc truyền qua

cơ thể, có thể biểu hiện dưới dạng nhiệt năng, cơ năng và phân hủy điện giải

- Biểu hiện rõ nhất là các hậu quả của tác động nhiệt Việc sinh nhiệt khidòng điện truyền qua dây dẫn tỷ lệ trực tiếp với bình phương của cường độdòng điện, thời gian tác động và điện trở của dây dẫn (Định luật Jun-Lenz).Việc tạo thành nhiệt ở những chỗ tiếp xúc có thể gây bỏng da hoặc cháy thànhthan, cũng có thể làm nóng chảy một phần các chất vô cơ của xương Trongmột số trường hợp có thể gây nóng toàn thân tới 4500C hoặc 6000C

- Tác động cơ giới có thể gây nên các vết sượt da, các vết thương, rạnnứt hoặc có thể gây gãy xương, cũng có thể rách quần áo và giày dép, một số

ít trường hợp có thể gây tổn thương nội tạng

- Tác dụng điện giải: Biểu hiện bằng sự tan rã các dịch của cơ thể,nhưng tác dụng này rất yếu và không phát hiện bằng phương pháp thôngthường khi khám nghiệm tử thi

1.2.2.2 Tác động toàn thân (sinh học)

Tác động toàn thân trên cở thể là sự rối loạn trực tiếp các quá trình điện

có liên quan chặt chẽ đến sự sống Do tác động của dòng điện, các quá trìnhkích thích và ức chế của cơ thể bị rối loạn, làm suy yếu hoạt động tim mạch,

hô hấp và hoạt động thần kinh Tác động này gây hiện tượng co các cơ vân và

cơ trơn Tác động trực tiếp của dòng điện trên tim và trên hệ thần kinh trungương dẫn tới sự rối loạn nặng nề các chức phận sống và tiến tới tử vongnhanh chóng

Choáng điện, ngừng tim tiên phát hoặc ngừng hô hấp là nguyên nhânlàm cho nạn nhân chết tại chỗ Trong đó, hầu hết cái chết do loạn nhịp timdẫn đến rung thất và ngừng tim Ngừng tim cũng có thể do phản xạ vì ảnh

hưởng ức chế lên dây thần kinh phế vị Ngừng hô hấp do co thắt các cơ hôhấp, hoặc do kích thích các phản xạ trung tâm hô hấp Cũng có thể do dòngđiện đi qua sọ não và tác động trực tiếp làm cho các trung tâm hô hấp và timmạch đều bị tê liệt.

Nguyên nhân gây tử vong của các trường hợp chết muộn (sau vài ngàyhoặc vài tuần) thường là do bỏng hoặc chảy máu nặng vì các mạch máu bịhoại tử, có khi hoại tử ở xa chỗ bị bỏng [2],[8],[9]

1.3 Những biến đổi của các tổ chức và các tạng trong thương tích điện

Dòng điện qua người trong đa số các trường hợp để lại những biến đổi

về hình thái nhất định ở tổ chức và các tạng trong cơ thể.Các biến đổi này có ýnghĩa lớn trong việc chẩn đoán thương tích điện Những biến đổi đặc biệt lànhững biến đổi ngoài da, chỗ dòng điện vào và chỗ dòng điện ra, thường là cácdấu vết như: dấu điện, bỏng điện, các thương tích cơ giới, hình ảnh tia chớp

1.3.1 Dấu điện

Mang tính đặc hiệu đối với thương tích điện, hình thái có thể khác nhau.Khi da đã tiếp xúc với một vật dẫn điện, sự di chuyển của dòng điệnqua da có điện trở lớn làm nóng lên các dịch mô và tạo ra hơi nước làm chiatách các lớp của biểu bì hoặc biểu - trung bì và tạo nên một nốt phồng trênda.Nốt phồng có thể vỡ ra nếu dòng điện tiếp tục chạy qua hoặc nếu khu vựcnày có diện tích tương đối lớn

Khi ngừng dòng điện, nốt phồng nguội đi và xẹp xuống, xuất hiện dấuđiện quen thuộc thường nhìn thấy ở khám nghiệm tử thi.Các nốt phồng rộp bịxẹp thường hình khuyên, tạo nên một hình nhẫn màu xám hoặc trắng lõm ởtrung tâm Các dấu điện đôi khi có hình dạng của dây dẫn, đặc biệt nếu là tiếpxúc với một dây thẳng hoặc một vật kim loại có hình dạng cụ thể

Dấu điện không chỉ xuất hiện ở chỗ điện vào và chỗ điện ra, mà cònxuất hiện ở những nếp gấp da (quanh các khớp) do sự co của các cơ gấp khi

bị tác động của dòng điện ở chân tay nạn nhân kết hợp với độ ẩm của da, mồhôi làm dòng điện đi tắt qua những nơi tiếp xúc tạo nên vết bỏng trên da vàtổn thương của tổ chức dưới da [10].

Khi một dòng điện đi từ một dây dẫn kim loại vào trong cơ thể, mộtdạng của điện phân xảy ra làm cho các ion kim loại được gắn vào da và có thểxuống tận các mô dưới da Hiện tượng này xảy ra với cả dòng điện một chiều(D.C) và dòng điện xoay chiều (a.c) vì sự kết hợp của các ion kim loại với cácanion mô để tạo ra muối kim loại Hiện tượng thấm kim loại ở vùng da có dấuđiện có ý nghĩa lớn giúp cho việc tìm bản chất của dây điện đã gây tai nạn, cókhi còn xác định được cả hình thù của dây Trong các trường hợp không nhìnthấy bằng mắt thường, phải dùng phương pháp đặc biệt để phát hiện như hóa

mô học, hóa học hay quang phổ

Tuy nhiên, dấu điện điển hình không phải bao giờ cũng xuất hiện.Ởnhững chỗ da có lớp sừng mỏng, chúng có hình dạng một cục chai cứng, mộtvết sượt da hoặc một quầng đỏ khó phát hiện.Có những trường hợp không tìmthấy dấu điện.Đó là những trường hợp mà dòng điện chạy qua chỗ da có điệntrở rất thấp Những dấu điện không nhìn rõ đôi khi có thể nhỏ lên chỗ da tiếpxúc với điện mấy giọt acid acetic 20%, chỗ dấu điện sẽ sưng phồng lên

Đôi khi những thương tích điện không gây tử vong, có thể gây hiệntượng phù do điện hoặc hoại tử do điện Phù thường xảy ra dưới diện nhỏquanh dấu điện nhưng cũng có thể thành một diện lớn (toàn bộ mặt hoặc mộtchi thể)

Hoại tử điện có thể xảy ra sau thương tích điện khoảng 3-4 tuần vàchiếm một diện lớn của da, của phần mềm và xương

Ngoài phù và hoại tử da, còn có thể tổn thương huyết quản ở các mức

độ nặng nhẹ khác nhau

Ở những nạn nhân còn sống, bề mặt và độ sâu của thương tích thườngbiểu hiện rõ sau 2-3 tuần và tăng lên gấp 2-3 lần so với thương tích ban đầu.Hiện tượng hoại tử “lan dần” là nét nổi bật của bỏng điện Nguyên nhân là dotổn thương các mạch máu: hoại tử thành mạch, lấp quản Tổn thương thànhmạch ở các thời kì sau chấn thương (sau 2-3 tuần) có thể dẫn tới chảy máuthứ phát, đôi khi gây tử vong.

1.3.3 Biểu hiện mô bệnh học

Hình ảnh vi thể của dấu điện rất đặc biệt Ở các vùng da có lớp sừngdày, mặt của dấu điện không bằng phẳng có khảm những bụi nhỏ kim loại củadây dẫn Dấu điện có các hốc sáng trong lớp biểu bì và đôi khi là hạ bì, dodịch mô bị đun nóng tạo nên các khoảng chứa khí làm cho các tế bào bị táchnhau ra Có khi chúng tập trung thành đám cách nhau bằng những váchmỏng.Các hốc này có khi có mặt ở cả lớp gai và lớp hạt của biểu bì Lớp sừnghoặc toàn bộ lớp biểu bì có thể bong tróc ra khỏi các lớp bên dưới của da Các

tế bào của lớp đáy và của phần dưới lớp tế bào gai của biểu bì cũng như cácnhân của chúng bị kéo dài ra thẳng góc hoặc chéo góc với bề mặt của da tạohình bàn chải hay hình lược.Các nhân có ranh giới còn rõ, bắt màu đậm.Cáchuyết quản của lớp trung bì giãn rộng, chứa đầy hồng cầu đã vỡ

1.3.4 Các biến đổi trong nội tạng

Các biến đổi nội tạng khi chết do điện thường không đặc hiệu Khám tửthi thấy các dấu hiệu chết nhanh (xung huyết, máu lỏng trong các mạch máulớn và trong hố tim, các chấm xuất huyết ở thanh mạc và niêm mạc) Trongtrường hợp dòng điện có điện thế cao truyền qua người lâu, có thể thấy trongcác tạng các ổ hoại tử nhỏ và chảy máu, thường là thanh huyết quản.Nhữngbiến đổi đặc biệt hơn thường xảy ra trong các cơ và xương.Ở trong các cơthường thấy mất vân ngang và các ổ hoại tử nhiều chỗ Do tổn thương các cơrộng vì điện thế cao, một lượng lớn Myoglobin có thể thấm vào máu vào cuốigiờ đầu sau khi bị thương, có thể tìm thấy trong nước tiểu Nếu nạn nhân sốngsót được vài giờ, khi xét nghiệm vi thể trên tổ chức thận, có thể thấy hình ảnhthận hư nhiễm sắc tố Tổn thương xương có thể là: nứt xương, rỗ xương…

Xương có điện trở lớn, do đó có thể dễ dàng chuyển đổi điện năng sangnhiệt năng, gây hoại tử hoặc tan chảy mạng lưới phosphate Ở những nạn nhâncòn sống, các biến đổi của xương thường được phát hiện sau vài tuần [3]

1.3.5 Thương tích cơ giới

Chấn thương không do điện là khá phổ biến Thường là các vết xây sát,các vết thương do rách, đụng giập hoặc cắt Trong một loạt báo cáo của Bissig(1960), khoảng 15 phần trăm các trường hợp có tổn thương do té ngã và chấnthương liên quan khác Trong các vụ tai nạn công nghiệp và khi làm việc vớiđường dây điện, nạn nhân của điện giật có thể bị ném từ trên cao, hoặc bị cothắt cơ bắp quá mức có thể dẫn đến gãy xương và các chấn thương nghiêmtrọng khác

1.4 Chếtdo sét đánh trong tự nhiên

Chết do sét đánh thực chất là chết do một dòng điện tử không trung điqua cơ thể Sét thường xuất hiện về mùa hè khi có giông bão dưới hình thức

một luồng điện có cường độ khoảng 20000A và điện thế khoảng 20 triệu Vôntỏa từ đám mây xuống đất qua các vật cao, lúc tiếp xúc với mặt đất phát sinh

ra tiếng nổ Người trú mưa dưới cây cao hay bị sét đánh hơn những ngườingoài trời [11]

Người bị sét đánh thỉnh thoảng vẫn gặp trong giám định.Đa số cáctrường hợp gây tử vong, cũng có trường hợp không chết.Các thương tích hìnhthành là ra sóng chấn động (gây điếc, ném người ra xa và gây nhiễm điện)

Các dấu vết của sét đánh trên tử thi có thể là bỏng hoặc đứt lìa chi thể

Ở trên da thường thấy các dấu hiệu đặc biệt, là vết giãn mạch hình cành câyhoặc hình tia chớp trên da, dấu hiệu này được hình thành do máu chịu tácđộng của dòng điện thế cao với nhiệt độ rất cao trong khoảng thời gian rấtngắn [10].Các vết này thường xuất hiện trong vòng 24h

1.5 Một số hình ảnh về thương tích điện

Hình 1.1 Dấu điện do điện hạ thế [12]

Hình 1.2 Bỏng điện cao thế [12]

Hình 1.3 Vết giãn mạch hình cành cây do sét đánh [12]

Hình 1.4 Hình ảnh vi thể của tổn thương da do điện giật [12]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

-Đối tượng là 37 nạn nhân tử vong do điện giật có hồ sơ giám định ypháp do Bộ môn Y pháp- Trường Đại học Y Hà Nội, Viện Pháp y Quân độitiến hành giám giám định từ tháng 5/2001 đến tháng 7/2016

2.2 Tiêu chuẩn chọn đối tượng

- Có đủ hồ sơ giám định y pháp

- Có khám nghiệm tử thi đầy đủ và kết luận nguyên nhân tử vong dođiện giật

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu

Nghiên cứu hồ sơ giám định pháp y, đọc bản kết luận giám định và thuthập số liệu vào phiếu thu thập thông tin

Hồ sơ giám định bao gồm:

- Bản Kết luận giám định Pháp y

- Bản ảnh giám định

- Quyết định trưng cầu giám định và các tài liệu liên quan do cơ quanđiều tra cung cấp còn được lưu trữ tại cơ sở giám định

2.3.3 Các chỉ số nghiên cứu

- Tuổi: tuổi cụ thể từng trường hợp và tuổi được chia thành các nhóm:dưới 18 tuổi, 18-30, 31-40, 41-50, 51-60 và trên 60 tuổi

- Giới: nam hay nữ

- Nghề nghiệp: làm nghề về điện, liên quan đến điện hay nghề khác

- Hoàn cảnh xảy ra: đang lao động, sinh hoạt hay nghỉ ngơi

- Thời điểm xảy ra: là thời gian xảy ra, bao gồm các khoảng thời gian từ6-12 giờ, 12-18 giờ, 18-22 giờ, từ 22 đến 6 giờ sáng Thời gian xảy racòn được xác định theo các tháng xảy ra trong năm

- Loại hình Y pháp: Do tai nạn, án mạng hay tự tử

- Loại điện áp: Hạ thế, cao thế, hay không xác định loại điện áp

- Dấu điện: Dấu điện vào và dấu điện ra tùy theo đường đi của dòng điệntrong cơ thể, có thể từ tay-tay, tay-chân hay các vị trí khác trên cơ thể

- Bỏng điện: là các trường hợp có bỏng do tia lửa điện gây ra, thường thìdòng điện cao thế hay gây bỏng điện do hiện tượng phóng điện và tạo

ra tia lửa điện

- Hiện tượng bong lớp sừng

- Hiện tượng bóc tách trong biểu bì

- Hiện tượng tạo thành các hốc sáng trong biểu bì và các lớp của da

- Hiện tượng tế bào và nhân tế bào kéo dài, vuông góc hoặc chéo so vớimặt da dạng hình lược

- Hiện tượng biến đổi cấu trúc lớp chân bì, hạ bì và các thành phần phụthuộc da

- Các tổn thương kết hợp: thương tích có thể có trước hoặc sau khi bịđiện giật như do ngã, rơi từ cao, do các vật xung quanh

2.3.4Phương pháp thống kê và xử lý số liệu

- Thống kê trên phiếu thông tin và phần mềm Excel

- Phân tích và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu

Việc lấy mẫu và thu thập số liệu tiến hành một cách trung thực, chỉ vớimục đích nghiên cứu Các thông tin liên quan đến đối tượng nghiên cứuđược giữ bí mật tuyệt đối.Các số liệu của nghiên cứu được giữ bí mật, chỉ

sử dụng cho nghiên cứu này và làm cơ sở dữ liệu cho việc giám định ypháp khi cần, không sử dụng cho mục đích khác