NGHIêN cứu NGUYêN NHÂN và kết QUẢ điều TRỊ cắt cơn CO GIẬT THEO PHÁC đồ APLS tại KHOA cấp cứu BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

NGUYỄN ANH TUẤNNGHIÊN CỨU NGUYÊN NHÂN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN CO GIẬT THEO PHÁC ĐỒ APLS TẠI KHOA CẤP CỨU BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Giáo viên hướng dẫn: PGS.TS.. Nguyên nhân thường gặ

NGUYỄN ANH TUẤN

NGHIÊN CỨU NGUYÊN NHÂN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN CO GIẬT THEO PHÁC ĐỒ APLS TẠI KHOA CẤP CỨU BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Giáo viên hướng dẫn: PGS.TS LÊ THANH HẢI

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

 Đặt vấn đề

 Câu hỏi nghiên cứu

 Mục tiêu nghiên cứu

 Tổng quan tài liệu

 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

 Kết quả và bàn luận

 Kết luận

 Kiến nghị

Các nước đang phát triển 49-190/100.000 người/năm

Tỷ lệ tử vong liên quan đến động kinh 12.5%

Việt Nam:

Tỷ lệ mắc động kinh (0.05-0.1%) trẻ em chiếm 60%

Tỷ lệ tử vong do động kinh khoảng 4 %

Tỷ lệ tử vong do viêm màng não nhiễm khuẩn 15.4%

Câu hỏi nghiên cứu

Tỷ lệ co giật ở trẻ dưới 15 tuổi nhập viện như thế nào?

Nguyên nhân thường gặp ở bệnh nhân co giật dưới

15 tuổi vào khoa cấp cứu là gì?

Kết quả cắt cơn co giật ở trẻ dưới 15 tuổi theo phác

đồ APLS như thế nào?

Tỷ lệ co giật tái phát sau khi điều trị cắt cơn co giật

là bao nhiêu?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

 Xác định nguyên nhân gây co giật thường gặp ở trẻ

em tại khoa cấp cứu bệnh viện nhi Trung ương.

 Đánh giá kết quả điều trị cấp cứu cắt cơn co giật

theo phác đồ APLS tại khoa cấp cứu bệnh viện nhi Trung ương

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Định nghĩa và thuật ngữ

 Co giật: là những cơn co kịch phát hoặc nhịp điệu và từng hồi, biểu

hiện bằng những cơn co cứng hoặc những cơn co giật hay co cứng.

 Cơn giật cơ: là sự co cơ đột ngột ngắn, không có nhịp điệu, tuỳ

thuộc từng trường hợp liên quan đến một cơ, một phần chi cũng có khi toàn thân

 Cơn động kinh: là hiện tượng kịch phát do hoạt động neuron quá

mức không bình thường của một vùng nhỏ hay vùng lớn của vỏ não.

 Trạng thái động kinh: là những cơn co giật toàn thể kéo dài trên 30

phút hoặc các cơn co giật xảy ra liên tục đến mức giữa các cơn, khi tri giác của bệnh nhân chưa hồi phục đã xuất hiện cơn co giật khác

Lich sử nghiên cứu co giật

 1780 trước công nguyên, luật Hammurabi quy định

người bị động kinh không được kết hôn

 1815, Esquirol phân biệt được động kinh thành những

cơn nhẹ và nặng

 1912, Haupmann đã phát minh ra phenobarbital

 1938, Merritt và Putnam đã tìm ra phenytoin

 1924, Hans Berger phát minh ra điện não đồ

 1980, hội thảo về CGDS tại Hoa kỳ: Định nghĩa, yếu tố

nguy cơ, tiến triển, pháp điều trị, dự phòng

 1989, dựa vào lâm sàng, điện não đồ, xét nghiệm cận

lâm sàng, bảng phân loại hội chứng động kinh ra đời

Phân loại co giật

Trên lâm sàng người ta chia làm 3 loại là:

Co giật ở trẻ sơ sinh

Co giật ở trẻ còn bú

Co giật ở trẻ lớn

Tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập đến co giật ở trẻ còn bú và trẻ lớn

Nguyên nhân gây co giật

Lâm sàng

 Co giật từng cơn toàn thể hay cục bộ, cường độ và biên

độ khác nhau, cơn co giật có thể tái phát, dai dẳng

 Thời gian: dưới 5 phút, 5-30 phút hay trên 30 phút

 Rối loạn ý thức nhiều mức độ, giữa các cơn co giật và

sau khi hết cơn

 Rối loạn hô hấp: thở nhanh, co giật liên tục gây suy hô

hấp hoặc ngừng thở, tím tái, tăng tiết dịch phế quản, co thắt phế quản, phù phổi cấp

 Rối loạn tim mạch: Nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp tim,

huyết áp dao động Nếu co giật nặng, kéo dài gây trụy mạch, tụt huyết áp, ngừng tim

Chẩn đoán phân biệt

 Cơn choáng ngất

 Cơn tâm căn hysteria

 Giật máy cơ

 Múa giật, múa vờn

 Tic

Các thuốc điều trị cắt cơn co giật

Quy trình xử trí co giật

Các bước cắt cơn co giật

 Kiểm soát đường thở, oxy lưu lượng cao, kiểm tra đường máu

Bước 2:

 Sau 5 ph vẫn co giật, Midazolam (0,15 mg/kg) hoặc Diazepam (0,25mg/kg) Đã dùng Midazolam uống hoặc tiêm bắp hoặc mũi hoặc hậu môn còn co giật và lấy được ven, Midazolam hoặc Diazepam

 Sau 10 ph Midazolam bắp hoặc miệng hoặc mũi hoặc Diazepam hậu môn chưa cắt co giật, chưa có đường truyền, Midazolam lần 2 (TB, mũi,miệng)

Các bước cắt cơn co giật

 Gây mê thiopentone (3-5 mg/kg) và Propofol (2-4 mg/kg) thuốc giãn cơ có tác dụng nhanh, ngắn

 Điều trị tiếp: hội chẩn chuyên khoa thần kinh

 Trẻ dưới 3 tuổi, tiền sử động kinh, dùng vitamin b6 (pyridoxin)

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG

PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhi từ 1 tháng đến dưới 15 tuổi Trẻ bị co giật tại nhà, bệnh viện, vào khoa cấp cứu bv nhi Trung ương từ 1/2013 đến 6/2013

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

 Trẻ từ 1 tháng đến 15 tuổi

 Trẻ co giật ít nhất một cơn tại nhà, tại bệnh viện

được điều trị nội trú tại khoa cấp cứu bệnh viện nhi Trung ương trong thời gian 1/2013 đến 6/2013

 Gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chẩn loại trừ: Trẻ bị co giật có 1 trong các vấn đề sau

 Trẻ dưới 1 tháng và trên 15 tuổi

 Không được làm đầy đủ các xét cơ bản:CTM, ĐGĐ,

Glucose, canxi, đường máu

 Trẻ không rõ triệu chứng co giật

 Không đồng ý tham gia nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu

 Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu

mô tả – hàng loạt ca bệnh

 Lấy mẫu liên tiếp

Tiêu chuẩn chẩn đoán nguyên nhân

 Do rối loạn điện giải- chuyển hoá (hạ Na, Ca, Đường

máu, bệnh rối loạn chuyển hoá)

 Tổn thương thực thể hệ thần kinh

Xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán

- Xét nghiệm huyết học, sinh hóa, dịch não tuỷ được tiến hành tại khoa Huyết học , Sinh hóa và khoa Vi sinh bệnh viện Nhi Trung ương

- Điện não đồ được làm và đọc bởi các chuyên gia thần kinh bệnh viện nhi trung ương

- CT, MRI sọ não được chụp và đọc kết quả bởi bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện nhi Trung ương

Tiêu chuẩn đánh giá cắt cơn co giật

Kiểm soát đường thở, oxy lưu lượng cao, kiểm tra đường máu

Bước 1:

Có ven truyền, dùng thuốc sau 5 phút không cắt cơn co giật chuyển bước 2

Không có ven, dùng thuốc, nếu lấy được ven mà chưa cắt

co giật chuyển bước 2 (tiêm tĩnh mạch) Nếu không ven sau

10 phút chuyển bước 2(không ven)

Bước 2:Tiêm TM, sau 5 phút không cắt cơn giật chuyển bước3

Bước 3: Dùng phenobarbital sau 20 phút không cắt cơn co giật chuyển bước 4

Bước 5: Dùng thiopenton và mời gây mê hồi sức

Thu thập và xử lý số liệu

 Thu nhập theo mẫu bệnh án thiết kế sẵn

 Xử số liệu trên phần mềm SPSS16.0

Đạo đức nghiên cứu

 Nghiên cứu sẽ mang lại lợi ích cho các bệnh nhi và các đồng

nghiệp

 Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả nên

không ảnh hưởng tới quá trình điều trị bệnh nhi

 Trước khi tiến hành nghiên cứu đều có sự đồng ý của gia

đình bệnh nhi

 Nghiên cứu được thông qua hội đồng đạo đức của nhà

trường, được bệnh viện Nhi Trung ương chấp nhận

 Các số liệu dùng cho nghiên cứu đều chính xác

 Đảm bảo giữ bí mật về thông tin của bệnh nhi và người nhà

bệnh nhi

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Phân bố tuổi mắc bệnh

 Chang CY (94%),

 Adhikari (57.5%)

Phân bố bệnh theo giới tính

 Adhikari S (61.3%), NPT(65%)

 Huff J.S (61%)

Tiền sử bệnh thần kinh

NPT (31.5%)

Số cơn co giật trước khi vào viện

Liên quan Tiền sử bệnh thần kinh

Đặc điểm cơn co giật

 NPT (83,3%, 16,7%).

 CXĐ (90,2%)

 NĐT: (85,9%)

 Huff J S (86%, 9%)

Thời gian mỗi cơn co giật

Thời gian cơn co giật Số bệnh nhân %

<5 phút 416 92 5-15 phút 33 7,3 15-30 phút 3 0,7

 NPT (92,6%, 8%).

 Huff J S (6%)

Xét nghiệm tìm nguyên nhân

Nguyên nhân gây co giật

 Adhikavis (53,5%, 33,4%, 20,1%)

 Beslow LA (48%, 36%)

Mối liên quan giữa nguyên nhân

Mối liên quan giữa nguyên nhân

và đặc điểm cơn co giật

Cắt co giật trường hợp có ven truyền

Bước1 (5 phút) 86 82,7 Bước2 (5 phút) 13 12,5 Bước3 (20 phút) 5 4,8

Tỷ lệ cắt co giật khi không có ven

Các bước Số bệnh nhân %

Bước1

(Midazolam tiêm bắp) 27

89,6 (Diazepam thụt hậu môn) 16

Bước2 Midazolam tĩnh mạch 5 10,4

Diazepam thụt hậu môn 0

Tỷ lệ thuốc dùng cắt cơn co giật

Midazolam 134 88,2 Diazepam(Seduxen) 29 19,1

Phenolbarbital(luminal) 5 3,3

Phenyltoin,Thiopentone 0 0

KẾT LUẬN

Nguyên nhân thường gặp ở bệnh

nhân co giật

 Tuổi: Co giật thường xảy ra ở trẻ dưới 5 tuổi chiếm (90%)

 Giới: Nam gặp nhiều hơn nữ Tỷ lệ Nam/nữ = 1.67

 Cơn co giật: Co giật toàn thể (84.7%), Co giật cục bộ (15.3%)

 CGDS chiếm một nửa, trong đó (54.2%) CGDS đơn thuần, (45.8%) CGDS phức hợp

 Co giật do động kinh (27.9%), trong đó động kinh cục bộ (64.3%), động kinh toàn thể (30.9%), động kinh cục bộ toàn thể hoá (4.8%)

 Nhiễm trùng thần kinh tỷ lệ thấp (13.5%), trong đó trên 2/3 là viêm não (70.5%), viêm màng não (27.9%)

Tình hình điều trị cắt cơnco

giật theo APLS

Bệnh nhi dùng đường tĩnh mạch (68.4%):

Bước 1 (82,7%) Bước 2 (12,5%), Bước 3 (4,8%),

Không có trường hợp nào chuyển sang bước 4.

Tỷ lệ co giật tái phát: 1 cơn (3.8%), trên 1 cơn (3.1%)

Các thuốc dùng cắt cơn co giật bao gồm: Midazolam dùng chủ

yếu (88,2%), Diazepam (19,1%), thấp nhất Phenobarbital (3,1%)

KIẾN NGHỊ

 Nguyên nhân co giật chủ yếu ở trẻ em là do sốt Vì vậy

chúng ta cần tích cực tuyên truyền cách sử trí và dự phòng co giật cho người dân

 Cần phổ biến cho các bệnh viện tuyến địa phương áp

dụng phác đồ sử trí cấp cứu co giật (APLS) Đồng thời tăng cường trang thiết bị nhằm nâmg cao hiệu quả điều trị

EM XIN CH N TH NH C M N ÂN THÀNH CẢM ƠN ÀNH CẢM ƠN ẢM ƠN ƠN