NGHIÊN cứu NGUYÊN NHÂN, đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và NHẬN xét kết QUẢ điều TRỊ SUY TIM cấp ở TRẺ EM tại KHOA cấp cứu – KHOA hồi sức TÍCH cực BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Chẩn đoán suy tim cấp...13 Chẩn đoán xác định suy tim cấp ở trẻ em thường dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng: trong đó yếu tố quan trọng như hởi bệnh và thăm khám kĩ lâm sàng,

MA VĂN THẤM

NGHI£N CøU NGUY£N NH¢N, §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG

Vµ NHËN XÐT KÕT QU¶ §IÒU TRÞ SUY TIM CÊP ë TRÎ EM T¹I KHOA

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017

MA VĂN THẤM

NGHI£N CøU NGUY£N NH¢N, §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG

Vµ NHËN XÐT KÕT QU¶ §IÒU TRÞ SUY TIM CÊP ë TRÎ EM T¹I KHOA CÊP CøU – KHOA HåI SøC TÝCH CùC BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: 60720135

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Phạm Văn Thắng

HÀ NỘI – 2017DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CVP Central venous pressure (áp lực tĩnh mạch trung tâm)

CVVH Continuous Veno – Venous Hemofiltration (Lọc máu liên tục)

ECMO Extracorporeal Membrane Oxygenation

(Oxy hóa qua màng ngoài cơ thể)

EF Ejection fraction (Phân số tống máu)

NT – pro BNP Amino – terminal pro – B- type natriuretic peptide

NYHA: New York Heart Association Hội Tim mạch New York

proBNP B – type natriuretic protein (Hormone bài niệu natri type B) Refill time Thời gian làm đầy mao mạch

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 3

TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về suy tim cấp 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Nguyên nhân suy tim cấp 3

1.1.5 Triệu chứng suy tim cấp 7

1.1.6 Chẩn đoán suy tim cấp 13

Chẩn đoán xác định suy tim cấp ở trẻ em thường dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng: trong đó yếu tố quan trọng như hởi bệnh và thăm khám kĩ lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng, đặc biệt NT-proBNP, điện tâm đồ, X-quang tim phổi thẳng, siêu âm tim giúp chẩn đoán xác định suy tim cấp 13

14

1.1.7 Phân loại suy tim cấp 16

1.2 Điều trị suy tim 22

1.2.1 Nguyên tắc điều trị suy tim [4],[5],[7],[8],[25] 22

1.2.2 Điều trị cụ thể 24

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 31

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 31

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 31

2.3 Phương pháp nghiên cứu 31

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 31

2.3.3 Nội dung nghiên cứu 32

2.3.4 Các biến nghiên cứu 32

- Thời gian khởi phát điến khi xuất hiện triệu chứng điển hình: Ngày 37

- Tổng số trẻ suy tim số trẻ nhập viện trong thời gian nghiên cứu: số trẻ 37

- Thời gian nằm tại khoa cấp cứu, khoa hồi sức tíc cựu, thời gian thở máy, thở oxy 37

- Số bệnh nhân cải thiện điều trị , biến chứng 37

- Tỉ lệ bệnh nhân nặng sốc tim, lọc máu… 37

- Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị: tuổi, giới, mức độ suy tim, biến đổi các dấu ấn sinh học ( pro – BNP, troponin T, I, CK…)… 38

2.4 Kỹ thuật thu thập thông tin 38

2.5 Xử lý số liệu 38

2.6 Khống chế sai số 38

2.7 Đạo đức nghiên cứu 38

2.8 Tính khả thi của đề tài 38

Nghiên cứu mô tả cắt ngang 39

Hình 2.2 Sơ đồ nghiên cứu 39

Chương 3 40

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 40

.2 Nguyên nhân suy tim cấp ở trẻ em 41

Chương 4 48

DỰ KIẾN BÀN LUẬN 48

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

1 Nguyên Thị Thu Hà (2013), “Nghiên cứu nguyên nhân, một số đặc điểm

lâm sàng, cận lâm sàng và nhận xét kết quả xử lý ban đầu sốc tim trẻ em tại Bệnh viện Nhi trung ương’, luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Đại học Y Hà

Nội, tr 18 – 20 1

2 Lê Hoàng Minh Châu (2009), “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và các yếu tố

ảnh hưởng đến suy tim ở trẻ bị tim tẩm sinh có luồng thông trái – phải”, luận

văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Dược Huế 1

3 Vũ Văn Soát (2007), Nhận xét về đặc điểm dịch tễ lâm sàng và kết quả điều

trị sốc ở trẻ em tại khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi trung ương từ 2001 –

2006, luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội 1

4 Nguyễn Văn Bàng (2015), “ Suy tim cấp ở trẻ em”, Bài giảng nhi khoa sách

đào tạo sau đại học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr.230 – 238 1

5 Nguyễn Công Khanh, Lê Nam Trà (2010), “Suy tim”, Thực hành cấp cứu

Nhi Khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr.131 – 137 1

6 Nguyễn Công Khanh, Lê Nam Trà, (2010), “Khó thở”, Thực hành cấp cứu

Nhi Khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr.116 – 124 1

7 Nguyễn Văn Bàng, Lê Ngọc Lan, (2008), “Suy tim ”, Bài giảng nhi khoa tập

II, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr.59 – 69 1

8 Nguyễn Lân Việt, Phạm Mạnh Hùng (2015), “Suy tim”, Bài giảng bệnh học

nội khoa tập I, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr.202 – 226 1

9 Phạm Thị Minh Đức (2006), “ Sinh lý tuần hoàn”, sinh lý học, Nhà xuất

bản Y học, Hà Nội, tr.115 – 134 1

10. Ngô Anh Vinh, Trương Thị Mai Hồng (2016), “Nghiên cứu giá trị của

Peptide lợi niệu typ B (NT- pro BNP) trong chẩn đoán suy tim ở trẻ em”, tạp chí

Y học Việt Nam, tháng 4, số 2, 2016, tr 109 – 113 1

11. Lương Văn Khánh, Phan Hùng Việt (2015), “Nghiên cứu sự biến đổi

12 Phạm văn thắng và cộng sự (2008), “ Nghiên cứu chẩn đoán sớm và điều trị sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em”, đề tài nghiên cứu cấp bộ ; tr 62 2

13 Trần Song Giang (2015), “ Xử trí suy tim cấp và phù phổi cấp”, hội nghị tim mạch toàn quốc 2015 2

14. Đặng Vạn Phước (2008), “ chỉ điểm sinh học trong chẩn đoán và tiên

lượng suy tim”, kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học Hội nghị tim mạch học Đông Nam Á lần thứ 17, Hà Nội, tr 187 – 195 2

15 Hội tim mạch học Việt Nam (2015), “Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị suy tim cấp ” 2

16 Bộ môn dược lý – Đại học Y Hà Nội (2013), “Dopamin”, “Dobutamin”, dược lý học, NXB Y học, tr 117 2

17 Bernstein D Chapter 442 Heart failure In: Behrman RE, Kliebman RM, Jenson HB, Stanton BF Nelson texbook of pediaque, 18 rh edition, 2007: 1976 – 80 2

18 Brauwald E (2008), “ Biomarker in Heart failure”, N.Engl J Med, 358, p 2148 –

2159 2

19 Dana Connolly et al (2001), “The New York University Pediatric Heart Failure Index: A New of quantifyring chronic heart failure severity in

children”, The Journal of Pediatric 138 (5), p 644 – 648 2

20 Daphne T.Hsu and Gail D Pearson (2009), “ Heart Failure in children: Part I: History, Etiology and Pathophysiology”, Circulation Heart Failure,(2), p

in pediatric patients: a review of literature”, J Cardiovasc Med 10(4): 298 – 302 2

25 Hans Henrik Odland and Erik MD Thaulow (2006), “Heart failure therapy in children”, Cardiovasc Ther, 4(1), p 33 – 40 3

26 Joses Marisn – Garcias (2010), “ Mechanisms and Clinical recogntion and Management of Heart Failure in Infants and Children”, Heart Failure Bench to Bedside, p.273 – 297 3

27 Martial M Massiin et al (2008), “Epidemiology of Heart Failure in a Tertiary Pediatric Center”, Clinical Cardiology, (31), p.388 – 391 3

28 Nadya James and Megan Smith (2005), “Treatment of heart failure in children”, Current Pediatric (15) p.539 – 548 3

29 Abbot (2007), “Biomarkers in Heart failure”, National Acedemy of Clinical Biochemistry Guidelines 3

30 Paul F Kantor Luc L Mertens (2010), “Heart failure in children clinical evaluation, diagnostic, testing and initial medical management”, Euro J

Pediatric 169: p 269 – 279 3

31 Pierre Tissieres MD, Yacine Aggoun MD, Eduardo Da Cruz (2006),

“Comparison of classifications for heart failure in children undergoing

valvular surgery”, J Pediatric 149 (4) p 210 – 215 3

32 Ross RD, Bollinger RO, Pinsky WW (1992), “Grading the serverity of congestive heart failure in infants pediatric”, Cardiol (13) p 72 – 75 3

33 Sugimoto M, Manabe H, Nakau K (2010), “The role of N – terminal pro – B – Type natriuretic peptide in the diagnosis of congestive heart fialure in children Correlation with the heart failure score and comparison with B – type natriuretic peptide”, Circ J 74 (5) p 998 – 1005 3

34 Tobias JD (2011), “B – type natriuretic peptide: diagnostic and

therapeutic applications in infants and chidren”, J Intensive Care Med 26(3):

138 – 95 3

Academy of Pediatrics 3

36 Solmon Gebremariam và Tamirat Moges (2016), “Pediatric Heart

Failure, Lagging, and Sagging of Care in Low Income Settings: A Hospital Based Review of Cases in Ethiopia”, Hindawi Publishing Corporation

Cardiology Research and Practice Volume 2016, Article ID 7147234, 7 pages .3

37 Nadel S, Kissoon N, Ranjit S (2008) “ Recognition and initial

management of shock’’ Rogers’s textbook of pediatrics intensive care 4 th edit Lippincott Williams and Willkins, 372 – 1069 4

38 Wong DT et al (2011) “ Effectiveness of seriall increases in terminal pro-B-type natriuretic peptide levels to indicate the need for

amino-mechanical circulatory support in children with acute decompensated heart failure”, am j cardiol; 107(4);573 – 8 4

Bảng 1.1 : Phân loại theo các dấu hiệu suy tim trên lâm sàng 12

Bảng 1.2: Phân độ theo ACCF/AHA 14

Bảng 1.3 : Phân độ suy tim bằng PHFI 15

Bảng 1.4: Phân loại của Ross 16

Bảng 1.5: Phân độ Ross cải tiến 17

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 33

Bảng 3.2: Nguyên nhân suytim cấp theo tuổi 34

Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng suy tim cấp 35

Bảng 3.4: Một số đặc điểm huyết học bệnh nhân suy tim cấp 36

Bảng 3.5: Một số đặc điểm sinh hóa bệnh nhân suy tim cấp 36

Bảng 3.6: Đặc điểm sụy thay đổi của các marker sinh học BNP, TROPONI T, CRP, CK, CK-MB 37

Bảng 3.7: Phân bố nguyên nhân theo phân độ suy tim của ROSS cải tiến 38

Bảng 3.8: Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 40

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới 33

Biểu đồ 3.2: Biểu đồ phân bố bệnh theo nguyên nhân 34

Biểu đồ 3.4: Sự thay đổi các chỉ số macker sinh học trong suy tim câp 38

Biều đồ 3.5 : Mối tương quan giữa các macker sinh học với mức độ suy tim 39

Biểu đồ 3.6 : Kết quả điều trị 39

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim cấp (STC) là tình trạng cơ tim mất đột ngột khả năng đảm bảo lưulượng nên không đáp ứng được các nhu cầu chuyển hóa của cơ thể STC là mộtthuật ngữ mang tính chất tương đối, dùng để mô tả suy tim tiến triển nhanh trongvài giờ đến vài ngày [4]

Có rất nhiều nguyên nhân gây ra STC ở trẻ em, thay đổi theo lứa tuổi, khuvực địa lý Theo tác giả Nguyễn Văn Bàng nguyên nhân hàng đầu STC là viêm cơtim cấp và các bệnh lý gây suy giảm chức năng tim đột ngột [4] Theo nghiên cứutác giả: Scott M Macicek, MD, Trường Y Baylor, Texas, Hoa Kỳ trong nguyênnhân gây suy tim cấp: bệnh cơ tim giãn 16 %, bệnh tim bẩm sinh 11 %, chứng loạndưỡng cơ 8 % [35] Theo tác giả Solmon Gebremariam và Tamirat Moges tạiEthiopia nguyên nhân hay gặp nhất là thấp tim [36]

Triệu chứng của bệnh thường không rõ ràng biểu hiên bệnh thường lẫn vớibệnh lý cơ quan khác Triệu chứng chính là suy tim trái hoặc suy tim toàn bộ nhanhchóng Bệnh cảnh lâm sàng là một tình trạng giảm nặng cung lượng tim đột ngộtmất bù, giống như sốc tim Với các biểu hiện là suy tuần hoàn ngoại vi cấp tínhcùng với các biểu hiện ứ máu ngoại biên và trung tâm [4] Tuy nhiên, ở trẻ em suytim cấp thường tiến triển nhanh và nặng nề trong khi đó các dấu hiệu lâm sàng lạikín đáo nên việc đòi hỏi chẩn đoán thật nhanh và xử trí cấp cứu ban đầu kịp thờigặp nhiều khó khăn đặc biệt là ở trẻ nhỏ [5],[17]

Ngày nay với cuộc cách mạng khoa học kỹ thuật đặc biệt trong Y học cácphương pháp tiếp cận lâm sàng, cận lâm sàng trong chẩn đoán suy tim ngày càngphát triển không ngừng Với sự tiến bộ X quang, điện tâm đồ và đặc biệt siêu âmDoppler tim đã đóng góp những giá trị rất lớn trong chẩn đoán, đánh giá và theo dõitiến triển, điều trị của bệnh nhân STC và đánh dấu một bước tiến mới trong lĩnh vựctim mạch [18] Trong những năm gần đây, sự biến đổi nồng độ huyết tương của cácdấu ấn sinh học (Marker pro – BNP, Troponin T, I, CK, CK - MB…) đã được cácnhà khoa học nghiên cứu và áp dụng trong thực hành lâm sàng chẩn đoán sớm và

theo dõi điều trị bệnh lý tim mạch đặc biệt là suy tim cấp Các dấu sinh học ngàycàng chứng tỏ tính ưu việt của nó thông qua độ nhạy và độ đặc hiệu cao

Tuy vậy STC ở trẻ em, đặc biệt là ở trẻ nhỏ có những đặc điểm khác biệt vềnguyên nhân, biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng, diễn biến cấp tính và thường rấtnhạy cảm với thuốc, song cũng rất dễ nhanh chóng dẫn tới tử vong so với trẻ lớn vàngười lớn Vì vậy đòi hỏi người thầy thuốc nhi khoa phải lưu ý để không bỏ sótchẩn đoán và điều trị quá muộn hoặc điều trị không phù hợp, gây hậu quả nghiêmtrọng đến tính mạng trẻ [4]

Suy tim cấp ở trẻ em có những hậu quả đáng kể: làm tăng tỷ lệ tử vong, thờigian nằm viện kéo dài, và tăng gánh nặng kinh tế xã hội cho gia đình Theo nghiêncứu của Macintyre (2000) về tần suất suy tim ở trẻ em Canada cho thấy khoảng20% trong số 10.355 trẻ em bị bệnh tim có biểu hiện suy tim [12] Theo tác giảSolmon Gebremariam tại Ethiopia (2012 – 2015), Suy tim cấp tính chiếm 2,9% tổng

số trẻ nhập viện, tuổi trung bình là 8 tuổi, tử vong xảy ra trong 19% trường hợp[36] Tại Mỹ ước tính hàng năm có tới khoảng 11000 đến 14000 trẻ em đến nhậpviện vì suy tim và tỷ lệ tử vong ước tính là khoảng 7%, chủ yếu là do suy tim cấp.Tại Việt nam đã có một số công trình nghiên cứu về suy tim cấp ở người lớn, tuynhiên có rất ít nghiên cứu có hệ thống và không có con số thống kê chính xác về suytim cấp ở trẻ em Các hướng dẫn xử trí suy tim cấp ở trẻ em hiện nay chủ yếu bắtnguồn từ nghiên cứu người lớn Để góp phần cho chẩn đoán sớn, phân loại và điềutrị sớm suy tim cấp ở trẻ em ngay khi vào cấp cứu Chúng tôi thực hiện đề tài:

“Nghiên cứu nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nhận xét kết quả điều trị suy tim cấp ở trẻ em tại khoa câp cứu - khoa hồi sức tích cực bệnh viện nhi trung ương” với mục tiêu:

1 Mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân của suy tim cấp ở trẻ em tại khoa cấp cứu - khoa hồi sức tích cực bệnh viện nhi trung ương.

2 Nhận xét kết quả điều trị suy tim cấp tại khoa cấp cứu - khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện nhi trung ương.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về suy tim cấp

1.1.1 Định nghĩa

Đĩnh nghĩa: Suy tim cấp (STC) là tình trạng cơ tim mất đột ngột khả năngđảm bảo lưu lượng nên không đáp ứng được các nhu cầu chuyển hóa của cơ thể.Suy tim cấp là một thuật ngữ mang tính chất tương đối, dùng để mô tả suy tim tiếntriển nhanh trong vài giờ đến vài ngày Điểm đặc trưng về lâm sàng của STC làbệnh cảnh suy tuần hoàn cấp tính kiểu sốc tim Đặc trưng sinh bệnh học là suy timtoàn bộ (suy cả tim phải và trái) [4]

1.1.2 Nguyên nhân suy tim cấp

Suy tim cấp có thể khởi phát từ nhiều nguyên nhân khác nhau Nguyên nhângây suy tim cấp ở trẻ em khác biệt rõ rệt so với ở người lớn Nguyên nhân chínhgây suy tim cấp khác nhau ở lứa tuổi, quốc gia, khu vực địa lý Ở Việt Namnguyên nhân chủ yếu là viêm cơ tim cấp và các bệnh lý khác gây giảm chức năngtim đột ngột [4]

1.1.2.1 Các bệnh lý cơ tim: Tất cả các bệnh tim bẩm sinh hoặc bệnh tim mắc phải

khi tổn thương cơ tim đều có khả năng gây suy tim cấp do giảm khả năng co bópcủa cơ tim, cơ tim giãn quá mức hoặc cơ tim không giãn được

Viêm cơ tim do nhiễm trùng: viêm cơ tim cấp do virus, viêm cơ tim doRickettsia, viêm cơ tim trong bệnh bạch hầu…

Bệnh cơ tim do chuyển hóa: bệnh cơ tim giãn, bệnh cơ tim phì đại, bệnh

cơ tim hạn chế…

1.1.2.2 Dị tật tim bẩm sinh: Tất cả các bệnh tim bẩm sinh đều có thể gây suy tim

cấp trừ nhóm tim bẩm sinh ít máu lên phổi gây suy tim muộn

Tim bẩm sinh có luồng shunt trái → phải: Thông liên thất, còn ống độnglớn, thông sàn nhĩ – thất, chuyển gốc động mạch, thân chung động mạch, thông liên

nhĩ, cửa sổ chủ phế… các bệnh tim bẩm sinh có luồng shunt trái → phải đều gâysuy tim trái ngoại trừ thông liên nhĩ gây suy tim phải

Cản trở tống máu: Hẹp eo động mạch chủ nặng, Hẹp van động mạch chủ,hẹp động mạch phổi, hẹp hai lá,…

Các dị tật tim bẩm sinh khác: Tĩnh mạch phổi đổ về bất thường, bệnh lý vềđộng mạch vành, hở van hai lá, hở van động mạch chủ…

1.1.2.3 Bệnh tim mắc phải

Viêm tim toàn bộ do thấp tim

Bệnh van tim: van động mạch chủ, động mạch phổi, van 2 lá, van 3 lá khi

bị hẹp, hở hoặc kết hợp đều có thể gây suy tim

Viêm màng ngoài tim co thắt, tràn dịch màng ngoài tim nặng gây chèn éptim cấp (tamponade)

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Bệnh Kawasaki

1.1.2.3 Rối loạn dẫn truyền:

+ Loạn nhịp kéo dài

+ Cơn nhịp nhanh thất, trên thất, rung nhĩ

+ Bloc nhĩ thấp cấp 3: Đặc biệt khi nhịp tim < 50 lần/phút

1.1.2.4 Do các bệnh khác ngoài tim

Các bệnh thận gây tăng huyết áp: Viêm cầu thận cấp thể cao huyết áp…

Bệnh nội tiết: Ngộ độc giáp (cơn cường giáp kịch phát), tăng huyết áp do

u tủy thượng thân, tiểu đường

Toan máu nặng

Thiếu máu

Nhiễm khuẩn huyết

Hạ đường huyết

Thuốc, hóa chất điều trị thuốc chống K (Dauracyclin)

Các nguyên nhân khác: Viêm phổi, thiếu dinh dưỡng (thiếu vitamin B1,thiếu Carnitine, Selenium….) u trung thất chèn ép…

1.1.3 Sinh lý bệnh suy tim

Có 4 yếu tố ảnh hưởng đến cung lương tim:

1.1.3.1 Tiền gánh

Tiền gánh là yếu tố quyết định mức độ kéo dài sợi cơ tim trong kỳ tâmtrương trước lúc thất co bóp Tiền gánh được đánh giá bằng thể tích hoặc áp lựccuối tâm trương Tiền gánh phụ thuộc vào áp lực đổ đầy thất tức là lượng máu trở

về tâm thất và độ giãn cơ tâm thất, trên lâm sàng thường dựa vào đo CVP [9]

1.1.3.2 Hậu gánh

Hậu gánh là sức cản của mạch máu đối với sự co bóp của cơ tim Sức cảncàng cao thì sự co bop của cơ tim càng phải lớn Lúc đó công của tim sẽ tăng lên vàtăng mức tiêu thụ oxy cơ tim Trên lâm sàng thường dựa vào đo huyết áp độngmạch [9]

1.1.3.3 Sức co bóp cơ tim (Định luật Frank – Starling)

Khi áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong tâm thất tăng lên thì sẽ làmtăng sức co bóp cơ tim và thể tích nhát bóp sẽ tăng lên Nhưng đến một lúc nào đó,

dù áp lực hay thể tích cuối tâm trương của tâm thất có tăng lên hơn nữa thì thể tíchcủa nhát bóp cũng không tăng tương ứng, mà thậm chí còn giảm, mức đó gọi là

“mức dự trữ tiền gánh tới hạn”

Đây là cơ chế quan trọng trong suy tim, nghĩa là áp lực hoặc thể tích cuốitâm trương trong tâm thất gia tăng do nguyên nhân khác nhau thì làm cho thể tíchnhát bóp tăng theo Nhưng sau một thời gian dài chịu đựng, sức co bóp của cơ tim

sẽ yếu dần, thể tích nhát bóp giảm dần và xuất hiện suy tim Tim càng suy thì thểtích nhát bóp càng giảm, trên lâm sàng thường dựa vào siêu âm tim [8].

1.1.3.4 Tần số tim

Trong suy tim lúc đầu nhịp tim tăng lên, sẽ có tác dụng bù trừ tốt cho tìnhtrạng giảm thể tích nhát bóp, duy trì cung lượng tim Nhưng nếu nhịp tim tăng quánhiều thì sẽ làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim, làm tăng công tim và làm tim suy yếunhanh chóng

1.1.4 Cơ chế bù trừ trong suy tim

1.1.4.1 Bù trừ tại tim

Giãn tâm thất: Là cơ chế thích ứng đầu tiên để tránh quá tăng áp lực cuốitâm trương của tâm thất Khi tâm thất giãn ra sẽ làm kéo dài các sợ cơ tim và theođịnh luật Frank – Starling sẽ làm tăng sức co bóp các sợi cơ tim nếu dự trữ co cơvẫn còn

Phì đại tâm thất: Tim cũng có thể thích ứng bằng cách tăng bề dày cácthành tim nhất là trong các trường hợp tăng áp lực trong buồng tim Việc tăng bềdày các thành tim chủ yếu để đối phó với tình trạng tăng hậu gánh và cải thiện thểtích tống máu bị giảm trong suy tim [18], [23]

1.1.4.2 Bù trừ ngoài tim

Kích thích hệ thần kinh giao cảm: Khi có suy tim hệ thần kinh giao cảmđược kích thích, lượng catecholamine từ các đầu tận cùng các sợi giao cảm hậuhạch được tiết ra nhiều làm tăng sức co bóp của cơ tim và tăng tần số tim Cườnggiao cảm sẽ co mạch ngoại vi như da, cơ thận và các tạng bụng để ưu tiên tưới máucho não và tim

Kích thích hệ Renin – Angiotensin – Aldoseron: Tăng hoạt hóa giao cảm

và tưới máu tới thận sẽ kích thích bộ máy cận cầu thận chế tiết nhiều renin và làmtăng nồng độ renin trong máu Renin sẽ hoạt hóa Angiotensinogen và các phản ứngtiếp theo để tăng tổng hợp Angiotensin II Chính Angiotensin II là chất co mạchmạnh, đồng thời lại tham gia kích thích tồng hợp Noradrenalin ở đầu tận cùng cácsợi thần sinh giao cảm hậu hạch và Adrenalin từ tủy thượng thận Cũng Angiotensin

II kích thích vỏ thượng thận tiết Aldosteron làm tăng tái hấp thu Natri và nước ởông thận.

Hệ Arginin – Vasopressin: ở suy tim giai đoạn muộn, vùng dưới đối tuyếnyên được kích thích để tiết ra hóc môn chống bài niệu (ADH) ADH làm tăng thêmtác dụng co mạch ngoại vi của Angiotensin II và làm giảm bài tiết nước ở ống thận

Cả ba hệ thống co mạch bù trừ này nhằm duy trì cung lượng tim, nhưng lâungày chúng lại làm tăng tiền gánh và hậu gánh, tăng ứ nước và Natri, tăng công vàmức tiêu thụ oxy cơ tim, tạo nên vòng xoắn bệnh lý làm tim ngày càng suy thêm

Ở mức độ tế bào, giảm tưới máu mô và thiếu oxy tế bào cơ tim sẽ dẫn đếnchuyển hóa yếm khí, cạn kiệt ATP và năng lượng giự trữ Chuyển hóa yếm khí gâytích lũy acid lactic và acid trong nội bào suy giảm các bơm ion phụ thuộc nănglượng ở màng tế bào gây ứ đọng natri và canxi trong tế bào gây kéo nước vào trong

tế báo gây phù tế bào Thiếu máu và ứ đọng canxi nội bào gây hoạt hóa enzyme gâytiêu protein nếu tình trạng này nặng và kéo dài tế bào cơ tim sẽ không hồi phụcđược, ti thể sẽ trương lên và vỡ ra, giải phóng chất gây hoại tử tế bào cơ tim Chết tếbào theo chương trình cũng góp phần vào hủy hoại tế bào cơ tim

1.1.5 Triệu chứng suy tim cấp

Trẻ càng nhỏ càng dễ suy tim cấp vì những lý do sau:

- Khả năng chịu đựng tăng tiền gánh của tim trẻ thấp

- Cơ tim chứa nhiều nước và sợi collagen, ít sợi cơ để tạo lực và từng sợi cơ

mất bù, giống như sốc tim có thể tử vong nếu không phát hiện sớm và điều trị kịpthời [4] Vì thế để chẩn đoán được suy tim ở trẻ em cần khai thác bệnh sử và thămkhám một cách tỉ mỉ và toàn diện

Triệu chứng của cung lượng tim thấp:

 Triệu chứng của một tình trạng suy tuần hoàn ngoại vi cấp tính:

 Trẻ tái nhợt, vật vã, đầu chi lạnh, vã mồ hôi, nổi vân tím

 Thời gian đầy mao mạch kéo dài > 2 giây

 Mạch nhanh nhỏ, khó bắt

 Huyết áp hạ hoặc không đo được

 Triệu chứng giảm tưới máu thận: Số lượng nước tiểu giảm, tiểu ít hoặc vô niệu

 Triệu chứng giảm áp lực tưới máu não do cung lượng tim thấp biểu hiện rốiloạn ý thức chậm chạp lú lẫn…

 Triệu chứng của sốc tim: lâm sàng trẻ có các biểu hiện: khó thở, kích thíchvật vã, tím tái Mạch nhanh nhỏ khó bắt, thời gian lấp đầy mao mạch kéo dài.Huyết áp tụt kẹt, gan to, tiếng tim mờ và có thể nghe thấy các tiếng thổi bấtthường của tim [28]

Triệu chứng của tình trạng ứ huyết

 Ứ máu ở phổi : suy tim trái

 Các dấu hiệu : Ho từng cơn, khạc máu

 Triệu chứng chính là khó thở với các mức độ Trên lâm sàng trẻ có biểuhiện thở nhanh, trẻ phải thở gắng sức, ở trẻ nhỏ thường là trẻ bỏ bú hoặc

bú kém Nếu mức độ nhẹ chỉ thấy khó thở khi gắng sức, tăng tần số thởsau đó giai đoạn nặng dấu hiệu khó thở thường xuyên, co kéo các cơ hôhấp phụ, thở rê, thở ngáp, giảm SP02 [6]

 Phù phổi cấp: là trường hợp nặng với các dấu hiệu: khó thở, hốt hoảng,tim đập nhanh Ho khan hoặc khạc bọt hồng Nghe phổi có rale ẩm ở đáy,xuất hiện nhanh, lan lên phía trên phổi [4]

 Ứ máu ở đại tuần hoàn: suy tim phải

 Dấu hiệu lâm sàng là triệu chứng phù với tính chất phù vùng thấp, phùtím, phù mềm, ấn lõm, phù rõ hoặc kín đáo

 Gan to ấn tức

 Ở những trẻ lớn, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính

Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ rất khó phát hiện được dấu hiệu tĩnh mạch cổ nổi

và phù chân

 Có thể có dấu hiệu tràn dịch đa màng, màng phổi, màng tim

 Tím: Thường xuất hiện chậm do sự giảm độ bão hòa oxy quá nhiều ở cácmạch máu ngoại vi gây tím môi, niêm mạc chi [4], [8]

 Các triệu chứng tại cơ quan tim mạch :

- Rối loạn nhịp tim: nhịp tim nhanh đều hoặc loạn nhịp hoàn toàn có thể cónhịp ngựa phi

- Tim to trên lâm sàng, diện tim to, xuất hiện các ổ đập bất thường mỏm tim

- Tiếng tim bất thường gợi ý tìm nguyên nhân suy tim

 Trình tự xuất hiện các triệu chứng thường: khó thở, gan to, tiểu ít, phù

 Trên lâm sàng chẩn đoán suy tim cấp khi tiến triển nhanh các triệu chứng : Trẻ có khó thở và/hoặc kèm theo các triệu chứng gan to, tiểu ít, phù + diện tim to trên lâm sàng = Suy Tim.

 Theo khuyến cáo hội tim mạch châu âu 2016 Đặc điểm lâm sàng của bệnhnhân suy tim cấp dựa vào có/không có sung huyết và/hoặc giảm tưới máu.Lâm sàng có thể dựa vào khám thực thể tại giường để phát hiện sự hiện diệncủa các triệu chứng/dấu hiệu lâm sàng của sung huyết (“khô”, “ướt”) và/hoặcgiảm tưới máu ngoại biên (“lạnh”, “ấm”) Sự phối hợp các triệu chứng/dấuhiệu này xác định bốn nhóm: ấm và ướt (tưới máu tốt và sung huyết) –thường gặp nhất; lạnh và ướt (giảm tưới máu và sung huyết); lạnh và khô(giảm tưới máu, không sung huyết); và ấm và khô (còn bù, tưới máu tốt,không sung huyết) Phân loại này có thể hữu ích trong hướng dẫn điều trị ởgiai đoạn sớm và có ý nghĩa tiên lượng

1.1.5.2 Triệu chứng cận lâm sàng

Các thăm dò cận lâm sàng góp phần đánh giá mức độ nặng và nguyên nhânsuy tim cấp [15]

- X quang tim phổi thẳng: Dấu hiệu tim to

+ Chỉ số tim ngực > 50% ở trẻ trên 2 tuổi, > 55% ở trẻ dưới 2 tuổi

+ Có hình ảnh ứ huyết ở phổi Ngoài ra có thể thấy hình ảnh phù phổi

- Điện tâm đồ

Có thể thấy dấu hiệu của dày các buồng thất, nhĩ hoặc giảm điện thế ở cácchuyển đạo Điện tâm đồ có giúp định hướng tới một số nguyên nhân gây suy tim,Các rối loạn nhịp tim, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim

Những dấu hiệu thường ở điện tâm đồ có ý nghĩa trong chẩn đoán suy timnếu đồng thời hiện diện các dầu hiệu lâm sàng của suy tim cấp.

- Siêu âm tim

Siêu âm tim là phương pháp thăm dò không chảy máu và an toàn rất có giátrị cho việc đánh giá các rối loạn chức năng tim trong suy tim Siêu âm tim cho thấycác dấu hiệu bất thường về hình thái và chức năng tim: Giãn buồng tim, giảm phânsuất tống máu (EF), tăng áp động mạch phổi Siêu âm tim cũng góp phần xác địnhnguyên nhân suy tim giúp chỉ định điều trị [18], [30]

- Chụp cộng hưởng từ tim (CMRI):

Khi siêu âm tim không đánh giá được chính xác những bất thường cấu trúc,hoặc gặp khó khăn trong đánh giá cụ thể tâm thất phải và chức năng tâm thất đơnđộc ở trẻ có bệnh lí tim bẩm sinh phức tạp hoặc ở bệnh nhi có nhiễm trùng Trongcác trường hợp đó, chụp cộng hưởng từ tim có thể cung cấp thông tin chi tiết về giảiphẫu, chức năng tâm thất, tình trạng viêm cơ tim, mô mỡ và xơ xâm nhiễm của tim.Cộng hưởng từ hiện được coi là tiêu chuẩn vàng để đo thể tích, khối lượng buồngtim và do đó chức năng tâm thu thất do đó không có nhiễu hình học về các hình tháithất như trong siêu âm tim

- Chụp cắt lớp vi tính (CT scaner) (SPECT, EBCT, MDCT, CCTA)

Chụp CLVT chuẩn có hai phương pháp chính tạo hình: CT chùm electron(EBCT) và chụp đa dãy xoắn ốc (MDCT) EBCT được coi là "tiêu chuẩn vàng" đểđánh giá vôi hóa động mạch vành (CAC) Chụp mạch vành cắt lớp (CCTA) là mộtcông cụ mới trong việc đánh giá bệnh nhân suy tim Chụp mạch vành cắt lớp hữuích để đánh giá giải phẫu động mạch vành, nhưng cũng có thể đo chức năng - thểtích thất trái, đánh giá chức năng của cơ tim, và có thể được sử dụng để tiên lượngbệnh Chụp mạch vành cắt lớp là một can thiệp không xâm lấn tiềm năng, thay thếcho chụp mạch vành xâm lấn, ở trẻ em ít sử dụng

- Chụp xạ hình tim (Radionuclide imaging)

Xạ hình tim là phương pháp được áp dụng trong chẩn đoán và điều trị suy timtheo nhiều hướng: phát hiện bệnh lí mạch vành, đánh giá chức năng thất, đánh giá

cơ tim và gần đây nhất là để tiên lượng bệnh

- Sinh thiết tim

Đây là can thiệp không thường quy, dễ cho sai số do sai sót trong lấy mẫu vàcác nguy cơ trong thủ thuật Sinh thiết thường được áp dụng khi bệnh nhân đượcđiều trị can thiệp và nguy cơ viêm cơ tim tế bào khổng lồ hay amyloidosis tim.Bệnh cảnh này ít gặp ở trẻ em

- Khí máu động mạch:Toan chuyển hóa, toan hô hấp hoặc cả hai khi có suytim nặng Giảm độ bão hòa oxy trong máu động mạch xuất hiện khi có phùhổi cấp

- Các dấu sinh học (marker)

Những nghiên cứu gần đây cho thấy, suy tim không phải chỉ là hậu quả củaquá tải hay tổn thương cơ tim mà còn là hậu quả của những thay đổi về thần kinh –nội tiết, viêm, các thay đổi về sinh hóa… tác động lên tế bào cơ tim và mô kẽ Cácyếu tố như men, kích thích tố, chất sinh học, các dấu của stress và rối loạn chứcnăng cơ tim cũng như tế bào tim gọi chung là dấu sinh học ngày càng trở nên quantrọng Braunwald xếp các dấu sinh học vào 6 nhóm: Viêm, stress oxit hóa, tái tạogian bào, thần kinh – nội tiết, tổn thương tế bào tim, stress tế bào tim Một số dấusinh học đã được áp dụng trong sàng lọc, chẩn đoán, tiên lượng và điều trị suy timnhư C – Reactive Protein (CRP) , Myeloperoxidase, Troponin I, B-Type NatriureticPeptide – BNP … [29]

Hiện nay định lượng nồng độ Peptide lợi niệu natri typ B (BNP và NT-ProBNP)

là phương pháp có giá trị cao trong chẩn đoán suy tim Nghiên cứu của tác giảMenghong Deng và cộng sự đã đánh giá mối tương quan giữa nồng độ NT-ProBNPvới các mức độ suy tim của trẻ em trên lâm sàng Nghiên cứu đã dựa vào tiêu chuẩnRoss sửa đổi và chẩn đoán, đánh giá mức độ suy tim với thang điểm từ 3 đến 12điểm

Kết quả đã đưa ra giá trị cut-off chẩn đoán suy tim theo độ tuổi:

< 1 tuổi: 580 ng/L 1-3 tuổi: 529 ng/L

4-6 tuổi: 500 ng/L 7-18 tuổi: 455 ng/L

Kết quả nghiên cứu cho thấy ngưỡng chẩn đoán suy tim giảm dần theotuổi Tác giả cũng khẳng định thang điểm Ross sửa đổi là tiêu chuẩn vàng đểchẩn đoán suy tim trẻ em trên lâm sàng

 Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị suy tim cấp theo hướng dẫn của Hội TimChâu Âu năm 2016

Bảng 1.1 khuyến cáo về cận lâm sàng chẩn đoán suy tim cấp

Khuyến cáo

Dựa vào triệu chứng, xét nghiệm nồng độ peptide bài natri niệu (BNP, NT-proBNPhoặc MR-proANP) được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân khó thở cấp và nghi ngờ suytim cấp để giúp phân biệt suy tim cấp với các nguyên nhân khó thở cấp không do timLúc nhập viện, ở bệnh nhân nghi ngờ suy tim cấp, các xét nghiệm chẩn đoán sau đượckhuyến cáo:

a ECG 12 chuyển đạo

b X-quang ngực để đánh giá dấu hiệu của sung huyết phổi và phát hiện các bệnh timhoặc không do tim khác có thể gây ra hoặc thúc đẩy các triệu chứng của bệnh nhân

c các xét nghiệm máu: troponin tim, BUN (hoặc ure), creatinine, điện giải (natri, kali),glucose, công thức máu, xét nghiệm chức năng gan và TSH

Siêu âm tim được khuyến cáo thực hiện ngay ở bệnh nhân suy tim cấp rối loạn huyếtđộng và trong vòng 48 giờ khi cấu trúc và chức năng tim chưa rõ hoặc có thể thay đổi

từ lần kiểm tra trước

1.1.6 Chẩn đoán suy tim cấp

Chẩn đoán xác định suy tim cấp ở trẻ em thường dựa vào triệu chứng lâm sàng

và cận lâm sàng: trong đó yếu tố quan trọng như hởi bệnh và thăm khám kĩ lâmsàng, các xét nghiệm cận lâm sàng, đặc biệt NT-proBNP, điện tâm đồ, X-quang timphổi thẳng, siêu âm tim giúp chẩn đoán xác định suy tim cấp

Trong thực tế, có 2 hệ thống tiêu chuẩn được ứng dụng rộng rãi để chẩn đoánsuy tim là tiêu chuẩn Framingham và tiêu chuẩn của Hiệp hội tim mạch châu Âu(ESC) Tiêu chuẩn của Framingham thường ứng dụng trong điều tra cộng đồng, tiêuchuẩn của ESC có giá trị thực tiễn lâm sàng.

1.1.6.1 Tiêu chuẩn framingham giúp chẩn đoán suy tim

1.6.1.2 Tiêu chuẩn hiệp hội tim mạch châu âu chẩn đoán suy tim cấp:

1 Có triệu chứng cơ năng suy tim cấp

2 Chứng cớ khách quan của rối loạn chức năng tim

3 Đáp ứng với điều trị suy tim (trong trường hợp có nghi ngờ chẩn đoán).(Các tiêu chuẩn 1 và 2 cần có trong mọi trường hợp)

1.1.7 Phân loại suy tim cấp

1.1.7.1 Phân loại suy tim cấp dựa vào các dấu hiệu lâm sàng [8]

Bảng 1.2 Phân loại suy tim cấp dựa vào các dấu hiệu lâm sàng

Phân loại suy tim cấp

Bệnh sử của suy tim

¨Đợt mất bù cấp của suy tim mạn

¨Suy tim cấp mới xuất hiệnHuyết áp lúc nhập viện

¨Suy tim cấp huyết áp cao

¨Suy tim cấp huyết áp bình thường

¨Suy tim cấp huyết áp thấp Phân suất tống máu

(PSTM) thất trái

¨Suy tim cấp có PSTM thất trái giảm

¨Suy tim cấp có PSTM thất trái bảo tồn

Sung huyết và tưới máu

ngoại biên

¨ Ấm và khô (tưới máu tốt, không sung huyết)

¨ Ấm và ẩm (tưới máu tốt nhưng có sung huyết)

¨ Lạnh và khô (giảm tưới máu, không sung huyết)

¨ Lạnh và ẩm (giảm tưới máu và có sung huyết)

¨Suy tim huyết áp cao

¨Suy tim phải

1.1.7.2 Suy tim có EF giảm, suy tim có EF khoảng giữa, suy tim có EF bảo tồn

Khuyến cáo năm 2016 hiệp hội Tim mạch châu Âu (ESC) về Chẩn đoán vàđiều trị suy tim Trong đó, phân suất tống máu thất trái (LVEF) được chia làm bakhoảng: giảm, giữa và bảo tồn

Bảng 1.3 Định nghĩa suy tim PSTMBT và suy tim PSTMG

I Suy tim với phân suất tống

máu giảm (heart failure with

reduced ejection fraction)

≤ 40%

Cũng được đề cập như “suy tim tâmthu” Các thử nghiệm lâm sàng ngẫunhiên chủ yếu nhận vào các bệnh nhânsuy tim PSTMG, và chỉ ở các bệnh nhânnày các điều trị hiệu quả được chứngminh cho đến nay

II Suy tim với phân suất

tống máu bảo tồn (heart

failure with preserved

ejection fraction)

≥ 50%

Cũng được đề cập như “suy tim tâmtrương” Một số tiêu chuẩn khác nhauđược sử dụng để xác định suy timPSTMBT Chẩn đoán suy tim PSTMBT

là thử thách bởi vì phần lớn là chẩn đoánloại trừ các nguyên nhân không do timkhác với các triệu chứng gợi ý suy tim.Cho đến nay, các điều trị hiệu quả chưađược xác định

IIa Suy tim PSTMBT giới

hạn (borderline) 41% - 49%

Các bệnh nhân này thuộc nhóm giới hạnhoặc trung gian Các đặc điểm, phươngpháp điều trị và kết quả dường nhưtương tự với các bệnh nhân suy timPSTMBT

IIb Suy tim PSTMBT cải

thiện (improved) >40%

Nhóm này được xem là một nhóm bệnhnhân suy tim PSTMBT trước đây có suytim PSTMG Các bệnh nhân này với sựcải thiện hoặc hồi phục EF có thể khácbiệt về lâm sàng so với các bệnh nhân

EF bảo tồn hoặc giảm kéo dài Cầnnhiều nghiên hơn để xác định đặc điểmcủa các bệnh nhân này

1.1.7.3 Phân độ suy tim theo giai đoạn bệnh của ACCF/AHA năm 2013

Bảng 1.4: Phân độ theo ACCF/AHA

Phân độ suy tim theo ACCF/AHA theo khuyến cáo năm 2013 Độ NYHA

tương ứng

A Có nguy cơ cao bị suy tim nhưng chưa có bệnh lý về cấu trúc

tim hoặc triệu chứng của suy tim

Không

B Có bệnh lý về cấu trúc của tim nhưng chưa có dấu hiệu hoặc

triệu chứng của suy tim

I

C Có bệnh lý về cấu trúc của tim đi kèm với các triệu chứng

trước đây hoặc hiện tại của suy tim

I

D Suy tim kháng trị cần có những biện pháp can thiệp đặc hiệu IV

Phân độ suy tim của ACCF/AHA năm 2013 có giá trị trong thực hành lâmsàng, lập kế hoạch điều trị cho bệnh nhân suy tim, ít có giá trị trong nghiên cứu dokhông cụ thể và không có thang điểm rõ ràng

Đây là phân loại được Hiệp hội quốc tế về Ghép tim phổi (ISHLT) điềuchỉnh phù hợp cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, dựa trên phân độ bốn giai đoạn (A, B, C,D) của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội Tim Hoa Kỳ (ACC/AHA).Phân độ được công bố trên Journal Heart and Lung Transplant năm 2004 Dựa trêncác giai đoạn bệnh này, người thầy thuốc lựa chọn phương pháp điều trị và canthiệp phù hợp

- Giai đoạn A: Trẻ có các nguy cơ tiến triển suy tim nhưng có chức năng tim

và kích thước buồng tim bình thường

- Giai đoạn B: Trẻ có hình thái hoặc chức năng tim bất thường, nhưng không

có triệu chứng của suy tim trong quá khứ và hiện tại

- Giai đoạn C: Trẻ có bệnh lý về cấu trúc và chức năng tim, có triệu chứngcủa suy tim trong quá khứ và hiện tại

- Giai đoạn D: Bệnh nhi đang trong giai đoạn cuối của suy tim, cần phải cóican thiệp chuyên khoa

1.1.7.4 Phân độ suy tim bằng PHFI (Pediatric Heart Failure Index):

Năm 2000, connolly và cộng sự dã thực hiện nghiên cứu trên 133 trẻ có bệnhtim mạch vào viện điều trị để đánh giá tình trạng suy tim trước mổ và sau mổ những

trẻ này thu được những cơ sở xác định mức độ suy tim PHFI được xây dựng dựavào 11 tiêu chí lâm sàng, 2 tiêu chí cận lâm sàng và 6 tiêu chí về thuốc được sửdụng ở những bệnh suy tim để đánh giá tình trạng suy tim [19].

Bệnh nhân sẽ được đánh giá theo từng chỉ tiêu, mức độ suy tim quyết định tổngđiểm các chỉ tiêu: 0 điểm là không có suy tim và 30 điểm là suy tim nặng nhất [31]

Chỉ số PHFI đề cập toàn diện các tiêu chí lâm sàng, cận lâm sàng, thuốc điềutrị Chỉ số PHFI đánh giá chính xác mức độ nặng suy tim Thang điểm chi tiếtnhưng có thể áp dụng cho mọi lứa tuổi Thang điểm rất có giá trị đánh giá hiệu quảsuy tim

Bảng 1.5 :Phân độ suy tim bằng PHFI

Điể

m

Dâu hiệu và triệu chứng

2 Chức năng thất bất thường trên siêu âm hoặc có tiếng ngựa phi

2 Phù, tràn dịch màng phổi, cổ chướng do suy tim

2 Chậm lớn hoặc suy kiệt

1 Tim to trên X quang hoặc trên lâm sàng

1 Giảm hoạt động thể lực hoặc thời gian bú kéo dài

2 Giảm tưới máu trên lâm sàng

1 Phù phổi trên X quang hoặc lâm sàng

2 Nhịp nhanh xoang khi nghỉ ngơi

2 Rút lõm lồng ngực

1 Gan < 4 cm dưới bờ sườn

2 Gan > 4 cm dưới bờ sườn

1 Thở nhanh hoặc khó thở mức độ trung bình nhẹ

2 Thở nhanh hoặc khó thở mức độ trung bình nặng

Thuốc

1 Lợi niệu liều nhẹ hoặc trung bình

2 Lợi niệu liều cao hoặc hai loại lợi niệu

1 Thuốc giãn mạch, ức chế men chuyển hoặc ức chế receptor angiotensin

hoặc loại khác

Chẹn beta giao cảm

2 Phải sử dụng thuốc chống đông (không có van nhân tạo)

2 Thuốc chống loạn nhịp hoặc máy phá rung

Sinh lý

2 Một thất

1.1.7.5 Phân độ của Ross và Ross cải tiến

Phân loại của Ross:

Được Ross đưa ra năm 1992 Phân loại này áp dụng cho các trẻ từ mới sinhcho tới dưới 6 tháng tuổi dựa vào triệu chứng lâm sàng của giảm cung lương tim và

ứ huyết là khó thở, mệt mỏi và vã mồi hôi [32]

Bảng 1.6 Phân loại của Ross:

II Thở nhanh hoặc vã mồ hôi nhẹ khi ăn ở trẻ nhỏ, khó thở khi gắng sức

ở trẻ lớnIII Thở nhanh hoặc vã mồ hôi rõ rệt khi bú, thời gian bú kéo dài và

Nhược điểm: chỉ áp dụng được ở trẻ dưới 6 tháng tuổi [31]

 Phân độ Ross cải tiến:

Ra đời năm 1996 bởi Reithmann và Laer, áp dụng được cho tất cả các trẻ ởmọi lứa tuổi và dễ đánh giá các triệu chứng [31]

Bảng 1.7 Phân độ Ross cải tiến

 0-2 điểm: không cósuytim -7-9 điểm: suy tim vừa

 3-6 điểm: suytimnhẹ - 10-12 điểm: suy tim nặng

Theo tiêu chuẩn Ross sửa đổi: phân độ suy tim gồm có 4 độ

- Độ I: 0 – 2 điểm: không có suy tim

- Độ II: 3 – 6 điểm: Suy tim mức độ nhẹ

- Độ III: 7 – 9 điểm: Suy tim mức độ vừa

- Độ IV: 10 – 12 điểm: Suy tim mức độ nặng

1.2 Điều trị suy tim

1.2.1 Nguyên tắc điều trị suy tim [4],[5],[7],[8],[25].

- Phát hiện sớm, loại bỏ và điều trị kịp thời nguyên nhân thực thể phổ biếngây suy tim cấp, nhất là các nguyên nhân hay gặp như hẹp eo động mạch chủ nặnghoặc còn ống động mạch lớn ở trẻ sơ sinh, viêm cơ tim cấp, loạn nhịp tim nặng kéodài, suy thận cấp thể cao huyết áp, chèn ép tĩnh mạch cấp do tràn dịch màng ngoàitim, rối loạn điện giải cấp tính nặng, thiếu vitamin B1, cơn cường giáp trạng kịchphát ở trẻ lớn

- Điều trị tình trạng suy tim bằng cách

+) Giảm tải cho cơ tim: Giảm nhu cầu oxy của cơ thể và cơ tim bằng nghỉngơi, hạ sốt, phòng nhiễm khuẩn

+) Giảm tiền gánh: Hạn hế ăn muối và nước, sử dụng thuốc lợi niệu

+) Giảm hậu gánh: Dùng thuốc giãn mạch, ngăn cản tình trạng tăng nồng độcathecholamin (tránh đau, xúc động…)

- Tăng sức co bóp của cơ tim

+) Cung cấp oxy kịp thời khi có biểu hiện suy tim cấp bằng thở oxy nồng độcao qua sonde hoặc qua mask hoặc hô hấp hỗ trợ bằng thở máy để giảm nhu cầutiêu thụ và cung cấp oxy theo ý muốn

+) Sử dụng thuốc trợ tim

• Glycossid trợ tim (Digoxin)

• Các amine giống giảo cảm (Dopamin, Dobutamin)

• Amrinon+) Chống toan máu: Toan máu làm giảm sức co bóp cơ tim, giảm tác dụnghoặc mất tác dụng của các thuốc chống suy tim, nhất là Catecholamin

- Dinh dưỡng và chăm sóc hỗ trợ khác

+) Nghỉ ngơi tại giường với trường hợp nặng, nằm đầu cao cổ hơi ngửa

+) Hạn chế dịch, ăn nhạt tuyệt đối

+) Ăn thức ăn giàu năng lượng (1 kcal/ml), để tránh quá tải dịch (<100ml/kg/24 giờ)

+) Tránh táo bón và mọi hoạt động gây gắng sức, tránh quá nóng hoặc quálạnh đột ngột

+) Chăm sóc, động viên, an ủi; gia đình ở cạnh, tránh gây sợ hãi; đảm bảogiấc ngủ

+) Thuốc giảm đau khi làm thủ thuật, thuốc an thần khi cần thiết

- Khuyến cáo điều trị ban đầu suy tim cấp hội tim mạch châu âu 2016

2 Suy hô hấp

Không

ổn định tức thì vàchuyển ICUPha tức thì 60 – 120 phút đầu tiên

1.2.2.1 Các thuốc cải thiện chức năng co bóp cơ tim [12], [28], [17]:

 Thuốc trợ tim Digitalis (Digoxin)

+) Có tác dụng tăng sức co bóp của tim thông qua ức chế men Na-KATPasse

ở tế bào Tăng sức co bóp cơ tim, làm chậm dẫn truyền qua nút nhĩ thất, làm chậmnhịp xoang Thuốc có hiệu quả trong hầu hết các trường hợp đặc biệt là loạn nhịpnhĩ (rung nhĩ, cuồng nhĩ) hoặc suy chức năng tâm thu có kèm giãn buồng tim tráingoại trừ chống chỉ định như nhịp tim chậm, tràn dịch màng tim và bệnh cơ tim phìđại.Thuốc hấp thu theo đường uống khoảng 70-80%, chủ yếu ở dạng tự do trongmáu 80%, phát huy tác dụng sau 10 - 30 phút qua đường tiêm tĩnh mạch và 1 đến 2giờ theo đường uống, thời gian bán huỷ từ 36 -48 giờ, đào thải chủ yếu qua thận

Khởi động điều trị đặchiệu tức thì

Tiến hành chẩn đoán suy tim cấp

Đánh giá lâm sàng để lựa chọn

điều trị tối ưu