NGHIÊN cứu HÌNH THÁI học tắc MẠCH PHỔI QUA GIÁM ĐỊNH y PHÁP

Các yếu tố nguy cơ gây thuyên tắc phổi Các yếu tố nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch khác với những yếu tốnguy cơ của các bệnh lý động mạch như nhồi máu cơ tim, đột quỵ.. Trong nghiên cứu

NGUYỄN MẠNH HÙNG

NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI HỌC

TẮC MẠCH PHỔI QUA GIÁM ĐỊNH Y PHÁP

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018

NGUYỄN MẠNH HÙNG

NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI HỌC

TẮC MẠCH PHỔI QUA GIÁM ĐỊNH Y PHÁP

Chuyên ngành : Khoa học y sinh

Mã số : 8720101

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học

TS Lưu Sỹ Hùng

HÀ NỘI – 2018

COPD : Chronic Obstructive Pulmonary Disease

DVT : Huyết khối tĩnh mạch sâu

PE : Tắc mạch phổi

TT- VTE : Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

VTE : Huyết khối tĩnh mạch

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tắc mạch phổi là một bệnh lý thường gặp ở bệnh nhân nội trú với tỷ lệ

tử vong cao, chỉ xếp sau nhồi máu cơ tim và đột quỵ não [1; 2] Tắc mạchphổi và huyết khối tĩnh mạch sâu là bệnh lý khá phổ biến và được nghiên cứunhiều trong những năm gần đây Năm 1644, Schenk lần đầu mô tả huyết khốitĩnh mạch nằm trong lòng tĩnh mạch chủ dưới.Năm 1846, Virchow ghi nhậnmối liên hệ giữa huyết khối tĩnh mạch ở chân và thuyên tắc phổi.Năm 1937heparin bắt đầu được đưa vào điều trị huyết khối.Trong nhiều thập kỷ qua,sinh lý bệnh của huyết khối tĩnh mạch sâu và tắc mạch phổi đã được tìm hiểu

rõ hơn cũng như các biện pháp chẩn đoán và điều trị Trong đó việc tìm ra cácyếu tố nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch đặc biệt quan trọng vì nhờ đó cácbác sĩ lâm sàng có thể chẩn đoán sớm cũng như có chiến lược dự phòng thíchhợp đối với căn bệnh này

Tắc mạch phổi (PE) bao gồm huyết khối tĩnh mạch (VTE) và huyếtkhối tĩnh mạch sâu (DVT), đặc biệt của vùng chậu và tĩnh mạch vùngthấp.Các trường hợp thuyên tắc phổi và DVT khó lường và thường khó đượcchẩn đoán Không phải tất cả thuyên tắc phổi là tử vong Thuyên tắc phổi đãđược ước tính xảy ra ở hơn 600.000 bệnh nhân mỗi năm ở Hoa Kỳ và dẫn đến50.000 đến 200.000 ca tử vong mỗi năm Khoảng 11% bệnh nhân có PE chếtcấp tính trong vòng 1 giờ, số lượng này chiếm hai phần ba số người chết gây

ra bởi PE Hầu hết những người chết vì PE không bao giờ được điều trị thíchhợp được bởi vì không được chẩn đoán sớm và đúng.Tỷ lệ tử vong cấp tínhcủa PE không được điều trị là 30-35%

Trong giám định Y Pháp để xác định nguyên nhân tử vong của nạnnhân phải pháp y tử thi theo yêu cầu của các cơ quan chức năng hoặc từchính gia đình nạn nhân Căn cứ khoa học để đánh giá nguyên nhân chết dựa

trên những dấu hiệu và tổn thương thu được qua khám nghiệm tử thi nạnnhân Việc mô tả các dấu hiệu và tổn thương của PE cần được thực hiện theođúng quy trình Trong công tác giám định pháp y tại một số địa phương cònnhiều hạn chế do nhiều nguyên nhân chủ quan và khách quan như phong tụctập quán, điều kiện địa lý, thiếu về trang thiết bị y tế, cập nhật thông tin khôngthường xuyên, số lượng cán bộ mỏng, trình độ năng lực hạn chế, nhiều giámđịnh viên chưa được đào tạo cơ bản về pháp y Ngoài ra những nghiên cứu về

PE và DVT trong giám định Y Pháp tại Việt Nam còn chưa nhiều, vì vậy

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu hình thái học của tắc

mạch phổi qua giám định pháp y” với hai mục tiêu:

1. Khảo sát một số yếu tố liên quan đến nạn nhân chết do tắc mạch phổi qua giám định y pháp.

2. Nghiên cứu một số đặc điểm tổn thương trên đại thể và vi thể qua giám định y pháp.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa

Thuyên tắc động mạch phổi là hiện tượng xảy ra khi cục máu đông(huyết khối) di chuyển từ những vùng khác nhau đến bít tắc động mạch phổigây nên các biểu hiện cấp tính và nguy hiểm đối với cơ thể

Nguyên nhân chủ yếu của tình trạng thuyên tắc động mạch phổi là docục máu đông Những cục máu đông này thường được bắt nguồn từ các tĩnhmạch sâu ở chân, đặc biệt hay gặp ở bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu, sau đóchúng bong ra và di chuyển theo dòng máu đến động mạch phổi, gây tắcnghẽn tại đó Chỉ một phần nhỏ các trường hợp thuyên tắc phổi là do sựnghẽn mạch do khí, nghẽn mạch do mỡ hay tắc mạch ối

1.2 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế hình thành tắc mạch phổi là do sự phối hợp của 3 yếu tố gọi làtam giác Virchow: Do ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch, rối loạn quá trình đông máugây tăng đông, và tổn thương thành mạch

Hậu quả lâm sàng đầu tiên của tắc mạch là thay đổi huyết động Triệuchứng này rõ ràng hơn khi có từ 30 đến 50% số động mạch phổi bị tắc bởihuyết khối Huyết khối to hoặc nhiều có thể dẫn đến tăng sức cản động mạchphổi cấp Hậu quả xảy ra là tăng hậu gánh gây khó khăn cho thất phải bởi khi

áp lực mạch phổi trên 40mmHg thì thành thất phải mỏng không tống máu lênđược Chính điều này làm giảm huyết áp và lượng máu đến mạch vành Sựphối hợp của tăng gánh cơ tim thất phải và giảm chênh áp tưới máu mạchvành-thất phải (giảm huyết áp thì tâm trương –tăng áp trong tâm thất) gópphần gây thiếu máu cục bộ cho tâm thất Điều này làm rối loạn chức năng tâmthất và tạo vòng xoắn bệnh lý, cuối cùng gây vô mạch trên điện tâm đồ vàchết do ngừng tim đột ngột

Ước tính khoảng 1/3 số bệnh nhân có ống thông liên nhĩ từ phải sang trái

có thể dẫn tới thiếu oxy trong máu nặng và tăng nguy cơ tắc mạch hệ thống

1.3 Các yếu tố nguy cơ gây thuyên tắc phổi

Các yếu tố nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch khác với những yếu tốnguy cơ của các bệnh lý động mạch như nhồi máu cơ tim, đột quỵ Những yếu

tố gây xơ vữa như hút thuốc lá, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid khônglàm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch Ba nguyên nhân kinh điển gây huyếtkhối đã được tác giả Virchow mô tả gồm: tình trạng bất động, tổn thương thànhmạch và rối loạn đông máu [1] Phần lớn các yếu tố gây huyết khối tĩnh mạchthuộc vào nhóm nguyên nhân gây bất động và rối loạn đông máu

Bên cạnh đó, hiện nay người ta còn phân loại yếu tố nguy cơ theonguyên nhân mắc phải và di truyền

Các yếu tố nguy cơ mắc phải bao gồm tình trạng bất động, phẫu thuật,chấn thương, thai kỳ, hậu sản, rối loạn đông máu do lupus, bệnh ác tính vàđiều trị hormone thay thế

Các yếu tố nguy cơ bẩm sinh thường liên quan đến sự thiếu hụt protein

C, protein S và antithrombin, vốn là những chất ức chế đông máu tự nhiêntrong cơ thể Năm 1965 Egeberg báo cáo lần đầu tiên về tình trạng tăng đôngmang tính gia đình do thiếu antithrombin [8] Vào những năm 1980, thiếuprotein C và thiếu protein S được mô tả [9,10] Ngoài ra còn có hiện tượng đềkháng với protein C hoạt hóa do đột biến yếu tố V và yếu tố V Leiden [11].Tăng homocystein máu do nguyên nhân di truyền hay mắc phải cũng có thểgây huyết khối tĩnh mạch [12-13]

1.3.1 Các yếu tố di truyền

Theo tác giả Rosendaal, khả năng một người bị biến cố thuyên tắchuyết khối tĩnh mạch là kết quả của sự kết hợp bởi nhiều yếu tố.Hầu hết bệnhnhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu vốn đã có từ một rối loạn về di truyền trởlên là yếu tố thúc đẩy để hình thành huyết khối về sau [3]

* Yếu tố V Leiden

Yếu tố V Leiden là dạng bệnh lý tăng đông di truyền phổ biến nhất.Theo thống kê ở dân da trắng, yếu tố V Leiden có tỉ lệ từ 5% đến 20-40% ởnhững bệnh nhân bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch [4] Đây là kết quả của

sự đột biến gen quy định yếu tố V (G 1691A), trong đó amino acid ở vị trí

506 là arginine bị thay bằng glutamine.Người bị đột biến này sẽ gia tăng nguy

cơ bị DVT Bệnh lý này ít phổ biến ở người da màu

* Đột biến gen prothrombin

Đột biến gen prothrombin làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch lên 2đến 3 lần Bệnh lý này cũng phổ biến hơn ở người da trắng (1-6%), ít phổbiến hơn ở người da đen (0,2%) và rất hiếm ở các chủng tộc khác [5] Kết quảcủa sự đột biến này là tăng nồng độ prothrombin Do loại đột biến này chỉ gây

ra nguy cơ nhẹ, do đó huyết khối thường chỉ xảy ra khi có kèm các yếu tốnguy cơ mắc phải hoặc di truyền khác

* Khiếm khuyết antithrombin III

Đây là yếu tố nguy cơ di truyền của huyết khối tĩnh mạch được mô tảđầu tiên.Có hai dạng bất thường antithrombin III, bất thường về lượng (týp 1)

và bất thường về chất (týp 2) Týp 1 gây nguy cơ huyết khối tĩnh mạch caohơn, theo các nghiên cứu đoàn hệ thì khả năng bị huyết khối tĩnh mạch khibước vào tuổi 50 lên đến 85% Nhiều nghiên cứu của các tác giả khác trêndân số chung không đồng ý với con số này Bất thường antithrombin III là yếu

tố nguy cơ nổi trội của DVT Đã có báo cáo về huyết khối tĩnh mạch xảy ra ởnhững vị trí bất thường như tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch mạc treo tràng trên[6]

* Khiếm khuyết protein S và protein C

Protein S đóng vai trò tương trợ protein C hoạt hóa trong việc bất hoạthai yếu tố đông máu quan trọng là yếu tố V và yếu tố VIII hoạt hóa.Nguy cơ

bị DVT ở những cá thể bị khiếm khuyết này lên đến 10 lần [6] Người ta thấyyếu tố V Leiden có thể làm tăng nguy cơ huyết khối thêm ở những người bịkhiếm khuyết protein S và protein C Vì yếu tố V Leiden quá phổ biến, ít nhất

là ở người da trắng, cho nên sự phối hợp tương tác giữa các yếu tố này có thểxảy ra và tác động gấp đôi lên con đường đông máu

* Tăng homocystein máu

Đã có vài phân tích gộp đánh giá nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch củatăng homocystein máu, kết quả cho thấy chỉ có sự tương quan nhỏ [7] Nhiềunghiên cứu nhỏ đã ghi nhận tăng homocystein máu làm tăng nguy cơ huyếtkhối ở những bệnh nhân đã có những yếu tố nguy cơ khác [8]

1.3.2 Các yếu tố nguy cơ nền

* Tuổi

Yếu tố nguy cơ huyết khối gia tăng rõ theo tuổi, từ 1/10000/ năm ở độtuổi trẻ < 40 đến 1/100/năm ở độ tuổi ³ 75 [14] và là yếu tố nguy cơ độc lập

cho thuyên tắc - huyết khối tĩnh mạch (TT-VTE) Có nhiều lý do giải thích tạisao nguy cơ huyết khối lại phụ thuộc vào tuổi Có ý kiến cho rằng đó là dotình trạng đa bệnh lý phối hợp ở người cao tuổi, kèm theo sự giảm trương lực

cơ, tình trạng kém vận động và những thay đổi thoái hóa ở hệ mạch [3] Trongmột nghiên cứu đoàn hệ kiểm tra các yếu tố tiên đoán tử vong độc lập trong 7ngày sau khi bị TT-VTE và 25 năm sau đó ở 2218 bệnh nhân, tử vong ở bệnhnhân >75 tuổi cao gấp 1,3 lần so với bệnh nhân 60 tuổi [15] Một nghiên cứutiếp sau đó cho thấy tỉ lệ TT-VTE tăng rõ theo tuổi, tỉ lệ mới mắc ở bệnh nhân

>75 tuổi là 1% mỗi năm và tỉ lệ TT-VTE ở độ tuổi này gấp đôi so với độ tuổi60-74 [16] Trong nghiên cứu MEDENOX, bệnh nhân trên 75 tuổi nhận đượclợi ích rõ rệt từ việc dự phòng huyết khối bằng 40mg enoxaparin (giảm nguy

cơ tương đối 78%).Theo nghiên cứu MEDENOX, tuổi được xem là yếu tốnguy cơ độc lập của huyết khối tĩnh mạch [10] Huyết khối tĩnh mạch sâu ítgặp phải ở trẻ em và thanh niên, nguy cơ mắc huyết khối gia tăng theo tuổi,tuổi càng cao thì tỉ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch càng cao [16] Theo tác giả Richard H White tỉ lệ là dưới 5/100.000 dân ở người dưới 15 tuổi, tăng lênđến 100/ 100.000 dân ở người trên 40 tuổi, 400/100.000 dân ở người 70 tuổi

và ở người trên 80 tuổi tỉ lệ là 500/100.000 dân [17]

* Béo phì

Mối liên quan giữa béo phì và huyết khối tĩnh mạch vẫn còn nhiềutranh cãi Nghiên cứu HERS, trên 2763 phụ nữ mãn kinh không có tiền sử TT-VTE, không có mối liên quan giữa béo phì và TT-VTE có triệu chứng (nguy

cơ tương đối RR=1,0) [14] Nghiên cứu MEDENOX [10] cũng ghi nhận béophì không làm tăng nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch

Tuy nhiên, theo kết quả của 3 nghiên cứu khác: nghiên cứu SIRIUS củaSamama, nghiên cứu của White và Howell [18], nghiên cứu tiến cứu trên sức

khỏe điều dưỡng của Goldhaber [19] và một nghiên cứu đoàn hệ xuôi thời giancủa Thụy Điển [20] thì béo phì làm gia tăng nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch.

75 tuổi trở lên thì không có sự khác biệt

* Thai kỳ và hậu sản

Huyết khối xảy ra trong thai kỳ với tỉ lệ khoảng 1/2000 thai phụ Thai

kỳ làm tăng nguy cơ huyết khối lên gấp 10 lần Nguy cơ huyết khối tĩnh mạchcũng cao trong thời kỳ hậu sản, thậm chí còn cao hơn so với thời kỳ mang thai[22]

* Thuốc viên ngừa thai

Hầu hết thuốc viên ngừa thai đều chứa estrogen (như ethinylestradiol,mestranol) và progestogen (như norethindrone, levonorgestrel, desogestrel,gestodene, norgestimate) Thế hệ thuốc ngừa thai thứ nhất chứa ít nhất 50 µgestrogen và thành phần progestogen là norethindrone Các thuốc này làm tăngnguy cơ huyết khối tĩnh mạch từ 4 đến 8 lần Thuốc ngừa thai thế hệ thứ haigiảm hàm lượng estrogen xuống tối đa chỉ còn 35 µg và phối hợp với loạiprogestogen khác là levonorgestrel So với thế hệ thứ nhất, nguy cơ gây huyếtkhối tĩnh mạch của thuốc ngừa thai thế hệ thứ hai giảm hơn nhưng vẫn cònkhá cao, gấp 4 lần so với không dùng thuốc Các thuốc ngừa thai thế hệ thứ bachứa những loại progestogen mới hơn như desogestrel, gestodene,

norgestimate Những loại progestogen này ít gây tác dụng phụ lên chuyển hóalipid hơn, đồng thời ức chế hoạt động buồng trứng mạnh hơn do đó lượngestrogen trong thuốc giảm xuống còn 20 µg Mặc dù vậy, một số nghiên cứuvẫn cho thấy thuốc ngừa thai chứa desogestrel, gestodene cũng làm tăng nguy

cơ huyết khối tĩnh mạch gấp 2 lần so với loại thuốc chứa levonorgestrel [23]

* Điều trị hormone thay thế

Ở những phụ nữ mãn kinh bình thường không có tiền sử cắt tử cung,hormone thay thế hay được dùng dưới dạng thuốc viên phối hợp 0,625 mgestrogen và 2,5 mg medroxyprogesterone mỗi ngày một viên Ngoài ra,estrogen còn được bổ sung qua miếng dán da Các nghiên cứu cho thấy liệupháp hormone thay thế làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch lên từ 2 đến 4lần [24, 25]

* Tình trạng bất động

Tình trạng nằm lâu bất động tại giường làm tăng nguy cơ mắc huyếtkhối tĩnh mạch.Theo tác giả Gibbs, chỉ có 15% bệnh nhân nằm lâu tại giườngdưới 7 ngày tử thiết có huyết khối tĩnh mạch, tỉ lệ này tăng lên 80% đối vớinhững bệnh nhân nằm kéo dài hơn [26] Tan KK và cộng sự phân tích trên

862 bệnh nhân ở Singapore cho thấy bất động làm tăng nguy cơ huyết khốitĩnh mạch 2,61 lần và bất động là yếu tố nguy cơ độc lập của huyết khối tĩnhmạch [27] Tình trạng bất động kèm với các yếu tố nguy cơ khác cũng làm giatăng khả năng mắc bệnh [12]

Nhiều nghiên cứu gần đây trên những bệnh nhân đi máy bay có thờigian bay kéo dài thì nguy cơ mắc huyết khối tăng lên rất cao John T và cộng

sự làm phân tích gộp dựa trên 25 nghiên cứu trước đó cho thấy rằng nhữngngười đi máy bay trên 8 giờ liên tục thì nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạchtăng 2,3 lần [28]

* Ung thư

Huyết khối tĩnh mạch sâu là biến chứng thường gặp nhất ở bệnh nhânung thư Thử nghiệm MEDENOX cho thấy tiền sử ung thư hoặc đang bị ungthư liên quan có ý nghĩa thống kê với huyết khối tĩnh mạch (OR 1,62; 95%CI,0,93-2,75) Tỉ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch đặc biệt cao ở nhóm bệnh nhânung thư vú, phổi, não và ung thư đường tiêu hóa [29, 30] Bệnh nhân ung thưgia tăng nguy cơ bị DVT do nhiều nguyên nhân Khối u có thể chèn ép gâytắc tĩnh mạch hoặc xâm lấn trực tiếp vô thành mạch Bên cạnh đó, nhiều tiềnchất cần thiết cho quá trình đông máu sẽ gia tăng trong tiến trình của bệnhnhư tăng fibrinogen máu, tăng yếu tố VIII Ngoài ra, các biện pháp can thiệpnhư đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, hóa trị, xạ trị và phẫu thuật cũnglàm tăng nguy cơ huyết khối Hóa trị làm tăng nguy cơ mắc huyết khối tĩnhmạch lên gấp ba lần, nguyên nhân có thể do sự giảm hoạt tính antithrombintrong huyết tương [31] Theo tác giả Levine huyết khối tĩnh mạch giảm khingưng hóa trị hoặc được điều trị dự phòng [32].

* Suy tim

Theo nghiên cứu SIRIUS, trên nhóm bệnh nhân nội khoa ngoại trúkhông có bệnh phổi mãn, suy tim mãn có liên quan độc lập với huyết khốitĩnh mạch (OR 2,93; 95%CI, 1,55-5,56) Trong nghiên cứu về dự phòng huyếtkhối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân nội khoa (MEDENOX) tỉ lệ huyết khốitĩnh mạch của những bệnh nhân suy tim với phân độ NYHA III, NYHA IVkhông được dự phòng là 15% [10] Qua nghiên cứu bệnh chứng trên 603 bệnhnhân, Howell và cộng sự đã nhận thấy có tương quan giữa nguy cơ mắc huyếtkhối tĩnh mạch và phân suất tống máu của tim: những bệnh nhân có phân suấttống máu từ 20%-40% nguy cơ mắc bệnh tăng lên 2,8 lần và phân suất tốngmáu dưới 20% nguy cơ này tăng lên đến 38,3 lần [17]

* Nhồi máu cơ tim cấp

Nhồi máu cơ tim có mối liên hệ với huyết khối tĩnh mạch sâu, nguy cơmắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim nằm viện khoảng

22% trong đó chỉ có 2% là có triệu chứng [33] Tuy nhiên, bệnh nhân bị nhồimáu cơ tim cấp thường có một số yếu tố nguy cơ khác phối hợp như tuổi cao,bất động tại giường và tình trạng ứ trệ tuần hoàn do suy tim ứ huyết cho nênnhồi máu cơ tim đơn thuần chưa được chứng minh là yếu tố nguy cơ độc lậpcủa huyết khối tĩnh mạch sâu [12].

* Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

Trong những thập niên gần đây, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD)

là loại bệnh khá phổ biến và ngày càng được quan tâm nhiều hơn do tỷ lệ mắcbệnh tăng nhanh và tỉ lệ tử vong cao Theo phỏng tính của Hội hô hấp Châu Á -Thái Bình Dương, tần suất của COPD ở Việt Nam khoảng 6,7% Đợt cấpCOPD là một trong các nguyên nhân hay gặp nhất buộc người bệnh phải đi cấpcứu Sự trầm trọng của đợt cấp có thể biểu hiện ở nhiều mức độ từ nhẹ đến cáctrường hợp nặng, suy hô hấp đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân đòi hỏi phảithông khí hỗ trợ nhân tạo trong các khoa cấp cứu hoặc đơn vị điều trị tích cực

Trong phân tích gộp các nghiên cứu đăng tải trên Medline từ năm1960-2003 Ambrosetti M và cộng sự đưa ra tỉ lệ là 10% bệnh nhân suy hô hấp

do đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có nguy cơ mắc huyết khối tĩnhmạch sâu [34] Nghiên cứu của tác giả Schaenhofer B và Kaehler D nguy cơmắc huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽnmạn tính là 10,7% [35] Trong nghiên cứu thực hiện ở Institut MutualisteMontsouris nước Pháp trên 1041 bệnh nhân bị thuyên tắc phổi thì tỉ lệ huyếtkhối tĩnh mạch sâu được xác định là 60,1% [36]

Tuy nhiên theo một nghiên cứu tại Singapore năm 2001 trên 33 bệnhnhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính qua siêu âm doppler tĩnh mạchchi dưới không có trường hợp nào được phát hiện có huyết khối tĩnh mạch chidưới [37]

* Đột quỵ

DVT là một biến chứng rất thường gặp và nghiêm trọng trong thời gianhồi phục sau cơn đột quỵ cấp Huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân độtquỵ cấp lại thường không có triệu chứng và thuyên tắc phổi có thể xảy ra màkhông có dấu hiệu lâm sàng Do đó việc tìm hiểu mối liên quan giữa đột quỵcấp và huyết khối tĩnh mạch là vô cùng quan trọng.

William và cộng sự cho rằng tỉ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu trênnhững bệnh nhân đột quỵ không được dự phòng huyết khối là 20%-50% [38].Trong một nghiên cứu bệnh chứng do tác giả Sun KK và cộng sự thực hiệntrên 488 bệnh nhân đột quỵ, tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch chi dưới là 21,7%, trong

đó xuất huyết não và nhồi máu não cấp tính đều là yếu tố nguy cơ độc lập củahuyết khối tĩnh mạch chi dưới [39] Đặc biệt đối với những trường hợp liệt nửangười, Warlow và cộng sự nhận thấy tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch không triệuchứng là 60% ở chi liệt so với 7% ở chi bình thường [40] Bất động là một yếu

tố nguy cơ quan trọng của bệnh lý thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và bệnhnhân đột quỵ cấp thường bị bất động trong một thời gian khá dài

* Nhiễm trùng cấp

Nhiễm trùng cấp là yếu tố nguy cơ độc lập đối với huyết khối tĩnhmạch sâu Theo ba yếu tố do Virchow mô tả, nhiễm trùng làm ảnh hưởng đếntình trạng lưu thông máu tĩnh mạch hoặc làm tăng tính đông máu Bên cạnh

đó, có thể nhiễm trùng làm thay đổi chức năng nội mạc hoặc do những cơ chếkhác như kích hoạt tế bào bạch cầu, mất nước Ngoài ra, nhiễm trùng luôn đikèm hiện tượng viêm, vốn làm tăng CRP, nhiều nghiên cứu trước đó cho thấynhững bệnh lý viêm không nhiễm trùng như viêm đại tràng, viêm khớp dạngthấp cũng làm tăng nguy cơ DVT

Nghiên cứu MEDENOX là nghiên cứu đầu tiên ghi nhận nhiễm trùngcấp là một yếu tố nguy cơ độc lập của huyết khối tĩnh mạch chi dưới trênnhững bệnh nhân nội khoa nằm viện (OR=1,74, 95%CI 1,12-2,75) [10]

Trước đó trong nghiên cứu SIRIUS cho thấy nguy cơ mắc huyết khối tĩnhmạch sâu của bệnh nhân nội khoa ngoại trú có nhiễm trùng tăng lên 1,95 lần(OR 1,95; 95%CI 1,31-2,92) [20] Tác giả Smeeth L và cộng sự báo cáo hàngloạt ca với cỡ mẫu 7278 bệnh nhân bị nhiễm trùng hô hấp cấp và nhiễm trùngđường tiểu tại Anh từ năm 1987 đến năm 2004 Kết quả cho thấy nguy cơDVT và thuyên tắc phổi gia tăng và có tỉ lệ cao nhất trong hai tuần đầu tiênsau khi bị nhiễm trùng tiểu Tỉ lệ mới mắc DVT là 2,1 (95%CI 1,56-2,82) vàthuyên tắc phổi 2,11 (1,38-3,23) Nguy cơ giảm dần sau vài tháng và trở vềmức cơ bản sau 1 năm.Nguy cơ HKTMS cũng cao hơn sau khi bị nhiễm trùng

hô hấp Nhiễm trùng cấp làm gia tăng nguy cơ DVT thoáng qua, cần đượcxem là một trong những yếu tố giúp dự đoán DVT [41]

1.3.3 Các yếu tố nguy cơ mắc phải

* Các yếu tố nguy cơ nội khoa cấp tính

- Bệnh lý nội khoa cấp tính như nhồi máu cơ tim cấp, suy tim, suy hô hấp,nhiễm trùng cấp

- Ung thư đang tiến triển

- Đang điều trị ung thư (liệu pháp hormone, hóa trị, xạ trị)

- Bệnh viêm đại tràng

- Hội chứng thận hư

- Rối loạn tăng sinh tủy

- Tiểu hemoglobin kịch phát về đêm

- Đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm

- Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới

- Bất động

1.4 Tổn thương trên đại thể và vi thể

PE và DVT có các đặc điểm đại thể quan trọng trong việc đánh giánguyên nhân tử vong Trong khám nghiệm tử thi do PE gây tử vong cho bệnh

nhân bao gồm hình ảnh tổn thương đại thể, hình ảnh tổn thương trên vi thể vàvăn bản hồ sơ Phẫu thuật cả hai bên của các tĩnh mạch sâu của chậu và chân

ở nạn nhân tử vong VTE có thể cung cấp thông tin có giá trị liên quan đếnnguyên nhân và cách thức tử vong Ngay cả khi không có huyết khối rõ ràng,hình ảnh vi thể của các tĩnh mạch có thể có ích Người ta có thể thấy hình vithể huyết khối hoặc các dấu hiệu của một huyết khối mới xuất hiện (ví dụviêm tĩnh mạch)

1.4.1 Tổn thương trên đại thể.

Hình ảnh đại thể có thể cho phép phân biệt của thuyên tắc phổi với cụcmáu sau chết.Các hình ảnh này bao gồm hình dạng, màu sắc, kích thước vàmức độ gắn vào mạch máu.Không có dấu hiệu nào trong số này là tuyệt đối

và cũng phải cẩn thận về những cạm bẫy.Hình ảnh đại thể của thuyên tắc phổi

cổ điển- sẽ bao gồm một thuyên tắc hình khá rối như rễ cây từ phía trướcđộng mạch phổi, hơi dính vào mạch máu và có một khối không đồng nhất vớimàu đỏ-xanh-nâu rõ rệt.Một cục máu sau chết sẽ trượt ra khỏi mạch máu, cómàu tím riêng biệt (cục máu đỏ) và các thành phần màu nâu (fibrin / huyếtthanh), và có hình dạng của mạch máu mà nó được tìm thấy.Tuy nhiên,thuyên tắc phổi cũng có thể hình thành ở mạch máu mà nó đóng khuôn, đặcbiệt nếu cục máu đông sau chết đã hình thành một vỏ bọc xung quanh cụcthuyên tắc trong mạch máu.Thuyên tắc phát sinh từ DVT có hình ảnh đồngnhất hơn.Bởi vì cơ sinh bệnh học, huyết khối cấp tính có nhiều khả năngthuyên tắc hơn tổ chức hóa huyết khối, cái đã trở nên dính chặt vào thànhmạch máu từ sự phát triển của mô hạt