NGHIÊN cứu điều TRỊ UNG THƯ BIỂU mô KHOANG MIỆNG có ỨNG DỤNG các kết QUẢ NGHIÊN cứu về kỹ THUẬT tạo HÌNH vạt RÃNH mũi má

Sử dụng vạt rãnh mũi má trong tạo hình các khuyết hổng khoang miệng sau phẫu thuật cắt bỏ khối u 32 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...34 2.1.. Trong các vạt da tại chỗ và k

trong bất kỳ công trình nào khác Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm với lờicam đoan của mình.

Tác giả luận án

Hàn Thị Vân Thanh

(American Joint Committee on Cancer)

CT Scanner Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography)

FNAC Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ

(Fine Needle Aspiration Cytology)

(National Comprehensive Cancer Network)

UICC Hiệp hội chống ung thư Quốc tế

(International Union Against Cancer)

UTBM tế bào vảy dạng đáy

UTBM tế bào vảy thể nhú

UTBM tế bào thoi

UTBM tế bào vảy tiêu gai

UTBM tuyến vảy

PelvectomiesPelvimandibulectomies non interruptrices

Nasolabial flapSquamous cell carcinomaVerrucous carcinoma Basaloid squamous cell carcinoma Papillary squamous cell carcinoma Spindle cell carcinoma

Acantholytic squamous cell carcinomaAdenosquamous carcinoma

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU 31.1.1 Hình thể 3

1.1.2 Mạch máu 5

1.1.3 Thần kinh 6

1.1.4 Bạch huyết 6

1.2 CHẨN ĐOÁN 81.2.1 Chẩn đoán xác định 8

1.2.2 Chẩn đoán phân biệt 13

1.2.3 Chẩn đoán giai đoạn bệnh 13

1.3 ĐIỀU TRỊ UTBM KHOANG MIỆNG 141.3.1 Phẫu thuật 15

1.3.2 Xạ trị 22

1.3.3 Hóa trị 25

1.4 Ứng dụng vạt rãnh mũi má trong tạo hình ổ khuyết khoang miệng 271.4.1 Đặc điểm giải phẫu học 27

1.4.2 Ứng dụng vạt rãnh mũi má trong tạo hình 29

1.4.3 Sử dụng vạt rãnh mũi má trong tạo hình các khuyết hổng khoang miệng sau phẫu thuật cắt bỏ khối u 32

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 342.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 34

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 35

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 362.2.1 Thiết kế nghiên cứu 36

2.2.4 Quy trình kỹ thuật được sử dụng trong nghiên cứu 38

2.2.5 Thu thập và xử lý số liệu 53

2.2.6 Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu54

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC CỦA BN TRONG

NGHIÊN CỨU 573.1.1 Tuổi, giới 57

3.2.2 Đánh giá kết quả xa (Theo dõi sau điều trị) 73

3.2.3 Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả tạo hình vạt RMM

79

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 84

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC CỦA BN TRONG

NGHIÊN CỨU 844.1.1 Tuổi, giới 84

4.1.2 Tiền sử bệnh và bệnh phối hợp 85

4.1.3 Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện 87

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.2: Phân bố tuổi, giới 58

Bảng 3.3: Tiền sử bệnh và bệnh phối hợp 59

Bảng 3.4: Thời gian đến viện 60

Bảng 3.5: Vị trí u 60

Bảng 3.6: Kích thước và mức độ xâm lấn xương của u 61

Bảng 3.7: Đặc điểm hạch 62

Bảng 3.8: Phân bố giai đoạn T- N trên lâm sàng 63

Bảng 3.9: Loại mô bệnh học 64

Bảng 3.10: Độ mô học của UTBM vảy 64

Bảng 3.11: Tương quan giữa loại MBH và các dấu ấn miễn dịch 65

Bảng 3.12: Tương quan giữa độ mô học UTBM vảy và các dấu ấn miễn dịch 66

Bảng 3.13: Các loại phẫu thuật u và vét hạch cổ 67

Bảng 3.14: Loại vạt RMM 68

Bảng 3.15: Thời gian phẫu thuật 69

Bảng 3.16: Liên quan giữa loại vạt RMM và thời gian PT 69

Bảng 3.17: Thời gian hậu phẫu 70

Bảng 3.18: Kết quả PT u, hạch 70

Bảng 3.19: Tình trạng sống của vạt RMM 71

Bảng 3.20: Phục hồi chức năng và thẩm mỹ của vạt 72

Bảng 3.21: Điều trị bổ trợ 73

Bảng 3.22: Biến chứng xạ trị 74

Bảng 3.23: Tỷ lệ sống thêm tích luỹ 12 tháng, 24 tháng 75

Bảng 3.24: Thời gian sống thêm phác đồ hóa xạ trị hậu phẫu 76

Bảng 3.25: Thời gian sống thêm theo phác đồ xạ trị hậu phẫu 77

Bảng 3.27: Liên quan giữa tuổi và tình trạng sống của vạt 79

Bảng 3.28: Ảnh hưởng của bệnh phối hợp đến kết quả điều trị 80

Bảng 3.29: Liên quan giữa kích thước khuyết hổng và tình trạng sống của vạt 81

Bảng 3.30: Liên quan giữa loại phẫu thuật u và tình trạng sống của vạt 81

Bảng 3.31: Liên quan giữa loại vạt RMM và tình trạng sống của vạt 82

Bảng 3.32: Liên quan giữa hóa trị bổ trợ trước và tình trạng sống của vạt 82

Bảng 3.33: Ảnh hưởng của xạ trị hậu phẫu đến kết quả điều trị sau 3 tháng 83

Bảng 4.1: So sánh kết quả tình trạng sống của vạt qua một số nghiên cứu 101

Biểu đồ 3.2 Giai đoạn bệnh 63 Biểu đồ 3.3 Kích thước khuyết hổng 68 Biểu đồ 3.4 Đồ thị sống thêm toàn bộ 75 Biểu đồ 3.5 Đồ thị sống thêm theo phác đồ có hay không hóa xạ hậu phẫu 76 Biểu đồ 3.6 Đồ thị sống thêm theo phác đồ có hay không xạ trị hậu phẫu 77

Hình 1.1: Liên quan giải phẫu sàn miệng 5

Hình 1.2 Hệ thống bạch huyết vùng cổ 8

Hình 1.3: Đường cắt niêm mạc trong PT cắt chậu sàn miệng trước 16

Hình 1.4: Thiết đồ cắt đứng dọc vùng PT cắt chậu sàn miệng trước 16

Hình 1.5: Thiết đồ cắt đứng ngang phẫu thuật cắt chậu sàn miệng và xương hàm dưới không đứt đoạn 17

Hình 1.6: Thiết đồ cắt đứng dọc phẫu thuật cắt chậu sàn miệng và xương hàm dưới không đứt đoạn 17

Hình 1.7: Tạo hình khuyết hổng sàn miệng bằng vạt rãnh mũi má 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

UTBM khoang miệng là bệnh phát sinh do sự biến đổi ác tính niêm mạcmiệng phủ toàn bộ khoang miệng bao gồm: Ung thư môi (gồm môi trên, môidưới, mép), lợi hàm trên, lợi hàm dưới, khe liên hàm, khẩu cái cứng, lưỡi(phần di động), niêm mạc má và sàn miệng [35]

Trên thế giới, tỉ lệ UTBM khoang miệng khác nhau tuỳ theo khu vực địa

lý Ở Hoa Kỳ, ung thư vùng đầu cổ chiếm 15% tổng số ung thư các loại với tỷ

lệ mắc là 9,5 ca trên 100.000 dân Trong đó, tỷ lệ các khối u ác tính vùngkhoang miệng là 30% tổng số ung thư đầu cổ và 5% tổng số các ung thư nóichung Tỷ lệ mắc bệnh cao ở Ấn Độ và một số nước Đông Nam Á Tính đếnnăm 2008, UTBM khoang miệng là một trong mười ung thư nam giới phổbiến nhất Việt Nam [1], [3], [45], [64]

Chỉ định điều trị UTBM khoang miệng khác nhau tuỳ theo giai đoạnbệnh Ở giai đoạn I và II, phẫu thuật hoặc xạ trị đơn thuần có vai trò nhưnhau Đối với giai đoạn III và IV, thường có sự phối hợp giữa phẫu thuật, xạtrị và hoá trị (có thể là phẫu thuật và xạ trị, xạ trị và hoá trị hoặc cả ba phươngpháp) Tuy nhiên, chỉ định phẫu thuật bao giờ cũng được ưu tiên hàng đầu vìlợi ích của phương pháp này mang lại như không gây tổn thương mô lành,thời gian điều trị ngắn và bệnh nhân không phải chịu đựng những tác dụngphụ do xạ trị

Khoang miệng có nhiều chức năng quan trọng như phát âm, hô hấp, tiêuhóa và thẩm mỹ Mặt khác, phẫu thuật cắt bỏ các khối u ác tính đòi hỏi diệncắt phải đủ rộng để tránh tái phát Vì vậy, phẫu thuật tạo hình lại khuyết hổngkhoang miệng sau phẫu thuật cắt bỏ khối u là vấn đề đáng quan tâm

Trên thế giới, cùng với sự tiến bộ của phẫu thuật tạo hình, nhiều loại vạt

cơ và da-cơ như vạt da tại chỗ và kế cận, cơ ngực lớn, cơ ức đòn chũm, cơlưng to, cơ thang, cơ bám da cổ sử dụng liền cuống đã mang lại hiệu quả rất

lớn trong tái tạo các tổn khuyết vùng khoang miệng Tuy nhiên những vạt trênkhó đạt hiệu quả cao vì sự hạn chế vươn dài của vạt, sự quay của vạt quá cồngkềnh và làm biến dạng rất nhiều ở vùng có cuống vạt đi qua [24]

Vi phẫu thuật ra đời cho phép sử dụng các vạt da-cơ hay da-cơ-xương từ

xa có cuống nuôi để nối với mạch máu dưới kính phóng đại [79] Tiến bộ này

đã mang lại cuộc cách mạng trong ngành phẫu thuật tạo hình, tuy nhiên khôngphải cơ sở ngoại khoa nào cũng có thể áp dụng được

Trong các vạt da tại chỗ và kế cận, vạt rãnh mũi má được coi là vạt cócuống mạch, có thể sử dụng để điều trị các tổn khuyết vùng khoang miệng Vạtrãnh mũi má đã được sử dụng từ năm 600 trước Công nguyên [53], sau đó đếnthế kỷ XIX-XX đã được nhiều tác giả nghiên cứu cải tiến sử dụng rộng rãi vớirất nhiều hình thức như chuyển vạt cuống trên, cuống dưới hoặc vạt đảo để táitạo những khuyết hổng phần mềm vùng hàm mặt

Ở nước ta, các nghiên cứu về UTBM khoang miệng chưa nhiều, đặc biệtchưa có công trình nào nghiên cứu về điều trị khối u ác tính khoang miệng cóứng dụng các kết quả nghiên cứu về kỹ thuật tạo hình bằng vạt rãnh mũi má.Chính vì vậy, đề tài này được thực hiện nhằm các mục tiêu sau:

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của UTBM khoang miệng trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

2 Đánh giá kết quả điều trị UTBM khoang miệng có ứng dụng các kết quả nghiên cứu về kỹ thuật tạo hình vạt rãnh mũi má.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU

1.1.1 Hình thể

Khoang miệng là phần đầu của ống tiêu hoá, được giới hạn bởi:

+ Phía trước thông với bên ngoài qua khe miệng (khe này nằm giữa haimôi)

+ Phía sau thông với họng miệng qua eo họng

+ Hai bên là môi và má

+ Phía trên ngăn cách với hốc mũi bởi khẩu cái cứng

+ Phía dưới là sàn miệng, có xương hàm dưới, lưỡi và vùng dưới lưỡi.Cung răng lợi chia khoang miệng thành hai phần: phía trước cung làtiền đình miệng, phía sau cung là ổ miệng chính thức

* Môi là nếp da cơ và niêm mạc, giới hạn thành trước di động củamiệng Mặt ngoài môi trên, ở phần giữa có một rãnh nông, thẳng đứng là nhântrung Đầu dưới của nhân trung là lồi củ Ở hai bên, hai môi liên tiếp với nhautạo nên mép nằm ở góc miệng, phía trước răng hàm bé thứ nhất Môi đượccấu tạo gồm ba lớp: Ngoài là da, giữa là lớp cơ vân, trong cùng là lớp niêmmạc, liên tục với da ở ngoài và tiền đình miệng phía trong Trên đường giữaniêm mạc môi tạo nên một nếp gọi là hãm Như vậy có hãm môi trên và hãmmôi dưới

* Má tạo nên thành bên của miệng, liên tiếp với môi ở phía trước Ởmỗi bên có một rãnh chạy chếch xuống dưới và ra ngoài, gọi là rãnh mũi má

Má được cấu tạo ba lớp:

+ Phía ngoài là da, dưới da là cơ bám da mặt

+ Lớp giữa là lớp mỡ, ống tuyến nước bọt Sténon, mạch máu, thần kinh

và bạch huyết

+ Phía trong là lớp niêm mạc, liên tiếp với niêm mạc môi.

* Lợi gồm hai phần:

+ Phần tự do bao quanh ổ răng như một vành đai

+ Phần dính chặt vào mỏm huyệt ổ răng của xương hàm trên và xươnghàm dưới

Mô của lợi liên tiếp với màng xương của huyệt ổ răng Ở gần răng,niêm mạc phát triển tạo thành những nhú cao gọi là nhú lợi Niêm mạc lợiphía ngoài liên tiếp với niêm mạc tiền đình, phía trong liên tiếp với niêm mạckhẩu cái và sàn miệng

* Khẩu cái gồm hai phần: Khẩu cái cứng (thuộc khoang miệng) vàkhẩu cái mềm (thuộc họng miệng) Nghiên cứu của chúng tôi chỉ đề cập tớiung thư khẩu cái cứng thuộc khoang miệng Khẩu cái cứng được tạo bởi mỏmkhẩu cái của hai xương hàm trên, mảnh ngang của hai xương khẩu cái, giớihạn phía trước và hai bên là cung răng lợi, phía sau liên tiếp với khẩu cáimềm Về cấu tạo, khẩu cái cứng gồm hai lớp:

+ Lớp niêm mạc dính chặt vào màng xương, liên tiếp ở phía trước vàhai bên với niêm mạc phủ huyệt răng, ở sau với niêm mạc khẩu cái mềm, trênđường giữa có đường đan và hai bên có những nếp khẩu cái ngang

+ Lớp dưới niêm mạc có các tuyến khẩu cái

* Sàn miệng hợp thành bởi ba cơ đi từ xương hàm dưới tới xươngmóng, được phủ bởi niêm mạc miệng: cơ hàm móng trải từ mặt trong xươnghàm dưới đến xương móng, cơ cằm móng nằm phía trên, bụng trước cơ nhịthân nằm ở mặt dưới Sàn miệng gồm có tuyến dưới lưỡi, nhánh của độngmạch lưỡi và ống nhận bạch huyết [13], [74]

Hình 1.1: Liên quan giải phẫu sàn miệng

(Nguồn Cancer: Principles and Practice of Oncology, 2008) [51]

1.1.2 Mạch máu

1.1.2.1 Động mạch

Môi và khoang miệng được cấp máu bởi các nhánh của ba động mạch: + Động mạch mặt: Tách từ mặt trước của động mạch cảnh ngoài, trongtam giác cảnh, trên động mạch lưỡi, cấp máu cho môi, niêm mạc má

+ Động mạch lưỡi tách ra từ mặt trước trong của động mạch cảnh ngoàitrong tam giác cảnh, cấp máu cho lưỡi và sàn miệng

+ Động mạch hàm trên: Là nhánh tận của động mạch cảnh ngoài Cácnhánh từ đoạn chân bướm khẩu cái cấp máu cho hàm trên và khẩu cái [13]

1.1.3 Thần kinh

Môi được chi phối vận động bởi các nhánh của thần kinh mặt, niêmmạc má được chi phối cảm giác bởi các nhánh của dây V Hàm trên và khẩucái cứng do thần kinh hàm trên chi phối Vùng sàn miệng được chi phối bởithần kinh đại hạ thiệt và thần kinh lưỡi [13]

cơ nhị thân và chuỗi hạch tĩnh mạch cảnh trong

* Bạch huyết nông vùng niêm mạc má được dẫn về hạch dưới cằm.Bạch huyết sâu đổ vào nhóm hạch dưới cơ nhị thân

* Sàn miệng có các ống thu nhận bạch huyết đổ vào hạch dưới cằm,dưới hàm ở vùng sàn miệng trước; đổ vào hạch dưới cơ nhị thân, thậm chívào hạch trên vai móng ở vùng sàn miệng hai bên Như vậy, bạch huyết vùngsàn miệng chủ yếu đổ vào nhóm hạch dưới cằm, dưới hàm, góc hàm, trên vàdưới cơ nhị thân, chuỗi hạch cảnh trong…

Nhìn chung, bạch huyết đầu mặt cổ được chia thành sáu nhóm:

+ Nhóm I: Nhóm dưới cằm, dưới hàm: Các hạch nằm trong tam giácdưới cằm và dưới hàm Tam giác dưới cằm được giới hạn bởi hai bụng trước

cơ nhị thân và đáy là xương móng; tam giác dưới hàm được giới hạn ở trên làxương hàm dưới, hai cạnh dưới là bụng sau cơ nhị thân

+ Nhóm II: Nhóm cảnh cao gồm nhóm dưới cơ nhị thân và nhóm hạch gaitrên (II bis): Các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của tĩnh mạch cảnh trong và

dây thần kinh gai IX nằm sát cột sống ngang mức chia đôi động mạch cảnh (mốcphẫu thuật) hoặc xương móng (mốc giải phẫu lâm sàng) đến nền sọ Giới hạnsau là bờ sau cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ trước cơ ức móng.

+ Nhóm III: Nhóm cảnh giữa: Các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa củatĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh đến trên cơvai móng (mốc phẫu thuật) Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giớihạn trước là bờ bên của cơ ức móng

+ Nhóm IV: Nhóm cảnh dưới: Các hạch nằm trong khoảng 1/3 dướicủa tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ phía trên cơ vai móng đến phía dướixương đòn Giới hạn sau là bờ sau cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bêncủa cơ ức móng

+ Nhóm V: Nhóm tam giác cổ sau: Gồm chủ yếu các hạch nằm dọctheo 1/2 dưới của thần kinh gai IX và động mạch cổ ngang, bao gồm cả hạchthượng đòn Giới hạn trước là bờ sau cơ ức đòn chũm và giới hạn dưới làxương đòn

+ Nhóm VI: Nhóm trước cổ, cạnh thanh quản: Gồm các hạch trước vàsau khí quản, hạch Delphian và các hạch quanh giáp Giới hạn trên là xươngmóng, giới hạn dưới là hõm trên xương ức, giới hạn bên là các động mạchcảnh gốc và giới hạn sau là các cân trước sống

Các chuỗi hạch cổ có liên quan chặt chẽ với nhau: Hạch cổ ngang, hạchnhóm gai, nhóm cảnh, tạo nên tam giác cổ Rouvier

Sự liên quan bạch huyết với các vị trí giải phẫu của khoang miệng là rấtquan trọng, là cơ sở cho việc nạo vét hạch

Hình 1.2 Hệ thống bạch huyết vùng cổ.

(Nguồn: Cancer: Principle & Practice of Oncology, 2008) [51]

1.2 CHẨN ĐOÁN

1.2.1 Chẩn đoán xác định UTBM khoang miệng dựa vào khai thác tiền sử,

phát hiện yếu tố nguy cơ, thăm khám lâm sàng và tiến hành các thăm dò cậnlâm sàng

1.2.1.1 Lâm sàng

Mỗi khối u ác tính vùng khoang miệng đều có các triệu chứng lâm sàngđặc trưng cho từng vị trí riêng biệt nhưng nhìn chung thường có các triệuchứng sau:

a Triệu chứng cơ năng

Hoàn cảnh phát hiện: Biểu hiện phong phú, thường ở giai đoạn muộn

- Cảm giác đau rát ở môi hoặc ở trong miệng, nơi có tổn thương Đốivới ung thư môi, có thể có cảm giác tê cóng vùng cằm do tổn thương lan tràntheo nhánh cằm của dây thần kinh VII

- Sưng, phồng hoặc loét ở môi hoặc trong miệng.

- Xuất hiện các mảng cứng, mảng trắng hoặc mảng đỏ trong miệng,điều trị nội khoa kéo dài không đỡ

- Cảm giác vướng hoặc có vật lạ ở trong miệng Đây là triệu chứngtương đối sớm

- Nhai đau, có thể kèm theo nuốt đau nhất là khi có bội nhiễm kèmtheo Ung thư niêm mạc má lan rộng có thể biểu hiện khít hàm do cơ chânbướm trong bị xâm lấn

Một số tác giả khuyên sử dụng phương pháp nhuộm tươi bằng xanhToludine để định hướng quan sát và sinh thiết tổn thương nghi ngờ Dungdịch xanh Toludine được bắt màu bởi các tổn thương ác tính, trong khiphần niêm mạc lành thì không có hiện tượng này Nghiên cứu invivo chothấy thuốc nhuộm có thể bắt màu các tổn thương ác tính do có sự tăngtổng hợp ADN [72]

* Các tổn thương tiền ung thư: Là các tổn thương chưa phải là ung thưnhưng có nguy cơ trở thành ung thư và thường đi kèm với ung thư Bao gồm:bạch sản (leukoplakia), hồng sản (erythroplakia), và loạn sản

• Bạch sản được đặc trưng bởi quá sản sừng và thường liên quan với tăngsản biểu mô Trong trường hợp không có loạn sản, tỷ lệ biến đổi ác tính ítkhoảng 5% Biểu hiện là các tổn thương thành đám, màu trắng nhạt, ranh giới rõ

hoặc không rõ, không mất đi khi gạt, gồm tổn thương dạng phẳng, dạng sùi,dạng mụn cơm và dạng nứt kẽ Thường nằm ở niêm mạc má, sàn miệng.

• Hồng sản được đặc trưng bởi các mảng màu đỏ trên bề mặt ranhgiới với niêm mạc bình thường Thường được kết hợp với loạn sản biểu

mô và có liên quan với UTBM tại chỗ hoặc ung thư xâm lấn lên đến 40%các trường hợp

• Loạn sản có đặc điểm mô bệnh học là sự hiện diện của phân bàonguyên nhiễm và hạt nhân nổi Sự dày toàn bộ niêm mạc thường được gọi làUTBM tại chỗ Loạn sản gắn liền với tiến triển đến ung thư xâm lấn từ 15-30% các trường hợp

* Các tổn thương ung thư:

+ Môi: Thường gặp tổn thương loét sùi, gờ tròn hoặc bầu dục, đáy là ổloét Loét và thâm nhiễm cứng đơn độc hiếm gặp Ngoài ra còn gặp tổnthương loét nứt kẽ trên nền cứng, dễ chảy máu hoặc dạng giả mụn cơm hoặcsùi giống u nhú

+ Niêm mạc má: Thường gặp tổn thương loét, dễ chảy máu

+ Sàn miệng: Thường gặp dạng loét sùi với đặc điểm cứng, ranh giớikhông rõ, bờ nham nhở, dễ chảy máu

+ Lợi hàm trên và khẩu cái cứng: Tổn thương có xu hướng thâm nhiễmsâu, phá huỷ lan tỏa kèm theo tổn thương có vi xâm lấn

+ Lợi hàm dưới và tam giác sau hàm: Thường là tổn thương hình đĩatròn, nhẵn trước khi xâm nhập xương hàm [74]

Việc thăm khám bằng ngón tay rất quan trọng để đánh giá kích thước,mức độ xâm lấn vào đường giữa, vào trong hay ra phía trước; xâm lấn vào lưỡi

di động; lưỡi cố định; xâm lấn vào xương hàm phía trước; xâm nhiễm ra da

Khám hạch: sờ nắn hệ thống hạch cổ, hạch dưới hàm, hạch dưới cằm.Khám cả hai bên cổ để phát hiện hạch sờ thấy và ghi nhận các vị trí hạch [2]

Loại mô bệnh học phổ biến nhất (chiếm đến 95%) ở các ung thư đầu cổnói chung và các UTBM khoang miệng nói riêng là UTBM vảy và các biếnthể của nó bao gồm UTBM vảy mụn cơm, UTBM tế bào thoi, UTBM vảydạng đáy, UTBM tế bào vảy dạng tuyến, UTBM tuyến vảy và UTBM nhú tếbào vảy Ngoài ra, các loại mô bệnh học khác như ung thư tuyến nước bọt phụ(UTBM biểu bì nhầy, UTBM tuyến nang), u nguyên bào tạo men, u hắc tố áctính chiếm tỷ lệ thấp (khoảng 5%) [51], [74]

Broders đã tìm ra một phương pháp hợp lý để đánh giá khả năng pháttriển của ung thư theo 4 độ ác tính:

Độ I: U có xu hướng biệt hoá với 75% hoặc hơn nữa tế bào biệt hoá

Độ II: có 50% tới 75% các tế bào biệt hoá

Độ III: có 25% tới 50% các tế bào biệt hoá

Độ IV: có dưới 25% các tế bào biệt hoá

Tuy nhiên việc đánh giá là chủ quan và trong thực hành sẽ hợp lý hơnkhi xác định ba độ: biệt hoá cao, kém biệt hoá và không biệt hoá Nói chung

độ mô học càng cao thì tiên lượng càng xấu nhưng độ nhạy cảm với xạ trị vàhoá trị lớn hơn [21], [35]

c Chụp cắt lớp vi tính (CT - Scanner) và cộng hưởng từ (MRI)

- Đánh giá xâm lấn tổ chức xương, phần mềm xung quanh và hạch cổ

- Chụp CT - Scanner và MRI có thể phát hiện ra hạch di căn mà lâm

sàng không thấy được.

- Việc đánh giá được di căn hạch vùng rất có giá trị để từ đó đề ra chỉđịnh vét hạch trong điều trị bệnh

* Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner)

Đối với UTBM khoang miệng, CT scan có tiêm thuốc cản quang cóthể giúp xác định mức độ xâm lấn của khối u vào hệ thống cơ sâu và cóhoặc không có liên quan tới xương hàm CT đặc biệt hữu ích trong đánh giágiai đoạn ung thư đã xâm lấn sâu hơn tại chỗ hoặc lan tràn vào các cấu trúcbên cạnh, khi đó là khó khăn để phát hiện khi khám lâm sàng So với khámlâm sàng đơn thuần, việc bổ sung CT scan còn cải thiện khả năng phát hiện

di căn hạch cổ [75]

* Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Trong nhiều trường hợp, CT và MRI cung cấp thông tin bổ sung lẫnnhau So với CT, MRI cung cấp các tổn thương mô mềm tốt hơn rõ rệt MRIcũng tốt hơn so với CT để phân biệt khối u dưới niêm và trong việc phát hiệnxâm lấn xương Mặt khác, CT scan tốt hơn so với MRI để phát hiện xâm lấn

vỏ xương vì MRI không cho biết các tổn thương xương chi tiết.Trong phầnlớn các nghiên cứu, CT scan tốt hơn so với MRI để phát hiện di căn hạchvùng Độ nhạy được báo cáo của MRI là thấp, khoảng 57-67%

d PET/ CT (Positron Emission Tomography/ CT)

Hình ảnh PET/CT tích hợp vượt trội so với CT, MRI, và PET đơn thuần.PET/CT có giá trị đặc biệt trong đánh giá các trường hợp bệnh dai dẳng hay táiphát Khả năng khám thực thể, sử dụng CT hoặc MRI để xác định mô ác tính bịgiới hạn khi cấu trúc giải phẫu hoặc mặt bệnh nhân bị biến dạng bởi phẫu thuật,hóa trị liệu, và/hoặc xạ trị Tác giả Xu trong phân tích meta về tính chính xáccủa PET toàn thân và PET/CT trong phát hiện di căn xa, có độ nhạy lần lượt là84,8% và 87,5%; độ đặc hiệu là 95,2% và 95% [108]

e Nội soi hạ họng, thanh quản và thực quản bằng ống mềm

Nhằm phát hiện ung thư thứ hai Lefèbrve (1996) cho rằng có tới gần12% các bệnh nhân UTBM khoang miệng có ung thư thứ hai ở đường hô hấp

và tiêu hóa trên [111]

f Nội soi ống cứng (Panendoscopy)

Là phương pháp nội soi khí quản, kiểm tra toàn bộ đường hô hấp vàtiêu hóa trước mổ cho các ung thư đầu cổ trực tiếp bằng ống cứng, thườngđược tiến hành khi bệnh nhân đã được gây mê toàn thân Phương pháp nàycho phép đánh giá mức độ xâm lấn của tổn thương, sự tái phát đối với nhữngbệnh nhân đã được điều trị trước đó, bấm sinh thiết tổn thương nghi ngờ vàphát hiện ung thư thứ hai

g Các xét nghiệm khác

- Chụp X Quang xương hàm dưới: đánh giá tổn thương xâm lấn xương

- Chụp X Quang phổi: đánh giá di căn

- Siêu âm ổ bụng: phát hiện tổn thương di căn gan…

- Siêu âm hạch cổ: phát hiện di căn hạch mà lâm sàng không thấy

- Xạ hình toàn thân: đánh giá tình trạng di căn của UTBM khoang miệng

- Xét nghiệm công thức máu, sinh hoá máu, nhóm máu để đánh giátình trạng toàn thân [2]

1.2.2 Chẩn đoán phân biệt

Viêm loét niêm mạc miệng do chấn thương, chứng viêm miệng - lưỡinhiều ổ, loét miệng do lao, giang mai, tổn thương thâm nhiễm trong bệnhactinomyces

1.2.3 Chẩn đoán giai đoạn bệnh

T1: Đường kính u ≤ 2 cm.

T2: 2 cm < Đường kính u ≤ 4 cm

T3: Đường kính u > 4 cm

T4: T4a: Khối u xâm lấn vỏ xương, xâm lấn xuống các cơ sâu của

lưỡi (cơ móng lưỡi, cơ dưới lưỡi, cơ khẩu cái lưỡi và cơ trâmlưỡi), xoang hàm hoặc da mặt

T4b: Khối u xâm lấn khoảng cơ nhai, các lá chân bướm, hoặc nền

sọ, hoặc bao bọc động mạch cảnh trong

* N/pN: Hạch vùng

Nx: Không đánh giá được hạch vùng

N0: Không di căn hạch vùng

N1: Di căn một hạch duy nhất cùng bên đường kính ≤ 3 cm

N2: N2a: 3 cm < Di căn một hạch duy nhất cùng bên đường kính ≤ 6 cm

N2b: Di căn nhiều hạch cùng bên đường kính ≤ 6 cm

N2c: Di căn hạch hai bên hoặc đối bên đường kính ≤ 6 cm

Giai đoạn II: T2 N0 M0

Giai đoạn III: T3 N0 M0/ T1,2,3 N1 M0.

Giai đoạn IV: T4 N0,1 M0/ Bất kỳ T, N2,3 M0/ Bất kỳ T, Bất kỳ N, M1 [32]

1.3 ĐIỀU TRỊ UTBM KHOANG MIỆNG

UTBM khoang miệng là một nhóm bệnh có chung các đặc điểm vềbệnh học, nguyên tắc điều trị song với mỗi vị trí cụ thể có các phương phápkhác nhau Việc quyết định phương pháp điều trị phụ thuộc vào vị trí tổnthương, giai đoạn bệnh, đặc điểm lan tràn của từng bệnh cụ thể, tình trạngtoàn thân, khả năng tạo hình, phục hồi chức năng và thẩm mỹ

Phẫu thuật và xạ trị đều là những phương pháp điều trị triệt căn cho cácUTBM khoang miệng Mặc dù hóa trị không phải là phương pháp điều trị triệtcăn nhưng có tác dụng tăng hiệu quả của xạ trị nên cũng được coi là một phầncủa điều trị đa mô thức, đặc biệt là bệnh nhân ở giai đoạn III và IV.

Những ưu điểm của phẫu thuật so với xạ trị là ít tổn thương mô lành,thời gian điều trị ngắn, tránh được các biến chứng tức thời và lâu dài của xạtrị và xạ trị thường được dành để điều trị những khối u nguyên phát tiếp sau

mà phẫu thuật không còn thích hợp

Ngược lại, những ưu điểm của xạ trị so với phẫu thuật là tránh đượcnhững biến chứng của phẫu thuật, không có việc cắt bỏ mô nên giảm đượcnhững tổn khuyết về mặt thẩm mỹ và chức năng, xạ trị chọn lọc vùng cổ ítgây biến chứng trong khi đó, phẫu thuật viên phải theo dõi hạch cổ và thựchiện vét hạch cổ chọn lọc (tùy vào vị trí u nguyên phát, có thể phải vét hạch

cổ 2 bên) và việc thực hiện phẫu thuật cứu vớt khi xạ trị thất bại có vẻ khả thihơn là xạ trị cứu vớt khi phẫu thuật thất bại [2], [51], [74]

1.3.1 Phẫu thuật

1.3.1.1 Phẫu thuật cắt bỏ khối u nguyên phát

a Khối u sàn miệng

* Phẫu thuật lấy rộng u

Được chỉ định đối với u nhỏ hơn hoặc bằng 5 mm với diện cắt cách rìa

u 1cm Khuyết hổng có thể khâu đóng trực tiếp hoặc quay vạt tại chỗ (vạtniêm mạc hoặc vạt lưỡi) Trường hợp có xâm lấn ống tuyến nước bọt dướihàm nên cắt bỏ tuyến dưới hàm và ống tuyến thành một khối

* Phẫu thuật cắt chậu sàn miệng

Chỉ định trong các trường hợp u sàn miệng chưa xâm lấn màng xương

Kỹ thuật này cắt bỏ một phần sàn miệng giới hạn ở phía trên là niêmmạc sàn miệng và phía dưới là lớp cơ hàm móng, bao gồm tuyến dưới lưỡi,

ống Wharton và phần bám vào xương hàm dưới của các cơ cằm móng vàcằm lưỡi [112].

Tạo hình lại khuyết hổng bằng vạt RMM

Hình 1.3: Đường cắt niêm mạc

trong PT cắt chậu sàn miệng trước

Hình 1.4: Thiết đồ cắt đứng dọc vùng PT cắt chậu sàn miệng trước

(1 Cơ hàm móng; 2 Cơ cằm móng;

3 Cơ cằm lưỡi)

(Nguồn: Encycl Méd Chir, 1995) [112]

* Phẫu thuật cắt chậu sàn miệng và xương hàm không đứt đoạn

Là cắt chậu sàn miệng, một phần lưỡi và một phần phía trước xươnghàm dưới không đứt đoạn Phẫu thuật này cho phép cắt bỏ khối u rộng rãi, diệncắt đủ rộng, thường được chỉ định trong những trường hợp khối u sàn miệngtrước (có thể vượt qua đường giữa hoặc sang bên) có thể lan tới rìa ổ răng và

ăn sâu, xâm lấn lưỡi, màng xương nhưng chưa xâm lấn xương Chống chỉ địnhtrong trường hợp người già đang dùng hàm giả (vì xương hàm mỏng, bị teo nên

dễ gãy) hoặc xạ trị thất bại (do có nguy cơ hoại tử xương hàm) [112]

Tạo hình lại khuyết hổng bằng vạt RMM

Hình 1.5: Thiết đồ cắt đứng ngang

phẫu thuật cắt chậu sàn miệng và

xương hàm dưới không đứt đoạn

(1.Cơ trên lưỡi; 2 Cơ móng lưỡi; 3.Cơ cằm

lưỡi; 4.Cơ cằm móng; 5 Cơ hàm móng; 6.

Bụng trước cơ nhị thân; 7 Tuyến dưới lưỡi)

Hình 1.6: Thiết đồ cắt đứng dọc phẫu thuật cắt chậu sàn miệng và xương hàm dưới không đứt đoạn.

(Nguồn: Encycl Méd Chir, 1995) [112]

* Phẫu thuật cắt xương hàm

+ Đối với khối u vùng sàn miệng bên: cắt đoạn xương hàm cùng với cắt

bỏ khối u thành một khối có sử dụng đường rạch chẻ dọc môi dưới hoặc vạthình lưỡi trai Phẫu thuật này thường kèm theo vét hạch cổ chức năng, bệnhphẩm u và hạch được lấy gọn thành một khối

+ Đối với khối u vùng sàn miệng trước: cắt đoạn phần cung trướcxương hàm cùng với khối u Thường được chỉ định trong trường hợp khối uxâm lấn xương và xạ trị thất bại Phẫu thuật này thường gây nên hậu quảnặng nề về thẩm mỹ và chức năng [51]

+ Tạo hình lại khuyết hổng bằng vạt da xương tự do

b Khối u niêm mạc má

Tổn thương nhỏ hơn hoặc bằng 1cm thường được chỉ định phẫu thuậtrộng u và khâu đóng trực tiếp Những tổn thương lan rộng, xâm lấn vàoxương hàm trên hoặc xương hàm dưới phải được phẫu thuật cắt bỏ xương và

tổ chức phần mềm rộng rãi [51]

Tạo hình lại khuyết hổng bằng vạt niêm mạc tại chỗ hoặc vạt RMM tùytheo kích thước và vị trí tổn thương

c Khối u lợi hàm trên và khẩu cái cứng

Nếu tổn thương nhỏ, riêng rẽ chưa tổn thương xương thì phẫu thuậtrộng Nếu tổn thương xâm lấn xương cần phải cắt một phần hoặc nửa xươnghàm trên [51]

Trong trường hợp cắt một phần xương hàm trên, tạo hình lại khuyếthổng bằng vạt RMM cuống trên Nếu khuyết hổng là nửa xương hàm trên thì

sử dụng vạt cân cơ thái dương để tạo hình khuyết hổng

d Khối u ở môi

Chỉ định phẫu thuật được ưu tiên trong các trường hợp tổn thươngkhông quá 2 cm và chưa lan vào mép vì phẫu thuật đơn giản, tạo hình dễ Ởgiai đoạn muộn, khối u đã xâm lấn xương, thần kinh, di căn hạch, thường đòihỏi điều trị kết hợp Chỉ định phẫu thuật thích hợp với những bệnh nhân trẻ(vì sẽ còn nhiều thời gian tiếp xúc với ánh nắng mặt trời) và những bệnh nhân

đã có tiền sử xạ trị trước đó

Đối với các khối u nhỏ (từ 0,5 – 1,5cm), thường sử dụng đường rạchhình chữ V hoặc W Trong trường hợp khối u lớn hơn hoặc lan ra mép cần tạohình khuyết hổng bằng vạt da cơ kế cận tránh biến chứng miệng nhỏ và chophép bệnh nhân mất răng có thể đeo hàm giả [51] Trong trường hợp tổnthương phức hợp môi + niêm mạc má + lợi hàm, có thể sử dụng vạt RMM

e Khối u lợi hàm dưới

Ở giai đoạn sớm, có thể phẫu thuật cắt bỏ u đơn thuần rồi khâu đóng trựctiếp hoặc cắt bỏ u kèm theo cắt xương ổ răng rồi tạo hình lại khuyết hổng bằngvạt RMM

Khi có xâm lấn xương hàm dưới, bắt buộc phải cắt đoạn xương hàm dưới

và vét hạch cổ [51] Tạo hình lại khuyết hổng bằng các vạt da xương tự do

thân hoặc bó sau của nó, tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh gai và tuyến dướihàm Ngược lại, bảo vệ các thành phần khác như động mạch cảnh, dây thầnkinh phế vị, thần kinh giao cảm cổ, thần kinh hoành, thần kinh dưới lưỡi vànhánh thần kinh cằm mặt.

Có thể áp dụng với tất cả các loại bệnh của hạch Loại vét hạch nàyđược chỉ định trong trường hợp hạch > 3cm (có nguy cơ phá vỡ vỏ) và kíchthước của tổn thương nguyên phát dễ cho di căn hạch

* Vét hạch cổ chức năng cải tiến

Là hạn chế một cách tối đa việc cắt bỏ tĩnh mạch cảnh trong, cơ ức đònchũm và dây thần kinh XI

Chỉ định cho những trường hợp có hạch xâm lấn trung bình

Phương pháp này giữ lại một hoặc nhiều cấu trúc mà trong vét hạchtriệt căn phá huỷ đồng thời vẫn nạo vét được các vùng hạch

* Vét hạch chọn lọc

Loại vét hạch này chỉ quan tâm đến việc vét một hoặc một vài nhómhạch Được chỉ định trong trường hợp hạch có kích thước nhỏ hơn 2 cm.Trường hợp này phải thực hiện sinh thiết tức thì Nếu có di căn hạch thì phảithực hiện phẫu thuật vét hạch cổ chức năng ngay lập tức [2], [51]

1.3.1.3 Phẫu thuật tạo hình ổ khuyết khoang miệng

Vùng hàm mặt thường gồm 3 lớp: da, phần mềm và xương, do đó việcphục hồi cả 3 lớp nhiều khi là rất khó khăn và cần sử dụng vạt da-cơ đủ lớn đểche phủ Nguyên tắc phẫu thuật tạo hình là cho phép phục hồi được cấu trúcgiải phẫu và chức năng bình thường Mặt khác, đảm bảo phù hợp về thể loại,khối lượng, bề mặt, tính co giãn và chức năng của mô bị cắt bỏ

phép tiến hành xạ trị hậu phẫu sớm, kéo dài thời gian sống không bệnh.

- Phục hồi được diện mạo bên ngoài

- Phẫu thuật cắt bỏ và phẫu thuật tạo hình chỉ được lựa chọn khi đượcthực hiện với tỷ lệ biến chứng thấp nhất [59]

Trong những trường hợp thông thường, phẫu thuật cắt bỏ UTBMkhoang miệng là bước điều trị đầu tiên Do vậy nên tiến hành phẫu thuật tạohình một thì ngay sau phẫu thuật cắt bỏ khối u tạo điều kiện thuận lợi cho xạtrị hậu phẫu đúng thời gian Các phẫu thuật tạo hình này phải có tỷ lệ thànhcông cao vì biến chứng hoại tử vạt, nhiễm trùng và đường rò có thể gây nên

sự chậm trễ cho xạ trị hậu phẫu Vì vậy, cần phải đánh giá kỹ tình trạng bệnhnhân trước phẫu thuật bao gồm thể trạng bệnh nhân; khả năng chịu được cuộcgây mê, mất máu; năng lực trí tuệ và cảm xúc; động cơ, mong muốn và nhucầu trở lại làm việc của bệnh nhân Ngoài ra, cũng cần cân nhắc tình trạngrăng giả, đường thở và nhu cầu dinh dưỡng của bệnh nhân Phẫu thuật viêncần có những phương án tạo hình thay thế ngoài phương án ban đầu tránhviệc gò ép phẫu thuật cắt bỏ vào một kế hoạch tạo hình định trước Nhữngchuyên gia có kinh nghiệm cho rằng phương pháp tạo hình đơn giản nhấtthường cho kết quả chức năng tốt nhất

a Khâu đóng trực tiếp

Với những tổn khuyết nhỏ ở khoang miệng, phương pháp tốt nhất làkhâu đóng trực tiếp miễn là đảm bảo sự vận động của lưỡi hoặc không làmtổn thương rãnh lợi môi và rãnh lợi má Các tổn khuyết vùng ở vùng khẩu cáicứng có thể để tự liền trừ phi bị co cứng nhiều

Ưu điểm của phương pháp này là đơn giản, cho kết quả tốt Tuy vậy chỉthích hợp với những tổn khuyết nhỏ

b Ghép da rời

Ghép da rời xẻ đôi hoặc toàn lớp có thể che phủ tốt tổn khuyết Kỹthuật đặt stent hoặc khâu để giữ mảnh da rời vào đúng tư thế được sử dụngtuỳ vào vị trí tổn khuyết.

Kỹ thuật này chỉ phù hợp với các tổn khuyết nông

- Vạt da cơ bao gồm vạt da cơ ngực lớn, cơ thang, cơ lưng to và cơ bảvai với ưu điểm nổi bật là nguồn cấp máu phong phú, tin cậy, hiệu quả trongtạo hình khuyết hổng khoang miệng Bên cạnh đó, loại vạt này cũng có nhượcđiểm là vạt lớn, cồng kềnh, thiếu linh hoạt làm ảnh hưởng đến việc phục hồikhả năng nuốt và nói

d Vạt da cơ tự do

Ưu điểm của phương pháp này có thể cung cấp một vạt da cơ xươngmạch máu với độ dày, kích thước, sự mềm dẻo khác nhau hầu như không cógiới hạn cho phép tạo hình được những khuyết hổng mà trước đây không thểtạo hình được

Bao gồm nhiều loại vạt như vạt cẳng tay quay, vạt da cân xương mác,xương chày, lưng to, mào chậu, vạt ngoài đùi [11] Trong đó vạt cẳng tay

quay và vạt da cân xương mác được coi là những vạt kinh điển.

Nhược điểm của phương pháp này là thời gian phẫu thuật kéo dài, chiphí lớn, đòi hỏi đầu tư về nhân lực và cơ sở vật chất

e Vật liệu giả

Ngoài vấn đề tạo hình, người ta sử dụng các vật liệu giả để phục hồichức năng Phục hồi chức năng bằng vật liệu giả có cùng mục tiêu với phẫuthuật tạo hình Việc cấy răng được sử dụng rộng rãi

Phương pháp này đơn giản nhưng bất tiện cho bệnh nhân, có thể ảnhhưởng đến chức năng nói, nuốt Moreno và CS [77] đã so sánh kết quả của tạohình bằng vạt da cơ tự do với việc làm hàm bịt trên 113 bệnh nhân cắt xươnghàm trên và thấy rằng những bệnh nhân có khuyết hổng phạm vi rộng và ởphía trước được tạo hình bằng vạt da cơ tự do có khả năng nói và nuốt tốt hơnnhững bệnh nhân được làm hàm bịt [49]

1.3.2 Xạ trị

Xạ trị là phương pháp điều trị cơ bản, chủ đạo nhất trong điều trị cácung thư đầu cổ giai đoạn không có chỉ định phẫu thuật nhất là ở hoàn cảnhcũng như đặc điểm bệnh học ở nước ta

xạ trị hậu phẫu Do vậy, bệnh nhân thường được chỉ định xạ trị hậu phẫu

Chỉ định trong các trường hợp khối u T3, T4; diện cắt tiếp cận; có di cănhạch cổ; hạch phá vỡ vỏ; xâm lấn xương, bạch mạch, dây chằng hoặc xungquanh thần kinh

c Điều trị tạm thời: với những ung thư đầu cổ ở giai đoạn quá muộn, khôngcòn khả năng chữa khỏi, việc xạ trị tạm thời có ý nghĩa xã hội và nhân văn

lớn, giúp nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân (chống đau, giảm sựchèn ép, chống chảy máu) [29].

1.3.2.2 Kỹ thuật xạ trị

a Xạ trị từ xa

Là phương pháp chiếu chùm tia bức xạ được tạo ra từ một nguồn xạvào vùng tổn thương trên cơ thể người bệnh Kỹ thuật này được chỉ định chohầu hết các loại ung thư nói chung ở mọi giai đoạn vì vậy được coi là phươngpháp cơ bản, sử dụng trước tiên để điều trị bệnh

* Máy xạ trị Cobalt60

Là loại thiết bị dùng nguồn phóng xạ nhân tạo Co60 phát ra tiagamma với hai mức năng lượng là 1,17 và 1,33 MeV Nguồn có thời gianbán hủy là 5,27 năm

xạ trị hoặc những trường hợp bệnh còn sót lại hoặc tái phát sau điều trị

Nguồn phóng xạ thường được đặt hoặc cắm vào các mô UT Các dạnghay dùng như kim Radium 226, sợi Iridium 192 Trước khi tiến hành xạ trị ápsát, người ta chế tạo khuôn hàm để bảo vệ hàm răng vùng tiếp giáp với các vùngphát xạ

Tuy nhiên, xạ trị áp sát cho các UTBM khoang miệng không được thựchiện tại ở nước ta Chính vì vậy, chỉ định cho những UTBM khoang miệnggiai đoạn sớm chủ yếu là phẫu thuật

c Các biến chứng do xạ trị

Xạ trị luôn gây các biến chứng cho bệnh nhân tùy thuộc vào loại tia phóng

xạ, liều lượng chiếu xạ cũng như kỹ thuật thực hiện trên từng trường hợp

Biến chứng cấp tính của xạ trị bao gồm viêm niêm mạc, phản ứng da,mất vị giác và nuốt nghẹn

Biến chứng muộn của xạ trị là xơ hóa và phì đại tổ chức da, tổ chứcphần mềm, hoại tử xương và khít hàm Khô miệng thường xảy ra trong quátrình xạ trị và kéo dài dai dẳng nhưng biến chứng này có thể hạn chế bằng kỹthuật xạ trị IMRT Khô miệng cũng làm nặng thêm các biến chứng khác nhưnuốt khó hay sâu răng

Các biến chứng này cũng là lý do vì sao trong giai đoạn sớm phẫu thuật

là phương pháp được ưa chuộng hơn [29], [51]

d Các tiến bộ xạ trị

Việc sử dụng xạ trị đã thay đổi đáng kể trong vài thập kỷ qua Xạ trịtruyền thống được chuyển đổi bằng cách sử dụng các trường chiếu đơn giảnhình chữ nhật đến biến đổi kỹ thuật ngày càng nhanh chẳng hạn như xạ trị 3chiều theo hình dạng khối u (3D-CRT) và xạ trị điều biến liều (IMRT) Cóbằng chứng mạnh mẽ từ một số vị trí u nguyên phát, chẳng hạn như đầu cổ,tuyến tiền liệt và phổi ủng hộ liều tăng dần và/hoặc thay đổi phân đoạn kếtquả được cải thiện Giảm liều cho các mô bình thường bằng cách sử dụng các

kỹ thuật như IMRT và giảm kích thước các PTV bằng cách sử dụng xạ trịhướng dẫn hình ảnh (IGRT) cho phép tăng liều xạ trị được thực hiện để cảithiện kết quả điều trị , [105]

e Xạ trị điều biến liều-IMRT

IMRT là một phương pháp tiên tiến để lập kế hoạch 3 chiều và liệu phápđiều trị theo hình dạng khối u Nó sẽ tối ưu hóa việc cung cấp liều chiếu xạvới khối lượng hình bất kỳ và có khả năng sản xuất tấm chắn trong khối lượng

xạ trị IMRT có thể được sử dụng bằng máy tuyến tính gia tốc với collimatorstĩnh đa lá (MLC) hoặc MLCs năng động, máy tomotherapy hoặc liệu phápđiều trị điều biến liều theo kỹ thuật vòng cung (VMAT) Việc liều cao đồngthời cho phép IMRT có các liều khác nhau đến khối lượng mục tiêu khác nhautrong một giai đoạn duy nhất do đó giảm thiểu liều lượng không cần thiết

Khi điều trị ung thư đầu cổ, IMRT cho phép tránh liều lớn hơn tới các cấutrúc bình thường như tuyến nước bọt, niêm mạc đường tiêu hóa-hô hấp trên,dây thần kinh thị giác, ốc tai, hạ họng, thân não và cột sống Việc tránh liều tớituyến nước bọt khi sử dụng IMRT trong nhiều vị trí ung thư đầu cổ đã đượcchứng minh trong các thử nghiệm ngẫu nhiên cũng như không ngẫu nhiên.Nghiên cứu đa trung tâm (PARSPORT) so sánh tránh liều tuyến mang tai bằngIMRT với xạ trị tiêu chuẩn ở bệnh nhân ung thư họng miệng và hạ họng chothấy giảm có ý nghĩa (40% so với 74%) ở độc tính khô miệng mức lớp 2(LENT-SOMA) ở nhóm IMRT một năm sau xạ trị IMRT cũng cho phép liềutối thiểu tới các cơ họng, đây là điều quan trọng cho chức năng nuốt bìnhthường, do đó giảm các chứng khó nuốt cấp và mạn tính Cũng bởi do khảnăng giảm liều tới ốc tai, nên IMRT sẽ giảm tỷ lệ nghe kém do xạ trị [39]

1.3.3 Hóa trị

Hoá chất có thể làm giảm khối lượng của u nguyên phát, làm cho việcđiều trị phẫu thuật hoặc xạ trị về sau được dễ dàng hơn [5] Điều trị hoá chấttrong UT đầu mặt cổ có thể đạt đáp ứng hoàn toàn và bệnh nhân sẽ tránh đượcphẫu thuật

Năm 1996 các nhà ung thư học Mỹ là những người đầu tiên tiến hành

và ủng hộ trường phái hoá trị trước phẫu thuật cho ung thư đầu mặt cổ giaiđoạn III, IV nhằm mục đích tăng tỷ lệ sống thêm, hạ thấp giai đoạn bệnh, tạothuận lợi cho phẫu thuật triệt căn hoặc bảo tồn cơ quan và giảm nguy cơ dicăn xa [51], [102]

Hoá trị bổ trợ trước là điều trị hoá chất trước phẫu thuật hoặc xạ trịnhằm mục đích thu nhỏ tổn thương để phẫu thuật và xạ trị thuận lợi hơn Hoátrị bổ trợ trước đem lại tỷ lệ đáp ứng tại chỗ cao (75-85%), nâng cao khả năngdung nạp thuốc cho người bệnh, giảm tỷ lệ kháng thuốc và ngăn ngừa di căn

xa xuất hiện sớm [100]

Hoá trị liệu trước phẫu thuật thường áp dụng cho UT đầu mặt cổ giaiđoạn muộn Việc áp dụng phương pháp này trong bảo tồn cơ quan vẫn đang

được nghiên cứu [60]

Hoá chất có tác dụng làm giảm thể tích khối u, ngăn chặn sự phát triểncủa khối u nhưng cũng gây độc với các tế bào bình thường của cơ thể, đặcbiệt là những tế bào có tốc độ phân chia nhanh như tế bào niêm mạc đườngtiêu hoá, tóc, hồng cầu, bạch cầu, gây ra các triệu chứng buồn nôn, nôn, tiêuchảy Ngoài ra hóa trị bổ trợ trước không làm giảm được mức độ liều củaphương pháp điều trị tại chỗ (xạ trị), làm chậm lại thời gian tiến hành của cácphương pháp này Sau hóa trị, nếu còn tồn tại tế bào ung thư, đó là những tếbào ung thư kháng thuốc sẽ có khả năng kháng luôn cả xạ trị [5]

Một số phác đồ hoá chất dùng trong điều trị UT đầu mặt cổ:

Paclitaxel (Taxol) 200mg/m2, TM, ngày 1

Cisplatin 75mg/m2, TM, ngày 2, chu kỳ 21 ngày

5-Fluorouacil 800 mg/m2/ ngày, TM ngày 1.

Leucovorin 50 mg/m2/ ngày, uống 6 giờ/lần, ngày 1-5, chu kỳ 21 ngày

- Phác đồ VP:

Navelbine 25 mg/m2 , TM, ngày 1,8

Cisplatin 80 mg/ m2, TM, ngày 1, chu kỳ 21 ngày [4]

1.4 Ứng dụng vạt rãnh mũi má trong tạo hình ổ khuyết khoang miệng 1.4.1 Đặc điểm giải phẫu học

1.4.1.1 Nếp mũi má

Lightoller là người tiên phong trong lĩnh vực nghiên cứu về hoạt động củacác cơ bám da mặt Năm 1925, ông đã đề cập chi tiết về giải phẫu của các cơ vùngmặt, đặc biệt là các cơ quanh vùng miệng Ông là người đầu tiên phát hiện ra mộtvùng phía ngoài góc miệng là nơi đan xen của các sợi cơ gọi là "modiolus"

Rãnh mũi má là một rãnh tự nhiên trên vùng mặt, nó bắt đầu từ góc bờtrên ngoài của nền cánh mũi, kéo dài xuống dưới, ra ngoài và thường tận hết ởphía ngoài góc miệng

Qua nghiên cứu trên, người ta đã biết rõ rãnh mũi má được tạo ra là docác cơ bám da mặt bao gồm: cơ chéo gò má lớn, cơ chéo gò má bé, cơ nângmôi trên, cơ nâng môi trên và cánh mũi, cơ cười Các cơ này một phần bámvào cơ vòng môi, "modiolus" và đồng thời cũng tách ra các sợi đến bám vàolớp bì (dermis) của da vùng rãnh mũi má Mặt khác, rãnh mũi má là đườngranh giới ngăn cách giữa môi và má, phía trong rãnh mũi má là da vùng môivới tổ chức mỡ dưới da rất mỏng, lớp da hầu như dính sát vào tổ chức cơ bêndưới và di động theo sự di động của cơ Ngược lại, ở phía ngoài rãnh mũi má

là da vùng má với lớp tổ chức mỡ dưới da rất dày, lớp này ngăn cách với lớp

cơ bên dưới bởi tổ chức liên kết lỏng lẻo, vì thế khối mỡ và da vùng má hầunhư rất ít di động và sẽ làm sâu nếp mũi má khi cơ co [37], [88]

1.4.1.2 Động mạch mặt

Là nhánh của động mạch cảnh ngoài, tách ra từ mặt trước của động mạchnày, trong tam giác cảnh, trên nguyên uỷ của động mạch lưỡi, ngay trên sừng lớnxương móng, ở phía trong của ngành hàm dưới, động mạch chạy cong lên trên

và đào thành rãnh ở mặt sau tuyến nước bọt dưới hàm rồi chạy xuống giữa tuyến

và cơ chân bướm trong Khi tới mặt trong xương hàm dưới, động mạch mặt chạyvòng qua bờ dưới xương hàm dưới, ngay phía trước cơ cắn để lên mặt

Ở mặt, động mạch chạy lên trên, ra trước, bắt chéo thân xương hàmdưới, cơ mút, lướt qua góc mép, chạy lên hai bên của mũi và sau khi chonhánh trên cùng là động mạch mũi bên, động mạch mặt đổi tên thành độngmạch góc và tận hết bằng cách nối với nhánh lưng mũi của động mạch mắt ởgóc mắt trong

Ở vùng mặt, động mạch mặt cho các nhánh quan trọng: Động mạchmôi dưới; động mạch môi trên và động mạch mũi bên Từ động mạch mặt vàcác nhánh của nó đều cho rất nhiều các nhánh xiên lên nuôi dưỡng cho daphía trên nó, đó chính là nguồn cấp máu của vạt rãnh mũi má [20]

1.4.1.3 Vạt rãnh mũi má

Vạt rãnh mũi má kinh điển là loại vạt cân da nằm trên nếp mũi má Đóchính là tổ chức cân da của vùng má có giới hạn bờ trong là rãnh mũi má.Giới hạn theo trục dọc của rãnh mũi má có thể kéo dài lên cả phía trên và phíadưới của rãnh mũi má, nghĩa là bờ trên vạt có thể tiếp tục đi theo hướng củarãnh mũi má và động mạch mặt, động mạch góc ở phía bên của sườn mũi(ranh giới tiếp giáp giữa má và mũi) lên tới bờ dưới của góc mắt trong, bờdưới vạt có thể kéo dài xuống qua góc miệng [17]

Trục của vạt nằm song song với rãnh mũi má Giới hạn bờ trong củavạt trùng với rãnh mũi má Giới hạn bờ ngoài của vạt tùy thuộc vào chiềurộng của vạt cần tạo hình Như vậy, sẹo nơi cho vạt sẽ trùng với rãnh mũi má

Do sự co của bó cơ bám da mặt, sức căng tại vùng tổn khuyết nơi cho vạt sẽ

là nhỏ nhất, tạo điều kiện thuận lợi cho sẹo liền đẹp, che giấu được sẹo vàgiảm tối đa sự biến dạng tại vùng rãnh mũi má [17]

1.4.2 Ứng dụng vạt rãnh mũi má trong tạo hình