nghiên cứu các hình thái lâm sàng và chức năng truyền âm tai giữa trên bệnh nhân vtgmt ổn định tổn thương xương con

Năm 1952, Wullstein và Zoller đã công bốmột số công trình nghiên cứu đặt nền móng cho phẫu thuật chỉnh hình taigiữa [2], phẫu thuật trong VTGMT không chỉ lấy bỏ bệnh tích viêm mà cònngày

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

========

PHAN THỊ THANH HOA

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ T¸I T¹O X¦¥NG CON B»NG TRô DÉN Tù TH¢N TR£N BÖNH NH¢N

VI£M TAI GI÷A M¹N TÝNH æN §ÞNH

Chuyên ngành: Tai Mũi Họng

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Quản

lý Đào tạo Sau đại học và Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà Nội đã tạomọi điều kiện thuận lợi cho tôi để học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng Ủy, Ban Giám đốc, các khoa phòng của Bệnh viện Tai mũi họng TƯ, khoa Tai đã quan tâm, giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu tại bệnh viện.

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lời cảm

ơn chân thành tới PGS TS Lương Hồng Châu, người Thầy- Nhà khoa học

đã tận tình truyền đạt kiến thức cho tôi và trực tiếp hướng dẫn cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến:

PGS.TS Nguyễn Tấn Phong - Bộ môn Tai Mũi Họng Trường ĐHY Hà Nội.

TS Lê Công Định - Bộ môn Tai Mũi Họng Trường ĐHY Hà Nội

TS Đoàn Hồng Hoa - Bệnh Viện Tai Mũi Họng Trung Ương

TS Tống Xuân Thắng - Bộ môn Tai Mũi Họng Trường ĐHY Hà Nội PGS TS Quách Thị Cần - Bệnh viện Tai Mũi Họng TƯ.

Cùng toàn thể các Thầy Cô trong bộ môn và bệnh viện TMHTW là những người Thầy, những Nhà khoa học đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn bạn bè đồng nghiệp đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi có thể thực hiện đề tài này.

Vô cùng biết ơn sự chăm sóc, động viên của cha mẹ, chồng, con gái và những người thân yêu của tôi, sự quan tâm giúp đỡ và những tình cảm quý báu của người thân và bạn bè đã dành cho tôi.

Phan Thị Thanh Hoa

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các sốliệu, kết quả nghiên cứu ghi trong luận văn là trung thực và chưa từng đượccông bố trong bất kỳ công trình nào khác

Hà Nội, ngày 12 tháng 11 năm 2013

Tác giả luận văn

Phan Thị Thanh Hoa

PTA : Pure Tone Average

(Ngưỡng nghe Trung bình)

TBĐX : Trung bình đường xương

TORP :Total ossicular replacement prostheses

(Chỉnh hình xương con toàn phần)

VTGMT : Viêm tai giữa mạn tính

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tai giữa mạn tính (VTGMT) là bệnh lý gặp phổ biến trong các bệnh

lý tai mũi họng VTGMT bao gồm viêm tai giữa mạn tính không nguyhiểm và viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm (có cholesteatoma) Trongviêm tai giữa mạn tính, bệnh tích có khả năng ăn mòn xương đặc biệt là

hệ thống xương con gây nghe kém thể truyền âm hoặc nghe kém thể hỗnhợp ở mức độ trung bình đến nặng [1] Theo Wullstein (năm 1968) 20-25% trường hợp VTGMT không nguy hiểm và 80% VTGMT nguy hiểm(có cholestetoma) là có tổn thương xương con [2]

VTGMT được thể hiện dưới nhiều hình thái lâm sàng khác nhau tùy loạitổn thương Việc chẩn đoán xác định có tổn thương xương con trước phẫuthuật còn gặp nhiều khó khăn và thường bị bỏ sót, thường chỉ xác địnhchính xác trong lúc phẫu thuật Năm 1952, Wullstein và Zoller đã công bốmột số công trình nghiên cứu đặt nền móng cho phẫu thuật chỉnh hình taigiữa [2], phẫu thuật trong VTGMT không chỉ lấy bỏ bệnh tích viêm mà cònngày càng chú trọng tới việc bảo tồn và phục hồi chức năng nghe (tái tạomàng nhĩ và tái tạo hệ thống xương con bị gián đoạn), giúp cuộc sống củabệnh nhân được cải thiện tốt hơn

Năm 1957, Hole là người đầu tiên tái tạo hệ thống xương con bằng mẩuxương đe tự thân [2] từ đó đến nay đã có rất nhiều chất liệu khác được dùng

để tái tạo xương con như: chất liệu tự thân, xương đồng chủng, trụ dẫn nhântạo (titan, trụ gốm sinh học…) Mỗi loại vật liệu đều có ưu nhược điểm riêng

và vẫn được sử dụng cho đến ngày nay Phương pháp phẫu thuật tái tạo hệthống xương con bằng trụ d10ẫn tự thân với những ưu điểm: chất liệu sẵn có,giá thành thấp, có thể áp dụng rộng rãi tới các bệnh viện tỉnh thành (là nhữngnơi khó có được những chất liệu thay thế khác) và đặc biệt tính thải loại của

mảnh ghép là rất thấp Nó cũng có nhược điểm là nếu lấy xương con còn lại

để chỉnh hình xương con thì dễ tái phát cholestetoma, nguy cơ xơ nhĩ cao, tạohình xương con mất thời gian, chỉ lấy được trong khi phẫu thuật, khả năng dilệch (đặc biệt là khi không còn xương búa) lớn và hay dính vào cửa sổ tròn.Nhưng chính tính thải loại thấp, và duy trì được tính bền vững của mảnh ghép

mà xương tự thân luôn được các nhà phẫu thuật tai lựa chọn đầu tiên để sửdụng trong phẫu thuật

Trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về tính bền vững củamảnh ghép xương tự thân, gần đây nhất là năm 2004 Siddiq nghiên cứu 24trường hợp táo tạo hệ thống xương con bằng chất liệu tự thân sau 4 năm, thấy71% trường hợp có ABG sau phẫu thuật < 20 dB [2] Tại Việt Nam cũng cónhiều tác giả nghiên cứu về tái tạo hệ thống truyền âm bằng các chất liệu khácnhau, nhưng nghiên cứu về tính bền vững của mảnh ghép tự thân sau 2 nămchưa nhiều tác giả quan tâm Chính vì vậy mà chúng tôi thực hiệu đề tài nàyvới mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu các hình thái lâm sàng và chức năng truyền âm tai giữa trên bệnh nhân VTGMT ổn định tổn thương xương con.

2 Đánh giá sự phục hồi giải phẫu và chức năng truyền âm tai giữa sau tạo hình xương con bằng trụ dẫn tự thân.

- Năm 1776, Hermann von Helmholtz phát hiện ra cơ chế truyền âm taigiữa Nhưng phải gần 200 năm sau cơ chế này mới được chú ý và được mọingười công nhận [2].

- Năm 1878, Berthold đưa ra thuật ngữ tạo hình màng nhĩ (Myringoplasty) khiông dùng mảnh da để vá nhĩ, nhưng phải đến năm 1944 khi Schulhof và Valdezđưa ra tại Hội nghị Y học Mỹ – Pháp, danh từ này mới chính thức được sửdụng rộng rãi [4]

- Năm1952, Wullstein và Zoller đã dùng thuật ngữ chỉnh hình tai giữa(Tympanoplasty) để chỉ phẫu thuật tái tạo hệ thống truyền âm tai giữa khi bịtổn thương do VTGMT Họ cho rằng phẫu thuật tiệt căn tai giữa là sự hy sinhtai giữa một cách không cần thiết trừ khi xương con bị tổn thương hoàn toàn

do bệnh tích viêm Họ cũng đưa ra 5 loại chỉnh hình tai giữa Công trìnhnghiên cứu của hai nhà phẫu thuật này đã thống nhất các nghiên cứu trước đó

và đặt nền móng cho các phẫu thuật tai hiện đại sau này [2]

- Năm 1957, Hole là người đầu tiên lấy xương đe còn lại, chỉnh hình làmmảnh ghép tái tạo hệ thống xương con [2]

- Năm 1964, Goodhill sử dụng màng sụn nắp tai làm mảnh vá màng nhĩ [2].

- Năm 1968, Herman sử dụng cân cơ thái dương làm mảnh vá màng nhĩ [2]

- Vào những năm 60 của thế kỷ XX (1966) người ta sử dụng ghépxương đồng chủng, những năm 70 người ta sử dụng thêm các vật liệu nhântạo khác nhau: gốm, teflon, ceramic để thay thế một phần hoặc toàn bộchuỗi xương con

- Năm 2005, Lương Hồng Châu, Cao Minh Thành sử dụng gốm sinh họctạo trụ dẫn thay thế xương con bị gián đoạn trong phẫu thuật tạo hình xươngcon một thì đối với bệnh lý viêm tai giữa mạn có cholesteatoma [7]

- Năm 2008, Nguyễn Thị Hồng Nắng đánh giá kết quả tái tạo hệ thốngxương con trong VTGMT bằng trụ dẫn tự thân sau 3 đến 6 tháng [8]

- Năm 2008, Cao Minh Thành nghiên cứu cải thiện sức nghe sau phẫuthuật giữa chất liệu gốm và xương tự thân nhận thấy rằng không có sự khácbiệt giữa hai nhóm [9]

1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU TAI GIỮA VÀ VAI TRÒ CỦA HỆ THỐNG XƯƠNG CON TRONG SINH LÝ TRUYỀN ÂM

1.2.1 Giải phẫu sinh lý tai giữa liên quan đến truyền âm

1.2.1.1 Hòm nhĩ và chức năng tai giữa

Hình 1.1 Giải phẫu tai [11]

* Hòm nhĩ [10]

Hòm nhĩ như một cái trống hình dẹt giống thấu kính mặt lõm Bộ phận chủyếu trong hòm nhĩ là tiểu cốt (xương con) Hòm nhĩ được chia làm ba tầng:tầng trên gọi là thượng nhĩ chứa tiểu cốt, tầng dưới gọi là hạ nhĩ là một cáihang rỗng ăn thông trực tiếp với vòi nhĩ, trung nhĩ là giữa tầng trên và tầngdưới Màng nhĩ và hệ thống xương con có chức năng biến đổi sóng âm thanhthành sóng cơ học để truyền vào tai trong

Kích thước hòm nhĩ: Đường kính trên dưới là 15mm Đường kính trongngoài của hòm nhĩ chỗ rộng nhất 5-6 mm, chỗ hẹp nhất là 1,5-2 mm.

+ Thành trong (thành mê nhĩ) có các thành phần: ụ nhô, cửa sổ tròn, cửa

sổ bầu dục, lồi ống thần kinh mặt, lồi ống bán khuyên ngoài

+ Thành ngoài: gồm màng nhĩ và tường thượng nhĩ

* Chức năng tai giữa

+ Chức năng chính của tai giữa là chuyển các rung động âm từ khôngkhí vào chất dịch ở tai trong và tăng thêm cường độ rung động (chức năngbiến thế) để bù vào năng lượng bị mất khi rung động đi vào môi trườngcủa tai trong

+ Chức năng thứ hai của tai giữa là bảo vệ tai trong nhờ các cơ củaxương búa và xương bàn đạp và lớp đệm không khí trong hòm nhĩ

+ Chức năng thứ ba là tạo ra sự lệch pha giữa cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục.Những chức năng này được thực hiện bằng sự hoạt động của màng nhĩ,chuỗi xương con, của các cơ xương búa, cơ xương bàn đạp, vòi nhĩ…

1.2.1.2 Vòi nhĩ

Vòi nhĩ là một ống sụn xương, nối liền hòm nhĩ và vòm họng Vòi nhĩ cótác dụng làm cân bằng áp lực ở hai phía của màng nhĩ đảm bảo cho sự hoạt

động của hệ thống màng nhĩ xương con, đồng thời cũng nhờ vòi nhĩ mà cácchất dịch trong hòm nhĩ được dẫn lưu xuống họng.

1.2.1.3 Xoang chũm

Bao gồm các tế bào khí được ngăn cách với nhau bởi các vách xươngmỏng, trong đó sào bào là tế bào lớn nhất Các thông bào xương chũm cóchức năng là khoảng không khí đệm của tai giữa, góp phần đảm bảo cân bằng

- Màng nhĩ có hai dạng cơ bản là hình tròn và bầu dục, lõm ở giữa có bề

dày 0,1mm gọi là rốn nhĩ Rốn nhĩ chính là đầu tận cùng của cán búa Chính

độ lõm của rốn màng nhĩ làm cho âm thanh đỡ bị biến dạng, giúp cho taiNgười có thể tiếp nhận 1 dãy tần số âm rộng hơn so với các nhóm động vật cócấu trúc màng nhĩ phẳng

- Kích thước của màng nhĩ trên dưới 9 -10 mm (9,6 ± 0,25 ở người ViệtNam), đường kính trước sau 8-9mm (8,26 ± 0,16), màng nhĩ nằm nghiênghợp với thành trên ống tai ngoài là 150 và thành dưới là 45 [32].

 Lớp trong cùng: là lớp tế bào vảy không sừng hoá

+ Phía dưới là màng căng chiếm khoảng ¾ diện tích màng nhĩ, được gắnvào khung nhĩ bởi một lớp tổ chức sợi vòng gọi là vòng Gerlach Cấu trúc củamàng nhĩ có 3 lớp:

* Lớp ngoài là lớp biểu mô liên tiếp với biểu bì da ống tai ngoài: đây làlớp được bóc tách trong phẫu thuật vá nhĩ

* Lớp giữa là lớp sợi, có cán xương búa dính vào Lớp sợi có cấu trúcphức tạp gồm 4 loại sợi: sợi bán nguyệt, sợi parabol, sợi tia và sợi vòng.Những lớp sợi này đảm bảo cho màng nhĩ có độ căng và độ co giãn cần thiết,phần màng trùng không có lớp sợi

* Lớp trong: là lớp tế bào niêm mạc chế nhầy liên tục với niêm mạc củahòm nhĩ

- Màng nhĩ có hai chức năng:

Quan trọng nhất: là biến đổi âm thanh từ dạng sóng Viba thànhchuyển động cơ học để truyền tới cửa sổ bầu dục Diện tích rung động củamàng nhĩ lớn gấp 20 lần so với diện tích cửa sổ bầu dục nhờ đó cường độ củasóng âm tăng lên 20 lần Khuếch đại âm thanh: tỷ lệ 17/1 lần [13]

Chức năng bảo vệ: ngăn chặn sự viêm nhiễm từ ngoài vào tai giữa

1.2.3 Hệ thống xương con và sinh lý truyền âm

Hệ thống xương con gồm 3 xương: xương búa, xương đe, xương bàn đạp

Hình 1.3 Hệ thống xương con [11]

* Xương búa:

Hình 1.4 Giải phẫu xương búa [11]

+ Đầu xương búa nằm ở thượng nhĩ, phía sau có diện khớp để tiếp khớp

với xương đe tạo nên khớp búa đe

+ Cổ xương búa là phần nối giữa đầu xương búa và cán xương búa, cổxương búa liên quan đến màng chùng.

+ Cán búa chạy chếch từ trên xuống dưới, từ trước ra sau tới rốn nhĩ Cánbúa gắng vào lớp sợi màng nhĩ tạo nên một hình nón ở rốn nhĩ, hình nón nàykhông thay đổi hình dạng kể cả khi màng nhĩ rung động Chính tính chất nàycủa hình nón làm cho âm thanh không bị biến dạng khi truyền vào tai trong.+ Kích thước của xương búa (của người Việt Nam): độ dài 7,76±0,33mm; dài chỏm 4,5±0,4mm; dài cán 4.33-5,67mm; đường kính trướcsau 0,65±0,06mm; đường kính trong ngoài 1,07±0,13mm; kích thước cổxương búa 1,3-2,45mm [32]

* Xương đe: hình dáng giống cái răng hàm có 2 chân gồm thân, ngành ngang,

ngành xuống

Hình 1.5 Giải phẫu xương đe [11]

+ Thân xương đe tiếp khớp với chỏm xương búa tạo nên khớp búa đe.+ Ngành ngang: ở sau thân đe, nằm trong hố đe

+ Ngành xuống: dài, thẳng đứng, ở phía dưới đầu có một mỏm đậu tiếpkhớp với xương bàn đạp

+ Kích thước (người Việt nam): chiều dài 6,21±0,41mm, chiều rộng4,94±0,35mm; mỏm đậu chiều dài 0,6-0,7mm, đường kính 0,6-0,7mm [32].+ Khối lượng: 26,68±3,02mm [32]

* Xương bàn đạp: gồm chỏm, gọng, đế xương bàn đạp.

Hình 1.6 Giải phẫu xương bàn đạp [11]

+ Chỏm tiếp khớp với xương đe

+ Gọng có 2 gọng: gọng trước thẳng và nhỏ hơn gọng sau; gọng nối giữachỏm và đế xương bàn đạp

+ Đế: gắn vào cửa sổ bầu dục chiều cong lồi về phía tiền đình, chiềucong lõm về phía ốc tai tạo nên khớp bàn đạp tiền đình

+ Kích thước (tính theo người Việt nam): chiều cao 3,33±0,21mm [32].+ Chỏm xương bàn đạp: đường kính dọc 1,02±0,12mm; đường kínhngang 0,76±0,07mm; chiều cao chỏm 0,82±0,16mm [32]

+ Đế xương bàn đạp: chiều dày 2,94±0,29mm; chiều ngang1,46±0,11mm; độ dày đế giữa 0,26±0,04mm, phần trước 0,41±0,07mm, phầnsau 0,52±0,05mm [32]

* Sinh lý truyền âm của hệ thống xương con

+ Kiểu chuyển động của hệ thống xương con:

- Dựa vào nguyên lý động học hình cầu Hệ thống xương con như mộtcái máy biến đổi năng lượng âm thanh hoạt động trên nguyên lý trọng lựctrung tâm và trục quay Nếu trọng lực trung tâm rơi vào trục quay chuyểnđộng quán tính sẽ bằng không, và theo nguyên lý động lực học thì hệ thốngnày sẽ biến đổi âm thanh hiệu quả nhất [13] [20]

Hình 1.7 Chuyển động của hệ thống xương con [20]

- Khối lượng trung tâm và trục quay của hệ thống xương con: trục quaycủa hệ thống xương con nằm trên một đường thẳng nối hai điểm là đầu trêncủa cán búa và ngành ngang xương đe Điều này đã được chứng minh khi trụcquay của hệ thống xương con trùng khớp với khối lượng trung tâm của toàn

bộ hệ thống dẫn truyền âm thanh thị hệ thống này sẽ hoạt động hiệu quả nhấtvới chuyển động quán tính nhỏ nhất [20]

- Khớp búa đe: Helmholtz (1868) đã giải thích cơ chế hoạt động của khớpnày như là một bánh xe răng cưa và nó hoạt động theo kiểu chuyển động thẳngtrục Khớp này hoạt động đối với cường độ âm thanh nhỏ và vừa Chỉ cường độ

âm thanh vượt quá mức bình thường nó mới hoạt động, nhưng biên độ rung của

nó rất hạn chế Đây cũng chính là cơ chế bảo vệ tai trong [20]

- Chuyển động của xương bàn đạp: rung động của xương bàn đạp theohai hướng tuỳ theo cường độ Đối với âm cường độ nhỏ và vừa xương này diđộng theo trục thẳng đứng, ở bờ sau đế xương giống như một cánh cửa bản lềvới bờ sau cửa sổ bầu dục, cánh cửa này hé mở về phía trước theo trục đứng.Đối với cường độ lớn, XBĐ di động theo lối nghiêng lên trên và xuống dướitheo trục nằm ngang đi từ cực trước đến cực sau của cửa sổ bầu dục [20]

Hình 1.8 Kiểu rung động của xương bàn đạp [20]

* Cách rung động của xương bàn đạp không phải là do khớp búa đe mà

do chính cấu tạo giải phẫu của XBĐ với cửa sổ bầu dục Sự di động của XBĐ

có thể bị hạn chế một phần bởi dây chằng vòng của cửa sổ bầu dục

đó là tỷ lệ thuỷ lực 17/1 và tỷ lệ đòn bẩy là 1,3 Tác dụng của hai yếu tố này

là 17/1 ×1,3 = 22/1 [13] [20]

- Nếu chúng ta tính bằng cường độ thính lực thì thấy rằng, hệ thốngmàng nhĩ – xương con giúp cho tai hồi phục được 28 dB trong số 30 dB bịmất do rung động từ không khí đi vào tai trong

1.2.4 Cơ và dây chằng của hệ thống xương con

- Dây chằng xương búa: gồm dây chằng trên, ngoài, trước, nhĩ búa trước,nhĩ búa sau

- Dây chằng xương đe: cố định xương đe vào hố đe gồm dây chằng sau(mỏm ngành sau xương đe vào mỏm sau hố đe), trên (từ thân xương đe tớitrần thượng nhĩ), bên (gắn xương đe vào chỏm xương búa)

- Cơ búa (cơ căng màng nhĩ): khi cơ co chỏm búa quay ra ngoài, cán búakéo vào trong nên căng màng nhĩ Khi cán búa bị kéo vào trong, chỏm búaquay ra ngoài lôi cả thân xương đe ra ngoài, ngành xuống xương đe ấn vàotrong và ấn vào xương bàn đạp, đế đạp ấn vào cửa sổ bầu dục làm tăng nộidịch tai trong

- Cơ bàn đạp: khi cơ này co nó kéo chỏm bàn đạp về phía sau và vàotrong, làm cho mấu dài xương đe bị đẩy ra ngoài, làm cho màng nhĩ đỡ căng,

áp lực nội dịch và ngoại dịch giảm đi Cơ bàn đạp là cơ nghe tiếng trầm và âmthanh nhỏ

*** Tác dụng chủ yếu của cơ búa và cơ bàn đạp là làm thay đổi độ căngcủa màng nhĩ và áp lực của tai trong, tuỳ theo tiếng động to hay nhỏ Do vậytai có thể nghe tiếng động rất nhỏ hoặc âm rất lớn, đó chính là chức năng bảo

vệ của hai cơ này

1.2.5 Sinh lý nghe [13]

1.2.5.1 Sinh lý truyền âm

Như phần giải phẫu đã mô tả: âm thanh đi qua một khối có tác dụng dẫntruyền sóng âm Trên đường đi âm thanh đã chuyển từ môi trường không khí

để đi vào môi trường nước ở tai trong Chúng ta có thể áp dụng công thức sauđây để tính năng lượng âm thanh còn lại khi vào môi trường nước.

Trong đó: R1: độ cản trở năng lượng âm thanh ở M1

R2: độ cản trở năng lượng âm thanh ở M2

Nếu: M1 là môi trường không khí thì R1= 41,5gm/sec

M2 là môi trường nước, biểu thị R2= 161gm/sec

r= 161/41,5=3,88 T= (4×3,88)/ (3,88+1)2 = 0,01

Như vậy khi đi từ môi trường không khí vào môi trường nước biển thìnăng lượng âm (T) còn lại là 0,01%

Năng lượng âm mất đi là 99,9% tương đương với 30dB

Như vậy phải chăng mỗi khi ta nghe một âm thanh nào đó trong cuộcsống hàng ngày đều mất đi 30db Thực tế lại không phải như vậy mà hàngngày chúng ta vẫn nghe được các âm thanh đúng với cường độ của nó Sự bùđắp năng lượng mất đó là do vai trò của tai giữa [13]

1.2.5.2 Dẫn truyền và tăng năng lượng âm của tai giữa

- Như vậy sóng âm vào đến cửa sổ bầu dục thì biên độ giảm đi màcường độ tăng lên Có hai yếu tố làm tăng cường độ: đó là tỷ số thuỷ lực (17/1),

tỷ lệ đòn bẩy của chuỗi xương con (1,3) Tác dụng của hai yếu tố này là:

(17/1) ×1,3=22/1

Như vậy hệ thống màng nhĩ, tiểu cốt giúp chúng ta phục hồi đượng 28dBtrong số 30dB bị mất đi từ không khí vào chất dịch của tai trong [13] [20]

* Cửa sổ bầu dục

Cửa sổ bầu dục có diện tích nhỏ hơn diện tích rung động của màng nhĩ

17 lần, cho nên khi sóng âm ở màng nhĩ có biên độ cao cường độ nhỏ, khi vàođến cửa sổ bầu dục biên độ sóng âm giảm mà cường độ tăng

Chính sự hoạt động lệch phase của cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục mà làmcho năng lượng sóng âm được dẫn truyền trong chất dịch của tai trong

* Chức năng bảo vệ của tai:

- Cơ búa

- Cơ bàn đạp

- Vòi eustachia

- Khối không khí đệm trong tai

- Sào bào và các tế bào chũm

*** Như vậy ta rút ra được hai kết luận sau:

a Những cấu tạo đặc trưng của hệ thống xương con:

- Hình dáng và kích thước: từ khi sinh ra đã có hình dáng và kích thướcnhư người trưởng thành

- Quá trình cốt hoá xương diễn ra liên tục và không bao giờ kết thúc

- Lớp ngoài cùng của xương là lớp tế bào sụn, giữa lớp tế bào sụn sâu và

tế bào xương không có ranh giới rõ ràng

- Cấu tạo xương không tạo thành ống Have như các xương khác

- Các khớp của hệ thống xương con là khớp không trọng lượng.

- Ngành xuống của xương đe là nơi có ít mạch máu nuôi dưỡng nhất vàcũng là vị trí mà mạch máu có ít vòng nối nhất của hệ thống xương con

b Chức năng sinh lý của tai giữa là truyền và khuếch đại các rungđộng âm vào tai trong mà trong đó hòm nhĩ đóng vai trò quan trọng với 4điều kiện sau:

1.3 BỆNH HỌC VIÊM TAI GIỮA CÓ TỔN THƯƠNG XƯƠNG CON

VTGMT là tình trạng viêm của hòm nhĩ, các thông bào xương chũm và vòinhĩ kéo dài trên 3 tháng VTGMT chia làm hai loại: VTGMT nguy hiểm vàVTGMT không nguy hiểm (viêm tai giữa mạn tính mủ) Trong VTGMT bệnhtích không chỉ khu trú ở niêm mạc mà vượt khỏi niêm mạc làm tổn thương xươngđặc biệt là hệ thống xương con Hiện nay trong y văn thế giới người ta đã thốngnhất gộp viêm tai xương chũm mạn và VTGMT dưới một tên chung là VTGMT

- Trong đề tài này chúng tôi chỉ nghiên cứu nhóm bệnh viêm tai giữa

mạn tính ổn định có tổn thương xương con bao gồm VTGMT không nguy

hiểm có tổn thương xương con và VTGMT nguy hiểm đã phẫu thuật thì 1 lấyhết bệnh tích cholestetoma có tổn thương xương con nhưng chưa CHXC

VTGMT không nguy hiểm có tổn thương xương con bao gồm: VTGMT

có thủng màng nhĩ tổn thương xương con; VTGMT di chứng xơ nhĩ gây cứngkhớp xương con; VTGMT sau chấn thương có tổn thương xương con; chấnthương sau phẫu thuật VTGMT [9] [10]

- Nhiễm khuẩn trong VTGMT luôn là sự kết hợp của cả vi khuẩn Gram (-)

và Gram (+) Các vi khuẩn thường gặp nhất là: Pseudomonas Aeruginosa, S.Aureus, H Influenza… Nhiễm khuẩn là một trong những điều kiện của sự tổn tạiVTGMT, nhưng không phải là điều kiện duy nhất vì kháng sinh chỉ có tác dụngtrong những đợt viêm cấp chứ không giải quyết triệt để loại viêm tai này [10]

1.3.1.2 Các nguyên nhân vùng mũi họng

- Viêm VA và hiện tượng viêm quanh loa vòi là yếu tố quan trọngtrong sự phát sinh và diễn biến của bệnh kết hợp với yếu tố nhiễm khuẩnngược dòng

- Bệnh lý của mũi xoang: như polyp mũi, viêm xoang cấp hoặc mạn, viêmmũi dị ứng…

1.3.2 Bệnh sinh tổn thương xương con

1.3.2.1 Cơ chế tổn thương xương con trong viêm tai giữa mạn tính không nguy hiểm

- Do thiểu dưỡng: là do lớp niêm mạc phù nề, thoái hoá làm cho lòngmạch hẹp lại hoặc tắc hoàn toàn, dẫn đến lượng máu nuôi xương giảm gây lêntình trạng thiểu dưỡng, rối loạn chuyển hoá canxi, cuối cùng là hiện tượng teo

xương từ từ rồi gián đoạn xương Ngành xuống xương đe ít mạch máu do đó bịtổn thương nhiều nhất Phần xương còn lại thường nhẵn, đầu thon nhỏ, màu sắcxương không thay đổi [10].

- Do vi khuẩn: do vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa tiết ra hai loại enzymprotein kim loại có tính kiềm là protease và elastase gây lên phá huỷ cấu trúccủa xương, cả xương con và xương của tai giữa [9]

- Xơ nhĩ: xảy ra ở bệnh lý viêm tai giữa mạn, sau tính trạng nhiễm trùngmột lớp xương vẫn còn tích luỹ Bình thường xương bàn đạp và xương đe đượcphủ bởi một lớp xương xếp thành tầng có thể bóc được từng lớp, vì vậy xơ nhĩgây nghe kém bằng cách cố định xương bàn đạp và xương đe qua lớp xươngxốp này [10] [43]

1.3.2.2 Cơ chế tổn thương trong viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm

- Trong viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm xương con có thể bị tiêu huỷhết hoặc tiêu huỷ từng phần làm gián đoạn chuỗi xương con Cơ chế bệnh học

là do lớp màng mái của cholesteatoma tiếp xúc trực tiếp với hệ thống xươngcon, chính lớp màng mái này phá huỷ xương rất mạnh, hoặc xương con bịvùi trong khối cholesteatoma Phần xương còn lại thường nham nhở, khôngđều và có mảnh nhỏ cholesteatoma còn dính ở xương [10]

1.3.2.3 Cơ chế tổn thương xương con sau chấn thương

- Viêm tai giữa mạn tính sau chấn thương: chấn thương tai gây thủng màngnhĩ, nếu không được xử trí đúng thì màng nhĩ sẽ không liền được gây viêm taigiữa do chấn thương Xương con tổn thương vì: chấn thương làm trật khớpxương con; chấn thương gây gẫy xương con [9]

- Chấn thương do phẫu thuật: khi phẫu thuật tai phẫu thuật viên có thể gâytrật khớp xương con Thường gặp nhất là khớp búa đe và khớp đe đạp Biểuhiện là sau khi phẫu thuật bệnh nhân nghe kém hơn [9]

1.3.3 Các hình thái tổn thương xương con

* Xương búa:

- Mất cán búa (hay gặp nhất): mất một phần hay toàn bộ cán búa

- Mất toàn bộ xương búa (hiếm gặp trong tổn thương đơn độc xương búa)

* Xương đe:

- Mất ngành xuống xương đe: là vị trí hay gặp nhất

- Hà mỏm đậu xương đe, mất ngành ngang, mất toàn bộ xương đe

1.4.1 Lâm sàng và cận lâm sàng của viêm tai giữa mạn tính không nguy hiểm có tổn thương xương con

* Triệu chứng cơ năng

- Chảy mủ tai: là triệu chứng quan trọng, là lý do bệnh nhân đến khámbệnh, bệnh nhân có tiền sử chảy mủ, mủ có đặc điểm sau:

+ Mủ thường có màu vàng nhạt, vàng xẫm, xanh

+ Mùi mủ: mủ không có mùi hoặc hôi

+ Tính chất mủ: nhày, loãng, thuần nhất

- Nghe kém: là triệu chứng chính, thường xuyên có Nghe kém tăng dần,mức độ nặng hay nhẹ tuỳ thuộc vào mức độ của bệnh tích Thường VTGMT

có tổn thương xương con nghe kém trung bình đến nặng

- Ù tai: tiếng ù không liên tục, ù tiếng trầm, thường tăng về đêm

- Đau tai: chỉ gặp trong đợt viêm cấp

- Nhĩ lượng: Trong trường hợp viêm tai giữa màng nhĩ đóng kín:

+ Chiều cao nhĩ đồ thấp: cố định chuỗi xương con

+ Chiều cao nhĩ đồ tăng > 3cm3 : nghĩ nhiều đến trật khớp xương con

- Nội soi:

+ Phải có ống nội soi chuyên dụng 1,7mm, loại 300

+ Rất có giá trị chẩn đoán, chẩn đoán được mức độ và vị trí tổn thươngcủa xương con Tuy nhiên khi lỗ thủng quá nhỏ thì không xác địnhđược tổn thương xương con

- Phim CT – Scan: gồm hai mặt cắt: 2 mặt cắt ngang (axial) và 2 mặt cắtđứng ngang (coronal) Đánh giá được mức độ tổn thương xương, bao gồm cả

hệ thống xương con và các thành xương của hòm nhĩ và xương chũm

- Chấn thương do phẫu thuật: Là một VTGMT đã được phẫu thuật, nhưngsau phẫu thuật bệnh nhân nghe kém hơn

1.4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VTGMT nguy hiểm (có

cholesteatoma) đã được phẫu thuật thì 1 lấy hết bệnh tích cholestetoma sau đóđược phẫu thuật thì hai, có tổn thương xương con

- Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật trước đó xác định là viêm tai giữa mạn

tính nguy hiểm với kết quả giải phẫu bệnh là cholestetoma, có tổn thươngxương con, đã được lấy hết bệnh tích và vá màng nhĩ nhưng chưa tái tạo lại hệthống xương con Thời gian mổ lại thì hai tối thiểu từ 6 tháng đến 1 năm

- Đặc điểm lâm sàng sau khi phẫu thuật thì 1.

* Triệu chứng cơ năng

- Bệnh nhân không còn chảy mủ tai

- Ù tai: bệnh nhân có ù tai liên tục, ù tiếng trầm, tăng về đêm

- Nghe kém: Nghe kém thường xuyên, nghe kém trung bình đến nặng

- Không đau tai, không chóng mặt

+ Hòm tai, sào bào, sào đạo sáng, không còn tổ chức tăng tỷ trọng.

+ Có hình ảnh gián đoạn xương con

* Trong phẫu thuật

- Xác định không còn tổ chức biểu bì hoá tái phát

1.5 NGUYÊN LÝ VÀ KỸ THUẬT CHỈNH HÌNH XƯƠNG CON

1.5.1 Chất liệu thay thế xương con bằng chất liệu tự thân

* Sử dụng mảnh xương con còn lại (xương búa, xương đe): đây là chấtliệu sẵn có, dễ khoan, dễ cắt, đáp ứng tốt, ít nguy cơ đào thải nhất Nhược điểmcủa chất liệu này là có khả năng di lệch (đặc biệt khi không còn xương búa) và

có thể dính vào cửa sổ bầu dục Chỉ áp dụng trong các trường hợp sau: Ngànhxuống xương đe bị tổn thương còn thân xương đe còn nguyên vẹn; xương đe bịtiêu huỷ gần như toàn bộ hoặc mất hẳn ta sử dụng đầu xương búa làm chất liệughép; xương bàn đạp bị tổn thương xương đe còn nguyên vẹn thì lấy xương đelàm chất liệu ghép; ngành xuống xương đe và chỏm xương bàn đạp bị tổnthương thì ta dùng chính thân xương đe làm mảnh ghép [2] [24]

* Trụ dẫn lấy từ vỏ xương chũm: trong trường hợp không thể sử dụngđược những xương con của chính bệnh nhân ta có thể lấy mảnh xương nhỏ ở

vỏ xương chũm Ưu điểm của loại ghép này là không bị hoại tử và không bịtiêu xương Tuy nhiên nhược điểm là việc tạo xương con mất nhiều thời gian

và chỉ được tạo trong thời gian phẫu thuật [2] [13]

* Mảnh sụn: là chất liệu sẵn có, dễ tạo hình, dễ đặt và đào thải ít Tuy nhiênnhược điểm căn bản là rất khó tạo được diện khớp chắc chắn nối chúng vớixương còn lại, hơn nữa theo thời gian nó thường thu nhỏ lại gây hiện tượnglỏng khớp hoặc gián đoạn xương con Chính vì vậy mà chất liệu này ngày nay

ít được sử dụng [2] [13]

1.5.3 Nguyên tắc tạo hình xương con [24]

- Đảm bảo rung động âm thanh được dẫn truyền từ màng nhĩ tới tai trong.

Muốn đạt được điều này trong khi phẫu thuật chúng ta phải đạt được hai yêu cầu:+ Đóng được lỗ thủng màng nhĩ

+ Phải tạo hình hệ thống xương con để đảm bảo hệ thống xương màng nhĩ phải liên tục để biến đổi và dẫn truyền âm thanh vào tai trong

con-* Can thiệp tối thiểu để đạt được hiệu quả tối đa Bảo tồn tối đa hệ thống

xương con và các cấu trúc tự nhiên của tai giữa

* Các yếu tố tăng kết quả của tái tạo hệ thống xương con

Bao gồm:

- Lấy sạch bệnh tích tai xương chũm

- Tai giữa và vòi tai thông khí tốt

- Cấu trúc lại thành sau ống tai và tăng cường tường thượng nhĩ

- Thì phẫu thuật: phẫu thuật thì hai tốt nhất là sau phẫu thuật thì một 6 thángđến 1 năm để đảm bảo kiểm soát tốt nhất sự tái phát của cholestetoma cũng như

sự liền kín của màng nhĩ, niêm mạc hòm tai ổn định và chức năng vòi tốt

1.5.4 Các kỹ thuật chỉnh hình xương con [38]

* Kỹ thuật chỉnh hình xương con bán phần (PORP – partly ossicular replacement protheses):

- Lần đầu tiên được giới thiệu bởi Brackmann và Sheehy.

- Là phẫu thuật thay thế xương con khi xương bàn đạp còn nguyên vẹn và

- Được giới thiệu lần đầu bởi Shea và Emment vào năm 1974

- Là kỹ thuật tạo hình thay thế hai hoặc cả ba xương con khi có tổn thương

cả xương đe và xương bàn đạp

- Phân loại:

+ Loại thay thế xương con toàn phần xương búa còn nguyên vẹn, xương

đe gián đoạn, xương bàn đạp mất hoàn toàn hoặc còn đế

+ Loại thay thế xương con toàn phần mất toàn bộ cả ba xương trong đóxương bàn đạp mất hoàn toàn hoặc còn đế

Hình 1.9 Kỹ thuật tái tạo hệ thống xương con bằng trụ đẫn tự thân [12]

1.6 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

Có rất nhiều phương pháp đánh giá hoạt động của hệ thống truyền âm,trong phạm vi đề tài này chúng tôi trình bày 2 phương pháp cơ bản để đánh giáchức năng tai giữa là khám nội soi kiểm tra hình thái màng nhĩ, đo thính lựcđơn âm tại ngưỡng, đo nhĩ lượng

- Hình thái tường thượng nhĩ

1.6.2 Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng [19]

Là kỹ thuật phổ cập nhất trong đo thính lực chủ quan Nó cho các nhậnđịnh cơ bản nhất để từ đó đánh giá được tình trạng sức nghe hay mức độ nghekém và thể loại nghe kém

Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng là tìm ngưỡng nghe (mức cường độ tốithiểu để nghe được) của âm dơn ở từng tần số theo đường khí và theo đườngxương qua đó lập được thính lực đồ của từng tai

Bình thường đồ thị đường khí và đồ thị đường xương đều dao động quanhtrục 0 dB và trên thực tế là trong khoảng từ -10dB đến 15 dB

Tuỳ theo hình dánh của đồ thị mà ta có các thể loại nghe kém sau:

- Nghe kém thể truyền âm:

+ Đồ thị đường xương quanh trục không, đồ thị đường khí xuống thấp,dưới khoảng 20 dB

+ Ngưỡng nghe đường khí cao hơn 20dB nhưng không bao giờ vượt quá60-70dB

+ Ngưỡng nghe đường xương thường trong khoảng -10dB đến 10dB

- Nghe kém thể tiếp âm:

+ Đồ thị đường khí và đường xương đều xuống thấp, luôn song hành cóthể trùng với nhau hoặc khoảng cách nhau không quá 10 dB

+ Ngưỡng nghe đường khí và đường xương cùng lên cao, có thể đến 100 dBnhưng với từng tần số khi hai ngưỡng nghe không chênh lệch nhau đến 10dB

* Nghe kém thể hỗn hợp nặng về tiếp âm: nếu đồ thị đường khí và đườngxương đều chếch xuống ở phía phải

* Chỉ số ABG (Air Bone Gap)

Khoảng cách giữa đường khí và đường xương ở cùng một tần số trên cùngmột biều đồ ở cùng một lần đo ở các tần số chính là 500, 1000, 2000, 4000 Hz.Chỉ số ABG sau phẫu thuật để đánh giá tình trạng sau phẫu thuật:

* Ngưỡng nghe trung bình (PTA - pure ton average).

PTA là yếu tố tin cậy để đánh giá sự thiếu hụt sức nghe ở người bệnh, có

nhiều cách đánh giá PTA khác nhau nhưng phổ biến nhất là dựa vào PTA ởmức độ có thể hoà nhập với xã hội Mức PTA này được xác định là ≤ 30dB.Đây là mức PTA lớn nhất có thể được coi là “ bình thường” nghĩa là ngườibệnh có thể hoàn toàn hoà đồng với xã hội mà không cần đến bất kỳ mộtphương tiện trợ thính nào

Trước đây các nhà lâm sàng tính PTA là lấy các giá trị trung bình củangưỡng nghe ở các tần số 500, 1000, 2000 Hz hoặc 500, 1000, 2000, 4000 Hz.Song gần đây người ta nhận thấy rằng tần số 3000 Hz có vai trò quan trọng đểđánh giá mục đích của phẫu thuật, đó là việc nghe hiểu lời, chính vì thế mà Hộithính học và tiền đình Mỹ với quan điểm đánh giá sức nghe chủ yếu qua lờinói, với các tần số cao là chính nên đưa ra công thức [26] [23]:

PTA = dB(500) + dB(1000) + dB(2000) + dB(3000)

4Tuy nhiên các nhà tai học cũng chấp nhận có thể tính PTA ở các tần số:

500, 1000, 2000, 4000 Hz

Phân loại mức độ nghe kém của Fowler – Sabin [34]

+ Nghe kém nhẹ: 16-40 dB

+ Nghe kém trung bình: 41-55 dB+ Nghe kém nặng: 56-70 dB+ Nghe kém rất nặng: 71- 90 dB+ Điếc đặc >90 dB

1.6.3 Đo nhĩ lượng [17]

* Nguyên lý: Là kỹ thuật đo độ thông thuận hay độ di động của màng nhĩ và

các cấu trúc trong hòm nhĩ khi ta chủ động điều chỉnh áp lực từ -200 đến+200daPa (decapascals), với ống tai ngoài đã được nút kín bằng một nútchuyên dụng, áp lực này sẽ tạo ra sự phản hồi khác nhau của màng nhĩ và sựphản hồi này sẽ được ghi lại bằng một đồ thị cho ta hình ảnh nhĩ đồ

sự bất thường của màng nhĩ Độ thuận nạp âm học sẽ giảm do bệnh lý tai giữanhư: sự tích tụ dịch trong viêm tai ứ dịch, cholesteatoma, xơ nhĩ,…

Độ thông thuận của người lớn:

- Thấp: < 0,4 cc

- Bình thường: 0,4-1,6 cc

- Cao: >1,6 cc

+ Áp lực đỉnh nhĩ đồ là vị trí của đỉnh nhĩ đồ trên trục áp lực, đó là thước

đo gián tiếp áp lực tai giữa, đơn vị tính là daPa ; 1daPa=1,02mmH20

+ Độ dốc hay độ nghiêng của nhĩ đồ (gradient), đơn vị tính là ml hoặc cc.+ Thể tích ống tai, đơn vị tính là ml hoặc cc

Phân loại nhĩ đồ :Theo Canterkin (1980) nhĩ đồ được chia làm 6 loại sau:

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

- Những bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương với

chẩn đoán là viêm tai giữa mạn tính ổn định có tổn thương xương con đã đượcCHXC bằng trụ dẫn tự thân từ tháng 1/2008 đến tháng 9/2011 Không phânbiệt tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi cư trú, trình độ văn hóa

- N = 30 (Bao gồm 29 BN , có1 BN tổn thương 2 tai)

- Trong 30 tai có 28 tai viêm tai giữa không nguy hiểm và 2 tai viêm taigiữa nguy hiểm mổ thì 2

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân VTGMT ổn định có tổn thương xương con được chọn vào mẫunghiên cứu phải thoả mãn các tiêu chuẩn sau:

- Tất cả các bệnh nhân trên đều có hồ sơ bệnh án ghi đầy đủ: triệuchứng cơ năng, thực thể, hình ảnh nội soi tai mũi họng, thính lực đồ trướcphẫu thuật

- Trong phẫu thuật xác định có tổn thương xương con

- Được phẫu thuật chỉnh hình xương con thay thế đe đạp bằng trụ dẫn tựthân kiểu bán phần (PORP) hoặc toàn phần (TORP): có biên bản phẫu thuậtghi đầy đủ chi tiết

- Khám lại sau phẫu thuật: được hỏi bệnh, khám nội soi TMH và đothính lực đồ, nhĩ lượng đánh giá kết quả

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- VTGMT tính ổn định có tổn thương xương con nhưng tái tạo bằng chấtliệu nhân tạo

- Không có thính lực đồ trước phẫu thuật hoặc VTGMT tính điếc tiếp nhận

- Các bệnh nhân mổ thời gian chưa được 2 năm.

- Bệnh nhân mổ thì 2 nhưng có tái phát cholestetoma

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thời gian

- Thời gian thu thập hồ sơ bệnh án từ tháng 3/2013 đến tháng 5/2013.

- Khám lại BN từ tháng 7/2013 đến tháng 9/2013.

2.2.2 Địa điểm

- Khoa Tai - Bệnh viện Tai Mũi Họng TW

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp hồi cứu kết hợp tiến cứu theo dõi dọc

2.3.2 Phương tiện nghiên cứu

- Máy đo thính lực, nhĩ lượng

Hình 2.1 Máy đo thính lực SIEMEN SD50- GERMANY

- Máy nội soi Tai Mũi Họng

Hình 2.2 Máy nội soi Karl Storz Hình 2.3 Optic 0 0 của Karl Storz

- Máy ảnh

- Bệnh án mẫu

2.3.3 Các bước nghiên cứu

- Bước 1: Hồi cứu lại hồ sơ bệnh án tại kho lưu trữ bệnh viện Tai MũiHọng TƯ, lựa chọn những bệnh án mà bệnh nhân đã khám và điểu trị tại khoaB5 và khoa Tai thần kinh từ tháng 1/2008 đến tháng 9/2011 đáp ứng đủ tiêuchuẩn của đề tài

- Bước 2: Gửi thư hoặc điện thoại mời bệnh nhân đến khám lại

- Bước 3: Khám lâm sàng, nội soi tai mũi họng, đo thính lực, nhĩ lượng

- Bước 4: Thu thập số liệu nghiên cứu điền vào bệnh án mẫu

- Bước 5: Nhập, quản lý và xử lý số liệu

2.3.4 Nội dung nghiên cứu

Các tiêu chí nghiên cứu và cách đánh giá.

2.3.4.1 Đặc điểm chung

- Tuổi.

- Giới

2.3.4.2 Trước phẫu thuật

* Triệu chứng cơ năng: chảy mủ tai, nghe kém, ù tai, đau tai, chóng mặt

- Thính lực đồ xác định:

+ Loại nghe kém

+ Trung bình đường xương ở 4 tần số 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz và 4000 Hz.+ PTA: là trung bình đường khí ở 4 tần số 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz và

4000 Hz PTA càng lớn thì nghe kém càng nhiều

+ ABG: là khoảng cách giữa đường khí và đường xương ABG càng lớn thì khả năng nghe càng giảm ABG trung bình là hiệu số của trung bình đường khí (PTA) với trung bình đường xương ở 4 tần số tương ứng 500 Hz, 1000 Hz,

2000 Hz và 4000 Hz trong một lần đo

2.3.4.3 Trong phẫu thuật

- Tổn thương xương con:

+ Loại xương tổn thương: Xương búa, xương đe, xương bàn đạp

+ Đặc điểm tổn thương: tổn thương đơn thuần, tổn thương phối hợp

+ Đặc điểm tổn thương phối hợp: xương búa+xương đe; xương búa+xươngbàn đạp; xương đe+ xương bàn đạp; tổn thương cả ba xương

- Mảnh trụ dẫn tạo hình xương con: xương đe, xương búa, xươngchũm, sụn

- Kỹ thuật chỉnh hình xương con: PORP, TORP

2.3.4.3 Sau phẫu thuật 2 năm

- Triệu chứng cơ năng: nghe kém, chảy mủ, ù tai, chóng mặt, đau tai

- Phục hình giải phẫu: khám nội soi đánh giá hình thái và tình trạng màng nhĩ

- Đánh giá phục hồi về mặt thính lực: Kết quả phẫu thuật được đánh giá dựa vào đo thính lực đơn âm kiểm tra sau phẫu thuật theo hướng dẫn của Hội đồng thính học và thăng bằng Hoa Kỳ năm 1995 đánh giá qua 4 tần số 500,

1000, 2000, 4000 Hz [26]

Các chỉ số đánh giá:

- Ngưỡng nghe đường khí sau phẫu thuật ở 4 tần số 500 Hz, 1000 Hz,

2000 Hz và 4000 Hz, so sánh với trước phẫu thuật

Chỉ số ABG sau phẫu thuật ≤ 20 dB được đánh giá là thành công

- Khoảng đóng ABG (closure of ABG): là hiệu số giữa khoảng ABGtrước phẫu thuật trừ đi khoảng ABG sau phẫu thuật Đây là số dB thu đượcsau phẫu thuật:

+ >20 dB : rất tốt

+ 11-20 dB : tốt

+ 1-10 dB : trung bình

+ ≤ 0 dB : thất bại

- Chỉ số PTA: ngưỡng nghe trung bình đường khí ở 4 tần số 500, 1000,

2000, 4000 Hz Nếu PTA sau phẫu thuật ≤ 30 dB được đánh giá là thành công

- Đánh giá sự thay đổi ngưỡng nghe đường xương:

+ Ngưỡng nghe đường xương được đánh giá ở 3 tần số 1000, 2000, 4000

Hz Sự thay đổi ngưỡng nghe đường xương được tính là hiệu số ngưỡng ngheđường xương trước phẫu thuật trừ ngưỡng nghe đường xương sau phẫu thuật

+ Đánh giá kết quả:

 Hiệu số > 10 dB: có cải thiện đường xương sau phẫu thuật

 Hiệu số < -10 dB: có biến chứng nghe kém tiếp âm sau phẫu thuật

- Nhĩ lượng: đánh giá độ thông thuận và áp lực của màng nhĩ