ĐIỀU TRỊ bệnh xơ gan

bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, bác sĩ nhi. ĐH Y Dược tp Hồ Chí Minh Trình bày chế độ ăn trong điều trị xơ gan Trình bày điều trị báng bụng do xơ gan Trình bày điều trị viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát trong xơ gan Trình bày điều trị hội chứng gan thận Trình bày điều trị bệnh não gan Trình bày điều trị phòng ngừa XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

ĐIỀU TRỊ XƠ GAN

MỤC TIÊU

 Trình bày chế độ ăn trong điều trị xơ gan

 Trình bày điều trị báng bụng do xơ gan

 Trình bày điều trị viêm phúc mạc nhiễm

khuẩn nguyên phát trong xơ gan

 Trình bày điều trị hội chứng gan thận

 Trình bày điều trị bệnh não gan

 Trình bày điều trị phòng ngừa XHTH do

vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán Xơ gan dựa vào

1 Lâm sàng

 Hội chứng suy tế bào gan

 Hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa

2 Cận lâm sàng

Status classification of cirrhosis

– Varices, ascites and bleeding in

patients with cirrhosis identify four

clinical statuses of increasing severity

 stage 1: no varices, no ascites

 stage 2: varices, no ascites

 stage 3: ascites  varices

 stage 4: bleeding  ascites

D’Amico G Esophageal varices: from appearance to rupture; natural history and prognostic indicators In: Groszmann

RJ, Bosch J, editors Portal hypertension in the 21st century Dordrecht: Kluwer; 2004 p.147–154

PHÂN LOẠI Child

thần kinh

PHÂN LOẠI Child-Turcotte-Pugh

ĐIỀU TRỊ

 Xơ gan: bệnh đe dọa đời sống

 Không có trị liệu nào

chữa lành xơ gan hoặc phục hồi mô sẹo ở gan

 Điều trị nhằm

ngăn ngừa hoặc làm chậm tổn thương gan

ĐIỀU TRỊ

 Điều trị nguyên nhân

 Tránh làm tổn thương gan

 Không uống rượu bia

 Chủng ngừa HAV, HBV, phế cầu, cúm

 Tránh các thuốc độc gan

 Điều trị nâng đỡ

 Điều trị biến chứng

 Ghép gan

Nhu cầu dinh dưỡng

0,4-1,2 0,4

40-50 30-40

25-40 20-35

Chế độ ăn

 Xơ gan không biến chứng:

chế độ ăn đủ năng lượng & đạm

Có ứ dịch: hạn chế natri

- giảm muối trong chế độ ăn

- lý tưởng: 2 g muối/ngày

- vừa phải: 4,6-5,2 g muối/ngày

Hạn chế nước: hạ natri máu do pha loãng

 Cung cấp a-xít amin chuỗi ngắn

 Bổ sung vitamin

 SAAG  1,1 g%: tăng áp cửa

 Biến chứng: xuất huyết, thủng

Điều trị báng bụng

 Thuốc lợi tiểu

 bắt đầu cùng với hạn chế muối

 thời gian sử dụng: kiểm soát báng bụng

 không sử dụng khi creatinine máu tăng

 mục đích: giảm cân

Điều trị báng bụng

 Thuốc lợi tiểu

 Giảm cân 300-500g/ngày: báng bụng

không phù chân

 Giảm cân 800-1000g/ngày: báng bụng

có phù chân

 Na niệu >30 mEq/L: Spironolactone

 Na niệu 10-30 mEq/L: phối hợp 2 lợi tiểu

 Na niệu <10 mEq/L: 2 lợi tiểu, chọc tháo

Điều trị báng bụng

 Thuốc lợi tiểu

 Spironolactone (kháng aldosterone)

 uống một lần mỗi ngày

 tăng liều dần mỗi lần 100 mg

- kiểm soát giảm cân

- liều tối đa 400 mg

- tác dụng phụ xảy ra

 tác dụng phụ:  K+ máu, nữ hóa vú

Điều trị báng bụng

 Thuốc lợi tiểu

 Lợi tiểu quai

Điều trị báng bụng

 Thuốc lợi tiểu

 Lợi tiểu giữ kali: Amiloride

- 5-10 mg/ngày, uống

- nếu bị nữ hóa tuyến vú & đau

 Lợi tiểu quai: Bumetanide

- 0,5 đến 2 mg/ngày, uống

- phối hợp Spironolactone

Điều trị báng bụng

 Thuốc lợi tiểu

 Kháng viêm nonsteroid

 giảm tác dụng lợi niệu

 tăng nguy cơ suy thận

- khó chữa với thuốc lợi tiểu

- không dung nạp được tác dụng phụ

 biến chứng

- rối loạn chức năng tuần hoàn

- rối loạn chức năng thận

- bệnh não gan

- chảy máu, dò…

 Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát (VPMNKNP)

 hiếm nhiễm trùng nhiều loại vi khuẩn

VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN NGUYÊN PHÁT

 Lâm sàng

Xơ gan có báng bụng

 đau bụng  bệnh não gan

 xuất huyết tiêu hóa

VPMNKNP: không có dấu hiệu nhiễm trùng Triệu chứng xấu hơn  chọc dò dịch báng

VPMNKNP

 Cận lâm sàng

Bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐN)

trong dịch báng > 250 /mL

BCĐN dịch báng

Cấy dịch báng VPMNKNP cấy (+)

 kháng sinh theo kinh nghiệm

 thời gian: 5 - 7 ngày

 chọc dò kiểm tra sau 48 giờ

 số lượng BCĐN giảm ít nhất 50%

 Cephalosporin thế hệ 3 tiêm mạch

- Ceftriaxone 1-2 g tiêm mạch/ngày

- Cefotaxime 1-2 g tiêm mạch/ 6-8 giờ

- Cefotaxime 1 g tiêm mạch/ 12-24 giờ

Điều trị VPMNKNP

 Ofloxacin uống 400 mg hai lần/ngày

- bệnh nhân nội trú

- không tiền căn sử dụng quinolone

- không nôn

- không sốc

- không có bệnh não gan độ II-IV

- không có creatinine máu > 3 mg%

Điều trị VPMNKNP

Phòng ngừa VPMNKNP

 Chỉ định

 xuất huyết tiêu hóa

 nguy cơ cao VPMNKNP

- Protein dịch báng < 1,5 g/dl

▪ Bilirubin huyết thanh > 3 mg%

Creatinine máu > 1,2 mg% BUN  25 mg%

▪ Natri huyết thanh  130 mEq/l

- Protein dịch báng  1 g/dl

 bệnh nhân nguy cơ cao

- trong thời gian nằm viện

 Norfloxacin 400 mg 2 lần mỗi ngày X 7 ngày

 Ceftriaxone 1 g tiêm mạch/ngày X 7 ngày

Hội chứng gan thận

 Tiêu chuẩn chẩn đoán chính

 Độ lọc cầu thận giảm, biểu hiện bởi

Hội chứng gan thận

 Tiêu chuẩn chẩn đoán phụ

 Thể tích nước tiểu < 500 mL / ngày

 Lượng Natri nước tiểu < 10 mEq/L

 Áp lực thẩm thấu nước tiểu lớn hơn

áp lực thẩm thấu máu

 Hồng cầu trong nước tiểu < 50

/ quang trường phóng đại

 Nồng độ Natri huyết thanh < 130 mEq/L

Sinh lý bệnh của suy thận trong bệnh gan

Gines P, Schrier RW from N Engl J Med 2009;361:1279-90

Xơ gan còn bù Xơ gan mất bù

Tăng kháng trở mạch

máu trong gan

Tăng áp cửa trung bình

Bệnh tiến triển Tăng áp cửa nặng

Sự chuyển chỗ của vi khuẩn Giãn động mạch tạng nặng

Thể tích máu hữu hiệu giảm rõ Kích hoạt hệ thống co mạch &

giữ natri

Giữ natri-nước & hình thành báng bụng Kích hoạt hệ co mạch thêm Suy giảm cung lượng tim

Hội chứng gan thận

 Chẩn đoán

 đầy đủ các tiêu chuẩn chính

 tiêu chuẩn phụ bằng chứng hỗ trợ

 Hội chứng gan thận type I

 suy thận thiểu niệu tiến triển nhanh (<2 tuần)

 không đáp ứng với truyền dịch

  gấp đôi Cre/máu ban đầu đến > 2,5 mg%

  Cl Cr 50% đến mức < 20 ml/phút

 Hội chứng gan thận type 2

 tiến triển chậm hơn nhưng liên tục

 thường báng bụng kháng trị lợi niệu

Điều trị Hội chứng gan thận

Điều trị Hội chứng gan thận

Bệnh não gan

 Hội chứng rối loạn ý thức &

thay đổi hoạt động thần kinh cơ

 Thường xảy ra ở trong suy tế bào gan cấp hoặc mạn hoặc có thông nối cửa chủ

 Cơ chế bệnh sinh còn tranh cãi &

có sự tham gia của nhiều chất trung gian

Bệnh não gan

Bệnh não gan

 Độ I: thay đổi chu kì ngủ, hơi lú lẫn,

dễ bị kích thích, run vẫy

 Độ II: ngủ lịm, mất định hướng, thái

độ bất thường, run vẫy

 Độ III: lơ mơ, lú lẫn nặng, hung hăng, run vẫy

 Độ IV: hôn mê

Bệnh não gan

 Yếu tố thúc đẩy

 tăng urê huyết

 thuốc an thần, thuốc hướng tâm thần

 dẫn xuất á phiện

 xuất huyết tiêu hóa

  kali máu & kiềm máu (lợi tiểu, tiêu chảy)

 bón, nhiễm trùng

 chế độ ăn nhiều đạm

 rối loạn chức năng gan tiến triển

 thông nối cửa chủ (phẫu thuật, TIPS)

Bệnh não gan

 Chẩn đoán

 Biểu hiện đa dạng: những thay đổi

tinh tế về tâm thần kinh – hôn mê

 Run vẫy: bệnh não gan độ I-III,

không đặc hiệu

 EEG: sóng ba pha, chậm, biên độ cao

 Định lượng NH3 máu: không nhạy & không đặc hiệu

Điều trị Bệnh não gan

 Mục tiêu điều trị

 Nhận biết & điều trị

nguyên nhân & yếu tố thúc đẩy

 G iảm sản xuất & hấp thu NH3 từ ruột &

các độc chất khác: giảm & thay đổi

đạm trong chế độ ăn, thay đổi vi

khuẩn & môi trường đường ruột &

làm trống đường ruột

 Thay đổi dẫn truyền thần kinh

Điều trị Bệnh não gan

 Điều trị các yếu tố thúc đẩy

 Tránh sử dụng thuốc an thần

 Chống chỉ định Morphine, Paraldehyde

 Không sử dụng acid amin dạng uống

 Không dùng thuốc lợi tiểu

 Bổ sung kali

 Bổ sung kẽm

 XHTH: cầm máu, loại bỏ máu

Điều trị Bệnh não gan

 Giảm sản xuất & hấp thu NH3

 Chế độ ăn

 Kháng sinh

 Lactulose

 Thụt tháo

Điều trị Bệnh não gan

Chế độ ăn

 Cơn cấp: đạm giảm còn 20 g/ngày

 Lượng calo >25-35 kcal/kg: miệng, tĩnh mạch

 Nếu hồi phục, tăng đạm thêm 10 g/ngày

 Nếu tái phát, trở lại mức điều trị trước

 Đạm thực vật

 nếu không dung nạp đạm động vật

 ít sinh NH 3 , methionine, acid amin thơm

 nhuận trường hơn & tăng lượng chất xơ

 tăng sự hợp nhất & thải trừ nitơ qua phân

 gây đầy hơi, tiêu chảy & nhiều phân

Điều trị Bệnh não gan

Kháng sinh

 Neomycin  sản xuất NH 3 đường tiêu hóa

 Liều: 500-1000 mg mỗi 6 giờ

thụt giữ 100-200 mL dung dịch 1%

 Thời gian: 5-7 ngày

 Phối hợp Lactulose có tác động hiệp lực

 1-3% hấp thu, nguy cơ suy thận & độc tai

Điều trị Bệnh não gan

Kháng sinh

 Metronidazole 250 mg uống mỗi 6-8 giờ

 hiệu quả như neomycin

 độc tính trên hệ thần kinh trung ương

 Rifaximin

 không được hấp thu

 hiệu quả đối với bệnh não gan độ 1-3

 liều 400 mg uống 3 lần mỗi ngày

 Vancomycin 250mg X 4 /ngày

 sử dụng khi kháng lactulose

Điều trị Bệnh não gan

Lactulose

 -1,4-galactosido-fructose – dissacharide

 vi khuẩn ở ruột phân hủy thành a-xít lactic

 giảm pH của phân, phân có tính a-xít

 tăng khả năng thẩm thấu của đại tràng

 tạo thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn lên men lactose

 ức chế vi khuẩn tạo NH 3

 giảm quá trình ion hóa & hấp thu NH 3

Điều trị Bệnh não gan

Lactulose

 Liều đầu: 15-45 ml uống 2-4 lần/ngày

 Liều duy trì điều chỉnh để

tiêu phân mền 3-5 lần /ngày

 Không sử dụng khi liệt ruột, tắc ruột

 Tác dụng phụ

 đầy hơi, tiêu chảy, đau bụng

 tiêu chảy nặng:  Na,  K & kiềm máu,

thể tích máu , suy thận

Điều trị Bệnh não gan

Thụt tháo

 Bệnh não gan do bón:

giảm khi đi tiêu trở về bình thường

 Dịch thụt tháo: trung tính hoặc có tính acid

để làm  sự hấp thu NH 3

 Thụt tháo bằng lactulose tốt hơn nước

300 mL lactulose + 700 mL nước nhỏ giọt

 Thụt tháo bằng MgSO 4 : tăng magne máu

 Thụt tháo với Phosphate an toàn hơn Mg

Điều trị Bệnh não gan

 Mục tiêu điều trị

 Nhận biết & điều trị

nguyên nhân & yếu tố thúc đẩy

 Giảm sản xuất & hấp thu NH3 từ ruột & các

độc chất khác: giảm & thay đổi đạm trong chế độ ăn, thay đổi vi khuẩn & môi trường đường ruột & làm trống đường ruột

 Thay đổi dẫn truyền thần kinh

Điều trị Bệnh não gan

Thay đổi dẫn truyền thần kinh

Benzoate natri & L-ornithine-L-aspartate

 Benzoate natri làm tăng bài tiết NH 3 niệu

 L-ornithine-L-aspartate thúc đẩy gan loại NH 3

 kích thích hoạt động chu trình urea gan

 thúc đẩy tổng hợp glutamine

Thuốc: uống, tiêm tĩnh mạch

→  nồng độ NH 3 & cải thiện bệnh não

Điều trị Bệnh não gan

Thay đổi dẫn truyền thần kinh

Levodopa & Bromocriptine

Bệnh não có thông nối cửa chủ

 Levodopa

 tiền thân của Dopamine

 gây tình trạng thức tỉnh

 Bromocriptine

 chất đối vận thụ thể Dopamine đặc hiệu

 cải thiện khả năng tâm thần & EEG

Điều trị Bệnh não gan

Thay đổi dẫn truyền thần kinh

 Flumazenil

 đối kháng thụ thể Benzodiazepine

 cải thiện rõ tình trạng thần kinh & EEG

 thời gian hoạt động rất ngắn

Điều trị Bệnh não gan

Thay đổi dẫn truyền thần kinh

 Các a-xít amin chuỗi ngắn

Xơ gan

 Các AA chuỗi ngắn , các AA thơm 

 Tỉ lệ AA chuỗi ngắn / thơm 

Truyền dịch AA chuỗi ngắn nồng độ cao

→ kết quả khác nhau, do khác biệt về:

 Thành phần của các dung dịch AA

 Cách sử dụng

 Đối tượng nghiên cứu

Điều trị Bệnh não gan

Phòng ngừa Xuất huyết

do vỡ giãn TMTQ

 Thuốc chẹn beta không chọn lọc

 ức chế thụ thể beta trên các mạch máu tạng

  cung lượng tim,  dòng máu tĩnh mạch cửa

  áp tĩnh mạch cửa

  kháng trở bàng hệ quanh hệ cửa

  dòng máu bàng hệ

  xuất huyết khi nhịp tim  25% so nhịp cơ bản

  nguy cơ xuất huyết tiên phát khoảng 50%

 khoảng 1/3 bệnh nhân không dung nạp thuốc

 không ngăn ngừa hình thành giãn tĩnh mạch

Phòng ngừa Xuất huyết

do vỡ giãn TMTQ

 Thuốc chẹn beta Chỉ định

· chức năng gan tốt (Child A, B)

· tuân thủ điều trị

Phòng ngừa Xuất huyết

do vỡ giãn TMTQ

 Thuốc chẹn beta Chống chỉ định thuốc Propranolol

 hen, bệnh phổi tắc nghẹn mạn (COPD)

Phòng ngừa Xuất huyết

do vỡ giãn TMTQ

 Thuốc chẹn beta Dược động học thuốc propranolol

 hấp thu nhanh & hoàn toàn

 đạt nồng độ đỉnh 1-3 giờ sau uống

 hoạt tính sinh học tăng khi bị suy gan

 thời gian bán hủy 3-4 giờ

 có ái lực với mô mỡ

 4-hydroxypropranolol - chất chuyển hóa chính, cũng có hoạt tính dược lý, thời gian bán hủy 5,2-7,2 giờ

Phòng ngừa Xuất huyết

do vỡ giãn TMTQ

 Thuốc chẹn beta Tác dụng phụ

 Buồn nôn, tiêu chảy

 Co thắt phế quản, khó thở

 Lạnh đầu chi, hội chứng Raynaud nặng hơn

 Chậm nhịp tim, hạ huyết áp, suy tim

 Mệt mỏi, chóng mặt, thị lực bất thường

  tập trung, ảo giác, mất ngủ, ác mộng

 Rối loạn chuyển hóa glucose & lipid

Phòng ngừa Xuất huyết

20 mg x 3-4

Phòng ngừa Xuất huyết

do vỡ giãn TMTQ

Isosorbide mononitrate (ISMN)

 trường hợp không dung nạp ức chế beta

 cơ chế giảm áp lực trong gan chưa rõ

 phối hợp thuốc ức chế beta & ISMN

Ghép gan

 Hy vọng duy nhất đối với bệnh xơ gan

 Đa số bệnh nhân xơ gan do rượu không đủ tiêu chuẩn để ghép do

 suy kiệt

 có bệnh nội khoa khác kèm

- suy tim

- suy thận

- ung thư gan

 Tỉ lệ sống 3-5 năm sau ghép gan: 80-85%

Tiên lượng

 Tiên lượng xơ gan có báng bụng

 < 50% sống 2 năm sau đợt báng đầu

 Sống > 10 năm: rất hiếm

 Thời gian sống trung vị

- 2-5 năm: xơ gan có báng bụng

- 6 tháng: báng bụng khó chữa

- 2 tuần: hội chứng gan thận type 1

Nguy cơ phẫu thuật

Child-Turcotte-Pugh

Tỉ lệ tử vong 0-10% 4-31% 19-76%

Nguy cơ phẫu thuật Child-Turcotte-Pugh

Khả năng sống còn Child-Turcotte-Pugh

Điểm Nhóm Khả năng

sống 1 năm sống 2 năm Khả năng

Khả năng sống còn Child-Turcotte-Pugh

Tiên lượng sống – Nguy cơ phẫu thuật

Child-Turcotte-Pugh

CTP A 5-6 điểm

CTP B 7-9 điểm

CTP C 10-15 điểm

Schuppan D, Afdhal NH Liver cirrhosis 2008

Điều trị Xơ gan