chẩn đoán và điều trị bệnh GLAUCOMA

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. Định nghĩasinh lý mắt nhãn áp phân loại glaucomacơ chế bệnh sinh triệu chứng lâm sàngđiều trị thuốc điều trị can thiệp

BEÄNH GLAUCOMA

Ths.BS Hoàng Vaên Hieäp

2

ĐỊNH NGHĨA

• Glaucoma: từ dùng để chỉ một nhóm bệnh có đặc điểm chung là tăng nhãn áp quá mức chịu đựng của mắt bình thường, gây tổn thương thị thần kinh (lõm và teo TTK), tổn hại thị trường

4

XUẤT ĐỘ

- Là nguyên nhân quan trọng gây mù

- Thế giới năm 2000: khoảng 66,8 triệu người bị

- Việt Nam: một trong các nguyên nhân gây mù

- Mỹ: đứng hàng thứ hai trong các nguyên nhân gây mù

THỦY DỊCH: Sinh lý lưu thông

• - Thủy dịch được tiết ra bởi các tế bào biểu mô bài tiết ở nếp thể mi, từ hậu phòng qua lỗ đồng tử ra tiền phòng

• - Từ tiền phòng, thủy dịch đến góc tiền phòng, qua lưới bè, vào các tĩnh mạch nước, tĩnh mạch thượng củng mạc rồi đi vào hệ tuần hoàn chung

• - Một phần thủy dịch theo đường Màng bồ Củng mạc thoát ra ngoài, không qua bè củng mạc

đào-6

ĐƯỜNG LƯU THÔNG THỦY DỊCH

Mạng bè củng mạc

Cấu trúc góc tiền phòng và vùng bè

8

Sinh lyù löu thoâng thuûy dòch

Lưu thông thuỷ dịch qua đường Màng

bồ đào -Củng mạc

10

Lưu thông thuỷ dịch qua đường Màng

bồ đào -Củng mạc

• Vai trò của thủy dịch:

- Tạo nhãn áp, giúp trao đổi chất

- Chức năng quang học: Giữ độ cong GM

- Nuôi dưỡng giác mạc và thủy tinh thể

12

Nhãn áp

• Công thức Goldmann: Pio = DxR+Pv

- D = Tốc độ sản xuất thủy dịch của thể mi

- R = Trở lưu thủy dịch qua hệ thống bè củng mạc-ống Schlemm

Giác Pv = Áp lực tĩnh mạch thượïng củng mạc

• NA bình thường: Từ 10 đến 21 mmHg (Goldmann)

• Đa số trường hợp nhãn áp tăng là do trở lưu thủy dịch

• Tổn hại thị thần kinh và thị trường phụ thuộc vào nhãn áp và sức chịu đựng của sợi trục thị thần kinh

14 Nhãn áp kế Maclakov

Nhãn áp kế Schiotz

16 Nhãn áp kế Goldmann

Nhãn áp kế không tiếp xúc

18 Soi góc tiền phòng với kính Goldmann

Soi góc tiền phòng với kính Koeffe

20 Hình ảnh soi góc tiền phòng

PHÂN LOẠI GLAUCOMA

Glaucoma nguyên phát góc đóng

Glaucoma nguyên phát góc mở

Glaucoma bẩm sinh

Glaucoma tuyệt đôí

22

• - Glaucoma nguyên phát là hình thái glaucoma không kèm theo bệnh mắt hoặc bệnh toàn thân nào làm tăng trở lưu thủy dịch Bệnh thường ở 2 mắt và có thể di truyền

• - Glaucoma thứ phát luôn kèm theo bệnh mắt hoặc bệnh toàn thân, thường ở một mắt và ít có tính chất gia đình

Glaucoma nguyên phát góc đóng

- Việt Nam: đa số là glaucoma nguyên phát góc đóng

- Xảy ra nhiều ở nữ hơn nam

YẾU TỐ NGUY CƠ

- Người lớn tuổi.Thường trên 50 tuổi

- Tiền phòng nông, góc tiền phòng hẹp, mắt viễn thị

- Tiền căn gia đình có người bị

26

CƠ CHẾ BỆNH SINH

• Cấu trúc nhãn cầu thuận lợi cho sự lên

• Tiền phòng  1,5 mm: Nguy cơ bị là 79%

• Tiền phòng = 1,5 đến 2 mm: Nguy cơ bị là 20%

• Tiền phòng = 2 đến 2,5 mm: Nguy cơ bị là 1%

• Góc tiền phòng hẹp

28

Yêú tố thúc đẩy

- Giãn đồng tử: Khi đồng tử giãn trong khoảng từ 3, 4 đến 6 mm thì có nhiều nguy

cơ bị đóng góc

- Yếu tố làm giãn đồng tử:

+ Thuốc giãn ĐT: Atropin, Neosynephrine, Naphtazoline, Zyrtec

+ Cảm giác đau, lạnh, stress

• Cơ chế đóng góc:

• - Có nghẽn đồng tử :

• Đồng tử giãn, mặt sau mống mắt tiếp xúc với mặt trước thủy tinh thể gây nghẽn đồng tử Thủy dịch bị ứ lại ở hậu phòng, gây chênh lệch áp lực giữa hậu phòng và tiền phòng, đẩy chân mống mắt ra trước tạo nên nghẽn vùng bè, thủy dịch không qua được, đưa đến tăng nhãn áp

30

Nghẽn đồng tử

Nghẽn trước bè

32

- Không có nghẽn đồng tử :

Mống mắt phẳng do vị trí bám không điển hình của chu vi mống vào thể mi Khi đồng tử giãn, chu vi mống dồn lên gây bít vùng bè

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Biểu hiện cơ năng:

- Đau nhức: Nhức đầu, nhức mắt cùng bên mắt bị glaucoma

34

Biểu hiện thực thể:

Nhãn áp cao, khám ước lượng nhãn áp

bằng tay bằng cách dùng 2 ngón trỏ ấn đè lên mi trên ta cảm thấy nhãn cầu căng

cứng như hòn bi

- Nhãn áp cao gây phù giác mạc Giác mạc mờ, mất bóng, thị lực giảm

- Cương tụ rìa: Xung huyết nhiều ở mạch máu vùng rìa, nhạt dần ở cùng đồ

- Đồng tử giãn méo và mất phản xạ ánh sáng do dính góc và liệt cơ co đồng tử vì tăng nhãn áp

36

- Tiền phòng nông, thủy dịch vẩn đục nhẹ (Tyndall +)

- Có thể có phù gai thị

- Soi góc tiền phòng: Đóng góc, dính góc

- Đo nhãn áp: Nhãn áp cao, có thể trên 35 mmHg

Cương tụ rìa,GM phù, TP nông, ĐT giãn méo

38 Cương tụ rìa,GM phù, TP nông, ĐT giãn méo

40

Điều trị nội khoa:

Chỉ là tạm thời, chủ yếu là phẫu thuật

- Ức chế carbonic anhydraza (CAIs):

+ Acetazolamide (Diamox) 250 mg/viên, ngày uống 1gram Chú ý bồi hoàn Kali

+ Azopt, Trusopt nhỏ mắt

- Co đồng tử bằng pilocarpin 1-2%

- -bloquant: Timoptol 0,5% nhỏ ngày 2 lần

- α - agonist: Brimonidine 0.2%, Alphagan P 0,15%

- Giảm đau, an thần

Thuốc tăng thẩm thấu :

Dạng thuốc uống:

- Glycerol, Isosorbide (1-2 g/kg cân nặng)

Dạng thuốc truyền tĩnh mạch:

- Mannitol (1-2 g/kg cân nặng): Truyền

nhanh 120 giọt/phút

42

Tác dụng phụ:

- Tăng gánh: Thường xảy ra trên bệnh

nhân bị suy thân, suy tim Hậu quả là tăng dịch ngoại bào dẫn đến phù phổi cấp

- Bí tiểu ở người già

- Tác dụng khác: Nhức đầu, đau lưng, rối loạn tâm thần, nôn mửa

Điều trị ngoại khoa:

- Cắt mống mắt chu biên bằng laser YAG nếu dính góc ít

- Cắt bè củng mạc nếu dính góc nhiều

44 GLAUCOMA GÓC ĐÓNG

CAÉT MOÁNG MAÉT CHU BIEÂN = LASER YAG

46 CAÉT MOÁNG MAÉT CHU BIEÂN = LASER YAG

CAÉT MOÁNG MAÉT CHU BIEÂN = LASER YAG

48

Điều trị dự phòng mắt phía bên kia :

- 40-50% có khả năng xuất hiện cơn cấp sau 5-10 năm, do đó cần cắt mống chu biên dự phòng

- Cắt mống bằng laser là phương pháp lựa chọn

- Cắt mống bằng phẫu thuật thông thường chỉ áp dụng khi laser không có kết quả

Glaucoma nguyên phát góc mở

50

DỊCH TỂ HỌC

- 60  70% là ở người lớn

- 15% ở người > 80 tuổi

- Da đen > da trắng

- Nguyên nhân mù hàng đầu ở người da đen

- Nguyên nhân mù hàng thứ 3 ở người da trắng

- Gây 13  15% mù lòa

52

Cơ chế bệnh sinh

Chưa rõ nguyên nhân gây trở ngại lưu thông thủy dịch ở vùng bè

Góc TP mở, thủy dịch không qua được

Thực thể:

- Nhãn áp: Dường như là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất

Nhãn áp dao động, có thể tăng từng lúc

Một số bệnh nhân có thể chịu được nhãn áp cao mà thị giác không bị tổn hại Một số khác có thị giác bị tổn hại trong khi nhãn áp bình thường (glaucoma có nhãn áp

- Soi góc tiền phòng: Góc mở

- Một số phương pháp mới giúp chẩn đoán sớm, theo dõi tiến triển của bệnh và giúp thầy thuốc có chiến lược điều trị glaucoma hiện nay: OCT, HRT, GDxVCC

Các yếu tố nguy cơ của glaucoma góc mở

• - Tuổi cao

• - Nhãn áp khởi điểm cao

• - Nhãn áp sau khi điều trị còn cao

• - Nhãn áp dao động trong ngày

• - Xuất huyết cạnh gai thị

• - Chủng tộc: Da đen

58 Dao động nhãn áp trong ngày

C/D=5/10, ám điểm Bjérum

60

C/D=6/10, ám điểm Bjérum

C/D=9/10, maát TT phía muõi

62

C/D=10/10, TT thu heïp nhieàu

Tổn thương bó sợi thần kinh

64

Ám điểm Bjérum+ Điểm mù rộng ra

PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN GLAUCOMA

Bác sĩ và bệnh nhân

Chẩn đốn

Trước đây

Hiện nay

Yếu

tố nguy

cơ

Điều trị Glaucoma góc mở

Nguyên tắc điều trị:

- Điều trị nội khoa là chủ yếu

- Chỉ điều trị ngoại khoa khi điều trị nội khoa không có kết quả, chống chỉ định với thuốc hoặc không có điều kiện theo dõi điều trị

68

Nội khoa

Giảm tiết thủy dịch:

- Ức chế : Timoptol, Betoptic, Timolol

Nhỏ mắt ngày 2 lần

Chống chỉ định: Hen xuyễn, tim mạch, bệnh phổi

- Ức chế Anhydrase carbonic:

(Dorzolamide-Trusopt-MSD); (Azopt-Alcon) nhỏ mắt ngày 3 lần

- Cường α ( t/d lên thụ thể α2): Brimonidine (Brimonidine 0,2%-Alcon); (Alphagan P 0,15%- Allergan) Nhỏ ngày 3 lần

Tăng thoát lưu thủy dịch:

- Qua đường Màng bồ đào-Củng mạc:

Latanoprost (Xalatan 0,005%)

Travoprost (Travatan 0,004%)

Bimatoprost (Lumigan 0,03%)

Nhỏ ngày 1 giọt, buổi tối

Brimonidine (Brimonidine 0,2% _Alcon, Alphagan

P ,15% _Allergan): Nhỏ ngày 2-3 lần

- Qua vùng bè:

70

Cơ chế tác dụng của thuốc hạ nhãn áp

Beta (-) Ức chế hình thành thủy dịch

(t/d ban ngày) Prostaglandins Tăng thoát lưu thủy dịch

Alpha (+) Ức chế hình thành thủy dịch

và tăng thoát lưu thủy dịch

Cơ chế tác dụng của thuốc hạ nhãn áp

72

Tác dụng phụ của thuốc hủy -adrenergic

• - Phổi: Co thắt khí quản gây ra bởi tác

dụng ức chế 2 adrenergic

• Thường xảy ra ở bệnh nhân có tiền căn

hen suyễn, bệnh lý tắc nghẽn phổi mạn

tính

• Tác dung phụ ở phổi có thể xảy ra với tất cả các loại  blocker

• - Hệ tim mạch:

• Ức chế 1: Chậm nhịp tim, hạ huyết áp, thường xảy ra ở người già

- Trên bệnh nhân bị đái tháo đường: Chậm hồi phục từ những tình huống hạ đường

huyết, nhất là ở người đái tháo đường phụ thuộc insuline

- Tác dụng khác: Mệt mỏi, trầm cảm, nhức

đầu, buồn ói, giảm ham muốn tình dục,

chóng mặt, ảo giác, nổi mẩn ngoài da, làm nặng thêm tình trạng nhược cơ…

- Để giảm khả năng hấp thu toàn thân, nên dùng nồng độ thấp nhất, nhắm mắt và ấn

76

Tác dụng phụ của thuốc cường -adrenergic

- Tăng nhịp tim, huyết áp,

- Tăng sắc tố ở kết mạc, viêm kết giác mạc

Tác dụng phụ của thuốc cường cholinergic

• - Co đồng tử:

• + Giảm lưu thông thủy dịch qua đường

màng bồ đào - củng mạc

• + Ảnh hưởng thị giác ban đêm, giảm thị lực nếu bệnh nhân có đục thủy tinh thể, thu

hẹp thị trường

• + Co đồng tử vĩnh viễn nếu dùng kéo dài

• - Co quắp điều tiết: Dẫn đến cận thị giả,

78

• - Bong võng mạc: Hiếm xảy ra, nhưng chú

ý nếu bệnh nhân có hạ nhãn áp nhiều và giảm thị lực

• - Tăng tính thấm của hàng rào Máu-Thủy dịch: Dẫn đến thoát protein, fibrin và các tế bào vào thủy dịch

• - Trên bệnh nhân có viêm màng bồ đào

trước mạn tính, hiện tượng trên có kèm

theo co đồng tử có thể dẫn đến dính mống sau

Tác dụng phụ của thuốc CAIs

• - Cảm giác như có kiến bò ở ngón tay, bàn tay, bàn chân, ở những chỗ ranh giới da và niêm

• - Các triệu chứng khó chịu, mệt mỏi trầm cảm, giảm hứng thú tình dục

• - Rối loạn tiêu hoá: Cồn cào, buồn nôn, nôn, tiêu chảy…

• - Các triệu chứng khác: Sỏi thận, hội chứng

Stevens-Johnson, cận thị thoáng qua, ức chế

80

Tác dụng phụ của prostaglandins

- Hiếm có tác dụng toàn thân

- Xung huyết kết mạc

- Thay đổi màu sắc của mống mắt

- Lông mi mọc dài

- Sậm da mi mắt

- Hiếm khi viêm màng bồ đào

CẦN CHÚ Y TRONG KHI ĐIỀU TRỊ

GLAUCOMA

- Đo nhãn áp một lần trong ngày không đủ để kiểm soát glaucoma

- Nhãn áp thường cao vào ban đêm

- Chẩn đoán và điều trị glaucoma cần dựa vào nhãn áp nhiều lần vào ban ngày và

ban đêm nếu có thể

- Cần thiết phải đánh giá hiệu lực hạ NA của thuốc trong 24 giờ

82

Ngoại khoa

Aùp dụng khi:

- Điều trị nội khoa không có kết quả

- Không có chỉ định dùng thuốc: Bệnh tim, hen suyễn, lý do kinh tế

- BN ở xa, không có điều kiện đi tái khám

Các phương pháp điều trị ngoại khoa:

- Phẫu thuật cắt bè củng mạc

(Trabeculectomy)

- Các lỗ dò nhân tạo: Các loại van, ống v.v

- Phẫu thuật laser: Tạo hình vùng bè bằng laser Argon

- Các phẫu thuật huỷ thể mi: Aùp lạnh, tách thể mi

- Cắt củng mạc sâu không thủng

84 TẠO HÌNH VÙNG BÈ BẰNG LASER

ARGON

TẠO VẠT KẾT MẠC (CÙNG ĐỒ HOẶC RÌA)

86 CẮT BÈ CỦNG MẠC

CẮT BÈ CỦNG MẠC

88 CẮT BÈ CỦNG MẠC

CẮT BÈ CỦNG MẠC

90 CẮT BÈ CỦNG MẠC

CẮT BÈ CỦNG MẠC

92 CẮT BÈ CỦNG MẠC

CẮT BÈ CỦNG MẠC

94 CẮT BÈ CỦNG MẠC

CẮT BÈ CỦNG MẠC

96 CẮT BÈ CỦNG MẠC

Các loại lỗ dò nhân tạo:

- Van Ahmed

- Van Krupin-Denver

- Oáng Molteno

- Oáng Schocket

98

Đặt van Krupin-Denver

Phẫu thuật đặt ống Schocket

100

Phẫu thuật đặt ống Molteno

Các phẫu thuật huỷ thể mi:

- Hạ NA bởi huỷ một phần biểu mô thể mi

- Aùp lạnh thể mi: Phẫu thuật huỷ thể mi

hay được dùng nhất, gây tê tại chỗ

+ Cực lạnh dùng cho phẫu thuật võng mạc hoặc glaucome đặt cách rìa 4 mm, như vậy bờ cực lạnh cách rìa 2 mm

Aùp lạnh thể mi

104

Huûy theå mi baèng laser Nd:YAG

(Nd:YAG laser cycloablation)

Tách thể mi (Cyclodialysis):

Chỉ định:

- Thuốc hạ NA và các phương pháp PT

thông thường không có hiệu qủa

- Dùng cho glaucoma trên mắt không có

thủy tinh thể

106

Tách thể mi (Cyclodialysis):

CCĐ tương đối: Mắt còn thủy tinh thể

- Tỷ lệ thành công trên mắt còn TTT cao hơn ở mắt không còn TTT nên một số tác giả áp dụng cho cả những mắt còn TTT

mà phẫu thuật lỗ dò không có hiệu quả

Cơ chế tác dụng:

- Thủy dịch từ tiền phòng  khe giữa thể

mi và củng mạc  hấp thu vào khoang

thượng mạch mạc

- Một số khác cho rằng thủy dịch giảm tiết

do bị bong hắc mạc

108

Cắt củng mạc sâu không thủng:

Chỉ định: Glaucoma góc mở

Ưu điểm: Không bị xẹp tiền phòng

Phòng bệnh

Phát hiện bệnh sớm bằng cách:

- Đo nhãn áp và soi đáy mắt cho tất cả bệnh nhân trên 40 tuổi đến khám mắt

- Khám và theo dõi cho những người có nguy cơ bị: Gia đình có người bị

- Soi đáy mắt, đo nhãn áp, đo thị trường định kỳ cho tất cả các bệnh nhân bị glaucoma góc mở

110

Glaucoma baåm sinh

Lâm sàng

- Thường kèm theo các tật bẩm sinh khác tại mắt

- Thường bị ở hai mắt

- Tổn thương là màng Barkan nằm chắn

trước bè

- Nhãn cầu to (mắt trâu)

112

- Nhãn cầu to, giác mạc to (Þ ngang >12

mm)

- Giác mạc mờ đục do ngấm nước

- Nhãn áp thường không cao nhiều (do củng mạc giãn)

- Soi góc thấy tồn tại màng Barkan ở góc

tiền phòng

- Xử trí: Phẫu thuật

Maét to

114 Giác mạc to: Đường kính ngang > 12 mm

Phẫu thuật Glaucoma bẩm sinh

116

Phẫu thuật cắt bỏ màng Barkan