ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH VÀNH

bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, bác sĩ nhi. ĐH Y Dược tp Hồ Chí Minh các thể bệnh mạch vành điều trị bệnh mạch vành: yếu tố thúc đẩy, yếu tố nguy cơ, điều trị dùng thuốc, điều trị không dùng thuốc, can thiệp mạch vành

PGS TS Trần Kim Trang

CÁC THỂ BỆNH MẠCH VÀNH

BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

VÀNH CẤP

Risk of death or MI over 1 year after diagnosis of

SIHD according to Euro heart score

2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the

Euro heart score for pts with stable angina

(derived from 3779 patients with newly diagnosed SIHD).

Cải thiện chất

lượng cuộc sống

BiỆN PHÁP

Yếu tố thúc đẩy Yếu tố nguy cơ Không thuốc Thuốc

ĐiỀU TRỊ

BỆNH MẠCH

VÀNH MẠN

ĐiỀU TRỊ YẾU TỐ THÚC ĐẨY

CẦU NĂNG

LƯỢNG

CUNG NĂNG LƯỢNG

ĐIỀU TRỊ YẾU TỐ NGUY CƠ

- Thừa cân & béo phì liên quan

nguy cơ tử vong do bệnh TM

- Tử vong do mọi nguyên nhân

Bioelectrical impedance analysis

Measures of general obesity and abdominal adiposity

ĐIỀU TRỊ YẾU TỐ NGUY CƠ

ĐIỀU TRỊ YẾU TỐ NGUY CƠ

ĐIỀU TRỊ YẾU TỐ NGUY CƠ

ESC 13

0 cm( women) 12

EUROASPIRE III: so sánh giữa khuyến cáo & thực tế / BN bệnh

mạch vành

Thang điểm SCORE

CHỐNG KẾT TẬP TiỂU CẦU

STATIN

Ức CHẾ MEN CHUYỂ N

Hàng đầu: chẹn bêta/ chẹn calci

Hàng 2: nitrate tác dụng dài/ ivabradine/ nicorandil

/ranolazine/ trimetazidine

CĐTN co mạch: chẹn calci & nitrate

THUỐC CHỐNG THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM

ESC 2013

THUỐC CHỐNG THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM- ESC 2013

NHÓM

THUỐC

TÁC DỤNG PHỤ

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Bệnh cơ tim phì đại

có tắc

PDE5

Ức chế α

Ức chế Calci

THUỐC CHỐNG THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM

NHÓM

THUỐC

TÁC DỤNG PHỤ

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Hạ huyết áp Block tim

Co mạch NB Bất lực

Co thắt PQ

ST mất bù Hen/COPD Choáng tim Nhịp tim chậm CĐTN co thắt Bệnh ĐMNB

Ức chế Calci chậm nhịp tim

COPD Đái tháo đường

THUỐC CHỐNG THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM

NHÓM

THUỐC

TÁC DỤNG PHỤ

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

TƯƠNG TÁC

THẬN TRỌNG

Bón Phì đại nướu

ST ứ huyết Suy nút xoang

HA thấp

Chẹn bêta CYP3A4

COPD Đái tháo đường

Choáng tim Bệnh cơ tim tắc nghẽn Hẹp van ĐMC nặng

CYP3A4

THUỐC CHỐNG THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM

NHÓM

THUỐC

TÁC DỤNG PHỤ

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

TRỌNG

Ivabradine RL thị giác

Nhức đầu Chóng mặt Nhịp tim chậm Rung nhĩ

RLNT

Dị ứng Bệnh gan nặng

Thuốc tăng QT Kháng nấm Anti HIV Macrolid

>75 t

>Suy thận nặng

RL tiêu hoá

nặng

THUỐC CHỐNG THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM

NHÓM

THUỐC

TÁC DỤNG PHỤ

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

TƯƠNG TÁC THẬN

TRỌNG

Nicorandil Nhức đầu

Bừng mặt Chóng mặt Buồn nôn

Hạ HA Loét tiêu hoá

Choáng tim Suy tim

Dị ứng

Cao tuổi

Ranolazin Bón

Chóng mặt Buồn nôn

Thuốc tăng QT

THUỐC PHÒNG BIẾN CHỨNG- ESC 2013

PHÁC ĐỒ DÙNG THUỐC/ BMV ỔN ĐỊNH- ESC 2013

PHÒNG & TRỊ CƠN ĐAU NGỰC

NITRATE tác dụng ngắn

Không dùng chung rượu -> tác dụng phụ nặng hơn

Dùng ngay

trước khi

định gắng sức

Sau 5’

DƯỢC ĐỘNG HỌC CỦA CÁC STATIN

Parameter Fluvastatin Rosuvastatin Atorvastatin Lovastatin Simvastatin Pravastatin Fraction

SO SÁNH HIỆU QUẢ CỦA CÁC STATIN

SO SÁNH HIỆU QUẢ GiẢM LDL-C CỦA CÁC STATIN

CLOPIDOGREL 75mg/ ngày Kèm aspirine:

Stent thường:

O: Output L: Lowers BP O: Oxygen demand L: Lessens arrhythmias and heart rate.

Thuốc chẹn beta giao cảm

Không chọn lọc, không dãn mạch

Propranolol, Pindolol, Nadolol, Sotalol,Timol

ol

Thế hệ 1 Thế hệ 2 Thế hệ 3

CÁC THẾ HỆ THUỐC CHẸN BÊTA: …OLOL

Chọn lọc β1 không dãn mạch

Atenolol, Bisoprolol, Metoprolol

Chọn lọc β1

có dãn mạch

Nebivolol, Acebutolol

Không chọn lọc

Có dãn mạch

Carvedilol, Bucindolol

CÁC ĐẶC TÍNH KHI CHỌN THUỐC CHẸN BETA

Ức chế chọn lọc β1 hay β1+ β2

Hoạt tính giống giao cảm nội tại

Hòa tan trong nước

hay mỡ

Chẹn Bêta: : ISA (+) - ISA (-)

↓31% (Có ý nghĩa thống kê) (OR 0.69; 95% CI; 0.61-0.79)

Beta blocker có ISA cho hiệu quả bảo vệ kém

Tổng kết từ các TNLS của beta blocker : 20.312 BN

Phòng ngừa thứ phát: Tử vong sau nhồi máu

n=11.957

n=8.355

Chẹn Bêta: ưa nước - ưa mỡ

Cao

Chẹn bêta ưa mỡ

-> dễ thấm qua hàng rào máu não

-> ức chế giao cảm trung ương hiệu quả

Chẹn Bêta: ưa nước - ưa mỡ

CHẸN BETA

Không chọn lọc trên tim (β1, β2) Chọn lọc trên tim (β1)

Metoprolol

Atenolol Esmolol Bevantolol*

Bisoprolol Betaxolol Nebivolol#

Acebutolol Celiprolol

-30

-40

CHẸN BÊTA / BỆNH MẠCH VÀNH

TÁC ĐỘNG TRÊN TIM CỦA THUỐC ỨC

CHẾ CALCI

Cẩn thận khi dùng chung chẹn bêta

& nhạy cảm Insuline

Thai phụ Cho con bú

Ho khan Tăng kali máu Suy thận

Giảm bạch cầu trung

tính Phát ban Phù mạch

Glucose Axít béo tự do

CHUYỂN HỐ TRONG TẾ BÀO CƠ TIM

Ở ĐiỀU KiỆN BÌNH THƯỜNG

TỔNG HỢP ATP/ TẾ BÀO CƠ TIM

CHUYỂN HÓA NĂNG LƯỢNG TRONG

TẾ BÀO CƠ TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

Glucose

Glucose- 6 Phosphate

   -oxidation  ức chế pyruvate dehydrogenase (PDH)

 chuyển hóa yếm khí   sản sinh ion H+

CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA TRIMETAZINIDINE

Vastarel MR ức chế oxy hóa axít béo

glucose để tổng hợp ATP

 Tiết kiệm O2

VASTAREL MR 35mg HIỆU QUẢ VƯỢT TRỘI TRIMETAZIDINE 20 mg

Giảm 4 cơn đau thắt ngực/tuần

RANOLAZINE (Raxena 500 – 1000mg X 2 lần / ngày)

FDA : 2006 Ngăn quá tải Ca nội bào qua kênh Ca phụ thuộc Na

Chuyển oxy hoá acid béo -> oxy hoá glucose

tiêu thụ ít O 2 hơn -> tạo ATP

Chuyển hoá / gan: CYP3A/CYP450

Chống chỉ định: QT dài

Suy gan

CHỈ ĐỊNH TÁI THÔNG MẠCH VÀNH

tiên lượng khác ( suy tim, đái tháo đường)

nhánh xuống trước (T) đoạn gần / thân

ĐMV (T)

XỬ TRÍ BMV ỔN ĐỊNH - ESC 2013

CAN THIỆP BMV ỔN ĐỊNH - ESC 2013

CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP BMV ỔN ĐỊNH - ESC 2013

1 nhánh, đoạn gần nhánh xuống trước (T)

Nhiều nhánh có điểm SYNTAX < 22 + nguy cơ PT cao

Chống chỉ định phẫu thuật

> 80 t, nhiều bệnh kèm

ĐMV (T), điểm SYNTAX ≥33

Nhiều nhánh, có nhánh xuống trước (T) + điểm SYNTAX >22

Tái hẹp stent phủ thuốc nhánh xuống trước (T) đoạn gần & giữa

Kèm bệnh tim thực thể cần PT

2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS

CHẨN ĐOÁN – XỬ TRÍ BMV ỔN ĐỊNH

PCI- CABG/ BMV ỔN ĐỊNH, KHÔNG TỔN

THƯƠNG THÂN ĐMV (T)- ESC 2013

PCI- CABG/ BMV ỔN ĐỊNH, CÓ TỔN THƯƠNG THÂN ĐMV (T)

ESC 2013

12 tuần Tái hẹp 6 tháng sau stent: 10%

ĐiỀU TRỊ BỆNH MẠCH VÀNH MẠN

CẢI THIỆN LỐI SỐNG

THUỐC MEN

THỦ THUẬT PHẨU THUẬT