Bệnh án nội khoa 2 PHÁP

BỆNH ÁN NỘI KHOAI... Lí do vào viện nặng hai mí mắt, phù hai chi dưới 2.. Bệnh sử bệnh khởi phát khoảng 3 tháng nay với các triệu chứng phù 2 chi dưới, phù mềm ấn lõm, tê bì mỏi 2 chân

BỆNH ÁN NỘI KHOA

I Hành chính

1 Họ và tên: TRẦN NGỌC PHÁP

2 Tuổi 20 3 Giới: nam

4 Dân tộc: Kinh

5 Nghề nghiệp: bộ đội

6 Địa chỉ: Tường Sơn- Anh Sơn - Nghệ An

7 Khi cần báo tin: mẹ Nguyễn Thị Qúy

Cùng địa chỉ, sđt 0169602367

8 Ngày vào viện: 10h30 ngày 10/5/2017

9 Ngày làm bệnh án: 11/5/2017

II Hỏi bệnh

1 Lí do vào viện

nặng hai mí mắt, phù hai chi dưới

2 Bệnh sử

bệnh khởi phát khoảng 3 tháng nay với các triệu chứng phù 2 chi dưới, phù mềm ấn lõm, tê bì mỏi 2 chân khi đi lại kèm

theo phù mặt, nặng hai mí mắt, tăng nhiều về buổi sáng, giảm

về buổi chiều, bệnh nhân tăng 7kg trong vòng 15 ngày, đã

điều trị tại bệnh xá f324 trong 10 ngày các t/c đỡ nhiều

Khoảng 3 ngày nay, triệu chứng phù xuất hiện trở lại, tăng lên kèm theo khó tiểu, tiểu buốt, kèm theo thiểu niệu <

500ml/ngày, nước tiểu sẫm màu, mùi khai Bệnh nhân có đau

âm ỉ liên tục vùng thắt lưng, không lan, k sốt, đại tiện bình

thường

bệnh nhân nhập khoa A2 bv Quân y 4 điều trị trong tình trạng các triệu chứng trên vẫn còn Mệt mỏi, tiểu ít, đau đầu, chóng mặt

Huyết áp: 110/70 mmHg

Mạch: 60l/ph

Hiện tại, sau 1 ngày điều trị tại khoa, bệnh nhân

đỡ phù, giảm tê mỏi hai chân khi đi lại, tiểu

được khoảng 1,5l/24h, nước tiểu vàng sậm.

2 Tiền sử

- Bản thân: khỏe mạnh

- Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý liên quan

III Khám bệnh

1 Toàn thân

Bệnh nhân tỉnh, mệt, tiếp xúc được

Thể trạng trung bình

Da, niêm mạc bình thường

Nặng mi mắt, phù hai chi dưới, phù mềm, ấn lõm Tuyến giáp không to

Hạch ngoại vi không sưng đau

Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 70l/ph

Huyết áp 100/70mmHg

Nhiệt độ 36,5 độ C

Nhịp thở: 19 l/ ph

2 Cơ quan

- Thận- tiết niệu- sinh dục:

+ Hai hố thắt lưng không đầy

+ Chạm thận (-)

+ Bập bềnh thận (-)

+ Không có cầu bàng quang

+ Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau

- Tim mạch:

+ Mỏm tim đập ở KLS V, đường giữa đòn trái + Nhịp tim đều, T1, T2 rõ

+ Chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý

- Hô hấp:

+ Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở + Rung thanh đều hai bên

+ Gõ trong

+ Rì rào phế nang rõ

- Tiêu hóa:

+ Bụng mềm, không chướng

+ Tuần hoàn bàng hệ (-)

+ Gan, lách không sờ thấy

- Thần kinh :

+ Khám 12 đôi dây thần kinh sọ não chưa phát hiện gì bất thường

+ Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

+ Hội chứng màng não (-)

- Các cơ quan khác : chưa phát hiện bệnh lý

CẬN LÂM SÀNG

IV Cận lâm sàng

2 Sinh hóa máu lần 1

IV CẬN LÂM SÀNG

• 2a sinh hóa máu lần 2

V Kết luận

1 Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam, 20 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì lý do nặng

mí mắt, phù hai chi dưới, bệnh diễn biến ngày thứ 4 Qua hỏi và thăm khám , kết hợp cận lâm sàng phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

- Hội chứng thận hư (+): phù hai chi dưới, nặng mí mắt, tiểu

ít, cholesterol máu tp tăng ( 11,31 mmol/l), albumin máu (19,23 g/l), LDL-C tăng ( 6,56 mmol/l), hồng cầu niệu (+), protein niệu (+)

- Huyết áp : 110/70mmHg

Hiện tại sau 4 ngày điều trị, bệnh nhân đỡ phù, giảm tê bì hai chân khi đi lại, nước tiểu khoảng 1,5l/24h , nước tiểu màu vàng sậm,

HA: 100/60mmHg

2 Chẩn đoán sơ bộ

Hội chứng thận hư- viêm cầu thận

3 Tiên lượng : vừa

4 Hướng xử trí

- Làm thêm các xét nghiệm

+ Định lượng nước tiểu 24h

+ Làm lại sinh hóa máu

- Hướng điều trị :

+ Chế độ sinh hoạt: ăn nhạt, hạn chế nước + Lợi tiểu

+ Bù albumin

+ Điều trị tăng lipid máu