Bệnh án nội khoa sinh viên làm

BỆNH ÁN NỘI KHOAI.. Lí do vào viện Nặng mi mắt, phù hai chi dưới 2.. Bệnh nhân không nôn, không sốt, ở nhà chưa điều trị gì, vào bệnh viện Quân y 4- khoa A2 trong tình trang:... Tiền sử

BỆNH ÁN NỘI KHOA

I Hành chính

1 Họ và tên: NGUYỄN THỊ NGA

2 Tuổi 53 3 Giới: Nữ

4 Dân tộc: Kinh

5 Nghề nghiệp: Nông dân

6 Địa chỉ: Nghi Phong- Nghi Lộc- Nghệ An

7 Khi cần báo tin: Con Nguyễn Thị Lan Anh

Cùng địa chỉ, sđt 01696012458

8 Ngày vào viện: 7h20ph ngày 8/5/2017

9 Ngày làm bệnh án: 11/5/2017

II Hỏi bệnh

1 Lí do vào viện

Nặng mi mắt, phù hai chi dưới

2 Bệnh sử

Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân xuất hiện nặng mí

mắt, phù hai chi dưới, phù nhanh, đột ngột, phù trắng, mềm, ấn lõm, tăng vào sáng sớm sau khi ngủ dậy, đỡ

hơn vào buổi chiều, bệnh nhân tăng 3kg trong 4 ngày, kèm đau đầu, chóng mặt, người mệt mỏi, ăn ngủ kém, tiểu ít, ngày 1-2 lần, không tiểu đêm, khoảng 500ml/24h , nước tiểu màu vàng đậm Bệnh nhân không nôn, không sốt, ở nhà chưa điều trị gì, vào bệnh viện Quân y 4- khoa A2 trong tình trang:

Phù hai chi dưới

Mệt mỏi, tiểu ít, đau đầu, chóng mặt

Huyết áp: 140/90 mmHg

Mạch: 70l/ph

Hiện tại, sau 1 ngày điều trị tại khoa, bệnh nhân

đỡ phù, đỡ đau đầu, chóng mặt, tiểu được

khoảng 1000ml/24h, nước tiểu vàng sậm.

2 Tiền sử

- Bản thân: viêm cầu thận mạn, hội chứng thận

hư cách 2 năm

- Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý liên quan

III Khám bệnh

1 Toàn thân

Bệnh nhân tỉnh, mệt, tiếp xúc được

Thể trạng trung bình

Da, niêm mạc bình thường

Nặng mi mắt, phù hai chi dưới, phù mềm, ấn lõm Tuyến giáp không to

Hạch ngoại vi không sưng đau

Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 70l/ph

Huyết áp 140/90mmHg

Nhiệt độ 37 độ C

Nhịp thở: 18 l/ ph

2 Cơ quan

- Thận- tiết niệu- sinh dục:

+ Hai hố thắt lưng không đầy

+ Chạm thận (-)

+ Bập bềnh thận (-)

+ Không có cầu bàng quang

+ Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau

- Tim mạch:

+ Mỏm tim đập ở KLS V, đường giữa đòn trái + Nhịp tim đều, T1, T2 rõ

+ Chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý

- Hô hấp:

+ Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở + Rung thanh đều hai bên

+ Gõ trong

+ Rì rào phế nang rõ

- Tiêu hóa:

+ Bụng mềm, chướng ít, ấn tức

+ Gõ đục vùng thấp (+)

+ Tuần hoàn bàng hệ (-)

+ Gan, lách không sờ thấy

- Thần kinh :

+ Khám 12 đôi dây thần kinh sọ não chưa phát hiện gì bất thường

+ Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

+ Hội chứng màng não (-)

- Các cơ quan khác : chưa phát hiện bệnh lý

IV Cận lâm sàng

Quai động mạch chủ vồng, bóng tim không

to, phổi bình thường

V Kết luận

1 Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ, 53 tuổi, có tiền sử viêm cầu thận mãn, hội chứng thận hư 2 năm, vào viện vì lý do nặng mí mắt, phù hai chi dưới, bệnh diễn biến ngày thứ 4 Qua hỏi và thăm khám , kết hợp cận lâm sàng phát hiện các hội

chứng và triệu chứng sau:

- Hội chứng thận hư (+): phù hai chi dưới, nặng mí mắt, tiểu ít,

cholesterol máu tp ( 9,43mmol/l), albumin máu (18,85 g/l), LDL-C ( 6,42 mmol/l)

- Đau đầu, chóng mặt, ăn ngủ kém

- Huyết áp : 140/90mmHg

Hiện tại sau 4 ngày điều trị, bệnh nhân đỡ phù, đỡ đau đầu, chóng mặt, nước tiểu khoảng 1000ml/24h , nước tiểu màu vàng sậm, HA: 110/80mmHg

2 Chẩn đoán sơ bộ

Viêm cầu thận mạn – Hội chứng thận hư

3 Tiên lượng : Nặng

4 Hướng xử trí

- Làm thêm các xét nghiệm

+ Định lượng nước tiểu 24h

+ Định lượng protein tp máu

+ Làm lại sinh hóa máu

- Hướng điều trị :

+ Chế độ sinh hoạt: ăn nhạt, hạn chế nước + Lợi tiểu

+ Bù albumin

+ Điều trị tăng lipid máu