Bệnh án nội khoa Tràn dịch màng phổi

Bệnh sử: Cách nhập viện khoảng 03 ngày bệnh nhân đột ngột ho khan, thỉnh thoảng ho có đàm trắng lượng ít, ho thành cơn, ho nhiều hơn khi nằm, kèm theo là khó thở và đau lói ngực bên phả

BỆNH ÁN NỘI KHOA

I HÀNH CHÍNH:

- Họ và tên: MAI THỊ HOÀNG Tuổi: 64

- Giới tính: Nữ

- Dân tộc: Kinh

- Nghề nghiệp: Nội trợ

- Địa chỉ: 133/12, Trần Hưng Đạo, Phường An Phú, Q.Ninh Kiều,TP Cần Thơ

- Ngày vào viện: 07 giờ 55 phút, ngày 05 tháng 05 năm 2021

II CHUYÊN MÔN:

1 Lý do vào viện: Ho khan + lói ngực (P)

2 Bệnh sử:

Cách nhập viện khoảng 03 ngày bệnh nhân đột ngột ho khan, thỉnh thoảng

ho có đàm trắng lượng ít, ho thành cơn, ho nhiều hơn khi nằm, kèm theo là khó thở

và đau lói ngực bên phải sau mỗi cơn ho làm bệnh nhân phải ngồi dậy dựa vào tường thì đỡ khó thở hơn, đau không hướng lan, không buồn nôn hay nôn ói, không sốt bệnh nhân có tự mua thuốc siro ho uống nhưng không giảm

Cùng ngày nhập viện bệnh nhân ho với tính chất tương tự như trên làm bệnh nhân khó thở, lói ngực (P) nhiều hơn nên người nhà đưa bệnh nhân đến khám và nhập viện tại bệnh viện ĐK TP Cần Thơ

* Tình trạng lúc nhập viện:

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Còn ho khan lẫn ít đàm trắng đục, đau lói ngực (P), còn khó thở, bệnh không sốt, ăn uống được

Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 85 l/p

Nhiệt độ: 370C

Huyết áp: 100/60 mmhg

Nhịp thở: 20 lần/ phút

SPO2: 97% khí phòng

* Diễn tiến bệnh phòng:

- Ngày 1 - 2: còn ho khan lẫn ít đàm trắng đục, giảm khó thở và đau lói ngực (P), không sốt, ăn uống được

- Ngày 3 - 8: còn ho khan lẫn ít đàm trắng đục, hết khó thở và giảm đau lói ngực (P), không sốt, ăn uống được

- Ngày 9 – 12: còn ho khan lẫn ít đàm trắng đục, hết khó thở, còn đau lói ngực (P) khi ho, da nổi sẩn đỏ toàn thân, ngứa, không sốt, ăn uống được, tiểu tiện bình thường

* Tình trạng hiện tại:(ngày 13 nhập viện)

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, còn ho khạc đàm trắng đục, hết khó thở, giảm đau lói ngực (P) khi ho, da nổi sẩn đỏ toàn thân, ngứa, không sốt, ăn uống được, tiêu tiểu bình thường

3 Tiền sử:

3.1 Bản thân:

a/ Nội khoa:

- Thoái hóa khớp gối (T) cách 5 tháng chẩn đoán tại BVĐK TP Cần Thơ

- Mảng tăng sắc tố da sậm màu vùng má cằm (P) kt# 0,5 x 10 x 15 cm, phát hiện từ nhỏ

- Gần đây không khó thở khi làm việc nhà, hay khi vận động đi lại

b/ Ngoại khoa:

- Chưa ghi nhận bệnh lý

c/ Sản khoa:

- Mãn kinh cách 8 năm

- Bổ sung nội tiết tố: không

d/ Thói quen:

+ Ăn uống: không uống rượu bia, không thói quen ăn mặn

+ Hút thuốc lá: không

b Gia đình:

- không ghi nhận bệnh lý liên quan

4 Khám lâm sàng: 08 giờ, ngày 18/05/2021 (ngày thứ 13 nhập viện)

4.1 Khám tổng quát:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Tổng trạng thừa cân, (CN; 60kg, CC: 155cm

BMI= 25 kg/m2)

- Da niêm hồng, nổi mẩn đỏ khắp người, ngứa

- Không phù

- Không dấu xuất huyết

- Lông tóc không dễ gãy rụng, móng hồng, không mất bóng

- Tuyến giáp không to

- Hạch ngoại vi sờ không chạm

- Mảng tăng sắc tố da sậm màu vùng má cằm (P) kt# 0,5 x 10 x 15 cm, không rỉ dịch

4.2 Khám tim:

- Mỏm tim ở liên sườn V đường nách giữa, không ổ đập bất thường

- Harzer (-), rung miu (-)

- T1, T2 đều rõ, tần số = 72 lần/phút

4.3 Khám phổi:

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

- Rung thanh giảm 1/2 dưới phổi (P)

- Gõ đục 1/2 dưới phổi (P)

- Rì rào phế nang giảm 1/2 dưới phổi (P)

DHST:

- M: 72 lần/phút

- Nhiệt độ: 37 o C

- NT: 21 lần/phút

- Huyết áp: 110/60 mmHg

- Cân nặng: 60 kg

4.4 Khám bụng:

- Bụng không chướng, không báng, không tuần hoàn bàng hệ, di động đều theo nhịp thở

- Nhu động ruột # 6 lần/phút

- Không gõ đục vùng thấp

- Bụng mềm, ấn không đau, gan lách sờ không chạm

4.5 Khám thận – tiết niệu:

- Hai bên hố thắt lưng không gồ

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

- Ấn điểm đau niệu quản trên, giữa, dưới không đau

4.6 Khám thần kinh - cơ xương khớp:

- Không dấu thần kinh khu trú

- Không yếu liệt chi

4.7 Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

5 Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ 64 tuổi vào viện vì ho khan và đau lói ngực (P) Qua hỏi bệnh

sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

- Hội chứng 3 giảm phổi (P): rì rào phế nang giảm, rung thanh giảm, gõ đục ½ dưới phổi (P)

- Triệu chứng hô hấp: ho khan lẫn khạc ít đàm trắng đục, đau lói ngực (P), khó thở sau mỗi cơn ho

- Triệu chứng da niêm: nổi mẩn đỏ khắp người, ngứa

- Tiền sử:

+ Thoái hóa khớp gối (T) cách đây 5 tháng được chẩn đoán và điều trị tại BVĐK

TP Cần Thơ, uống thuốc và tái khám đều hàng tháng

+ Mảng tăng sắc tố da sậm màu vùng má cằm (P) kt# 0,5 x 10 x 15 cm

6 Chẩn đoán:

- Chẩn đoán sơ bộ:

Tràn dịch màng phổi phải nghĩ do viêm phổi chưa ghi nhận biến chứng +

dị ứng da nghĩ do thuốc cản quang/ Thoái hóa khớp gối (T)+ Mảng tăng sắc tố da sậm màu vùng má cằm (P)

- Chẩn đoán phân biệt:

Tràn dịch màng phổi phải nghĩ do K màng phổi chưa ghi nhận biến chứng + dị ứng da nghĩ do thuốc cản quang/ Thoái hóa khớp gối (T)+ Mảng tăng sắc tố

da sậm màu vùng má cằm (P)

Tràn dịch màng phổi phải nghĩ do lao màng phổi chưa ghi nhận biến chứng +dị ứng da nghĩ do thuốc cản quang/ Thoái hóa khớp gối (T)+ Mảng tăng sắc tố

da sậm màu vùng má cằm (P)

7 Biện luận:

- Nghĩ TDMP (P) vì bệnh nhân có ho khan kèm đau lói ngực (P), khó thở khi

ho, khó thở tăng lên khi nằm khám có HC 3 giảm phổi (P)

- Nghĩ do viêm phổi vì bệnh nhân có ho khan lẫn ít đàm trắng đục, kèm khó thở sau mỗi cơn ho

- Nghĩ do K màng phổi vì bệnh nhân lớn tuổi > 50 (64 tuổi), khởi phát từ từ, có

ho khan kèm khó thở

- Nghĩ do lao màng phổi vì bệnh nhân khởi phát từ từ âm thầm, có ho và đau lói ngực

- Nghĩ dị ứng da do thuốc vì bệnh nhân có bơm thuốc cản quang chụp CT-Scan ngực, sau 6 giờ thì xuất hiện nổi đỏ mẫn toàn thân, ngứa

- Nghĩ thoái hoa khớp gới (T) vì được chẩn đoán cách 5 tháng tại BV ĐK TP Cần Thơ

8 Đề nghị cận lâm sàng và kết quả CLS đã có:

8.1 Đề nghị cận lâm sàng:

a Cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán:

- X Quang phổi thẳng, nghiêng

- Siêu âm màng phổi.

- Xét nghiệm dịch màng phổi: Protein, LDH, Rivalta, số lượng tế bào, công thức tế bào, tế bào lạ

- CT Scan phổi

- BK đàm 2 mẫu

b Cận lâm sàng hỗ trợ điều trị:

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm laser

- Sinh hóa máu: Ure, Creatinin, Glucose, AST, ALT, Triglyceric, LDL-c, HDL-c, Cholesterol TP Protein, LDH

- Điện giải đồ: Na+, K+, Cl- ; ECG

8.2 Kết quả cận lâm sàng đã có:

- Công thức máu:

Chỉ số Đơn vị Ngày 05/05 Ngày 10/05 Ngày 14/05

- Đông cầm máu:

Chỉ số Chỉ số Ngày 05/05

INR 1.13

Kết luận: Bệnh nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc mức độ nhẹ, bạch cầu lúc vào viện không tăng nhưng sau 5 ngày nằm viện thì có tăng bạch cầu, tăng CRP, ho đàm nhiều hơn, mặc dù lâm sàng bệnh nhân không sốt nên khả năng viêm phổi bệnh viện

- Sinh hóa máu:

Chỉ số Đơn vị Ngày 06/05 Ngày 10/05 Ngày 14/5

Chọc dò dịch màng phổi (Ngày 06/05/2021)

 Nhận xét: kết quả dịch màng phổi phù hợp với dịch tiết

- Chọc dò dịch màng phổi (06/05/2021): vị trí khoảng liên sườn VII đường nách sau (P), rút ra # 1000ml dịch vàng sậm =>gửi xn: protein, LDH, Rivalta, MTB-PCR hệ thống tự động, tb dịch mp bằng phương pháp thủ công, Cell - block

- Chọc dò dịch màng phổi (13/05/2021): vị trí khoảng liên sườn VII đường nách sau (P), rút ra # 900ml dịch vàng sậm => xn: tế bào học trong nước dịch chẩn đoán tb học

- Kết quả XN: MTB-PCR (10/05/2021): Âm tính

- AFB trực tiếp nhuộm Ziehl-Neelsen: nước bọt

- Xét nghhiệm tìm BK: âm tính

- XQ:

+ Mờ góc sườn hoành phổi (P)

+ Cung ĐMP không phồng

+ Bóng tim không to

 Kết luận: TDMP (P) lượng nhiều

- Siêu âm:

+ Ổ bụng không dịch

+ ĐMC bụng không phồng

+ Màng phổi (P) có dịch lượng nhiều

 Kết luận: TDMP (P)

- CT Scaner: Ngày 14/05/2021.

+ Thương tổn đậm độ mô trung tâm thùy trên phổi phải kt#29mm, tròn.Thương tổn bắt thuốc cản quang

+ Vài nốt mờ thùy trên và thùy dưới trái # 5-7mm

+ Tràn dịch màng phổi và rảnh liên thùy phải lượng nhiều, xẹp thùy giữa và một phần thùy dưới phải

+ Ghi nhận dày màng phổi dạng nốt thùy dưới phổi phải

+ Vài hạch trung thất trên #7-10mm

+ Không thấy bất thường mạch máu lớn

+ Thực quản bình thường

+ Không thấy tổn thương thành ngực

 Kết luận:

+ TD U thùy trên phổi (P) di căn hạch, di căn màng phổi

+ Vài nốt mờ thùy trên và dưới phổi (T), có khả năng di căn phổi (T)

+ TDMP và rãnh liên thùy phổi (P) lượng nhiều gây xẹp thùy giữa và 1 phần thùy dưới phổi (P)

9 Chẩn đoán hiện tại:

Tràn dịch màng phổi (P) dịch tiết lượng nhiều do u thùy trên phổi (P) di căn màng phổi+xẹp thùy giữa, một phần thùy dưới phổi (P)+ viêm phổi bệnh viện + dị ứng da nghĩ do thuốc cản quang/ Thoái hóa khớp gối (T)+ Mảng tăng sắc tố da sậm màu vùng má cằm (P)+thiếu máu mức độ nhẹ.

10 Điều trị:

a Hướng điều trị:

Rút dịch mp giải áp khi có khó thở

Điều trị nguyên nhân

Điều trị triệu chứng

Điều trị bệnh kèm

b Điều trị cụ thể:

- Levofloxacin 750 mg 1 túi (TTM) XL g/ph 8h

- Ceftazidim 1g 2 lọ x 2 (TMC)/ 12h

- Paracetamol 500mg 1v x 3 uống/ 6h

- Fexofenadine 60mg 1v x 2 uống/ 12h

- Bromhexin 8mg 1v x 3 uống/ 8h

11 Tiên lượng:

- Gần: Trung bình vì bệnh nhân có giảm khó thở giảm đau lói ngực, ăn uống được, lâm sàng không sốt, còn ho đàm và nằm dài ngày nguy cơ bội nhiễm phổi

- Xa: nặng, vì bệnh nhân có TDMP nếu dịch còn tái lập nhanh và lượng nhiều sẽ dễ suy hô hấp ,dày dính mp nếu không giải quyết sớm nguyên nhân u phổi

12 Dự phòng:

- Tập vận động xoay trở tránh ứ động đàm dãi

- Tuân thủ điều trị, tái khám và kiểm tra sức khỏe định kỳ