bệnh án hô hấp 1

Bệnh sử: Cách nhập viện khoảng 5 giờ, bệnh nhân đột ngột đau liên tục vùng thượng vị, lan ra sau lưng, kèm theo nôn ói khoảng 3 lần nôn ra thức ăn, nôn xong không giảm đau, không tư thế

Trang 1

BỆNH ÁN NỘI HÔ HẤP

Trang 2

BỆNH ÁN NỘI HÔ HẤP

I PHẦN HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên: TRẦN VĂN HÒN TUỔI: 47 GIỚI: Nam

2 Nghề nghiệp: làm ruộng

3 Địa chỉ: Ấp Đông Hòa, Xã Đông Thuận, Huyện Thới Lai, Thành Phố Cần Thơ

4 Ngày vào viện: 15 giờ 07 phút, ngày 17 tháng 02 năm 2019

II PHẦN CHUYÊN MÔN:

1 Lý do vào viện: đau bụng vùng thượng vị + nôn ói

2 Bệnh sử: Cách nhập viện khoảng 5 giờ, bệnh nhân đột ngột đau liên tục vùng thượng vị, lan ra sau lưng, kèm theo nôn ói khoảng 3 lần nôn ra thức ăn, nôn xong không giảm đau, không tư thế giảm đau, không sốt, bệnh nhân tự mua thuốc uống nhưng không giảm sau đó nhập viện bệnh viện huyện thới lai không rõ xử trí, sau đó được chuyển đến bệnh viện đa khoa thành phố cần thơ

- Tình trạng lúc nhập viện:

• Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

• Da niêm hồng

• Than đau bụng nhiều lan ra sau lưng, nôn ói, ợ chua

• Tim đều

• Phổi thô

• Bụng mềm

Chỉ số sinh tồn:

M: 92 l/p Nhiệt độ: 37 0C Huyết áp: 110/70 mmhg Nhịp thở: 20 l/p

Trang 3

Diễn tiến bệnh phòng:

• Ngày 17/02 đến 10 giờ 18/02/2019: nhập khoa tiêu hóa- huyết học

Thời gian Diễn tiến Cận lâm sàng Xử trí

Lúc nhập viện

(17/02/ 2019) đến

10 giờ 18/02/2019

• Than đau thượng vị nhiều

• Còn nôn ói

• Bụng chướng

• Tim đều

• Phổi trong

- Amylase: 744 U/L ↑

- TriglyceridL 27,5 mmol/l ↑

- CTM:

BC: 18140/mm3 ↑ Hb: 13 g/dl; Hct: 42 % TC: 283000/mm3

- Sinh hóa máu:

Ure: 4.9 mmol/l; ALT: 110U/L Creatinin: 63 mmol/l; AST: 66U/L Glucose: 4.3 mmol/l

- NaCl 0,9% 500ml 2chai TTM

- Glucose 10% 500ml 2chai TTM

- Cefotaxim 1g x3 TMC

- Pantoprazole 40mg TMC

- đặt sonde dạ dày

- Nhịn ăn

10 giờ 18/02/2019 • Bệnh tỉnh, tiếp xúc được

• Than đau thượng vị lan sau lưng

• Thở nhanh

• Sp02: 87%

• Tim đều, phổi trong

• Bụng chướng

• Dịch dạ dày ra dịch đen

Khí máu:

PH:7.456 pCO2: 21 mmHg pO2: 50.2 mmHg Beecf: -9.4 mmol/l

=> kiềm hô hấp

- Chuyển ICU

Trang 4

10 giờ 18/02/2019 • Nhập khoa ICU

• Bệnh tỉnh

• Còn đau thượng vị

• SpO2: 98%

• M: 100l/p, T o C : 37 o C

• HA: 100/60mmhg

Sinh hóa máu:

Billirubin TP: 25.8µmol/l ↑; bilirubin TT: 17.8 µmol/l ↑

Lactat: 3.14 mmol/l ↑ Canxi 1.8 mmol/l ↓ CRP: 3.2 mg/dl ↑

• Nằm đầu cao, thở oxy qua sonde mũi 5l/p.

• Glucose 20% 250ml x7 TTM

• Actrapic 50UI+ NaCl0,9% đủ 50ml BTĐ 0,1UI/kg/h

• Imepenem+ cilastatin 500mg TTm

• Ciprofloxacin 400mgx 2 TTM

• Lọc máu thay huyết tương

21 giờ 18/02/2019 • Bệnh lơ mơ

• Thở nhanh 35l/p, co kéo

• Spo2 : 88%

• M: 150l/p

• HA: 90/60mmhg

Triglycerid: 10.1 mmol/l ↑ Đặt nội khí quản+ thở máy

Paciflam 5mg 5 ống Fenylham 100g 5 ống NaCl 0,9% đủ 50ml

19/02/2019 dến

22/02/2019 •• Bệnh mê/an thầnChi ấm mạch rõ

• Tim đều

• Phổi trong+ giảm APB 2 đáy

• Tiểu # 2300ml/ngày

Ure: 6.8 mmol/l; Creatinin:122µmol/l ↑ Triglycerid: 3.2 mmol/l ↑

Lipase: 18 UI/L Lactate: 3.4 mmol/l

• Thở máy qua NKQ

• Pantocid 40mg TMC

• Lọc máu thay liên tục và thay huyết tương

BTĐ 10ml/h

Trang 5

23/02/2019 đến

26/02/2019 • Bệnh mê/an thần

• Chi ấm mạch rõ

• Nhiệt độ 37 0 C

• Tim đều

• Phổi trong+ giảm APB 2 đáy

• Bụng mềm

• Tiểu # 2300ml/ngày

- Triglycerid : 4 mmol/l • Thở máy qua NKQ

• Fenofibrat 200mg x2 uống

27/02/2019 đến

1/3/2019

• Bệnh tỉnh, kích thích

• Chi ấm, mạch rõ

• Tim đều

• Phổi ran nổ 2 bên

• Bụng mềm

XQ ngực thẳng: thâm nhiễm mới lan tỏa 2 bên phế trường • Thở máy qua nội khí quản

• Đổi kháng sinh:

Meropenem 0,5g 2 lọ TTM Amikacin 0,5g 3 lọ x2 TTM Fyranco 400mg 1 lọ x3 TTM

• Paracetamol 1g TTM

Trang 6

2/3/2019 đến

5/3/2019

• HA: 120/80mmHg

• Không đau bụng

• Khàn giọng

• Ho đàm nhiều

• Ăn uống được

• Thở đều, không rút lõm

• Tim đều

• Phổi ran nổ

• Bụng mềm

AST: 63 U/L ALT: 36 U/L Triglycerid: 3.7 mmol/l ↑ Amylase: 118 U/L

Nằm đầu cao, thở khí trời

• Meropenem 0,5g 2 lọ TTM

• Amikacin 0,5g 3 lọ x2 TTM

• Fyranco 400mg 1 lọ x3 TTM

• Paracetamol 1g TTM

Trang 7

3 Tiền sử

3.1 Tiền sử bản thân

a Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý

b Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý

c Thói quen: thích ăn dầu mở, không nghiện rượu, không hút thuốc lá 3.2 Tiền sử gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

3.3 Dịch tể xung quanh: chưa ghi nhận bệnh lý truyền nhiễm

• Tình trạng hiện tai: (7 giờ ngày 06/03/2019)

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Không đau bụng

Không sốt

Còn ho đàm ít

Ăn uống được

Tiểu 4-5 lần/ ngày mỗi lần không rõ số lượng

Trang 8

4 Khám lâm sàng:

4.1 Khám Tổng quát:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm hồng

- Chỉ số sinh tồn: Mạch: 90l/p, nhiệt độ: 370C, nhịp thở 20l/p, huyết áp: 120/80 mmHg

- Thể trạng béo phì độ I, BMI: 26 kg/m2 ( cao: 1.65m, nặng: 71kg)

- Tuyến giáp không to

- Hạch ngoại biên sờ không chạm

4.2 Khám tim mạch:

- Không ổ đập bất thường, mỏm tim ở khoang gian sườn V đường trung đòn T

- Không rung miu, Harzer (-)

- T1,T2 rõ đều, không âm thổi

4.3 Khám hô hấp:

- Lồng ngực cân đối, di dộng theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ

- Rung thanh đều hai bên

- Gõ phổi đều 2 bên

- Ít ran nổ rải rác 2 bên phế trường

4.4 Khám tiêu hóa:

- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu hiệu rắn bò, không u cục

- Có nhu động ruột, chưa ghi nhận âm thổi ở động mạch chủ bụng

- Bụng trong, không gõ đục vùng thấp

- Bụng mềm, ấn đau nhẹ thượng vị, gan lách sờ không chạm

4.5 Khám thận- tiết niệu:

- Không cầu bàng quang, hố thắt lưng không sưng to

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

- Không điểm đau niệu quản trên, giữa 2 bên

Trang 9

4.6 Các cơ quan khác:

-Chưa phát hiện bệnh lý.

5 Tóm tắt bệnh án:

Nam 47 tuổi vào viện vì lý do đau bụng qua hỏi bệnh sử tiền sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

+ Hội chứng suy hô hấp cấp mức độ nặng: lơ mơ, SpO2 : 88%, Mạch 150l/p, thở máy

+ Hội chứng nhiễm trùng đường hô hấp dưới: sốt 390C, kích thích, ran nổ rải rác 2 bên phổi,

ho khạc đàm mủ sau đặt nội khí quản thở máy 9 ngày

+ Triệu trứng tiêu hóa: đau bụng liên tục dữ dội vùng thượng vị lan ra sau lưng, nôn ói

nhiều

6 Chẩn đoán sơ bộ: viêm phổi liên quan đến thở máy muộn mức độ nặng nghĩ do

Pseudomonas aeruginosa nguy cơ đa kháng/ viêm tụy cấp mức độ nặng do tăng Tryglicerid máu biến chứng nhiễm trùng huyết

7 chẩn đoán phân biệt: viêm phổi liên quan đến thở máy muộn mức độ nặng nghĩ do

Acinetobacter baumannii nguy cơ đa kháng/ viêm tụy cấp mức độ nặng do tăng Tryglicerid máu biến chứng nhiễm trùng huyết.

Trang 10

8 Biện luận và đề nghị cận lâm sàng:

chứng nhiễm trùng hô hấp như sốt, ho khạc đàm, kích thích, ran nổ rải rác 2 bên phế trường xuất hiện sau đặt NKQ thở máy 9 ngày Nghĩ VAP muộn vì xuất hiện sau 5 ngày, Ngoài ra VAP muộn mức độ nặng vì

bệnh nhân giảm tri giác, bệnh nhân thở máy Nghĩ VAP muộn mức độ nặng do pseudomonas aeruginosa vì là tác nhân thường gặp, mặt khác nghĩ nguy cơ đa kháng cao vì bệnh nhân có sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch kéo dài hơn 1 tuần trước đó Tuy nhiên cũng không loại từ

được nhiễm vi khuẩn Acinetobacter baumannii do đó cần lấy đàm

nhuộm soi làm kháng sinh đồ.

- Nghĩ viêm tụy cấp vì bệnh nhân đau bụng thượng vị dữ dội lan ra sau lưng, kèm theo nôn ói, không giảm khi nôn Nghĩ mức độ nặng vì bệnh nhân có suy hô hấp, hội chứng đáp ứng viêm toàn thân: sốt, thở nhanh Nghĩ do tăng tryglicerid vì là nguyên nhân thường gặp.

Trang 11

9 Cận lâm sàng đã có:

• Công thức máu:

17/02 18/02 19-22/02 23-26/02 27/02-1/03 02/03-05/03

TC:281000 131000 121000 53000 140000 321000

Nhận xét: ngày 27/02 bệnh nhân bắt đầu xuất hiện sốt 390C, Bạch cầu 15370/mm3 kèm theo ran nổ rải rác 2 bên phế trường, phù hợp với tình trạng viêm phổi liên quan thở máy

Trang 12

Kết quả Xquang.

Nhận xét: góc sườn

Trang 13

24/02 27/02 Nhận xét: Xquang ngực ngày 27/02 xuất hiện đáp mờ thâm nhiễm mới 2 lan tỏa 2 bên phế trường Theo thang điểm CPIS: 6 điểm (sốt 390C, BC> 11000/mm3, đàm mủ, thâm nhiễm lan tỏa)

Trang 14

Kết quả kháng sinh đồ: 99% Acinetobacter baumannnii Nhạy với colistin và Trimethoprim/Sulfamethoxazole (MIC<=20)

Trang 15

18/02/2019 24/02/2019 26/02/2019

Procalcitonin: 0.922 ng/ml 4.07 ng/ml 0.277 ng/ml

Nhận xét: phù hợp với nhiễm trùng huyết và đáp ứng điều trị của bệnh nhân

Trang 16

• 10 Chẩn đoán sau cùng: Viêm phổi liên quan đến thở máy muộn mức độ nặng do Acinetobacter baumannii đa kháng/ viêm tụy cấp mức độ nặng do tăng triglyceride biến chứng nhiễm trùng huyết hiện tại ổn.

11 Điều trị:

11.1 Nguyên tắc điều trị:

- Hỗ trợ hô hấp

- Kháng sinh

- Hạ Triglycerid máu

- Dinh dưỡng đường tĩnh mạch nếu ổn chuyển sang nuôi ăn bằng đường tiêu hóa.

- Điều trị triệu chứng, theo dõi biến chứng

11.2 điều trị cụ thể hiện tại: (tiếp tục kháng sinh bệnh nhân đang sử dụng vì có đáp ứng lâm sàng tốt)

Meropenem 0,5g 2 lọ TTM xxx g/p

Amikacin 0,5g 3 lọ x2 TTM xxx g/p mỗi 12 giờ

Fyranco 400mg 1 lọ x3 TTM xxx g/p mỗi 8 giờ

Paracetamol 1g TTM khi sốt

Pantocid 40mg TMC 8 giờ

Fenofibrat 200mg x2 uống mỗi 12 giờ

Dinh dưỡng: cho ăn cháo đường bằng đường miệng

Trang 17

12 Tiên lượng:

Tiên lượng gần: khá vì bệnh nhân có đáp ứng với điều trị không còn sốt, giảm ho đàm, các maker viêm giảm

Tiên lượng xa: trung bình, vì bệnh nhân có thể bị viêm tụy cấp lại nếu chế độ ăn, sinh hoạt không phù làm tăng triglyceride, mặt khác cũng có thể viêm tụy do nguyên nhân khác.

13 Dự phòng:

Hạn chế thức ăn nhiều dầu mỡ

Nâng cao kiến thức về bệnh của mình

Có chế độ sinh hoạt hợp lý

Tránh lối sống tĩnh tại

Ăn nhiều thức ăn trái cây, rau củ quả

Định dạng
Số trang	17
Dung lượng	204,58 KB