Khảo sát các đặc điểm ARDS trên trẻ viêm phổi liên quan thở máy tại khoa Hồi Sức Tích Cực – Chống Độc Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 8/2015 đến tháng 5/2016.
Trang 1ARDS TRÊN TRẺ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY
Lê Phước Truyền*, Phùng Nguyễn Thế Nguyên*, Ngô Thị Thu Hiền**
TÓM TẮT
Mở đầu: Viêm phổi bệnh viện là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các nhiễm trùng bệnh viện Định
nghĩa về ARDS ở trẻ em năm 2015 có các tiêu chuẩn chẩn đoán, cách tiếp cận mới Nghiên cứu này giúp mô tả các đặc điểm ARDS ở trẻ em viêm phổi liên quan thở máy theo tiêu chuẩn mới
Mục tiêu: Khảo sát các đặc điểm ARDS trên trẻ viêm phổi liên quan thở máy tại khoa Hồi Sức Tích Cực –
Chống Độc Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 8/2015 đến tháng 5/2016
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả, tiến cứu
Kết quả: Có 33 trẻ viêm phổi liên quan thở máy được lấy đàm khảo sát tác nhân vi sinh Tỷ lệ cấy dương
tính 18,2%, PCR dương tính 60,6% VPLQTM khởi phát sớm tác nhân Gram dương (chủ yếu là phế cầu) 60%
và vi khuẩn không điển hình 40% VPLQTM khởi phát muộn tác nhân Gram âm 39,1%, Gram dương 30,4%, vi khuẩn không điển hình 30,5% Toàn bộ trẻ được thở máy mode kiểm soát thể tích Trẻ có ARDS nhẹ với OI (oxygenation index) 4-8 chiếm 63%, trẻ ARDS trung bình với OI 8-16 chiếm 24%; trẻ ARDS nặng với OI > 16 chiếm 13% Tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu 15%
Kết luận: Trong nghiên cứu này, toàn bộ trẻ được thở máy mode kiểm soát thể tích; phần lớn trẻ có ARDS
nhẹ hoặc trung bình; có 13% trẻ có ARDS nặng Trẻ tử vong chiếm 15%
Từ khóa: Viêm phổi liên quan thở máy, ARDS, tác nhân vi sinh, trẻ em
ABSTRACT
ARDS IN CHILDREN WITH VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA
Le Phuoc Truyen, Phung Nguyen The Nguyen, Ngo Thi Thu Hien
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 243 - 247
Background: Ventilator associated pneumonia has the highest mortality rate among nosocomial infections
The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group has new recommendations about PARDS in
2015 This study describes the characteristics of PARDS in children with ventilator associated pneumonia in our hospital
Aim: To investigate the features of ARDS in ventilator associated pneumonia (VAP) in pediatric patients
from Intensive Care Unit – Children Hospital Number 1 from August 2015 to May 2016
Study design: Descriptive, prospective study (Prospective cross-sectional study)
Results: Sputum specimens from 33 pediatric subjects were collected to determine micro-organism agents
The positive rate with culture was 18.2% The rate of positive PCR samples was 60.6% For early-onset VAP, the pathogens consisted of Gram-positive bacteria (predominantly Streptococcus pneumoniae) and atypical bacteria with the proportions as 60% and 40%, respectively For in late onset VAP, the bacterial etiology profiling was Gram-negative bacteria 39.1%, Gram-positive bacteria 30.4% and atypical 30.5% All of the children were on pressure control invasive ventilation Children with mild ARDS accounts for 63%, moderate ARDS 24%, severe ARDS 13% The mortality rate from this study was 15%
Conclusion: In our study, all of the children were on pressure control ventilation; most of them have mild or
* Bộ môn Nhi – Đại học Y Dược TPHCM, ** Bệnh viện Nhi Đồng 1 – TPHCM
Tác giả liên lạc: BS Lê Phước Truyền ĐT: 0903640025 Email: dr.letruyen@gmail.com
Trang 2moderate ARDS; there were 13% children have severe ARDS The mortality rate from this study was 15%
Key words: ventilator associated pneumonia (VAP), Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS),
bacterial pathogen, pediatric
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi bệnh viện đứng hàng thứ hai sau
nhiễm trùng tiểu nhưng lại là nguyên nhân gây
tử vong hàng đầu trong các nhiễm khuẩn bệnh
viện Đối với các bệnh nhân cần thông khí hỗ trợ
thì viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM),
chiếm gần một nửa viêm phổi bệnh viện, là một
trong những biến chứng nghiêm trọng thường
gặp nhất(5) Tại các đơn vị hồi sức cấp cứu trẻ em
tỷ lệ VPLQTM chiếm 3,3% tổng số bệnh nhân
nhập viện; 5,1% tổng số bệnh nhân thở máy và
tỷ lệ mắc mới là 11,6/1000 ngày thở máy(2) Nguy
cơ viêm phổi tăng ở các trẻ sanh non, cân nặng
lúc sanh thấp, bệnh thần kinh cơ, suy giảm miễn
dịch, dùng thuốc ức chế miễn dịch, đặt lại nội
khí quản, thở máy kéo dài, thở máy thông số cao,
cai máy thất bại(2, 11) Tỷ lệ tử vong của VPLQTM
trong các nghiên cứu trước đây vào khoảng 30%
- 50%, thay đổi tùy vào bệnh nền kèm theo(1)
Những trường hợp viêm phổi khởi phát sớm
trong vòng 4 ngày đầu thường do các tác nhân
còn nhạy cảm với kháng sinh Ngược lại viêm
phổi khởi phát muộn (sau 4 ngày thở máy)
thường do nhiễm vi khuẩn đa kháng(4)
VPLQTM góp phần làm tăng thời gian thở máy,
thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong và chi phí
điều trị Đặc biệt ở đối tượng trẻ em, do phối hợp
nhiều yếu tố nguy cơ như tình trạng miễn dịch
kém, suy dinh dưỡng, trào ngược dạ dày thực
quản, bệnh nền nặng, thủ thuật xâm lấn… cùng
với việc sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm
góp phần tạo ra các chủng vi khuẩn kháng
thuốc, càng làm tăng hơn nữa tỷ lệ tử vong
Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp ở trẻ em
(PARDS - Pediatric Acute Respiratory Distress
Syndrome) đã được mô tả từ lâu với nhiều khác
biệt so với người lớn Từ năm 2015 với những
tiêu chuẩn chẩn đoán nguyên nhân và cách tiếp
cận khác tổn thương phổi cấp ở người lớn Hiện
nay chưa có công trình nghiên cứu đặc điểm
ARDS trên đối tượng trẻ em thở máy theo tiêu chuẩn mới
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm trả lời câu hỏi: Đặc điểm ARDS của VPLQTM tại khoa HSTC-CĐ bệnh viện Nhi Đồng 1 là gì? Kết quả nghiên cứu này sẽ giúp các bác sĩ trong điều trị nhằm có chiến lược thở máy thích hợp, hướng lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm hợp lý, hạn chế kháng thuốc và giảm tỷ lệ tử vong
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Mô tả, tiến cứu
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhi được chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy điều trị tại khoa Hồi Sức Tích Cực - Chống Độc bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 08/2014 đến tháng 04/2016
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Thoả tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy: sau 48 giờ đặt nội khí quản thở máy, xuất hiện thâm nhiễm mới hoặc tổn thương
cũ tiến triển trên phim Xquang kèm 2 tiêu chuẩn sau:
- Nhiệt độ > 38.50C hoặc < 36.50C
- Tăng tiết đàm mủ hoặc thay đổi tính chất
đàm
- Tăng bạch cầu 15000/mm3 hoặc giảm bạch cầu < 4000/mm3
Và gia đình thân nhân đồng ý cho lấy mẫu
Cỡ mẫu
Lấy trọn
Thu thập số liệu
Theo bệnh án mẫu
KẾT QUẢ
Đặc điểm dân số nghiên cứu
Trẻ từ trên 5 tuổi chiếm 63,7% Tuổi trung vị
Trang 3là 6,5 tuổi (1,5 tuổi; 9,5 tuổi) Trẻ nhỏ nhất là 4
tháng; trẻ lớn nhất là 15 tuổi 3 tháng
Tỉ lệ tương đương nhau giữa nam và nữ với
nam chiếm 45% và nữ 55%
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Bệnh nguyên thở máy
Bảng 1 Chẩn đoán lúc nhập viện
Sốc sốt xuất huyết Dengue 51%
Sốc nhiễm trùng – Nhiễm trùng huyết 21%
Nhiễm toan ceton – Đái tháo đường 3%
Chỉ định đặt nội khí quản do tổn thương tại
đường hô hấp chiếm 60,6%, do nguyên nhân
thần kinh chiếm 39,4%
Lâm sàng và cận lâm sàng
Thời điểm chẩn đoán VPLQTM trung bình là
sau 7 ngày thở máy
Các triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là
sốt > 38,50C, tăng tiết đàm vàng đục, nghe phổi
có ran ẩm hoặc ran nổ Có 12 trường hợp suy hô
hấp nặng thêm tại thời điểm chẩn đoán
VPLQTM khởi phát muộn sau 4 ngày thở máy
chiếm 78,8%
Công thức máu ghi nhận 76% trường hợp
có bạch cầu máu tăng trên 15.000/mm3 và
18,2% trẻ có band neutrophil trên 5% Tất cả
các trẻ đều có CRP trên 10 mg/dL và tăng hơn
so với thời điểm nhập viện Khí máu động
mạch với PaO2/FiO2< 300 chiếm 64%; AaDO2
trung bình là 235,21 ± 22,17 mmHg Hình ảnh
thường gặp nhất trên Xquang ngực thẳng là
tổn thương phối hợp (51%)
Đặc điểm vi sinh
Vi khuẩn Gram dương 54,5%; Gram âm
45,4%, vi khuẩn không điển hình 41%; nấm 4,5%
Cấy đàm bằng phương pháp định tính chỉ
dương tính trong các trường hợp VPLQTM khởi
phát muộn với tỷ lệ 18,2% Tác nhân phân lập được bao gồm 83% vi khuẩn Gram âm (hầu hết
là Acinetobacter), còn lại là nấm Candida Kháng
sinh đồ cho thấy vi khuẩn Acinetobacter kháng hầu như tất cả kháng sinh hiện nay, chỉ còn nhạy với Polymycin
PCR đàm dương tính 60,6% các trường hợp
cả VPLQTM khởi phát sớm (86%) và muộn (54%) Tỷ lệ đồng nhiễm vi khuẩn là 55%, trong
đó đồng nhiễm giữa vi khuẩn Gram âm và vi khuẩn Gram dương là 25%; đồng nhiễm giữa vi khuẩn điển hình và không điển hình là 30% Tác nhân gây VPLQTM trong các trường hợp khởi phát sớm là vi khuẩn Gram dương; trong các trường hợp khởi phát muộn chủ yếu là vi khuẩn Gram âm; riêng tác nhân không điển hình chiếm 37,5% tổng số, gặp trong hầu hết các mẫu đàm ở nhóm trẻ trên 5 tuổi
Đặc điểm thở máy
Toàn bộ trẻ được thở máy mode kiểm soát thể tích Phần lớn trẻ có ARDS nhẹ hoặc trung bình với OI (oxygenation index) 4-8 chiếm 63%, 8-16 chiếm 24%; > 16 chiếm 13%
Bảng 2 Các thông số thở máy
bình
Trung vị (25%; 75%)
Nhỏ nhất
Lớn nhất
Thời gian thở máy (ngày)
(8,5; 17)
5 71
Áp lực hít vào (IP) cmH2O
(16; 20,5)
12 26
Áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) cmH2O
(8; 12)
5 18 Phân suất oxy trong khí
hít vào (FiO2) %
(50; 100)
40 100
Đặc điểm kết quả điều trị
Carbapenem kết hợp với Vancomycin là kháng sinh được dùng nhiều nhất trước khi chẩn đoán VPLQTM (67%) và cũng là kháng sinh được đổi qua nhiều nhất, kế tiếp là Colistin 36,3%, Quinolone 18,2%, kháng nấm 15,2%.57,6% thay đổi kháng sinh theo kinh nghiệm, còn lại thay đổi dựa trên kết quả vi sinh qua cấy và PCR đàm
Thời gian nằm viện trung bình 23,7 ± 3,7 ngày Tỷ lệ tử vong 15%, các trẻ này có thời
Trang 4gian nằm viện và thở máy kéo dài, trong đó vi
khuẩn Acinetobacter phân lập được trong 40%
trường hợp
BÀN LUẬN
Theo y văn, trong VPLQTM khởi phát sớm
chủ yếu do tác nhân mắc phải trong cộng
đồng còn nhạy với kháng sinh, qua nghiên
cứu chúng tôi cũng ghi nhận phế cầu là tác
nhân chính gây viêm phổi trong vòng 4 ngày
đầu thở máy Các trẻ này đều có tiên lượng
tốt, thời gian thở máy ngắn
Nhờ kỹ thuật PCR mà phân lập được tác
nhân không điển hình hiện diện trong 37,5%
trường hợp, chiếm đa số là vi khuẩn
Mycoplasma pneumoniae Các vi khuẩn này
cũng gây nên các trường hợp viêm phổi nặng,
làm kéo dài thời gian thở máy.Tỷ lệ vi khuẩn
không điển hình trong nghiên cứu của chúng
tôi cao hơn sao với các báo cáo trước đây như
của Mokhless N và cs năm 2010 tại Ấn Độ là
15%(6), có thể do dân số nghiên cứu của chúng
tôi đa số là nhóm trẻ trên 5 tuổi
Acinetobacter là tác nhân thường gặp nhất
trong VPLQTM khởi phát muộn cũng như
trong các trường hợp tử vong Kháng sinh đồ
cho thấy vi khuẩn này hiện nay đã kháng hầu
hết các kháng sinh, chỉ còn nhạy với
Polymycin Trong 10 năm, tại khoa HSTC-CĐ
BV NĐ1, Acinetobacter từ chỉ kháng
Carbapenem 22,2% theo nghiên cứu của
Nguyễn Thị Lệ Thuý(7), đến nay đã kháng
hoàn toàn với nhóm kháng sinh này Trần
Văn Ngọc năm 2013 đã thống kê tình hình
kháng thuốc tại các bệnh viện lớn của Việt
Nam ghi nhận vi khuẩn Acinetobacter kháng
Carbapenem 81-83%, kháng Colistin 2% (báo
cáo hội nghị khoa học) Do vậy, để điều trị
các trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện do
Acinetobacter thì cần thiết phải phối hợp
kháng sinh
Các nghiên cứu trước đây ở Việt Nam chỉ đề
cập đến đơn nhiễm vi khuẩn trong VPLQTM
Tại các đơn vị hồi sức nhi ở các nước, Ramya
Srinivasan và cs nghiên cứu tỷ lệ đồng nhiễm vi khuẩn 38%, tương tự với báo cáo của Roeleveld
PP và cs là 36,8% các trường hợp(8, 9) Một nghiên cứu gần đây ghi nhận tỷ lệ đồng nhiễm trong VPLQTM có thể lên tới 92,59%, đồng nhiễm 3 loại vi khuẩn 11,1% (33) Trên 50% số mẫu dương tính của chúng tôi đồng nhiễm trên 2 tác nhân, không loại trừ một số trường hợp là ngoại nhiễm do việc lấy mẫu qua ống nội khí quản, tuy nhiên điều này cũng cho thấy thành phần vi khuẩn đa dạng trong đường hô hấp của một trẻ thở máy
Khác với người lớn, thở máy ở trẻ em hầu hết ưu tiên mode kiểm soát áp lực Đặc biệt, các trẻ viêm phổi thở máy có độ đàn hồi phổi giảm thấp thường cần áp lực cao để thông khí do đó
ưu tiên mode kiểm soát áp lực so với kiểu thở thể tích Toàn bộ trẻ trong nghiên cứu cũng được
hỗ trợ hô hấp theo chiến lược bảo vệ phổi, duy trì thể tích khí lưu thông khoảng 6 ml/kg trong suốt thời gian thở máy Phần lớn trẻ ARDS mức
độ nhẹ đến trung bình đáp ứng với thở máy thường quy, không cần sử dụng thở máy rung hay thông khí nằm sấp Các trẻ trong nghiên cứu được sử dụng an thần và giảm đau khi thở máy; không có trẻ nào sử dụng dãn cơ khi thở máy Các trẻ tử vong trong nghiên cứu là do bệnh nền nặng nề, tổn thương đa cơ quan trước đó hay trong qua quá trình thở máy kèm theo nhiễm vi trùng đa kháng
KẾT LUẬN
Phần lớn trẻ trong nghiên cứu có ARDS nhẹ đến trung bình chiếm 87% Toàn bộ trẻ được thở máy mode kiểm soát áp lực với thời gian thở máy trung vị là 12 ngày (8,5 - 17)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America (2005)."Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and
Healthcare-associated Pneumonia" American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 171(4):pp.388-416
2 Foglia E, Meier MD, Elward A (2007) "Ventilator-Associated Pneumonia in Neonatal and Pediatric Intensive Care Unit
Patients" Clinical Microbiology Reviews, 20(3):pp.409-425
Trang 53 Hejazi ME, Nazemiyeh M, Seifar F, Beheshti F
(2015)."Polymicrobial ventilator associated pneumonia and
antibiotic susceptibility of bacterial isolates in a university
hospital, Tabriz, Iran" African Journal of Bacteriology Research,
7(5):pp.52-55
4 Hunter JD (2012) "Ventilator associated pneumonia" BMJ,
344:pp.e3325 DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.e3325
5 Kalanuria AA, Zai W, Mirski M (2014) "Ventilator-associated
pneumonia in the ICU" Critical Care, 18(2):pp.208-208
6 Mokhless NAS, et al (2010)."Atypical Bacteria in Ventilator
Associated Pneumonia; an Egyptian University Hospital
Experience " Journal of American Science, 6(12):pp.1074-1079
7 Nguyễn Thị Lệ Thúy (2004).“Đặc điểm viêm phổi ở trẻ được
thông khí hỗ trợ tại khoa Hồi Sức Cấp Cứu bệnh viện Nhi
Đồng“ Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, Đại Học Y Dược
TPHCM,
8 Roeleveld PP, et al (2011)."Ventilator-associated pneumonia in children after cardiac surgery in The Netherlands" Intensive Care Medicine, 37(10):pp.1656-1663
9 Srinivasan R, Asselin J, Gildengorin G, Wiener-Kronish J, Flori
HR (2009)" A Prospective Study of Ventilator-Associated
Pneumonia in Children" Pediatrics, 123(4):pp.1108-1115
10 Võ Quốc Bảo, Thạch Lễ Tín, Nguyễn Tất Thành, Tôn Thất Hoàng, Nguyễn Phạm Minh Trí (2012)."Đánh giá các yếu tố tiên lượng nặng do thông khí hỗ trợ tại khoa Hồi Sức bệnh viện
Nhi Đồng 2" Y học thành phố Hồ Chí Minh, 16(4):pp.9-14 Ngày nhận bài báo: 05/11/2017 Ngày nhận bài phản biện: 18/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018