Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá hiệu quả của thông khí bảo vệ phổi ở bệnh nhân ALI/ARDS do dập phổi. Nghiên cứu thực hiện trên bệnh nhân dập phổi tiến triển đến ALI hoặc ARDS bị suy hô hấp phải thông khí cơ học.
Trang 1HIỆU QUẢ CỦA CHẾ ĐỘ THÔNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI
Ở BỆNH NHÂN DẬP PHỔI CÓ ALI/ARDS
Phạm Văn Đông *
TÓM TẮT
Mở đầu: một số nghiên cứu cho thấy thông khí bảo vệ phổi, với thể tích khí lưu thông thấp và mức PEEP
đúng, giảm được tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân ALI/ARDS Bệnh nhân dập phổi có thể tiến triển đến ALI hoặc ARDS trong 24 - 48 giờ đầu sau chấn thương, ở những bệnh nhân này phổi đã bị tổn thương do chấn thương sẽ
bị tổn thương nặng hơn nếu không có chiến lược thông khí đúng
Mục tiêu: đánh giá hiệu quả của thông khí bảo vệ phổi ở bệnh nhân ALI/ARDS do dập phổi
Đối tượng: bệnh nhân dập phổi tiến triển đến ALI hoặc ARDS bị suy hô hấp phải thông khí cơ học
Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, mô tả cắt ngang
Kết quả: Từ tháng 1/2008 đến tháng 7/2011, tại khoa Phẫu thuật Gây mê Hồi Sức và Hồi Sức Cấp Cứu,
bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi chọn được 120 bệnh nhân vào nghiên cứu Độ tuổi trung bình là 39,78 15,14
Có 76 bệnh nhân ALI và 44 bệnh nhân ARDS Tất cả những bệnh nhân này đều có chỉ định thở máy, áp dụng chế độ thông khí bảo vệ phổi, kết quả: Thể tích khí lưu thông thấp nhất ở nhóm ALI là 7,64 ± 0,48 ml/kg vào ngày
1 của thở máy, ở nhóm ARDS là 6,66 ± 0,56 ml/kg vào ngày 2 của thở máy Mức PaCO 2 tương ứng là 38,31 ± 5,39 mmHg và 41,60 ± 5,89 mmHg Mức PEEP của nhóm ALI cao nhất ở ngày 2 của thở máy 6,51 ± 1,58 cmH 2 O, mức PEEP của nhóm ARDS cao nhất ở ngày 3 của thở máy 11,39 ± 2,59 cmH 2 O Tỷ lệ PaO 2 /FiO 2 cải thiện rõ nhất với nhóm ALI vào ngày 3 của thở máy và ARDS vào ngày 6 của thở máy Thời gian thở máy trung bình ở nhóm ALI là 6,32 ± 4,27 ngày và ARDS là 13,59 ± 5,96 ngày Tỉ lệ tử vong 14,2%
Kết luận: thông khí bảo vệ phổi ở bệnh nhân dập phổi có ALI/ARDS cải thiện oxy máu với mức PEEP ở
nhóm ALI 6,51 ± 1,58 cmH 2 O và nhóm ARDS 11,39 ± 2,59 cmH 2 O, không gây tăng PaCO 2 quan trọng
Từ khóa: Dập phổi, tổn thương phổi cấp (ALI), hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS), thông khí bảo
vệ phổi, áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP)
ABSTRACT
EFFECT OF LUNG PROTECTIVE VENTILATORY STRATEGY
ON ALI/ARDS DUE TO LUNG CONTUSION
Pham Van Dong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 2 - 2012: 119 - 126
Introduction: some researches revealed lung protective ventilation, with low tidal volume and right PEEP,
could reduce mortality rate in ALI/ARDS patients Lung contusion can come to ALI or ARDS in 24-48 hours after trauma, in these patients, traumatic lungs will injure severely if they are ventilated with wrong ventilatory strategy
Objectives: evaluate the effect of lung protective ventilatory strategy on ALI/ARDS due to lung contusion Patients: lung contusion patients with ALI/ARDS needed mechanical ventilation
Methods: cross – sectional, descriptive study at ICU Chợ Rẫy hospital
Result: from Jan/2008 to July/2011, at ICU, Cho ray hospital, 120 patients were recruited into the study,
mean of age was 39.78 15.14 There were 76 ALI and 44 ARDS patients All patients were ventilated with lung
*Bệnh Viện Chợ Rẫy
Trang 2protective ventilatory strategy The lowest tidal volume at ALI group was 7.64 ± 0.48ml/kg (IBW) on the first day
of mechanical ventilation, and at ARDS group was 6.66 ± 0.56 ml/kg (IBW) on the second day of mechanical ventilation, PaCO 2 was 38.31 ± 5.39mmHg and 41.60 ± 5.89 mmHg respectively The highest PEEP level of ALI group was 6.51 ± 1.58 cmH 2 O on the second day of mechanical ventilation, and the highest PEEP level of ARDS group was 11.39 ± 2.59 cmH 2 O on the third day of mechanical ventilation PaO 2 /FiO 2 ratio improved clearly at ALI group on the third day of mechanical ventilation and ARDS on the sixth day of mechanical ventilation Mean
of ventilation days at ALI group was 6.32 ± 4.27 day and ARDS group was 13.59 ± 5.96 ngày Mortality rate was 14.2%
Conclusions: lung protective ventilation in lung contusion patients with ALI/ARDS improved oxygenation
with PEEP level 6.51 ± 1.58 cmH 2 O at ALI group and 11.39 ± 2.59 cmH 2 O at ARDS group, this strategy did not cause PaCO 2 retention
Key words: lung contusion, acute lung injury (ALI), acute respiratory distress syndrome (ARDS), lung
protective ventilation, positive end expiratory pressure (PEEP)
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ở nước ta hiện nay, tai nạn giao thông và
tai nạn lao động chưa có chiều hướng thuyên
giảm nên số lượng bệnh nhân bị chấn thương
ngực có dập phổi vẫn còn gặp nhiều Trong
chấn thương ngực, tỷ lệ dập phổi xảy ra ở
65% Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân dập phổi từ
10% đến 25%, tăng lên đến 30 - 60% ở bệnh
nhân dập phổi nặng phải thở máy(7) Tiến
triển thường gặp nhất của dập phổi là ALI và
ARDS Những năm gần đây, các thử nghiệm
lâm sàng đã chứng minh thông khí bảo vệ
phổi với thể tích khí lưu thông thấp và mức
PEEP tối ưu để tránh tổn thương phổi do thở
máy giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân
ALI/ARDS so với thông khí theo qui ước với
thể tích khí lưu thông cao(1,11) Dập phổi là một
trong số ít nguyên nhân gây ALI/ARDS có
tiên lượng tốt nếu được thông khí với chiến
lược đúng, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ARDS
do dập phổi là 24% so với do viêm phổi là
36%, nhiễm trùng huyết là 43%
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá hiệu quả của thông khí bảo vệ
phổi ở bệnh nhân dập phổi có ALI/ARDS
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Gồm những bệnh nhân được chẩn đoán dập
phổi có ALI hoặc ARDS, suy hô hấp phải thông
khí cơ học tại khoa Gây Mê Hồi Sức và khoa Hồi Sức Cấp Cứu Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1 năm 2008 đến tháng 7 năm 2011
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Có đủ 4 tiêu chuẩn gồm bị chấn thương ngực hoặc đa chấn thương, có hình ảnh dập phổi trên X quang ngực hoặc CT-scan ngực, có chỉ định thông khí cơ học, đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ALI hoặc ARDS theo tiêu chuẩn của Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ và Hội Hồi Sức Cấp Cứu Châu Âu, năm 1994(1)
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang
Phương pháp nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu được thở máy theo chế độ thông khí bảo vệ phổi, ghi nhận thể tích khí lưu thông Vt, mức PEEP, áp lực bình nguyên, độ giãn nở của phổi, tỉ lệ PaO2/FiO2, PaCO2
Định nghĩa thở máy chế độ bảo vệ phổi(1,5,7,11)
là chế độ thở máy để đạt mục tiêu oxy hóa máu (PaO2 ≥ 60 mmHg) nhưng không gây tổn thương phổi, bao gồm các yếu tố sau:
Sử dụng thể tích khí lưu thông (Vt) thấp ≤ 8 ml/kg, tối thiểu 4 ml/kg
Áp lực bình nguyên đường thở ≤ 30 cmH2O Mức PEEP đủ để mở phế nang và giữ cho phế nang không bị xẹp thì thở ra
Trang 3Không gây ngộ độc oxy, mức FiO2 sử dụng
≤ 60%
Cài đặt ban đầu và điều chỉnh các thông số
thở máy cho bệnh nhân dập phổi ALI/ARDS
trong nghiên cứu theo hướng dẫn của ARDS
Network, Hoa kỳ(11)
Xử lý số liệu
Dữ liệu được nhập và xử lý bằng chương
trình phần mềm SPSS 15.0
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đăc điểm dân số nghiên cứu
120 bệnh nhân trong nghiên cứu có độ tuổi
trung bình là 39,78 15,14, tuổi cao nhất là 90,
nhỏ nhất là 16 tuổi Nam chiếm 68%, nữ 32%
Bảng 1: Phân bố theo nhóm tuổi và giới
Nhóm tuổi
Giới
(28,33%)
73 (60,83%)
139 (10,83%)
120 (100%)
Đánh giá hiệu quả của thông khí bảo vệ
phổi
Số ngày thở máy trung bình của nhóm dập
phổi có ALI là 6,32 ± 4,27 ngày, và nhóm dập
phổi có ARDS là 13,59 ± 5,96 ngày; p < 0,001
Hiệu quả trên chức năng hô hấp
Bảng 2: Các thông số máy thở, cơ học phổi, KMĐM
ngày thở máy 1 (N1); 2 (N2); 3 (N3)
Nhóm
Chỉ số
p Chung
(n1 = 120) (n2 = 114) (n3 = 113)
ALI (n1 = 76) (n2 = 75) (n3 = 74)
ARDS (n1 = 44) (n2 = 39) (n3 = 39)
Thể tích khí
lưu thông
Vt (ml/kg)
0,40
<
0,001 N2
0,56
<
0,001 N3
0,56
<
0,001 Mức PEEP
2,05
<
0,001 N2
2,35
<
0,001
Nhóm
Chỉ số
p Chung
(n1 = 120) (n2 = 114) (n3 = 113)
ALI (n1 = 76) (n2 = 75) (n3 = 74)
ARDS (n1 = 44) (n2 = 39) (n3 = 39)
N3
2,59
< 0,001
Áp lực bình nguyên
3,59
22,47 ± 3,17
24,59 ± 3,89 0,002
3,45
20,94 ± 3,05
24,02 ± 3,21
< 0,001
4,83
18,59 ± 4,21
24,89 ± 2,82
< 0,001
Độ giãn nở
)
11,10
48,08 ± 9,17
31,70 ± 4,52
< 0,001
11,75
46,22 ± 9,91
29,50 ± 5,43
< 0,001
12,14
50,76 ± 8,61
31,28 ± 5,54
< 0,001
62,95
229,32 ± 26,95
113,3 ± 31,03
< 0,001
58,06
238,72 ± 29,53
126,0 ± 29,08
< 0,001
103,70
309,26 ± 86,58
171,7 ± 65,70
< 0,001
6,27
38,31 ± 5,39
40,37 ± 7,41 0,087
5,59
38,17 ± 5,00
41,60 ±
5,61
37,86 ± 4,97
40,09 ±
Trong 3 ngày thở máy đầu tiên các chỉ số của máy thở, khí máu động mạch và cơ học phổi của 2 nhóm ALI và ARDS, sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê; với p < 0,05
Bảng 3: Các thông số máy thở, cơ học phổi, KMĐM
ngày thở máy 4 (N4); 5 (N5); 6 (N6)
Nhóm
Chỉ số
p Chung
(n4 = 95) (n5 = 80) (n6 = 72)
ALI (n4 = 56) (n5 = 43) (n6 = 35)
ARDS (n4 = 39) (n5 = 37) (n6 = 37)
Thể tích khí lưu thông
Vt (ml/kg)
N4
N5
0,001
Trang 4Chỉ số
p Chung
(n4 = 95) (n5 = 80) (n6 = 72)
ALI (n4 = 56) (n5 = 43) (n6 = 35)
ARDS (n4 = 39) (n5 = 37) (n6 = 37)
0,001
0,001
Áp lực bình
nguyên
4,88
17,29 ± 3,03
22,23 ± 4,06
<
0,001
5,01
17,47 ± 3,26
21,27 ± 4,13
<
0,001
4,08
16,62 ± 3,16
22,20 ± 2,79
<
0,001
Độ giãn nở
)
12,13
51,55 ± 8,78
32,46 ± 5,66
<
0,001
11,07
56,26 ± 7,89
39,65 ± 6,61
<
0,001
9,09
53,85 ± 7,84
42,76 ± 6,56
<
0,001
84,04
317,13 ± 64,44
193,80 ± 60,76
<
0,001
104,57
348,02 ± 89,11
209,70 ± 64,54
<
0,001
71,77
322,36 ± 53,30
241,36 ± 41,07
<
0,001
3,24
38,32 ± 2,17
42,49 ± 2,95
<
0,001
2,65
38,35 ± 1,54
41,78 ± 2,48
<
0,001
2,69
38,11 ± 1,65
41,27 ± 2,58
<
0,001 Tới N6 tổng số BN được cai máy là 27, tử
vong 13 BN Số BN đã cai máy thành công là 17,
tử vong là 1 BN, toàn bộ số BN này đều nằm
trong nhóm ALI
Diến biến mức PEEP theo thời gian thở
máy
4
6
8
10
12
N1 N3 N5 N7 N9 N1 1 N1 3 N1 5 N1 7 N1 9 N2 1
ALI ARDS
Số ngày thở máy
Biểu đồ 1: Mức PEEP trung bình trong các ngày thở
máy
Biểu đồ này cho thấy mức PEEP của nhóm ALI cao nhất ở ngày N2, sau đó giảm dần, nhưng có một số BN có biến chứng viêm phổi vì vậy mức PEEP tăng lại vào N6 Mức PEEP nhóm ARDS cao nhất N3, sau đó giảm, một số
BN bị biến chứng viêm phổi nên sau 2 tuần mức PEEP mới xuống còn 5
Diến biến tỷ lệ PaO2/FiO2 theo thời gian thở máy
50 100 150 200 250 300 350 400
N1 N3 N5 N7 N9 N1 1 N1 3 N1 5 N1 7 N1 9 N2 1
Số ngày thở máy
Biểu đồ 2: Tỷ lệ PaO 2 /FiO 2 trung bình trong các ngày thở máy
Nhóm ALI tỷ lệ PaO2/FiO2 cải thiện vào rõ vào N3, từ N6 biểu đồ đi xuống do phần lớn bệnh nhân diễn tiến tốt đã cai máy, nhóm còn lại một số bị viêm phổi Nhóm ARDS cải thiện rõ vào ngày 6 của thở máy
Diễn biến cơ học phổi theo thời gian thở máy
10 12 14 16 18 20 22 24 26
N1 N3 N5 N7 N9 N1 1 N1 3 N1 5 N1 7 N1 9 N2 1
Số ngày thở máy
Biểu đồ 3: Áp lực bình nguyên đường thở trong các
ngày thở máy
Nhóm ARDS có áp lực bình nguyên cao hơn, và về bình thường chậm hơn nhóm ALI, từ ngày thứ 11 của thở máy sự khác biệt không có
ý nghĩa thống kê; p > 0,05
Tỷ lệ sống chết
O 2
H 2
Trang 5Sống 103; tử vong 17; tỷ lệ tử vong 14,2%
BÀN LUẬN
Hiệu quả của thở máy đối với chức năng
hô hấp
Tổn thương dập phổi sẽ khởi phát phản ứng
viêm, đây là quá trình làm lành sinh lý bình
thường của cơ thể, nếu mức độ dập phổi quan
trọng, phản ứng viêm xảy ra mạnh mẽ sẽ dẫn
đến tổn thương phổi cấp (ALI) và hội chứng suy
hô hấp cấp tiến triển (ARDS) Bệnh nhân dập
phổi nếu thở máy không đúng cũng sẽ gây ra
tổn thương phổi do thở máy (ventilator -
induced lung injury) không phân biệt được với
ARDS Ba yếu tố dẫn đến tổn thương phổi do
thở máy ở bệnh nhân dập phổi là: sử dụng thể
tích khí lưu thông (Vt) cao, sử dụng mức PEEP
quá cao hoặc không đủ, và cài FiO2 cao(1, 5, 7, 11)
Mức PEEP
Sử dụng mức PEEP không đúng: PEEP quá
cao gây căng phồng phổi quá mức, sử dụng
mức PEEP không đủ tạo ra lực xé ở vùng bản lề
gây tổn thương phổi, tình trạng này tương tự
như cài thể tích khí lưu thông cao Bệnh nhân
dập phổi tiến triển tới ALI/ARDS có tình trạng
giảm số lượng và chất lượng của surfactant nên
phế nang phồng lên trong thì hít vào và bị xẹp
trong thì thở ra Lực xé được tạo ra khi một phế
nang bình thường nằm cạnh phế nang không ổn
định, bị phồng và xẹp theo chu kỳ Từ kết quả
của những nghiên cứu thực nghiệm trên thú vật
và các thử nghiệm lâm sàng, chiến lược thông
khí bảo vệ phổi ra đời, bao gồm sử dụng thể tích
khí lưu thông (Vt) thấp 6 ml/kg để tránh làm
căng phồng phổi quá mức và giữ áp lực bình
nguyên đường thở dưới 30 cmH2O Cài mức
PEEP đủ để tái huy động tối đa các phế nang bị
xẹp, giữ phế nang luôn ở trạng thái phồng,
tránh tình trạng phồng - xẹp phế nang theo chu
kỳ thở Đi kèm với chiến lược thông khí bảo vệ
phổi là chấp nhận tăng PaCO2 trong những
trường hợp cần thiết(1,5,7,11)
Có 2 cách cài PEEP trên bệnh nhân
ALI/ARDS, cách thứ nhất là tăng dần mức
PEEP, mức PEEP khởi đầu 5 cmH2O, tăng dần mỗi lần 2 - 3 cmH2O để PaO2 ≥ 60 mmHg và giảm dần FiO2 xuống ≤ 60% hoặc mức PEEP đã đến 20 - 25 cmH2O; cách thứ 2 là sử dụng đường cong P - V, cài PEEP 2 - 3 cmH2O trên điểm uốn dưới (LIP)(6,7) Trong nghiên cứu này, sử dụng thuật ngữ mức PEEP điều trị thay vì dùng thuật ngữ PEEP tối ưu Mức PEEP điều trị là mức PEEP cần thiết để SpO2 ≥ 90% và có thể giảm FiO2 ≤ 60%(6,7)
Nhóm dập phổi ALI ngày đầu tiên thở máy mức PEEP trung bình là 5,93 ± 1,42 cmH2O Mức PEEP trung bình cao nhất vào ngày thứ 2 là 6,51
± 1,57 cmH2O, ngày thứ 4 mức PEEP giảm dần, ngày 5 của thở máy mức PEEP giảm còn 5,23 ± 0,64 cmH2O Ngày 6 còn 46% bệnh nhân thuộc nhóm ALI còn cần thở máy, một số bệnh nhân mức PEEP phải tăng trở lại và kéo dài đến 10 ngày sau, do giảm oxy máu bởi viêm phổi, phải tăng mức PEEP, tuy nhiên mức PEEP cao nhất ngày 12 cũng chỉ 7,11 ± 1,26 cmH2O sau đó giảm dần Nhóm dập phổi ARDS ngày đầu tiên thở máy mức PEEP trung bình 9,07 ± 2,05 cmH2O, mức PEEP cao nhất vào ngày thứ 3 là 11,39 ± 2,59 cmH2O từ ngày thứ 5 mức PEEP giảm còn 8,30 ± 1,61 cmH2O Ngày thứ 6 của thở máy, mức PEEP không giảm trong vài ngày, có một
số bệnh nhân bị viêm phổi, oxy máu giảm phải tăng mức PEEP, đến ngày thứ 16 của thở máy mức PEEP còn 5,58 ± 0,92 cmH2O
Nghiên cứu của Miller PR và cộng sự công
bố năm 2001 cho thấy mức PEEP điều trị trung bình ở bệnh nhân dập phổi có ARDS là 11,2 cmH2O và mức PEEP trung bình ở bệnh nhân dập phổi không có ARDS là 6,5 cmH2O(5)
Hiệu quả trên oxy máu thông qua tỷ lệ PaO 2 /FiO 2
Tỷ lệ PaO2/FiO2 ở nhóm dập phổi ALI thấp nhất vào ngày đầu tiên của thở máy 229,32 ± 26,95 và tỷ lệ PaO2/FiO2 nhóm ARDS cũng thấp nhất vào ngày đầu tiên của thở máy 113,34 ±
31,03; với p < 0,001 Nhóm dập phổi ALI tỷ lệ
PaO2/FiO2 cải thiện rõ vào ngày thứ 3 của thở
máy, tỷ lệ PaO2/FiO2 là 309,26 ± 86,58; ngày thứ 6
Trang 6của thở máy biểu đồ đi xuống do phần lớn bệnh
nhân diễn tiến tốt đã cai máy, nhóm còn lại một
số bị viêm phổi, oxy máu giảm ảnh hưởng đến
tỷ lệ PaO2/FiO2 Nhóm ARDS tỷ lệ PaO2/FiO2 cải
thiện tốt vào ngày 6 của thở máy, tỷ lệ PaO2/FiO2
là 241,36 ± 41,07; từ ngày 7 của thở máy tỷ lệ
PaO2/FiO2 cải thiện chậm hơn, và có một số
bệnh nhân bị viêm phổi, oxy máu giảm nên
đường biểu diễn tỷ lệ PaO2/FiO2 đi lên chậm
Đến ngày 11 của thở máy, không có sự khác biệt
về tỷ lệ PaO2/FiO2 giữa 2 nhóm ALI/ARDS
Diễn tiến của tỷ lệ PaO2/FiO2 trong nghiên
cứu phù hợp với sinh lý bệnh của ALI/ARDS
trong dập phổi, quá trình lành của dập phổi bắt
đầu vào ngày thứ 2 sau chấn thương và hoàn
toàn sau 4 - 7 ngày đối với những trường hợp
nhẹ, những bệnh nhân nặng quá trình lành của
dập phổi kéo dài 7 - 10 ngày(7)
Hiệu quả trên PaCO 2
Phế nang bất thường trong ALI/ARDS có 3
loại: loại 1 là phế nang bị tràn ngập dịch phù,
loại 2 là phế nang bị xẹp và có chứa ít dịch phù,
loại 3 là phế nang bị xẹp và không có dịch phù
PEEP chỉ tái huy động được các phế nang loại 2
và loại 3, không tái huy động được phế nang
tổn thương loại 1(5, 7, 9) Như vậy thể tích phổi
được thông khí trong ALI/ARDS sau khi cài
PEEP vẫn giảm so với bình thường, để tránh tổn
thương phổi do thở máy, Vt ở bệnh nhân
ALI/ARDS phải được cài thấp < 8 ml/kg cân
nặng lý tưởng, có thể thấp đến 5 ml/kg để duy
trì áp lực bình nguyên ≤ 30 cmH2O Sử dụng thể
tích khí lưu thông (Vt) thấp có thể gây ra giảm
thông khí phút dẫn đến tăng PaCO2, khi sử
dụng Vt thấp cần tăng tần số thở lên để duy trì
PaCO2 bình thường Ở bệnh nhân cài Vt = 5
ml/kg, tần số thở có thể tăng đến 35 lần/phút,
theo dõi sát để tránh auto PEEP Khi đã tăng tần
số mà PaCO2 vẫn còn cao, chấp nhận tình trạng
tăng PaCO2(5,7,11)
Ở nhóm dập phổi có ALI ngày thở máy đầu
tiên với Vt 7,66 ± 0,47 ml/kg PaCO2 trung bình là
38,1 ± 5,39; pH trung bình là 7,43 ± 0,10 Nhóm
ARDS cài Vt 6,80 ± 0,40 ml/kg mức PaCO2 trung
bình là 40,37 ± 7,41; pH trung bình là 7,33 ± 0,10 PaCO2 trung bình của 2 nhóm có khác nhau, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê; với p > 0,05 Nhóm dập phổi có ALI, PaCO2 trung bình có giá trị cao nhất vào ngày 5 của thở máy 38,35 ± 1,54 mmHg, tương ứng với mức Vt cài là 7,69 ± 0,47 ml/kg Thật ra, biểu đồ PaCO2 cho thấy trong 12 ngày đầu của thở máy, đường biểu diễn PaCO2 trung bình của nhóm ALI gần như nằm ngang, PaCO2 trung bình là 38 mmHg Với nhóm có ARDS, PaCO2 trung bình có giá trị cao nhất vào ngày 6 của thở máy 42,49 ± 2,95 mmHg, tương ứng với mức Vt cài là 6,79 ± 0,57 ml/kg PaCO2 trung bìnhtrong 7 ngày đầu của thở máy ở nhóm này cao hơn 40 mmHg, từ ngày 8 trở đi mới dưới 40 mmHg Tuy nhiên dù PaCO2 nhóm ARDS có cao hơn nhóm ALI nhưng vẫn nằm trong mức chấp nhận được, vì nhỏ hơn 45 mmHg
Các nghiên cứu về ARDS ở nước ngoài cho thấy PaCO2 khác nhau tùy nghiên cứu Nghiên cứu của Esteban trên nhóm bệnh nhân ARDS do nguyên nhân nội khoa có PaCO2 trung bình là 51
± 15 mmHg(3).Trong khi đó nghiên cứu của Ferguson trên nhóm bệnh nhân ARDS do nguyên nhân nội khoa lẫn ngoại khoa có PaCO2 trung bình là 41,2 ± 11,4 mmHg(4)
Hiệu quả trên cơ học phổi
Độ giãn nở của phổi và áp lực bình nguyên đường thở là hai đặc điểm cơ học phổi được theo dõi thường xuyên để đánh giá tiến triển của dập phổi Khi độ giãn nở của phổi giảm, kèm với áp lực bình nguyên đường thở tăng và oxy máu giảm, xảy ra trong vài ngày đầu ở bệnh nhân dập phổi gợi ý dập phổi tiến triển thành ALI, ARDS hoặc xảy ra biến chứng tràn khí, tràn máu màng phổi Nếu tình trạng này xảy ra muộn hơn gợi ý bệnh nhân bị viêm phổi liên quan tới thở máy Bệnh nhân dập phổi khi tiến triển tới ALI/ARDS thì độ giãn nở của phổi giảm rõ, độ giãn nở đang từ 60 - 70 ml/cmH2O giảm xuống còn 30 - 40 ml/cmH2O Kết quả nghiên cứu này cho thấy, ở nhóm bệnh nhân ALI ngày thở máy đầu tiên có độ giãn nở của
Trang 7phổi trung bình là 48,08 9,17; mức thấp nhất
vào ngày thứ 2; trung bình 46,22 9,91 và được
cải thiện từ ngày thứ 4 Nhóm bệnh nhân ARDS
có độ giãn nở phổi trung bình ngày đầu tiên là
31,70 4,52; mức thấp nhất bắt đầu từ ngày thứ
2 là 29,50 5,43 và sự cải thiện chậm bắt đầu từ
ngày thứ 5 Độ giãn nở của phổi giữa 2 nhóm
ALI và ARDS sự khác biệt có ý nghĩa thống kê;
với p < 0,05 Khi tình trạng ALI/ARDS cải thiện,
biểu hiện sớm nhất là độ giãn nở của phổi tăng
và nhu cầu FiO2 giảm Miller PR và cộng sự
trong nghiên cứu về dập phổi công bố năm
2001, độ giãn nở của phổi trong nhóm ALI trung
bình là 49 ml/cmH2O, nhóm tiến tiển thành
ARDS có độ giãn nở trung bình là 36
ml/cmH2O(5)
Sự thay đổi độ giãn nở của phổi ảnh hưởng
trực tiếp đến áp lực bình nguyên đường thở, ở
bệnh nhân dập phổi ALI ngày đầu thở máy áp
lực bình nguyên đường thở 22,47 ± 3,17 cmH2O
sau đó giảm dần đến ngày 4 của thở máy còn
17,29 ± 3,03 cmH2O Bệnh nhân dập phổi có
ARDS, ngày đầu thở máy áp lực bình nguyên
đường thở đến 24,59 ± 3,89 cmH2O, duy trì mức
cao này đến ngày 4 của thở máy vẫn còn 22,23 ±
4,06; sau đó giảm dần đến ngày thứ 11 của thở
máy mới tương đương nhóm ALI
Tình trạng viêm phổi liên quan đến thở máy
ảnh hưởng tới oxy máu, độ giãn nở phổi và áp
lực bình nguyên đường thở Viêm phổi thở máy
là viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ đặt nội khí
quản, thở máy Trong nghiên cứu có một số
bệnh nhân tình trạng oxy máu và cơ học phổi đã
cải thiện tốt, sau đó sự cải thiện chậm lại, do ảnh
hưởng của tình trạng viêm phổi thở máy
Về kết quả điều trị
Tỷ lệ sống - chết
Tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu này là 14,2%;
tử vong do dập phổi chỉ chiếm 11,8% của nhóm
tử vong
Số ngày trung bình của thở máy
Thời gian thở máy trung bình ở nhóm sống
là 9,08 5,90 (từ 1 đến 22 ngày) và nhóm tử
vong là 8,47 7,08 (từ 1 đến 18 ngày) với p = 0,703 Nhóm ALI có số ngày thở máy trung bình
là 6,32 ± 4,27; nhóm ARDS 13,59 5,96, với p < 0,05 Theo nghiên cứu của Miller PR và cộng sự, thời gian thở máy trung bình của bệnh nhân dập phổi có ARDS là 19 ngày và không ARDS là 4 ngày(5).
KẾT LUẬN
Thể tích khí lưu thông thấp nhất ở nhóm ALI là 7,64 ± 0,48ml/kg vào ngày 1 của thở máy, ở nhóm ARDS là 6,66 ± 0,56 ml/kg vào ngày 2 của thở máy Mức PaCO2 tương ứng là
38,31 ± 5,39 mmHg và 41,60 ± 5,89 mmHg
Mức PEEP của nhóm ALI cao nhất ở ngày 2 của thở máy 6,51 ± 1,58 cmH2O, mức PEEP của nhóm ARDS cao nhất ở ngày 3 của thở máy 11,39 ± 2,59 cmH2O Tỷ lệ PaO2/FiO2 cải thiện
rõ nhất với nhóm ALI vào ngày 3 của thở máy
và ARDS vào ngày 6 của thở máy Thời gian thở máy trung bình ở nhóm ALI là 6,32 ± 4,27
ngày và ARDS là 13,59 ± 5,96 ngày
TÀI LIỆU THAM KHẢO
GP, Lorenzi-Filho G, Kairalla RA, Deheinzelin D, Munoz C, Oliveira R, Takagaki TY, Carvalho CR (1998) “Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome” N Engl J Med 338: pp 347-354
American-European Consensus Conference on ARDS Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination”
Am J Respir Crit Care Med 149:pp 818–824
comparing pressure-controlled ventilation and volume-controlled ventilation in ARDS For the Spanish lung failure collaborative group”, Chest 117, pp 1690-1696
pressures, tidal volumes, and mortality in patients with acute respiratory distress syndrome”, Crit Care Med 33: pp 21-30
Principles and practicle of mechanical ventilation, 2nd ed, Tobin
MJ, McGraw- Hill, pp 903 – 930
positive end expiratory pressure and mean airway pressure: management of oxygenation Essentials of mechanical ventilation, 1st, Hess DR, Kacmarek RM, McGraw-Hill, pp 49 –
58
distress syndrome Principles and practicle of mechanical ventilation, 2nd ed, Tobin MJ; McGraw- Hill, pp 625-648
contusion: accurate measurement of contusion volume identifies high-risk patients” J trauma51: pp 223-228
Trang 89 Raghavendran K, Davidson BA, Knight PR (2008) “Surfactant
dysfunction in lung contusion with and without superimposed
gastric aspiration in a rat model” Shock 30:pp 508–517
10 Simon B, Ebert J, Bokhari F, Capella J, EAST Practice
Management Workgroup for Pulmonary Contusion - Flail Chest
(2006) Practice Management Guideline for Pulmonary
Contusion - Flail Chest Eastern Association for the Surgery of
Trauma
11 The Acute Respiratory Distress Syndrome Network (2000)
“Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome” N Engl J Med 342:pp 1301–
1308