NHẬN xét một số đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ máy ở TRẺ sơ SINH

Đặt nội khí quản và hô hấp hỗ trợ bằng thở máy trong điều trị đã gópphần cứu sống nhiều bệnh nhân, nhưng thở máy cũng là nguyên nhân thuậnlợi gây nên viêm phổi liên quan thở máy.. Có rất

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy hô hấp là một hội chứng hay gặp ở trong thời kỳ sơ sinh do nhiềunguyên nhân gây nên, suy hô hấp có thể xuất hiện ngay sau đẻ, sau đẻ vài giờhoặc vài ngày tùy theo từng nguyên nhân gây nên Suy hô hấp là nguyên nhângây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh nói riêng và ở trẻ em nói chung[1],[2]Ngày nay với những tiến bộ trong hồi sức cấp cứu, nhiều kỹ thuật tiêntiến, nhiều phương pháp điều trị mới như thở CPAP, điều trị Sunfactant, điềutrị tăng áp phổi….đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong sơ sinh Trong đó thở máy

là một phương pháp thông khí hỗ trợ ngày càng được áp dụng rộng rãi, và đượccoi như biện pháp điều trị sống còn ở các trung tâm hồi sức sơ sinh [3]

Đặt nội khí quản và hô hấp hỗ trợ bằng thở máy trong điều trị đã gópphần cứu sống nhiều bệnh nhân, nhưng thở máy cũng là nguyên nhân thuậnlợi gây nên viêm phổi liên quan thở máy Vi khuẩn gây viêm phổi liên quanthở máy thường là chủng kháng kháng sinh cao, gây rất nhiều khó khăn trongchẩn đoán, điều trị, làm tăng chi phí điều trị và làm tăng tỷ lệ tử vong

Viêm phổi liên quan máy thở (VAP) là bệnh viêm phổi ở bệnh nhân thởmáy mà xuất hiện muộn hơn hoặc lúc 48 h sau khi bệnh nhân đã được đặt nộikhí quản thở máy VAP là nhiễm trùng ở bệnh viện thường gặp thứ hai trong

số các đơn vị chăm sóc đặc biệt cho trẻ em và trẻ sơ sinh (ICU) (NICU) [4],[5] Nhìn chung, VAP xảy ra trong 3-10% bệnh nhân ở đơn vị chăm sóc đặcbiệt trẻ em [6],[7] Nghiên cứu giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện ở bệnh nhânNICU cho thấy viêm phổi bao gồm 6,8-32,3% số ca nhiễm khuẩn bệnhviện[8],[9],[10] Tỷ lệ VAP là cao hơn ở những bệnh nhân ICU người lớn,dao động từ 15 đến 30% [11],[12],[13],[14],[15]

Có rất nhiều công trình nghiên cứu của nước ngoài về vấn đề này cho tớinay vẫn còn rất nhiều bàn cãi và chưa có sự thống nhất về chẩn đoán viêmphổi liên quan thở máy, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh.

Tại Việt Nam cũng có một số nghiên cứu về vấn đề này như nghiên cứucủa Phạm Anh Tuấn [48] về viêm phổi liên quan thở máy ở bệnh nhân sau mổtim mở tại khoa hồi sức ngoại Bệnh viện Nhi Trung ương Nghiên cứu củaKhu Thị Khánh Dung và Lê Kiến Ngãi về viêm phổi liên quan thở máy ởbệnh nhân ở các khoa hồi sức cấp cứu, hồi sức ngoại, hồi sức sơ sinh - Bệnhviện Nhi Trung ương [49] Ngoài ra còn một vài nghiên cứu lẻ tẻ khác

Đặc điểm của VAP khác nhau trên từng đối tượng, từng địa phương, vàtừng thời điểm Như hiện nay việc sử dụng kháng sinh tràn lan sẽ làm gia tăng

tỷ lệ kháng kháng sinh Nghiên cứu VAP ở các khu vực khác nhau, trên cácđối tượng khác nhau giúp ta hiểu được nét đặc thù của VAP tại khu vực đó, từ

đó có những phác đồ riêng biệt, đặc trưng nhằm khống chế hoặc giảm bớtnhững tác hại do VAP gây ra Với quan điểm đó chúng tôi tiến hành nghiêncứu đề tài:

“Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm phổi liên quan thở máy ở trẻ sơ sinh” với 2 mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi liên quan thở máy ở trẻ sơ sinh tại khoa sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương.

2 Đánh giá kết quả điều trị viêm phổi liên quan thở máy ở trẻ sơ sinh.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về suy hô hấp sơ sinh và thở máy ở trẻ sơ sinh.

1.1.1 Tổng quan về suy hô hấp ở trẻ sơ sinh[16]

Định nghĩa: Suy hô hấp cấp là tình trạng hệ hô hấp không đủ khả năngduy trì sự trao đổi khí theo nhu cầu cơ thể, dẫn đến không cung cấp đủ oxy

và không thải trừ hết CO2 thể hiện bằng PaO2 thấp và có thể kèm PaO2 cao[17], [18] Suy hô hấp được xác định khi PaO2< 60mmHg và/ hoặc PaCO2 >50mmHg

Suy hô hấp là một hội chứng hay gặp ở trẻ sơ sinh, nhất là trong nhữngngày đầu sau đẻ, trong thời gian thích nghi với môi trường bên ngoài [16]Suy hô hấp cấp là một tình trạng bệnh lý do nhiều nguyên nhân gây nên

và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh [19]

Các nguyên nhân gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh

- Tắc nghẽn đường hô hấp trên (Tắc lỗ mũi sau, thông thực quản – khíquản trong teo thực quản, hội chứng Piere- Robin: Không có phanh lưỡi nênlưỡi dễ tụt ra sau ở tư thế nằm ngửa nên dễ gây tắc đường hô hấp trên)

- Do nguyên nhân tại phổi (tổ chức phổi quá non, hội chứng hít nước ốiphân su, bệnh màng trong, hội chứng chậm hấp thu dịch phổi, nhiễm trùngphổi, xẹp phổi, dị dạng phổi, xuất huyết phổi,…)

- Do bệnh lý tim mạch (các bệnh tim bẩm sinh: Chuyển gốc động mạch,thiểu năng thất trái, Fallot…)

- Bệnh lý thần kinh trung ương (phù não, xuất huyết não, viêm não, viêmmàng não, thuốc an thần, thuốc mê dùng cho mẹ trước khi đẻ…)

- Rối loạn chuyển hóa (toan máu, hạ đường máu, hạ canxi, các rối loạnchuyển hóa khác…)

- Các bệnh về máu (rối loạn đông máu….)

- Do các bất thường về lồng ngực (bệnh Porak- Durant)

- Do bất thường của các cơ hô hấp (thoát vị hoành, nhược cơ tiên pháthay thứ phát do các bệnh lý khác…)

- Theo Vũ Văn Đính [20] nguyên nhân suy hô hấp do thương tổn tại hệ

hô hấp là 25 - 30% Ở trẻ em theo Đặng Phương Kiệt [21] nguyên nhân suy

hô hấp do bệnh lý đường hô hấp là 60%, do tổn thương hệ thần kinh trungương là 25%

1.1.2 Tổng quan về thở máy ở trẻ sơ sinh.

Vài nét về thở máy:

Thông khí nhân tạo có từ thời Hippocrate 400 năm trước công nguyên,ban đầu tất cả mọi thứ, các thiết bị đều là thô sơ, đơn giản, trải qua rất nhiềuthời gian thông khí nhân tạo đã có những sự tiến bộ vượt bậc về mọi mặt.Sựcải tiến về hình thức, phương thức thở của mỗi loại máy thở phù hợp với từngđối tượng khác nhau như ở bệnh nhân lớn, trẻ em và trẻ sơ sinh

Thở máy hay hô hấp nhân tạo (thông khí nhân tạo) bằng máy được sử dụngkhi hô hấp tự nhiên không đảm bảo được chức năng của mình, nhằm cung cấpmột sự trợ giúp nhân tạo về thông khí và oxy hóa

Mục tiêu của thở máy là đảm bảo thông khí phế nang, cải thiện oxygenhóa máu và giảm công thở [20]. Thông khí nhân tạo (TKNT) cải thiện đượctình trạng trao đổi khí là vì TKNT đã giúp cải thiện được tình trạng thông khítưới máu (V/Q) nhờ đó làm giảm được hiện tượng shunt sinh lý của phổi.Mục đích của thở máy là thông khí hỗ trợ cho trẻ suy hô hấp nặng để cứusống trẻ, nhưng trong quá trình điều trị nếu không theo dõi sát và có chiếnlược điều trị cho từng đối tượng, từng loại bệnh lí thì sẽ rất nguy hiểm vềtrước mắt và lâu dài cho trẻ

Biến chứng do đặt ống NKQ và thở máy hỗ trợ:

Biến chứng có thể xảy ra bất cứ lúc nào khi đang đặt ống NKQ và thởmáy và có thể cả khi thôi đặt ống NKQ và thở máy [22], [23], [24]

- Biến chứng sớm:

+ Thiếu ôxy, loạn nhịp, ngừng tim

+ Chấn thương: Mũi (nếu đặt đường mũi), răng, họng, thanh khí quản.+ Hít phải dịch họng, dạ dày

+ Ống sai vị trí

- Biến chứng muộn:

+ Nhiễm khuẩn: mũi, tai giữa, xoang, khí phế quản, phổi,…

+ Phù nề, dày dính, viêm loét, xơ, sẹo đường hô hấp,…

+ Chấn thương khí áp, vỡ phế nang, xẹp phổi, xơ phổi,…

Viêm phổi liên quan thở máy là một trong những biến chứng thường gặp,khó phát hiện, làm tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân vốn đã bị bệnh nặng

1.2 Tổng quan về viêm phổi liên quan thở máy

1.2.1 Định nghĩa

Viêm phổi liên quan thở máy (VAP) là viêm phổi mới xuất hiện ít nhất48h sau đặt nội khí quản và thở máy.Hoặc viêm phổi xuất hiện trong vòng48h sau khi rút NKQ

1.2.2 Dịch tễ học của VAP

1.2.2.1 Tình hình trên thế giới

Tại các đơn vị hối sức cấp cứu trẻ em tỷ lệ VAP chiếm 3.3% tổng sốbệnh nhân nhập viện, 5,1% tổng số bệnh nhân thở máy và tỷ lệ mới mắc là11,6/ 1000 ngày thở máy Tỷ lệ VAP tại các khoa hồi sức nhi và hồi sức sơsinh của bệnh viện trẻ em St.Louis, Đại học Washington [50].Tỷ lệ VAP ở trẻ

sơ sinh non tháng tại một nghiên cứu của Saudi Arabia là 20% Một nghiêncứu gần đây ở Thái Lan cho thấy tỷ lệ mới mắc VAP trong đơn vị hồi sức ởngười lớn là 10,8/ 1000 ngày thở máy, và 70,3/ 1000 ngày thở máy ở bệnhnhân sơ sinh Tại Thái Lan, một nghiên cứu của các bệnh nhân ICU sơ sinhthở máy cho thấy tỷ lệ tử vong 29,4% ở trẻ VAP so với 30,6 % ở trẻ sơ sinhtrong ICU mà không VAP [51]

Ở Trung Quốc, VAP chiếm 2,9% tổng số trường hợp nhiễm khuẩn bệnhviện Một nghiên cứu của Trung Quốc báo cáo rằng 41,2% Số bệnh nhân đặtNKQ phát triển thành VAP, với tỷ lệ 1/1000 ngày thở máy, tỷ lệ tử vong củaVAP là 14% [52]

1.2.2.2 Tình hình VAP tại Việt Nam.

Ở Việt Nam VAP cũng là loại nhiễm khuẩn bệnh viện đứng hàng đầu.Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu đề cập đến vấn đề này và đặc biệt là trẻ

em, trẻ sơ sinh Theo nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung và Lê Kiến Ngãithực hiện tại các đơn vị Hồi sức cấp cứu ở Bệnh viện Nhi Trung ương cho kếtquả như sau 26,7% VAP ở bệnh nhân trẻ em thở máy, 28,3% VAP ở trẻ sơsinh non tháng Tỷ lệ mới mắc VAP trong nghiên cứu này là 27,5/ 1000 ngàythở máy.,Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân VAP là 46,7%, Bệnh nhân thường tửvong vào ngày thứ 6 kể từ khi xuất hiện VAP [49].

1.2.3 Đặc điểm của viêm phổi liên quan thở máy

VAP là trường hợp đặc biệt của viêm phổi bệnh viện vì:

- Tỷ lệ mắc cao: 7-14% [25], [26], [27]

- Tỷ lệ tử vong cao 48% [25], [26], [28]

- Vi khuẩn gây bệnh là vi khuẩn đa kháng kháng sinh, có độc lực mạnh,chủ yếu là Pseudomonas aeruginosa, Staphylococus aureus, Klebsiellapneumonia, Acinetobacter, Enterobacter… Đa số có nguồn gốc nội sinh khó

dự phòng và một số có nguồn gốc ngoại sinh từ môi trường bệnh viện

- Bệnh nhân mắc các bệnh rất nặng, suy giảm sức đề kháng do suy kiệt,suy dinh dưỡng, sau phẫu thuật lớn (ngực, bụng), nhiễm khuẩn nặng sốcnhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn máu, hôn mê, mất tỉnh táo do dùng thuốc an thần,giảm đau, bệnh phổi, phải thở máy dài ngày, yếu, liệt cơ hô hấp, nhiễm bẩnống thở [26], [27], [28]

- Bệnh nhân cần phải can thiệp bằng các dụng cụ: hút đờm, khí dung,máy thở, ống sonde dạ dày, ống dẫn lưu bàng quang…

- Bệnh nhân được sử dụng kháng sinh, thuốc ức chế miễn dịch, thuốcgiảm axit dạ dày tăng khả năng định cư, kháng sinh của vi khuẩn [27],[28]

- Việc chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy thường là muộn, khó điềutrị, do đó có tỷ lệ tử vong cao [27], [28].

- Các VAP xảy ra trong vòng 48-72 giờ sau khi đặt nội khí quản thườngđược gọi là viêm phổi khởi phát sớm, trong khi VAP xảy ra sau 72 h được coi

là khởi phát muộn viêm phổi [29]

1.2.4 Đặc điểm của viêm phổi liên quan thở máy ở trẻ sơ sinh.

Viêm phổi liên quan thở máy (VAP) là một vấn đề phổ biến và nghiêmtrọng ở bệnh nhân thở máy trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU), đặc biệt

là đối với trẻ sơ sinh Có rất nhiều nghiên cứu chỉ ra một vài đặc điểm củaVAP ở trẻ sơ sinh:

-VAP chiếm tới 30% các bệnh nhiễm trùng bệnh viện ở trẻ sơ sinh chămsóc đặc biệt (NICU) và làm phức tạp quá trình diễn biến của 8-28% bệnhnhân thở máy [30]

- Sinh bệnh học của VAP bao gồm hai quá trình: sự xâm nhập của vikhuẩn vào đường thở; và sự di chuyển của vi khuẩn từ miệng xuống phổi vìnội khí quản dùng trong sơ sinh thường là không có bóng chèn [31]

- Căn nguyên của VAP có thể khác nhau theo thời gian nằm viện, bệnhkèm theo, và giải trình kháng sinh [32] Trực khuẩn Gram âm hiếu khí chiếmhơn 60% các trường hợp viêm phổi Tuy nhiên, một số nhà nghiên cứu đã báocáo rằng các vi khuẩn Gram dương ngày càng trở nên phổ biến hơn, vớiStaphylococcus aureus là cô lập chiếm ưu thế [33]

- Một số đặc điểm khác của trẻ sơ sinh cũng được đề cập đến như:

+ Tuổi thai trung bình của trẻ sơ sinh được chẩn đoán với VAP là thấphơn so với nhóm không VAP đáng kể [34]

+ Trọng lượng sơ sinh trung bình của các nhóm VAP là thấp hơn so vớinhóm không VAP (P = 0,05) đáng kể [34]

Điều này cũng tương tự trong nghiên cứu của Chastre et al [34], [35] Sốlần đặt nội khí quản cũng có ảnh hưởng đến VAP

1.2.5 Chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy

1.2.5.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán VAP là đánh giá trực tiếp mô bệnh họcqua sinh thiết phổi hoặc đánh giá qua mổ tử thi bệnh nhân vừa mới tử vonghoặc cấy dịch chọc hút phổi [36] Tuy vậy các xét nghiệm này rất khó thựchiện được trên bệnh nhân, do đó các nhà nghiên cứu đã thống nhất đưa ra cáctiêu chuẩn về lâm sàng, x-quang và nuôi cấy vi khuẩn

Định nghĩa CDC cho VAP tồn tại cho trẻ < 1 tuổi, nhưng không có địnhnghĩa cụ thể cho trẻ sơ sinh thấp cân hoặc rất thấp cân khi sinh Những bệnhnhân này thường có bệnh đi kèm như chứng loạn sản phế quản phổi, bệnhmàng trong, nhiễm trùng máu (BSIs), và viêm ruột hoại tử làm che khuất lâmsàng, xét nghiệm, và bằng chứng X quang của VAP

Các tiêu chí được sử dụng để chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy ởtrẻ sơ sinh bao gồm: bắt đầu nghi ngờ VAP khi bệnh nhân thở máy > 48h; xấu

đi trao đổi khí với yêu cầu gia tăng thông khí oxy; Có hai hoặc nhiều hơn sốphim X quang phổi cho thấy thâm nhiễm mới, đông đặc, tạo hang, hoặc tiếntriển tăng dần; và ít nhất ba dấu hiệu và triệu chứng, trong đó bao gồm sự bất

ổn định nhiệt độ, thở khò khè, khó thở, ho, nhịp tim bất thường, sự thay đổitrong các chất tiết (số lượng, đặc tính), hoặc một số lượng bạch cầu bấtthường Các tiêu chí chưa được xác nhận ở trẻ sơ sinh, và họ thường mở rộng

để giải thích chủ quan vì chồng chéo với các bệnh khác [37]

Tiêu chuẩn lâm sàng để chẩn đoán VAP đã được thành lập bởi các hệthống quốc gia giám sát nhiễm trùng bệnh viện và CDC (2004)[38],[39] nhưsau:

- Ở bệnh nhân thở máy 48 h hoặc hơn, trao đổi khí xấu đi (giảm SpO2,tăng nhu cầu oxy hoặc tang nhu cầu trao đổi khí )

- Chụp 2 phim phổi trở lên để theo dõi tiến triển của bệnh và phải có ítnhất một trong hai dấu hiệu sau:

+ Đám mờ mới hoặc tiến triển hoặc tồn tại giai dẳng

+ Đám mờ đồng nhất hoặc hình hang hoặc hình ảnh viêm phổi

- Ba hoặc nhiều hơn các tiêu chuẩn sau đây đã được thành lập

+ Nhiệt độ trực tràng hơn 38 ° C hoặc thấp hơn 35,5 ° C,

+ Tăng bạch cầu máu hơn 15 × 103/mm3 và /hoặc chuyển sang trái (>10% BC đa nhân) hoặc máu giảm bạch cầu (< 4 × 103 / mm3),

+ Hơn 10 bạch cầu trong Nhuộm Gram của dịch hút khí quản (tronglĩnh vực năng lượng cao), nuôi cấy vi khuẩn từ dịch hút nội khí quản, và mới,dai dẳng, hoặc tiến trình thâm nhiễm nhiều

+ Ngừng thở, thở nhanh, phập phồng cánh mũi, co rút lồng ngực, thở rên.+ Khò khè, rales ẩm

+ Nhịp tim nhanh >170 lần/ phút, hoặc chậm < 100 lần/ phút

Tuy nhiên, ở những bệnh nhân không có bệnh tiềm ẩn phổi hoặc tim (hộichứng suy hô hấp, loạn sản phế quản phổi, phù phổi, hoặc bệnh phổi tắcnghẽn mãn tính), một X-quang phổi là chấp nhận được Ngoài X quang phổi

bất thường, bệnh nhân phải có ít nhất một trong các triệu chứng sau đây - sốt(> 38°C) mà không có nguyên nhân khác được tìm thấy, giảm bạch cầu(<4000 / mm3), hoặc tăng bạch cầu (> 12 000 / mm3) - và ít nhất hai trong sốcác tiêu chí sau - khởi đầu mới của mủ đờm, sự thay đổi trong tính cách củađờm, tăng chất tiết đường hô hấp, tăng yêu cầu hút lại, bắt đầu mới của ho,khó thở, hoặc thở nhanh, rales hoặc hơi thở phế quản âm thanh, trao đổi khíngày càng tồi tệt, tăng nhu cầu oxy, hoặc nhu cầu thông khí tăng [35].

Tuy vậy các triệu chứng lâm sàng trên chỉ có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp

so với tiêu chuẩn giải phẫu bệnh học [40], [41] tiêu chuẩn này nhiều khi cũngkhó phân biệt với nhiễm khuẩn huyết và các đáp ứng viêm hệ thống khác

Độ nhạy và độ đặc hiệu của phim x-quang trong chẩn đoán dao động từthấp đến cao tùy theo từng nghiên cứu Các nghiên cứu của Wunderink KRG

và cộng sự năm 1992 cho thấy kết quả độ nhạy của x- quang dao động từ 83%, độ đặc hiệu dao động từ 33-42% [42] Sở dĩ có sự dao động lớn như vậy

50-là vì rất khó phân biệt được các hình ảnh đám mờ trên phim 50-là do xẹp phổihay viêm.Mặt khác, một số bệnh nhân không có viêm phổi nhưng vẫn có suy

hô hấp, hoặc những bệnh nhân chỉ có xuất huyết phổi hoặc nhồi máu phổi thìcũng có những thay đổi trên phim x- quang làm chúng ta dễ nhầm các tổnthương này với viêm phổi

Cấy vi khuẩn để xác định vi khuẩn gây bệnh vừa là tiêu chuẩn để chẩnđoán vừa là để hướng dẫn lựa chọn kháng sinh trong điều trị Bệnh phẩm cóthể được lấy theo nhiều cách, xâm nhập hoặc không xâm nhập Có nhiềuphương pháp nuôi cấy vi khuẩn Mỗi nghiên cứu sử dụng các phương phấplấy bệnh phẩm khác nhau và nuôi cấy khác nhau nên các kết quả cũng khácnhau ở từng nghiên cứu Cho đến nay lấy bệnh phẩm bằng phương pháp cấydịch rửa phế quản phế nang được nhiều tác giả công nhận cho kết quả chính

xác hơn cả [43] Có 2 phương pháp lấy dịch rửa phế quản phế nang là lấy quasoi phế quản và không qua soi phế quản Ở trẻ em thì lấy không qua soi phếquản thì phù hợp hơn và kết quả cũng tương tự như soi phế quản Người ta sửdụng 1 cathete có nòng qua NKQ để hút dịch.Ngoài ra người ta còn có thể lấybệnh phẩm qua Phương pháp hút dịch phế quản qua NKQ Tuy nhiên nó cóthể lẫn các vi khuẩn từ đường hô hấp trên nên kết quả có độ đặc hiệuthấp.Cách đếm vi khuẩn là phương pháp có giá trị, chẩn đoán nguyên nhân tốthơn, qua đó loại trừ được các vi khuẩn cư trú ở vùng hầu họng.

Phương pháp hút dịch khí phế quản qua ống NKQ (EA)

* Ưu điểm:

- Là phương pháp đơn giản dễ thực hiện

- Giá thành rẻ, thực hiện trên bệnh nhân suy hô hấp nặng

* Nhược điểm:

- Bệnh phẩm không được bảo vệ

- Dương tính giả và âm tính giả là 20% so với phương pháp bàn chảiphế quản có bảo vệ

- Tiêu chuẩn cấy định lượng của phương pháp này là lớn hơn hoặc bằng

104 UFC/1ml được chấp nhận là viêm phổi

Các nghiên cứu gần đây đã so sánh kỹ thuật EA và kỹ thuật PSB vàBAL đã chứng tỏ một mối tương quan tốt giữa 2 kỹ thuật Kỹ thuật EA

và với cấy định lượng VK đạt được độ nhạy là 70%, độ đặc hiệu là 72% Do

đó kỹ thuật EA có thể thay thế kỹ thuật PSB và BAL để chẩn đoán viêm phổi

liên quan thở máy khi các kỹ thuật này không thể hoặc không cần thiết thựchiện [44], [45].

1.2.5.2 Chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy.

Chẩn đoán VAP ở trẻ em rất khó khăn và nhiều sai số Theo Huskins[46] ở trẻ các dấu hiệu lâm sàng như nghe phổi và đờm mủ có lợi ích chochẩn đoán nhưng độ tin cậy thấp, dấu hiệu Xquang phổi khó phân định cáctổn thương khác không phải là viêm phổi Cấy VK bằng phương pháp EAkhông định lượng VK dễ nhầm với VK định cư ở đường hô hấp trên sau đặtống NKQ vài ngày Những phương pháp xác định VK xâm nhập như PSB,BAL không thể thực hiện ở trẻ nhỏ vì ống nội soi phế quản quá to, hơn nữatình trạng bệnh nhân quá nặng khó có thể thực hiện kết quả khó phân định khibệnh nhân đã dùng kháng sinh Vì vậy gần như chúng ta không thấy có tiêuchuẩn vàng để chẩn đoán viêm phổi mắc phải bệnh viện cũng như viêm phổiliên quan thở máy Do gặp nhiều khó khăn và hạn chế trong chẩn đoán, điềutrị, tiên lượng bệnh vì vậy mà đã có nhiều tác giả đưa ra nhiều tiêu chuẩn,bảng điểm khác nhau, giúp cho người thầy thuốc có thể chẩn đoán sớm vàđiều trị sớm VAP Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng bảng CPIS(Clinical pulmonary infection score) được Pugin và cộng sự [47] đưa vàonghiên cứu và ứng dụng đầu tiên năm 1991 để chẩn đoán viêm phổi liên quanthở máy Sau đó bảng điểm CPIS này đã được nhiều tác giả trong và ngoàinước chứng minh độ nhậy, độ đặc hiệu, cũng như sử dụng làm công cụ đểchẩn đoán, điều trị và tiên lượng về VAP

BẢNG ĐIỂM CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY

CPIS (Clinical pulmonary infection score).[47]

Tiêu chuẩn Giới hạn, đặc điểm Điểm

Bạch cầu máu (109/l)

Từ 4000-11000 Dưới 4000 hoặc trên 11000 (Cộng 1 điểm nếu bạch cầu đa nhântrung tính trên 50%)

011

Tỷ số PaO2/FiO2

(mmHg)

Trên 240

Có ARDS Dưới 240

002X-quang phổi

Không có thâm nhiễmThâm nhiễm lan tỏa Thâm nhiễm khu trú:

012Tiến triển của thâm

nhiễm phổi

- Không tiến triển

- Tiến triển (Loại trừ ARDS và phù phổi)

02

Cấy dịch phế quản

Không mọc, số lượng ít

Số lượng trung bình hoặc nặng(Nếu cùng loại vi khuẩn với nhuộmGram cộng 1 điểm)

011

* Chú ý:

- Nếu CPIS trên 6 điểm: VAP

- Thời điểm 48 giờ đánh giá 5 tiêu chuẩn đầu

- Thời điểm 72 giờ, đánh giá cả 7 tiêu chuẩn

- Dùng CPIS để đánh giá đáp ứng điều trị, sau 6 ngày CPIS < 6 điểm:điều trị có đáp ứng.

1.2.6 Điều trị

1.2.6.1 Tác nhân gây bệnh và tình hình kháng kháng sinh:

Tác nhân gây bệnh thay đổi tùy bệnh viện, ngay cả trong cùng một bệnh việntác nhân gây bệnh cũng thay đổi tùy khoa phòng Do đó cần có những khảosát thường xuyên những đặc điểm vi sinh vật tại các khoa phòng cũng như xuhướng đề kháng kháng sinh mà có những biện pháp điều trị hợp lý VAP.Không giống như viêm phổi mắc phải ở cộng đồng, vi khuẩn viêm phổi mắcphải bệnh viện chủ yếu là vi khuẩn gram (-) (chiếm hơn 2/3 các trường hợp)

vi khuẩn gram (+) (chiếm ít hơn 1/3 trường hợp).Tụ cầu là các vi khuẩn gram(+) chủ yếu gây viêm phổi mắc phải bệnh viện, các vi khuẩn gram (-) 13 chủyếu là Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonia chiếm một tỷ lệ caođặc biệt ở trẻ sơ sinh

Trực khuẩn mủ xanh (Pseudmonas aeruginosa)

+ Đặc điểm vi khuẩn : Là vi khuẩn gram (-) ưa khí (có thể yếm khí) sốngtrong đất, nước và môi trường nghèo chất dinh dưỡng Ở bệnh viện người tatìm thấy vi khuẩn này ở khắp nơi, đặc biệt là những chỗ ẩm ướt như vòi nước,bồn nước rửa tay, bình làm ẩm, dụng cụ khí dung, thậm chí trong một số dungdịch sát khuẩn Ở người bình thường được tìm thấy ở da: 0-2%, mũi họng: 0-6%, ở phân 2,6% - 24% và cao tới 50% ở người đang nằm viện dùng khángsinh, bệnh nhân thở máy, bệnh nhân sử dụng hóa trị liệu

+ Khả năng gây bệnh

- Khả năng gây bệnh của trực khuẩn mủ xanh nhờ hai đặc tính là khảnăng bám dính và thực bào do cấu trúc lông và chất nhày Polysacharide

- Khả năng tiết ra độc tố và các gen ngoại bào, có khả năng phá vỡ hàngrào cơ học, tan máu hoại tử tổ chức làm mất hóa ứng động bạch cầu, do đótrực khuẩn mủ xanh có thể xâm nhập vào máu gây bệnh cho bất cứ tổ chứcnào của cơ thể Tuy nhiên trực khuẩn mủ xanh ít khi gây bệnh trên ngườikhỏe mạnh mà chủ yếu gây bệnh ở người có cơ chế phòng vệ tại chỗ hoặctoàn thân bị tổn hại.

Acinetobacter:

+ Đặc điểm vi khuẩn Là trực khuẩn gram (-) thuộc họ Neisseriaceac có

vỏ ưa khí, phân bố rộng rãi trong tự nhiên ở đất và nước, nước cống, trênđộng vật, thực phẩm tươi sống và trên thực phẩm bảo quản Acinetobarter cóthể định cư trên da người khoẻ mạnh, trên tay nhân viên y tế, bệnh nhân đangnằm viện, trong cơ thể người chúng có thể định cư ở họng, bộ phận sinh dục,trực tràng hậu môn người khỏe và người bệnh Trong môi trường bệnh viện

Acinetobacter được tìm thấy ở những nơi ẩm ướt: chậu nước rửa, dụng cụ khídung, máy thở và dụng cụ y tế khác.

+ Khả năng gây bệnh Các nhiễm khuẩn ở trẻ em do Acinetobacterthường gặp là: viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễmkhuẩn máu, viêm màng não

Tụ Cầu vàng: (Staphylococcus arueus)

+ Đặc điểm vi khuẩn Là cầu khuẩn gram (+) phát triển ở điều kiện ái khítùy tiện, định cư trên da và niêm mạc người, đặc biệt là niêm mạc mũi với tỷ

lệ dưới 30% tỷ lệ này rất cao ở bệnh nhân đang nằm viện, đái đường, suy thận+ Khả năng gây bệnh Khả năng gây bệnh của tụ cầu vàng do chúngtiết ra các men như Hemolysin, leuociden, ….giúp vi khuẩn xâm nhập gâybệnh và lan tràn vào máu gây bệnh ở nhiều cơ quan khác nhau, tiết ra độc

tố như: độc tố da, độc tố ruột và gây ra hội chứng sốc độc tố Tụ cầu vàng

có thể gây bệnh bất cứ cơ quan nào của cơ thể nhiều nhất là da, cơ, xương,khớp, máu, phổi

Hiện nay việc sử dụng kháng sinh lan tràn, chưa đúng trong một vàitruongf hợp đã gây nên tỷ lệ kháng kháng sinh cao.Theo Lê Kiến Ngãi 67,6%

vi khuẩn gram (-) kháng carbapenem và S.aureus kháng Methicilin[53]

1.2.6.2 Khuyến cáo của CDC về điều trị kháng sinh cho VAP [38], [39]

Lâm sàng nghi ngở VAP(Tiêu chuẩn CDC)

Cấy vi khuẩnDịch NKQ, dịch rưa phế quản)Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm

Có một trong các tiêu chuẩn sau:

-Nhập viện> 4 ngày-Tỷ lệ vi khuẩn đa kháng cao-Bệnh nhân giảm miễn dịch-Đã dung kháng sinh trước đó

Phối hợp KS theo kinh nghiệm

-Betalactam chống pneudomonas

+ aminoglycoside

+ Vancomycin hoặc Linezolid-Đã

dung kháng sinh trước đó

Một kháng sinh theo kinh nghiệm-cephalosporin thế hệ 3 hoặc+Amoxicillin hoặc

+Amoxicillin + clavulanic

Ngừng kháng sinh ở:

-Ngày thứ 3 nếu cấy (-)-Ngày thứ 8 nếu LS và CRP hoặc số lượng bạch cầu cải thiện

-Thay kháng sinh khi có cấy VK và làm KSĐ

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu.

Tất cả các bệnh nhân thở máy > 48h được chẩn đoán xác định VAP(theo bảng điểm CPIS) tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương trongthời gian từ tháng 10 năm 2015 đến tháng 3 năm 2016 được lựa chọn vàonghiên cứu này

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

Bệnh nhân thở máy >48h và được chẩn đoán xác định VAP (Theo bảngđiểm CPIS)

Tuổi <30 ngày

- Tiêu chuẩn loại trừ:

Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi trước khi đặt nội khí quản thởmáy Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi khi thở máy < 48h

Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi sau khi rút NKQ> 48h

Tuổi > 1 tháng

Bệnh nhân có vấn đề phẫu thuật liên quan đến hệ thống hô hấp

Trẻ được chẩn đoán hít phân su

2.1.2 Thời gian và địa điểm

Thời gian: Từ tháng 10 – 2015 đến tháng 3 – 2016

Địa điểm: Tại khoa sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương

2.1.3 Xác định bệnh nhi viêm phổi liên quan đến thở máy

Trong nghiên cứu này chúng tôi dùng bảng điểm CPIS làm công cụ chẩnđoán VAP:[47]

BẢNG ĐIỂM CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY CPIS (Clinical pulmonary infection score) [47].

Tiêu chuẩn Giới hạn, đặc điểm Điểm

Từ 4000-11000 Dưới 4000 hoặc trên 11000 (Cộng 1 điểm nếu bạch cầu đa nhântrung tính trên 50%)

011Dịch khí phế quản

Không có

Có nhưng không có mủ

Có mủ

012

Tỷ số PaO2/FiO2

(mmHg)

Trên 240

Có ARDS Dưới 240

002X-quang phổi

Không có thâm nhiễmThâm nhiễm lan tỏa Thâm nhiễm khu trú:

012Tiến triển của thâm

nhiễm phổi

- Không tiến triển

- Tiến triển (Loại trừ ARDS và phù phổi)

02

Cấy dịch phế quản

Không mọc, số lượng ít

Số lượng trung bình hoặc nặng (Nếu cùng loại vi khuẩn với nhuộm Gram cộng 1 điểm)

011Bảng điểm này gồm 7 tiêu chuẩn để chẩn đoán:

- Nhiệt độ: Bệnh nhân được cặp nhiệt độ ở hậu môn mỗi 8 giờ, cho đếnkhi bệnh nhân ra khỏi máy thở 48h Nhiệt độ được đánh giá theo thang điểm

từ 0 đến 2

- Công thức bạch cầu máu: Công thức máu được lấy khi bệnh nhân thởmáy, tiếp theo là ngày được chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy cho đến 3ngày sau khi chẩn đoán VAP, 6 ngày sau khi chẩn đoán và điều trị

- Dịch tiết phế quản: Chúng tôi kết hợp cùng các điều dưỡng của khoaquan sát ống NKQ nếu không có dịch tiết PQ thì điều dưỡng sẽ ghi vào tờtheo dõi.Màu sắc dịch phế quản, Tần số hút dịch qua NKQ

- Tỷ số PaO2/FiO2: Bệnh nhân được làm khí máu nhiều lần,lần 1 khi trẻđược thở máy,, lần 2 khi trên lâm sàng có nghi ngờ VAP, lần 3 sau 3 ngàychẩn đoán VAP, lần 4 khi VAP được 6 ngày

- Chụp Xquang phổi để đánh giá thâm nhiễm và tiến triển: Bệnh nhânbắt đầu thở máy sẽ được chụp ngay sau đó Lần 2 chụp lại phim khi thở máyđược 48h, Lần 3 phim tiếp theo chụp khi trẻ nghi ngờ VAP trên lâm sàng, lần

4 khi VAP 3 ngày, lần 5 khi VAP điều trị được 6 ngày Kết quả sẽ do các bác

sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh đọc và so sánh giữa các phim chụp vớinhau để thấy được hình ảnh tổn thương phổi và sự tiến triển của thâm nhiễm

- Vi khuẩn: Lấy mẫu dịch phế quản theo quy trình và Cấy dịch phế quảntheo phương pháp mà Bệnh viện Nhi Trung ương đang thực hiện

- Tính điểm:

+ Nếu CPIS trên 6 điểm: VAP

+ Thời điểm 48 giờ đánh giá 5 tiêu chuẩn đầu

+ Thời điểm 72 giờ, đánh giá cả 7 tiêu chuẩn

+ Dùng CPIS để đánh giá đáp ứng điều trị, sau 6 ngày CPIS < 6

điểm điều trị có đáp ứng

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả - tiến cứu

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được lựa chọn theo phươngpháp chọn mẫu thuận tiện

2.2.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

2.2.3.1 Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến VAP ở trẻ sơ sinh