NHẬN xét một số đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ máy ở TRẺ sơ SINH

1983 thì xoang thận là một khoang dẹt theo chiều trước sau, nằm trongthận, nó mở ra ngoài bởi một khe hẹp ở phần giữa bờ trong của thận gọi là rốnthận.. Từ đó có thể xác định

NGUYỄN VĂN LƯỢNG

Nghiên cứu ứng dụng các đờng vào bể thận

trong phẫu thuật điều trị sỏi thận

tại Bệnh viện Việt Đức

Chuyờn ngành : Ngoại khoa

1.1 Gi i ph u th nải phẫu thận ẫu thận ận 3

1.1.1 Hình th ngoài ể ngoài 3

1.1.2 Liên quan 4

1.1.3 Hình th trongể ngoài 5

1.1.4 M ch máu ạch máu 6

1.1.5 H th ng b đài th n ệ thống bể đài thận ống bể đài thận ể ngoài ận 10

1.1.6 S phân chia h th ng đài b th n ự phân chia hệ thống đài bể thận ệ thống bể đài thận ống bể đài thận ể ngoài ận 11

1.2 Nguyên nhân, c ch và phân lo i s i th nơ chế và phân loại sỏi thận ế và phân loại sỏi thận ạch máu ỏi thận ận 13

1.2.1 Nguyên nhân, c ch hình thành s i th nơ chế và phân loại sỏi thận ế và phân loại sỏi thận ỏi thận ận 13

1.2.2 Phân lo i s i th nạch máu ỏi thận ận 13

1.2.3 Phân lo i c a Mores và Boyce.W.Hạch máu ủa Mores và Boyce.W.H 14

1.2.4 Phân lo i theo thành ph n hoá h c c a s i ạch máu ần hoá học của sỏi ọc của sỏi ủa Mores và Boyce.W.H ỏi thận 14

1.3 Bi n đ i Sinh lý b nh, gi i ph u b nh c a th n khi có s iế và phân loại sỏi thận ổi Sinh lý bệnh, giải phẫu bệnh của thận khi có sỏi ệ thống bể đài thận ải phẫu thận ẫu thận ệ thống bể đài thận ủa Mores và Boyce.W.H ận ỏi thận 15

1.3.1 Kích thích c xátọc của sỏi .15

1.3.2 Đè ép và t c nghẽn đắc nghẽn đường dẫn niệu ường dẫn niệung d n ni uẫu thận ệ thống bể đài thận .16

1.3.3 Bi n ch ng nhi m khu n ế và phân loại sỏi thận ứng nhiễm khuẩn ễm khuẩn ẩn .16

1.3.4 S i gây bi n đ i v t ch c h c c a th n ỏi thận ế và phân loại sỏi thận ổi Sinh lý bệnh, giải phẫu bệnh của thận khi có sỏi ề tổ chức học của thận ổi Sinh lý bệnh, giải phẫu bệnh của thận khi có sỏi ứng nhiễm khuẩn ọc của sỏi ủa Mores và Boyce.W.H ận 16

1.4 Các phươ chế và phân loại sỏi thậnng pháp đi u tr s i th nề tổ chức học của thận ị sỏi thận ỏi thận ận 17

1.4.1 Đi u tr s i th n b ng n i khoaề tổ chức học của thận ị sỏi thận ỏi thận ận ằng nội khoa ội khoa 17

1.4.2 Đi u tr s i th n b ng các phề tổ chức học của thận ị sỏi thận ỏi thận ận ằng nội khoa ươ chế và phân loại sỏi thậnng pháp ít sang ch n ấn 18

1.4.3 Đi u tr s i th n b ng ph u thu t mề tổ chức học của thận ị sỏi thận ỏi thận ận ằng nội khoa ẫu thận ận ở 19

1.5 Các nghiên c u v đi u tr s i th n.ứng nhiễm khuẩn ề tổ chức học của thận ề tổ chức học của thận ị sỏi thận ỏi thận ận 26

1.5.1 Các nghiên c u c a nứng nhiễm khuẩn ủa Mores và Boyce.W.H ước ngoài về điều trị sỏi thậnc ngoài v đi u tr s i th nề tổ chức học của thận ề tổ chức học của thận ị sỏi thận ỏi thận ận 26

1.5.2 Các nghiên c u trong nứng nhiễm khuẩn ước ngoài về điều trị sỏi thận 28c CH ƯƠNG 1 NG 2: Đ I T ỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU NG VÀ PH ƯƠNG 1 NG PHÁP NGHIÊN C U ỨU 30

2.2.1 Thi t k nghiên c uế và phân loại sỏi thận ế và phân loại sỏi thận ứng nhiễm khuẩn .30

2.2.2 Phươ chế và phân loại sỏi thậnng pháp ch n m uọc của sỏi ẫu thận 31

2.3 N i dung nghiên c uội khoa ứng nhiễm khuẩn .31

2.3.1 Đ c đi m chungặc điểm chung ể ngoài .31

2.3.2 Đ c đi m lâm sàngặc điểm chung ể ngoài .31

2.3.3 Đ c đi m c n lâm sàngặc điểm chung ể ngoài ận 32

2.3.4 Phươ chế và phân loại sỏi thậnng pháp ph u thu tẫu thận ận 34

2.3.5 Tai bi n ph u thu tế và phân loại sỏi thận ẫu thận ận 36

2.3.6 Bi n ch ng sau mế và phân loại sỏi thận ứng nhiễm khuẩn ổi Sinh lý bệnh, giải phẫu bệnh của thận khi có sỏi 36

2.3.7 Đánh giá k t qu ph u thu tế và phân loại sỏi thận ải phẫu thận ẫu thận ận 36

2.4 X lý s li uử lý số liệu ống bể đài thận ệ thống bể đài thận 37

CH ƯƠNG 1 NG 3: D KI N K T QU NGHIÊN C U Ự KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Ả NGHIÊN CỨU ỨU 38

3.1 Đ c đi m chungặc điểm chung ể ngoài 38

3.1.1 Gi i tínhớc ngoài về điều trị sỏi thận 38

3.1.2 Tu iổi Sinh lý bệnh, giải phẫu bệnh của thận khi có sỏi 38

3.2 Ti n s ph u thu tề tổ chức học của thận ử lý số liệu ẫu thận ận 39

3.3 Lâm sàng 39

3.4 C n lâm sàngận 40

3.4.1 Xét nghi m máuệ thống bể đài thận .40

3.4.2 Xét nghi m nệ thống bể đài thận ước ngoài về điều trị sỏi thậnc ti uể ngoài .40

3.4.3 Siêu âm h ti t ni uệ thống bể đài thận ế và phân loại sỏi thận ệ thống bể đài thận .41

3.4.4 K t qu Xquang h ti t ni u không chu n bế và phân loại sỏi thận ải phẫu thận ệ thống bể đài thận ế và phân loại sỏi thận ệ thống bể đài thận ẩn ị sỏi thận 41

3.4.5 K t qu ch p c t l p vi tínhế và phân loại sỏi thận ải phẫu thận ụp cắt lớp vi tính ắc nghẽn đường dẫn niệu ớc ngoài về điều trị sỏi thận 42

3.4.6 Liên quan gi a các lo i s i th n v i các lo i b th nữa các loại sỏi thận với các loại bể thận ạch máu ỏi thận ận ớc ngoài về điều trị sỏi thận ạch máu ể ngoài ận 42

3.5 Quá trình ph u thu tẫu thận ận 43

3.5 Đi u tr h u ph uề tổ chức học của thận ị sỏi thận ận ẫu thận 46

3.5.1 Bi n ch ng sau mế và phân loại sỏi thận ứng nhiễm khuẩn ổi Sinh lý bệnh, giải phẫu bệnh của thận khi có sỏi 46

3.5.2 Th i gian n m vi nờng dẫn niệu ằng nội khoa ệ thống bể đài thận .47

CH ƯƠNG 1 NG 4: D KI N BÀN LU N Ự KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ẬN 48

D KI N K T LU N Ự KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ẬN 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.2 Phân bố theo lứa tuổi 38

Bảng 3.3 Tiền sử mổ sỏi tiết niệu 39

Bảng 3.4 Các triệu chứng lâm sàng 39

Bảng 3.5 Các chỉ số xét nghiệm máu 40

Bảng 3.6 Hồng cầu niệu 40

Bảng 3.7 Bạch cầu niệu 41

Bảng 3.8 Kết quả siêu âm thận 41

Bảng 3.9 Phân loại bể thận dựa trên phim Xquang 41

Bảng 3.10 Phân loại sỏi thận dựa trên phim Xquang 42

Bảng 3.11 Chức năng thận bên phẫu thuật trênCTscaner 64 dãy 42

Bảng 3.12 Liên quan các loại sỏi thận với các loại bể thận 43

Bảng 3.13 Phương pháp vô cảm 43

Bảng 3.14 Các loại phẫu thuật áp dụng cho từng loại sỏi 43

Bảng 3.15 Các loại phẫu thuật áp dụng cho từng loại bể thận 44

Bảng 3.16 Kẹp cuống thận tạm thời với từng loại phẫu thuật 44

Bảng 3.17 Liên quan giữa truyền máu trong mổ với các loại phẫu thuật 44

Bảng 3.18 Tình trạng dẫn lưu bể thận 45

Bảng 3.19 Liên quan giữa tai biến trong mổ với từng loại phẫu thuật 45

Bảng 3.20 Liên quan giữa thời gian phẫu thuật với từng loại phẫu thuật 45

Bảng 3.21 Liên quan giữa thời gian phẫu thuật với chỉ số BMI 46

Bảng 3.22 Liên quan giữa biến chứng sau mổ với từng loại phẫu thuật 46

Bảng 3.23 Thời gian nằm viện sau mổ 47

Bảng 3.24 Liên quan giữa kết quả điều trị với loại phẫu thuật 47

Hình 1.1: Giải phẫu thận mặt trước 3

Hình 1.2: Các phân thuỳ mạch máu thận 8

Hình 1.3: Giải phẫu động mạch thận 9

Hình 1.4: Phân loại sỏi thận theo Mores và Boyce.W.H 14

Hình 1.5 Phẫu thuật Gil – Vernet 20

Hình 1.6: (A) Đường rạch của Boyce, (B) Đường rạch Gil-Vernet cải tiến của Nguyễn Bửu Triều, (C1) Đường rạch mặt sau bể thận,(C2) Đường rạch Resnick 22

Hình 1.7: Đường mổ Turner-Warwick 23

Hình 1.8: Mở bể thận kết hợp cắt mở nhỏ nhu mô thận 24

Hình 1.9: (A) Mở nhu mô theo hính nan hoa, (B, C) Bổ đôi thận (Bivalve) 24 Hình 2.1: Tư thế bệnh nhân 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi tiết niệu là bệnh lý thường gặp ở Việt Nam cũng như nhiều nướctrên thế giới[1] [2] [3] Sỏi thận chiếm một tỷ lệ cao trong bệnh lý sỏi tiếtniệu, theo thống kê của Nguyễn Kỳ tại Bệnh viện Việt Đức từ 1982 –

1992, sỏi thận chiếm 31,3% Theo Ngô Gia Hy, sỏi thận chiếm 40% sỏi tiếtniệu Các thống kê trên cũng cho thấy sự đa dạng, phức tạp về bệnh lý,hình thái sỏi thận

Hiện nay tại các nước phát triển trên thế giới, việc điều trị can thiệp sỏithận đã có nhiều tiến bộ nhờ các kỹ thuật ít sang chấn như tán sỏi ngoài cơ thể(ESWL), lấy sỏi thận qua da (PNL), lấy sỏi thận qua nội soi niệu quản (URS)

ở Pháp và Tây Âu phương pháp điều trị sỏi thận chủ yếu là tán sỏi ngoài cơthể, chiếm khoản 80% (Junger, Daudon M, Le Duc A) và điều trị sỏi thậnbằng các phương pháp ít sang chấn khác nên tỷ lệ phẫu thuật giảm xuốngnhiều chỉ 5% – 10% Vì vậy chỉ định phẫu thuật chỉ còn hạn chế trong nhữngtrường hợp sỏi có biến chứng, sỏi phối hợp những dị dạng ở thận, bể thậnhoặc những trường hợp điều trị các phương pháp khác thất bại

Ở Việt Nam nhiều trung tâm đã ứng dụng các phương pháp hiện đại ítsang chấn nhưng vẫn còn hạn chế, một phần do trang thiết bị chưa đầy đủ,đồng bộ, một phần do kỹ thuật và kinh nghiệm chưa nhiều và đặc biệt ngườibệnh đến điều trị thường muộn khi sỏi phát triển to, phức tạp dạng san hô, bánsan hô, sỏi kết hợp nhiều viên hoặc đã có biến chứng nhiễm khuẩn niệu, thận

ứ nước, ứ mủ, chức năng thận suy giảm nên việc điều trị rất khó khăn và tỷlệ phải phẫu thuật lấy sỏi vẫn còn cao [4] [5]

Nhằm nâng cao hiệu quả phẫu thuật điều trị sỏi thận, tránh tai biến, hạn

chế biến chứng và sót sỏi, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên

cứu ứng dụng các đường vào bể thận trong phẫu thuật điều trị sỏi thận tại Bệnh viện Việt Đức” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của sỏi thận được mở bể thận lấy sỏi tại Bệnh viện Việt Đức.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật lấy sỏi thận qua các đường vào bể thận tại Bệnh viện Việt Đức.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu thận

1.1.1 Hình thể ngoài [6], [7], [8].

Hình 1.1: Giải phẫu thận mặt trước (Atlas Nguyễn Quang Quyền) [9]

Thận hình hạt đậu, màu nâu đỏ, trơn láng được bọc trong một bao xơ, cóthể bóc ra dễ dàng.Mỗi thận có hai mặt là mặt trước lồi và mặt sau phẳng Hai

bờ là bờ ngoài lồi, bờ trong lõm, hai đầu là cực trên và cực dưới Ở thận bìnhthường, kích thước trung bình là cao 12 cm, rộng 6 cm và dày 3 cm, cân nặngkhoảng 150 gam

Thận nằm sau phúc mạc, trong góc hợp bởi xương sườn XI và cột sống,ngang phía trước cơ thắt lưng Trục của thận chếch từ trên xuống dưới, từtrong ra ngoài Thận phải thấp hơn thận trái khoảng 1-2cm.Thận được cố định

bởi mạc thận, cuống thận, trương lực của các cơ thành bụng và các tạng trongphúc mạc Ở tư thế đứng, thận hạ thấp hơn tư thế nằm khoảng 2-3 cm.

- Thận trái:

Một phần nằm trên và một phần nằm dưới gốc mạc treo đại tràng ngang.Cực trên và phần bên bờ trong liên quan với tuyến thượng thận trái.Mặttrước liên quan với dạ dày, góc Treitz, lách, đuôi tuỵ, góc đại tràng trái

Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với

- Cơ thắt lưng và phần bụng của thân thần kinh giao cảm

- Bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bể thận và đầu trên niệuquản, bó mạch sinh dục, tĩnh mạch chủ đối với thận phải và động mạch chủđối với thận trái

1.1.3 Hình thể trong [6], [7], [8].

1.1.3.1 Xoang thận

Theo Nguyễn Quang Quyền (1997), Hollishead W H (1985) và Michel

J R (1983) thì xoang thận là một khoang dẹt theo chiều trước sau, nằm trongthận, nó mở ra ngoài bởi một khe hẹp ở phần giữa bờ trong của thận gọi là rốnthận Bao quanh xoang là nhu mô thận Trong xoang có hệ thống đài bể thận,mạch máu, bạch huyết thần kinh và tổ chức mỡ đệm [10], [6], [8]

Theo Michel J R., có thể xác định giới hạn, kích thước của xoang thậnmột cách gián tiếp dựa trên hình ảnh chụp X quang thận có tiêm thuốc cảnquang tĩnh mạch Rốn thận là chỗ trũng của phần giữa bờ trong thận, có thểnhận ra nhờ vào thì nhu mô của niệu đồ tĩnh mạch Đáy của xoang đượcxác định tương đối theo đường Hodson, là đường nối các đầu mút ngoàicủa đài nhỏ Chiều cao của xoang thận thường chiếm 1/2 chiều dài thận Từ

đó có thể xác định được vị trí của bể thận so với xoang thận trên phim niệu

đồ tĩnh mạch

1.1.3.2 Nhu mô thận

Nhu mô thận chia làm 2 vùng: tuỷ thận và vỏ thận

* Tuỷ thận: Được cấu tạo gồm nhiều khối hình nón gọi là tháp thận, đáy quayvề phía bao thận, đỉnh hướng về xoang thận tạo thành nhú thận Thường thì

số lượng tháp thận nhiều hơn nhú thận Các tháp thận sắp xếp thành hai hàngdọc theo hai mặt trước và sau thận

* Vỏ thận gồm có:

- Cột thận: Là phần nhu mô nằm giữa các tháp thận

- Tiểu thùy vỏ: Là phần nhu mô từ đáy tháp tới bao sợi Tiẻu thuỳ vỏ chia làm

1.1.3.3 Vi thể

Nhu mô thận được cấu tạo chủ yếu bởi các đơn vị chức năng thận(nephron) Mỗi thận có khoảng 1 triệu nephron Mỗi nephron gồm có: Cầuthận có chức năng lọc, các ống lượn và quai Henlé có chức năng bài tiết và táihấp thu Các nephron được tập hợp thành thuỳ và nước tiểu thoát ra qua ốnggóp ở tháp thận và đổ vào các đài nhỏ

1.1.4 Mạch máu [6], [11], [12]

1.1.4.1 Động mạch

Động mạch thận xuất phát từ động mạch chủ bụng, ngay dưới độngmạch mạc treo tràng trên Nguyên uỷ động mạch thận ở khoảng ngang thânđốt sống thắt lưng II Động mạch thận phải dài hơn và hơi thấp hơn độngmạch thận trái Thường chỉ có một động mạch cho một thận nhưng cũng cótrường hợp có hai đến ba động mạch cho một thận Một động mạch thận nằmsau tĩnh mạch thận tương ứng

Khi tới gần rốn thận, mỗi động mạch thận chia làm hai ngành là ngànhtrước bể và ngành sau bể thận Từ đó lại tiếp tục chia ra khoảng 5 nhánhđộng mạch nhỏ hơn đi sâu vào xoang thận Mộtnhánh đi sau bể thận, còn lại

đi trước bể thận Các nhánh động mạch sau khi đi vào xoang thận sẽ cấp máucho từng vùng nhu mô riêng biệt, gọi là phân thuỳ thận Trong một phần tưcác trường hợp có các động mạch cực đi trực tiếp vào nhu mô thận xuất pháttừ động mạch chủ hay động mạch thận

Phân thuỳ thận nêu trên được phân chia theo động mạch thận Có nhiềuquan điểm về sự phân chia này nhưng nói chung các phân thuỳ động mạchkhông tương ứng với các thuỳ thận cổ điển dựa vào cấu trúc nhu mô thận

Phân thuỳ thận động mạch:

Có nhiều cách phân chia phân thuỳ thận: Phân thuỳ thận tĩnh mạch,phân thuỳ thận động mạch, phân thuỳ thận theo đài thận Trong đó cách phânthuỳ thận động mạch thường được áp dụng nhiều hơn trên lâm sàng Dựa vàophân nhánh động mạch trong thận, các nhà nghiên cứu đưa ra cách phân thuỳđộng mạch Có nhiều cách phân chia nhưng cách phân chia phân thuỳ thậncủa Graves được nhiều tác giả trên thế giới công nhận Ông chia thận thành 5phân thuỳ [13]:

- Phân thuỳ đỉnh: là phần nhỏ trên thuộc mặt trong thận và đôi khi thayđổi có thể lấn vào phần trước và phần sau cực trên thận

- Phân thuỳ trước trên: nằm ở mặt trước thận, gồm phần còn lại củacực trên và phân trung tâm của thận

- Phân thuỳ trước giữa: Nằm ở phần trước thận, giữa phân thuỳ trướctrên và phân thuỳ dưới

- Phân thuỳ dưới: Là cực dưới của thận gồm cả phía trước và phía sau

- Phân thuỳ sau: Là phần sau thận, chiếm một vùng giữa phần sau củaphân thuỳ đỉnh và phân sau của phân thuỳ dưới

Theo tác giả mỗi phân thuỳ được cung cấp máu bởi một động mạchriêng Ngành động mạch trước bể phân nhánh tới các phân thuỳ nửa trước,ngành động mạch sau bể phân nhánh vào các phân thuỳ sau Động mạch cấpmáu vào phân thuỳ đỉnh thường tách từ ngành động mạch trước bể, đôi khi từđộng mạch phân thuỳ trước trên hoặc từ chỗ phân đôi thân động mạch thậnthành ngành trước và sau bể, từ thân động mạch thận, từ động mạch chủ bụnghoặc từ ngành sau bể.Các ngành động mạch trước và sau bể thận sau khi vàoxoang thận sẽ chia ra các nhánh đi vào nhu mô thận giữa các tháp thận gọi làđộng mạch gian thuỳ Khi tới đáy tháp thận động mạch gian thuỳ chia thành

các động mạch cung nằm trên đáy tháp thận Từ động mạch cung, đi về phíavỏ thận cho các nhánh động mạch gian tiểu thuỳ, từ đó cho các nhánh độngmạch đi vào cuộn mao mạch rồi ra khỏi tiểu cầu thận bằng nhánh động mạchxuất Nhánh động mạch xuất lại chia thành lưới mao mạch xung quanh hệthống ống sinh niệu rồi dẫn máu trở về hệ tĩnh mạch Từ động mạch cung đivề xoang thận có các nhánh tiểu động mạch thẳng cấp máu cho tháp thận.

Các nhánh của động mạch trước bể cấp máu cho một vùng nhu mô thậnrộng hơn nhánh sau bể nên đường vô mạch của Hyrtl lấn ra sau bờ ngoài thậnkhoảng 1 cm

Các nhánh động mạch phân thuỳ thận là động mạch tận, không có sựnối tiếp, nếu tổn thương nhánh nào thì vùng nhu mô do nó cấp máu sẽ bị nhồimáu [14], [11]

Về mặt ứng dụng ngoại khoa, chia làm 4 phân thuỳ: theo Hinman, 1998 [15]

- Phân thuỳ trên

- Phân thuỳ dưới

- Phân thuỳ trước

- Phân thuỳ sau

Hình 1.2: Các phân thuỳ mạch máu thận: nhìn từ trước (A), mặt bên (B),

mặt sau (C); (theo Hinman, 1998 [15])

Theo Bretan [16]: kết quả của sự phân bố mạch máu của động mạch thận

đã tạo ra ba mặt phẳng vô mạch giữa các phân thuỳ: mặt phẳng vô mạch lớn

nhất tương ứng đường Brodel chia thận thành hai phân thuỳ mạch máu trước

và sau Hai mặt phẳng vô mạch kia gồm: một giữa phân thuỳ sau và phânthuỳ dưới, một giữa phân thuỳ sau và phân thuỳ trên, cả ba mặt phẳng nàyđều nằm ở mặt sau của thận

Ngành bên và ngành nối

- Ngành bên: Động mạch thượng thận dưới, động mạch niệu quản

- Ngành nối : Chỉ có ở ngoài thận với những nhánh nhỏ nghèo nàn nhưnối với động mạch hoành dưới, động mạch sinh dục, động mạch kếttràng nằm trong lớp mỡ quanh thận [6], [7]

Hình 1.3: Giải phẫu động mạch thận (Atlas Nguyễn Quang Quyền) [9]

1.1.4.2 Tĩnh mạch thận [6], [7].

Tĩnh mạch thận bắt nguồn từ vỏ và tuỷ thận Trong vỏ thận, các tiểu tĩnhmạch sao đổ vào các tĩnh mạch gian tiểu thuỳ Trong tuỷ thận, các tiểu tĩnh

mạch thẳng đổ vào tĩnh mạch cung Các tĩnh mạch hai vùng này đổ vào tĩnhmạch cung rồi tập trung về tĩnh mạch gian thuỳ, tĩnh mạch thận, cuối cùng đổvào tĩnh mạch chủ dưới [6], [7].

Ở xoang thận, các tĩnh mạch xếp thành ba lớp [7]:

- Tĩnh mạch trước bể thận

- Tĩnh mạch sau bể thận

- Tĩnh mạch giữa các đài thận nối tiếp với các lớp trên

- Tĩnh mạch thận có sự nối tiếp rất phong phú

1.1.4.3 Bạch mạch thận [6], [7].

Có 5 đến 10 ống bạch mạch xuất phát từ thận đổ vào các hạch cạnh tĩnhmạch chủ bên phải và các hạch cạnh động mạch bên trái

1.1.5 Hệ thống bể đài thận [10], [17], 7], [8]

1.1.5.1 Giải phẫu đài bể thận:

Đài thận: Đài thận gồm đài lớn và đài nhỏ

Đài nhỏ có hình cái chén, ôm lấy nhú thận, nhận nước tiểu từ nhú thận

đổ vào Mỗi đài nhỏ có thể nhận một, hai hay nhiều nhú thận nhất là ở các cựcthận Các đài nhỏ thường xếp thành hai hàng dọc theo mặt trước và sau thận.Các đài nhỏ hàng trước làm thành một góc 20°và đài nhỏ hàng sau làm thànhmột góc 70 - 75° với mặt phẳng đứng ngang qua thận Một số đài nhỏ có thểnằm trên mặt phẳng này Số lượng đài nhỏ ở mỗi thận không hằng định, cóthể thay đổi từ 6 - 14 đài Các đài nhỏ nhận nước tiểu từ nhú thận, đổ vào đàilớn hay đổ trực tiếp vào bể thận, nhất là các đài nhỏ nhóm giữa

Đài lớn nhận nước tiểu từ đài nhỏ, đổ vào bể thận Mỗi thận có từ 2 - 3đài lớn Đài lớn nằm cùng bình diện với bể thận

Bể thận

Bể thận nói chung hình phễu dẹt, miệng phễu nhận các đài lớn đổ vào,phần đáy hẹp tiếp nối với niệu quản ở khoảng 1 cm dưới bờ dưới rốn thận.Vị

trí của bể thận so với xoang thận không hằng định Thường bể thận nằm mộtphần trong xoang, một phần ngoài xoang thận Có thể bể thận nằm ngoàixoang hay trong xoang hoàn toàn Điều này rất có ý nghĩa trong phẫu thụâtsỏi thận.

Mặt trước bể thận thường được che phủ bởi các nhánh động mạch gâykhó khăn cho việc phẫu tích vào bể thận.Ngành động mạch sau bể thậnthường chỉ che 1/3 trên mặt sau bể thận phần ngoài xoang, vì vậy 2/3 dưới bểthận thường không bị che lấp bởi mạch máu nên mặt sau bể thận là đường vàobể thận thuận lợi

Từ trước ra sau bể thận sẽ có các lớp sau:

- Động mạch trước bể thận

- Tĩnh mạch trước bể thận

- Tĩnh mạch giữa các đài thận

- Tĩnh mạch sau bể thận

- Động mạch sau bể thận

Cấu tạo thành bể thận gồm 4 lớp: Lớp niêm mạc không chế tiết, lớp dướiniêm mạc, lớp cơ và ngoài cùng là thanh mạc.Theo vị trí bể thận so với xoangthận, phân 3 loại bể thận chính [10], [18], [17]

- Bể thận trong xoang: bể thận coi là nằm trong xoang hoàn toàn khi bểthận nằm hẳn bên trong rốn thận, bể thận nằm trong xoang khi 2/3 đường kínhngang của bể nằm trong rốn thận (B1)

- Bể thận trung gian: khi 1/2 bể thận nằm trong xoang (B2)

- Bể thận ngoài xoang: bể thận coi là nằm ngoài xoang hoàn toàn khi bểthận nằm hẳn bên ngoài xoang thận, bể thận nằm ngoài xoang khi 2/3 đườngkính ngang của bể nằm ngoài xoang thận (B3)

1.1.6 Sự phân chia hệ thống đài bể thận [12]

Hệ thống đài bể thận là một ống cơ rỗng phân nhiều nhánh có nhiệm vụdẫn nước tiểu từ các nhú thận tới niệu quản Để nghiên cứu sự phân chia hệthống đài bể thận có thể dùng các phương pháp: làm tiêu bản ăn mòn(Tompsett.D.H, 1970), phẫu tích đại thể kinh điển hoặc chụp niệu đồ tĩnhmạch (UIV) Trên phim chụp niệu đồ tĩnh mạch, đáy các đài thận có hình nónquay ra phía ngoài, bao bọc các nhú thận, ở tư thế nghiêng có hình trăngkhuyết với gai nhọn ở phía tận cùng gọi là túi cùng đài thận (Fornix) ở tư thếthẳng bờ các đài thận có hình đậm hơn là đáy đài thận, ở tư thế chếch có hìnhgiống như một cốc rượu có chân Phần dưới đài thận được bảo vệ bởi bao xơ,phầnnày nhìn rất rõ (cổ đài) phần trên giáp với các nhú thận Các đài nhỏ có

cổ đài hẹp và có thể đổ thẳng vào bể thận hoặc tập trung lại thành các đài lớntrước khi đổ vào bể thận

Dựa vào sự phân chia của bể thận so với xoang thận, đường kính nangcủa bể thận, hình dạng và kích thước của đài lớn, hệ thống đài bể thận có 3kiểu phân nhóm chính:

- Kiểu cành cây: các đài lớn hợp thành bể thận, có hình phễu thuôn dầnnối với niệu quản

- Kiểu bể thận hình bóng: các đài nhỏ có cổ đài ngắn, đổ trực tiếp vào bểthận, không có các đài lớn

- Kiểu chuyển tiếp: một số đài nhỏ đổ thẳng vào bể thận, một số khác tạothành đài lớn trước khi đổ vào bể thận

Kh.Tapfer (1969) nhận thấy bể thận do đài lớn trên và dưới hội nhập lạitạo nên và hệ thống này được chia thành 5 dạng tuỳ thuộc vào vị trí nhóm đàigiữa đổ vào các đài lớn kể trên hoặc đổ trực tiếp vào bể thận Cụ thể, nhómđài nhỏ giữa đổ vào giữa bể thận (36%); đài lớn dưới (32%); đài lớn trên

(6%); vào cả 2 đài lớn trên và dưới (14%) hoặc tất cả các đài nhỏ đều đổ vàobể thận mà không có đài lớn (12%) (Trích theo Trịnh Xuân Đàn, 1999) [19].

1.2 Nguyên nhân, cơ chế và phân loại sỏi thận

1.2.1 Nguyên nhân, cơ chế hình thành sỏi thận

Theo Nguyễn Bửu Triều (1991), có nhiều nguyên nhân tạo nên sỏi thận.Tất cả các trường hợp sỏi thận đều do nguyên nhân toàn thân(rối loạn chuyểnhoá) và nguyên nhân tại chỗ (tổn thương ở thận) gây nên [20],[21]

Nguyên nhân toàn thân là sự rối loạn chuyển hoá, đặc biệt là sự tăngCanxi trong nước tiểu Bình thường lượng Canxi trong nước tiểu 24h là 150 –200mg Lượng Canxi tăng trong các trường hợp áp dụng chế độ ăn sữa lâudài, rối loạn chức năng tuyến cận giáp hoặc rối loạn tuyến nội tiết

Nguyên nhân tại chỗ có nhiều giả thuyết hình thành sỏi của nhiều tác giảkhác nhau Cho đến nay, thuyết hình thành sỏi từ trong lòng của hệ tiết niệu làđược công nhận rộng rãi hơn cả Sự hình thành đó được trải qua nhiều giaiđoạn: đầu tiên là sự hình thành nhân sỏi, rồi kết tụ các nhân sỏi Sỏi được cốđịnh ở một vị trí nhất định, từ đó phát triển dần dần to lên Theo lý thuyết này,sự bão hoà nước tiểu trải qua 3 vùng: vùng chưa bão hoà ở đây không có sựhình thành sỏi, vùng giới ẩn ở đây chỉ có 1 nhân ngoại lai (tinh thể haymucoprotein) thì sỏi mới hình thành, vùng không ổn định ở đây một sự kết tủangẫu phát đưa đến hình thành sỏi không cần có nhân ngoại lai

1.2.2 Phân loại sỏi thận

Phân loại theo vị trí, số lượng của sỏi [20], [21]

- Sỏi trước đài thận (Cachi Ricci ): sỏi nằm trong hệ thống ống thận, cábiệt có thể nằm trong nang Bowman, thường do rối loạn chuyển hoá Canxi

- Sỏi đài thận: ít gặp, thường khu trú ở đài dưới, sỏi chỉ gây biến đổinhu mô và đài thận nơi sỏi khu trú

- Sỏi bể thận: Là loại hay gặp nhất, nguy hiểm cho thận vì luôn có nguy

cơ gây tắc nghẽn hoàn toàn đường niệu Từ đó gây tăng áp lực đài bể thận,giãn thận, phá huỷ nhu mô thận

- Sỏi đài bể thận nhiều viên: Có thể đi kèm với các dị dạng thận nhưhẹp khúc nối bể thận niệu quản

- Sỏi san hô: ít gây tắc cấp tính đường dẫn niệu, hay gặp loại sỏi san hô

có thắt hình chuỳ theo đài thận, kèm nhiều viên nhỏ Sỏi san hô gồm 2 loại:sỏi san hô (thực thụ) là loại đúc khuôn toàn bộ theo hệ thống đài bể thận vàsỏi bán san hô là loại chỉ đúc khuôn một phần theo hệ thống đài bể thận hoặcgiữa chúng có khớp [20], [21]

1.2.3 Phân loại của Mores và Boyce.W.H (1976) [22]

- Sỏi S1: sỏi bể thận đơn thuần 1 viên

- Sỏi S2: sỏi bể thận kết hợp với nhiều viên nhỏ ở đài thận

- Sỏi S3: sỏi bể thận có một nhánh xuống đài giữa hoặc đài dưới

- Sỏi S4: sỏi bể thận có hai nhánh xuống đài giữa và đài trên hoặc dưới

- Sỏi S5: sỏi đúc khuôn cả bể thận và các đài

4 4 5

Hình 1.4: Phân loại sỏi thận theo Mores và Boyce.W.H (1976)

1.2.4 Phân loại theo thành phần hoá học của sỏi [23], [24], [25]

- Sỏi Oxalat Canxi (CaO2) gồm: Whewellite và Weddelite, đây là loạisỏi hay gặp nhất, chiếm 60-90% các trường hợp, có màu vàng hay đen, cảnquang, bề mặt lởm chởm có nhiều gai, hay gặp ở nam giới.Loại sỏi này rắngây khó khăn cho tán sỏi, trong đó loại sỏi canxi oxalat monohydrate(Whewellite) rắn hơn loại sỏi canxi oxalat dihydrate (Weddlite)

- Sỏi Phosphate Canxi gồm: Apatite tricalcium phosphate và Brushitecalcium hydrogen phosphate, loại này gặp ở 80-90% các mẫu sỏi, màu trắngkích thước lớn, có nhiều lớp, gặp ở 2 giới với tỷ lệ như nhau.Loại sỏi này dễ

vỡ khi tán sỏi

- Sỏi Struvite: Magnesium amonium phosphate, chiếm 5-15%, có kíchthước lớn, hình san hô, màu trắng ngà, cản quang, hay gặp ở bệnh nhân nhiễmkhuẩn niệu đặc biệt là nhóm vi khuẩn có men phân huỷ urê như Proteus Loạisỏi này tán dễ vỡ nhưng hay gây biến chứng sốt do nhiễm khuẩn sau tán sỏi,

và hay tái phát sau điều trị

- Sỏi Uric gồm: Amoni urát và Natri monohydrat, loại này gặpkhoảng 1-20%, có màu nâu, rắn, không cản quang, thường gặp ở nam giới

và người cao tuổi

- Sỏi Cystin: Loại này chiếm 1 - 2% có màu trắng ngà, ít cản quang,tương đối rắn

Ở Việt Nam, tất cả các mẫu sỏi được phân tích đều có từ 2 thành phầntrở lên, trong đó thành phần hay gặp nhất là oxalat canxi (tỷ lệ gặp 90,7%).Sau đó mới đến phosphat canxi, struvite, amoni urat hay uric, cystin Địnhlượng i-on Canxi chiếm tỷ lệ cao nhất

1.3 Biến đổi Sinh lý bệnh, giải phẫu bệnh của thận khi có sỏi

1.3.1 Kích thích cọ xát

Sỏi cọ xát vào niêm mạc đài bể thận, gây rách xước niêm mạc đài bểthận, chảy máu, đau đớn, co thắt đường niệu Quá trình này mạnh và kéo dài

kết hợp với nhiễm khuẩn niệu dẫn tới viêm xơ, loét, hoại tử niêm mạc đài bểthận và nhu mô thận [20],[21]

- Tăng áp lực trong đường tiểu dẫn tới giảm áp lực lọc hữu hiệu

- Giãn đài bể thận, đè ép vào nhu mô, phá huỷ nhu mô thận

- Trào ngược nước tiểu vào hệ bạch huyết và tĩnh mạch ở tổ chức khethận, dẫn tới viêm thận kẽ

1.3.3 Biến chứng nhiễm khuẩn [20], [21], [26], [27].

Tổ chức y tế thế giới (WHO-1985, 1991) đề nghị tiêu chuẩn đánh giátình trạng nhiễm khuẩn niệu khi vi khuẩn/1ml nước tiểu ≥ 105 [17] Tỷ lệnhiễm khuẩn niệu khá cao, và có sự khác nhau giữa cáclứa tuổi, giới, nghềnghiệp, trình độ xã hội Ở các nước đang phát triển tỷ lệ nhiễm khuẩn niệurất cao, chiếm 33,3% - 31,4% (ở Châu Phi) Tỷ lệ này thấp hơn ở các nướcphát triển, ở Việt Nam tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu dao động từ 48% đến 70%[20], [21]

1.3.4 Sỏi gây biến đổi về tổ chức học của thận [20], [21]

1.3.4.1 Đại thể

- Khi có sỏi làm tắc đường dẫn niệu, đài bể thận bị giãn dần, thận ứnước toàn bộ, nhu mô thận mỏng dần làm cho thận giảm chức năng, hoặckhông còn chức năng

- Do ứ niệu, tăng quá trình viêm nhiễm dẫn tới ứ mủ trong đài bể thận

- Quá trình viêm cấp tính trong thận dẫn tới áp xe thận

- Quá trình viêm mạn tính trong thận dẫn tới: thận xơ hoá teo nhỏ, thậnviêm dính với tổ chức xung quanh, thận hoá mủ.

1.4 Các phương pháp điều trị sỏi thận

1.4.1 Điều trị sỏi thận bằng nội khoa [20], [21].

Chỉ định điều trị sỏi thận bằng nội khoa được áp dụng cho những trườnghợp: sỏi nhỏ nằm ở bể thận hoặc trong đài thận chưa gây tắc nghẽn chưa gâybiến chứng, ít đau đớn cho bệnh nhân, sỏi còn có nhiều khả năng di chuyểnxuống bàng quang Và cả những trường hợp sỏi thận mà không có điều kiệnhay không có chỉ định can thiệp bằng các phương pháp khác [20], [21]

Các tác giả nêu một số biện pháp điều trị nội khoa gồm:

- Nâng cao thể trạng của bệnh nhân

- Sử dụng kháng sinh chống nhiễm khuẩn niệu

- Sử dụng thuốc giãn cơ trơn chống ứ niệu

- Sử dụng chế độ ăn uống: hạn chế ăn các chất góp phần tạo sỏi.

- Loại bỏ các nguyên nhân tạo sỏi (hẹp bể thận, cường tuyến cận giáp )

- Sử dụng thuốc và hoá chất tan sỏi

1.4.2 Điều trị sỏi thận bằng các phương pháp ít sang chấn [29], [4], [5].

1.4.2.1 Tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng sung (ESWL)

ESWL là phương pháp sử dụng các sóng xung phát ra từ nguồn thuỷđiện lực, gốm điện áp hay sóng điện từ trường tác động tới viên sỏi làm vỡsỏi thành những mảnh nhỏ, sau đó được thoát ra ngoài khi thận còn chức năngbài tiết và hệ bài tiết thông thoát

Năm 1980 đã cho ra đời máy tán sỏi thế hệ thứ 1 đầu tiên tên là HM-1(Human Model Number one) Một máy tán sỏi ngoài cơ thể gồm:

- Môi trường chuyển sóng là gel siêu âm hoặc nước

- Bộ phận định vị sỏi có thể dùng siêu âm, X-quang C-arm có màn tăngsáng truyền hình, hoặc cả hai phương pháp phối hợp

- Hệ thống phát sóng xung, đây là bộ phận quan trọng nhất Hệ thốngphát sóng tuỳ theo thế hệ máy [29], [30], [31]

1.4.2.2 Lấy sỏi thận qua da [32], [33], [34].

Hiện nay lấy sỏi thận qua da điều trị được 5 - 10% số BN sỏi đường tiếtniệu trên cần can thiệp

Lấy sỏi thận qua da được chỉ định cho hầu hết các loại sỏi thận, kể cả sỏithận không có chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể như bệnh nhân béo phì, cong cộtsống Tuy nhiên, những sỏi san hô khó đúc khuôn toàn bộ theo hệ thống đàibể thận nếu sử dụng phương pháp này phải làm đi làm lại nhiều lần, dễ tái

phát, hay nhiễm khuẩn, trong trường hợp đó các tác giả khuyên điều trị bằngphẫu thuật mở.

1.4.2.3.Điều trị sỏi thận qua soi niệu quản (URS - Ureteroscopy) [5]

Sự ra đời ống soi niệu quản mềm (1984) với nhiều ưu điểm như kíchthước nhỏ, thị trường rộng cùng với sự phát triển của hệ thống video vớimàn hình chuyên dụng đã tạo điều kiện cho phương pháp này phát triểnnhanh hơn

Nội soi niệu quản điều trị được 10% số BN sỏi đường tiết niệu trên cầncan thiệp (chủ yếu là sỏi niệu quản 1/3 dưới), với sự ra đời máy soi niệu quảnmềm người ta có thể tán cả sỏi bể thận nhưng kết quả hạn chế [5]

1.4.2.4 Điều trị sỏi thận bằng nội soi ổ bụng (qua hoặc sau phúc mạc)

Phẫu thuật lấy sỏi thận qua nội soi bằng con đường qua phúc mạc phẫutrường rộng rãi, thao tác dễ dàng nhưng có nhiều nguy cơ thương tổn các tạngtrong ổ bụng và có biến chứng như : tắc ruột, tắc tĩnh mạch

Phẫu thuật lấy sỏi thận qua nội soi bằng con đường sau phúc mạc chỉđược chỉ định ở những sỏi thận đơn giản Tuy hạn chế các biến chứng nhưngcòn gặp nhiều khó khăn về kỹ thuật và kinh nghiệm [4], [5]

1.4.3 Điều trị sỏi thận bằng phẫu thuật mở

Hyppocrate (460 - 370), là người đầu tiên mô tả bệnh lý sỏi thận, ôngkhuyên: chỉ rạch vào thận khi đã có sưng tấy vùng thắt lưng do bị áp xe haythận ứ mủ Báo cáo chính thức đầu tiên về phẫu thuật lấy sỏi thận được thựchiện bởi Cardan vào năm 1501 ở Milan Tác giả lấy được 18 viên sỏi lớn nhỏ

ở một trường hợp áp xe thận do sỏi Nghiên cứu phẫu thuật lấy sỏi thận đạt tớiđỉnh cao vào những năm giữa thế kỷ 20 Có thể tập trung các nghiên cứu phẫuthuật sỏi thận vào 2 hướng

1.4.3.1 Hướng nghiên cứu các đường mở trên thận:

* Mở bể thận lấy sỏi

Mở bể thận mặt sau lấy sỏi là kỹ thuật hay áp dụng vì kỹ thuật tương đốiđơn giản, ít chảy máu, không gây tổn thương nhu mô, không ảnh hưởng đếnchức năng thận, ít tai biến và biến chứng 63% mở bể thận lấy sỏi không khókhăn khi: bể thận và rốn thận rộng, không có viêm dính nhiều quanh thận, sỏinằm bể thận ngoài xoang, không có dị dạng về giải phẫu thận, mổ lần đầu.Những trường hợp còn lại, mở bể thận lấy sỏi cũng gặp nhiều khó khăn [35],[36], [37]

Mở bể thận thường chỉ định lấy sỏi có đường kính dưới 2cm nằm đơnthuần trong bể thận mà không có viêm dính nhiều quanh bể thận Thường mởbể thận mặt sau, còn mở bể thận mặt trước, bờ trên, bờ dưới ít sử dụng hơn[35], [38] Khi mở bể thận, tai biến trong mổ 23% gồm: rách bể thận, tổnthương mạch máu, tổn thương tạng lân cận; biến chứng sau mổ 35% gồm: tắchẹp bể thận, chảy máu sau mổ, rò nước tiểu… Do sự ra đời của tán sỏi ngoài

cơ thể mà phẫu thuật mở bể thận lấy sỏi ngày càng thu hẹp chỉ định [35], [39]

* Đường Gil-Vernet (mô tả 1965):

Sau khi bộc lộ bể thận, nhìn rõ khúc nối bể thận và mạch máu, rạch bểthận mặt sau hình chữ V, đỉnh chữ V cách khúc nối bể thận – niệu quản vài

mm, mỗi nhánh chữ V hướng đến 1 đài trên/dưới [38], [40]

Hình 1.5: Phẫu thuật Gil – Vernet

* Đường Gil-Vernet cải tiến

Nguyễn Bửu Triều (1984) nghiên cứu áp dụng mở bể thận theo Gil –Vernet kết hợp với mở nhu mô theo đường Boyce.W.H gọi là đường Gil-Vernet cải tiến để lấy sỏi cho bệnh nhân có sỏi san hô đơn giản Theo các tácgiả, một nhánh chữ V của đường Gil-Vernet được kéo dài vào nhu mô hìnhnan hoa theo đường Boyce.W.H đi giữa phân thuỳ sau và cực dưới [38], [40]

* Đường Dufour.B (1970):

Đường mở đi giữa phân thuỳ sau và cực trên, đường này đi trực tiếp vàonhóm đài trên, đôi khi bị nhánh động mạch tách từ động mạch sau bể bắtchéo, đường rạch bị chặn bởi thân động mạch sau bể nên không kéo dài đượcxuống bể thận [39], [41]

* Đường Boyce.W.H

Boyce.W.H (1969) mô tả đường rạch bể thận theo chiều ngang, từ đókéo dài vào nhu mô mặt sau Phần rạch bể thận mặt sau theo chiều ngangđược tiến hành sau khi đã vén động mạch sau bể lên trên Phần rạch nhu mô

đi giữa phân thuỳ sau và cực dưới, nó được nhận biết nhờ một trong cácphương pháp tìm đường vô mạch, phần cuối của đường rạch nhu mô chỉ tớiđáy đài lớn, không sang phân thuỳ trước, không vượt quá đường Brodel [42]

Đa số các tác giả nhận định đây là đường rạch phù hợp với giải phẫu củathận [4] Song thực tế, đầu đường rạch bể thận hay bị vướng ngành độngmạch sau bể, bóc tách và vén động mạch này lêncao nhiều khi gặp khó khăn,không phải trường hợp nào cũng làm được [39], [38]

* Đường mở theo Resnick.M.I

Resnick.M.I (1981) mô tả: mở dọc bể thận, từ đó kéo dài vào nhu mômặt sau đi giữa phân thuỳ sau và cực dưới Mở bể thận theo chiều dọc bắt đầutừ sát khúc nối bể thận - niệu quản đi lên sau đó tiếp nối với phần rạch nhu

mô đi giữa phân thuỳ sau và cực dưới, phần mở nhu mô không sang phânthuỳ trước Theo tác giả, đây là đường rạch duy nhất phù hợp với giải phẫuthận vì: không bị vướng ngành động mạch sau bể và cầm máu dễ dàng Chỉđịnh của kỹ thuật này để lấy sỏi bể thận có nhánh xuống đài dưới hoặc bể thậntrong xoang [28], [43]

Hình 1.6: (A) Đường rạch của Boyce, (B) Đường rạch Gil-Vernet cải tiến của Nguyễn Bửu Triều, (C1) Đường rạch mặt sau bể thận,(C2) Đường

rạch Resnick

* Đường Turner-Warwick

Turner - Warwick (1969) mô tả: Mở bể thận bờ dưới, sau đó người taluồn 1 ống thông cong bằng sắt từ vết rạch bể thận xuống cực dưới thận.Dùng dao rạch nhu mô bờ trong cực dưới trên ống thông này [44], [45] Đường mở này rộng rãi cho phép lấy được hầu hết các loại sỏi, dễ cầmmáu Nếu chảy máu nhiều thì dễ dàng xử lý bằng cách thứ 3 (cắt thận bánphần ngược chiều) Chỉ cần bộc lộ phần cực dưới, không cần kẹp cuống thận,[46] Nhưng đường này gây chảy máu lớn, thiếu máu và hoại tử cực dưới, gây

rò nước tiểu nên bị nhiều tác giả như Boyce.W.H (1969); Brisset.J.M (1978)phản đối [42], [47]

Hình 1.7: Đường mổ Turner-Warwick [45]

* Đường Marion

Marion (1922), Eisendrath (1923) độc lập mô tả đường rạch từ bể thậnmặt sau kéo dài vào nhu mô phân thuỳ sau Phần rạch bể thận bắt đầu từ sátkhúc nối bể thận-niệu quản (cách vài mm ) đi lên trên, hướng về chỗ tiếpgiáp 1/3 dưới - 2/3 trên của mép sau rốn thận Từ đó đi vào nhu mô chínhgiữa phân thuỳ sau, kéo dài đường rạch tới khi lấy được sỏi Tác giả chủtrương thắt ĐM phân thuỳ sau trước khi rạch nhu mô Đường này cho phépcầm màu dễ dàng vì đã thắt ĐM sau bể trước khi rạch nhu mô Nhưng cónhược điểm là gây thiếu máu, hoại tử cả phân thuỳ sau, thường dùng để lấysỏi bể thận trong xoang [39]

* Mở nhu mô theo hình nan hoa:

Sự phân chia động mạch thận đi dần ra ngoại vi như hình nan hoa củabánh xe mà trục là rốn thận [39]

Rạch nhu mô theo hình nan hoa ít gây thương tổn mạch máu thận

* Mở bể thận kết hợp mở nhỏ nhu mô thận:

Trước tiên mở bể thận lấy sỏi, những viên còn lại trong các đài có thểcần mởnhỏ nhu mô lấy sỏi Nếu nhu mô mỏng kỹ thuật tiến hành dễ dàngbằng cách mở chỗ mỏng nhất, sẽ ít chảy máu, nếu nhu mô dầy sẽ khó khăn

hơn và phải thăm dò từ bể thận, đôi khi dùng kim châm để dò sỏi nhưng kimphải thật nhỏ để không làm chảy máu lúc châm [48], [39].

Hình 1.8: Mở bể thận kết hợp cắt mở nhỏ nhu mô thận

* Mở nhu mô thận rộng kiẻu bổ đôi (Bivalve):

Kỹ thuật này được Tuffier mô tả từ 1882 Mở nhu mô thận theo bờ lồicủa thận từ cực trên xuống cực dưới lệch về phía sau 1cm [39], [49]

- Ưu điểm: Đường mở rộng lấy hết sỏi

- Nhược điểm: Tổn thương nhiều mạch máu, phá huỷ nhiều nhu môthận, sau mổ mất hơn 50% chức năng thận, teo 2 cực thận Hiện nay nhiều tácgiả đã bỏ

* Mở nhu mô thận rộng không quá 2/3 bờ lồi của thận (Extendednephrolithotomy) [39]

- Ưu điểm: Phương pháp này có đường mở rộng rãi lấy được các loạisỏi san hô lớn chiếm cả 3 đài thận, không gây teo 2 cực thận

- Nhược điểm: Cắt ngang qua nhiều nhu mô thận, mất nhiều chức năng thận

Hình 1.9: (A) Mở nhu mô theo hính nan hoa, (B, C) Bổ đôi thận (Bivalve)

Cắt thận bán phần trong sỏi san hô là để mượn đường lấy sỏi, có thể qua

đó lấy luôn một nhóm sỏi ở phần thận bị cắt

* Cắt thận toàn phần:

Hiện nay tỷ lệ cắt thận toàn phần còn khá cao, theo AFU khoảng 20% tạiPháp Chỉ định khi thận không còn chức năng được xácđịnh bằng siêu âm,đồng vị phóng xạ, UIV Cắt thận để lấy sỏi khó, nhiều sỏi không phải là chủtrương của nhiều tác giả

1.4.3.2 Các kỹ thuật bổ trợ nhằm hạn chế chảy máu.

 Kẹp cuống thận tạm thời