Nghiên cứu này được tiến hành nhằm xác định tác nhân gây viêm phổi liên quan thở máy, mối liên quan của nó với các đặc điểm lâm sàng và sự đề kháng kháng sinh. Nghiên cứu thực hiện từ tháng 1/2006 đến 9/2008, có 104 bệnh nhân viêm phổi liên quan thở máy trong tổng số 198 bệnh nhân thở máy nằm điều trị tại bệnh viện Thống Nhất trên 48 giờ.
Trang 1ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN GÂY BỆNH VÀ TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH Ở
BỆNH NHÂN LỚN TUỔI VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY
TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU
Lê Bảo Huy*, Lê Đức Thắng**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm xác định tác nhân gây viêm phổi liên quan thở
máy, mối liên quan của nó với các đặc điểm lâm sàng và sự đề kháng kháng sinh
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 1/2006 đến 9/2008, có 104 bệnh nhân viêm phổi
liên quan thở máy trong tổng số 198 bệnh nhân thở máy nằm điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Thống Nhất trên 48 giờ
Kết quả: Tác nhân gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn gram (-) 86.8% (P aeruginosa 38,1%, Klebsiella spp
22,8%, Acinetobacter spp 18,5%); S aureus 13,2% Theo thứ tự tác nhân, thời gian thở máy lần lượt là 18,57/ 13,8/ 14,82/ 19,66 ngày; thời gian nằm SSĐB: 35,64/ 22,95/ 28,97/ 33,48 ngày; tử vong: 50%/28,6%/31%/26,2% Các yếu tố dự đoán nhiễm P.aeruginosa là sử dụng kháng sinh không thích hợp (OR 4,76; 95%CI 1,53-14,84; p < 0,01); khởi phát muộn (OR 3,58; 95%CI 1,14-11,28; p < 0,01) và với Acinetobacter spp là sử dụng kháng sinh không thích hợp (OR 3,46; 95%CI 0,96-12,45; p < 0,01) Cephalosporine và Fluoroquinolones bị đề kháng trên 90% với tất cả các chủng vi khuẩn gây bệnh Theo thứ tự vi khuẩn gây bệnh: P.aeruginosa, Klebsiella spp, Acinetobacter spp Imipenem bị đề kháng lần lượt
là 75%/53,5%/88,6% và Amikacin 93,1%/41,2%/94,3% S.aureus còn nhạy cảm 100% với Vancomycin
Kết luận: Tác nhân gây bệnh hang đầu là vi khuẩn gram âm theo thứ tự: P.aeruginosa, Klebsiella spp,
Acinetobacter spp Vi khuẩn đã đề kháng cao với tất cả các kháng sinh kể cả Imipenem và Amikacin Vancomycin còn nhạy 100% với S.aureus
Từ khóa: viêm phổi liên quan thở máy, sử dụng kháng sinh không thích hợp
ABSTRACT
VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA: THE CHARACTERISTICS OF AGENTS AND ANTIBIOTIC RESISTANCE ON THE ELDERLY PATIENTS AT ICU OF THONG NHAT HOSPITAL
Le Bao Huy, Le Duc Thang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 1 - 2012: 241 - 249
Objective: We conducted this study to determine agents of VAP, their relations to clinical
characteristics and antibiotic resistance on the ventilated elderly patients were admited to ICU at Thong Nhat hospital from 2006 to 2008
Method: Observational cohort
Results: The gram negative agents are 86,8% (P.aeruginosa 38.1%, Klebsiella spp 22.8%;
Acinetobacter spp 18.5%); S.aureus 13.2% Mechanical ventilation time: 18.57/13.8/14.82/19.66 days; ICU stay: 35.64/22.95/28.97/33.48 days; mortality: 50%/28.6%/31%/26.2%, respectively Pronogsis factors of P.aeruginosa: inappropriate emperic antibiotic (OR 4.76, 95% CI 1.53-14.84, p < 0.01), late-onset
* Khoa Hồi sức tích cực & chống độc BV Thống Nhất TP Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: ThS.BS Lê Bảo Huy ĐT: 0903886555 Email: huylebao2005@yahoo.com.vn
Trang 2(OR 3.58, 95%CI 1.14-11.28, p < 0.01), and of Acinetobacter spp: inappropriate emperic antibiotic(OR 3.46; 95%CI 0.96-12.45; p < 0.01) Cephalosporine and Fluoroquinolones are resisted over 90%, Imipenem 75%/53.5%/88.6% and Amikacin 93.1%/41.2%/94.3%, respectively S.aureus is still susceptible 100% to Vancomycin
Conclusion: 86.8% major agent is gram negative (P.aeruginosa, Klebsiella spp, Acinetobacter spp)
P.aeruginosa prolongs ventilation, ICU stay, increases mortality Most of agents resisted all kinds of antibiotics including imipenem and amikacin
Key words: ventilator associated pneumonia (VAP), antibiotic resistance, elderly patient
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi có liên quan đến thở máy
(VAP) đứng đầu trong nhóm viêm phổi bệnh
viện tại khoa SSĐB, chiếm tần suất 8-28% các
bệnh nhân thở máy Việc điều trị rất tốt kém
nhưng hiệu quả không cao, tỷ lệ tử vong có
thể đến 76% Tác nhân gây bệnh thay đổi tùy
theo số lượng bệnh nhân nằm tại mỗi khoa
phòng, thời gian nằm viện, điều trị kháng
sinh trước đó Trên thế giới đã có nhiều
nghiên cứu về VAP nhưng tại Việt Nam
nghiên cứu đầy đủ về vấn đề này còn rất ít,
nhất là ở bệnh nhân lớn tuổi Sự đề kháng
kháng sinh gia tăng, hiệu quả điều trị chưa
cao, đặt ra những thách thức trong thực hành
lâm sàng tại khoa Hồi sức cấp cứu với gần
100% bệnh nhân lớn tuổi phải hỗ trợ hô hấp
dài ngày Nghiên cứu được đặt ra với các mục
tiêu:
1- Đặc điểm tác nhân gây bệnh của viêm
phổi có liên quan thở máy
2- Đánh giá tình hình đề kháng kháng sinh
của vi khuẩn gây viêm phổi có liên quan thở
máy
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân vào điều trị tại khoa Hồi sức
cấp cứu bệnh viện Thống Nhất từ 1/2006-
7/2008, được chẩn đoán viêm phổi có liên
quan thở máy theo tiêu chuẩn:
- Sau thở máy 48 giờ xuất hiện:
+ Sốt
+ Tăng tiết đàm mủ hay thay đổi tính chất đàm
+ Bạch cầu máu ≥ 12.000/ml hay < 4.000/ml
+ XQ phổi có thâm nhiễm mới hay tiến triển
+ Vi khuẩn: Phân lập được vi khuẩn trong dịch rửa phế quản phế nang qua nội soi phế quản ống mềm với ngưỡng định lượng
≥104cfu/ml
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Đòan hệ, tiến cứu
Xử lý số liệu
Sử dụng phần mềm SPSS 13.0 for window
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ 1/2006-7/2008, có 366 bệnh nhân nhập khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Thống Nhất trên 48 giờ, có 198 bệnh nhân thở máy xâm lấn, tỷ lệ VAP là 52.5% (104 ca/198) Tỷ lệ viêm phổi/1000 ngày thở máy là 55/1000 Tỷ lệ viêm phổi/1000 ngày nằm tại khoa hồi sức cấp cứu là 39/1000 Tuổi trung bình là 75 tuổi
Số kháng sinh điều trị phối hợp: phối hợp
2 loại kháng sinh: 78 bệnh nhân (75%), trên 2 loại: 26 bệnh nhân (25%)
Bảng 1: Tần suất tác nhân gây bệnh phân lập theo số bệnh nhân
Vi khuẩn 2006 n=45, (%) 2007 n=35,(%) 2008 n=24, (%) Tổng cộng n=104,(%) p
Trang 3Vi khuẩn 2006 n=45, (%) 2007 n=35,(%) 2008 n=24, (%) Tổng cộng n=104,(%) p
Biểu đồ 1: Tỷ lệ các loại kháng sinh sử dụng Bảng 2: Các yếu tố nguy cơ dự đoán VAP
Yếu tố nguy cơ (n,%) Chung P.aeruginosa Acinetobacter spp
Không do P
aeruginosa
Do P
aeruginosa
Không do
Acinetobacter
Do Acinetobacter
Khở phát muộn 37 (35,6) 13 (22) 24 (53,3)* 29(35,8) 8 (34,8)
Số bệnh nền > 3 65 (62,5) 32 (54,2) 33 (73,3)* 53(65,4) 12 (52,2)
Số YTNC >10 46 (42,2) 18 (30,5) 28 (62,2)* 35(43,2) 11 (47,8)
VPQM, Hen phế quản 23 (22,1) 13 (22) 10 (22,2) 16(19,8) 7 (30,4) Thở máy >7 ngày 70 (67,3) 34 (57,6) 36 (80)* 53(65,4) 17 (73,9) Hít sặc dịch dạ dày 15 (14,4) 8 (13,6) 7 (15,6) 13(16) 2 (8,7)
Có dùng KS trước đó 76 (73,1) 43 (72,9) 33 (73,3) 55(67,9) 21 (91,3)*
KS không thích hợp 32(30,8) 10(16,9) 22(48,9)* 21(25,9) 11(47,8)*
Có dùng corticoides 46(44,2) 26(44,1) 20(44,4) 34(42) 12(52,2)
Bảng 3: Các yếu tố nguy cơ dự đoán VAP qua phân tích đa biến
Kháng sinh không thích hợp 4,76 (1,53-14,84) <0,01 3,46 (0,96-12,45) 0,05
Khởi phát muộn 3,58 (1,14-11,28) <0,05
Mở khí quản 0,27 (0,08-0,90) <0,05
Bảng 4: Thời gian nằm SSĐB và thở máy, tử vong theo tác nhân gây bệnh
Trang 4Tác nhân Nằm SSĐB (ngày) Thở máy(ngày) Tử vong (%)
Bảng 5: Mức độ đề kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus
Tên kháng sinh 2006 n=17,(%) 2007 n=2,(%) 2008 n=6,(%) Tổng n=25,(%)
Bảng 6: Mức độ đề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa
Tên kháng sinh 2006 n=38,(%) 2007 n=20,(%) 2008 n=14,(%) Tổng n=72,(%)
Bảng 7: Mức độ đề kháng kháng sinh của Acinetobacter spp
Tên kháng sinh 2006 n=8,(%) 2007 n=13,(%) 2008 n=14,(%) Tổng n=35,(%)
Bảng 8: Mức độ đề kháng kháng sinh của Klebsiella spp
Tên kháng sinh 2006 n=17,(%) 2007 n=13,(%) 2008 n=13,(%) Tổng n=43,(%)
Trang 5Levofloxacin (LVX) 15(88,2) 12(92,3) 13(100) 40(93)
BÀN LUẬN
Các đặc điểm về tác nhân gây bệnh:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, vi khuẩn
gram âm chiếm 86,8% Các nghiên cứu trong
nước tuy áp dụng các phương pháp chẩn
đoán vi sinh khác nhau nhưng cũng cho thây
vi khuẩn gram âm chiếm trên 80% các trường
hợp Tỷ lệ Acinetobacter spp trong nghiên cứu
của chúng tôi đứng thứ 3 (18,5%) sau
P.aeruginosa (38,1%) và Klebsiella spp (28,2%),
khác với tác giả Giang Thục Anh, Lê Hồng
Trường, có lẽ do kiểm soát nhiễm khuẩn tại
mỗi cơ sở khác nhau cũng như đối tượng
bệnh nhân lớn tuổi của chúng tôi nhiều hơn
Các tác giả nước ngoài cũng ghi nhận VAP
chủ yếu do vi khuẩn gram âm Theo S
Nseir(7), tỷ lệ P.aeruginosa chiếm 31%,
Acinetobacter spp chiếm 19% Nhiều tác giả
khác cũng nhấn mạnh thở máy kéo dài và tuổi cao là hai yếu tố nguy cơ của VAP do
P.aeruginosa và Acinetobacter spp Ngược lại
J.Chastre.(4) nhận thấy rằng cầu khuẩn gram
dương chiếm 44.6% (S.aureus 20.6%, S
pneumonia 13.9%) Điều này có thể giải thích
do sự phân bố chủng vi khuẩn tại mỗi nước,
khu vực và bệnh viện khác nhau S pneumonia
là chủng vi khuẩn hầu như không được ghi nhận trong VAP và VPBV nói chung tại Việt Nam trong gần 5 năm trở lại đây(6) Chúng tôi
ghi nhận tỷ lệ Klebsiella spp khá cao 28,2%
tương tự Giang Thục Anh (13,3%), Lê Hồng Trường (22,8%) nhưng cao hơn nhiều so với các tác giả nước ngoài Đây cũng chính là một trong những tác nhân gây viêm phổi cơ hội ở người có tuổi và có khả năng sinh ESBL làm gia tăng áp lực đề kháng kháng sinh
Bảng 9: So sánh tác nhân gây bệnh với nghiên cứu trong và ngoài nước
Tác nhân (%) G.T Anh Lê H.Trường J Chastre S Nseir Chúng tôi
Tỷ lệ đa khuẩn chiếm 30,8% tương tự y
văn 12%-38% và Saad Nseir (29%) Việc áp
dụng phương pháp nội soi phế quản kết hợp
BAL làm hạn chế được tình trạng xuất hiện
nhiều loại tác nhân trên cùng một mẫu cấy (9)
Thời gian nằm SSĐB theo thứ tự như sau
P.aeruginosa (35,64 ± 25,94 ngày), E.coli (34,86 ±
15,28 ngày), S aureus (33,48 ± 17,78 ngày),
Acinetobacter spp (28,97 ± 26,29 ngày), Klebsiella
spp (22,95 ± 19,14 ngày), Enterobacter spp
(13,43 ± 11,11 ngày) Thời gian nằm tại SSĐB đặc biệt kéo dài có ý nghĩa khác biệt giữa
P.aeruginosa (35,64 ± 25,94 ngày), với các vi khuẩn gram âm khác: Acinetobacter spp (28,97
± 26,29 ngày), Klebsiella spp (22,95 ± 19,14 ngày), Enterobacter (13,43 ± 11,11 ngày) So với
nghiên cứu của Lê Thị Kim Nhung, bệnh nhân của chúng tôi có thời gian nằm SSĐB
ngắn hơn tương ứng là Acinetobacter spp
(28,97/ 47,38 ngày), Enterobacter spp
Trang 6(13,43/23,82 ngày) vì chúng tôi không đưa vào
nghiên cứu những bệnh nhân bị viêm phổi
bệnh viện trước đó đang nằm tại khoa SSĐB
rồi mới thở máy Chastre(2) cũng nhận xét
P.aeruginosa làm kéo dài thời gian thở máy từ
4 - 48 ngày
Thời gian thở máy theo thứ tự S aureus
(19,66 ± 12 ngày), P aeruginosa (18,57 ± 15,94
ngày), Acinetobacter spp (14,82 ± 13,24 ngày),
E coli (14,14 ± 3,7 ngày), Klebsiella spp (13,8 ±
14,67 ngày), Enterobacter spp (6,14 ± 5,49
ngày)
Tỷ lệ tử vong chung 40,38%, thấp hơn
nghiên cứu của Giang Thục Anh và Lê Hồng
Trường Chúng tôi nhận thấy tử vong do P
aeruginosa chiếm tỷ lệ cao nhất (50%) nhưng
thấp hơn nghiên cứu của tác giả Lê Thị Kim
Nhung (71,42%) Theo ATS(1), VAP làm gia
tăng tỷ lệ tử vong 34-48%
Sự đề kháng kháng sinh
Sự đề kháng kháng sinh của Pseudomonas
aeruginosa
P.aeruginosa đề kháng với hầu hết các
kháng sinh đang sử dụng: kháng
Cephalosporine và các β lactam-β lactamase,
quinolone chống Pseudomonas trên 90%, kháng
imipenem 75%
Tỷ lệ kháng kháng sinh của P.aeruginosa
tăng lên rất nhiều trong vòng 4 năm qua (so
sánh 2005 với 2008), tỷ lệ kháng
Ticarcilline/clavulanic acid tăng từ 45% lên
88,8%, Ceftazidime 74,1%/90,3%, Cefepim
77,8%/88,8%, Imipenem 66,7%/75%, Amikacin
66,7%/93,1%, Ciprofloxacin 96,3%/94,4% (6)
Tác giả Lê Thị Kim Nhung, Vũ Thị Kim
Cương cũng nhận thấy P.aeruginosa cũng đề
kháng khá cao với các kháng sinh
Piperacillin/Tazobactam, Ceftazidime,
Cefepim, Ciprofloxacin, còn nhạy cảm khá
với Ticarcillin/ clavulanic acid và Imipenem
Tại Chợ Rẫy và Bạch Mai, tỷ lệ đề kháng
kháng sinh của P.aeruginosa thấp hơn chúng
tôi, có thể do P.aeruginosa chỉ là tác nhân đứng
hàng thứ hai sau Acinetobacter gây VAP
Ngoài ra với chiến lược xoay vòng kháng sinh cũng như giảm áp lực đề kháng của vi khuẩn, các kháng sinh nhóm cephalosporine thế hệ 3 cũng đã được hạn chế sử dụng tại những bệnh viện này Osih(8), Trouillet(10) ghi nhận tỷ
lệ đề kháng của P aeruginosa đối với
Imipenem và Ciprofloxacin ít hơn 30%, thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi
Như vậy tỷ lệ P aeruginosa gây VAP rất cao
đồng thời có tính kháng thuốc rất mạnh, tỷ lệ
tử vong cao trên bệnh nhân có tuổi
Sự đề kháng kháng sinh của Acinetobacter spp
Trong hơn một thập niên gần đây, Acinetobacter spp ngày càng chứng tỏ là một tác nhân quan trọng gây VPBV nói chung và VAP nói riêng Đây là một vi khuẩn có tốc độ kháng kháng sinh rất nhanh chóng So với tổng kết của chúng tôi (2005)(6) tỷ lệ kháng kháng sinh gia tăng đáng kể, lần lượt với các kháng sinh Ticarcilline/clavulanic acid là 16,7%/97,1%, Piperacillin/Tazobactam 37,5%/94,3%, Ceftazidime 62,5%/ 97,1%, Cefepim 50%/94,3%, Imipenem 37,5%/88,6%, Amikacin 62,5%/94,3%, Ciprofloxacin 62,5%/97,1% Tác giả Lê Thị Kim Nhung, Vũ
Thị Kim Cương cũng nhận xét Acinetobacter
spp đã kháng hầu hết các kháng sinh nhóm cephalosporine thế hệ 3 từ 70 - 100%,
Piperacillin/Tazobactam 50-56,3% Như vậy, trong cùng một môi trường bệnh viện, chủng
Acinetobacter spp tại khoa SSĐB có khả năng
đề kháng kháng sinh cao hơn rất nhiều Việc gia tăng tần suất vi khuẩn trong các mẫu phân lập cũng như tính kháng thuốc của
Acinetobacter spp là một vấn nạn của hầu hết
các bệnh viện trong nước Tỷ lệ Acinetobacter
spp kháng Imipenem lên đến 88,6%, tăng một cách vượt trội so với các năm trước là một vấn
đề rất đáng ngại Vì hiện nay, Imipenem được cho là kháng sinh mạnh nhất, tốt nhất cho sự lựa chọn điều trị nhiễm khuẩn do
Trang 7Acinetobacter spp Ngược lại các tác giả nước
ngoài ghi nhận tỷ lệ kháng Imipenem thấp
hơn chúng tôi rất nhiều, có thể giải thích là do
trong nghiên cứu của tác giả này có sử dụng
Colistin là một kháng sinh nhạy cảm với P
aeruginosa và Acinetobacter song song
Imipenem, giúp giảm tần suất sử dụng
Imipenem và qua đó gián tiếp làm giảm áp
lực chọn lọc đề kháng của vi khuẩn với nhóm
kháng sinh này
Bảng 10: So sánh tỷ lệ kháng kháng sinh của
Pseudomonas aeruginosa
Tên kháng sinh (%) L.T.K
Nhung
G.T
Anh
L.H
Trường
Chúng tôi
Piper/Tazo (TZP) 84,4 44,4 55 88,8
Ticar/A.clavu (TC) 20 * * 88,8
Ceftazidim (CAZ) 84 61,3 * 90,3
Cefepim (FEP) 84,2 61,3 91 88,8
Cefoperazone (CFP) * * * 91,7
Imipenem (IMP) 40 6,7 8 75
Amikacin (AN) 71,3 46,7 76 93,1
Neltimicin ( NET) * * 28 97,2
Ciprofloxacin (CIP) 86 54,2 76 94,4
Levofloxacin (LVX) * * 82 94,4
Bảng 11: So sánh tỷ lệ kháng kháng sinh của
Acinetobacter spp
Tên kháng sinh (%) L.T.K
Nhung
G.T
Anh
L.H
Trường
Chúng tôi
Piper/Tazo (TZP) 50 97,6 55 94,3
Ticar/A.clavu (TC) 14,8 * * 97,1
Ceftazidim (CAZ) 71,4 91 100 97,1
Cefepim (FEP) 80 81,1 91 94,3
Cefoperazone (CFP) * * 82 97,1
Imipenem (IMP) 13,3 4,4 8 88,6
Neltimicin (NET) 77,8 85,4 76 97,1
Ciprofloxacin (CIP) * * * 97,1
Sự đề kháng kháng sinh của Klebsiella spp
Trong vòng 4 năm, tỷ lệ phân lập Klebsiella
spp cũng gia tăng cùng với Acinetobacter spp
Nhóm cephalosporine thế hệ 3 bị kháng gần
100%, cefepim là 86%, Fluoroquinolones
kháng trên 97% Tỷ lệ vi khuẩn kháng kháng
sinh cũng gia tăng mạnh theo thời gian
(2005-2008) lần lượt: Ticarcillin/clavulanic acid
12,5% /90,7%, Piperacillin/ Tazobactam 68,4%/
88,4%, Ceftriaxone 79%/97,7%, Ceftazidime
68,4%/ 97,7%, Cefepim 56,6%/ 86%, Imipenem 0%/ 53,5%, Amikacin 42,1%/62,8%, Ciprofloxacin 84,2%/95,3% (6) Mức độ đề kháng chung của vi khuẩn này tại Bệnh viện Thống theo Lê Thị Kim Nhung, Vũ Thị Kim Cương lần lượt: cephalosporine thế hệ 3 và quinolones khoảng 70%-80%, cefepim 40-50%, vẫn còn nhạy cảm với Imipenem, Amikacin
và Ticarcillin/ clavulanic acid Trong khi đó, tại khoa SSĐB, tỷ lệ kháng Cephalosporine thế hệ 3 và quinolones gần 100%, kháng Ticarcillin ở mức cao 90,7%, Imipenem đến 53,5%, Amikacin 62,5% Ertapenem mặc dù chưa sử dụng cũng đã kháng 62,5%.Tỷ lệ
Klebsiella spp kháng kháng sinh trong nghiên
cứu của chúng tôi hiện nay cũng cao hơn các tác giả khác trong nước như Giang Thục Anh
và Lê Hồng Trường Nhóm Imipenem có tốc
độ gia tăng kháng thuốc rất cao: từ 0% (2005) tăng lên 53,5% (2008), có thể do tần suất sử dụng kháng sinh này tại khoa chúng tôi cao hơn Đây là một vấn đề rất đáng quan tâm vì
trong tình hình hiện nay, Klebsiella spp cùng với E coli, Acinetobacter spp, P aeruginosa đã
đề kháng với nhiều loại kháng sinh qua cơ chế sinh men β-lactamase phổ rộng - ESBL Các kháng sinh được khuyến cáo sử dụng rất
ít và Imipenem là một kháng sinh lựa chọn hàng đầu cho điều trị nhưng tỷ lệ đề kháng đã rất cao
Bảng 12: So sánh tỷ lệ kháng kháng sinh của
Klebsiella spp
Tên kháng sinh(%) L.T.K
Nhung
G.T
Anh
L.H
Trường
Chúng tôi
Piper/Tazo (TZP) 54,1 26,5 50 88,4 Ticar/A.clavu (TC) 15,4 * * 90,7 Ceftriaxon (CRO) 78 86,1 71,4 97,7 Ceftazidim (CAZ) 77,4 65,7 85,7 97,7 Cefepim (FEP) 52,9 41,7 14 86 Cefoperazone (CFP) * * * 97,7 Imipenem (IMP) 4,2 0 0 53,5 Ertapenem (ETP) * * * 62,8 Amikacin (AN) 25,4 71,1 84,6 62,8 Neltimicin (NET) * * * 67,4 Ciprofloxacin (CIP) 73,3 63,6 82 95,3 Levofloxacin (LVX) * * * 93
Trang 8Sự đề kháng kháng sinh của E.coli
Tỷ lệ E.coli trong nghiên cứu của chúng tôi
khá thấp 6,7%, đề kháng các kháng sinh nhóm
cephalosporine và quinolones trên 71%, còn
nhạy cảm khá tốt với các nhóm phối hợp ức
chế men như Piperacillin/ tazobactam,
Ticarcillin/ calvulanic acid với tỷ lệ 53%,
Cefoperazon/ sulbactam 71%, Carbapenem,
Amikacin 86% Tỷ lệ E coli kháng kháng sinh
của chúng tôi cao hơn Giang Thục Anh, Lê
Hồng Trường
Sự đề kháng kháng sinh của Enterobacter
spp
Enterobacter spp còn nhạy cảm khá với
Imipenem (86%), nhạy cảm trung bình với
amikacin và các nhóm có phối hợp chất ức
chế men (57-72%), kháng trên 71%
Cephalosporin thế hệ 3 Kết quả này cũng
tương tự nghiên cứu của các tác giả trong
nước
Sự đề kháng kháng sinh của Staphylococcus
aureus
S.aureus kháng Oxacillin 96%, nhưng còn
nhạy cảm với Vancomycin 100% Theo nghiên
cứu của các tác giả trong và ngoài nước, S
aureus xếp ở vị trí thứ 2-3, cũng có nhận xét
tương tự về mức độ nhạy cảm của vi khuẩn
Riêng Giang Thục Anh ghi nhận S.aureus đã
kháng Vancomycine 5,6% S aureus có tỷ lệ tử
vong chung 26,2% chiếm vị trí thứ 4 so với các
tác nhân khác trong nghiên cứu của chúng tôi
Tác giả Lê Thị Kim Nhung nhận thấy MRSA
có tỷ lệ tử vong cao gấp 2,5 lần so với MSSA,
có thể lên đến 50%
Bảng 13: So sánh tỷ lệ kháng kháng sinh của S
aureus
Tên kháng sinh (%) L.T.K
Nhung
G.T
Anh
L.H
Trường
Chúng tôi
Oxacillin(OX) 84,2 44,6 80 96
Doxycyclin (DO) 68,4 * * 68
Piper/Tazo (TZP) 79 * 80 80
Điều tri kháng sinh
Các phối hợp kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm
Trong nghiên cứu của chúng tôi, kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu thường phối hợp hai thuốc (75%): Nhóm β lactam/ ức chế β lactamase + Fluoroquinolones (Ciprofloxacine hay Levofloxacine)/ Aminoglycosides (Neltimycin hay Amikacine) Trong tổng kết
từ năm 2005-8/2006(6), tỷ lệ kháng với các kháng sinh Cephalosporine thế hệ 3 với các vi khuẩn gây VPBV nói chung và VAP nói riêng tại khoa SSĐB lên đến 80-100%, chúng tôi đã tiến hành chiến lược xoay vòng kháng sinh: ngưng sử dụng các cephalosporine Tuy nhiên sau gần 3 năm, tỷ lệ đề kháng vẫn còn rất cao
trên 90% với P aeruginosa Acinetobacter spp,
Klebsiella pneumonia Tỷ lệ kháng sinh sử dụng
ban đầu không phù hợp chủ yếu tập trung trong năm 2006 và có liên quan đến cephalosporine thế hệ 3 và quinolones Trong hai năm 2007-2008, vấn đề này liên quan chủ yếu đến cefepim và ticarcillin/ clavulanic acid,
do các kháng sinh nay đã bắt đầu sử dụng nhiều tại các khoa trong bệnh viện và tỷ lệ kháng bắt đầu gia tăng Các tác giả nước ngoài thường phối hợp 3 nhóm kháng sinh carbapemem + amikacin + vancomycin Trouillet JL.(10) cho thấy công thức trên có thể phủ được trên 90% vi khuẩn gây VPBV Tuy nhiên việc phối hợp ngay từ đầu Vancomycin cần phải xem xét lại vì nếu sử dụng rộng rãi Vancomycin sẽ làm tăng áp lực đề kháng kháng sinh này Điều này thể hiện qua các báo cáo gần đây của các tác giả nước ngoài, tỷ
lệ MRSA kháng Vancomycin lên đến 15-25% tùy theo nghiên cứu Trong khi chúng tôi chỉ
sử dụng Vancomycin khi có bằng chứng rõ
ràng nhiễm S.aureus MRSA nên vẫn giữ được
tỷ lệ kháng Vancomycin là 0% qua nhiều năm
Điều trị kháng sinh ban đầu không thích hợp
Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận chỉ có 32/104 bệnh nhân (30,8%) nhận được
Trang 9điều trị kháng sinh ban đầu không thích hợp,
thấp hơn rất nhiều so với Lê Thị Kim Nhung
(78,6%), Giang Thục Anh (62,4%) nhưng cũng
tương tự các nghiên cứu đa trung tâm của các
tác giả nước ngoài là 24-35% Chúng tôi cũng
nhận thấy rằng, ở những bệnh nhân có tuổi,
nhiều bệnh lý, thường ra vào bệnh viện khám
và điều trị như tại bệnh viện Thống Nhất có
nguy cơ nhiễm các tác nhân đa kháng rất cao,
khi chuyển về nằm tại khoa SSĐB hầu như các
mẫu cấy vi khuẩn đều cho tỷ lệ kháng rất cao
với các kháng sinh thông thường được sử
dụng ban đầu theo khuyến cáo Các tác nhân
thường gặp khi điều trị không thích hợp là P
aeruginosa, Acinetobacter spp, S aureus,
Klebsiella pneumonia, tương tự tác giả Kollef(5)
Theo Rello tỷ lệ tử vong VPBV ở nhóm điều
trị không thích hợp là 63% so với 41,5%(4)
Qua phân tích đa biến chúng tôi nhận thấy
điều trị kháng sinh ban đầu không thích hợp
làm gia tăng tỷ lệ tử vong lên gấp 16.9 lần
Điều này cũng tương tự Fagon, tác giả cho
rằng kháng sinh ban đầu không thích hợp là
yếu tố tiên đoán chính ở bệnh nhân VAP J
Vallés nhận thấy giảm tử vong tại viện từ 52%
(điều trị không thích hợp) xuống còn 12%
(điều trị thích hợp)(3) Điều trị ban đầu thích
hợp giúp cứu sống bệnh nhân hơn bất kỳ
phương thức điều trị nào ở khoa SSĐB
KẾT LUẬN
Tác nhân gây bệnh: gram âm 86,8% chủ yếu
gồm P aeruginosa 38,1%, Klebsiella spp 22,8%,
Acinetobacter spp 18,5%; S aureus 13,2%
Cephalosporine và Fluoroquinolones bị
đề kháng trên 90% với tất cả các chủng vi
khuẩn gây bệnh Theo thứ tự vi khuẩn gây
bệnh: P.aeruginosa, Klebsiella spp, Acinetobacter
spp; Imipenem bị đề kháng lần lượt 75%/ 53,5%/ 88,6% và Amikacin 93,1%/ 41,2%/
94,3% S.aureus còn nhạy cảm 100% với
Vancomycin
TÀI LIỆU THAM KHẢO
the management of adults with hospital- acquired, ventilator -associated, and healthcare-associated pneumonia
Am J Respir Crit Care Med; 171: p 388-416
techniques for the diagnosis of nosocomial pneumonia Am
J Respir Crit Care Med Apr; 157(4): p 1165-72
Fernández (2007), Excess ICU mortality attributable to ventilator-associated pneumonia:The role of early vs late onset Intensive Care Med; 33: p 1363-1368
Outcome of Nosocomial Pneumonia in ICU Patients requiring percutaneous tracheotomy for mechanical ventilation Chest; 124: p 2239-2243
pneumonia: Chest; 128: p 1706-1713
viện và tình hình kháng kháng sinh tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Thống Nhất 2004-2006 Tạp chí y học thực hành, Số chuyên đề 568/2007 Hội nghị khoa học Y dược p 121-129
tracheobronchitis in mechanically ventilated patients: incidence, aetiology and outcome Eur Respir J ; 20: p
1483-1489
Pseudomonas aeruginosa bacteremia Antimicrob Agents Chemother; 51: p 839-844
diagnosis of ventilator-associated pneumonia Chest; 117: p 198S-202S
Ventilator-associated pneumonia caused by potentially drug-resistant bacteria Am J Respir Crit Care Med; 157: p 531-539