Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân dập phổi có ALI/ARDS

Nghiên cứu được thiết kế nhằm phân tích những đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở dập phổi có ALI, ARDS, nhằm giảm tỉ lệ bỏ sót chẩn đoán dập phổi và giảm tỉ lệ phát hiện không kịp thời suy hô hấp do ALI, ARDS ở bệnh nhân chấn thương ngực.

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

Ở BỆNH NHÂN DẬP PHỔI CÓ ALI/ARDS

Phạm Văn Đông *

TÓM TẮT

Mở đầu: dập phổi thường gặp ở bệnh nhân chấn thương ngực nặng có đa chấn thương, có thể tiến triển đến

tổn thương phổi cấp (ALI) hoặc hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) trong 24-48 giờ đầu sau chấn thương, gây suy hô hấp và tử vong nếu không phát hiện và xử trí kịp thời

Mục tiêu: phân tích những đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở dập phổi có ALI, ARDS, nhằm giảm tỉ lệ bỏ

sót chẩn đoán dập phổi và giảm tỉ lệ phát hiện không kịp thời suy hô hấp do ALI, ARDS ở bệnh nhân chấn thương ngực

Đối tượng: bệnh nhân dập phổi tiến triển đến ALI hoặc ARDS bị suy hô hấp phải thông khí cơ học

Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, mô tả cắt ngang, thực hiện tại khoa Phẫu thuật Gây mê Hồi Sức và

Hồi Sức Cấp Cứu, bệnh viện Chợ Rẫy

Kết quả: từ tháng 1/2008 đến tháng 7/2011, có 120 bệnh nhân, tuổi trung bình 39,78  15,14 Nguyên nhân chấn thương: tai nạn giao thông 82,5%; tai nạn lao động 17,5% Điểm độ nặng của chấn thương (ISS) trung bình: 36,12  12,04 Biểu hiện ho máu gợi ý dập phổi có ở 45% số bệnh nhân, X quang ngực những giờ đầu tại cấp cứu thấy được hình ảnh dập phổi ở 65,8% số bệnh nhân, những trường hợp còn lại chẩn đoán dập phổi dựa vào CT-scan ngực, X quang ngực 24 giờ sau chấn thương có hình ảnh dập phổi ở 100% bệnh nhân, thời gian trung bình từ lúc bị chấn thương đến khi có chỉ định thông khí cơ học vì suy hô hấp do ALI/ARDS là 18,54  6,17 giờ, nhóm ALI 21,16  5,57giờ và ARDS 14,02  4,26 giờ (p<0,001)

Kết luận: dập phổi thường nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương nặng,biểu hiện ho máu gợi ý dập phổi có ở

45% số bệnh nhân, X quang ngực những giờ đầu tại cấp cứu có thể bỏ sót 34,2% trường hợp dập phổi, nhưng trong 24 giờ sau có thể chẩn đoán được 100% số bệnh nhân, thời gian trung bình từ lúc bị chấn thương đến khi

có chỉ định thông khí cơ học vì suy hô hấp do ALI, ARDS là 18 giờ

Từ khóa: Dập phổi, tổn thương phổi cấp (ALI), hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)

ABSTRACT

CLINICAL AND PARACLINICAL CHARACTERISTICS OF LUNG CONTUSION WITH ALI/ARDS

Pham Van Dong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 2 - 2012: 108 - 114

Introduction: lung contusion is common in chest trauma with polytrauma, lung contusion can come to

ALI or ARDS in 24-48 hours after trauma, causes severe respiratory failure that needs mechanical ventilation

Objectives: analyze clinical and paraclinical characteristics of lung contusion with ALI/ARDS to decrease

the rate of lung contusion omission and untimely respiratory failure detection

Patients: lung contusion patients with ALI/ARDS needed mechanical ventilation

Methods: cross – sectional, descriptive study at ICU Chợ Rẫy hospital

Results: from Jan/2008 to July/2011, 120 patients were recruited into the study, mean of age was 39.78 

* Bệnh Viện Chợ Rẫy

Tác giả liên lạc: Bs CK2 Phạm Văn Đông, ĐT: 0903919391, Email: donghieugmcr@gmail.com

15.14 Causes of trauma included traffic accident 82.5%, labor accident 17.5% Mean of ISS was 36.12  12.04 Blood sputum that suggested lung contusion occurred in 45% of patients, chest X ray on admission could detect lung contusion at 65.8% of patients, the remainders were diagnosed lung contusion by chest CT scan; 24 hours after trauma, lung contusion could be seen on chest X ray at 100% of patients, mean of time from trauma to severe respiratory failure due to ALI/ARDS that needed mechanical ventilation was 18.54  6.17 hours, ALI group was 21.16  5.57 hours and ARDS was 14.02  4.26 hours (p<0,001)

Conclusions: lung contusion was common in severe polytrauma, blood sputum that suggested lung

contusion occurred in 45% of patients, chest X ray on admission could omit lung contusion at 34.2% of patients, but 24 hours after trauma, lung contusion could be seen on chest X ray at 100% of patients, mean of time from trauma to severe respiratory failure due to ALI/ARDS that needed mechanical ventilation was 18 hours

Key words: lung contusion, acute lung injury (ALI), acute respiratory distress syndrome (ARDS)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dập phổi thường bị che mờ trong bệnh cảnh

đa chấn thương, kèm theo sốc nặng, ngoài ra

triệu chứng lâm sàng của dập phổi những giờ

đầu tại khoa cấp cứu có thể chưa biểu hiện, rất

dễ bỏ sót(4) Tiến triển thường gặp nhất của dập

phổi là hội chứng tổn thương phổi cấp (ALI) và

suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS), xảy ra trong

24 - 48 giờ sau chấn thương, gây suy hô hấp

phải thông khí cơ học Nguy cơ xảy ra

ALI/ARDS tùy thuộc vào mức độ dập phổi, hơn

80% bệnh nhân dập phổi sẽ bị ARDS nếu thể

tích phổi bị dập > 20% tổng thể tích 2 phổi

Khoảng 30 - 70% bệnh nhân chấn thương ngực

có kèm dập phổi, trong đó có tới 30 - 50% tiến

triển thành ALI/ARDS và trong số này 10 - 25%

tử vong(7)

Chẩn đoán dập phổi thường dựa vào lâm

sàng có chấn thương ngực và hình ảnh dập

phổi trên X quang ngực X quang ngực là xét

nghiệm có sẵn tại tất cả bệnh viện, được làm

thường qui ở những bệnh nhân có chấn

thương ngực, nhưng những giờ đầu có thể

không phát hiện được dập phổi, những bệnh

nhân không phát hiện được bằng X quang

ngực phải dùng đến CT scan ngực CT scan

ngực còn được dùng để đánh giá mức độ dập

phổi chính xác hơn X quang ngực, nhưng

không thể làm một cách thường qui(4, 7)

Mục tiêu nghiên cứu

Phân tích những đặc điểm lâm sàng, cận lâm

sàng ở dập phổi có ALI, ARDS, nhằm giảm tỉ lệ

bỏ sót chẩn đoán dập phổi và giảm tỉ lệ phát hiện không kịp thời suy hô hấp do ALI, ARDS ở bệnh nhân chấn thương ngực

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu

Tiến cứu, mô tả cắt ngang

Địa điểm và thời gian

Chọn bệnh tại khoa Gây Mê Hồi Sức và khoa Hồi Sức Cấp Cứu Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1 năm 2008 đến tháng 7 năm 2011

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Có đủ 4 tiêu chuẩn

Bị chấn thương ngực hoặc đa chấn thương

Có hình ảnh dập phổi trên X quang ngực hoặc CT-scan ngực

Có triệu chứng của suy hô hấp cấp và có chỉ định thông khí cơ học

Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ALI hoặc ARDS theo tiêu chuẩn của Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ và Hội Hồi Sức Cấp Cứu Châu Âu, năm 1994(1)

Tiêu chuẩn loại trừ

Những bệnh nhân dập phổi có suy hô hấp phải thở máy sau phẫu thuật do tác dụng của các thuốc gây mê

Nghi ngờ hoặc có bằng chứng bệnh nhân bị viêm phổi hít

Bệnh cảnh nghĩ đến thuyên tắc mỡ

Phù phổi do huyết động, do có bệnh lý tim kết hợp

Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu: không

Một số tiêu chuẩn dùng trong nghiên cứu

Tiêu chuẩn chẩn đoán dập phổi

Theo tiêu chuẩn của EAST (Eastern

Association for the Surgery of Trauma) trong

hội nghị về dập phổi năm 2006(7), chẩn đoán dập

phổi dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng:

Lâm sàng: đau ngực, ho máu, bầm máu

thành ngực, gãy xương sườn hoặc mảng sườn di

động, các dấu hiệu của suy hô hấp

Cận lâm sàng: X quang ngực hoặc CT-Scan

ngực có hình ảnh dập phổi Nếu có tràn máu,

tràn khí màng phổi, chẩn đoán dập phổi sau khi

đã dẫn lưu hết máu hoặc khí

Tiêu chuẩn phân loại các mức độ dập phổi trên

X quang ngực thẳng

Theo tiêu chuẩn của Tyburski JG, Collinge

JD năm 1999(10), trên X quang ngực thẳng trong 6

giờ đầu sau chấn thương, chia mỗi bên phổi

thành 9 vùng bằng nhau, dập 1 vùng là 1 điểm

Dập phổi nhẹ: từ 1 - 2 điểm (kích thước 1/9 -

2/9 một bên phổi)

Dập phổi trung bình: 3 điểm (kích thước 3/9

một bên phổi)

Dập phổi nặng: 4 - 9 điểm (kích thước 4/9 -

9/9 một bên phổi)

Dập phổi rất nặng: 10 - 18 điểm

Xử lý số liệu

Dữ liệu được nhập và xử lý bằng chương

trình phần mềm SPSS 15.0

KẾT QUẢ

Từ tháng 1 năm 2008 đến tháng 7 năm 2011

chọn được 120 bệnh nhân vào nghiên cứu, trong

đó 76 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn ALI và 44 bệnh

nhân đủ tiêu chuẩn ARDS

Đăc điểm chung

Tuổi

Độ tuổi gặp chủ yếu là 30 - 60 tuổi, đây là

lứa tuổi còn sức lao động nên tham gia giao

thông nhiều Nam chiếm 68,0%; nữ 32,0%

Bảng 1: Phân bố tuổi trung bình theo nhóm ALI,

ARDS

Nhóm Tuổi

Chung (n = 120)

ALI (n = 76)

ARDS (n = 44) P

Trung bình 39,78  15,14 40,63 

14,87

38,32 

Nguyên nhân chấn thương Bảng 2: Phân bố theo nguyên nhân chấn thương

Nguyên nhân Tần suất Tỷ lệ %

Đặc điểm lâm sàng

Các triệu chứng dưới đây được ghi nhận lúc

bệnh nhân nhập viện:

Bảng 3: Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng Tần suất

(n = 120) Tỷ lệ %

Tình trạng sốc lúc nhập viện

Tỷ lệ bệnh nhân sốc lúc nhập viện là 32,5% Huyết áp tâm thu của nhóm sốc là 63,14 ± 15,59 mmHg

Bảng 4: Tỷ lệ sốc giữa 2 nhóm ALI, ARDS

Nhóm Sốc

Chung (n = 120)

ALI (n = 76)

ARDS (n = 44)

p

Có sốc (n,

%)

39 (32,5%) 23 (30,3%) 16 (36,4%) 0,492 Không sốc 81 (67,5) 53 (69,7) 28 (63,6)

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

về tỷ lệ sốc lúc nhập viện giữa 2 nhóm ALI và ARDS; p = 0,492

Thời điểm có chỉ định thông khí cơ học do suy

hô hấp nặng

Thời gian từ lúc bị chấn thương đến khi có chỉ định thông khí cơ học khác biệt có ý nghĩa

thống kê giữa 2 nhóm bệnh nhân ALI, ARDS,

với p < 0,05

Bảng 5: Thời gian từ lúc bị chấn thương đến khi có

chỉ định thông khí cơ học

Nhóm

Thời gian

Chung (n = 120)

ALI (n = 76)

ARDS (n = 44)

p

Thời gian

(giờ) 18,54  6,1721,16  5,5714,02  4,26

p <

0,001 Sớm nhất

Đặc điểm các tổn thương đi kèm với dập phổi

tại lồng ngực

Bảng 6: Các tổn thương đi kèm với dập phổi tại lồng

ngực

Các tổn thương Chung

(n = 120)

ALI (n = 76)

ARDS (n = 44)

P

Gãy xương sườn 60

50,0%

39 51,3%

21 47,7%

0,705

Mảng sườn di động 28

23,3%

18 23,7%

10 22,7%

0,905

Tràn khí màng phổi 45

37,5%

29 38,2%

16 36,4%

0,845

Tràn máu màng phổi 71

59,2%

42 55,3%

29 65,9%

0,253

1,6%

1 1,3%

1 2,3%

1,000

Tổn thương mạch

máu

13 10,8%

8 10,5%

5 11,4%

0,887

Tổn thương khí phế

quản

11 9,2%

6 7,9%

5 11,4%

0,526

Tổn thương thanh

quản

1 0,8%

1 1,3%

Tổn thương cơ

hoành

4 3,3%

2 2,6%

2 4,6%

0,623

Ghi chú: Một bệnh nhân có thể có nhiều tổn thương tại

lồng ngực

Bảng 7: Các tổn thương ngoài lồng ngực

Tổn thương Chung

(n = 120)

ALI (n = 76)

ARDS (n = 44)

p

Chấn thương sọ

não

26 21,7%

15 19,7%

11 25%

0,500

Tổn thương tạng

trong ổ bụng

46 38,3%

28 36,8%

18 40,9%

0,659

Chấn thương cột

sống

6 5%

5 6,6%

1 2,3%

0,413

Gãy xương chậu 18

15%

13 17,1%

5 11,4%

0,396

Tổn thương Chung

(n = 120)

ALI (n = 76)

ARDS (n = 44)

p

Không có tổn thương ngoài lồng ngực

23 19,2%

15 19,7%

8 18,2%

0,835

Ghi chú: Một bệnh nhân có thể có nhiều tổn thương ngoài lồng ngực

Mức độ nặng của chấn thương toàn cơ thể đánh giá bằng thang điểm Injury Severity Score (ISS)

Bảng 8: Điểm ISS ở 2 nhóm ALI, ARDS

Chung (n = 120)

ALI (n = 76)

ARDS (n = 44)

p

Điểm ISS 36,12  12,04 32,33 10,78 42,66 

11,37

P

<0,001

Thấp nhất 25 25 25

Cao nhất 75 75 66

Nhận xét: Khác biệt có ý nghĩa thống kê về điểm ISS giữa 2 nhóm bệnh nhân ALI, ARDS, với p < 0,05

Đặc điểm cận lâm sàng

X quang ngực và CT-scan ngực

Lúc nhập viện có 41 bệnh nhân (34,2%), hình ảnh X quang ngực không phát hiện được dập phổi, phải chẩn đoán dập phổi bằng CT-scan ngực

Phim X quang ngực chụp lại trong 24 giờ sau nhập viện, 100% bệnh nhân đều thấy được hình ảnh dập phổi trên X quang ngực

Bảng 9: Mức độ dập phổi đánh giá trên X quang

ngực lúc nhập viện

Mức độ dập phổi

Tổng số BN (N = 79*)

ALI (n = 48*)

ARDS (n = 31*)

p

(17,7%)

14 (17,7%)

< 0,001

(41,8%)

26 (32,9%)

7 (8,9%)

(43,1%)

18 (22,8%)

16 (20,3%)

(10%)

8 (10%)

Ghi chú: * 79 là số bệnh nhân X quang ngực lúc nhập viện

có hình ảnh dập phổi, nhóm ALI có 48 bệnh nhân, nhóm ARDS có 31 bệnh nhân 41 bệnh nhân còn lại X quang

phổi trong 24 giờ sau có hình ảnh dập phổi nhưng không

đánh giá mức độ dập phổi

Tỷ lệ tiến triển ALI, ARDS theo mức độ dập

phổi trên X quang ngực trong 12 giờ sau chấn

thương khác biệt có ý nghĩa thống kê; p < 0,05

Khí máu động mạch trước thở máy

Bảng 10: Khí máu động mạch trước thở máy

Chỉ số Giá trị trung bình ( ) p

Chung

(n = 120)

ALI (n = 76)

ARDS (n = 44) PaO 2 /FiO 2 195,89 ±

64,82

231,34 ± 28,71

125,49 ± 35,29 < 0,01 PaCO 2

(mmHg)

42,68 ±

7,84

42,07 ± 8,10

43,75 ± 7,35 0,259

pH 7,28 ± 0,10 7,29 ± 0,10 7,25 ± 0,10 0,055

Khác biệt có ý nghĩa thống kê PaO2/FiO2

trước thở máy 2 nhóm ALI và ARDS, với p <

0,05

Kết quả điều trị

Tỷ lệ sống chết: Sống 103; tử vong 17; tỷ lệ

tử vong 14,2%

BÀN LUẬN

Về đặc điểm chung

Tuổi - giới

Nghiên cứu có tất cả 120 bệnh nhân, tuổi

trung bình 39,78  15,14; bệnh nhân nhỏ tuổi

nhất 16 tuổi, bệnh nhân cao tuổi nhất là 90 tuổi

Lứa tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất trong nghiên cứu

là lứa tuổi từ 30 - 60 chiếm tỷ lệ 60,8%

Nguyên nhân chấn thương

Tai nạn giao thông 82,5%; tai nạn lao động

17,5%

Lâm sàng

Triệu chứng cơ năng của dập phổi

Không có triệu chứng cơ năng đặc hiệu

riêng cho dập phổi, triệu chứng của dập phổi

như đau ngực, ho ra máu có thể gặp khi có một

tổn thương khác ở lồng ngực Trên bệnh nhân

có chấn thương ngực, đau ngực có thể do gãy

xương sườn, tuy nhiên ho ra máu được xem là

triệu chứng lâm sàng gợi ý dập phổi(2,8) Trong

nghiên cứu có 45% bệnh nhân có biểu hiện ho ra

máu Theo Cohn SM 1997, ho ra máu xảy ra ở 50% các trường hợp dập phổi(2)

Triệu chứng thực thể của dập phổi

Tỷ lệ bệnh nhân có bầm - tụ máu thành ngực trong nghiên cứu là 71,7%; tỷ lệ bệnh nhân có thở nhanh là 89,2% và 55% số bệnh nhân bị tím tái môi và đầu chi Trong số những bệnh nhân suy hô hấp này, có nhiều trường hợp suy hô hấp do phối hợp của dập phổi với tràn khí, tràn máu màng phổi Vì vậy, chẩn đoán dập phổi trên bệnh nhân chấn thương ngực hầu như phải dựa vào X quang ngực thẳng hoặc CT-scan ngực

Tình trạng sốc lúc nhập viện

Tỷ lệ bệnh nhân trong nghiên cứu bị sốc lúc nhập viện là 32,5% Tỷ lệ sốc ở nhóm bệnh nhân dập phổi có ALI là 30,3%; tỷ lệ sốc ở nhóm bệnh nhân dập phổi có ARDS là 36,4%; sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, với p = 0,492 Theo tác giả Miller PR và cộng sự thực hiện nghiên cứu tại Mỹ năm 2000, cũng ghi nhận huyết áp ở hai nhóm bệnh nhân tiến triển thành ALI và ARDS không có sự khác biệt; với p = 0,90(5)

Thời gian từ lúc bị chấn thương đến khi có chỉ định thông khí cơ học

Thời gian từ lúc bị chấn thương đến khi có chỉ định thông khí cơ học do ALI, ARDS ở bệnh nhân dập phổi trong nghiên cứu là 18,54  6,17giờ Nhóm bệnh nhân dập phổi ARDS có thời gian từ lúc bị chấn thương đến khi có chỉ định thông khí cơ học ngắn hơn nhóm ALI, 14,02  4,26giờ so với 21,16  5,57giờ với p < 0,001 Bệnh nhân có chỉ định thông khí cơ học sớm nhất là 1 giờ sau chấn thương và trễ nhất 2 ngày sau chấn thương, phù hợp với sinh lý bệnh, tiến triển của dập phổi Nghiên cứu của Miller PR và cộng sự, chụp CT-scan lại trong vòng 24 giờ sau dập phổi, thì có tới 80% tăng kích cỡ phổi dập, với thể tích tăng trung bình 11% và tỷ lệ phải thở máy trong vòng 24 giờ đầu

là 70%(5)

Các tổn thương đi kèm tại lồng ngực và ngoài lồng ngực

Gãy xương sườn xảy ra ở 50% số bệnh nhân

trong nghiên cứu, mảng sườn di động 23,3%;

tràn khí màng phổi 37,5%; tràn máu màng phổi

59,2%; tổn thương mạch máu 10,8%; tổn thương

khí phế quản 9,2%; tổn thương cơ hoành 3,3%

Nghiên cứu của Devitt JH tại Canada vào năm

1991 cũng cho thấy bệnh nhân dập phổi bị các

tổn thương phối hợp ở lồng ngực với tỷ lệ cao

tương tự: gãy xương sườn xảy ra ở 67 % số bệnh

nhân, mảng sườn di động 23%; tràn khí màng

phổi 30%; tràn máu màng phổi 26%; tổn thương

mạch máu 4,8%; tổn thương khí phế quản 0,8%;

tổn thương cơ hoành 9%(3) Ngoài tổn thương tại

lồng ngực, có đến 38,3% bệnh nhân dập phổi

trong nghiên cứu bị tổn thương các tạng trong ổ

bụng phải phẫu thuật cấp cứu Trong đó tổn

thương vỡ gan nhiều nhất 22,5%; rồi đến vỡ lách

15 %; vỡ ruột 14,2%; dập thận 11,7%; dập tụy

5,8%; vỡ dạ dày 2,5% Dập phổi bên phải

thường kèm với vỡ gan, dập phổi bên trái

thường kèm với vỡ lách do liên quan giải phẫu

So sánh với nghiên cứu của Miller PR tại Mỹ (5),

về tỷ lệ các tổn thương ngoài lồng ngực ở bệnh

nhân dập phổi, có sự khác biệt đáng kể, đặc biệt

trong nghiên cứu này các tổn thương ngoài lồng

ngực đều tăng Tỷ lệ bệnh nhân bị chấn thương

sọ não trong nghiên cứu là 21,7%; gãy xương chi

39,2%; gãy xương chậu 15%; tổn thương các

tạng trong ổ bụng 38,3% Sự khác biệt có thể do

khác nhau về loại phương tiện gây tai nạn giao

thông Với những tổn thương phối hợp chiếm tỷ

lệ cao như vậy, ngoài lâm sàng và X quang ngực

thẳng, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác

như CT-scan ngực, siêu âm, chụp mạch máu,

nội soi phế quản… cần được thực hiện khi lâm

sàng có nghi ngờ để tránh bỏ sót tổn thương

Tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi có thể

xảy ra ngay ngày đầu tiên, nhưng cũng có thể

xảy ra những ngày sau, vì thế việc chụp X

quang ngực định kỳ mỗi ngày ở những ngày

đầu và khi tình trạng hô hấp bệnh nhân xấu hơn

là cần thiết để theo dõi tiến triển của dập phổi

và để chẩn đoán tràn khí màng phổi, tràn máu

màng phổi

Đặc điểm cận lâm sàng

X quang ngực và CT-scan ngực

Trong 120 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, nếu dựa vào X quang ngực thẳng có 65,8%

số bệnh nhân được chẩn đoán dập phổi dựa vào phim X quang lúc nhập viện, còn lại 34,2% số bệnh nhân phải dựa vào phim CT-scan ngực, các bệnh nhân này X quang ngực chụp lại trong

24 giờ sau có hình ảnh dập phổi Không thấy dập phổi trên phim X quang ngực lúc nhập viện

có thể do: các tổn thương khác ở lồng ngực che khuất như tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, tràn khí dưới da, hoặc tổn thương dập phổi nhỏ chưa phát hiện được ngay với phim X quang ngực đầu tiên Khi những tổn thương ở lồng ngực đã được xử trí như đặt ống dẫn lưu màng phổi, hình ảnh dập phổi mới lộ ra hoặc những tổn thương dập phổi nhỏ, trong 12 - 24 giờ tiến triển rộng hơn và tạo hình ảnh dập phổi

rõ

Mức độ dập phổi trên X quang ngực lúc nhập viện có thể đánh giá nguy cơ bệnh nhân dập phổi tiến triển đến ALI, ARDS Trong nghiên cứu có 14 bệnh nhân dập phổi nhẹ, tiến triển ALI, không có bệnh nhân nào ARDS Có 8 bệnh nhân dập phổi rất nặng đều tiến triển đến ARDS Tyburski JG và cộng sự trong một nghiên cứu về mối liên hệ giữa mức độ nặng trên X quang ngực và tiên lượng ông nhận thấy, mức

độ dập phổi trên X quang ngực lúc nhập viện có mối liên hệ với độ nặng của giảm oxy máu trong quá trình nằm viện thông qua tỷ lệ PaO2/FiO2 Tất cả bệnh nhân dập phổi mức độ rất nặng có tỷ lệ PaO2/FiO2 24 giờ sau chấn thương là 175 ± 103 mmHg và mức độ dập phổi trên X quang ngực có liên quan đến tỷ lệ bệnh nhân cần thông khí cơ học(10)

Khí máu động mạch trước khi thở máy

Khí máu động mạch trước thở máy giữa hai nhóm ALI và ARDS cho thấy nhóm ALI có tỷ lệ PaO2/FiO2 trung bình là 231,34 ± 28,71; PaCO2 là 42,07 ± 8,01; pH = 7,29 ± 0,10 Nhóm ARDS có PaO2/FiO2 trung bình là 125,49 ± 35,29; PaCO2 là 43,75 ± 7,35; pH = 7,25 ± 0,10 Sự khác biệt về tỷ

lệ PaO2/FiO2 giữa 2 nhóm ALI, ARDS có ý nghĩa

thống kê; với p < 0,05 Nhóm ARDS có PaCO2

cao hơn và pH thấp hơn nhóm ALI nhưng sự

khác biệt không có ý nghĩa thống kê; với p >

0,05

Kết quả điều trị

Tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu này là 14,2%;

tử vong do dập phổi chỉ chiếm 11,8% của nhóm

tử vong Nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở

bệnh nhân dập phổi là vỡ gan nặng 29,5%; rồi

đến viêm phổi thở máy 23,5%; chấn thương sọ

não 17,6%; vỡ ruột - tụy 17,6%

KẾT LUẬN

Dập phổi thường nằm trong bệnh cảnh đa

chấn thương nặng, biểu hiện ho máu gợi ý dập

phổi có ở 45% số bệnh nhân, X quang ngực

những giờ đầu tại cấp cứu có thể bỏ sót 34,2%

trường hợp dập phổi, nhưng trong 24 giờ sau có

thể chẩn đoán được 100% số bệnh nhân, thời

gian trung bình từ lúc bị chấn thương đến khi có

chỉ định thông khí cơ học vì suy hô hấp do ALI,

ARDS là 18 giờ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bernard GR, Artigas A, Brigham KL (1994) “The American-European Consensus Conference on ARDS Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination”

Am J Respir Crit Care Med 149:pp 818–824

2 Cohn SM (1997) “Pulmonary Contusion, Review of the Clinical Entity” J Trauma 42:pp 973-979

3 Devitt JH, McLean RF, Koch JP (1991) “Anaesthetic management of acute blunt thoracic trauma” Can J Anaesth 38:pp 506–510

4 Duan Y, Schmith CE, Como JJ (2007) Cardiothoracic trauma Trauma - Emergency resuscitation, perioperative anesthesia, surgical management.Wilson WC, Grande CM, Hooyt DB Informa Healthcare pp 469 - 499

5 Miller PR, Croce MA, Bee TK (2001) “ARDS after pulmonary contusion: accurate measurement of contusion volume identifies high-risk patients” J trauma51: pp 223-228

6 Shorr RM, Crittenden M, Indeck M (1987) “Blunt thoracic trauma, Analysis of 515 patients” Ann Surg 206:pp 200–205

7 Simon B, Ebert J, Bokhari F, Capella J, EAST Practice Management Workgroup for Pulmonary Contusion - Flail Chest (2006) Practice Management Guideline for Pulmonary Contusion - Flail Chest Eastern Association for the Surgery of Trauma

8 Stellin G (1991) “Survival in trauma victims with pulmonary contusion” Am Surg 57:pp 780-784

9 Trupka A, Waydhas C, Hallfeldt KK (1997) “Value of thoracic computed tomography in the first assessment of severely injured patients with blunt chest trauma: results of a prospective study”

J Trauma 43:pp 405–411

10 Tyburski JG, Collinge JD, Wilson RF (1999) “Pulmonary contusions: quantifying the lesions on chest X-ray films and the factors affecting prognosis” J Trauma 46(5): pp 833-838