Những tiến bộ gần đây trong thông khí cơ học ở bệnh nhân suy hô hấp cấp tiến triển – ARDS

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) được diễn tiến theo các mức độ và giai đoạn khác nhau. Hiểu rõ các giai đoạn và mức độ của ARDS có thể giúp cài đặt máy thở tốt hơn nhằm tránh những tổn thương phổi liên quan đến thở máy, bằng cách giảm sự căng phồng phổi và giữ phổi mở bất cứ khi nào có thể.

Tóm tắt:

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) được diễn tiến theo các mức độ và giai đoạn khác nhau Hiểu rõ các giai đoạn và mức độ của ARDS có thể giúp cài đặt máy thở tốt hơn nhằm tránh những tổn thương phổi liên quan đến thở máy, bằng cách giảm

sự căng phồng phổi và giữ phổi mở bất cứ khi nào có thể Cùng liệu pháp điều trị có thể thuận lợi và hữu ích cho dạng nào đó của ARDS, nhưng có thể nguy cơ và làm hại cho dạng khác Việc cài đặt mức PEEP dựa vào sự đáp ứng của từng bệnh nhân Các dụng cụ theo dõi như áp lực thực quản, chỉ số thể tích phổi cũng có thể hỗ trợ việc cài đặt máy thở Ở giai đoạn sớm, chiến lược bảo vệ phổi phù hợp cũng có thể giúp phòng ngừa phát triển ARDS.

RECENT ADVANCES IN MECHANICAL VENTILATION IN PATIENTS

WITH ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME

Abstract: Acute respiratory distress syndrome (ARDS) is characterised by different

degrees of severity and different stages Understanding these differences can help to better adapt the ventilatory settings to protect the lung from ventilator-induced lung injury by reducing hyperinflation or keeping the lung open when it is possible The same therapies may be useful and beneficial in certain forms of ARDS, and risky or harmful at other stages Setting PEEP level should be based on the respond of patients Monitoring tools such as oesophageal pressure or lung volume measurements may also help to set the ventilator At an earlier stage, an adequate lung protective strategy may also help to prevent the development of ARDS.

NHỮNG TIẾN BỘ GẦN ĐÂY TRONG THÔNG KHÍ CƠ HỌC

Ở BỆNH NHÂN SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN – ARDS

Hồ Ngọc Phát 1 , Nguyễn Thị Bích Chiền 1

1 Bệnh viện Quân Y 175

Người phản hồi (Corresponding): Hồ Ngọc Phát (Email: drphaticu175@gmail.com)

Ngày nhận bài: 26/8/2016 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 12/9/2016

Ngày bài báo được đăng: 30/9/2016

GIỚI THIỆU

Thông khí cơ học là nên tảng trong

kiểm soát bệnh nhân suy hô hấp cấp tiến

triển (acute respiratory distress syndrome

– ARDS) Tuy nhiên, nó có thể gây tổn

thương phổi (tổn thương phổi liên quan đến

thở máy: ventilation - induced lung injury

– VILI), thông qua nhiều cơ chế bao gồm

chấn thương thể tích, chấn thương áp lực

và chấn thương sinh học Sự căng phồng

phổi động học và sự đóng mở lặp đi lặp lại

của các đơn vị phổi có thể huy động là 2 cơ

chế chính góp phần tổn thương phổi Tổn

thương phổi do ARDS gây nên 3 hậu quả

nghiêm trọng: 1) thiếu oxy máu; 2) giảm

khả năng đào thải C02; 3) giảm thể tích

phổi và độ đàn hồi của phổi Do đó, việc

đánh giá 3 vấn đề này là rất quan trọng

trong quản lý bệnh nhân ARDS Việc đánh

giá dựa trên các yếu tố sau đây: 1) đánh giá

sự trao đổi khí và oxy; 2) khoảng chết; 3)

thể tích phổi

Chiến lược thông khí bảo vệ phổi

với sử dụng thể tích thường lưu thấp (low

vital volume – Vt) và giới hạn áp lực bình

nguyên (plateau pressure – Pplat) được

chứng minh giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân

ARDS trong nhiều nghiên cứu Việc đánh

giá khả năng huy động phổi giúp ích cho

việc cài đặt máy thở và chọn mức PEEP

phù hợp để giữ phổi luôn luôn mở, giảm

sự đóng mở lặp đi lặp lại của phế nang

Bên cạnh đó, giúp cho chúng ta hiểu biết

hơn về những gì làm xấu tình trạng ARDS

và những hiểu biết này cũng được sử dụng

để phòng ngừa phát triển ARDS

PHÒNG NGỪA ARDS

Phát hiện sớm bệnh nhân có nguy

cơ tiến triển ARDS và đưa ra chiến lược phòng ngừa đã trở thành một cách tiếp cận lâm sàng quan trọng đối với bệnh nhân nặng ở ICU (Intensive Care Unit), đặc biệt ở bệnh nhân thông khí cơ học ARDS không thường xuyên xuất hiện ở thời điểm nhập viện, mà thường xuất hiện sau hàng giờ hoặc hàng ngày trên nền một bệnh lý nào đó Rất nhiều yếu tố nguy cơ lâm sàng

có liên quan dẫn đến ARDS như: nhiễm khuẩn nặng, sốc, viêm phổi, viêm tụy cấp, hít dịch dạ dày, chấn thương, phẫu thuật lớn và truyền máu số lượng lớn Nhiều bệnh nhân tiến triển ARDS trong quá trình nằm viện vì hậu quả thứ phát từ những yếu tố phơi nhiễm có khả năng phòng ngừa được Liệu pháp kháng sinh không thích hợp, các tai biến y khoa, viêm phổi hít, thông khí với thể tích cao, truyền máu

số lượng lớn, nhiều lần và quá tải dịch, hồi sức không đạt mục tiêu trong vòng 6h là những yếu tố liên quan dẫn đến ARDS Ngày nay, chiến lược thông khí bảo vệ

phổi với Vt thấp và kiểm soát Pplat là ưu

tiên hàng đầu đối với bệnh nhân ARDS Cài đặt máy thở không thích hợp có khả năng tiến triển ARDS ở bệnh nhân thông khí cơ học mà không có ARDS trước đó Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng, thông

khí với Vt và Pplat cao là yếu nguy cơ cao

phát triển ARDS Do đó, chiến lược thông khí bảo vệ phổi cũng có thể phòng ngừa tổn thương phổi ở bệnh nhân thở máy không có ARDS Một nghiên cứu so sánh

thông khí nhân tạo Vt thấp với thông khí

nhân tạo quy ước (Vt 6ml/kh so với 10 ml/

kg cân nặng) ở bệnh nhân nặng không có

tổn thương phổi cấp tại thời điểm bắt đầu

thông khí cơ học thấy rằng mức cytokines

viêm hệ thống giảm rõ rệt ở nhóm thông

khí cơ học thể tích thấp và phát triển tổn

thương phổi cao hơn ở nhóm thông khí cơ

học quy ước (13,5% so với 2,6%; p=0,01)

Một nghiên cứu khác cũng nhân thấy rằng

thông khí cơ học với Vt ≤ 6ml/kg ở bệnh

nhân không có ARDS cho kết quả lâm

sàng tốt hơn, bao gồm phát triển ARDS,

tỉ lệ tử vong và thời gian thông khí nhân

tạo Mặc dù bằng chứng mạnh mẽ vẫn còn

thiếu, nhưng có thể rằng chiến lược bảo

vệ phổi và cài đặt PEEP thích hợp là cần

thiết cho bệnh nhân thông khí cơ học trên

48h, điều này giúp phòng ngừa tiến triển

ARDS

THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM NHẬP Ở

BỆNH NHÂN ARDS

Thông khí không xâm nhập (non

- invasive ventilation- NIV) ngày càng

được sử dụng tăng lên ở ICU như là trị

liệu hàng đầu ở 15-20% bệnh nhân suy hô

hấp cấp NIV được chứng minh cải thiện

tỷ lệ sống sót ở bệnh nhân đợt cấp COPD,

phù phổi cấp do tim, và thuận tiện cho việc

rút nội khí quản ở bệnh nhân suy hô hấp do

tăng C02 Ở bệnh nhân suy hô hấp giảm

oxy máu cấp, một phân tích tống hợp từ 5

nghiên cứu thấy rằng NIV làm giảm rõ rệt

tỉ lệ đặt nội khí quản và tỉ lệ tử vong

ARDS là 1 dạng suy hô hấp giảm oxy

máu nặng nhất và vai trò của NIV vẫn chưa được kết luận Delclaux và cộng sự

đã thực hiện một nghiên cứu đa trung tâm

so sánh thở CPAP (continuous positive airway pressure) với liệu pháp oxy chuẩn

ở 123 bệnh nhân (83% bệnh nhân tổn thương phổi cấp) đã thất bại trong việc chứng minh những thuận lợi của CPAP ở tỉ lệ đặt nội khí quản, thời gian nằm ICU

và tỉ lệ tử vong ICU / bệnh viện Antonelli

và cộng sự sử dụng NIV như là trị liệu đầu tiên cho ARDS, thấy rằng 46% bệnh nhân phải đặt nội khí quản Trong khi đó, Thille nghiên cứu ở 113 bệnh nhân thở NIV do suy hô hấp giảm oxy máu (82 bệnh nhân ARDS) thấy rằng những bệnh nhân ARDS

có tỉ lệ đặt nội khí quản và tỉ lệ tử vong cao hơn bệnh nhân không có ARDS, Pa02/ Fi02 <150 có tỉ lệ đặt nội khí quản cao

Do đó, bằng chứng sử dụng NIV cho bệnh nhân ARDS còn hạn chế và có thể chỉ được thảo luận ở những trường hợp ARDS nhẹ và trung bình (Pa02/Fi02 >150), nguy

cơ tổn thương phổi với Vt lớn do NIV vẫn

có thể xẩy ra Cho nên cần xem xét đặt nội khí quản cho những bệnh nhân thở NIV không cải thiện chỉ số lâm sàng và oxy máu trong giờ đầu

THỞ TỰ NHIÊN HAY THỞ THỤ

ĐỘNG TRONG ARDS

Thông khí cơ học thụ động trong ARDS

Ngày nay, chiến lược bảo vệ phổi được coi là trị liệu chuẩn cho bệnh nhân ARDS, bằng việc sử dụng Vt thấp và giới

hạn Pplat < 30 cmH20 Tuy nhiên chiến

lược này có thể gây ra thở không đồng

bộ (chống máy) ở một số bệnh nhân,

mặc dù đã có an thần và giảm đau Các

thuốc giản cơ (neuromuscular blocking

agents – NMBAs) đã được sử dụng trong

nhiều thập kỷ qua để giải quyết vấn đề

này và thuận tiện cho thông khí Vt thấp

Dữ liệu từ nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên

cho thấy 25-55% bệnh nhân được sử dụng

NMBAs hằng ngày Gainnier nghiên cứu

ngẫu nhiên trên 56 bệnh nhân ARDS vừa

và nặng (Pa02/Fi02 <150) có sử dụng

Cisatracurium hoặc an thần trong 48 giờ,

kết quả cho thấy nhóm bệnh nhân sử dụng

NMBAs cải thiện rõ về oxy máu và Pplat

thấp hơn Forel cũng cho kết quả tương tự

liên quan đến giảm nồng độ cytokines tiền

viêm (IL-1β, IL-6, IL-8 ở cả máu và dịch

chải rửa phế quản – phế nang Đặc biệt,

dữ liệu từ nghiên cứu thí nghiệm và lâm

sàng cho thấy Cisatracurium không gây

yếu cơ mắc phải ở ICU khi sử dụng thời

gian ngắn Cơ chế của Cisatracurium trong

việc cải thiện trao đổi oxy chưa được hiểu

rõ ràng, có thể Cisatracurium làm giảm

VILI bằng cách làm giảm sự thay đổi áp

lực xuyên phổi trong quá trình thông khí

hỗ trợ và giảm sự mất đồng thì bệnh nhân

– máy thở, giảm tiêu thụ oxy của cơ hô

hấp, giảm tính viêm ở phổi và hệ thống

Do đó, NMBAs nên được xem xét sử

dụng sớm và thời gian ngắn ở bệnh nhân

ARDS nặng

Duy trì thở tự nhiên trong ARDS

Một trong những hậu quả của việc

thông khí thụ động ít nhất 18-24 giờ là teo

cơ hoành và yếu cơ, gọi là suy cơ hoành liên quan đến thở máy (ventilation – induced diaphragmatic dysfunction: VIDD) Điều này gây nên những khó khăn trong quá trình cai máy Trong các nghiên cứu thực nghiệm, việc cho phép thở tự nhiên khi sử dụng các mode A/C (Assist/ Control - trợ giúp/kiểm soát) hoặc thông khí hỗ trợ áp lực có thể làm giảm VIDD Đối với bệnh nhân ARDS thì việc cho phép thở tự nhiên vào thời điểm và giai đoạn nào vẫn là vấn

đề đã được bàn cãi trong nhiều năm qua Trên mô hình tổn thương phổi thực nghiệm của ARDS đã chứng minh rằng việc bảo tồn nhịp thở tự nhiên: 1) làm giảm các marker viêm và tổn thương tế bào biểu

mô, 2) cải thiện thông khí phút, trao đổi khí và oxy, và 3) tăng dòng máu hệ thống Neumann chứng minh rằng hỗ trợ thông khí riêng phần (partial ventilatory support) với thông khí xả áp đường thở (APRV) thúc đẩy hồi phục phế nang ở các vùng phổi gần với cơ hoành, cải thiện thông khí - tưới máu và trao đổi khí so với thông khí cơ học kiểm soát (CMV) Tuy nhiên cần chú ý rằng, mức độ tổn thương phổi trong các nghiên cứu trên là nhẹ và vừa Các nghiên cứu khác cho thấy rằng, ảnh hưởng của nhịp thở tự nhiên ở bệnh nhân ARDS nặng là khác nhau và có thể làm hại Yoshida và cộng sự phát hiện việc cho phép nhịp thở tự nhiên trong tổn thương phổi nặng gây nên áp lực xuyên phổi rất cao, làm xấu oxy máu và tổn thương phổi,

và cũng có thể gây tổn thương tại chỗ do tái phân bố thể tích Từ những bằng chứng

trên, cho phép nhịp thở tự nhiên là nên

tránh và do đó, việc sử dụng thuốc giản cơ

(NMBAs) sớm là cần thiết ở ARDS nặng

Khi bệnh nhân ARDS nỗ lực thở tự

nhiên, thì lúc đó áp lực xuyên phổi thực

sự là tổng của áp lực sinh ra bởi máy thở

và áp lực sinh ra bởi cơ hô hấp của bệnh

nhân Các nhà lâm sàng nên cảnh giác điều

đó, khi sử dụng mode thở mục tiêu áp lực,

như A/C – Pressure thì áp lực đường thở

thực chất là cao hơn áp lực đường thở hiện

trên máy thở Đối với mode thở này, khi

bệnh nhân sinh ra nỗ lực thở tự nhiên lớn

thì áp lực xuyên phổi và Vt tăng cao, điều

này có thể làm tổn thương phổi Trong khi

đó các mode thở thể tích luôn giữa áp lực

xuyên phổi và Vt hằng định bất chấp áp

lực do cơ hô hấp sinh ra

Tóm lại, giản cơ hoàn toàn trong thông

khí cơ ở bệnh nhân ARDS nặng là cần thiết

để bảo vệ phổi, trong khí đó duy tri nhịp

thở tự nhiên nên áp dụng với ARDS mức

độ nhẹ hoặc giai đoạn hồi phục nhưng với

sự thận trọng cao

TỐI ƯU PEEP

Mục tiêu sử dụng PEEP trong ARDS

là để tránh xẹp phổi, hoặc hồi phục các

vùng phổi xẹp và ngập Tuy nhiên vấn đề

là làm sao xác định được mức PEEP tối ưu

nhất ngay tại giường và việc cài đặt PEEP

cao chỉ thuận lợi cho ai Do sự đáp ứng

không đồng nhất của các bệnh nhân nên

việc tối ưu PEEP là một thách thức rất lớn

Trong trường hợp tốt nhất, PEEP cao có

thể giúp cho các phế nang mở trở lại và

do đó cải thiện được trao đổi khí ở bệnh nhân ARDS và giảm nguy cơ đóng mở phế nặng lặp đi lặp lại Ngược lại, có thể thất bại trong việc huy động phế nang và ảnh hưởng xấu gây ra bởi sự căng phồng phổi quá mức hoặc rối loạn huyết động Do đó, đáp ứng tích cực khi tăng PEEP chỉ xảy

ra ở một số trường hợp, không phải tất cả các bệnh nhân và ảnh hưởng của PEEP lên VILI và tỉ lệ tử vong là tùy thuộc vào đáp ứng này

Kết quả sinh lý chính của PEEP là tăng thể tích phổi cuối thì thở ra (end-expiratory lung volume - EELV) Ở những bệnh nhân

có khả năng hồi phục cao, EELV tăng là

do mở lại các phế nang xẹp trước đó (huy động phế nang), điều này làm tăng thuận lợi và giảm nguy cơ Nhưng đối với trường hợp có khả năng hồi phục kém, hầu như EELV tăng là do làm phồng thêm chính các phế nang đã mở trước đó, dẫn tới căng phồng phổi qua mức (chấn thương thể tích

là 1 cơ chế chính của VILI) và có thể gây

ra những hậu quả lâm sàng xấu Do đó, hiệu quả của PEEP cao phụ thuộc vào khả năng hồi phục của bệnh nhân

Nhiều thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh rằng việc cài đặt PEEP không đánh giá khả năng huy động phế nang thì có thể không cải thiện được tỉ lệ sống còn Do

đó, ngày nay với nhũng hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của ARDS và sự phát triển của các phương tiện hỗ trợ thì việc đánh giá hồi phục phế nang là cần thiết, từ đó quyết định mức PEEP phù hợp Một số kỷ thuật thường được sử dụng trong thời gian gần

đây là: đường cong thể tích – áp lực, thể

tích phổi, chỉ số áp lực thực quản và áp

lực xuyên phổi, siêu âm phổi và sử dụng

các test sinh lý dựa trên oxy hóa máu CT

scan ngực cũng là một kỷ thuật được dùng

để đánh giá sự hồi phục của phế nang, tuy

nhiên kỷ thuật này không thực sự thuận lợi

trong thực hành lâm sàng nên thường ít áp

dụng

THẢI C02 NGOÀI CƠ THỂ

Thải C02 ngoài cơ thể (Extracorporeal

C02 removal – ECC02R) sử dụng một

dụng cụ ngoài cơ thể tĩnh mạch – tĩnh

mạch (hoặc động mạch – tĩnh mạch) với

dòng máu thấp 300 ml-1000 ml/phút Nếu

được chứng minh là có hiệu quả, ECC02R

có khả năng được sử dụng tương tự như

kỷ thuật thay thế hận liên tục ở hầu hết

các ICU Về kỷ thuật, ECC02R giống như

một chu trình lọc máu đơn giản, nhưng

mục đích chính là thải C02 Việc sử dụng

ECC02R thuận tiện cho chiến lược thông

khí bảo vệ phổi ở bệnh nhân ARDS, có

thể giảm Vt xuống còn 4ml/kg từ đó thuận

tiện cho việc tăng PEEP

Một nghiên cứu khác so sánh giữa

thông khí Vt rất thấp (<6ml/kg) kết hợp

ECC02R và nhóm thông khí bảo vệ phổi

quy ước ở 79 bệnh nhân ARDS nặng

Kết quả nghiên cứu thấy nhóm sử dụng

ECC02R an toàn và thuận tiện hơn, không

gây nhiễm toan /tăng C02, giảm được an

thần và giảm đau, giảm nồng độ cytokine

tiền viêm IL-6 Tuy nhiên không có sự

khác biệt giữa hai nhóm về thời gian thở

máy và thời gian nằm ICU / bệnh viện

KẾT LUẬN

Ngày nay, những bất thường sinh lí bệnh trong từng gian đoạn của ARDS đã được hiểu biết khá cặn kẽ Các nhà lâm sàng cũng có những bằng chứng lợi ích khi

sử dụng PEEP cao, nhưng cũng cần hiểu rằng việc cài đặt PEEP cần dựa trên sự đáp ứng của từng bệnh nhân Thở tự nhiên (spontaneous breathing) nên tránh ở bệnh nhân ARDS nặng và vừa, nhưng có thể là tốt ở ARDS mức độ nhẹ và và giai đoạn hồi phục Những kỹ thuật theo dõi mới, bao gồm chỉ số áp lực thực quản có thể giúp ích cho vấn đề tối ưu PEEP

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức tích cực, Quyết định số 1493/QĐ-BYT ngày 22/4/2015

2 Serpa Neto A, Simonis FD, Barbas

CS, et al Association between tidal volume size, duration of ventilation, and sedation needs in patients without acute respiratory distress syndrome: an individual patient data meta-analysis Intensive Care Med 2014; 40: 950–957

3 Sinha P, Sanders RD, Soni N, et al Acute respiratory distress syndrome: the prognostic value of ventilatory ratio – a simple bedside tool to monitor ventilatory efficiency Am J Respir Crit Care Med 2013; 187: 1150–1153

4 Delclaux C, L’Her E, Alberti C,

et al Treatment of acute hypoxemic

nonhypercapnic respiratory insufficiency

with continuous positive airway pressure

delivered by a face mask: a randomized

controlled trial JAMA 2000; 284: 2352–

2360

5 Antonelli M, Conti G, Moro M,

et al Predictors of failure of noninvasive

positive pressure ventilation in patients

with acute hypoxemic respiratory failure:

a multi-center study Intensive Care Med

2001; 27: 1718–1728

6 Briel M, Meade M, Mercat A, et al

Higher vs lower positive end-expiratory

pressure in patients with acute lung injury

and acute respiratory distress syndrome:

systematic review and meta-analysis

JAMA 2010; 303: 865–873

7 Forel JM, Roch A, Marin V, et al

Neuromuscular blocking agents decrease

inflammatory response in patients

presenting with acute respiratory distress

syndrome Crit Care Med 2006; 34: 2749–

2757

8 Neumann P, Wrigge H, Zinserling

J, et al Spontaneous breathing affects the spatial ventilation and perfusion distribution during mechanical ventilatory support Crit Care Med 2005; 33: 1090– 1095

9 Yoshida T, Uchiyama A, Matsuura

N, et al Spontaneous breathing during lung-protective ventilation in an experimental acute lung injury model: high transpulmonary pressure associated with strong spontaneous breathing effort may worsen lung injury Crit Care Med 2012; 40: 1578–1585

10 Terragni PP, Del Sorbo L, Mascia

L, et al Tidal volume lower than 6 ml/

kg enhances lung protection: role of extracorporeal carbon dioxide removal Anesthesiology 2009; 111: 826–835