Viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) là một biến chứng nặng gây khó khăn cho điều trị bệnh chính và đôi khi là nguyên nhân dẫn đến tử vong ở các đơn vị chăm sóc tăng cường trẻ em. Vì vậy, nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm phổi liên quan thở máy tại khoa hồi sức tích cực Bệnh viện Nhi Đồng 2.
Trang 1HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
Lê Ái Thanh*, Phạm Thị Minh Hồng**
TÓMTẮT
Mở đầu: Viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) là một biến chứng nặng gây khó khăn cho điều trị bệnh
chính và đôi khi là nguyên nhân dẫn đến tử vong ở các đơn vị chăm sóc tăng cường trẻ em.
Mụctiêu: Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị VPLQTM tại khoa Hồi sức Tích cực
Bệnh viện Nhi Đồng 2.
Phươngpháp: mô tả hàng loạt trường hợp.
Kếtquả: Lô nghiên cứu có 102 trường hợp bệnh nhi có VPLQTM, bệnh nền đưa đến thở máy bao gồm
nhóm có phẫu thuật 47%, nhóm không phẫu thuật 53%. Thời gian trung bình bắt đầu VPLQTM là 6,2 ngày. Triệu chứng thường gặp là ran phổi, sốt >38 0 C không do nguyên nhân khác, tăng tiết đàm trong nội khí quản, đàm mủ đặc (95%; 75%; 56% và 32%). X quang phổi có hình ảnh viêm phế quản phổi 95%, viêm phổi thùy 5%. Cấy ETA (+) 21,8%, cấy máu (+) 6,8%. Vi khuẩn (VK) Gram âm 83,1%, Gram dương 12,2%, nấm 4,7%. Acinetobacter (29,2%) kháng hầu hết kháng sinh (KS), nhạy Colistin 100%. Pseudomonas (21,7%) nhạy 100% với Amikacin, Ciprofloxacin, Levofloxacin. Klebsiella pneumoniae (12,3%) nhạy 100% với Imipenem, Meropenem, Colistin. Tỉ lệ tử vong là 21,6%. Nhóm bệnh tử vong chủ yếu là nhiễm trùng huyết biến chứng sốc nhiễm trùng kèm tổn thương đa cơ quan (41%), nhiễm trùng huyết ‐ hậu phẫu tim bẩm sinh tím phức tạp (18,3%).
Kết luận: Cần nhận biết sớm các dấu hiệu VPLQTM để lựa chọn KS khởi đầu thích hợp. Tử vong ở trẻ có
VPLQTM thường kèm với các bệnh nền như nhiễm trùng huyết, hậu phẫu tim bẩm sinh tím phức tạp, do đó cần theo dõi và điều trị tích cực những trẻ này.
Từ khóa: Viêm phổi liên quan thở máy, vi khuẩn, kháng sinh.
ABSTRACT
CHARACTERISTICSOF VENTILATOR‐ASSOCIATED PNEUMONIAAT THE INTENSIVE CARE UNIT
CHILDREN HOSPITAL N02
Le Ai Thanh, Pham Thi Minh Hong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 285 ‐293
Background: Ventilator ‐ associated pneumonia (VAP) is a severe complication resulting in the difficulty in
treatment of the underlying disease and sometimes a cause of death in the pediatric intensive care unit.
Objective: To describe epidemiological, clinical, paraclinical and treatment characteristics of VAP at the
Intensive Care Unit, Children’s Hospital N02.
Methods: caseseries.
Results: A total of 102 patients were enrolled. The underlying conditions indicated mechanical ventilation
included surgical diseases (47%) and medical diseases (53%). Pneumonia was diagnosed after mechanical ventilation 6,.2 days. The most common signs of VAP were rales (95%), fever more than 38 0 C without other
*Khoa Nhi, BV ĐK Kiên Giang **Bộ môn Nhi, ĐHYD TPHCM
Tác giả liên lạc: BS Lê Ái Thanh ĐT: 0919.088.495 Email: aithanh84@yahoo.com
Trang 2recognized causes (75%), respiratory secretions increased in the endotracheal tube (56%) and purulent sputum (32%). Broncho‐pneumonia was found in 95% and lobar‐pneumonia in 5% on chest X‐ray. ETA cultures were positivein 21.8%, and bloodcultures 6.8%. Microorganisms were isolated including Gram‐negative bacteria (83.1%), Gram‐positive bacteria (12.2%), fungus (4.7%). The most common Gram‐negative bacteria were Acinetobacter (29.2%), Pseudomonas (21.7%), and Klebsiella pneumoniae (12.3%). Acinetobacterwas resistant
to most of antibiotics, and 100% of them sensitive to Colistin. 100% of Pseudomonas was sensitive to Amikacin, Ciprofloxacin, and Levofloxacin. 100% of Klebsiella pneumoniae was sensitive to Imipenem, Meropenem, and Colistin. The mortality rate was 21.6%, mainly caused by septic shock with multiple organinjuries(41%), and sepsis associated with post operative complex cyanotic congenital heart diseases(18.3%).
Conclusions: The early signs of VAP should be identified to choose appropriate initial antibiotics. The
mortality of VAP is usually high in patients with sepsis. Therefore, the patients should be closely monitored and intensively treated.
Key words: Ventilator ‐ associated pneumonia, bacteria, antibiotic
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thông khí nhân tạo ‐ thở máy ‐ ngày nay
đã trở thành một phần quan trọng không thể
thiếu trong việc điều trị những bệnh nhân nặng
tại các đơn vị chăm sóc tăng cường. Thở máy
được chỉ định rộng rãi cho các bệnh nhân nội
khoa cũng như ngoại khoa, đặc biệt là các bệnh
nhân tay chân miệng có biến chứng thần kinh,
bệnh nhân đa chấn thương …
Viêm phổi liên quan đến thở máy
(VPLQTM) là nhiễm trùng bệnh viện phổ biến
đứng hàng thứ hai ở đơn vị chăm sóc tăng
cường trẻ em Hoa Kỳ, được định nghĩa như
viêm phổi bệnh viện ở bệnh nhân thở máy ≥ 48
giờ với những dấu hiệu nhiễm trùng mới xuất
hiện ở đường hô hấp dưới(9). Mặc dù có những
tiến bộ vượt bậc về mặt kỹ thuật trong việc
điều trị bệnh nhân thở máy và việc sử dụng
thường quy các biện pháp vô khuẩn nhưng
VPLQTM vẫn còn là một biến chứng nặng,
điều trị khó khăn ở bệnh nhân nằm tại các đơn
vị chăm sóc tăng cường. Ở người lớn, các báo
cáo tỷ lệ VPLQTM trên phạm vi toàn thế giới
từ 8% đến 28%, và mỗi yếu tố nguy cơ gia tăng
1% cho mỗi ngày thở máy (2,9). Tỷ lệ này cao
đáng kể so với các khoa phòng khác trong
bệnh viện, và nguy cơ viêm phổi cao hơn 3‐10
lần ở các bệnh nhân được đặt ống nội khí
quản(2). Tỷ lệ tử vong do VPLQTM chiếm từ
24‐50% và có thể tới 76% ở một số trường hợp
đặc biệt hoặc khi viêm phổi do các tác nhân gây bệnh đa kháng thuốc(2).
Các VK gặp phải thường là các chủng Gram dương, Gram âm kháng đa KS, trong đó
VK Gram âm sinh men beta‐lactamase hoạt phổ rộng đã và đang thực sự là một gánh nặng trong điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung và VPLQTM nói riêng. Đặc điểm VPLQTM tại các trung tâm rất không giống nhau, nó phụ thuộc vào từng trung tâm hồi sức, từng vùng và từng quốc gia, khu vực lãnh thổ. Nếu bệnh nhân được điều trị bằng KS thích hợp thì kết quả được cải thiện đáng kể, việc nhanh chóng xác định bệnh nhân bị VPLQTM và lựa chọn KS phù hợp là mục tiêu lâm sàng quan trọng cần đạt được. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này tại khoa Hồi Sức Tích cực và Chống độc Bệnh viện Nhi Đồng 2 nhằm góp phần tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị VPLQTM ở trẻ
em, từ đó có hướng chẩn đoán sớm và điều trị tích cực.
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Mô tả đặc điểm VPLQTM tại Khoa Hồi Sức Tích cực và Chống độc Bệnh viện Nhi Đồng 2
từ tháng 01/2011 đến tháng 12/2012.
Trang 31. Xác định tỷ lệ các đặc điểm dịch tễ của
VPLQTM.
2. Xác định tỷ lệ các đặc điểm lâm sàng của
VPLQTM.
3. Xác định tỷ lệ các đặc điểm cận lâm sàng
của VPLQTM.
4. Xác định tỷ lệ các biện pháp điều trị, kết
quả điều trị và đặc điểm trẻ tử vong có
VPLQTM.
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả hàng loạt trường hợp.
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Dân số mục tiêu
Tất cả bệnh nhân từ 1 tháng đến 15 tuổi
được thở máy tại khoa Hồi Sức Tích cực và
Chống độc Bệnh viện Nhi Đồng 2 TPHCM.
Dân số chọn mẫu
Tất cả bệnh nhân từ 1 tháng đến 15 tuổi
được thở máy tại khoa Hồi Sức Tích cực và
Chống độc Bệnh viện Nhi Đồng 2 TPHCM trong
thời gian từ 01‐01‐2011 đến 31‐12‐2012.
Cỡ mẫu
Tất cả bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu.
Kỹ thuật chọn mẫu
Chọn mẫu không xác suất.
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Tiêu chuẩn đưa vào
Tất cả bệnh nhântừ 1 tháng ‐ 15 tuổi được
thở máy.
Không viêm phổi trước khi thở máy.
Sau ≥ 48h thở máy có
‐ ≥ 1 phim phổi có hình ảnh viêm phổi.
‐ Và có ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
sốt (> 380C) không phát hiện nguyên nhân khác,
bạch cầu giảm < 4000/mm3 hoặc tăng bạch cầu
>12000/mm3.
‐ Và có ít nhất hai trong các dấu hiệu sau:
* Mới xuất hiện đàm mủ, hoặc thay đổi tính
chất đàm, tăng tiết đàm trong nội khí quản (nếu còn thở máy)
* Mới xuất hiện ho hoặc ho tăng thêm hoặc thở nhanh (nếu đã được rút nội khí quản)
* Ran phổi.
Tiêu chuẩn loại ra
Hồ sơ < 80% dữ liệu cần thu thập.
Thu thập dữ liệu
Hồi cứu hồ sơ bệnh án theo bệnh án mẫu soạn sẵn.
Xử lý số liệu
Xử lý và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 16.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ tháng 1‐2011 đến tháng 12‐2012 có 102 bệnh nhân VPLQTM thỏa tiêu chí chọn mẫu.
Đặc điểm dân số nghiên cứu
Tuổi
Trẻ từ 1 th ‐ 12 th có tỷ lệ 36,3% (37 ca). Trẻ từ 12 th ‐ 5 tuổi có tỷ lệ 52,9% (54 ca). Trẻ từ 5 tuổi ‐ 15 tuổi có tỷ lệ 10,8% (11 ca). Tuổi trung bình là 29,2 ± 3,3 tháng (2 ‐ 144 tháng).
Giới
Nữ 25,5%, nam 74,5%. Tỷ lệ nam/nữ = 2,9/1.
Địa chỉ
Thành Phố Hồ Chí Minh 26,5%, các tỉnh
73,5%.
Bệnh nền đưa đến thở máy
Nhóm có phẫu thuật chiếm 47% và nhóm không phẫu thuật chiếm 53%.
Bảng 1: Phân nhóm từng bệnh nền (n = 102).
Nhóm bệnh Tần số Tỷ lệ %
Không phẫu thuật
Truyền nhiễm 27 26,5
52,92
Sốc phản vệ 1 0,98
Trang 4Nhóm bệnh Tần số Tỷ lệ %
Có phẫu
thuật
47,08
Tình trạng dinh dưỡng lúc bắt đầu thở máy
Nhóm suy dinh dưỡng (SDD) chiếm 28,4%
chủ yếu là những bệnh tim bẩm sinh phức tạp
nhập viện mổ tim theo hẹn; béo phì chiếm tỷ lệ
6,9% chủ yếu gặp ở nhóm bệnh sốt xuất huyết
Dengue nặng.
Đặc điểm lâm sàng
Thời gian bắt đầu VPLQTM
Thời gian trung bình bắt đầu viêm phổi sau
thở máy là 6,2 ± 0,7 ngày (3‐60 ngày).
Triệu chứng lâm sàng
Sau thở máy ≥ 48 giờ, triệu chứng phổi có
ran mới xuất hiện có tỷ lệ 95%, sốt > 380 không
do nguyên nhân khác ở thời điểm chẩn đoán
viêm phổi chiếm 75%, triệu chứng tăng tiết đàm
trong nội khí quản chiếm 56%, đàm mủ đặc
chiếm 32%. Ho tăng, ho mới xuất hiện và thở
nhanh chiếm tỷ lệ thấp hơn 16%, gặp ở những
trẻ xuất hiện viêm phổi sau khi rút nội khí quản.
Các loại thủ thuật thực hiện
100% bệnh nhi thở máy được đặt sonde dạ
dày nuôi ăn, và 95% bệnh được đặt huyết áp
động mạch xâm lấn để theo dõi mạch, huyết áp.
Catheter tĩnh mạch (cả trung ương và ngoại
biên) được thực hiện 90,2%. Sonde tiểu được đặt
trong 47,1% trường hợp.
Thời gian thở máy
Thời gian thở máy trung vị là 8 ngày (4,8 ‐
11,3 ngày), ngắn nhất là 2 ngày, dài nhất là 87
ngày.
Số lần đặt lại nội khí quản
Số bệnh nhi không đặt lại nội khí quản lần
nào chiếm 82,4%, đặt lại 1 lần chiếm 12,7%, đặt
lại 2 lần có 1,96%, đặt lại 3 lần có 1,96%. Có 1
trường hợp bệnh tay chân miệng độ IV (0,98%)
có di chứng não phải đặt lại 6 lần, đây là bệnh
nhi nằm viện và thở máy lâu nhất 87 ngày.
Thời gian nằm tại Khoa Hồi Sức
Thời gian ở lại hồi sức trung vị là 9 ngày (6
‐ 14 ngày) ngắn nhất là 3 ngày, dài nhất là 87 ngày.
Đặc điểm cận lâm sàng thời điểm VPLQTM
Bạch cầu máu
Bạch cầu máu trung bình 15.087 ± 672 /mm3 (1.451‐ 37.150).
Số lượng bạch cầu máu > 12000/mm3 có 64,7%. Bạch cầu từ 4000‐12000/mm3 chiếm 32,4%
và bạch cầu < 4000/mm3 chiếm 2,9%.
CRP máu
Có 94 ca được làm lại CRP máu ở thời điểm VPLQTM. CRP ≥ 10 mg/l có tỷ lệ 86,2%.
CRP trung vị là 37,5 mg/l (15,75 ‐ 76,25 mg/l), nhỏ nhất là 2 mg/l, lớn nhất là 288 mg/l.
Khí máu động mạch
Có 90 ca được làm lại khí máu động mạch ở thời điểm VPLQTM.
Bảng 2: Kết quả khí máu động mạch
Kết quả khí máu động mạch Tần số (n=90) Tỷ lệ %
Tình trạng oxy hóa máu PaO 2 /FiO 2
Tình trạng thông khí máu
Bình thường 53 58,9
Tình trạng toan kiềm
Bình thường 41 45,6 Toan hô hấp 4 4,4
Toan hỗn hợp 3 3,3 Kiềm hỗn hợp 3 3,3 Toan hô hấp +
Kiềm hô hấp +
X quang ngực
Viêm phế quản phổi đơn thuần 61,8%, kế đến là tổn thương phối hợp viêm phế quản phổi
Trang 5+ tràn dịch (14,7%), viêm phế quản phổi + xẹp
phổi (14,7%), viêm phổi thùy 4,9%.
Kết quả vi sinh
VK Gram âm 83,1%; VK Gram dương 12,2%;
nấm Candida albican 4,7%.
Trong nhóm VK Gram âm, Acinetobacter
29,2%, kế đến là Pseudomonas 21,7% và Klebsiella
pneumoniae 12,3%, Escherichia coli 6,6%,
Burkholderia cepacia 5,7%.
Trong nhóm VK Gram dương,
Staphylococcus aureus 6,6%; Staphylococcus
coagulase negative 4,7%.
Cấy ETA
Tỷ lệ cấy ETA dương tính 21,8%.
VK thường gặp nhất là Acinetobacter 35,2%,
kế đến Pseudomonas 26,8%, Klebsiella pneumoniae
(9,9%) và Staphylococcus aureus (9,9%).
Cấy máu
Tỷ lệ cấy máu dương tính 6,8%.
VK thường gặp nhất là Burkholderia cepacia
(20%), Escherichia coli (20%), kế đến là Klebsiella
pneumoniae, Staphylococci coagulase negative
chiếm 15%.
Tỷ lệ kháng thuốc của VK
Acinetobacter kháng với tất cả KS, chỉ còn
nhạy 100% với Colistin.
Pseudomonas còn nhạy 100% với Amikacine,
Ciprofloxacine, Levofloxacine; nhạy 95,7% với
Imipenem, Meropenem; nhạy 87% với
Fosfomycine; nhạy 65,2% với Ceftazidime.
Klebsiella pneumoniae nhạy 100% với
Imipenem, Meropenem, Colistin; nhạy 92,3%
với Levofloxacine, Fosfomycine; nhạy 76,9% với
Amikacin, Cefoperazone‐Sulbactam.
Escherichia coli nhạy 100% với Cefepime,
Cefoperazone‐Sulbactam, Imipenem,
Meropenem, Amikacine, Fosfomycine, Colistin;
nhạy với Levofloxacine 75%.
Burkhoderia cepacia nhạy 100% với Cefepime;
nhạy 80% với Piperacilline‐tazobactam,
Ceftazidime, Ciprofloxacine, Trimethoprime‐
sulfamethoxazole; nhạy 75% với Chloramphenicol.
Staphylococus aureus còn nhạy 100% với
Vancomycine, Amikacine; nhạy 90% với Rifamycine, Ciprofloxacine, Gentamycine.
Staphylococus coagulase negative còn nhạy
100% với Vancomycine; nhạy 80% với Rifamycine và Amikacine; nhạy 75% với
Ciprofloxacine.
Đặc điểm điều trị và một số đặc điểm ở trẻ
tử vong
KS sử dụng
KS sử dụng theo kinh nghiệm
Số KS theo kinh nghiệm lần lượt được sử
dụng ban đầu trung bình là 3,2 KS (1‐9 KS).
Thời gian sử dụng KS theo kinh nghiệm có trung vị là 14 ngày (9‐21 ngày).
Kết quả điều trị thành công theo kinh nghiệm là 63,7% (65 ca), thất bại 36,3% (37 ca). Nhóm Carbapenem (gồm Imipenem và Meropenem) được dùng nhiều nhất 88,5%, kế
đó đến Glycopeptide (bao gồm Vancomycin và Fosfomycin) chiếm 85,9% và Cephalosporin chiếm 80,2%.
Điều trị theo kháng sinh đồ (KSĐ)
Có 22 bệnh nhân được điều trị theo KSĐ, thành công 15 ca (68,2%), thất bại 7 ca (31,8%). Điều trị theo KSĐ có trung vị là 2 KS (1 ‐ 3 KS), thấp nhất là 1 KS, cao nhất là 7 KS.
KS được sử dụng nhiều nhất là Colistin 36%,
kế đến là Meropenem 32%, Levofloxacine 32%, Fluconazol 27%.
Thời gian sử dụng KS theo KSĐ trung bình
là 16,9 ± 2 ngày (5 ‐ 44 ngày).
Một số thuốc sử dụng trong VPLQTM
93% bệnh nhân được dùng thuốc kháng axit. 92,2% bệnh nhân được dùng Midazolam khi thở máy, thời gian sử dụng Midazolam trung bình là 5,7 ± 0,6 ngày (1 ngày ‐ 45 ngày).
Trang 682,4% bệnh nhân được truyền máu và các
chế phẩm (tiểu cầu, huyết tương, các yếu tố
đông máu ).
52,9% bệnh nhân được dùng Morphin để an
thần, giảm đau trong thở máy, thời gian sử dụng
Morphin trung bình là 5 ± 0,6 ngày (1 ngày ‐24
ngày).
Corticoid ít dùng hơn chỉ có 34,7%.
Kết quả điều trị
Số ngày nằm viện tính từ lúc bắt đầu
VPLQTM đến lúc xuất viện trung vị là 14 ngày
(9‐25 ngày), nhỏ nhất là 3 ngày, lớn nhất là 77
ngày.
Kết quả điều trị sống chiếm 78,4%; còn lại tử
vong chiếm 21,6%. Tỷ lệ tử vong/sống khoảng
1/4.
Một số đặc điểm ở trẻ tử vong có VPLQTM
Đặc điểm dịch tễ ở trẻ tử vong
Bảng 3: Đặc điểm dịch tễ trẻ tử vong
Đặc điểm dịch tễ Tần số (n=22) Tỷ lệ (%)
Nhóm tuổi
12 tháng - 5 tuổi 10 45,5
5 tuổi - 15 tuổi 4 18,2
Tình trạng
dinh dưỡng
Bình thường 13 59,1 SDD nhẹ 4 18,2
SDD nặng 1 4,5
Đặc điểm lâm sàng ở trẻ tử vong
Bảng 4: Đặc điểm lâm sàng trẻ tử vong (n=22)
Đặc điểm lâm sàng Tần số Tỷ lệ (%)
Tăng tiết đàm 15 68,2
Ngày xuất hiện VPLQTM trong nhóm bệnh
tử vong có trung vị là 5 ngày (4‐6 ngày), thấp
nhất là 3 ngày, cao nhất là 60 ngày
Thời gian thở máy trung vị là 10 ngày (7‐
18,5 ngày), ngắn nhất là 5 ngày, dài nhất là 87 ngày.
Thời gian ở Hồi sức tích cực trung vị là 10 ngày (7,8‐20,3 ngày), ngắn nhất 5 ngày, dài nhất
là 87 ngày.
Đặc điểm cận lâm sàng ở trẻ tử vong Bảng 5: Đặc điểm cận lâm sàng ở trẻ tử vong (n=22)
Đặc điểm cận lâm sàng Tần số Tỷ lệ (%)
Bạch cầu
X quang phổi
Viêm phế quản phổi 10 45,5 Viêm phế quản phổi + tràn
Viêm phế quản phổi + xẹp
Viêm phổi thùy + tràn khí
Bảng 6: Chẩn đoán lúc tử vong (n=22)
Chẩn đoán lúc tử vong Tần số Tỷ lệ (%)
Nhiễm trùng huyết - tổn thương đa cơ
Nhiễm trùng huyết - hậu phẫu tim bẩm
Viêm não màng não - viêm phổi nặng 2 9,1 Hậu phẫu u não - viêm phổi nặng 2 9,1 Guillain Barré nặng biến chứng suy hô
Sốt xuất huyết Dengue nặng tổn thương
Bệnh tay chân miệng độ IV - viêm phổi
Xuất huyết não - viêm phổi nặng 1 4,5 Hậu phẫu cắt u sau phúc mạc - viêm
Trong 22 trường hợp tử vong, có 11 trường hợp cấy bệnh phẩm cho kết quả dương tính, có nhiều trường hợp một bệnh nhân cho kết quả dương tính với nhiều VK khác nhau.
1) Cấy ETA: Acinetobacter 8 ca, Klebsiella pneumonia 3 ca,Staphylococcus aureus 1 ca.
2) Cấy máu: Burkhoderia cepacia 4 ca,Streptococcus pneumoniae 1 ca,
Trang 7Achromobacter xylosoxidans 1 ca, Alcaligenes
spp 1 ca, Escherichia coli 1 ca
3) Cấy bệnh phẩm khác: Candida albican
(nước tiểu) 1 ca, Escherichia coli (nước tiểu) 2 ca.
BÀN LUẬN
Tuổi trung bình 29 tháng (2 tháng ‐ 12 tuổi).
Nhóm tuổi từ 12 tháng đến 5 tuổi chiếm đa số
52,9%, nhóm từ 1 tháng đến 12 tháng ít hơn
chiếm tỷ lệ 36,3%. Kết quả của chúng tôi do dân
số nghiên cứu chủ yếu là nhóm bệnh truyền
nhiễm như bệnh tay chân miệng, sốt xuất huyết,
hậu phẫu tim bẩm sinh nên bệnh nhi thường
nằm trong nhóm tuổi từ 13‐60 tháng.
Tỷ lệ nam/nữ = 2,92/1, cho thấy nam chiếm
tỷ lệ cao hơn nữ gần 3 lần. Tỷ lệ này cũng phù
hợp với nghiên cứu của Võ Quốc Bảo, tỷ lệ
nam/nữ: 3,1/1 với nam chiếm 76% và nữ chiếm
24%(10)
Trong nhóm không phẫu thuật, nhóm bệnh
truyền nhiễm chiếm cao nhất 27 ca (26,5%), kế
đến là nhóm bệnh tiêu hóa 12,7% (13 ca) chủ yếu
là nhiễm trùng huyết biến chứng sốc nhiễm
trùng từ đường tiêu hóa.Trong 48 trường hợp có
phẫu thuật, nhóm phẫu thuật vùng ngực chiếm
tỷ lệ cao nhất có 42 ca (41,2%), và chủ yếu là
phẫu thuật các tật tim bẩm sinh phức tạp (41 ca).
Tim bẩm sinh phức tạp là các tật tim bẩm sinh
phối hợp nhiều cấu trúc bất thường khác nhau
ngoài luồng thông trái‐phải. Theo nghiên cứu
của tác giả Bùi Li Mông, viêm phổi hậu phẫu
tim bẩm sinh phức tạp cao hơn trên trẻ tim bẩm
sinh đơn giản (1). Điều này có thể do trẻ có tim
bẩm sinh phức tạp thường có viêm phổi tái phát
nhiều lần trước khi phẫu thuật, đồng thời thời
gian phẫu thuật lâu hơn, nhiều thao tác trong
lúc phẫu thuật hơn, thời gian chạy tuần hoàn
ngoài cơ thể và thời gian thở máy lâu hơn dẫn
đến nhiều nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện hơn
trong đó có VPLQTM(1).
Nhóm SDD theo cân nặng chiếm 28,4% (28
ca) chủ yếu là những bệnh tim bẩm sinh phức
tạp nhập viện để mổ tim theo hẹn. Điều này
đồng nghĩa với việc chỉ định phẫu thuật tim là
bắt buộc nếu không, tình trạng SDD ngày càng nặng sẽ ảnh hưởng đến sự phát triển tâm thần, thể chất và vận động của trẻ(1). SDD nặng sẽ làm giảm sức đề kháng và trẻ càng nhiễm trùng hơn. Thời gian trung bình bắt đầu VPLQTM là 6,2 ngày. Kết quả này cũng tương tự như thời gian thay đổi tính chất đàm sau thở máy trong nghiên cứu của tác giả Võ Quốc Bảo là 6 ngày(10), đây là khoảng thời gian nhiễm khuẩn gây viêm phổi khởi phát muộn với khả năng kháng thuốc cao, và tiên lượng bệnh cũng xấu hơn viêm phổi khởi phát sớm (trong 4 ngày đầu sau đặt nội khí quản).
100% bệnh nhi thở máy được đặt sonde dạ dày nuôi ăn. Khi cho ăn qua ống thông dạ dày
có thể làm suy yếu chức năng co thắt của thực quản, tăng nguy cơ hít phải VK từ dạ dày vào cây khí phế quản. Ăn qua ống thông làm tăng thể tích dạ dày, nhất là ở trong tư thế nằm ngửa, làm tăng tỷ lệ VK Gram âm phát triển trong dạ dày, tăng phản hồi dịch dạ dày vào phổi cùng với các VK này(4).
Thời gian thở máy có trung vị là 8 ngày. Thời gian thở máy được coi là yếu tố nguy cơ lớn nhất cho sự phát triển của VPLQTM. Mặc
dù không có dữ liệu so sánh ở trẻ em, ở người lớn yếu tố nguy cơ VPLQTM đã được báo cáo
là 6,5% tại 10 ngày thở máy và gia tăng 1% cho mỗi ngày thở máy(8).
Trẻ bệnh tim bẩm sinh phức tạp thường đi kèm với những bệnh đi kèm như bất thường nhiễm sắc thể, SDD, viêm phổi kéo dài tái phát, suy tim cũng được dự đoán có nguy cơ thở máy kéo dài. Và thở máy kéo dài sau phẫu thuật tim ở trẻ em liên quan đến tỷ lệ tử vong, tăng thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện lên cao(3, 5).
Tác nhân vi sinh chủ yếu là VK Gram âm chiếm 83,1%; VK Gram dương chiếm tỷ lệ thấp
hơn 12,2%, nấm Candida albican chiếm 4,7%.
Acinetobacter là tác nhân hàng đầu chiếm 29,2%,
kế đến là Pseudomonas chiếm 21,7% và Klebsiella
pneumoniae chiếm 12,3%.Kết quả của chúng tôi
cũng phù hợp với những nghiên cứu trước đây.
Trang 8Theo Nguyễn Thị Lệ Thúy nghiên cứu năm
2004, VK Gram âm 75,6%, Gram dương 17,1%
và nấm 7,3%(6). Nghiên cứu của tác giả Nguyễn
Thị Mỹ Linh năm 2010, tỷ lệ nhiễm VK Gram
âm là 86% so với Gram dương là 14%(7).
Như vậy, tác nhân gây VPLQTM chủ yếu
là VK gây viêm phổi khởi phát muộn, VK gây
viêm phổi khởi phát sớm như Staphylococcus
coagulase negative,Streptococcus pneumoniae
chiếm tỷ lệ thấp. VK gây bệnh phù hợp về thời
gian nằm bệnh viện kéo dài: thời gian nằm tại
tuyến tỉnh, các khoa phòng khác trong bệnh
viện Ghi nhận này giúp các bác sĩ lâm sàng
có chọn phổ KS thích hợp đối với bệnh nhân
VPLQTM.
Nhiễm nấm có thể không đánh giá được
đúng mức vì môi trường nuôi cấy thường là
không thích hợp cho sự phát triển của nấm,
hơn nữa sự tăng trưởng của nấm thường đòi
hỏi phải có thời gian 2 tuần. Do đó, có ít mẫu
cấy phân lập được nấm và KS diệt nấm
thường ít hiệu quả nhưng lại có tác dụng phụ
nghiêm trọng.
100% bệnh nhi trong nhóm nghiên cứu
được điều trị KS theo kinh nghiệm. Các KS này
được cho theo kinh nghiệm lâm sàng của các
bác sĩ khoa Hồi sức, phần lớn phối hợp 2 KS
Vancomycin và KS nhóm Carbapenem hoặc
Cephalosporin diệt cả VK Gram âm và Gram
dương (ví dụ như Vancomycin + Tienam,
Vancomycin + Cefepim ) chỉ có một số ít
trường hợp sử dụng 1 loại KS. Điều này là phù
hợp với khả năng gây bệnh của những VK gây
viêm phổi khởi phát muộn như chúng tôi đã
phân tích. Có lẽ vì thế nên kết quả điều trị
thành công theo kinh nghiệm trong nghiên
cứu của chúng tôi là 63,7%, cao hơn gần gấp
đôi so với thất bại 36,3%. Kết quả này cũng
tương tự như nghiên cứu của tác giả Nguyễn
Thị Mỹ Linh, tỷ lệ thành công của điều trị theo
kinh nghiệm là 65,5%.
Trên thực tế lâm sàng, có những ca chỉ phân
lập được một loại VK nhưng thực tế đã nhiễm
nhiều VK khác chưa phân lập được (có thể vì lấy
mẫu không đúng chuẩn nên không phát hiện được, môi trường cấy thông thường nên không phát hiện được những VK gây bệnh đặc biệt). Vì thế, tình trạng lâm sàng nặng nề không tương xứng kết quả cấy khiến các bác sĩ lâm sàng phải chọn và phối hợp nhiều KS mạnh, phổ rộng để cứu sống bệnh nhân.
Có 43 bệnh nhân có kết quả cấy bệnh phẩm dương tính nhưng chỉ có 22 ca (52%) được đổi
KS theo KSĐ, số còn lại không đổi có thể do KS điều trị viêm phổi ban đầu phù hợp với kết quả KSĐ sau đó hoặc do diễn tiến lâm sàng bệnh nhân khá hơn nên không cần thiết đổi.
Trong số 22 ca điều trị theo KSĐ thì thành công 15 ca chiếm tỷ lệ 68,2%, thất bại 7 ca chiếm tỷ lệ 31,8%. Nguyên nhân dẫn đến thất bại có thể do:
Hiện tượng đề kháng ẩn xảy ra đối với VK
Gram âm đường ruột sinh ESBL trên KSĐ.
Bệnh nền quá nặng chưa điều trị khỏi, bệnh nhân có sức đề kháng yếu không thể tiêu diệt
VK gây bệnh dù đã được bất hoạt bởi KS.
Bệnh nhân nằm điều trị kéo dài, sử dụng nhiều dụng cụ xâm lấn vào cơ thể (ống nội khí quản, catheter, sonde da dày, sonde tiểu ) nên chưa điều trị giảm bệnh nền lại nhiễm thêm
nhiều VK kháng thuốc nữa.
VPLQTM là một nhiễm khuẩn nặng nên khi điều trị cần phối hợp KS đúng thời điểm để tăng tác dụng, cộng hưởng và phổ tác dụng phải bao phủ được tác nhân gây bệnh, bảo đảm dinh dưỡng, kiểm soát được bệnh nền, theo dõi sát lâm sàng để điều chỉnh KS phù hợp giúp việc điều trị càng nhanh càng tốt, và quan trọng là phòng tránh nhiễm khuẩn bệnh viện tốt tránh lây lan VK đa kháng thuốc cho bệnh nhân.
So với những nghiên cứu trước đây, tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu chúng tôi thấp hơn chiếm 21,6% có lẽ nhờ vào những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, và kinh nghiệm nhiều hơn của các bác sĩ lâm sàng.
Như vậy, trong nhóm bệnh tử vong thì
Acinetobacter vẫn là tác nhân hàng đầu, kế đến là
Trang 9Burkhoderia cepacia, Klebsiella pneumonia. Khi có
kết quả KSĐ thì các bác sĩ lâm sàng đều đổi KS
theo hướng dẫn, tuy nhiên vẫn không thành
công có lẽ vì bệnh nền quá nặng, ʺnhạyʺ trên
KSĐ nhưng vẫn có thể không đáp ứng trong
lâm sàng, có thể tác nhân gây bệnh thực sự vẫn
chưa được cấy ra hoặc vì môi trường cấy không
thích hợp nên VK không mọc được Bệnh nền
trong nhóm tử vong rất nặng, đây chính là yếu
tố rất quan trọng ảnh hưởng đến kết quả điều
trị. Chiếm tỷ lệ tử vong cao nhất là nhiễm trùng
huyết biến chứng sốc nhiễm trùng kèm tổn
thương đa cơ quan và nhiễm trùng huyết ‐ hậu
phẫu tim bẩm sinh tím phức tạp.
KẾT LUẬN
Cần nhận biết sớm các dấu hiệu viêm phổi
trên bệnh nhi thở máy để lựa chọn KS khởi đầu
thích hợp. Tử vong ở trẻ có VPLQTM thường
kèm với các bệnh nền như nhiễm trùng huyết,
hậu phẫu tim bẩm sinh tím phức tạp, do đó cần
theo dõi điều trị tích cực những trẻ này.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
hậu phẫu thuật tim hở tại Bệnh Viện Nhi Đồng 1. Luận
văn Thạc sĩ Y học Chuyên ngành Nhi. Đại Học Y Dược
Thành phố Hồ Chí Minh.
Am J Respir Crit Care Med, 165: 867–903.
associated with early extubation after cardiac surgery in young children. Pediatric Crit Care Med, 5(1): 63‐68.
risk factor for nosocomial in mechanically ventilated patient:
a randomsisd trial. Lancet, 354(9193): 1851‐1858.
(2005). Risk factors for prolonged mechanical ventilation after surgical repair of congenital heart disease. Arch Cardiol Mex, 75(4): 402‐407.
thông khí hỗ trợ tại Khoa Hồi Sức Cấp Cứu tại Bệnh Viện Nhi Đồng 1. Luận án Bác sĩ Chuyên khoa II Chuyên ngành Nhi. Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh: 16‐91.
của các vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện có xét nghiệm vi sinh ở trẻ em từ 1 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện Nhi Đồng 1
từ 1/5/2009 đến 1/5/2010. Luận án Bác sĩ Chuyên khoa II Chuyên ngành Nhi. Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh: 4‐31.
National Nosocomial Infections Surveillance System. Nosocomial infections in pediatric intensive care units in the United States. Pediatrics, 103(4): 39.
Prospective Study of Ventilator‐Associated Pneumonia in Children. Pediatrics, 123: 1108‐1114.
Hoàng, Nguyễn Phạm Minh Trí (2012). Đánh giá các yếu tố tiên lượng nặng viêm phổi do thông khí hỗ trợ tại khoa Hồi sức bệnh viện Nhi đồng 2. Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 16(4): 9‐14.
Ngày nhận bài báo: 30/10/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/11/2013 Ngày bài báo được đăng : 05/01/2014