22 phương pháp khám lác BS nguyễn đức anh

CƠ THẲNG TRÊN Do cơ đi chếch 23 độ so với trục nhãn cầu nên khi mắt đưa ra ngoài 23 độ thì cơ chỉ còn tác dụng đưa nhãn cầu lên trên.. Nếu mắt đưa vào trong 67 độ thì cơ chỉ còn tác dụn

PHƯƠNG PHÁP

KHÁM LÁC

PGS TS Nguyễn Đức Anh

Bộ môn mắt

GIẢI PHẪU SINH LÍ

CÁC CƠ VẬN NHÃN

 4 cơ thẳng và cơ chéo lớn: bắt nguồn từ đỉnh hốc mắt (vòng gân Zinn) Cơ chéo bé: bắt nguồn từ mặt dưới trong của thành hốc mắt phía trước

GIẢI PHẪU SINH LÍ

 Thần kinh chi phối là dây TK số III.

CƠ THẲNG TRÊN

 Do cơ đi chếch 23 độ so với trục nhãn cầu nên khi mắt đưa ra ngoài 23 độ thì cơ chỉ còn tác dụng đưa nhãn cầu lên trên Nếu mắt đưa vào trong 67 độ thì cơ chỉ còn tác dụng xoáy nhãn cầu vào trong

và đưa vào trong.

 Thần kinh chi phối là dây TK số III

CƠ THẲNG DƯỚI

 Do cơ đi chếch 23 độ so với trục nhãn cầu nên khi mắt đưa ra ngoài 23 độ thì cơ chỉ còn tác dụng đưa nhãn cầu xuống dưới Nếu mắt đưa vào trong 67 độ thì cơ chỉ còn tác dụng xoáy nhãn cầu ra ngoài

CƠ CHÉO LỚN

 Đi theo hướng thành trên trong hốc mắt, qua ròng rọc, sau đó quay ngược ra phía ngoài, bám vào mặt sau nhãn cầu ở phía thái dương

 Ở tư thế nguyên phát: xoáy vào trong, và đưa xuống dưới, và đưa ra ngoài

 Thần kinh chi phối là dây TK số IV

CƠ CHÉO LỚN

 Cơ đi chếch 50 độ so với trục nhãn cầu nên khi mắt đưa vào trong 50 độ thì cơ chỉ còn tác dụng đưa nhãn cầu xuống dưới Nếu mắt đưa ra ngoài 40 độ thì cơ chỉ còn tác dụng xoáy nhãn cầu vào trong

CƠ CHÉO BÉ

 Xuất phát từ mặt dưới của

thành hốc mắt phía mũi, sau

đó đi ngược ra phía ngoài,

bám vào mặt sau nhãn cầu ở phía thái dương.

 Ở tư thế nguyên phát: xoáy ra ngoài, và đưa lên trên, và đưa vào trong.

 Thần kinh chi phối là dây TK

số III.

 Khi mắt đưa vào trong 50 độ thì cơ chỉ còn tác dụng đưa nhãn cầu lên trên

Cơ Tác dụng chính Tác dụng phụ

VÒNG XOẮN TILLAU

 Hình vòng kết nối các

điểm bám của 4 cơ

thẳng ở sau rìa giác

mạc, gần rìa nhất là cơ thẳng trong (5,5 mm),

MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA

 Cơ chủ vận: đưa mắt theo một hướng

 Cơ đối vận: đưa mắt theo hướng ngược lại với cơ chủ vận

 Cơ đồng vận (ở một mắt): cùng đưa mắt về một hướng

 Cơ phối vận (ở 2 mắt): đưa 2 mắt cùng theo một hướng

CL CL

T trên CB

TT

ĐỊNH LUẬT

 Phân bố xung thần kinh là cân bằng và đồng thời cho các cơ phối vận (2 mắt)

 Ứng dụng: khi nhìn sang trái, cơ thẳng trong MP và cơ thẳng

ngoài MT nhận được phân bố thần kinh đồng đều Nếu đầu

nghiêng sang phải, các cơ xoáy mắt vào trong (thẳng trên + chéo lớn) ở MP và các cơ xoáy mắt ra ngoài (thẳng dưới+ chéo bé) ở

MT nhận được phân bố TK đồng đều.

 Chẩn đoán độ lác nguyên phát và độ lác thứ phát Thí dụ: liệt cơ thẳng ngoài MP Phân bố xung TK bình thường để cho MT nhìn thẳng, MP lác trong (độ lác nguyên phát) Khi MT định thị thì xung

TK sẽ tăng lên để MT có thể nhìn thẳng, kết quả là độ lác ở MT (độ lác thứ phát) cao hơn độ lác MP Chứng tỏ MP lác.

ĐỊNH LUẬT HERING VÀ SHERRINGTON

 Định luật Hering: Phân bố xung thần kinh là cân bằng và đồng thời cho các cơ phối vận (2 mắt)

 Định luật Sherrington (phân bố xung thần kinh đảo

ngược): Tăng xung TK ở một cơ sẽ kèm theo giảm xung

TK ở cơ đối vận

ỨNG DỤNG ĐỊNH LUẬT HERING

 Chẩn đoán độ lác nguyên phát và độ lác thứ phát (thí dụ: liệt cơ thẳng ngoài MP)

 Phân bố xung TK bình thường để cho MT nhìn thẳng,

MP lác trong (độ lác nguyên phát)

 Khi MT định thị thì xung TK sẽ tăng lên để MT có thể

nhìn thẳng, kết quả là độ lác ở MT (độ lác thứ phát) cao hơn độ lác MP Chứng tỏ MP lác

THỊ GIÁC 2 MẮT

 Điều kiện: 2 mắt nhìn thẳng từ khi sinh và ảnh giống nhau ở 2 võng

mạc

 Tương ứng võng mạc: các điểm tương ứng ở 2 võng mạc

 Có 3 mức độ thị giác 2 mắt: đồng thị, hợp thị, phù thị

ĐỒNG THỊ

 Ảnh của các vật rơi vào các vùng không tương ứng của võng mạc không được hợp nhất mà được nhận biết đồng thời Có thể gây ra song thị

HỢP THỊ

 Ảnh của các vật rơi vào các điểm tương ứng được hợp nhất ở não

PHÙ THỊ

 Nhận thức chiều sâu của vật

KHÁM LÁC

 Bệnh sử: tuổi xuất hiện lác, mô tả lác, tần số xuất hiện

và thời gian, triệu chứng, điều trị trước đó

 Tiền sử: những yếu tố trước và sau sinh, quá trình

mang thai, sinh đẻ, phát triển, thuốc, phẫu thuật

 Gia đình: người ruột thị có lác

 Quan sát: tư thế đầu, nheo mắt

 Đo độ lác: covertest (không kính, có kính, xa, gần)

 Đo tỉ số qui tụ do điều tiết/điều tiết (AC/A)

KHÁM ĐỊNH THỊ

 Một mắt, hai mắt, luân phiên

 Định thị trung tâm, ngoại tâm

CÁC TEST CHE MẮT

 Cover test: để phát hiện lác và nhược thị

 Cover-uncover test: phát hiện lác ẩn

 Cover test phối hợp lăng kính (đưa vào mắt lác đồng thời với che mắt không lác): phát hiện độ lác nhỏ

 Cover test luân phiên phối hợp lăng kính: phát hiện

độ lác tổng cộng (hiện+ẩn)

TEST VỚI ÁNH PHẢN QUANG GIÁC MẠC

TEST VỚI CÁC ẢNH KHÁC NHAU

 Kính sọc Maddox (cấu tạo bởi nhiều kính trụ): phối hợp lăng kính để đo độ lác

 Test kính đỏ: phối hợp lăng kính có thể đo độ lác

 Test với các vật tiêu khác nhau

 Test hình chiếu xanh-đỏ với bảng Lancaster: bảng trắng ở cách 1 m, bệnh nhân đeo kính lọc xanh-đỏ, chiếu đồng thời một vạch sáng đỏ và một vạch sáng xanh lên bảng, một đèn bệnh nhân cầm, một đèn người khám cầm Chỉnh đến khi bệnh nhân thấy 2 ảnh chập nhau, đọc kết quả độ lệch

(ngang, dọc, chéo) trên bảng

 Synoptophore (major amblyopscope): bệnh nhân điều chỉnh cho 2 hình chập làm một

ĐO BIÊN ĐỘ HỢP THỊ

(FUSIONAL VERGENCE RESERVES)

 Những bệnh nhân lác ẩn hoặc vi lác có thể không có triệu chứng

 Đo biên độ phân kì hợp thị: lăng kính đáy trong, tăng dần đến khi vật tiêu bị mờ hoặc song thị, bình thường: 6 D (nhìn xa) và 10 đến 14 D (nhìn gần)

 Đo biên độ qui tụ hợp thị: lăng kính đáy ngoài, bình thường: 20-30 D (nhìn xa), cao hơn một chút khi nhìn gần

ĐÁNH GIÁ THỊ LỰC

Trước 9 tháng Hướng nhìn thiên vị,

điện chẩm kích thíchChưa biết nói Bảng Cardiff

Biết nói Bảng Kay, LeaChưa biết chữ Sheridan-GardinerBiết chữ Snellen, LogMAR

ĐÁNH GIÁ THỊ LỰC

Đo thị lực nhận biết

ĐÁNH GIÁ THỊ LỰC

Bảng Kay

Bảng Lea Bảng Cardiff

thấy 3 điểm xanh, nếu ức chế ở

mắt đeo kính xanh thì thấy 2

điểm đỏ Nếu tương ứng VM

bình thường (song thị) thì thấy

5 điểm

PHÁT HIỆN ỨC CHẾ VÕNG MẠC

 Test kính đỏ: BN lác thị lực tốt có thể bị ức chế 1 mắt Đặt kính đỏ trước mắt lác sẽ cho bệnh nhân nhìn thấy được hình thứ hai Ảnh cùng bên nếu lác trong Ức chế nặng thì đặt kính đỏ ở mắt không lác

 Hội chứng điểm mù: bệnh nhân lác trong 12-18 độ có thể

sử dụng điểm mù để tránh song thị Phát hiện bằng lăng kính đáy ngoài trước mắt lác, BN sẽ thấy song thị chéo

TƯƠNG ỨNG VÕNG MẠC

 Tương ứng VM bình thường: sự hợp nhất 2 ảnh giống

nhau hiện trên các vùng võng mạc tương ứng

 Tương ứng VM bất thường: là sự điều chỉnh để thích ứng với song thị khó chịu, chỉ biểu hiện trong điều kiện nhìn 2 mắt, không ảnh hưởng đến các giá trị hướng của võng mạc Song thị có thể xuất hiện trở lại sau khi phẫu thuật

ĐÁNH GIÁ TƯƠNG ỨNG VM

 Kính sọc Bagolini: tạo thành sọc sáng khi nhìn vào nguồn sáng điểm Nếu chỉ thấy một sọc thì có một mắt bị ức chế Nếu thấy X và cover test không có dịch chuyển thì tương ứng VM bình thường, nếu dịch chuyển thì tương ứng bất thường

ĐÁNH GIÁ TƯƠNG ỨNG VM

 Hậu ảnh: nhìn một đèn sợi tóc thẳng sáng chói hoặc đèn chớp trong phòng tối Mắt phải nhìn đèn hướng nằm ngang

ĐÁNH GIÁ TƯƠNG ỨNG VM

 Đũa Maddox

NHƯỢC THỊ

 Nhược thị là giảm thị lực (với kính chỉnh tốt nhất) của một mắt hoặc 2 mắt, xảy ra trong bối cảnh mắt có các mặt khác bình thường, hoặc một bất thường về cấu trúc ở mắt hoặc đường thị giác có kèm theo giảm thị lực nhưng không phải

do ảnh hưởng của bất thường cấu trúc

PHÂN LOẠI NHƯỢC THỊ

NHƯỢC THỊ DO LÁC

 Lác một mắt

 Lác luân phiên không đều (thường lác trong)

 Do tương tác cạnh tranh hoặc ức chế giữa các nơron truyền tín hiệu không thể hợp thị, dẫn đến sự trội của các trung tâm thị giác bởi mắt định thị, và sự giảm đáp ứng đối với kích thích của mắt không định thị

NHƯỢC THỊ DO LỆCH KHÚC XẠ

 Tật khúc xạ một mắt hoặc 2 mắt

 Lệch khúc xạ: do tác dụng của ảnh một mắt bị mờ so với mắt kia và sự cạnh tranh

 Nhược thị do tật khúc xạ 2 mắt (ít gặp hơn): do ảnh võng mạc mờ

NHƯỢC THỊ DO MẮT KHÔNG ĐƯỢC DÙNG

 Do cản trở một phần hoặc hoàn toàn của môi trường của mắt, dẫn đến ảnh mờ

 Nguyên nhân: đục thể thủy tinh, đục giác mạc, viêm nội nhãn, sụp mi

 Là hình thái nặng nhất và khó điều trị nhất

CHẨN ĐOÁN NHƯỢC THỊ

 Hỏi bệnh sử

 Khám mắt toàn diện: phần trước nhãn cầu, ánh đồng

tử, thị giác 2 mắt, định thị, cân bằng 2 mắt và vận nhãn, đồng tử, đáy mắt, khúc xạ (liệt điều tiết)

CÁC TEST CHẨN ĐOÁN

 Thị lực: hiện tượng đám đông

 Kính lọc mật độ trung tính: để phân biệt nhược thị cơ năng và nhược thị thực thể (dùng các kính lọc đủ để giảm TL bình thường xuống 20/40)

 đặt kính vào trước mắt nhược thị, TL sẽ giảm 1 hoặc 2 dòng

 Nếu TL không giảm hoặc tăng thì là nhược thị cơ năng (có thể hồi phục)

 Khám định thị: visuscope, che mắt luân phiên