38 lác liệt BS nguyễn đức anh (1)

Giải phẫu dây thần kinh IIIĐi qua nhân đỏ, mặt trong cuống não, thoát ra ở khoang gian cuống não... Giải phẫu dây thần kinh IIIĐoạn nền sọ: đi giữa ĐM não sau và ĐM tiểu não trên, song

LÁC LIỆT

PGS TS Nguyễn Đức Anh

Bộ môn Mắt

Liệt dây TK số III

Giải phẫu dây thần kinh III

Giải phẫu dây thần kinh III

Đi qua nhân đỏ, mặt trong cuống não,

thoát ra ở khoang gian cuống não.

• H/c Weber: liệt III một bên,

liệt ½ người đối bên

• H/c Benedikt: liệt III một bên,

tăng cảm và run đối bên

Giải phẫu dây thần kinh III

Đoạn nền sọ: đi giữa ĐM não sau và ĐM tiểu não trên, song song với ĐM thông sau, qua nền sọ không kèm theo các dây TK khác.

Đi ở thành ngoài x hang

đến phần trước x hang chia 2 vào khe h mắt trên.

Pons

Giải phẫu dây thần kinh III

Trong hốc mắt:

• Nhánh trên: cơ nâng mi, t trên

• Nhánh dưới: t trong, t dưới, ch bé

(chứa các sợi ’)

Các sợi vận động đồng tử

Vasa nervorum supply part

of nerve but not pupillary

fibres ( damaged by medical

lesions )

Đoạn giữa thân não và x hang:

• Các sợi ’ nằm ở phần nông (trên trong)

được nuôi bởi mạch máu màng mềm

• Thân TK III được cấp máu bởi mạch TK

Nguyên nhân liệt TK III

• Phình mạch (nơi ĐM thông sau nối

• Song thị

• Sụp mi

• Liệt vận nhãn: toàn bộ, không toàn bộ, trên, dưới

• Đồng tử giãn (±)

• Lác ngoài hoặc dưới

• Tái tạo bất thường (mi kéo lên khi mắt đưa vào trong

hoặc xuống dưới): liệt do chèn ép hoặc chấn thương

Đặc điểm lâm sàng

Liệt TK III mắt phải

t dưới

t trong t Trên + ch bé

Liệt dây TK số IV

Giải phẫu dây TK số IV

• Xuất phát từ mặt sau não

• Bắt chéo

• Rất dài và mảnh

• Từ CNST sau, ở sau nhân TK III

• Bắt chéo vòng qua cống Sylvius

• Đi qua giữa ĐM não sau & ĐM tiểu

não trên

• X hang: đi dưới ngoài TK III

Nguyên nhân liệt dây IV

Đặc điểm lâm sàng

Tăng hoạt chéo bé Chéo lớn hạn chế + Song thị đứng

MP lác trên

• Song thị chéo

• Khó đọc sách, đi xuống cầu thang

• Đầu nghiêng & mặt nghiêng

sang bên mắt lành, cằm hạ thấp

Nghiệm pháp 3 bước (Parks)

1 Mắt nào lác đứng ở tư thế nguyên phát (cover test)

2 Độ lác đứng tăng khi mắt nhìn sang 2 bên ?

3 Độ lác đứng tăng khi đầu ngả sang bên vai nào? (Bielschowsky)

Liệt dây TK số VI

Giải phẫu dây thần kinh VI

Giải phẫu dây thần kinh VI

• Đường đi trong sọ dài nhất

• Nhân TK IV chứa các nơron trung gian

(cho các sợi đến nhân TK III đối bên)

→ liệt 2 mắt sang bên (gaze palsy)

• Nhân TK IV nằm gần các cấu trúc khác: TK VII

(thân não), TK II, IV, V (xoang hang)

Nguyên nhân liệt dây IV

• Nhiễm trùng: vi khuẩn, virut, lao, giang mai,…

• Bệnh mạch máu

• Chấn thương: đầu, cổ

• Khối u: tủy, não, màng não, tuyến yên, xoang

• Bệnh toàn thân: cao huyết áp, ĐTĐ, bệnh máu, …

• Khác: vô căn, viêm, nhiễm độc, bẩm sinh,…

U TK thính giác

Đặc điểm lâm sàng

• Song thị ngang: cấp tính hoặc từng lúc

• Tư thế lệch đầu: hết song thị

• Lác trong, độ lác tăng khi mắt liệt định thị

• Hạn chế liếc mắt ra ngoài

• Bệnh sử: chấn thương, bệnh toàn thân, nhiễm trùng…

• Khám mắt: vận nhãn, đồng tử, mi mắt, lồi mắt?

• Khám TK: đĩa thị, các dây TK sọ khác (V, VII…)

• Chẩn đoán hình ảnh (u, phình mạch, vỡ xương)

• Chụp ĐM não

• XN máu: công thức máu, đường máu

• Khám TMH: viêm tai giữa?

• Khám nhược cơ

Các khám nghiệm cần làm

Liệt dây VI mắt phải

• Nhược cơ

• Bệnh mắt tuyến giáp

• Viêm hốc mắt giả u

• Lác đứng do liệt mắt gian nhân

• Các hội chứng Brown, Duane, Mobius

(liệt dây IV)

Chẩn đoán phân biệt

Điều trị lác liệt

• Điều trị nguyên nhân

• Nội khoa: trong 6 tháng đầu và chống chỉ định PT

• Bịt mắt

• Lăng kính

• Tiêm Botox (từ VK Clostridium botulinum)

• Phẫu thuật