NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG của áp XE THÀNH SAU HỌNG ở TRẺ NHỎ và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG và BỆNH VIỆN TAI mũi HỌNG TRUNG ƯƠNG

Kiến thức về khoang sau họng và mối liên hệ của khoang này vớinhững bộ phận khác có ý nghĩa quan trọng để hiểu về triệu chứng, cách điềutrị và những biến chứng của nhiễm trùng cổ sâu [5]

ĐẶT VẤN ĐỀ

Áp xe thành sau họng là sự viêm tấy tụ mủ của hạch gillettle ở trướccột sống Hạch này tiếp nhận các hạch bạch huyết từ vòm mũi họng chảyxuống [1] Đó là nhưng hạch liên tục có mặt ở trẻ nhỏ và gia tăng áp xe.[1],[2],[3],[4]

Nhiễm trùng cổ sâu được phát hiện và nhận rõ từ thời thầy thuốc Galen(Hy Lạp) Theo Holmes (1907), Galen đã ám chỉ đến trường hợp áp xe thànhsau họng Kiến thức về khoang sau họng và mối liên hệ của khoang này vớinhững bộ phận khác có ý nghĩa quan trọng để hiểu về triệu chứng, cách điềutrị và những biến chứng của nhiễm trùng cổ sâu [5]

Nguyên nhân chủ yếu của áp xe thành sau họng do biến chứng của viêm

VA cấp, mủ, cũng gặp trong viêm mũi, viêm họng, vòi nhĩ, …ở trẻ lớn vàngười lớn có thể gặp do chấn thương, hóc xương vùng thành sau họng [1]

Áp xe thành sau họng là bệnh lý vô cùng nguy hiểm ở trẻ em, cần đượcđiều trị cấp cứu ở khoa Tai Mũi Họng nhưng bệnh nhân thường được vàokhám nội nhi Tính chất cấp cứu được thể hiện bởi khối áp xe chèn ép đường

hô hấp gây ngạt thở và dễ nhiễm trùng máu.Bệnh chắc chắn sẽ tử vong nếukhông chẩn đoán ra , ngay khi chẩn đoán đúng vẫn còn nguy hiểm đến tínhmạng Lứa tuổi hay gặp áp xe thành sau họng là từ 1 đến 3 tuổi 70% gặp ở độtuổi dưới 6 tuổi [6]

Bệnh tuy không hiếm nhưng không phải lúc nào cũng gặp vì vậy vấn đềnghĩ tới áp xe thành sau họng để chẩn đoán đúng là vô cùng quan trọng [7].

Để góp phần chẩn đoán và điều trị được tốt hơn, Chúng tôi tiến hành đề

tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của áp xe thành sau họng ở trẻ nhỏ và đánh giá kết quả điều trị tại BV Nhi TƯ và BV Tai Mũi Họng TƯ”.

Mục tiêu của chúng tôi là:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của áp xe thành sau họng ở trẻ nhỏ.

2 Đánh giá kết quả điều trị áp xe thành sau họng tại bệnh viên Nhi trung ương và bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương

- Năm 1988 Morrison nghiên cứu áp xe thành sau họng ở trẻ em đánhgiá trong 10 năm tại viện chăm sóc trẻ em [10].

- Năm 1987 Brook nghiên cứu vi khuẩn trong áp xe thành sau họng ở trẻ

- Năm 2013 Jeffrey Cheng nghiên cứu nhiễm trùng cổ sâu ở trẻ em:Trên 178 trẻ em phát hiện thấy tuổi trung bình mắc bệnh là 2,9 tuổi và cầnphải căn thiệp chích rạch kịp thời ổ áp xe tránh các biến chứng xẩy ra [13]

1.1.2 Việt Nam:

- Năm 2003 Nguyễn Tư Thế báo cáo: Nhân một trường hợp áp xe thànhsau họng ở trẻ sơ sinh 5 ngày tuổi vào điều trị tại Bệnh Viện Trung Ương

Huế Theo dịch tễ học áp xe thành sau họng thường gặp ở trẻ 1-3 tuổi nhưngcũng có thể gặp ở trẻ mới sinh vì vậy phải cảnh giác với tất cả bệnh nhi ở mọilứa tuổi [14].

- Năm 2001, Linh Thế Cường nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trịviêm tấy lan tỏa vùng cổ gặp tại bệnh viện Tai Mũi Họng TƯ [15]

- Năm 2005, Nguyễn Như Ước, Góp phần tìm hiểu lâm sàng vi khuẩn vàkháng sinh đồ trong viêm tấy mủ vùng cổ tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TƯ [16]

- Năm 2009, Lê Văn Sáu, Một số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng áp xevùng cổ nghiên cứu trên 60 bệnh nhân phát hiện có 5 trường hợp áp xe thànhsau họng chiếm 8,9% [17]

- Năm 2009, Nguyễn Đình Phúc, Kết quả điều trị các áp xe vùng cổ nhậnxét qua 56 bệnh nhân đáp ứng tốt 83,9%, đáp ứng chậm 14.3% phải thay đổiphương án điều trị là 1/56 trường hợp [18]

1.2 Sơ lược về giải phẫu họng:

Họng là một ống cơ và màng ở trước cột sống, đi từ mỏm nền đến ngangtầm cột sống cổ VI; là ngã tư của đường ăn và đường thở, nối liền với mũi ởphía trên, với miệng ở phía trước với thanh quản và thực quản ở phía dưới

Do có sự thông thương này mà họng được chia làm ba phần, chúng có liênquan về giải phẫu sinh lý khác nhau [1],[2],[19]

1.2.1 Đoạn họng mũi

Là phần họng trên, được coi như hình hộp có 6 thành:

- Thành trước: Thông thương với lỗ mũi sau

- Thành trên: Gần như một vòm cong để liên tiếp với thành sau - mặttrên còn được gọi là trần vòm Mặt này rất quan trọng bởi nó chứa đựng mộtđám tổ chức lympho mà ta quen gọi là VA

- Thành sau: liên tiếp với thành trên và che phủ mặt trước cột sống để rồiliên tiếp dọc thành sau suốt chiều dài của họng

- Hai thành bên: có loa vòi nhĩ Eustachi, là ống nối thông từ họng lên taigiữa Nó có tầm quan trọng đặc biệt trong sự duy trì áp lực của hòm nhĩ chochức năng nghe và đồng thời cũng là con đường lan truyền bệnh lý từ mũihọng lên tai giữa

Phía sau trụ sau amidan là tiếp tục của thành bên họng được liên tiếp từthành bên vòm trải xuống vùng này có liên quan chặt chẽ với khoang bên họng -vùng chứa đựng tuyến mang tai và các mạch máu lớn và thần kinh của vùng cổ

1.2.3 Đoạn hạ họng

Đoạn này tương ứng với các đốt sống 4, 5, 6 ở phía trước là vùng thanhquản tương ứng với các cấu trúc của thanh quản từ trên xuống dưới là sụnthanh thiệt, đình thanh quản, thanh môn và vùng nhẵn phễu

Ở hai bên thanh quản là hai máng bên họng thanh quản được tận cùngbởi hai xoang lê và liên tiếp với miệng thực quản

1.2.4 Vòng Waldayer và các amidan

Ở lớp dưới niêm mạc của họng có nhiều tổ chức lympho nằm rải rác Ởmột số vị trí nang tân này tụ tập thành một khối lớn mà quen gọi là cácamidan Các amidan này quây xung quanh vùng họng mũi và họng miệng tạonên một hình vòng tròn, được gọi là vòng tròn bạch huyết của Waldayer.Vòng bạch huyết này gồm có: Amidan họng Luschka, amidan vòi Gerlach,amidan khẩu cái và amidan lưỡi Các amidan này có nhiệm vụ bảo vệ có tínhmiễn dịch ở vùng ngã tư đường ăn và đường thở.

Hình 1.2 Vòng Waldayer 1.2.4.1 Amidan họng Luschka

Đó là một đám tổ chức lympho khu trú ở nóc vòm và thành sau vòmhọng Khi bị viêm mạn tính và quá phát thì được gọi là VA Độ dày vàokhoảng vài mm, độ dài khoảng 3 cm chạy dài từ trần vòm xuống thành sau

của phần họng mũi Tạo bởi nhiều luống rãnh trong đó là các nang lympho cóchức năng miễn dịch Rãnh giữa chạy theo chiều từ trước ra sau còn nhữngrãnh bên thì chạy chếch ra sau và vào trong Tận cùng của rãnh là một hố lõm

ở phía dưới của thành sau, được gọi là ngách giữa ở đáy của ngách giữathường mở ra một túi lõm được gọi là túi họng

Amidan họng tăng lên về khối lượng trong quá trình tăng trưởng về miễndịch từ 1-8-10 tuổi rồi teo dần đi khi tới 15 tuổi thì thấy nóc vòm đã nhẵn nhụi

Nó thường bị viêm và tái phát ở 1-4 tuổi, có thể gây ra nhiều biến chứng nguyhiểm Đó chính là một bệnh lý quan trọng trong nhiễm khuẩn hô hấp trên

1.2.4.2 Amidan khẩu cái

Amidan khẩu cái thường gọi là amidan Có hình hạnh nhân, nằm trong

hố amidan và được tạo bởi hai trụ trước và sau Amidan được ngăn cách vớithành họng bởi lớp vỏ bọc và khoang amidan còn mặt trong là mặt tự do để

hở và nhìn vào eo họng Mặt trong này không nhẵn đều mà gồ ghề, lồi lõm docác lỗ của các khe ổ Các khe ổ này ăn sâu vào trong nhu mô amidan, thường

có 8-20 khe ổ chạy ngoằn ngoèo từ mặt tự do vào sâu trung tâm, có khi gầntới vỏ bọc của amidan Về mặt bào thai và tổ chức học có hai thành phần cùngtham gia và tạo thành Amidan đó là các lá thai ngoại bì (Ectoblaste) và trung

bì (mesoblaste) Lá thai trung bì tạo nên tổ chức liên kết và các trung tâmmầm (Germinal center) Còn lá thai ngoại bì tạo nên lớp biểu mô phủ ở bềmặt tự do và các khe ổ Với đặc điểm này ở các khe ổ càng vào sâu thì các lớpbiểu mô phủ càng mỏng có khi tách rời nhau để bạch cầu từ các nang lympho

dễ dàng thoát vào khe ổ để đi vào bề mặt tự do và dịch tiết ở họng

Amidan được chia thành nhiều tiểu thùy, do các vách tổ chức liên kếtngăn cách Vách này là các bè Reticulum từ vỏ tiến vào Nó làm thành cáisườn chống đỡ cho các tiểu thùy và nang mạch máu thần kinh cung cấp choamidan và các đường bạch mạch ly tâm Mỗi một tiểu thùy có hình chữ U cómột khe ổ ở giữa và vây quanh là các nang lympho, nó có trung tâm mầm ởgiữa làm nhiệm vụ sinh sản tạo ra các tế bào lympho.

Amidan khẩu cái phát triển mạnh ở trẻ 3-4 tuổi cho tới 12-13 tuổi rồi sau

đó teo dần đi tới khoảng 30 tuổi

Hình 1.3 Amidan khẩu cái

1.3 Giải phẫu liên quan vùng cổ:

Cổ là vùng nối liền đầu với thân mình, có hình trụ, được giới hạn:

- Ở trên bởi một đường vòng dọc theo bờ dưới thân xương hàm dưới, từgóc hàm tới mỏm chũm rồi hõm giữa bờ trên đốt đội và lồi cầu xương chẩm

- Ở dưới: Là nền cổ được giới hạn bởi một đường vòng đi qua bờ trên đĩa

ức, dọc theo xương đòn và tận hết ở ngang mức mỏm gai đốt sống cổ VII

- Mặt phẳng đứng dọc giữa chia cổ thành hai nửa đối xứng: Phải và trái

- Mặt phẳng đứng ngang qua mỏm ngang các đốt sống cổ phân chia mỗinửa thành hai phần: Vùng cổ trước bên và vùng cổ sau

Hình 1.4 Giải phẫu liên quan vùng cổ [20]

Hình 1.5 Tam giác cổ [21]

Hình 1.6 Giải phẫu vùng cổ trước bên [22]

Vùng này được chia làm 3 vùng bởi cơ ức đòn chũm:

- Vùng ức đòn chũm

- Vùng cổ trước (tam giác cổ trước)

- Khu trên đòn (tam giác cổ sau)

1.3.3 Các cân ở cổ

Các cân ở cổ được tạo bởi các lớp mô liên kết sợi, bao bọc các cơ quan,

cơ, dây thần kinh, mạch máu và ngăn chia cổ thành nhiều lớp và khoang riêngbiệt Cân cổ bao gồm cân bề mặt và các cân cổ sâu

Lớp cân bề mặt trải dài từ chỗ bám phía trên của nó ở gờ thái dươngxuống dưới liên tiếp với cân của vùng vai, ngực và nách Ở phía trước cân bềmặt mỏng, nhưng ở phía sau cân dầy hơn và dính vào cân cổ sâu Khoảng giữalớp cân bề mặt với cân cổ sâu chứa một vài hạch bạch huyết, thần kinh nhỏ vàmạch máu, bao gồm cả tĩnh mạch cảnh ngoài Khoảng này cũng có thể chophép các viêm nhiễm lan tràn theo ranh giới phía trong của nó Tuy nhiên trongthực tế, nó có vai trò không lớn trong những viêm nhiễm nặng của vùng cổ.Lớp cân cổ sâu bao gồm ba lớp như sau:

- Lớp nông của cân cổ sâu: lớp này hoàn toàn bao bọc cổ, nó tách ra cácvách phân chia cổ thành từng vùng hay từng khu

- Lớp giữa của cân cổ sâu: lớp này bao gồm hai phần, phần bao bọc các

cơ dưới móng và phần tạo nên bao tạng

- Lớp sâu của cân cổ sâu: lớp này được chia thành mạc trước cột sống vàmạc cánh

Bao mạch: Cả 3 lớp của cân cổ sâu đều tạo nên bao này, nó chạy dọc từnền sọ qua khoảng hàm họng, theo lớp sâu của cân sâu xuống tới ngực

Trong bao cảnh chứa mạch động mạch cảnh, thần kinh phế vị, tĩnh mạchcảnh trong Mỗi thành phần này lại được bao bọc bởi một lớp vỏ riêng Tuy

nhiên tại ngang mức xương đòn bao mạch hòa lẫn với lớp vỏ bọc của cácmạch lớn tại nền cổ và màng ngoài tim Bao mạch được coi là một trongnhững con đường chính cho sự lan tràn của viêm nhiễm từ cổ xuống ngực vàtrung thất.

1.3.4 Các khoang họng

Quanh họng có các khoang chứa các tổ chức cân, cơ, mạch máu, thầnkinh, hạch bạch huyết và nó liên kết mật thiết với họng

1.3.4.1 Khoang sau họng Henkee và các hạch bạch huyết Gillete

Khoang này khu trú ở giữa họng và cột sống cổ Đó là khoang tổ chứcliên kết nhão được giới hạn bởi họng, cân quanh họng ở phía trước và bởi cântrước đốt sống cổ, cơ trước cột sống và cột sống cổ ở phía sau Ở hai bên làhai vách thẳng charpie cực trên ở ngay dưới mỏm nền của xương chẩm, cựcdưới liên tiếp với khoang sau tạng ở vùng thực quản cổ và liên tục tới tậnkhoang trung thất sau

Trong khoang sau họng Henkee này, được lấp đầy bởi tổ chức liên kếtnhão, mạch máu và các mạch bạch huyết sau họng các mao mạch máu là nhánhtận của động mạch họng lên và của đám rối quanh họng Các hạch bạch huyếtsau họng bên thường có hai cái 1 bên phải và 1 bên trái, các hạch này thườngnằm ngang tầm đốt sống cổ thứ 2 và 3 được gọi là hạch bạch huyết gillete Cónhiệm vụ dẫn lưu bạch mạch từ thành sau họng, từ amidan họng Luschka.Hạch sau bên này rất quan trọng ở trẻ dưới 3 tuổi còn sau đó sẽ teo dần đi Khi

bị viêm và làm mủ thì được gọi là áp xe thành sau họng Là bệnh lý nhiễmtrùng rất quan trọng ở trẻ nhỏ trong các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp trên

Các hạch bạch huyết sau họng giữa thì không hằng định và có thể tíchnhỏ khu trú ở những điểm khác nhau trên thành sau của họng [1],[2],[7]

Hình 1.7 Thiết đồ cắt đứng ngang [21]

Hình 1.8 Thiết đồ cắt đứng dọc [21]

1.3.4.2 Khoang bên họng Sebileau

Các cơ trâm - họng, trâm - lưỡi, trâm - móng và dây chằng trâm - móng,trâm - hàm làm thành một dải hay bó; bó hoa Rioland chia khoang này thànhhai phần [1],[2],[3]

- Khoang trước trâm hay trước dưới mang tai:

Gồm vùng tuyến mang tai và vùng cạnh amidan Trong khoang này cócác mạch và thần kinh quan trọng như: Động mạch và tĩnh mạch cảnh ngoài,động mạch mặt, động mạch khẩu cái lên, các dây thần kinh hàm dưới và thầnkinh lưỡi

- Khoang sau trâm hay sau dưới mang tai:

Có động mạch và tĩnh mạch cảnh trong, các dây thần kinh sọ não số IX,

X, XI và XII, thần kinh giao cảm và hạch giao cảm cổ trên

1: Khoang sau họng 3: Khoảng sau trâm

2: Khoảng trước trâm 4: Tuyến mang tai

Hình 1.9 Thiết đồ cắt ngang qua khoang quanh họng [23]

1.3.4.3 Khoang dưới móng :

Khoang trước tạng: Khoang này thường được biết là một khoang trướckhí quản, nó nằm trước cổ từ sụn giáp xuống tới trung thất trên, ở ngang mứcđốt sống ngực 4 , gần quai động mạch chủ Khoang này được bao bọc bởi látạng của lớp giữa của cân cổ sâu , lá này sẽ bọc quanh khí quản và dính vàothành sau của thực quản

1.3.5 Mạch máu và thần kinh

1.3.5.1 Mạch máu

Họng được nuôi dưỡng bởi động mạch họng lên (nhánh của động mạchcảnh ngoài) Động mạch bướm khẩu cái và khẩu cái lên (nhánh của độngmạch cảnh trong)

Các bạch mạch đổ về hạch gillete, hạch dưới cơ nhị thân và hạch cảnh

1.3.5.2 Thần kinh vận động

Các cơ khít họng chi phối bởi đám rối quanh họng của hai thần kinh số

X và XI, các cơ bao màn hầu trong do dây thần kinh mặt chi phối

đường ăn và đường thở” Họng giữ hai chức năng quan trọng là nuốt và thởngoài ra nó có vai trò trong phát âm, nghe và vị giác [1],[2].

1.4.1 Nuốt

Sau khi thức ăn đã được nhai nhào trộn ở miệng sẽ được đẩy vào họng

để thực hiện quá trình nuốt đưa thức ăn xuống miệng thực quản

Khi viên thức ăn đi qua eo họng - miệng:

- Lưỡi nhô lên cao sát hàm ếch làm thức ăn không trở lại miệng được

- Màn hầu được kéo lên trên, hai trụ sau amidan co lại để đóng kínđường lên mũi

- Thanh quản nhô lên cao nắp thanh thiệt đậy thanh quản lại, đồng thờithanh môn khép làm cho thức ăn không lọt được vào đường thở

- Họng - miệng và họng - thanh quản được kéo lên để hứng thức ăn, các

cơ khít họng co lại để đẩy nó xuống họng thực quản

- Đồng thời miệng thực quản mở ra để nhận viên thức ăn Động tác nuốt làmột phản xạ do hành não điều khiển trái với thì nuốt ở miệng lại phụ thuộc vào ýmuốn (nghĩa là có thể dừng lại được), thì nuốt ở họng khi đã bắt đầu thì khôngthể dừng lại được, nếu cố cưỡng lại sẽ gây ho, thức ăn đi lạc vào đường thở

1.4.2 Thở

Họng là ống nối để không khí đi từ mũi xuống thanh quản

Bình thường khi hít vào hay thở ra đường mũi màn hầu sẽ buông thõngxuống để mở thông họng mũi cho không khí đi qua

Khi mũi bị cản trở, người bệnh phải há miệng để thở thì màn hầu sẽ kéolên bít đường lên mũi để không khí qua đường họng miệng

Nên nhớ là ở trẻ sơ sinh chưa hình thành phản xa thở bù đường miệnglên khi mũi bị tắc sẽ đưa tới tình trạng thiếu dưỡng khí nặng, ngạt thở

Ở trẻ nhỏ khi đang phải há miệng để thở, nếu cho ăn hay uống có thể gâysặc, dị vật đường thở

Các tổn thương ở họng làm thay đổi rõ rệt giọng nói: Các áp xe viêm tấy

ở họng làm nói không rõ tiếng, lúng búng (giọng ngâm hạt thị) Các u ở họngmũi gây giọng mũi kín Liệt màn hầu gây ra giọng mũi hở…

Ngoài ra họng còn có các chức năng nghe, vị giác, chức năng miễn dịchcủa vòng Waldayer

1.5 Bệnh học của áp xe thành sau họng

Áp xe thành sau họng là viêm tấy, tụ mủ ở khoang henkee hay khoangsau họng Chủ yếu gặp ở trẻ nhỏ dưới 2 tuổi, do viêm tấy mủ hạch lymphogillete nằm trong khoang này Hạch gillete sẽ teo dần và mất đi sau hai tuổi.[1],[2],[3]

1.5.1 Nguyên nhân

- Chủ yếu do biến chứng của viêm VA cấp mủ

- Cũng gặp trong viêm mũi họng do vi khuẩn hay virus vì hạch gilletenhận hạch bạch huyết của cả vùng mũi họng, vòi nhĩ…

- Ở trẻ lớn, người lớn có thể gặp do chấn thương hóc xương vùng thànhsau họng

1.5.2 Triệu chứng

Tính chất nghiêm trọng của lâm sàng xuất phát do vị trí ổ áp xe chiếm cứ

và án ngữ toàn bộ ngã tư đường ăn, đường thở gây ra những biến loạn cực kỳnguy hiểm cho sinh mạng đứa trẻ (không ăn, không thở được)

1.5.2.1 Triệu chứng toàn thân

- Sốt, không chịu chơi, biếng ăn, quấy khóc Dần dần không bú được,gầy sút nhanh, có thể sốt cao gây co giật

1.5.2.2 Triệu chứng cơ năng

- Bỏ bú: Hài nhi bắt đầu bú được vài giây, đột nhiên bỏ vú, ngả đầu rasau và khóc thét lên Nó không nuốt được, sữa chảy tràn ra miệng, ra mũi vàokhí quản làm cho hài nhi ho sặc sụa, lúc đầu bệnh nhân không nuốt vì đau,nhưng về sau khi túi mủ đã phát triển to nguyên nhân của khó nuốt là sự tắcnghẽn ở họng

- Khó thở: Hài nhi càng non tuổi thì khó thở càng nhiều Khi khối áp xe

đã to làm chèn phần lớn vào họng, dấu hiệu này xuất hiện tương đối muộn

hơn, nhưng khối áp xe ở rất thấp thì triệu chứng khó thở sẽ xuất hiện sớm.Khó thở vào, có tiếng rít, có co kéo các cơ hô hấp, có thể gây co thắt thanhquản, lúc ấy khó thở tăng lên, nếu kéo dài sẽ đưa tới tử vong.

- Thay đổi tiếng: Tiếng nói hay tiếng khóc nghẹn tắc, có khi khàn

- Ngoẹo cổ: Làm cho bệnh nhi đau, nhất là khi thay đổi tư thế đầu

1.5.2.3 Triệu chứng thực thể

- Khám họng để xác định vị trí khối áp xe thành sau họng, nhưng phảihết sức thận trọng nhẹ nhàng và nhanh chóng khi đè lưỡi vì có thể gây ngừngthở dẫn tới tử vong

+ Thành sau họng bị khối áp xe đẩy phồng, căng, mềm, nó thường ởchính giữa, có thể hơi lệch sang bên, có thể khối áp xe ở thấp dưới tầm đáylưỡi, khó nhìn thấy rõ

+ Không nên dùng đè lưỡi hay ngón tay đè, ấn trên chỗ phồng vì khối áp

xe có thể tự vỡ, mủ trào vào đường thở dưới gây sặc, ngạt thở, tử vong

Hình ảnh dầy bất thường ở phần mềm trước cổ

Cột sống cổ mất chiều cong sinh lý

Có thể thấy khí quản bị chèn ép làm hẹp đường thở

+ CT.Scaner: Là phương tiện hiện đại hình ảnh trên CT vùng cổ rất cógiá trị trọng việc xác định mức độ lan tràn của bệnh giúp thầy thuốc xác địnhbệnh tốt hơn Tuy nhiên trong trường hợp bệnh nhân đang có khó thở suy hôhấp, bệnh nhân nhỏ tuổi việc áp dụng kỹ thuật này còn hạn chế

+ MRI: Là phương tiện hiện đại cho hình ảnh không gian ba chiều với độtương phản cao, nó rất có giá trị trong chẩn đoán và đánh giá mức độ lan tràncủa tổn thương Tuy nhiên trong trường hợp bệnh nhân đang có khó thở suy

hô hấp, bệnh nhân nhỏ tuổi việc áp dụng kỹ thuật này còn hạn chế

Nghiên cứu của Khan [6] vi khuẩn Staphylococcus aureus 30%,Streptococcus pneumonia 15%, H.Influenza 10%, vi khuẩn kỵ khí Bacteroides33%, Fusobacterium 25%, nhưng trong điều kiện hiện nay ở bệnh viện NhiTrung ương chúng tôi chưa phân lập được vi khuẩn kỵ khí

Các vi khuẩn hay gặp trong áp xe thành sau họng là những vi khuẩnthường trú vùng hầu họng:

+ Tan máu nhóm (): tan máu không hoàn toàn, xung quanh lạc khuẩn,

có vòng máu màu xanh, thường gặp liên cầu viridans

+ Tan máu ()

- Về khả năng gây bệnh cho người thì liên cầu nhóm A đóng vai trò nguyhiểm nhất Ngoài những nhiễm khuẩn tại chỗ như viêm họng, nhiễm khuẩncác vết thương, viêm tai giữa viêm phổi… Liên cầu nhóm A còn có thể gâycác nhiễm khuẩn thứ phát: như nhiễm khuẩn huyết, viêm màng trong tim cấp,viêm cầu thận, bệnh thấp tim

b Tụ cầu (Staphylococcus) [24]

- Tụ cầu là những cầu khuẩn đường kính 0, 8-1µm và đứng thành chùmnhỏ, bắt màu gram dương, không có lông không nha bào

- Tụ cầu là những ký sinh ở mũi họng và có thể ở cả da, với nhiều yếu tốđộc lực, chúng có thể gây nhiều loại bệnh khác nhau, như nhiễm trùng huyết(đinh râu, hậu bối, nhiễm khuẩn huyết, viêm đường hô hấp trên, viêm phổi,nhiễm độc thức ăn, nhiễm khuẩn bệnh viên…) Đặc biệt trong nhiễm khuẩnbệnh viện các chủng tụ cầu có khả năng kháng thuốc rất mạnh

c Phế cầu (Streptococcus pneumonie) [24]

- Được phân lớp đầu tiên bởi viện Pasteur ở Pháp năm 1880

- Phế cầu là những cầu khuẩn dạng ngọn nến, thường được xếp thànhđôi, ít khi đứng riêng lẻ, đường kính khoảng 0,5 - 1,25µm Trong môi trườngnuôi cấy thường xếp thành chuỗi ngắn, Gram dương, không di động, khôngsinh nha bào

- Khả năng gây bệnh: Thường gặp ở các phế cầu ở vùng tỵ hầu Phế cầu

có thể gây nên bệnh đường hô hấp, điển hình là viêm phổi, viêm phế quảnphổi, áp xe phổi, viêm màng phổi Các type thường lây bệnh là 1, 2 và 3 (đốivới người lớn) và 14, 16 (đối với trẻ em) Ngoài ra phế cầu còn gây viêm tai,viêm xoang, viêm họng, viêm màng não, viêm màng bụng màng tim, viêmthận, viêm tinh hoàn, nhiễm khuẩn huyết và rất thường gây viêm màng não ởtrẻ em

d Haemophylus influenzae (HI) [24]

Haemophylus influenzae do Richard Pfeiffer phân lập lần đầu tiên từmột bệnh nhân bị chết trong vụ dịch cúm lớn năm 1892 Mãi đến năm 1933khi phát hiện ra virus cúm gây bệnh thì người ta xác định được HI là vi khuẩnbội nhiễm sau khi các tế bào hô hấp bị tổn thương nặng nề do virus cúm

- HI là căn nguyên chính gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính và viêm màngnão ở trẻ nhỏ Bệnh thường thứ phát sau nhiễm vius cúm.

- HI là trực khuẩn nhỏ, bắt màu gram âm kích thước 0,3 - 0,5 nhân 0,5 - 3mm ở điều kiên nuôi cấy không chuẩn có thể gặp các dạng dài và mảnhhơn Không có lông, không có vỏ

- HI là vi khuẩn khó nuôi cấy, chỉ mọc khi môi trường có sẵn đồng thờihai yếu tố X và V

- Dựa vào cấu trúc kháng nguyên vỏ HI được chia làm 6 type huyếtthanh (a, b, c, d, e, f) Type b là type thường gặp nhất và gây bênh nặng nhất

Vỏ của type b đã được tinh chế dung làm vaccine để phòng các bệnh do HIgây ra ở trẻ em

HI là vi khuẩn khu trú không thường xuyên ở đường hô hấp trên

- HI lây truyền từ người sang người qua đường hô hấp

e Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) [24]

- Là trực khuẩn gram âm, rất di động, hiếm khi có vỏ mọc dễ dàng ở cácmôi trường nuôi cấy thông thường Hiếu khí tuyệt đối, nhiễm khuẩn do trựckhuẩn mủ xanh đã chiếm một vị trí quan trọng trong bệnh lý nhiễm khuẩn,đặc biệt là nhiễm khuẩn trong bệnh viện

* Chẩn đoán áp xe thành sau họng:

- Chẩn đoán xác định:

+ Ở trẻ dưới hai tuổi, chủ yếu dựa trên tình trạng nhiễm trùng nặng,không bú, ăn được tiếng khóc thay đổi, không ra tiếng, thở khò khè rõ tới khóthở nặng nguy kịch

+ Khám họng, thành sau họng bị đẩy phồng, căng, mềm nó thường ởchính giữa, có thể hơi lệch sang bên, có thể khối phồng áp xe ở thấp dưới tầmđáy lưỡi

* Chẩn đoán phân biệt:

+ Cần phân biệt với dị vật, viêm thanh thiệt: xuất hiện đột ngột khó thở

có trước, thành sau họng bình thường

+ Cần chẩn đoán phân biệt với lao cột sống cổ, túi áp xe lạnh ở khoangtrước sống: diễn biến từ từ không có trạng thái cấp tính, nặng thành sau họnghơi phồng, không có hoặc chỉ đau nhẹ, không gây nên khó thở khó nuốt

+ Trẻ nằm ngửa, đầu thấp, cho tiền mê và gây mê nhẹ qua úp mặt nạ gây mê.+ Chọc hút một phần để giảm sức căng đè ép của khối áp xe và tránh làm

vỡ ổ áp xe Phẫu thuật viên dùng Mac-Intosh nâng nhẹ lưỡi lên để nhìn rõ ổ

áp xe, dùng máy hút mạnh, có ống hút với kim to (kim 13-16) chọc hút lấy

mủ (5-10cc mủ) rồi lấy mủ tìm vi khuẩn làm kháng sinh đồ

+ Dùng lưỡi dao 11 rạch mở ổ áp xe ở nơi mềm nhất theo đường thẳngđứng Hút hết mủ, nhớ dốc đầu trẻ nhi xuống thấp trong khi rạch mở, tránhkhông để mủ rơi vào đường thở

+ Hậu phẫu: trong 2-3 ngày đầu, phải theo dõi vết chích rạch, banh haimép rạch để hút sạch mủ Kết hợp kháng sinh toàn thân dựa theo kháng sinh

đồ trong 6-10 ngày

+ Chống suy dinh dưỡng cho trẻ

Hình 1.11 Chích tháo mủ áp xe thành sau họng

1.6 Máy định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ Vitek 2 Compact 60:

Nhà sản xuất : Bio-Merieux, nước sản xuất Mỹ là máy có cấu hình cảitiến của hệ thống vitek 2 theo xu hướng đơn giản nhẹ gọn, ít chiếm nhiều diệntích, phù hợp với các phòng xét nghiệm vừa và nhỏ Vitek 2 compact 60 có

thể làm định danh và kháng sinh đồ đồng thời 60 test, với giao diện trực quan

dễ sử dụng và an toàn Phần mềm còn cho phép cảnh báo và dò tìm cơ chếkháng kháng sinh của vi khuẩn để hỗ trợ cho việc xét nghiệm và công tácnghiên cứu đạt hiệu quả nhất Vitek 2 compact 60 không những chứa đựngnhững cải tiến mới nhất về phần cứng, phần mềm mà còn kế thừa hơn 40 nămkinh nghiệm của Biomerieux trong lĩnh vực định danh vi khuẩn và làm khángsinh đồ

- Nguyên lý định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ bằng cách theo dõiliên tục sự phát triển của vi sinh vật trong các giếng của thẻ (card)

+ Là hệ thống định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ tự động

+ Công xuất tối đa: 60 test (có khả năng định danh và kháng sinh đồcủa 60 test độc lập) tự động báo kết quả khi xét nghiệm hoàn tất

Phương pháp định dạng và làm kháng sinh đồ:

+ Phương pháp định dạng VSV: Dùng phương pháp đo màu để nhậnbiết các tính chất sinh vật hóa học của VSV thông qua sự thay đổi màu củacác giếng môi trường có sẵn trong thẻ

+ Phương pháp làm kháng sinh đồ: Dùng phương pháp đo MIC (nồng

độ ức chế tối thiểu) đo độ đục đẻ theo dõi sự phát triển của VSV trong cácgiếng của card

+ Hai phương pháp được thự hiện theo nguyên lý sự suy giảm cường

độ sáng hệ thống quang học sử dụng ánh sáng nhìn thấy để theo dõi trực tiếp

sự phát triển của VSV thông qua việc đo cường độ ánh sáng bị chặn lại (hay

sự suy giảm cường độ ánh sáng) khi ánh sáng đi qua giếng hệ thống sử dụngcác bước sóng 660 nm, 568nm, 428 nm

Phạm vi rộng với độ chính xác cao làm KSĐ cho toàn bộ trực khuẩngram (-), gram (+) S nhậy, I trung gian, R kháng Thời gian cho kết quảkháng sinh đồ là 18 h

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Tổng số đối tượng được nghiên cứu là 30 Các bệnh nhân được chẩnđoán áp xe thành sau họng được điều trị tại Bệnh Viên Nhi Trung ương vàBệnh Viên Tai Mũi Họng TƯ từ 2005 đến tháng 10/2014, nhóm hồi cứuchúng tôi chọn được 28 bệnh nhân Nhóm tiến cứu từ tháng 10/2014 - tháng10/2015 có hai bệnh nhân

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Các bệnh nhân được chẩn đoán là áp xe thành sau họng dựa vào:

- Lâm sàng:

+ Sốt, thể trạng nhiễm trùng, mệt mỏi, quấy khóc

+ Bỏ bú, khó nuốt, nuốt đau, ứ đọng nước dãi, đau cổ, hạn chế quay cổ.+ Thở rít, khò khè, hạch cổ sưng

+ Khám họng thấy khối áp xe đẩy phồng, niêm mạc thành sau họngcăng, đỏ

- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không phải áp xe thành sau họng

- Không được điều trị và theo dõi

- Hồ sơ không đầy đủ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu theo phương pháp mô tả từng ca có can thiệp

2.2.2 Các thông số nghiên cứu

2.2.2.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng

Tiến hành lập bệnh án mẫu để thu thập thông tin:

- Nhóm hồi cứu: Tiến hành hồi cứu hồ sơ lưu trữ thu thập số liệu theobệnh án mẫu

- Nhóm tiến cứu: Trực tiếp khám bệnh nhân, làm bệnh án theo bệnh án mẫu

- Tiến hành thu thập các thông tin như sau:

+ Dịch tễ học lâm sàng: Tuổi, giới, địa dư, thời gian vào viện

+ Triệu chứng toàn thân: Sốt, thể trạng nhiễm trùng, mệt mỏi quấy khócnhiều

+ Triệu chứng cơ năng:

Trẻ bỏ bú, bỏ ăn.

Khó nuốt, mức độ, thời gian xuất hiện

Khó thở, mức độ, thời gian xuất hiện

- Xquang tim phổi

- Nghiên cứu hình thái vi khuẩn

Hút mủ ở ổ áp xe khi chích rạch, thu thập số liệu về màu, độ đặc, mùi.nuôi cấy và phân lập vi khuẩn Thu thập kết quả, phân tích số liệu về vi khuẩn

* Nhận xét bệnh phẩm

- Màu: Đục/ trắng/ vàng /xanh/ socola

- Độ đặc: Loãng / nhày / đặc

- Mùi: Không mùi/ hôi/ thối / rất thối

* Thu thập kết quả nuôi cấy và kết quả kháng sinh đồ

- Kết quả nuôi cấy vi khuẩn

+ Các vi khuẩn gram âm

+ Các vi khuẩn gram dương

+ Bệnh phẩm âm tính

- Kết quả kháng sinh đồ

Kháng sinh đồ thử với các loại kháng sinh; PenicillinG, Ampicillin,Amoxixillin/ A.clavulanic, vancomycin, oxacillin, chloramphenicol,cotrimoxazol, efotaxim, cefoperazon …

2.2.2.4 Điều trị

Việc điều trị áp xe thành sau họng phải kết hợp điều trị kháng sinh vớichích áp xe

* Điều trị kháng sinh: Tốt nhất là có được kết quả nuôi cấy vi khuẩn và

kháng sinh đồ Tuy nhiên trong thực tế lâm sàng thường khẩn cấp, việc sửdụng kháng sinh gì cần được quyết định ngay, trước khi có kết quả xétnghiệm vi trùng Vì vậy, kháng sinh được lựa chọn phải có phổ rộng, hiệu quảvới những vi khuẩn hay gây bệnh tại vùng đầu cổ và bền vững với những loại

vi khuẩn có khả năng sinh Betalactamase

* Can thiệp chích áp xe

- Rạch rộng và thoát mủ ổ áp xe

* Diễn biến điều trị

Đáp ứng với điều trị: Tình trạng bệnh nhân được cải thiện rõ trong 24

-48 giờ đầu, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng mất dần

- Đáp ứng chậm: Tình trạng bệnh nhân có được cải thiện nhưng chậm.Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng còn tồn tại kéo dài

- Không đáp ứng: Tình trạng bệnh nhân không được cải thiện hoặc nặnglên phải thay đổi cách điều trị

- Bơm tiêm nhựa vô khuẩn 10ml

Hình 2.2 Máy định danh vi khuẩn

2.2.4 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện Nhi Trung ương, 18/879 Đê La Thành,Đống Đa, Hà Nội

Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương, 78 Giải Phóng, Đống Đa,

Hà Nội

2.2.5 Thời gian nghiên cứu

Được tiến hành trong khoảng thời gian từ tháng 10/2014 đến tháng 10năm 2015

- Dùng biểu mẫu bệnh án thống nhất để thu thập thông tin.

- Các số liệu đều được chính bản thân chúng tôi thu thập

- Các thông tin lâm sàng, chẩn đoán, điều trị đều được thống nhất rõ ràng

- Làm sạch số liệu trước khi xử lý

2.2.8 Đạo đức nghiên cứu

- Được sự đồng ý của bệnh viện

- Nghiên cứu nhằm phục vụ và chăm sóc sức khỏe nhân dân

- Thông tin của bệnh nhân được giữ bí mật tuyệt đối

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nhận xét: Chủ yếu hay gặp lứa tuổi ≤ 4 tuổi (90,0%), tuổi trung bình là

2,56 ± 0,51; thấp nhất là 9 ngày, cao nhất là 13 tuổi

23

7

Nam Nữ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính.

Nhận xét: Các bé nam mắc bệnh là chủ yếu, chiếm 76,7%.

Biểu đồ 3.2 Hoàn cảnh xuất hiện bệnh.

Nhận xét: có 56,7% xuất hiện bệnh sau viêm mũi họng.

Nhận xét: Trẻ thường đến viện vì lý do sốt (70,0%), 20,0% thấy sưng đau

vùng cổ Các triệu chứng khác như: khò khè, đau họng, khó nuốt, khó thở, bỏ

bú có tỷ lệ thấp hơn