Khóa luận tốt nghiệp ngành Y đa khoa: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, căn nguyên vi sinh và kết quả điều trị viêm phổi trẻ em tại khoa nhi Bệnh viện Bạch Mai

Mục tiêu nghiên cứu của khóa luận là: Mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi ở trẻ em; tìm hiểu căn nguyên vi sinh gây bệnh viêm phổi ở trẻ em và mô tả tình hình sử dụng kháng sinh và kết quả điều trị viêm phổi trẻ em. Mời các bạn tham khảo!

TỔNG QUAN

Định nghĩa viêm phổi trẻ em

Viêm phổi là tình trạng viêm trong nhu mô phổi, bao gồm viêm phế nang và các cấu trúc liên quan Có bốn loại viêm phổi chính: viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (CAP), viêm phổi mắc phải tại bệnh viện (HAP), viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) và viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (HCAP).

Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng là loại viêm phổi xuất hiện ở những bệnh nhân không nằm viện hoặc không sử dụng dịch vụ chăm sóc dài hạn.

Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện được định nghĩa là viêm phổi mới xuất hiện, xảy ra sau khi bệnh nhân nhập viện 48 giờ hoặc muộn hơn [9].

Dịch tễ học viêm phổi trẻ em

Viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ở trẻ em trên toàn cầu, với khoảng 150 triệu ca viêm phổi xảy ra mỗi năm, chủ yếu ở các nước đang phát triển Nghiên cứu của Li Liu và cộng sự cho thấy từ năm 2000 đến 2015, có khoảng 101,8 triệu ca viêm phổi và 0,7 triệu ca tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi mỗi năm.

Tỷ lệ mắc viêm phổi hàng năm ở trẻ nhỏ tại các nước đang phát triển đã giảm từ 329/1000 trẻ vào năm 2000 xuống còn 230/1000 trẻ vào năm 2015, dẫn đến số ca viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi giảm từ 178 triệu xuống còn 138 triệu Trong giai đoạn này, viêm phổi và viêm phổi nặng đã giảm ít nhất 25% ở 72 trong số 132 quốc gia đang phát triển, với mức giảm cao nhất ở Trung Quốc và Malaysia lần lượt là 68% và 69% Tuy nhiên, tỷ lệ mắc vẫn còn cao, đặc biệt tại Trung Quốc và Afghanistan với tỷ lệ 562 và 92 ca mắc trên 1000 trẻ Ấn Độ, Nigeria, Indonesia, Pakistan và Trung Quốc chiếm hơn 54% các trường hợp viêm phổi và viêm phổi nặng Mặc dù số đợt mắc giảm, tỷ lệ nhập viện do viêm phổi ở trẻ em lại tăng, với 7,6 lần ở các nước thu nhập thấp và 3,5 lần ở các nước thu nhập trung.

3 bình Nhìn chung, nhập viện điều trị viêm phổi ở trẻ em tăng 2,9 lần trong thời gian

Từ năm 2000 đến 2015, số ca tử vong do viêm phổi đã giảm gần một nửa, từ 1,7 triệu ca xuống còn 0,9 triệu ca Khu vực châu Phi ghi nhận gánh nặng tử vong cao nhất với 0,5 triệu ca, theo sau là Đông Nam Á với 0,2 triệu ca Năm quốc gia có số ca tử vong cao nhất ở trẻ dưới 5 tuổi bao gồm Ấn Độ, Nigeria, Pakistan, Cộng hòa Dân chủ Công Gô và Ethiopia, chiếm 49% tổng số ca tử vong do viêm phổi ở trẻ em toàn cầu Tại các nước đang phát triển, tỷ lệ tử vong do viêm phổi đã giảm từ khoảng 15,2 trên 1000 trẻ năm 2000 xuống còn 7,4 trên 1000 trẻ vào năm 2015.

Chi phí điều trị viêm phổi ở trẻ em là một gánh nặng kinh tế lớn, đặc biệt tại các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình, nơi tỷ lệ mắc bệnh vẫn cao Cụ thể, chi phí trung bình cho mỗi đợt viêm phổi là 55,8 USD ở Uruguay, 272,7 USD ở Chile, và 334,6 USD ở Hoa Kỳ Đối với viêm phổi nặng, chi phí là 252,1 USD ở Đức và 254,9 USD ở Úc Đặc biệt, chi phí điều trị viêm phổi rất nặng tại ICU lên đến 9151,2 USD ở Tây Ban Nha và 120576,3 USD ở Hoa Kỳ.

Theo báo cáo của WHO năm 2008, Việt Nam nằm trong số 15 quốc gia có tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi ở trẻ em cao nhất, với 2,9 triệu ca mắc Đến năm 2015, WHO ước tính rằng nhiễm trùng hô hấp cấp tính gây ra 11% tỷ lệ tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi tại Việt Nam, trong khi nhiễm trùng và sốt rét (HIV) chỉ chiếm dưới 2% Nghiên cứu của Đặng Đức Anh năm 2017 cho thấy viêm phổi chiếm 5.4% tổng số ca trẻ em nhập viện tại ba bệnh viện ở Hà Nội, Huế và Hồ Chí Minh, với tỷ lệ mắc ước tính là 7,3/1000 trẻ Chi phí điều trị cho một đợt viêm phổi trẻ em tại bệnh viện Bạch Mai vào năm 2019 là 256 USD.

Căn nguyên gây viêm phổi ở trẻ em

Vi khuẩn là nguyên nhân phổ biến gây viêm phổi ở trẻ em, đặc biệt tại các nước đang phát triển Trong số đó, Streptococcus pneumonia (phế cầu) chiếm tỷ lệ cao nhất, khoảng 30-50%, tiếp theo là Hemophilus influenza với tỷ lệ khoảng 10%.

30%, sau đó là các loại vi khuẩn khác (Branhamella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogens) [19]

Vi khuẩn thường gặp theo tuổi:

- Trẻ sơ sinh: Liên cầu nhóm B, trực khuẩn Gram âm đường ruột, Listeria monocytogent, Chlamydia trachomatis

- Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi: Streptococus pneumonia, Hemophilus influenza, Mycoplasma pneumonia, Staphylococcus aureus…

- Trẻ trên 5 tuổi: Mycoplasma pneumonia, Staphylococcus aureus, Streptococus pneumonia [20]

Streptococus pneumonia: là một loài vi khuẩn Gram dương thuộc chi

Streptococcus có hơn 90 loại huyết thanh, nhưng chỉ dưới 20 loại gây ra hơn 70% bệnh phế cầu Phế cầu là loại vi khuẩn phổ biến nhất, chiếm khoảng 30-50% nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ em Hơn một nửa số ca tử vong do viêm phổi ở trẻ em trên toàn cầu được cho là do Streptococcus pneumonia.

Năm 2015, Ấn Độ ghi nhận 108.000 ca tử vong do viêm phổi, trong đó khoảng 40.600 ca liên quan đến nhiễm trùng Streptococcus pneumonia Vắc-xin hợp bào phế cầu khuẩn (PCV) đã được triển khai toàn cầu nhằm giảm thiểu gánh nặng bệnh tật và tử vong do phế cầu khuẩn PCV7, mẫu vắc-xin đầu tiên, được giới thiệu vào năm 2000, và hiện nay các mẫu vắc-xin hiệu quả hơn như PCV10 và PCV13 đang được sử dụng Đến năm 2016, PCV đã được đưa vào chương trình tiêm chủng quốc gia của 135 quốc gia Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ước tính việc sử dụng vắc-xin PCV có thể giảm 30% tỷ lệ tử vong do viêm phổi ở trẻ em trên toàn cầu Tại Brazil, vắc-xin PCV10 cũng đã được đưa vào sử dụng.

Năm 2010, tỷ lệ tử vong do viêm phổi ở trẻ em đã giảm khoảng 10%, đặc biệt là 24% tại các khu vực có trình độ dân trí thấp và kinh tế kém phát triển Tại Hoa Kỳ, việc sử dụng vắc-xin PCV-7 đã giúp giảm 39% số ca nhập viện liên quan đến viêm phổi Ở Nam Phi, vắc-xin PCV-9 đã giảm tới 83% tỷ lệ mắc bệnh do phế cầu Đến năm 2014, vắc-xin PCV đã được giới thiệu tại 117 quốc gia, với tỷ lệ bao phủ toàn cầu đạt 31% Tại Việt Nam, việc sử dụng PCV được khuyến nghị trong các tài liệu hướng dẫn quốc gia, tuy nhiên, hiện tại vắc-xin này chưa được cung cấp miễn phí và bảo hiểm chi trả cũng còn hạn chế.

Hemophilus influenza (HI) là vi khuẩn Gram âm được phát hiện bởi bác sĩ Richard Pfeiffer vào năm 1892 Có sáu loại huyết thanh HI từ a đến f, trong đó HI loại B có nang polysacarit dày đặc, được coi là yếu tố độc lực chính HI là nguyên nhân gây viêm phổi do vi khuẩn.

5 thường gặp thứ 2 sau phế cầu, HI chiếm 10-30% căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi [19] Theo nghiên cứu của Daniel S Farrar tại Ấn Độ từ năm 2000 đến năm

Từ năm 2015, tỷ lệ tử vong do vi khuẩn Hib đã giảm 58%, từ 82.600 xuống còn 15.600 ca Việc đưa vắc-xin Hib vào chương trình tiêm chủng quốc gia đã góp phần quan trọng trong việc giảm tỷ lệ mắc và tử vong Đến cuối năm 2014, vắc-xin này đã được giới thiệu tại 192 quốc gia, với 56% trẻ em được tiêm chủng đầy đủ Mặc dù tiêm chủng được bảo hiểm chi trả miễn phí, nhưng tỷ lệ tiêm chủng tại khu vực Tây Thái Bình Dương của WHO chỉ đạt 21%.

Tại Việt Nam, vắc-xin Hib miễn phí đã được đưa vào Chương trình Tiêm chủng mở rộng quốc gia từ tháng 7 năm 2010, và đến cuối năm 2013, 59% trẻ sơ sinh đã được tiêm đủ cả ba liều.

Vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae và Legionella pneumoniae thường gây ra các triệu chứng hô hấp nhẹ đến trung bình Tại Trung Quốc và Việt Nam, các mầm bệnh này đã được xác định trong nhiều trường hợp viêm phổi Cụ thể, M.pneumoniae IgM được phát hiện trong 57% mẫu huyết thanh ở trẻ em có triệu chứng hô hấp cấp tính tại Hồ Bắc, Trung Quốc Tại Tô Châu, M pneumoniae và virus hợp bào hô hấp (RSV) là những mầm bệnh đường hô hấp phổ biến nhất ở trẻ nhập viện Nghiên cứu của Phan Lê Thanh Hương và cộng sự tại Việt Nam cho thấy vi khuẩn không điển hình xuất hiện trong 29,7% (215/722) trường hợp viêm phổi.

Mycobacterium Tuberculosis là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do bệnh truyền nhiễm, chủ yếu xảy ra tại khu vực Châu Á - Thái Bình Dương, với các quốc gia như Trung Quốc, Việt Nam, Philippines, Campuchia và Papua New Guinea có tỷ lệ mắc cao Nghiên cứu cho thấy, bệnh lao được chẩn đoán ở 11% trẻ nhiễm HIV và 8% trẻ không nhiễm HIV tử vong vì viêm phổi tại năm quốc gia châu Phi Tại Trung Quốc và Việt Nam, trẻ em dưới 15 tuổi chỉ chiếm dưới 1% tổng số ca bệnh lao báo cáo năm 2014 Trong số 103 trẻ em (60 lần/phút ở trẻ 50 lần/phút ở trẻ 2-12 tháng,

Tần số thở bình thường ở trẻ từ 1-5 tuổi là khoảng 40 lần/phút Trong trường hợp nặng, trẻ có thể gặp rối loạn nhịp thở, thở không đều hoặc thở chậm, thậm chí có thể xuất hiện cơn ngừng thở Thở nhanh là một triệu chứng quan trọng trong chẩn đoán viêm phổi theo tiêu chuẩn của WHO và được sử dụng để đánh giá mức độ nghiêm trọng trong các hệ thống như BTS, PIDS/IDSA và PEWS Tuy nhiên, thở nhanh cũng có thể xuất hiện trong các tình trạng khác như sốt, mất nước và nhiễm toan.

- Khó thở với biểu hiện rút lõm lồng ngực, co kéo cơ hô hấp, tím tái, vật vã hoặc li bì

Trong quá trình thăm khám thực thể, bác sĩ có thể nghe thấy các tiếng rales bệnh lý như rales rít, rales ngáy và rales ẩm to nhỏ hạt ở cả hai phổi Ngoài ra, có thể phát hiện tình trạng ứ khí với âm gõ vang, cũng như thông khí tắc nghẽn do đờm rãi, co thắt phế quản hoặc tràn dịch màng phổi.

Biểu hiện ở các cơ quan ngoài phổi

Tim mạch thường có nhịp nhanh và có thể biểu hiện suy tim trong trường hợp viêm phế quản phổi nặng, với các dấu hiệu như gan to, tiểu ít và diện tim to Nhịp tim nhanh có thể xuất phát từ đau, sốt, lo lắng hoặc mất nước Đây là một tiêu chí quan trọng trong thang điểm PEWS và cũng được sử dụng để đánh giá mức độ nghiêm trọng theo hướng dẫn của BTS.

- Tiêu hóa: trẻ có rối loạn tiêu hóa như ỉa lỏng, chướng bụng, nôn trớ

- Thần kinh: trẻ kích thích, quấy khóc hoặc li bì

- Nếu bệnh nặng, khó thở có thể biểu hiện vật vã, hoặc li bì do thiếu oxy kết hợp [57]

1.7.2 Triệu chứng cận lâm sàng

Hình ảnh tổn thương trên X quang thường đa dạng, tuy nhiên hay gặp các hình thái sau:

- Đám mờ thâm nhiễm nhu mô tập trung hay rải rác, một hoặc hai bên

- Đám thâm nhiễm có thể khu trú một vùng, một thùy hay một phân thùy phổi Đôi khi xen kẽ ứ khí, tràn dịch màng phổi, xẹp phổi kết hợp [57]

Nghiên cứu đơn trung tâm toàn cầu chỉ ra rằng các vị trí tổn thương phổi ảnh hưởng đến mức độ nghiêm trọng của viêm phổi ở trẻ em bao gồm: phổi trái, thùy trên và đa ổ hai bên phổi phải.

Xét nghiệm máu ngoại vi

Số lượng bạch cầu thường tăng cao, đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính, đã được nhiều nghiên cứu chỉ ra là yếu tố dự báo kém về nguyên nhân và mức độ nghiêm trọng của viêm phổi Tuy nhiên, nghiên cứu của Araya và cộng sự cho thấy rằng giảm số lượng bạch cầu xuống dưới 4000 có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao, với tỷ lệ odds (OR) là 6,5.

Độ bão hòa oxy máu mao mạch (SpO2) giảm xuống dưới 95% khi có suy hô hấp Theo hướng dẫn của PIDS/IDSA, trẻ em cần duy trì FiO2 ≥ 0,5 để đảm bảo SpO2 > 92% Nếu tỷ lệ PaO2/FiO2 nhỏ hơn 250, trẻ nên được chuyển vào điều trị tại đơn vị hồi sức ICU.

Khi có suy hô hấp, khí máu thường biến đổi với các chỉ số như PaO2 giảm, PaCO2 tăng, pH giảm và SaO2 thấp Nghiên cứu của Araya và cộng sự chỉ ra rằng nồng độ HCO3 - dưới 15 mmol/l có liên quan đến tỷ lệ tử vong Ngoài ra, Wang và cộng sự cũng phát hiện ra rằng tình trạng nhiễm toan chuyển hóa có mối liên hệ độc lập với tỷ lệ tử vong ở trẻ em nhập viện do viêm phổi.

Protein phản ứng C (CRP) là một chỉ số quan trọng trong giai đoạn cấp tính, liên quan đến mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng do vi khuẩn ở trẻ em Nghiên cứu của Reed và cộng sự chỉ ra rằng CRP không có mối liên hệ với tỷ lệ tử vong ở trẻ em.

- Procalcitonin là tiền chất của calcitonin, tăng cao trong nhiễm trùng do vi khuẩn và tình trạng viêm Một nghiên cứu đa trung tâm cho thấy mức độ tăng

Procalcitonin là một chỉ số quan trọng trong việc xem xét điều trị tại ICU, với giá trị dưới 0.25 ng/mL được xác định là yếu tố tiên lượng giúp giảm nguy cơ cần thiết phải điều trị tại ICU.

Xét nghiệm tìm căn nguyên

- Bệnh phẩm thường là dịch tỵ hầu, dịch nội khí quản, dịch rửa phế quản phế nang, đờm và máu, dịch dạ dày

- Soi tươi, nhuộm Gram, nuôi cấy phân lập tìm vi khuẩn

- Xét nghiệm miễn dịch IgA, IgM, kỹ thuật PCR để tìm virus, vi khuẩn không điển hình [57]

1.8 Chẩn đoán viêm phổi trẻ em

1.8.1 Chấn đoán viêm phổi do vi khuẩn

Chấn đoán viêm phổi và mức độ nặng (viêm phổi, viêm phổi nặng) ở trẻ em chủ yếu dựa vào lâm sàng [70]

Trẻ ho, sốt kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu:

- Thở nhanh:  60 lần/phút với trẻ < 2 tháng tuổi,  50 lần/phút với trẻ từ 2 tháng đến 12 tháng tuổi,  40 lần/phút với trẻ 1-5 tuổi

- Nghe phổi có tiếng bất thường: rales ẩm nhỏ hạt, rales phế quản, rales nổ, giảm thông khí khu trú [70]

Chẩn đoán viêm phổi nặng khi trẻ có dấu hiệu của viêm phổi kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

- Dấu hiệu toàn thân nặng:

+ Bỏ bú hoặc không uống được sữa

+ Rối loạn tri giác: lơ mơ hoặc hôn mê

- Dấu hiệu suy hô hấp nặng:

+ Rút lõm lồng ngực nặng

X quang tim phổi thẳng cho thấy đám mờ với ranh giới không rõ ràng, lan tỏa ở cả hai phổi, kèm theo hình mờ bên trong có hình ảnh phế quản chứa khí Điều này có thể chỉ ra sự hiện diện của các tổn thương đa dạng trong trường hợp viêm phổi không điển hình.

Công thức máu và CRP là hai chỉ số quan trọng trong việc chẩn đoán viêm phổi Bạch cầu máu ngoại vi và bạch cầu đa nhân trung tính thường tăng cao khi có viêm phổi do vi khuẩn Ngược lại, chỉ số CRP trong máu thường bình thường nếu viêm phổi do virus hoặc do vi khuẩn không điển hình.

Xét nghiệm tìm nguyên nhân gây bệnh từ dịch hô hấp bao gồm dịch tỵ hầu, dịch nội khí quản và dịch rửa phế quản, sử dụng phương pháp soi tươi và nuôi cấy Đối với vi khuẩn không điển hình, có thể chẩn đoán xác định thông qua PCR từ dịch hô hấp hoặc ELISA để tìm kháng thể trong máu.

1.8.2 Chẩn đoán viêm phổi do virus

- Giai đoạn ủ bệnh: dài hay ngắn tùy thuộc vào từng loại virus

- Giai đoạn khởi phát: triệu chứng viêm long đường hô hấp trên trong vài ngày (đau họng, chảy mũi, hắt hơi, ho), có thể kèm theo sốt nhẹ

Trong giai đoạn toàn phát, trẻ có thể sốt từ vừa đến cao, thở nhanh kèm theo rút lõm lồng ngực Ở những trường hợp nặng, trẻ có thể xuất hiện tình trạng tím tái, thở rên và mệt lả, đặc biệt là ở trẻ nhỏ Khi khám phổi, có thể nghe thấy âm ran rít, ngáy hoặc ít ran ẩm, nhưng triệu chứng thực thể thường nghèo nàn và không đặc hiệu Việc phân biệt giữa viêm phổi virus và viêm phổi do vi khuẩn trên lâm sàng rất khó khăn Ngoài các triệu chứng hô hấp, trẻ cũng có thể gặp các triệu chứng ngoài phổi như nôn trớ, tiêu chảy, phát ban, viêm kết mạc và gan lách to.

- Số lượng bạch cầu bình thường hay tăng nhẹ tỷ lệ lymphocyte chiếm ưu thế CRP bình thường

- X-quang phổi: tổn thương đa dạng và không điển hình, hay gặp hình ảnh thâm nhiễm khoảng kẽ lan toả hình lưới hay hình liễu rủ

+ Test nhanh phát hiện kháng nguyên virus cho kết quả nhanh trong vòng 15 phút Hiện đang được áp dụng với cúm A, B, RSV

+ Real-time PCR phát hiện chuỗi RNA đặc hiệu của virus từ dịch tiết đường hô hấp, có độ nhậy và độ đặc hiệu cao

Điều trị viêm phổi trẻ em

Theo phác đồ hướng dẫn điều trị viêm phổi trẻ em của Bộ Y Tế năm 2015

Nguyên tắc điều trị chung

- Đặt trẻ nằm nơi thoáng khí, yên tĩnh, nới rộng quần áo, tã lót

- Hỗ trợ kịp thời tùy theo mức độ suy hô hấp

- Giảm tắc nghẽn đường hô hấp:

+ Đặt trẻ ở tư thế thích hợp: trẻ dưới 1 tuổi nằm tư thế thẳng (tư thế trung gian), trẻ trên 1 tuổi tư thế cổ hơi ngửa ra phía sau

+ Thông thoáng mũi: nhỏ nước muối sinh lý trước khi ăn, bú và ngủ

+ Vỗ rung kèm dẫn lưu tư thế, hút thông đường hô hấp khi có nhiều đờm

Khi trẻ có dấu hiệu khó thở và tím tái, cần sử dụng mặt nạ oxy hoặc gọng oxy để cung cấp oxy liên tục cho đến khi tình trạng tím tái cải thiện Đồng thời, phải theo dõi thường xuyên các chỉ số như nhịp thở, SpO2, mạch, huyết áp và nhiệt độ để có biện pháp xử trí kịp thời Trong trường hợp tím tái nặng hoặc ngừng thở, việc đặt ống thông nội khí quản sẽ giúp dễ dàng hút thông đường thở và hỗ trợ hô hấp bằng cách thở oxy hoặc bóp bóng hô hấp.

- Kiểm tra khí máu để đánh giá và điều chỉnh thăng bằng kiềm toan

- Vệ sinh sạch sẽ: hàng ngày vệ sinh răng miệng và da

- Chống nhiễm khuẩn bệnh viện

- Nới rộng quần áo, tã lót duy trì thân nhiệt ổn định

- Theo dõi nhiệt độ nếu trẻ sốt cao:

+ Dùng khăn mềm thấm nước ấm để lau cho trẻ hoặc đắp chườm tại các vị trí trán, nách, bẹn

+ Dùng thuốc hạ nhiệt khi trẻ có sốt từ 38,5 0 C trở lên Không nên cho trẻ dùng aspirin

+ Cho trẻ uống nhiều nước hoặc bú tăng cường ở trẻ bú mẹ

+ Theo dõi sát thân nhiệt, đề phòng biến chứng sốt cao co giật

- Trẻ sơ sinh đẻ non, suy dinh dưỡng cần phải ủ ấm và theo dõi sát nhiệt độ đề phòng hạ thân nhiệt ở trẻ Đảm bảo dinh dưỡng:

- Trẻ được cung cấp đủ năng lượng theo cân nặng, lứa tuổi

- Nếu trẻ bú kém cần cho trẻ ăn bằng thìa để đảm bảo số lượng

- Trẻ ăn dặm hoặc trẻ lớn cần cung cấp thức ăn dễ tiêu và đảm bảo lượng calo cần thiết

- Trẻ không tự ăn được cần phải tiến hành cho ăn qua ống thông hoặc nuôi dưỡng tĩnh mạch khi trẻ không bú được, nôn trớ hoặc ỉa chảy

- Cân trẻ 1 tuần/lần để theo dõi sự phát triển của trẻ

Chống mất nước, rối loạn điện giải:

- Theo dõi và đánh giá tình trạng mất nước (thóp, môi, mắt, nếp véo da, khát nước, tinh thần, nước tiểu…) Đảm bảo nước và dinh dưỡng đủ

- Cho trẻ uống nhiều nước Truyền dịch cho trẻ khi có chỉ định

- Theo dõi tình trạng điện giải để kịp thời điều chỉnh cho bệnh nhân

1.9.1 Điều trị viêm phổi do vi khuẩn

Hướng dẫn bà mẹ chăm sóc trẻ tại nhà bao gồm cách cho trẻ uống thuốc đúng cách, chế độ dinh dưỡng hợp lý, phương pháp làm thông thoáng mũi cho trẻ, và cách theo dõi các dấu hiệu nặng để kịp thời đưa trẻ đi khám lại.

Uống một trong các kháng sinh sau:

- Amoxicillin 80mg/kg/24 giờ, chia 2 lần hoặc

- Amoxicillin – clavulanic 80mg/kg/24 giờ, chia 2 lần Thời gian điều trị 5 ngày

- Nếu trẻ dị ứng với nhóm Beta – lactam hoặc nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn không điển hình thì dùng nhóm Macrolid: (Azithromycin, Clarithromycin hoặc Erythromycin)

Viêm phổi do vi khuẩn không điển hình rất thường gặp Kháng sinh lựa chọn ban đầu là nhóm Macrolid Dùng một trong các thuốc sau:

- Erythromycin 40 mg/kg/24 giờ, chia 3 lần, uống khi đói Hoặc

- Clarithromycin 15 mg/kg/24 giờ, uống, chia 2 lần Hoặc

- Azithromycin 10 mg/kg/24 giờ, uống một lần khi đói Thời gian điều trị 7 -

10 ngày Azithromycin có thể dùng 5 ngày [70]

Trẻ em mắc viêm phổi nặng cần được điều trị tại bệnh viện bằng kháng sinh Kháng sinh đầu tay được lựa chọn là nhóm Penicilline A kết hợp với một thuốc thuộc nhóm Aminosid.

- Ampicillin 200mg/kg/24 giờ, chia 4 lần, tiêm tĩnh mạch chậm cách mỗi 6 giờ Hoặc

- Amoxicillin-clavulanic 90mg/kg/24 giờ, chia 3 lần, tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp cách mỗi 8 giờ

Kết hợp Gentamicin với liều 7,5mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm trong 30 phút hoặc tiêm bắp một lần Amikacin có thể được sử dụng thay thế với liều 15mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp.

- Dùng Ceftriaxon 80mg/kg/24h tiêm tĩnh mạch chậm 1 lần hoặc Cefotaxim

100 – 200 mg/kg/24 giờ, chia 2 - 3 lần tiêm tĩnh mạch chậm ; dùng khi thất bại với các thuốc trên hoặc dùng ngay từ đầu

- Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 5 ngày

Nếu có bằng chứng viêm phổi màng phổi do tụ cầu nhạy với Methicillin (cộng đồng), nên sử dụng Oxacillin hoặc Cloxacillin với liều 200mg/kg/24 giờ, chia thành 4 lần tiêm tĩnh mạch chậm Kết hợp với Gentamycin 7,5mg/kg/24 giờ, cũng tiêm tĩnh mạch chậm Trong trường hợp có tràn mủ màng phổi, cần thực hiện chọc hút hoặc dẫn lưu mủ và điều trị kéo dài ít nhất 3 tuần.

Nếu có bằng chứng viêm phổi do vi khuẩn không điển hình, trẻ không suy hô hấp nên uống Macrolid Trong trường hợp trẻ bị suy hô hấp, cần sử dụng Levofloxacin tiêm tĩnh mạch với liều 15-20 mg/kg mỗi 12 giờ, hai lần một ngày Thời gian điều trị kéo dài từ 1 đến 2 tuần.

1.9.2 Điều trị viêm phổi do virus

Thuốc kháng virus đặc hiệu: Phụ thuộc vào phân lập được virus (+)

- Oseltamivir (Tamiflu): Điều trị cúm A

+ Trẻ em trên 13 tuổi: 75mg x 2 lần/ngày x 7 ngày

+ Trẻ em từ 1 – 13 tuổi: Dùng dung dịch uống tùy theo trọng lượng cơ thể:

-2SD trong 1 quần thể bình thường, phụ thuộc tuổi và giới [20]

- Sinh hóa máu: CRPhs tăng khi > 0.5 mg/dL

Chụp X-quang phổi bằng phương pháp kỹ thuật số giúp phát hiện các dấu hiệu bất thường như đám mờ khu trú, đám mờ rải rác và dày thành phế quản.

- Nuôi cấy dịch tỵ hầu: phân lập vi khuẩn gây bệnh và đánh giá độ nhạy kháng sinh qua xét nghiệm kháng sinh đồ

2.2.3.4 Thang điểm đánh giá mức độ nặng

- Chẩn đoán viêm phổi, viêm phổi nặng theo Bộ Y Tế (mục 2.1.1)

- Kháng sinh điều trị và phối hơp giữa các nhóm kháng sinh

- Số ngày nằm viện trung bình

- Số lượng trẻ phải điều trị thở máy, và số ngày thở máy trung bình

- Tình trạng xuất viện: sống hay tử vong

2.3 Công cụ thu thập thông tin và xử lý số liệu

Bệnh nhân được thu thập dựa trên mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất, được xây dựng từ bộ câu hỏi và các bảng kê chỉ số cận lâm sàng.

Phương pháp nghiên cứu được áp dụng là chọn mẫu thuận tiện, trong đó thu thập bệnh nhân mắc viêm phổi nhập viện trong khoảng thời gian 6 tháng Các kết quả thống kê được xử lý bằng phần mềm SPSS phiên bản 20.0 (SPSS Inc, Chicago, Illinois).

Đối với các biến định lượng có phân bố chuẩn, giá trị trung bình và độ lệch chuẩn được sử dụng để mô tả Trong khi đó, đối với các biến định lượng không có phân bố chuẩn, giá trị trung vị cùng với các phạm vi (giá trị nhỏ nhất và giá trị lớn nhất) sẽ được áp dụng để trình bày.

Kiểm định t không ghép cặp là phương pháp dùng để so sánh hai giá trị trung bình, trong khi đó, kiểm định χ2 và Fisher exact test được áp dụng để so sánh các tỷ lệ.

+ Tính tỷ suất chênh OR để tìm hiểu mối liên quan giữa các yếu tố liên quan đã được trình bày ở trên và tình trạng nặng của bệnh

+ Hồi quy logistics được sử dụng để xác định mối liên quan giữa các yếu tố với tình trạng nặng của bệnh để khống chế gây nhiễu

+ Các kiểm định thống kê được thực hiện với mức ý nghĩa 5%

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu

Đề cương nghiên cứu đã được Hội đồng Y đức của Khoa Y Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội và Khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai phê duyệt trước khi bắt đầu thực hiện nghiên cứu.

- Bệnh nhân và người nhà hoặc người đại diện hợp pháp của bệnh nhân được nghe giải thích và đồng ý tham gia nghiên cứu

- Thông tin của người tham gia nghiên cứu được giữ bí mật

Giá trị trong thực hành lâm sàng rất quan trọng, vì các kết quả nghiên cứu cung cấp cho bác sĩ lâm sàng cơ sở vững chắc để đưa ra chẩn đoán chính xác, từ đó thực hiện điều trị hiệu quả và tiên lượng bệnh một cách chính xác hơn.

Đạo đức trong nghiên cứu

Đề cương nghiên cứu đã được Hội đồng Y đức của Khoa Y Dược Đại học Quốc Gia Hà Nội và Khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai phê duyệt trước khi tiến hành.

- Bệnh nhân và người nhà hoặc người đại diện hợp pháp của bệnh nhân được nghe giải thích và đồng ý tham gia nghiên cứu

- Thông tin của người tham gia nghiên cứu được giữ bí mật

Giá trị trong thực hành lâm sàng là rất quan trọng, vì kết quả nghiên cứu cung cấp cho bác sĩ lâm sàng cơ sở vững chắc để đưa ra chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh một cách chính xác.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

Hình 3.1 Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét: trong tổng số 195 trẻ mắc viêm phổi tham gia nghiên cứu có 114

(58.5%) trẻ trai và 81 (41.5%) trẻ gái

Hình 3.2 Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Trong nghiên cứu về 195 trẻ mắc viêm phổi, nhóm tuổi từ 13 đến 60 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất với 45.1%, tiếp theo là nhóm từ 2 đến 12 tháng với 39% Hai nhóm còn lại, gồm trẻ sơ sinh chiếm 9.2% và trẻ trên 60 tháng tuổi chỉ chiếm 6.7%, có tỷ lệ thấp hơn rõ rệt.

Tháng 6 Tháng 7 Tháng 8 Tháng 9 Tháng 10 Tháng 11 Tháng 12

Hình 3.3 Biểu đồ phân bố thời gian vào viện trong 6 tháng

Trong 6 tháng cuối năm 2019, tháng 11 ghi nhận tỷ lệ trẻ nhập viện do viêm phổi cao nhất với 23,1%, trong khi tháng 12 có tỷ lệ thấp nhất chỉ đạt 6,7%.

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi trẻ em

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng viêm phổi trẻ em

Bảng 3.1 Phân bố triệu chứng cơ năng của trẻ mắc viêm phổi

Viêm long đường hô hấp trên 75 38.5%

Nhận xét: triệu chứng cơ năng hay gặp nhất ở viêm phổi trẻ em là ho (97.4%) và sốt (71.3%), các triệu chứng khác khò khè (44.1%), viêm long đường hô hấp trên (38.5%)

Bảng 3.2 Mô tả tính chất sốt ở trẻ viêm phổi

Nhiệt độ vào viện trung bình 37.4 ± 0.8 0 C

Số ngày sốt trung bình 2.5 ± 2.29

Nhiệt độ trung bình khi bệnh nhân nhập viện là 37.4 ± 0.8 °C, với số ngày sốt trung bình là 2.5 ± 2.29 ngày Tỷ lệ bệnh nhân có mức độ sốt vừa khi nhập viện cao nhất đạt 27.7%.

Bảng 3.3 Phân bố triệu chứng thực thể

Khi thăm khám trẻ trong nhóm nghiên cứu, triệu chứng thở nhanh là phổ biến nhất với tỷ lệ 73.2% Các triệu chứng khác ít gặp hơn bao gồm rút lõm lồng ngực (47.7%), khó thở (30.8%), và tím tái (7.7%) Khi nghe phổi, có tới 83.1% trẻ xuất hiện triệu chứng rales, trong đó rales ẩm chiếm tỷ lệ cao nhất với 81.6%, tiếp theo là rales rít (20%), rales ngáy (6.2%), và rales nổ (0.5%).

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng viêm phổi trẻ em

Bảng 3.4 Mô tả sự thay đổi các giá trị xét nghiệm máu

Trong nghiên cứu với 195 trẻ em, tỷ lệ mắc viêm phổi cho thấy rằng 46.7% trẻ có số lượng bạch cầu tăng theo độ tuổi, và 54.9% trẻ có mức CRP vượt quá 0.5 mg/dl.

35.0% Đám mờ khu trú Đám mờ rải rác Dày thành phế quản

Hình 3.4 Biểu đồ phân bố tổn thương phổi trên hình ảnh x quang phổi

Nhận xét: trong tổng số 195 bệnh nhân, có 88 bệnh nhân có kết quả chụp X-

Kết quả X-Quang trong nghiên cứu cho thấy 30.7% bệnh nhân có hình ảnh bình thường và tổn thương đám mờ khu trú, 22.7% có tổn thương đám mờ rải rác, và 15.9% có hình ảnh dày thành phế quản Tổng cộng, 69.3% trong số 88 bệnh nhân được khảo sát có hình ảnh tổn thương trên phim X-Quang.

3.3 Đánh giá mức độ nặng viêm phổi trẻ em

Viêm phổi Viêm phổi nặng

Hình 3.5 Biểu đồ đánh giá mức độ nặng của trẻ mắc viêm phổi theo chẩn đoán viêm phổi của Bộ y tế

Nhận xét: trong 195 trẻ nhập viện vì viêm phổi, số trẻ được chẩn đoán viêm phổi chiếm tới 67.7%, viêm phổi nặng chiếm 32.3%

3.4 Căn nguyên gây viêm phổi trẻ em và tính nhạy cảm kháng sinh

3.4.1 Căn nguyên gây viêm phổi trẻ em

Bảng 3.5 Kết quả xét nghiệm nuôi cấy dịch tỵ hầu

Kết quả nuôi cấy dịch tỵ hầu

Nhận xét: Trong số 195 bệnh nhân được xét nghiệm nuôi cấy dịch tỵ hầu, trong đó có 76 ( 39%) kết quả dương tính và 119 (61%) kết quả âm tính Trong số

76 bệnh nhân cho kết quả dương tính, có 7 bệnh nhân phát hiện 2 vi khuẩn gây bệnh

Hình 3.6 Biểu đồ phân bố vi khuẩn gây viêm phổi được phân lập

Nhận xét: trong 76 ca xét nghiệm dương tính, vi khuẩn H.influenzae chiếm tỷ lệ cao nhất là 56.6%, S.pneumoniae chiếm 26.3%, M.catarrhalis chiếm 19.7%, S.areus chiếm 3.9%, E.coli và K.pneumonia đều chiếm 1.3%

3.4.2 Độ nhạy cảm kháng sinh của một số vi khuẩn thường gặp

Bảng 3.6 Tính kháng kháng sinh của Haemophilus influenza

Nhận xét: Vi khuẩn Haemophilus influenza phân lập được đều nhạy với

Cefotaxime, Ceftriaxone, Ceftazidim, Moxifloxacin Với kháng sinh Amoxicilin/Clavulanic tỷ lệ nhạy 63%, tỷ lệ kháng là 17%

Bảng 3.7 Tính kháng kháng sinh của Streptococcus pneumonia

Vi khuẩn Streptococcus pneumonia cho thấy tỷ lệ nhạy cao với các kháng sinh như Levofloxacin và Moxifloxacin (93.3%), Ceftriaxone (92.3%), Amoxicilin/Clavulanic (83.3%), và Penicilin G (75%) Tuy nhiên, tỷ lệ kháng lại các kháng sinh Erythromycin (93.8%), Clindamycin (87.5%), và Trimethoprin/Sulfamethoxazole (62.5%) là khá cao.

Bảng 3.8 Tính kháng kháng sinh của Moraxella catarrhalis

Nhận xét: Vi khuẩn Moraxella catarrhalis phân lập được đều nhạy 100% với

Amoxicilin/Clavulanic và Moxifloxacin Với kháng sinh Trimethoprin/Sulfamethoxazole tỷ lệ nhạy là 37.5% và kháng 62.5% Và vi khuẩn kháng 100% với kháng sinh Clindamycin

3.5 Tình trạng sử dụng kháng sinh tại viện ở trẻ mắc viêm phổi

Bảng 3.9 Phân bố kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em

Chất ức chế men betalactamse

Trong một nghiên cứu trên 195 bệnh nhân, hai nhóm kháng sinh phổ biến nhất là Penicilin (64.1%) và Cephalosporin thế hệ III (44.1%), thường được kết hợp với chất kháng betalactamse (69.7%) Ngoài ra, các nhóm kháng sinh khác cũng được sử dụng bao gồm Amioglycosid (12.8%), Macrolid (11.8%), Glycopetid (7.6%) và Carbapenem (4.6%).

36.4% Điều trị bằng 1 nhóm kháng sinh Điều trị bằng 2 nhóm kháng sinh trở lên

Hình 3.7 Biểu đồ phân bố kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em

Trong một nghiên cứu với 195 bệnh nhân, tỷ lệ sử dụng kháng sinh đơn độc để điều trị chiếm 63.6%, trong khi đó, nhóm bệnh nhân sử dụng phối hợp từ hai kháng sinh trở lên chỉ chiếm 36.4%.

3.6 So sánh hai nhóm nuôi cấy dịch tỵ hầu âm tính và dương tính

3.6.1 So sánh triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Bảng 3.10 So sánh triệu chứng cơ năng giữa 2 nhóm nuôi cấy DTH âm tính và dương tính Kết quả nuôi cấy DTH

Viêm long đường hô hấp trên 31 40.8% 44 1.7% 0.593

Nhóm bệnh nhân có kết quả nuôi cấy dịch tỵ hầu dương tính cho thấy tỷ lệ sốt cao hơn so với nhóm âm tính, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0.004 < 0.05) Tuy nhiên, các triệu chứng khác giữa hai nhóm không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa (p > 0.05).

Bảng 3.11 So sánh tính chất sốt Kết quả nuôi cấy DTH

Tính chất sốt Dương tính Âm tính p

Nhiệt độ vào viện trung bình 38.4 ± 0.9 38.1 ± 0.9 0.007*

Số ngày sốt trung bình 2.8 ± 1,9 2.4 ± 2.5 0.24

Nhóm bệnh nhân có kết quả xét nghiệm nuôi cấy dịch tỵ hầu dương tính có nhiệt độ trung bình khi vào viện cao hơn và tỷ lệ sốt cũng cao hơn so với nhóm xét nghiệm nuôi cấy DTH âm tính Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0.05.

Bảng 3.12 So sánh triệu chứng thực thể giữa 2 nhóm nuôi cấy DTH dương tính và âm tính Kết quả nuôi cấy DTH

Sự khác biệt về triệu chứng thực thể giữa hai nhóm nuôi cấy dịch tỵ hầu âm tính và dương tính không có ý nghĩa thống kê, với p > 0.05.

Bảng 3.13 So sánh triệu chứng cận lâm sàng Kết quả nuôi cấy DTH

Quang Đám mờ khu trú 9 29% 18 31.6%

Trong nghiên cứu, tỷ lệ tăng bạch cầu (WBC) và protein C-reactive (CRP) ở nhóm nuôi cấy DTH dương tính cao hơn so với nhóm nuôi cấy DTH âm tính Sự khác biệt về tỷ lệ WBC và CRP giữa hai nhóm này có ý nghĩa thống kê với p-value lần lượt là 0.005 và 0.001, đều nhỏ hơn 0.05.

Sự khác biệt tổn thương phổi trên X-Quang giữa hai nhóm nuôi cấy DTH âm tính và dương tính là không có ý nghĩa thống kê với p =0.625 >0.05

3.6.2 So sánh mức độ nặng của viêm phổi

Bảng 3.14 so sánh mức độ nặng của trẻ mắc viêm phổi theo chẩn đoán viêm phổi của Bộ y tế Kết quả nuôi cấy DTH

Nhận xét: sự khác biệt trong mức độ nặng của viêm phổi giữa hai nhóm nuôi cấy DTH dương tính và âm tính không có ý nghĩa với p = 0.65 > 0.05

3.6.3 So sánh tình trạng sử dụng kháng sinh tại viện

Bảng 3.15 So sánh sử dụng các nhóm kháng sinh trong điều trị

Kết quả nuôi cấy DTH

Chất ức chế betalactamse 56 73.7% 80 67.2% 0.338 Nhóm Penicilin 55 72.4% 70 64.1% 0.054 Nhóm Cephalosporin III 31 40.8% 55 46.2% 0.456 Nhóm Amioglycosid 9 11.8% 16 13.4% 0.774 Nhóm Macrolid 11 14.5% 12 10.1% 0.345 Nhóm Glycopetid 4 5.3% 10 8.4% 0.407 Nhóm Carbapenme 4 5.3% 5 4.2% 0.73

Nhận xét: sự khác biệt sử dung kháng sinh trong điều trị giữa hai nhóm nuôi cấy DTH âm tính và dương tính là không có ý nghĩa với p >0.05

Bảng 3.16 So sánh phối hơp kháng sinh trong điều trị Kết quả nuôi cấy DTH

Sử dụng 1 nhóm kháng sinh 46 60.5% 78 65.5%

Sử dụng >= 2 nhóm kháng sinh 30 39.5% 41 36.4%

Tỷ lệ bệnh nhân cần phối hợp từ hai kháng sinh điều trị trở lên ở nhóm xét nghiệm nuôi cấy DTH dương tính không cao hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm nuôi cấy DTH âm tính, với giá trị p = 0.477, lớn hơn 0.05.

Bảng 3.17 trình bày tình trạng thở máy ở trẻ mắc viêm phổi, so sánh giữa hai nhóm có kết quả xét nghiệm nuôi cấy DTH âm tính và dương tính Kết quả nuôi cấy DTH cho thấy sự khác biệt đáng kể trong tình trạng sức khỏe của trẻ em, điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc xét nghiệm để xác định phương pháp điều trị hiệu quả.

Dương tính (Nv) Âm tính (N9)

Trong nghiên cứu với 195 bệnh nhân, có 11 bệnh nhân cần thở máy điều trị, với thời gian thở máy trung bình là 5.2 ± 4.5 ngày Nhóm bệnh nhân có kết quả nuôi cấy DTH âm tính cho thấy số lượng và thời gian thở máy trung bình cao hơn so với nhóm có kết quả DTH dương tính, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0.751 > 0.05.

Bảng 3.18 trình bày thời gian nằm viện của bệnh nhân viêm phổi, so sánh giữa hai nhóm có kết quả xét nghiệm nuôi cấy DTH âm tính và dương tính Kết quả nuôi cấy DTH cho thấy sự khác biệt đáng kể trong thời gian điều trị giữa hai nhóm này.

Nhận xét: Trên tổng số 195 bệnh nhân, thời gian nằm viện trung bình là 8.7 ±

Căn nguyên gây viêm phổi trẻ em và tính nhạy cảm kháng sinh

3.4.1 Căn nguyên gây viêm phổi trẻ em

Bảng 3.5 Kết quả xét nghiệm nuôi cấy dịch tỵ hầu

Kết quả nuôi cấy dịch tỵ hầu

Nhận xét: Trong số 195 bệnh nhân được xét nghiệm nuôi cấy dịch tỵ hầu, trong đó có 76 ( 39%) kết quả dương tính và 119 (61%) kết quả âm tính Trong số

76 bệnh nhân cho kết quả dương tính, có 7 bệnh nhân phát hiện 2 vi khuẩn gây bệnh

Hình 3.6 Biểu đồ phân bố vi khuẩn gây viêm phổi được phân lập

Nhận xét: trong 76 ca xét nghiệm dương tính, vi khuẩn H.influenzae chiếm tỷ lệ cao nhất là 56.6%, S.pneumoniae chiếm 26.3%, M.catarrhalis chiếm 19.7%, S.areus chiếm 3.9%, E.coli và K.pneumonia đều chiếm 1.3%

3.4.2 Độ nhạy cảm kháng sinh của một số vi khuẩn thường gặp

Bảng 3.6 Tính kháng kháng sinh của Haemophilus influenza

Nhận xét: Vi khuẩn Haemophilus influenza phân lập được đều nhạy với

Cefotaxime, Ceftriaxone, Ceftazidim, Moxifloxacin Với kháng sinh Amoxicilin/Clavulanic tỷ lệ nhạy 63%, tỷ lệ kháng là 17%

Bảng 3.7 Tính kháng kháng sinh của Streptococcus pneumonia

Vi khuẩn Streptococcus pneumonia phân lập được cho thấy có tỷ lệ nhạy cao với các kháng sinh như Levofloxacin và Moxifloxacin (93.3%), Ceftriaxone (92.3%), Amoxicilin/Clavulanic (83.3%), và Penicilin G (75%) Ngược lại, tỷ lệ kháng của vi khuẩn này đối với các kháng sinh Erythromycin (93.8%), Clindamycin (87.5%), và Trimethoprin/Sulfamethoxazole (62.5%) là khá cao.

Bảng 3.8 Tính kháng kháng sinh của Moraxella catarrhalis

Nhận xét: Vi khuẩn Moraxella catarrhalis phân lập được đều nhạy 100% với

Amoxicilin/Clavulanic và Moxifloxacin Với kháng sinh Trimethoprin/Sulfamethoxazole tỷ lệ nhạy là 37.5% và kháng 62.5% Và vi khuẩn kháng 100% với kháng sinh Clindamycin

3.5 Tình trạng sử dụng kháng sinh tại viện ở trẻ mắc viêm phổi

Bảng 3.9 Phân bố kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em

Chất ức chế men betalactamse

Trong nghiên cứu trên 195 bệnh nhân, hai nhóm kháng sinh phổ biến nhất là Penicilin (64.1%) và Cephalosporin thế hệ III (44.1%), thường được kết hợp với chất kháng betalactamse (69.7%) Ngoài ra, các nhóm kháng sinh khác cũng được sử dụng bao gồm Amioglycosid (12.8%), Macrolid (11.8%), Glycopetid (7.6%) và Carbapenem (4.6%).

36.4% Điều trị bằng 1 nhóm kháng sinh Điều trị bằng 2 nhóm kháng sinh trở lên

Hình 3.7 Biểu đồ phân bố kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em

Trong một nghiên cứu với 195 bệnh nhân, tỷ lệ bệnh nhân điều trị bằng một kháng sinh đơn độc chiếm 63,6%, cao hơn so với tỷ lệ bệnh nhân sử dụng phương pháp phối hợp từ hai kháng sinh trở lên, chỉ đạt 36,4%.

3.6 So sánh hai nhóm nuôi cấy dịch tỵ hầu âm tính và dương tính

Nhóm bệnh nhân có kết quả xét nghiệm nuôi cấy dịch tỵ hầu dương tính cho thấy tỷ lệ sốt cao hơn so với nhóm âm tính, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0.004 < 0.05) Tuy nhiên, các triệu chứng khác giữa hai nhóm không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa (p > 0.05).

Nhóm bệnh nhân có kết quả xét nghiệm nuôi cấy dịch tỵ hầu dương tính cho thấy nhiệt độ vào viện trung bình và tỷ lệ sốt cao hơn so với nhóm có kết quả âm tính Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0.05.

Nhận xét cho thấy rằng sự khác biệt về triệu chứng thực thể giữa hai nhóm nuôi cấy dịch tỵ hầu âm tính và dương tính không có ý nghĩa thống kê, với giá trị p > 0.05.

Trong nghiên cứu, tỷ lệ tăng bạch cầu (WBC) và protein phản ứng C (CRP) ở nhóm nuôi cấy DTH dương tính cao hơn so với nhóm nuôi cấy DTH âm tính Sự khác biệt này giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê với giá trị p lần lượt là 0.005 và 0.001, đều nhỏ hơn 0.05.

Tỷ lệ bệnh nhân cần điều trị bằng hai loại kháng sinh trở lên trong nhóm xét nghiệm nuôi cấy DTH dương tính không có sự khác biệt có ý nghĩa so với nhóm nuôi cấy DTH âm tính, với giá trị p = 0.477, lớn hơn 0.05.

Bảng 3.17 trình bày tình trạng thở máy ở trẻ mắc viêm phổi, đồng thời so sánh giữa hai nhóm có kết quả xét nghiệm nuôi cấy DTH âm tính và dương tính Kết quả nuôi cấy DTH cho thấy sự khác biệt rõ rệt trong tình trạng thở máy giữa hai nhóm này.

Trong nghiên cứu với 195 bệnh nhân, có 11 bệnh nhân cần thở máy, với thời gian thở máy trung bình là 5.2 ± 4.5 ngày Nhóm bệnh nhân có kết quả nuôi cấy DTH âm tính cho thấy số lượng và thời gian thở máy cao hơn nhóm có kết quả DTH dương tính, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0.751 > 0.05.

Bảng 3.18 trình bày thời gian nằm viện của bệnh nhân viêm phổi, so sánh giữa hai nhóm có kết quả xét nghiệm nuôi cấy DTH âm tính và dương tính Kết quả nuôi cấy DTH cho thấy sự khác biệt rõ rệt trong thời gian điều trị giữa hai nhóm bệnh nhân này.

4.5 ngày, thời gian nằm viện dài nhất là 37 ngày, ngắn nhất là 4 ngày Thời gian nằm viện trung bình nhóm xét nghiệm nuôi cấy DTH dương tính cao hơn không có ý nghĩa so với nhóm nuôi cấy DTH âm tính với p = 0.768 > 0.05

Bảng 3.19 trình bày tình trạng xuất viện của bệnh nhân viêm phổi, so sánh giữa hai nhóm xét nghiệm nuôi cấy DTH âm tính và dương tính Kết quả nuôi cấy DTH cho thấy sự khác biệt rõ rệt trong tình trạng xuất viện của các bệnh nhân.

Trong một nghiên cứu với 195 bệnh nhân, tỷ lệ khỏi bệnh đạt 99.5% với 194 bệnh nhân hồi phục, trong khi chỉ có 1 bệnh nhân tử vong, chiếm 0.5% Mặc dù tỷ lệ tử vong ở nhóm xét nghiệm DTH dương tính cao hơn, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê so với nhóm xét nghiệm DTH âm tính với p = 0.21, lớn hơn 0.05.

So sánh hai nhóm nuôi cấy dịch tỵ hầu âm tính và dương tính

Nhóm bệnh nhân có kết quả nuôi cấy dịch tỵ hầu dương tính cho thấy tỷ lệ sốt cao hơn so với nhóm âm tính, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0.004 < 0.05) Tuy nhiên, các triệu chứng khác giữa hai nhóm không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa (p > 0.05).

Nhóm bệnh nhân có kết quả xét nghiệm nuôi cấy dịch tỵ hầu dương tính có nhiệt độ trung bình khi vào viện cao hơn và tỷ lệ sốt cũng cao hơn so với nhóm có kết quả âm tính Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0.05.

Sự khác biệt về triệu chứng thực thể giữa hai nhóm nuôi cấy dịch tỵ hầu âm tính và dương tính không có ý nghĩa thống kê, với p > 0.05.

Nhận xét cho thấy rằng tỷ lệ tăng bạch cầu (WBC) và protein C-reactive (CRP) ở nhóm nuôi cấy DTH dương tính cao hơn so với nhóm nuôi cấy DTH âm tính Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p-value lần lượt là 0.005 và 0.001, đều nhỏ hơn 0.05.

Tỷ lệ bệnh nhân cần phối hợp hai kháng sinh điều trị trở lên trong nhóm xét nghiệm nuôi cấy DTH dương tính không có sự khác biệt đáng kể so với nhóm nuôi cấy DTH âm tính, với giá trị p = 0.477, lớn hơn 0.05.

Kết quả điều trị

Bảng 3.17 trình bày tình trạng thở máy ở trẻ mắc viêm phổi, đồng thời so sánh giữa hai nhóm có kết quả xét nghiệm nuôi cấy DTH âm tính và dương tính Kết quả nuôi cấy DTH cho thấy sự khác biệt rõ rệt trong tình trạng sức khỏe của trẻ em trong hai nhóm này.

Trong nghiên cứu với 195 bệnh nhân, có 11 bệnh nhân cần thở máy điều trị, với thời gian thở máy trung bình là 5.2 ± 4.5 ngày Nhóm bệnh nhân có kết quả nuôi cấy DTH âm tính cho thấy số lượng và thời gian thở máy trung bình cao hơn nhóm nuôi cấy DTH dương tính, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0.751 > 0.05.

Bảng 3.18 trình bày thời gian nằm viện của bệnh nhân viêm phổi, so sánh giữa hai nhóm có kết quả xét nghiệm nuôi cấy DTH âm tính và dương tính Kết quả nuôi cấy DTH cho thấy sự khác biệt rõ rệt trong thời gian điều trị giữa hai nhóm bệnh nhân này.

4.5 ngày, thời gian nằm viện dài nhất là 37 ngày, ngắn nhất là 4 ngày Thời gian nằm viện trung bình nhóm xét nghiệm nuôi cấy DTH dương tính cao hơn không có ý nghĩa so với nhóm nuôi cấy DTH âm tính với p = 0.768 > 0.05

Bảng 3.19 trình bày tình trạng xuất viện của bệnh nhân viêm phổi, so sánh giữa hai nhóm có kết quả nuôi cấy DTH âm tính và dương tính Kết quả nuôi cấy DTH ảnh hưởng đến tình trạng xuất viện của bệnh nhân.

Trong một nghiên cứu với 195 bệnh nhân, tỷ lệ khỏi bệnh đạt 99.5% với 194 bệnh nhân hồi phục, trong khi chỉ có 1 bệnh nhân tử vong, chiếm 0.5% Mặc dù tỷ lệ tử vong ở nhóm xét nghiệm DTH dương tính cao hơn, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0.21, lớn hơn 0.05.

BÀN LUẬN

Tiêu đề	Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, căn nguyên vi sinh và kết quả điều trị viêm phổi trẻ em tại khoa nhi Bệnh viện Bạch Mai
Tác giả	Mai Văn Ba
Người hướng dẫn	TS.BS Nguyễn Thành Nam, TS.BS Phạm Văn Đếm
Trường học	Đại Học Quốc Gia Hà Nội
Chuyên ngành	Y đa khoa
Thể loại	Khóa luận
Năm xuất bản	2020
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	82
Dung lượng	1,41 MB