NGUYÊN NHÂN và kết QUả điều TRị NGộ độc cấp TRẻ EM tại BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG GIAI đoạn 2017 2020

Đây cũng làmột trong những nguyên nhân quan trọng gây bệnh tật, tử vong và để lại ảnhhưởng đến sự phát triển thể chất, tinh thần của trẻ em không chỉ ở nước ta mà còn ở các nước phát tri

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Trương Thị Mai Hồng

HÀ NỘI - 2019

AAPCC: American Asociation of Poison Control Centers

Hiệp hội các trung tâm chống độc Hoa Kỳ

BV NĐI: Bệnh viện Nhi đồng I

BV NĐII: Bệnh viện Nhi đồng II

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về ngộ độc cấp 3

1.1.1 Một số khái niệm cơ bản về chất độc và ngộ độc cấp 3

1.1.2 Vài nét về lịch sử ngộ độc cấp 4

1.2 Tình hình ngộ độc cấp 5

1.3 Đặc điểm ngộ độc cấp ở Việt Nam 8

1.4 Nguyên nhân ngộ độc cấp ở trẻ em: 9

1.4.1 Hoàn cảnh ngộ độc cấp 9

1.4.2 Tác nhân gây ngộ độc 11

1.5 Sự hấp thu và thải trừ của chất độc trong cơ thể 12

1.5.1 Sự hấp thu 12

1.5.2 Sự thải trừ chất độc 14

1.6 Biểu hiện lâm sàng của NĐC 15

1.6.1 Triệu chứng toàn thân 15

1.6.2 Triệu chứng tổn thương các bộ phận 16

1.6.3 Các hội chứng ngộ độc 17

1.7 Điều trị NĐC ở trẻ em .18

1.7.1 Loại trừ chất độc ra khỏi cơ thể 19

1.7.2 Điều trị đặc hiệu về chống độc 21

1.7.3 Điều trị triệu chứng, hồi phục các rối loạn chức năng 23

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 24

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.5 Kỹ thuật khắc phục sai số và nhiễu 30

2.6 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 31

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾNKẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm dịch tễ học 32

3.1.1 Tuổi 32

3.1.2 Giới 33

3.1.3 Địa dư 33

3.1.4 Đường nhiễm 33

3.1.5 Thời gian trước khi đến viện 34

3.1.6 Nguyên nhân NĐC 34

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trong ngộ độc cấp ở trẻ em 36

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng ngộ độc cấp 36

3.2.2 Điều trị 37

3.3 Nhận xét kết quả điều trị 37

3.3.1 Kết quả điều trị 37

3.3.2 Một số mối liên quan 39

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 42

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 43

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1: Biến số nghiên cứu mục tiêu 1 25

Bảng 2.2: Biến số nghiên cứu mục tiêu 2 29

Bảng 3.1: Phân bố theo địa dư 33

Bảng 3.2: Phân bố theo đường nhiễm 33

Bảng 3.3: Tác nhân gây ngộ độc 35

Bảng 3.4: Phân bố hoàn cảnh theo tác nhân gây ngộ độc 35

Bảng 3.5: Phân bố hoàn cảnh ngộ độc theo nhóm tuổi 36

Bảng 3.6: Phân bố hoàn cảnh ngộ độc theo giới 36

Bảng 3.7: Phân bố theo điều trị 37

Bảng 3.8: Phân bố kết quả điều trị theo hoàn cảnh nhiễm độc 38

Bảng 3.9: Phân bố kết quả điều trị theo tác nhân gây ngộ độc 38

Bảng 3.10: Liên quan giữa tử vong và nhóm tuổi 39

Bảng 3.11: Liên quan giữa tử vong và địa dư 40

Bảng 3.12: Liên quan giữa tử vong và hoàn cảnh ngộ độc 40

Bảng 3.13: Liên quan giữa tử vong và tác nhân gây ngộ độc 40

Bảng 3.14: Liên quan giữa tử vong và thời gian nhập viện 41

Bảng 3.15: Liên quan giữa tử vong và mức độ nặng khi vào viện 41

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi 32

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới 33

Biểu đồ 3.3: Phân bố theo thời gian 34

Biểu đồ 3.4: Hoàn cảnh ngộ độc 34

Biểu đồ 3.5: Phân bố theo triệu chứng 36

Biểu đồ 3.6: Phân bố theo kết quả điều trị 37

Biểu đồ 3.7: Phân bố kết quả điều trị theo phương pháp điều trị 39

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngộ độc cấp (NĐC) là một cấp cứu thường gặp ở trẻ em Đây cũng làmột trong những nguyên nhân quan trọng gây bệnh tật, tử vong và để lại ảnhhưởng đến sự phát triển thể chất, tinh thần của trẻ em không chỉ ở nước ta

mà còn ở các nước phát triển Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới(WHO), trong năm 2004 ngộ độc cấp gây ra hơn 45000 ca tử vong ở trẻ dưới

20 tuổi- chiếm 13% số ca tử vong do ngộ độc trên toàn thế giới Tỉ lệ tửvong do ngộ độc ở các nước thu nhập thấp và các nước thu nhập trung bìnhcao gấp bốn lần tử vong do ngộ độc cấp ở các nước phát triển [1] Còn theothống kê củaHiệp hội các trung tâm chống độc Hoa Kỳ (AAPCC), cứ 13giây có một ca phơi nhiễm với chất độc, từ 1995 - 2002, mỗi năm có hơn 2triệu ca (8 - 9 ca/1000 dân) bị ngộ độc được báo cáo Riêng năm 2002 có

2380028 ca ngộ độc, tăng so với năm 2001 là 4,9%, trong đó trẻ em chiếm65,7% Tử vong 1153 ca, trong đó tỉ lệ tử vong ở trẻ em chiếm 9,1% [2].Điều này đã gây tiêu tốn khoảng 81 triệu USD mỗi năm cho ngộ độc cấp [3]

Ở các nước đang phát triển, trong đó có nước ta, số lượng người bị ngộđộc cấp ngày một tăng caotrong đó đặc biệt là trẻ em Theo nghiên cứu củaLong Nary được tiến hành tại Bệnh viện Nhi Trung ương (BV NhiTW)11/1997 - 10/2001 có 258 bệnh nhi NĐC chiếm tỉ lệ 0,3% số bệnh nhinhập viện, tử vong 22 bệnh nhi chiếm 8,6% [4] Tỉ lệ tử vong do ngộ độc ởtrẻ em Việt Nam năm 2007 chiếm 2% trong các nguyên nhân tai nạn thươngtích gây tử vong [5] trong khi nghiễn cứu của Nguyễn Thị Dụ và cộng sự tỉ

lệ này là 3,3% [6]

Trẻ em là đối tượng rất dễ bị ngộ độc đặc biệt là trẻ dưới 06 tuổi vìbản chất tò mò, hiếu động nên trẻ luôn leo trèo, tìm cách mở các nắp hộp ,nếm các đồ vật trong tầm tay, luôn khám phá môi trường xung quanh và ăn

những thứ có thể ăn được, đồng thời khi bị ngộ độc trẻ rất dễ bị ảnh hưởnglâu dài đến sự phát triển cả thể chất lẫn tinh thần do cơ thể trẻ đang tronggiai đoạn phát triển, cấu trúc và chức năng của các cơ quan chưa hoàn chỉnhnên chịu sự tác động mạnh mẽ của các độc chất, điển hình như ngộ độcchì.Bên cạnh đó do sự phát triển của nền kinh tế thị trường, các loại hóa chấttrong nông nghiệp, công nghiệp, các hóa chất bảo quản và chế biến thựcphẩm đang được sử dụng tràn lan Sự nhập khẩu và lưu thông ngày càngnhiều các loại thuốc, dược phẩm, hóa mỹ phẩm, trong đó có một lượng đáng

kể các thuốc kém phẩm chất, thuốc giả và những thuốc, hóa chất nhập lậukhông rõ nguồn gốc càng làm tăng các vụ ngộ độc Chính điều này cũng làmcho mô hình cũng nguyên nhân ngộ độc cấp có sự thay đổi theo thời gian.Tại Bệnh viện Nhi Trung Ương đã có một số đề tài về ngộ độc ở trẻ emtuy nhiên các đề tài mới chỉ dừng lại ở mức riêng lẻ về một loại độc chất cụ thể

mà chưa có tính khái quát chung Vì thế nhằm làm giảm bớt tỉ lệ NĐC ở trẻ emcũng như đánh giá sự thay đổi về nguyên nhân và mô hình do NĐC gây nên,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nguyên nhân và kết quả điều trị ngộ

độc cấp trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương giai đoạn 2017- 2020” với 02

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về ngộ độc cấp.

1.1.1 Một số khái niệm cơ bản về chất độc và ngộ độc cấp.

Chất độc là chất khi đưa vào cở thể một lượng nhỏ trong điều kiệnnhất định có thể gây hậu quả độc hại cho cơ thể sống từ mức độ nhẹ (đauđầu, nôn ) đến mức độ nặng (hôn mê, co giật…), và nặng hơn có thể dẫnđến tử vong [7]

Lượng hóa chất vào trong cơ thể một lần gọi là liều Liều có thể gây độcgọi là liều độc Liều nhỏ nhất có thể gây độc là ngưỡng của liều độc Paracelsus(1493-1541) đã nói “tất cả mọi chất đều là chất độc, không có chất nào khôngphải là chất độc Liều lượng thích hợp sẽ phân biệt được chất độc và thuốc” [8].Phơi nhiễm với chất độc có nghĩa là tiếp xúc với chất độc đó [7]

Ngộ độc là một tổn thương ở cơ quan nội tạng hay rối loạn chức năngsinh học của cơ thể do phơi nhiễm với hóa chất của môi trường [9]

Ngộ độc cấp là một tình trạng xảy ra cấp tính do cơ thể bị nhiễm chấtđộc sau một hoặc vài lần tiếp xúc với chất độc trong thời gian ngắn làm tổnthương các cơ quan trong cơ thể với các mức độ khác nhau tùy theo số lượngchất độc đưa vào cơ thể, đường xâm nhập và thời gian nhiễm độc [8]

Ngộ độc bán cấp xảy ra sau nhiều ngày hoặc vài tuần, thời gian điều trịngắn thường để lại di chứng [10]

Ngộ độc mạn là ngộ độc xảy ra sau nhiều lần phơi nhiễm với chất độctrong nhiều tháng, nhiều năm, sau nhiều lần phơi nhiễm với chất độc do sựtích lũy dần chất độc trong cơ thể, làm thay đổi sâu sắc về cấu trúc và chức

phận tế bào Ví dụ các tác nhân gây ung thư, gây đột biến gen, gây quái thai,suy giảm chức năng không hồi phục…[10].

1.1.2 Vài nét về lịch sử ngộ độc cấp.

Từ “chất độc” (poison) lần đầu xuất hiện trong văn học Anh những năm

1930 được mô tả như một loại nước uống có thành phần độc chết người Tuynhiên, lịch sử về chất độc (poison) và ngộ độc (poisoning) đã có có hàngngàn năm trước đó

Cùng với những hiểu biết mới về thế giới tự nhiên, con người dần dầnphát hiện ra chất độc và tách chiết chất độc từ cây cỏ, nọc độc và khoáng chất

- Cây độc: aconite (củ ấu tàu), cyanide (vỏ sắn, măng tươi, prunusspecise), opium (cây thuốc phiện), strychnine (mã tiền)

- Độc vật và cá độc: canthrides (sâu ban miêu), cá nóc, bọ cạp, rắn độc,

cá độc đuôi gai, ong đốt…

- Chất khoáng độc: antimony, arsenic, đồng, chì, thuỷ ngân…

Với những độc chất trên, người cổ xưa thường dùng để săn bắn, tiếnhành chiến tranh, ám sát Những tài liệu được viết trong các sách Ai Cập

cổ đại khoảng 1500 trước công nguyên đã cho thấy điều này Tranh vẽ trongcác hang ở của người đi săn Masai Kenya, họ sống từ 1800 năm trước đây,cho thấy họ sử dụng cung tên độc (với chất độc gắn vào mũi tên) để làm tănghiệu quả cho những vũ khí săn giết động vật hay đối phưong, một trongnhững độc chất ấy là chất Strophantin chiết xuất từ một loại cây Strophantusgiống chất digitalis Việc dùng tên có tẩm độc đã xuất hiện ở nhiều dân tộc

cổ xưa như Ấn Độ, Hy Lạp và lưu truyền trong các sách cổ đại Bên cạnhnhu cầu đó thì các thầy thuốc Hy Lạp và La Mã cổ đại đầu tiên đãphân loại

và định hướng độc chất Phân loại đơn giản của họ dựa vào nguồngốc củađộc chất: chất độc trong dộng vật, chất độc trong thực vật và chất độc trongkhoáng chất

Những thầy thuốc Hy Lạp và La Mã cổ đại cũng đồng thời đi tìm nhữngthuốc giải độc chung cho các loại chất độc như gây nôn, đất thánh và nhữngthứ làm mê hoặc rồi đến các biện pháp rửa dạ dày.

Sau này một số loại antidotes chung khác thường được sử dụng giải độcnhư bánh mỳ đốt cháy, sữa magnesia, trà đặc, đất sét và than hoạt Và cho tớigiữa năm 1900 có nghiên cứu chứng minh rằng than hoạt có tác dụng hấpthụ chất độc và trở thành chất giải độc chung có hiệu quả cho tới nay [11].Trong và sau chiến tranh thê giới thứ II, các thuốc và các hoá chất mớiphát triển nhanh chóng và được sử dụng rộng rãi trên nhiều lĩnh vực làm chonguy cơ nhiễm độc và chết do ngộ độc ngày càng nhiều, để đáp ứng khẩncấp với các vấn đề về ngộ độc do vô tình hay cố ý

Năm 1952, một nghiên cứu ở Mỹ cho thấy 51% tai nạn trẻ em là do ănuống phải những chất có khả năng gây độc Nghiên cứu này đã dẫn đến việcthành lập Trung tâm Chống độc đầu tiên ở Chicago vào năm 1953và đếnnăm 2002 có 64 Trung tâm Chống độc ở khắp nước Mỹ [12]

Ở Việt Nam,với tiền thân là tổ Hồi sức Chống độc được thành lập năm

1994 thuộc khoa Cấp cứu A9 Bệnh viện Bạch Mai, khoa Chống độc Bệnhviện Bạch Mai được Bộ Y tế ra quyết định thành lập vào ngày 15/12/1998[13], đây là khoa đầu tiên ở Việt Nam chuyên về độc chất học lâm sàng, đãcứu sống nhiều bệnh nhân bị NĐC cả ở người lớn và trẻ em.Tháng17/09/2003 khoa Chống độc Bệnh viện Bạch Mai chính thức phát triển thànhTrung tâm Chống độc (TTCĐ) với những chức năng nhiệm vụ cao hơn…TạiBệnh viện Nhi Trung Ương, khoa Cấp cứu chống độc dù mới được thành lập

từ khoa Cấp cứu lưu cũ theo quyết định số 141 ngày 28/01/2014 nhưng cũng

đã góp phần điều trị cho rất nhiều bệnh nhi bị ngộ độc

1.2 Tình hình ngộ độc cấp.

Thế giới

- Tại Mỹ, mỗi ngày, hơn 300 trẻ tại Mỹ tuổi từ 0-19 được điều trị tạikhoa cấp cứu, có 2 trẻ tử vong do hậu quả của ngộ độc[14] Mỗi nămAAPCC báo cáo 1,6 triệu trẻ em và vị thành niên từ 0 - 19 tuổi tiếp xúc vớichất độc, chiếm khoảng 65% trong số các ca nhiễm chất độc được báo cáo.Trong đó, trẻ em nhỏ hơn 6 tuổi chiếm khoảng 79%, trẻ em tuổi từ 6 - 12chiếm khoảng 10% và vị thành niên chiếm khoảng 11% Các ca nhiễm độcchất được báo cáo ở các bé gái có 47% ở tuổi thiếu niên và 55% trong độtuổi vị thành niên [15] Dữ liệu của AAPCC công bố năm 2012 cho thấy 57Trung tâm chống độc của Mỹ xử lí 3,3 triệu ca, trung bình hơn 9000 ca mỗingày và các trung tâm này phải tiêu tốn 81 triệu USD mỗi năm Trẻ dưới 6tuổi chiếm khoảng 1/2 số ca phơi nhiễm Tổng cộng 2937 ca tử vong đượcbáo cáo, trong đó hơn 20,46% ca dưới 6 tuổi Thuốc an thần, thuốc timmạch, opioids, acetaminophen là các tác nhân chính gây tử vong Phơi nhiễmchất độc nặng tăng 4,6% mỗi năm từ sau năm 2000,80% ca do vô ý, 16% do

cố ý 10% số ca nghi ngờ có ý định tự tử [16] Báo cáo năm 2017 tại Mỹ chothấy cứ 14,9 giây lại có một ca ghi nhận ngộ độc và có 6,4 trường hợp ngộđộc trên tỉ lệ 1000 dân số trong đó cứ 1000 trẻ em bị ngộ độc lại có 39,1trường hợp dưới 6 tuổi [17] Số ca nghi ngờ ngộ độc ở trẻ em khoảng 40000

ca vào khoa cấp cứu ở England và Wales, với khoảng 1/2 được nhập việncho theo dõi, điều trị Phần lớn các ca ngộ độc do không cố ý, đặc biệt ở trẻdưới 5 tuổi, dùng quá liều và lạm dụng chất gặp ở những trẻ lớn hơn Hiếmkhi trẻ em bị người lớn cố ý đầu độc Tử vong do ngộ độc đang giảm, chỉ có

2 ca tử vong năm 2006 so với tỉ lệ chết 85% năm 1976 nhờ có sự áp dụngcác vỏ bao bảo vệ, giảm hàm lượng viên aspirin, acetaminophen và cácphương tiện điều trị hiệu quả, sự hỗ trợ từ NPIS (the national poisonsinformation service) qua điện thoại cũng như dữ liệu điện tử…Những lờikhuyên thích hợp này đã làm giảm tỉ lệ nhập viện không cần thiết và giảm tỉ

lệ bệnh tật và tử vong [18]

- Theo tổng kết của WHO, năm 1999 có hơn 3 triệu ca ngộ độc với

251881 ca tử vong trên thế giới, trong đó 99% các ca ngộ độc nặng đe dọatính mạng xảy ra ở các nước đang phát triển[19]

- Theo các báo cáo tại Hội nghị GINC (Global Information NetworkChemical) lần thứ 7 tại Tokyo Nhật Bản từ 18 - 20/04/2001 cho thấy tỉ lệ bịngộ độc thuốc bảo vệ thực vật tại một số nước Châu Á:

Tỉ lệ NĐC khác nhau tùy các bệnh viện

Theo thống kê của Vụ điều trị- Bộ Y tế, số NĐC ở 39 bệnh viện trong

cả nước năm 1996 là 9524 ca, tử vong 273 ca (2,86%); năm 1997 có 10372

Theo số liệu 8 tháng năm 2001 của khoa A9 Bệnh viện Bạch Mai chothấy bệnh nhân bị NĐC vào khoa là 692 trường hợp trong đó trẻ dưới 14 tuổichiếm 7% [23]

Tại Bệnh viện Nhi Trung ương theo nghiên cứu từ 11/1997 – 10/2001

có 258 bệnh nhi NĐC chiếm 0,3% số bệnh nhi nhập viện, tử vong 22 bệnh

nhi chiếm 8,6% [4] Tỉ lệ NĐC đã có sự giảm rõ rệt trong những năm gầnđây đến năm 2013 là 0,06% tổng số bệnh nhân nhập viện còn năm 2014 tỉ lệnày là 0,08% [24].

1.3 Đặc điểm ngộ độc cấp ở Việt Nam.

Theo nghiên cứu của Đăng Phương Kiệt tại BV Nhi TW trong 9 năm(1970-1978) cho thấy tuổi ngộ độc cấp ở trẻ em từ sơ sinh đến 15 tuổi nhưngnhiều nhất là 1-4 tuổi (48,5%), 5-15 tuổi chiếm 33,8%, trẻ bú mẹ chiếm17,7%; lứa tuổi còn bú (dưới 12 tháng tuổi) chủ yếu là ngộ độc thuốc(89,2%), từ 4 tuổi trở lên đa số là ngộ độc thức ăn (68,6%)[25]

Nghiên cứu của Nguyễn Thúy Anh về ngộ độc cấp trẻ em làm tại Bệnhviện Saint-Paul Hà Nội trong 2 năm 1993, 1994 cho thấy NĐC hay gặp ở nộithành (71,6%), nam nhiều hơn nữ (60% và 40%); lứa tuổi hay gặp là 1-5 tuổi(43,3%) mà nguyên nhân do thiếu hiểu biết, thiếu thận trọng của bố mẹ và

do trẻ ở tuổi này hay tò mò, tự tử chiếm tỉ lệ khá cao là 20%, chủ yếu do cha

mẹ mắng hoặc cãi nhau với anh chị em; thuốc là tác nhân hàng đầu gây ngộđộc (43,3%), tiếp theo là ngộ độc thức ăn (30%), hóa chất (26,7%); tử vong

01 ca chiếm 1,7% [26]

Long Nary nghiên cứu trên 285 trẻ bị NĐC tạiBV Nhi TW trong 4 năm1997- 2001 cho thấy trẻ 1-5 tuổi bị NĐC chiếm đa số là 66,7%, trẻ 6-10 tuổi13,5%; trẻ 11-15 tuổi chiếm 13,2%; ngộ độc do thuốc và hóa chất khôngkhác nhau về giới, nhưng ngộ độc do ăn thực phẩm độc và do rắn cắn- ongđốt thì nam nhiều hơn nữ; ngộ độc chủ yếu do vô ý (78,3%), trẻ tự tử chiếm6,6%; hóa chất là tác nhân hàng đầu gây NĐC (62,4%), kế đến làthuốc(20,9%), thực phẩm độc (11,2%), nọc độc (5,5%); đường nhiễm độcchủ yếu là đường tiêu hóa (94,2%); tỉ lệ tử vong chiếm 8,6% [4]

Nguyễn Thị Kim Thoa nghiên cứu trên 1025 trẻ bị NĐC phải nhập việnNhi đồng I trong thời gian 4 năm thấy: NĐC thường gặp ở trẻ dưới 5tuổi(52,5%), nam nhiều hơn nữ, đường vào phổ biến là đường tiêu hóa

(73%); nguyên nhân ngộ độc ở nhóm dưới 6 tuổi có thể do tự tử, tác nhântheo thứ tự phổ biến là thuốc 47,2%, không do thuốc 41,2%, thức ăn 10,7%,

tỉ lệ tử vong 1,3%, di chứng 0,2% [21]

Phạm Thị Kim Loan và cộng sự nghiên cứu về NĐC trẻ em ở bệnh việnNhi đồng II 1999-2001 thấy: NĐC chủ yếu gặp ở trẻ trai (58,9%)và lứa tuổinhỏ (1-3 tuổi chiếm 33%), hoàn cảnh chủ yếu gây ngộ độc là nhầm lẫn(50,6%)và tai nạn (34,7%) [22]

Trương Mai Hồng và cộng sự nghiên cứu 300 trẻ bị NĐC tại Bệnh việnNhi Trung Ương trong 03 năm từ 2012- 2014 cho thấy: NĐC gặp chủ yếu ởtrẻ nhỏ dưới 5 tuổi 70%, gặp ở trẻ trai và trẻ gái như nhau, gặp ở nội thànhnhiều hơn ngoại thành, tỷ lệ mắc cao nhất vào tháng 5, 6, 7, 8 Đường vàocủa độc chất chủ yếu là ngộ độc qua đường ăn uống 91% Hoàn cảnh xảy rangộ độc chủ yếu do trẻ vô tình 98,3% [24]

Năm 2016, nghiên cứu tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Maicho thấy: Trẻ em bị ngộ độc cấp vào cấp cứu ở TTCĐ gặp trong độ tuổi từ

15 tháng đến 18 tuổi, hay gặp nhất là nhóm tuổi vị thành niên (63,5%) Tỉ lệnam/nữ = 1,1/1 Đường ngộ độc chủ yếu là qua đường tiêu hóa (71%) Tỉ lệtrẻ ngộ độc do cố ý khá cao (47%), trong đó chủ yếu do tự tử (85/94 ca,90,4%), ngoài ra là lạm dụng rượu, ma túy (8,5%) và đầu độc (1,1%) Ngộđộc do cố ý đặc biệt gặp nhiều ở lứa tuổi vị thành niên (60,6% ngộ độc do cốý), không gặp ở nhóm trẻ nhỏ [27]

1.4 Nguyên nhân ngộ độc cấp ở trẻ em:

Khi nói đến nguyên nhân NĐC trẻ em chúng ta luôn phải xét tới 2 khíacạnh hoàn cảnh ngộ độc và tác nhân gây ngộ độc

1.4.1 Hoàn cảnh ngộ độc cấp.

1.4.1.1 Không cố ý

Theo AAPCC trẻ ngộ độc do không cố ý là 92,7% [2], theo Trương ThịMai Hồng là 98,3% [24], theo Nguyễn Thúy Anh là 79,9% [28], của BVNĐII là 95% [22]

Gồm các trường hợp sau:

Trẻ vô tình ăn uống phải chất độc

+ Trẻ nhỏlấy được thuốc, hóa chất, thực phẩm độc trong tầm tay chovào miệng và bị ngộ độc

+ Trẻ ăn uống nhầm chất gây độc tưởng nhầm chất tẩy rửa là nước…Theo Đặng Phương Kiệt tỉ lệ là 20,4% [25], theo Nguyễn Thúy Anh là18,3% [26]

Người lớn dùng cho trẻ gây ngộ độc:

+ Tự mua thuốc cho trẻ uống để điều trị

+ Cho trẻ ăn thực phẩm độc: cá nóc, cóc, sắn…

+ Dùng chất gây ngộ độc cho trẻ do nhầm lẫn: tưởng dầu là nước Theo Đặng Phương Kiệt tỉ lệ là 20,46% [25], theo Long Nary là 12,4% [4]

Ngộ độc thực phẩm (NĐTP):

+ Do ăn phải thực phẩm độc: dựa theo lời khai của gia đình

+ Do ăn thức ăn nhiễm độc, nhiễm khuẩn: dựa vào bệnh sử và lâmsàng phù hợp, đặc biệt tính chất nhiều người ăn cùng cũng bị tương tự

+ Ăn thức ăn dính chất bảo vệ thực vật: dựa vào bệnh sử, lâm sàng đặctrưng, và các xét nghiệm đặc hiệu

Theo Nguyễn Thị Kim Thoa, NĐTP chiếm tỉ lệ 10,7% [21] còn theo VũThị Mai là 16,5% [27]

Rắn cắn- côn trùng đốt

Do vô tình hoặc nghịch phá bị rắn cắn- côn trùng đốt:

Theo Nguyễn Thị Kim Thoatỉ lệ là 18,6%[21], theo Long Nary là 32%[4], theo Trương Thị Mai Hồng tỉ lệ này là 6,3% [24] còn tại BV Bạch Mai

là 27% [27]

Ngộ độc do sai lầm trong điều trị: thầy thuốc dùng quá liều, dùng

thuốc có chống chỉ định ở trẻ, dùng nhầm thuốc cho trẻ

Theo Nguyễn Thị Kim Thoatỉ lệ là 24,8% [21], theo Long Nary là 0,8% [4]

Lạm dụng rượu, ma túy quá liều gây độc

Nghiên cứu của Vũ Đình Thắng có 02 ca[22] còn của Vũ Thị Mai là

08 ca [27]

1.4.1.3 Đầu độc

- Cha mẹ ép trẻ ăn uống chất độc

- Người ngoài cố ý đầu độc trẻ

Theo Long Nary, tỉ lệ này là 1,9%[6], theo Trương Mai Hồng tỉ lệ này

là 1,5% [24] còn tại BV Bạch Mai là 1,1% [27]

1.4.2 Tác nhân gây ngộ độc

Gồm 5 nhóm lớn:

1.4.2.1 Nhóm thuốc: thuốc an thần, thuốc giảm đau…

Theo Nguyễn Thúy Anh, thuốc là tác nhân hàng đầu gây ngộ độc cấp ởtrẻ em, chiếm 43,3% [28] Theo Gupta, thuốc đứng hàng thứ hai với tỉ lệ21,8%[29] còn theo Vũ Thị Mai tỉ lệ này chỉ có 6,5% [27]

1.4.2.2 Nhóm hóa chất: thuốc trừ sâu, thuốc chuột, xăng dầu, acid, base,

chất tẩy rửa…

Theo một nghiên cứu của Anh, hóa chất gây ra biểu hiện lâm sàng cấptính và trầm trọng nhất [30] Đây cũng là tác nhân hay gặp nhất trong nghiêncứu tại BV Bạch Mai đặc biệt là hóa chất bảo vệ thực vật (HC BVTV) [27]

1.4.2.3 Nhóm chất gây nghiện: heroin, rượu,

Nghiên cứu của Vũ Đình Thắng có 02 ca[22] còn Vũ Thị Mai là 08 ca [27]

1.4.2.4 Nhóm ngộ độc thực phẩm

Ở các nước phát triển, NĐTP tương đối ít xảy ra, theo báo cáo củaAAPCC 2002, NĐTP chiếm 1,8% [2] Ở nước ta, NĐTP rất hay gặp, theoTrương Thị Mai Hồng tỉ lệ là 38,7% [24], theo Nguyễn Thúy Anh là 30%[26] còn theo Vũ Thị Mai là 16,5% [27]

* Đường tiêu hoá:

Ngộ độc qua đường tiêu hóa ở trẻ em hay gặp nhất chiếm 70% [31] Do

ăn phải, uống phải

Trẻ nhỏ thường tình cờ ăn hoặc uống phải chất độc, còn người lớn uống

để tự tử Đây là đường vào thường gặp của thuốc trừ sinh vật hại[7]

Sau khi nuốt phải chất độc xuống dạ dày, chất độc ngấm qua thành ruộtvào máu Một số chất độc ở lại ruột lâu hơn sẽ ngấm vào máu nhiều hơn vàgây tình trạng ngộ độc nặng hơn đặc biệt khi chất độc có cấu trúc giống vớichất dinh dưỡng của cơ thể

Tác nhân bao gồm:

- Các dược phẩm

- Các hoá chất: chấtăn mòn, hoá chất bảo vệ thực vật (thuốc trừ sâu diệt

cỏ, diệt côn trùng, thuốc chuột…)

- Thực vật (nấmđộc, lá ngón, sắn tàu, lá trúcđào, mã tiền, phụ tử…)

- Động vật (mật cá trắm, thịt cóc, cáđộc: cá nóc…)

* Đường hô hấp:

Chất độc dạng khí, hơi, bụi, khói hay nhỏ giọt có thể qua hơi thở vàomiệng, mũi và đi xuống dường hô hấp vào trong phổi, còn phần lớn hơn sẽđọng lại ở miệng, họng, mũi và có thể nuốt vào Một người có thể hít phảichất độc ở trong nhà mà không khí không lưu thông, hay trong khi phunthuốc trừ sâu mà không mang bảo hộ lao động thích hợp Trẻ hít phải chấtđộc, đặc biệt là những chất dễ bay hơi như thuốc trừ sâu, nếu khi bảo quảnnút không kín, bếp ga, lò sưởi, khí CO phòng thông khí không tốt dễ gâyngộ độc, đặc biệt trẻ sơ sinh hít phải rất dễ ngộ độc Ngộ độc theo đường nàythường gây tổn thương trực tiếp tới cấu trúc và chức năng cơ quan hô hấp, bêncạnh các tác động toàn thân của chất độc dochất độc vào phổi rồi vào máu rấtnhanh do niêm mạc hấp thu có diện tích rất rộng 80- 100 m2 bằng 50 lần diệntích da và khoảng cách giữa diện hấp thu với tuần hoàn chỉ khoảng 1- 2 micromet Thường gặp NĐC qua đường hô hấp do các khí độc (cacbon monoxid CO,sunfurơ SO2, khí gas…), ngộ độc heroin bằng đường hít…

Ở Mỹ, ngộ độc qua đường hô hấp chiếm 5%[31]

* Đường da và niêm mạc:

- Da là một mô phức tạp nhiều lớp chiếm khoảng 10% trọng lượng cơ thể.

Da hầu như không thấm với phần lớn ion và dung dịch nước, tuy nhiên một vàichất độc có thể qua da và niêm mạc gây độc cho cơ thể như phospho hữu cơ,một số dung môi, clo hữu cơ, mỡ salicylat, cồn, long não…Tùy theo từng vùnglớp biểu bì sẽ có độ dày khác nhau Chỗ dày thì nhiều keratin hơn Lớp này tạolên hàng rào của biểu bì tuy nhiên cũng là nơi dự trữ chất độc Một số dungmôigây tổn hại lớp lipid (aceton, ether…) sẽ làm tăng tính thấm của da Cácchất không gây tổn hại lớp lipid (dầu oliver, ether có chuỗi dài…) sẽ làm giảmtính thấm của da Ngộ độc qua đường này chiếm tỉ lệ 8,7%[31]

- Bị cắn, đốt: rắn độc cắn, côn trùng, ong đốt.Một chất độc gây tổnthương da sẽ qua da nhanh hơn một chất độc không gây tổn thương da

- Ngộ độc do đưa trực tiếp vào máu: tiêm tĩnh mạch một số dược phẩm,tiêm chích ma tuý quá liều

1.5.2 Sự thải trừ chất độc

Chất độc đưa vào cơ thể được thải trừ qua nhiều đường:

* Thải trừ qua đường hô hấp: các chất bay hơi như aceton, acid cyanhydric,benzen, xăng, ethanol, ether, cacbon monoxid (CO)…

* Thải trừ qua thận:

Sự thải trừ chất độc qua thận phụ thuộc vào:

- Nồng độ chất độc trong máu và sự phân bố chất độc trong cơ thể

- Thể tích dịch đi qua ống thận

- Tình trạng thận và pH nước tiểu

- Độ tan trong nước của các chất độc

 Thải trừ qua thận thường dùng các biện pháp như: thận nhân tạo, lọcmàng bụng

- Dùng các chất kháng độc:

Các chất kháng độc khử độc theo 4 cơ chế:

- Tạo thành với chất độc một chất trơ, ngăn cản hấp thu, loại trừ đượcqua đường tiêu hoá (than hoạt, magie sunphat).

- Ngăn cản chất độc tới cơ quan đích: thúc đẩy sự thải trừ chất độc hoặc

ức chế tổng hợp những chất chuyển hoá có hoạt tính mạnh (EDTA, BAL)

- Đẩy chất độc ra khỏi đích tác dụng: N – actylcystein, methionin…

- Sửa chữa những hậu quả của chất độc gây ra ở phía sau đích tác dụng:calcium, acid folinic, glucagon, glucose, xanh methylen, vitamin B6, vitamin K

Thận

Mồ hôi, tóc

Tiêu hoáDa

Thực phẩm,thuốc (ăn,uống)Khí (hít, thở)

1.6 Biểu hiện lâm sàng của NĐC

Thức ăn nhiễm khuẩn, thuốc, hóa chất khi vào cơ thể gây nhiễm độccho nhiều cơ quan trong cơ thể cho nên triệu chứng lâm sàng cuả NĐC rấtphong phú và đa dạng

Tuy vậy, tùy theo loại chất độc gây ra mà có những triệu chứng ngộ độcriêng, nếu chú ý phát hiện có thể giúp ta hướng tới nhiễm độc loại gì

1.4.3 Triệu chứng toàn thân

Trẻ bị NĐC có thể sốt cao dễ bị nhầm với bệnh nhiễm trùng khác, đôikhi hạ thân nhiệt, tỉnh hay mê, da xanh tái [32]

1.4.4 Triệu chứng tổn thương các bộ phận

Tùy theo các loại độc chất mà có những biểu hiện tổn thương các cơquan khác nhau và thời gian xuất hiện khác nhau

a) Tổn thương cơ quan tiêu hóa

Tổn thương răng lợi do ngộ độc các muối kim loại nặng: chì, thủy ngân,arsen, bisthmus…

Khô miệng do giảm tiết nước bọt: ngộ độc atropin, các chất khánghistamin…

Tăng tiết nước bọt: ngộ độc thuốc trừ sâu, lân hữu cơ, muối kim loại…Các chất độc qua đường uống hầu hết đều gây tổn thương niêm mạc dạdày, ruột làm cho trẻ bị nôn, đau bụng, ỉa chảy, đặc biệt hay gặp tronng ngộđộc thức ăn

Tổn thương gan với triệu chứng vàng da, thường do ngộ độc lân hữu

cơ, carbon, gây suy gan cấp do ngộ độc arsen, nấm độc…

b) Tổn thương cơ quan hô hấp:

Khó thở, tím tái

Rối loạn nhịp thở, ngừng thở gặp trong ngộ độc thuốc phiện, cồn, benzin…

c) Tổn thương cơ quan tim mạch:

Mạch chậm gặp trong ngộ độc digital…

Choáng, trụy mạch gặp trong ngộ độc penixillin, barbituric, CO, nọc rắn…

d) Tổn thương cơ quan thận:

Thường gây suy thận cấp với triệu chứng thiểu niệu, vô niệu gặp trongngộ độc các kim loại nặng, colistin, neomycin, gentamycin…

e) Tổn thương cơ quan hệ thần kinh:

Co giật, hôn mê, gặp trong ngộ độc các thuốc an thần, thuốc ngủ, sắn,Wofatox…

f) Rối loạn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan thường gặp trong ngộ

độc các loại Các triệu chứng này không đặc hiệu nhưng nói lên mức độnặng của bệnh

g) Thay đổi huyết học bao gồm tăng, giảm hồng cầu, bạch cầu, tiểu

cầu… Các thay đổi này ít đặc hiệu, thường là biến chứng hoặc sau điều trịlọc máu…

Thuốc và chất độc: atropin, belladone, scopolamin, antihistamin, chốngtrầm cảm, homatropin, lá cà độc dược

1.4.5.2 Hội chứng kháng men cholinesteraza

Triệu chứng:

- Muscarin: tăng tiết nước bọt, nước mắt, mồ hôi, co đồng tử, nôn, cò

cử, tiêu chảy, tim chậm hay nhanh, hạ hay tăng huyết áp, rối loạn nhịp, đáikhông tự chủ

- Nicotin: co giật cơ, yếu liệt cơ, chuột rút, suy hô hấp, phù phổi cấp,tim nhanh, tăng huyết áp

- Thần kinh trung ương: vật vã, kích thích, mất điều hòa vận động, cogiật, mất ngủ, hôn mê, mất phản xạ thần kinh

Thuốc và chất độc: thuốc trừ sâu phospho hữu cơ, carbamat, physostigmin

1.4.5.3 Hội chứng giao cảm ( adrenalin)

Triệu chứng: kích thích, co giật, tăng huyết áp, tim nhanh, ảo giác, cóthể loạn nhịp, hạ huyết áp với cafein

Thuốc và chất độc: amphetamin, aminophylin, cafein, cocain, dopamin,ephedrin, adrenalin, phencyclidin

1.4.5.4 Hội chứng opioids

Triệu chứng: lờ đờ, trì trệ, đồng tử co nhỏ, thở chậm hay ngừng thở, hạhuyết áp

Với norepidrin: run rẩy, phấn kích, co giật

Đáp ứng naloxon: giãn đồng tử, tỉnh lại

Thuốc và chất độc: nhóm opioides: heroine, opi, fentanyl, methadone,morphine, codeine…

1.4.5.6 Hội chứng hemoglobin

Triệu chứng: đau đầu, nôn, buồn nôn, chóng mặt, khó thở, co giật, hôn

mê, da tím đỏ, viêm dạ dày ruột, máu màu socola (MetHb)hoặc đỏ tươi(cyanhemoglobin)

Thuốc và chất độc: CO, cyanide, sắn…

1.4.5.7 Hội chứng sốt khói kim loại

Triệu chứng: xanh, sốt, nôn, buồn nôn, đau cơ, đau dầu, khô họng, mệt

lả, bạch cầu tăng, suy hô hấp

Khói oxide của: đồng thau (brass), cadminum đồng (cupper), sắt,magie, thủy ngân, kẽm…

- Điều trị triệu chứng để hồi phục các chức năng sống

Cần nhấn mạnh rằng bất kì một trẻ ngộ độc nào, tuy rằng trước mắtchưa có biểu hiện nặng, nhưng vẫn cần được theo dõi và điều trị một cáchkhẩn trương và toàn diện, vì thường rất khó xác định số lượng chất độc đãxâm nhập vào cơ thể và có một số chất độc có biểu hiện muộn

1.5.1 Loại trừ chất độc ra khỏi cơ thể

Chất độc qua da, niêm mạc, tóc, mắt:

Làm sạch da, tóc bằng nhiều nước Nếu chất độc bám vào mắt gây bỏngmắt cần phun rửa liên tục vào mắt bằng nước sạch hoặc nước muối sinh lí từ10- 15 phút

Chất dầu thì dùng nước xà phòng hoặc dung môi thích hợp

Các chất độc qua đường tiêu hóa:

Đường nhiễm độc này hay gặp nhất và hiệu quả loại bỏ chất độc đườngtiêu hóa phụ thuộc thời gian, nói chung thường hiệu quả trong vòng 6 giờđầu (tốt nhất trong giờ đầu), nhưng với opi hoặc digitalis hoặc ngộ độc quánhiều thì sau 12 giờ vẫn có hiệu quả Gồm các biện pháp sau:

Gây nôn:

- Chỉ làm khi bệnh nhân tỉnh, đến sớm, không phải ngộ độc các chất ănmòn (acid, kiềm)

- Biện pháp:

+ Gây nôn tức khắc bằng cho ngón tay vào họng kích thích

+ Uống siro ipeca 7- 10% 2- 3 thìa cafe, sau 10- 15 phút sẽ nôn

+ Tiêm dưới da apomorphin

Rửa dạ dày:

- Là biện pháp loại bỏ chất độc đường tiêu hóa hiệu quả nhất

- Hiệu quả cao nhất nếu tiến hành trong 60 phút đầu tiên, hiệu quả tốttrong vòng 3 giờ, vẫn có hiệu quả trong vòng 6 giờ, nếu ngộ độc số lượnglớn hoặc ngộ độc opi, digital thì đến giừ thứ 12 vẫn còn có hiệu quả

- Cụ thể:

+ Dùng NaCl 0,9% để rửa Rửa đến khi nước trong hoặc hết mùi chấtđộc Có thể rửa lại sau 3- 4 giờ nếu cần

+ Sau khi rửa nên bơm than hoạt vào dạ dày

là chất có hiệu quả với nhiều chất nhất

Than hoạt: có hai cách dùng:

Chú ý: bệnh nhân hôn mê nên đặt nội khí quản trước khi rửa

Tẩy nhẹ:

- Thường phối hợp sau khi đã rửa dạ dày

Gây bài niệu mạnh:

- Phương pháp này được Lassen dùng để điều trị những trường hợp ngộđộc nặng bởi barbituric và salixylat từ 1960 Hiện nay được sử dụng rộng rãicho một số chất độc được đào thải qua thận

- Gồm: aconitin (phụ tử), thuốc chống sốt rét tổng hợp, barbituric,baryum, chloroform, digitalin, hormon tuyến giáp, IMAO, imipramin và dẫnxuất, procainamid, quinin, trichlorethylen, veratrin

- Phương pháp: sử dụng một lượng lớn dịch 3000ml/m2 diện tích cơthể/24 giờ, dùng glucose 5% và NaCl furosemid 2mg/kg/ngày

Kiềm hóa nước tiểu:

- Gây kiềm hóa nước tiểu bằng Bicarbonat 1,4% trong ngộ độc cấpbarbiturat, thuốc chống trầm cảm ba vòng, salixylat

- Gây toan hóa nước tiểu bằng tiêm tĩnh mạch vitamin C hoặc argininmonohydroclorit hoặc amoniclorua để điều trị ngộ độc các chất kiềm nhưstrychnin (mã tiền), amphetamin

Lọc máu ngoài thận:

- Mục đích: thải nhanh các chất độc ra khỏi cơ thể

- Biện pháp: lọc máu không hoặc có cột than hoạt (carbamazepin,theophyllin, digitoxin phải lọc qua cột than hoạt mới có hiệu quả), lọc màngbụng (ít hiệu quả)

- Các chất cần chỉ định ngay:

+ Ngộ độc nấm amanitaphaloit

+ Các thuốc loại glycol

+ Các muối kim loại nặng

+ Methnol

- Các chất chỉ định tùy theo tình trạng lâm sàng (ngộ độc nặng, ngộ độcnhiều chất, ngộ độc trên bệnh nhân có suy gan, suy thận, suy tim), gồm:rượu, amoniac, amphetamin, anilin, kháng sinh, barbiturat, mepromat,quinin, quinidin, strychnin, salixylat…

Giải độc không đặc hiệu:

- Dùng phương pháp hấp thụ bằng than hoạt hoặc bằng sữa (khôngdùng với các chất độc tan trong mỡ)

- Dùng phương pháp trung hòa hóa học:

+ Ngộ độc muối kim loại dùng lòng trắng trứng

Muối kim loại nặng: Hg, As, Au BAL (dimecaprol)