ĐẶC điểm DỊCH tễ, lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và NHẬN xét kết QUẢ điều TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU hóa ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN TRẺ EM hải PHÒNG 2018

Trong những năm gần đây, các tiến bộ kỹ thuật trongchẩn đoán XHTH được áp dụng rộng rãi trên lâm sàng, đặc biệt là nội soi.Nội soi đường tiêu hóa giúp cho việc chẩn đoán xác định nguyên

ĐÀO THỊ MAI ANH

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN TRẺ EM HẢI PHÒNG 2018

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

BÁC SĨ ĐA KHOA HỆ CHÍNH QUY

Khóa Học 2013-2019

Giáo viên hướng dẫn: 1 PGS.TS Bùi Văn Chức

2 THs.BS Nguyễn Thị Ngọc Yến

Hải Phòng, tháng 5 năm 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan nghiên cứu này là của riêng tôi Những số liệu trongnghiên cứu là trung thực, thu thập từ khoa Tiêu hóa Bệnh viện Trẻ Em HảiPhòng một cách khoa học và chính xác

Kết quả thu thập trong nghiên cứu chưa từng được công bố trên bất kìmột tạp chí hay công trình nghiên cứu nào Các tài liệu trích dẫn đều là các tàiliệu đã được công nhận

Lời cảm ơn

Với tình cảm chân thành và lòng biết ơn sâu sắc, cho phép tôi gửi lời cảm

ơn chân thành nhất tới:

Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Đại học cùng toàn thể thầy cô giáo, cán bộtrường Đại học Y Dược hải Phòng đã tận tình giảng dạy và tạo mọi điều kiệngiúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy: PGS,TS Đặng VănChức, BS Nguyễn Thị Ngọc Yến – Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp bệnhviện Trẻ em Hải Phòng người đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và giúp đỡ, độngviên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Nhân dịp này tôi xin được chân thành cảm ơn đến Ban giám đốc, phòng

Kế hoach tổng hợp đã tạo mọi điều kiện cho tôi thuận lợi thu thập số liệu đểthực hiện đề tài

Cảm ơn các bạn trong tập thể k35C, bạn bè, gia đình đã động viên, khích lệ

và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học

Mặc dù đã cố gắng rất nhiều, nhưng luận văn không tránh khỏi những thiếusót, tôi rất mong nhận được sự thông cảm, chỉ dẫn, giúp đỡ và đóng góp ýkiến của các nhà khoa học, của quý thầy cô, các cán bộ quản lý và các bạnđồng nghiệp

Xin chân thành cảm ơn!

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa cao theo tuổi

Bảng 1.2 Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa thấp theo tuổi

Bảng 1.3 Phân loại CMTHC do loét dạ dày tá tràng qua nội soi của Forrest (1991)

Bảng 1.4 Phân loại kích thước Tĩnh mạch thực quản qua nội soi

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân XHTH theo tuổi, giới và địa dư

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tiền sử mắc bệnh và địa dư

Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo mức độ mất máu và lí do vào viện

Bảng 3.4: Triệu chứng cơ năng

Bảng 3.5: Triệu trứng thực thể

Bảng 3.6: Phân bố bệnh nhân theo mức độ nặng theo triệu chứng của bệnh

và thời gian vào viện

Bảng 3.7: Các chỉ số đông máu cơ bản lúc vào viện

Bảng 3.8: Kết quả nội soi

Bảng 3.9: Tỷ lệ Sắt huyết thanh giảm

Bảng 3.10: Các phương pháp điều trị

Bảng 3.11 Kết quả điều trị

DANH MỤC HÌNH

Hình 3.1: Phân bố bệnh nhân theo mức độ mất máu và tuổi Hình 3.2: Phân bố bệnh nhân theo mức độ mất máu và giới Hình 3.3: Phân bố bệnh nhân theo mức độ mất máu và địa dư Hình 3.4: Tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori qua clotest

Hình 3.5: Tỷ lệ chẩn đoán xác định xuất huyết tiêu hóa

Hình 3.6: Số ngày điều trị

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

tâm

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Dịch tễ học 3

1.1.1 Tình hình nghiên cứu xuất huyết tiêu hóa ở trẻ em trên thế giới 3

1.1.2 Tình hình nghiên cứu xuất huyết tiêu hóa ở trẻ em tại Việt Nam 4

1.2 Định nghĩa và phân loại xuất huyết tiêu hóa: 5

1.2.1 Định nghĩa: 5

1.2.2 Phân loại: 5

1.3 Nguyên nhân và cơ chế gây bệnh 5

1.3.1 Nguyên nhân phổ biến gây XHTHC ở trẻ: 5

1.3.2 Nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa thấp ở trẻ em 8

1.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 10

1.5 Mức độ mất máu 15

1.6 Điều trị xuất huyết tiêu hóa ở trẻ em 15

1.6.1 Nguyên tắc điều trị 15

Không sốc, chảy máu ít, toàn trạng chung ổn: 17

1.6.4 Chỉ định nội soi tiêu hóa 18

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu 19

2.1.1 Đối tượng 19

2.1.2 Thời gian: 19

2.1.3 Địa điểm: 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

Thiết kế nghiên cứu 19

Cỡ mẫu và cách chọn mẫu: 19

2.2.3 Nội dung nghiên cứu: 20

2.2.4 Phương pháp thu thập thông tin: 20

2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu: 20

2.2.6 Đạo đức nghiên cứu: 21

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22

3.1 Đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng xuất huyết tiêu hóa ở trẻ em tại BVTEHP 22

3.1.1 Đặc điểm dịch tễ 22

3.2 Kết quả điều trị 31

Chương 4: BÀN LUẬN 33

4.1 Một số đặc điểm về dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng của xuất huyết tiêu ở trẻ em tại BVTEHP 33

4.1.1 Đặc điểm dịch tễ 33

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 35

4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 37

4.2 Bàn luận về kết quả điều trị 39

4.2.1 Các phương pháp điều trị đã áp dụng 39

4.2.2 Kết quả điều trị 43

KẾT LUẬN 45

KIẾN NGHỊ 46

TÀI LIỆU THAM KHẢO 47

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xuất huyết tiêu hóa (XHTH): là một cấp cứu thường gặp trong thựchành lâm sàng, có tỷ lệ mắc cao và gây biến chứng cho mọi lứa tuổi Trongthực hành nhi khoa, xuất huyết tiêu hóa cũng là một cấp cứu thường gặp vớibiểu hiện như nôn ra máu, đại tiện phân máu [1], [2]

Xuất huyết tiêu hóa là tình trạng máu chảy từ lòng mạch vào ống tiêuhóa (từ thực quản đến ống hậu môn) [19] Xuất huyết tiêu hóa có thể xảy ratại bất kỳ vị trí nào của ống tiêu hóa và việc xác định vị trí chảy máu chínhxác không phải lúc nào cũng dễ dàng với bác sĩ lâm sàng, đặc biệt là xuấthuyết tiêu hóa thấp Trẻ nhỏ có thể đến khám với các biểu hiện nhẹ, ít ảnhhưởng đến toàn thân, khoảng 80% có khả năng tự giới hạn chảy máu tiêu hóa,tuy vậy có những trẻ đến với các triệu chứng nặng nề yêu cầu hồi sức tích cựcngay lập tức Theo Đỗ Văn Niệm, tỷ lệ tử vong do XHTH cao vào khoa cấpcứu Bệnh viện Nhi Đồng 1 là 5,7%, trong đó nguyên nhân hàng đầu là bệnh

lý dạ dày tá tràng [10] Trong những năm gần đây, các tiến bộ kỹ thuật trongchẩn đoán XHTH được áp dụng rộng rãi trên lâm sàng, đặc biệt là nội soi.Nội soi đường tiêu hóa giúp cho việc chẩn đoán xác định nguyên nhân, vị trí,điều trị đặc hiệu cho từng bệnh cảnh, không ngừng được cải thiện, góp phần

to lớn vào việc nâng cao chất lượng điều trị và giảm các biến chứng Ở ViệtNam hiện nay, việc chẩn đoán XHTH chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng

và hình ảnh nội soi Tuy vậy, đối với các trường hợp bệnh nặng hoặc nhỏtuổi, việc chẩn đoán không dễ dàng Tỷ lệ trẻ XHTH ngày càng tăng qua cácnăm Theo Nguyễn Thị Việt Hà, từ tháng 10 năm 2014 đến tháng 3 năm 2015(6 tháng) đã có 82 trẻ được chẩn đoán XHTH tại Bệnh viện Nhi trung ương[19] Tại Việt Nam các nghiên cứu về xuất huyết tiêu hóa ở trẻ em chưa cónhiều, tập chung chủ yếu vào xuất huyết tiêu hóa cao (XHTHC) mà ít đề cập

tới xuất huyết tiêu hóa thấp (XHTHT) Trong khi đó, các bệnh lý đường tiêuhóa dưới được phát hiện ngày càng nhiều, làm tăng nguy cơ XHTHT Hàngnăm, các đề tài nghiên cứu khóa luận của sinh viên tốt nghiệp chủ yếu thựchiện về xuất huyết tiêu hóa cao nói riêng mà chưa tiến hành đối với xuấthuyết tiêu hóa nói chung Xuất phát từ vấn đề này, để góp phần làm rõ hơnnữa về nguyên nhân gây bệnh, rút kinh nghiệm trong chẩn đoán và nâng caohiệu quả điều trị bệnh xuất huyết tiêu hóa ở trẻ em, chúng tôi tiến hành nghiêncứu này nhằm mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng xuất huyết tiêu hóa ở trẻ em tại Bệnh viện Trẻ Em Hải Phòng trong năm 2018.

2 Nhận xét kết quả điều trị xuất huyết tiêu hóa của các đối tượng nghiên

cứu.

Chương 1: TỔNG QUAN

1.1.1 Tình hình nghiên cứu xuất huyết tiêu hóa ở trẻ em trên thế giới

Theo Wayne Wolfram (09.03.2017) thì mức độ nặng của XHTH rất hiếm ởtrẻ em nói chung do đó không được ghi chép, thống kê một cách đầy đủ Tạitrung tâm hồi sức tích cực (ICU), số trẻ bị XHTH chiếm 6 - 20% tổng số bệnhnhi tại đây và tỷ lệ mắc XHTH thấp không được ghi nhận đầy đủ Một cuộcđiều tra dịch tễ học về XHTH ở trẻ nhập viện ở Hoa Kỳ cho biết có 23.383 trẻvới chẩn đoán XHTH, chiếm 0,5% số trẻ em nhập viện Trong đó, tỷ lệ namnhiều hơn ( 54,2%) so với nữ (45,8%) và nhiều hơn ở trẻ ≥11 tuổi, cao nhất là11-15 tuổi (84,2/100.000) và trẻ dưới 1 tuổi có tỷ lệ thấp nhất (24,4/100.000)

Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất của XHTH được quy cho là có máu trong phân(17,6/10.000) sau đó là nôn ra máu (11,2/10.000) Tỷ lệ tử vong cao nhất cóliên quan đến XHTH được ghi nhận trong trường hợp có thủng ruột (8,7%) vàthủng thực quản (8,4%) Một báo cáo gần đây đã sử dụng mã ICD-9-CM choXHTH để trích dẫn số liệu từ cơ sở dữ liệu lớn của Hoa kỳ, trong khoảng thờigian 2006 - 2011, tổng số là 437.283 lượt truy cập ED đã được mã hóa choXHTH, lớn nhất ở bệnh nhân 15 - 19 tuổi (39,3%), thứ hai ở trẻ dưới 5 tuổi(38,2%) [25]

Bằng cách sử dụng hệ thống cơ sở dữ liệu nội soi về nhi khoa kết hợp vớiphương pháp nghiên cứu về các kết quả lâm sàng, Bancroft và cộng sự đã xácđịnh được nôn ra máu chỉ chiếm khoảng 5% (327 trong số 6.337) bệnh nhân

có các chỉ định cho nội soi dạ dày tá tràng (DDTT) ở trẻ em [22] Ở trẻ emnhập viện tại các khoa điều trị tích cực, xuất huyết tiêu hóa cao phổ biến hơn,

có tỷ lệ mắc bệnh từ 6 - 25% [4],[14] Tuy nhiên, trong nhóm bệnh nhân nặngnày, XHTHC đe dọa đến tính mạng xảy ra chỉ khoảng 0,4% ở trẻ em [4], [27]

Tỷ lệ XHTHC ở trẻ em không được thống kê đầy đủ, có thể chiếm tới20% tất cả các trường hợp chảy máu đường tiêu hóa ở trẻ em Hầu hết, cácnghiên cứu được thực hiện trên trẻ bị bệnh nặng ở ICU Trong một số nghiêncứu đã được thực hiện, XHTHC được thấy ở 63/984 (6,4%) trẻ chăm sóc tíchcực tại ICU Các yêú tố nguy cơ độc lập của XHTH bao gồm trẻ có thangđiểm yếu tố nguy cơ tử vong cao (PRMS), bệnh lý đông máu, viêm phổi và đachấn thương [26].

Trong 2 nghiên cứu khác, XHTHC gặp nhiều ở trẻ có bệnh nặng màtrước đó không được điều trị dự phòng XHTHC (lên tới 25%)

1.1.2 Tình hình nghiên cứu xuất huyết tiêu hóa ở trẻ em tại Việt Nam

Ở Việt Nam, trong những năm gần đây, XHTH ở trẻ em ngày càng có xuhướng tăng lên nhưng tỷ lệ tử vong đã giảm xuống nhiều vì sự xuất hiện củanội soi tiêu hoá ống mềm đã giúp chẩn đoán chính xác được nguyên nhân gâytổn thương và cũng làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh nhân phải phẫu thuật, phảitruyền máu Nội soi đã làm giảm rất nhiều những tai biến do phẫu thuật vàtruyền máu Cho đến nay việc điều trị và tiên lượng chủ yếu sử dụng bảngphân loại của J.A.H Forrest và N.Finlayson đưa ra năm 1971 [10]

Theo Đỗ Văn Niệm, tử vong do XHTHC ở trẻ em vào khoa cấp cứuBệnh viện Nhi Đồng 1 là 5,7%, trong đó nguyên nhân hàng đầu gây XHTHC

là bệnh lý dạ dày - tá tràng và biến chứng đáng ngại nhất trong điều trị bệnhxảy ra do truyền máu khối lượng lớn [10]

Theo Nguyễn Văn Thao, nghiên cứu 55 bệnh nhi tại BV Nhi Đồng 1(2012 - 2013), tỷ lệ thiếu máu nặng - rất nặng 79,3%, các triệu chứng nônmáu và ỉa phân đen, nôn máu đơn thuần chiếm tỷ lệ thấp hơn lần lượt là21,9% và 14,5% Các triệu chứng lâm sàng khác: Mạch nhanh (89,1%), HAgiảm (41,8%), nước tiểu giảm (49,1%), Refill >2 giây (12,7%) Nguyên nhân:16,36% bệnh lý tại thực quản; 81,82% tại DDTT; 1,82% không tìm thấy

nguyên nhân [12] Điều trị gồm hồi sức, bồi phụ khối lượng tuần hoàn, cầmmáu nội hoặc ngoại khoa, điều trị nguyên nhân [6], [7], [8].

Theo Nguyễn Thị Việt Hà (2017) nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi trungương trong 6 tháng [19], trong số 82 trẻ XHTH thì có 19 trẻ XHTHT vànguyên nhân hàng đầu được nhắc đến là do polyp đại tràng, sau đó là viêmđại trực tràng

1.2 Định nghĩa và phân loại xuất huyết tiêu hóa:

1.2.1 Định nghĩa:

Xuất huyết tiêu hóa là tình trạng máu chảy từ lòng mạch vào

ống tiêu hóa, biểu hiện dưới 2 dạng là nôn máu và đi ngoài phân đen hoặcmáu đỏ tươi [19]

1.2.2 Phân loại:

Xuất huyết tiêu hóa được chia làm 2 nhóm là xuất huyết tiêu hóa trên và

xuất huyết tiêu hóa dưới Nếu tổn thương ở phía trên góc Treitz được coi làxuất huyết tiêu hóa trên, tổn tương phía dưới góc Tretiz là xuất huyết tiêu hóadưới [27]

1.3 Nguyên nhân và cơ chế gây bệnh

1.3.1 Nguyên nhân phổ biến gây XHTHC ở trẻ:

Thay đổi theo tuổi và khu vực địa lý Ở các nước phương Tây, nguyênnhân phổ biến của XHTHC là viêm loét DDTT, viêm thực quản và giãn tĩnhmạch thực quản Ngược lại ở Ấn Độ và một số nơi khác thì giãn tĩnh mạchthực quản lại là chủ yếu Chính những sự khác biệt này đã dẫn đến việc chỉđịnh nội soi ở các vùng là khác nhau và khuynh hướng chẩn đoán cũng khácnhau XHTHC kèm theo các bất thường về mạch máu (hội chứng Ehlers -Danlos, xuất huyết do giãn các mao mạch có tính di truyền) và các bệnh lý vềđông máu bẩm sinh hay mắc phải có thể gây ra chảy máu bất cứ lúc nào

Bảng 1.1: Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa cao theo tuổi [16]

Vỡ, dãn tĩnh mạch thực quản

Dị dạng mạch máuRối loạn đông máu

- Hỏi bệnh kĩ càng có thể gợi ý đến nguyên nhân của chảy máu:

+ Loét và viêm dạ dày nhiều khả năng xảy ra ở những trẻ bệnh nặng hoặcnhững trẻ có sử dụng NSAIDs và thường có kèm theo nôn nhiều lần

+ Viêm thực quản thường gặp ở trẻ có trào ngược dạ dày thực quản, nônnhiều lần hoặc uống phải hóa chất

+ Xuất huyết do dãn tĩnh mạch có tăng áp lực tĩnh mạch cửa (ALTMC) gặp

ở trẻ huyết khối tĩnh mạch cửa hay xơ gan

+ Dị vật ở thực quản hay đường tiêu hóa nghĩ đến khi hỏi bệnh sử chú ý tới

có một sự tắc nghẽn nào đó, thậm chí tắc nghẽn đó là nhất thời hay vài ngày,vài tuần trước khi có chảy máu

+ Các nguyên nhân không thường gặp bao gồm u máu, Dieulafoy’s lestions(tổn thương ở đoạn cuối tiểu động mạch), dò động mạch chủ - thực quản, xuấthuyết do dãn các mao mạch có tính di truyền (hội chứng Osler - Weber -Rendu), hội chứng Kasabach - Merritt, nang ruột đôi, nhiễm kí sinh trùng,

viêm mạch máu, polyp dạ dày, bệnh tế bào mast hệ thống Helicobacter

pylori (HP) cũng được xem như là nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa ở trẻ

mắc Hemophilia [26]

Tại Việt Nam, nguyên nhân hàng đầu gây XHTHC ở trẻ em là bệnh lý

DDTT và căn nguyên phải nói tới chính là vi khuẩn Helicobacter pylori [1],

[4], [12], [14] Năm 1983 Marshall và Warren đã phân lập và xác định thành

công vi khuẩn Helicobacter pylori.

Hình thái: HP là vi khuẩn hình xoắn, Gram âm, có hai kháng nguyên

chính: Kháng nguyên lông và kháng nguyên thân Với 2 loại độc tố là độc tốgây loét tá tràng (60%), độc tố gây tăng tiết dịch vị (40%)

Miễn dịch - Miễn dịch tại chỗ: Bạch cầu trung tính và lympho giải

phóng ra các interleukin và các gốc tự do oxy hóa nhằm tấn công vi khuẩn,song phản ứng viêm tại chỗ này không có khả năng thanh toán HP Đáp ứngmiễn dịch dịch thể: Kháng thể IgG, IgA và IgM Các kháng thể này giảm mộtcách có ý nghĩa sau khi tiệt trừ hết HP

Cơ chế bệnh sinh gây bệnh: HP có khả năng tiết urease mạnh, men này

có hoạt tính rất mạnh phân giải urê (một lượng urê từ máu qua lớp niêm mạc

dạ dày vào dịch dạ dày) thành amoniac Amoniac có phản ứng kiềm, tạothành một lớp đệm bao quanh HP, giúp chúng tránh được acid cao của dạ dày.Amoniac sinh ra cũng gây độc trực tiếp với tế bào niêm mạc dạ dày Các mencatalase, lipase và glycoproteinase của HP phân giải chất nhầy giúp chochúng xâm nhập vào niêm mạc sâu hơn và phơi bày các thụ thể tế bào cho cácadhesin của HP gắn vào đó và dần dần phá huỷ tế bào Gần đây, người ta pháthiện thấy kháng nguyên CagA làm tăng tiết interleukin - 8, có giả thuyết chorằng yếu tố này cũng là một trong các yếu tố làm bệnh tiến triển đến ung thư.Dich tễ học: Nguồn truyền nhiễm là người, có thể gặp ở khỉ nhưngkhông đáng kể Đường lây chủ yếu là người truyền sang người Phương thứclây truyền là đường phân - miệng (chủ yếu) và đường miệng - miệng [3]

Chẩn đoán phân biệt: với các trường hợp xuất huyết tiêu hóa giả như:Nôn máu có thể xuất phát từ các cấu trúc hay cơ quan khác ngoài đường tiêuhóa Ví dụ, trẻ mới sinh hoặc sơ sinh có thể nuốt phải máu mẹ trong lúc sổthai ra ngoài hoặc trong khi nuôi dưỡng Trường hợp này có thể dùng test Apt

- Downey để phân biệt: Hemoglobin thai thường bền với dung dịch kiềm vàvẫn duy trì được màu đỏ hoặc hồng, trong khi đó Hemoglobin người lớn sẽ bịthay đổi thành màu nâu vàng

Thức ăn có màu đỏ hay phẩm nhuộm (soda hay thuốc nước đỏ), cần hỏi

kĩ bệnh sử và làm test phân biệt Các test này dựa trên sự thay đổi màu sắc đểphát hiện sự có mặt của Hemoglobin

Rất khó để phân biệt máu được nuốt từ vùng mũi họng hay đường hôhấp với máu do XHTHC Khi thăm khám nên nhìn vùng mũi họng xem có tổnthương các tĩnh mạch ở vùng vách mũi giữa Cần thiết phải nội soi để đánhgiá đầy đủ tổn thương vùng mũi họng, thanh quản, hay đường hô hấp [12],[14], [20], [26]

1.3.2 Nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa thấp ở trẻ em

Tương tự như xuất huyết tiêu hóa cao, xuất huyết tiêu hóa thấp cũng có

những thay đổi khác nhau giữa các nhóm tuổi

Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa thấp được thể hiện qua bảng sau:

Bảng 1.2: Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa thấp theo tuổi [16].

Viêm ruột hoại tử

Túi thừa Meckel

Viêm ruột nhiễm trùngNứt hậu môn

Polype đại tràngLồng ruột

Xoắn ruộtTúi thừa MeckelSchonein Henoch

Đị dạng mạch máuH/c tán huyết ure huyếtBệnh viêm ruột

- Đối với trẻ sơ sinh, việc khai thác tiền sử sản khoa và tiền sử dinh dưỡngcùng với khai thác bệnh sử có thể giúp một phần nghĩ đến nguyên nhân củaXHTHT

+Viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh thường xảy ra đối với các trẻ đẻ non, ngạt,thời kỳ chu sinh, suy hô hấp, tim bẩm sinh hoặc cho ăn nhân tạo sớm, sữa bò(trong sữa bò có áp lực thẩm tháu cao) Do thiếu máu cục bộ ở ruột, thiếuoxy, thiếu nước làm tăng độ quánh của máu hoặc do nhiễm trùng nặng dẫnđến hoại tử ruột nhất là hồi tràng

+ U máu: bệnh hiếm gặp, 50% gặp ở ruột già, u máu gây biến chứng xuấthuyết tiêu hóa hoặc lồng ruột

- Đối với các trẻ lớn hơn, các nguyên nhân thường có thể gặp như:

+ Viêm ruột non ruột già cấp: theo Tổ chức Y tế thế giới nguyên nhân ở các

nước phát triển gồm Shigella (chiếm 60% đại tiện phân máu) ngoài ra còn có

Salmonella và E.coli.

+ Lồng ruột: thường xảy ra đối với các trẻ từ 6-9 tháng, hay gặp ở trẻ bụbẫm, trẻ trai nhiều hơn trẻ gái, mắc bệnh cao hơn vào mùa xuân và mùathu.

+ Chảy máu túi thừa Meckel: 60% xuất huyết túi thừa Meckel gặp ở trẻ nhỏhơn 2 tuổi và hay gặp ở trẻ trai Ngoài ra người ta còn thấy loét ở ruột non,

dạ dày, túi thừa Meckel có thể gây lồng ruột, xoắn ruột hoặc tắc ruột

+ U máu, vết nứt hậu môn, nứt hậu môn cũng là nguyên nhân thường gặpđối với xuất huyết tiêu hóa

+ Trĩ nội: ngày nay việc tập luyện thể dục thể thao bị xem nhẹ cùng với vấn

đề táo bón làm tăng tỉ lệ trĩ ngay cả đối với trẻ nhỏ

+ Viêm hồi tràng từng vùng hay hội chứng Crohn: hiếm gặp ở trẻ nhỏ, cóthể gặp đối với các trẻ từ 10 tuổi trở lên (do phát hiện muộn) bất kỳ vùngnào cũng có thể bị viêm kể cả đại tràng và manh tràng Tiến triển kéo dài

có thể dẫn đến bệnh cảnh áp-xe thành ruột, lỗ dò quanh hậu môn, bán tắc

và tắc ruột

+ Polype ruột: Bệnh mang tính chất gia đình, thường gặp ở trẻ lớn, ít khi ở trẻ nhỏ và trẻ còn bú Rất nhiều polyp có cuống hoặc đang hình thành (cuống là trực mạch máu nuôi dưỡng) rải rác khắp đại tràng và dầy đặc ở

bề mặt trực tràng Biểu hiện chính là hay đau bụng, đại tiện ra máu đã phầnnào sẫm màu, thiếu máu; thăm trực tràng thấy rất nhiều polyp có cuống trong lòng trực tràng, chụp cản quang khung đại tràng có đối quang hơi sẽ thấy rõ các polyp trong khung đại tràng Trẻ càng lớn, tiềm năng ung thư hóa càng cao

1.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Hỏi bệnh: Trẻ thường đến khám với các triệu chứng như nôn máu, ỉa

phân máu và các triệu chứng của thiếu máu Bác sĩ thu thập thông tin về thờigian chảy máu, ước lượng số máu mất, các triệu chứng đi kèm như da xanh

xao, hoa mắt chóng mặt, ngất Đặc biệt nên chú ý các triệu chứng đường tiêuhóa như ỉa lỏng, táo bón, ợ nóng, đau bụng, khó nuốt và sụt cân Ở trẻ sơ sinh,các triệu chứng này có thể phản ánh qua bú kém và kích thích  

XHTHC thường kèm theo có ỉa phân đen trong khi đó XHTHT thường

có đi ngoài máu đỏ tươi Tuy nhiên, việc phân biệt dựa vào màu sắc phân làkhông đúng hoàn toàn Trong XHTHT ở đoạn trên thì cũng có phân đen vàXHTHC số lượng nhiều thì phân cũng có máu đỏ tươi Do trẻ mới sinh và trẻ

sơ sinh có chiều dài ruột non ngắn hơn người lớn nên khi có XHTHC thì đingoài phân có máu đỏ tươi cũng hay gặp hơn  

Hỏi bệnh cũng nên chú ý các thông tin sau để phát hiện các rối loạn nềnnhư: Mới khởi phát vàng da, da dễ bị bầm tím hoặc thay đổi màu sắc phân cóthể gợi ý tới bệnh lý về gan Chảy máu cam gần đây hoặc nhiều lần thì xem

có phải từ vùng mũi họng hay không Tiền sử dễ chảy máu hay dễ bầm tím cóthể gợi ý tới rối loạn đông máu, rối loạn chức năng tiểu cầu hoặc giảm sốlượng tiểu cầu Hỏi tiền sử cá nhân, gia đình có mắc các bệnh gan, thận, timhay rối loạn đông máu gì không Tiền sử dùng thuốc: NSAIDs,corticosteroids; NSAIDs có thể ảnh hưởng tới chức năng đông máu và dễ gâychảy máu nặng và kéo dài hơn

Ngoài ra, phải biết nếu bệnh nhân đã được dùng thuốc hoặc có một bệnhtim mạch có ảnh hưởng đến phản ứng cân bằng của cơ thể (như chất đốikháng beta - adrenergic) vì chúng có thể che lấp nhịp tim nhanh kết hợp vớishock và giảm thể tích tuần hoàn đe dọa tính mạng [12], [26]

Bệnh sử: Cần đánh giá tình trạng huyết động của trẻ ngay khi nhập viện

và hồi sức nếu cần Ghi nhận các triệu chứng mệt mỏi, chóng mặt, xanh xao,hồi hộp, chân tay lạnh

Nôn máu, ỉa phân đen hay ỉa máu đỏ tươi, hỏi và ước lượng số lượngmáu mất, trong thời gian bao lâu, máu lẫn trong phân hay ngoài phân, tínhchất phân đi kèm.

Nôn nhiều trước nôn máu, nôn hay ỉa phân đen xuất hiện trước giúp địnhhướng nguyên nhân

Các triệu chứng thuộc đường tiêu hóa đi kèm như thường xuyên ợ hơi, ợchua, đau bụng, mót rặn, khó nuốt, tiêu chảy, Ở trẻ nhũ nhi thường biểuhiện bú kém, dễ kích thích

Các triệu chứng đi kèm như sốt cao, gầy sút cân, nước tiểu

Thăm khám lâm sàng: Xác định tình trạng huyết động, dấu hiệu thiếu

máu nặng: tri giác, mạch, huyết áp, màu sắc da và thời gian phục hồi maomạch

Khám tai mũi họng loại trừ xuất huyết vùng mũi họng

Da: xanh xao, vàng, xuất huyết dưới da và niêm mạc, bất thường mạchmáu, phát ban

Khám bụng: khám phát hiện khối lồng ruột, xoắn ruột, khối u bất thườngvùng bụng, phản ứng thành bụng, các bệnh lý gan mật (gan to, lách to, tuầnhoàn bàng hệ, cổ chướng)

Vùng hậu môn: nứt kẽ hậu môn, trĩ ngoại, trĩ nội, hay các tổn thươngmạch máu

Thăm hậu môn trực tràng: có máu đỏ tươi hay máu đen theo găng, polyphậu môn, bệnh nhân có thể đau nhiều khi thăm khám, tiếng kêu Douglas [25]

Cận lâm sàng: Tổng phân tích tế bào máu, chức năng đông máu, chức

năng gan, BUN (blood urea nitrogen) và creatinine Với bệnh nhân có mấtmáu đáng kể trên lâm sàng hoặc có giãn tĩnh mạch thì xét nghiệm nhóm máu

và phản ứng chéo để truyền máu [20], [26]

Soi và cấy phân, tìm độc tố, trứng và ký sinh trùng nếu nghi ngờ lỵ,Benzidin tìm hồng cầu trong phân trong các trường hợp XHTH vi thể

Tùy vào nguyên nhân nghi ngờ mà thực hiện các chỉ định chẩn đoánhình ảnh khác nhau: chụp X-quang ổ bụng, chụp dạ dày thực quản cản quang,chụp đại tràng cản quang, xạ hình ruột (nếu nghi ngờ có túi thừa Meckel).Chẩn đoán hình ảnh có thể có lợi trong một vài trường hợp: Nếu trên lâmsàng nghi ngờ dị vật đường thở thì có thể chụp X-quang ngực, X-quang bụng

có thể phát hiện tắc ruột và thủng ruột Siêu âm bụng có thể phát hiện lách to

và tăng ALTMC Với bệnh nhân mất máu nhanh không làm nội soi được thì

có thể chụp mạch để tìm vị trí chảy, xuất huyết đường mật hoặc một vài ổ loétkhông thể áp dụng các loại điều trị trên Chụp X-quang có sử dụng chấtphóng xạ Tc99 (tập trung chụp các hồng cầu) có thể phát hiện vị trí chảy máukín [12], [22]

Đặt ống thông dạ dày: Trẻ có XHTH không rõ nguyên nhân mất máu

đáng kể thì đặt ống thông dạ dày được sử dụng để xác định chẩn đoán (nếumáu tiếp tục chảy) Cách tiếp cận này đặc biệt hữu ích trong trường hợpnguyên nhân chảy máu từ mạch máu (giãn tĩnh mạch) Rửa dạ dày qua ốngthông không được khuyến cáo vì có thể làm bong cục máu đông, tuy vậy chảymáu lượng lớn ồ ạt cũng sẽ loại bỏ chất nôn, máu tươi, máu cục để tạo điềukiện cho nội soi và làm giảm nguy cơ viêm phổi hít [26]

Nội soi: Xác định vị trí chảy máu, cho phép phân tầng nguy cơ tiếp tục

chảy máu và có thể can thiệp điều trị (thắt cầm máu, chích xơ, đốt cầm máu)Khuyến cáo nên làm nội soi trong 24 - 48 giờ cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ cóXHTHC nặng cấp tính hay vẫn tiếp tục chảy máu hoặc tái phát chảy máu Ởnhững bệnh nhân huyết động không ổn định cần xử trí huyết động trước khinội soi Nội soi thường điều trị thành công các trường hợp vẫn đang chảymáu Nội soi cầm máu cho XHTHC khi xuất huyết cấp và nặng, xuất huyết

nhẹ nhưng dài, hay tái phát mà không giải thích được Đối với XHTHT, chỉ

định nội soi đặt ra trong các trường hợp đại tiện phân máu kéo dài, cầm máutrong tổn thương đại tràng chảy máu, chống chỉ định trong tình trạng bệnhnhân nặng không chịu được gây mê và cuộc soi: suy hô hấp, tình trạng nhiễmtrùng, đang có sốt, mới mổ đại tràng, viêm phúc mạc, viêm đại tràng nặng

Phẫu thuật hoặc chụp mạch không thực hiện phổ biến trừ trường hợp

nội soi thất bại hoặc có bất thường về giải phẫu cần phẫu thuật hoặc bệnhnhân không ổn định dù đã thực hiện các biện pháp hồi sức [17], [26]

Bảng 1.3 Phân loại CMTHC do loét dạ dày tá tràng qua nội soi của

Forrest (1991) [17]

I

tia

II

tươi hoặc thấy rõ mạch máu

nhưng đã ngả màu

III Chảy máu đã cầm không còn

dấu hiệu bất thường

Tổn thương không có dấu diệu

chảy máu

Đánh giá : IA: Nguy cơ chảy máu tái phát 80%

IB ,IIA,IIB: Nguy cơ chảy máu tái phát 40%

IIC,III: Nguy cơ chảy máu tái phát rất thấp

Bảng 1.3 Phân loại kích thước Tĩnh mạch thực quản qua nội soi.[17]

Độ 1 Tĩnh mạch có kích thước nhỏ, mất khi bơm căng.

Độ 2 Tĩnh mạch có kích thước trung bình, chiếm <1/3 lòng thực quản

Độ 3 Tĩnh mạch có kích thước to, chiếm >1/3 lòng thực quản

1.5 Mức độ mất máu

Dựa vào bảng sau [10], [12]:

Bảng 1.5: Phân loại mức độ mất máu

<15%

HC 2 - 3T/L

Hb 70 - 110g/lHct 20 - 30%

M tăng

HA giảm nhẹRefill >2sLượng máu mất

15 - 30%

HC <2T/L

Hb <70g/lHct <20%

Biểu hiện shock: kích thích/ li bì

M nhanh nhỏ, khó bắt, HA tụt, thiểu/vô niệuMất máu >30%

HC <2T/L

Hb <70g/lHct <20%

1.6 Điều trị xuất huyết tiêu hóa ở trẻ em

1.6.1 Nguyên tắc điều trị

- Nhịn ăn uống

- Bồi hoàn thể tích máu mất

- Nội soi tiêu hóa để chẩn đoán và điều trị cầm máu

- Tìm và điều trị nguyên nhân

1.6.2 Bệnh nhân có sốc, thiếu máu nặng:

- Thở oxy qua canula mũi hay mask

- Thiết lập hai đường truyền tĩnh mạch lớn

- Lấy máu thử Hct, nhóm máu, nếu Hct bình thường vẫn không loại trừ mất máu cấp.

- Truyền nhanh Lactate Ringer hay nước muối sinh lý 20 mL/kg/15 phút, sau

đó 20 mL/kg/giờ cho đến khi có huyết áp

- Truyền máu toàn phần 20 mL/kg/giờ nếu Hct < 30% và bệnh nhân tiếp tục nôn máu

- Nhịn ăn

- Rửa dạ dày với nước muối sinh lý để cầm máu hiện nay không dùng vì có thể gây tăng xuất huyết do ngăn cản cục máu đông thành lập ở vị trí chảy máu

- Trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa cao nghi do viêm loét dạ dày tá tràng: Thuốc ức chế bơm proton (PPI) :

+ Omeprazole tĩnh mạch trong 3 ngày sau đó chuyển sang đường uống

+ Thuốc thay thế: Ranidine 1-2mg/kg/liều TMC, mỗi 6 - 8 giờ (tối đa 50 mg).+ Omeprazol là thuốc chọn lựa hiệu quả hơn Ranitidine

- Trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản:

+ Octreotide: Sandostatine tổng hợp có tác dụng làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa, co mạch nội tạng nên làm giảm xuất huyết liều 1-2 g/kg tiêm tĩnh mạchchậm sau đó 1g/kg/ giờ, 0,25 g/kg/giờ

+ Vasopresine hiện nay do nhiều biến chứng so với Sandostatine nên ít được khuyến cáo

- Đặt sonde Sengstaken – Blackmore: hiện nay từ khi có phương tiện nội soi thì ít dùng vì ít hiệu quả và nhiều biến chứng nguy hiểm

- Vitamine K1: chỉ định trong các trường hợp bệnh lý gan, rối loạn đông máu,liều 1 mg/kg tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch, liều tối đa 10 mg

- Huyết tương đông lạnh trong trường hợp rối loạn đông máu: 10 mL/kg tiêm tĩnh mạch

- Hội chẩn:

+ Chuyên khoa tiêu hóa để nội soi tiêu hóa

+ Thường sau 12-24 giờ khi ổn định huyết động học và tình trạng xuất huyết.+ Nội soi cấp cứu để cầm máu khi thất bại điều trị nội khoa, tiếp tục xuất huyết ồ ạt, huyết động học không ổn định

+ Ngoại khoa: Phẫu thuật cầm máu khi thất bại với các phương pháp nộikhoa và nội soi cầm máu hoặc tổng lượng máu truyền > 85 ml/kg

1.6.3 Bệnh nhân ổn định:

Không sốc, chảy máu ít, toàn trạng chung ổn:

- Tạm nhịn ăn trong khi xem xét chỉ định nội soi và phẫu thuật

- Không rửa dạ dày

- Tìm và điều trị nguyên nhân

+ Omeprazole tĩnh mạch hoặc uống kết hợp thuốc diệt HP nếu có bằng chứngnhiễm (sinh thiết, test thở hoặc test phát hiện kháng nguyên trong phân).+ Hội chẩn tiêu hóa: xem xét chỉ định nội soi tiêu hóa điều trị, thời điểm thường là sau 24 giờ nội soi chích cầm máu Adrenaline hoặc chích xơ (vỡ dãntĩnh mạch thực quản)

+ Nghi túi thừa Meckel: xem xét chỉ định nội soi ổ bụng, chụp T99 Khi bệnh diễn biến cấp tính và gây tắc nghẽn, chảy máu, phẫu thuật có thể được chỉ định [20]

+ Polyp đại trực tràng: thường là lành tính ở trẻ nhỏ Chẩn đoán và điều trị

bằng nội soi ống mềm đại trực tràng, có thể chỉ định phẫu thuật trong trường hợp nhiều polyp hoặc polyp gây biến chứng chảy máu, rối loạn phân

+ Lồng ruột: Tháo lồng bằng bơm hoặc can thiệp phẫu thuật nếu tháo lồng

bằng hơi thất bại hoặc trước khi có biến chứng

+ Nứt hậu môn: Điều trị nội khoa làm mềm phân chống táo bón, ngâm hậu môn vào nước ấm làm giãn cơ thắt Thuốc thoa tê tại chỗ ống hậu môn

Phẫu thuật nong hậu môn giúp cơ thắt giãn ra Phẫu thuật với nứt hậu môn mạn tính, bỏ vết nứt, nhú hậu môn, phì đại hay polyp xơ.

1.6.4 Chỉ định nội soi tiêu hóa

- Xuất huyết tiêu hóa nặng cần truyền máu hoặc đe dọa tính mạng

- Xuất huyết tiêu hóa tái phát

- Cấp cứu khi: Thường xuất huyết tiêu hóa trên ở trẻ em tự cầm sau điều trị nội khoa vì thể hiếm khi cần nọi soi cấp cứu Nên nội soi ở phòng mổ kết hợpvới bác sĩ nội soi để thất bại cầm máu nội soi sẽ tiến hành phẩu thuật ngay

- Nội soi tiêu hóa: Cần phải ổn định dấu hiệu sinh tồn trước và không córối loạn đông máu nặng

1.6.5 Chỉ định phẫu thuật

- Bệnh lý ngoại khoa: Lồng ruột, polyp, túi thừa Meckel, ruột đôi

- Thất bại điều trị nội khoa và nội soi cầm máu, còn xuất huyết khi lượng máutruyền trên 85 ml/kg

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu

+ Đặt sonde dạ dày: Có máu đỏ tươi, đỏ sẫm hay màu đen

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả hồi cứu

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu:

Chúng tôi lấy toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoán là XHTH theo tiêuchuẩn ở phần đối tượng nghiên cứu được 40bệnh nhân

2.2.3 Nội dung nghiên cứu:

2.2.3.1 Đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng xuất huyết tiêu hóa ở trẻ

em.

- Hành chính: Họ tên, tuổi, giới, địa chỉ

- Lý do vào viện: Nôn máu, ỉa phân máu, nôn máu + ỉa phân máu, ỉa máu+ da xanh, da xanh, hoa mắt chóng mặt

- Triệu chứng toàn thân: Dấu hiệu thiếu máu, shock mất máu

- Triệu chứng cơ năng: Nôn máu, ỉa phân đen, ỉa phân máu tươi, đaubụng, ợ hơi, sốt, hoa mắt chóng mặt, ngất, xỉu

- Triệu chứng thực thể: Da xanh, niêm mạc nhợt, mạch tăng, huyết ápgiảm, gan to, lách to

- Xét nghiệm: Công thức máu, nội soi dạ dày tá tràng (mô tả tổn thương,mức độ máu chảy, Clotest), nội soi đại tràng, đông máu cơ bản, tìm hồng cầutrong phân bằng test nhanh và các xét nghiệm khác

- Phân loại mức độ mất máu theo bảng 1.5

2.2.4 Phương pháp thu thập thông tin:

Chúng tôi nghiên cứu kỹ hồ sơ bệnh án, lấy thông tin cần thiết vào mẫubệnh án đã được thiết kế từ trước (Phụ lục 1)

2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu:

- Nhập số và xử lý số liệu dựa trên phần mềm thống kê – xã hội họcSPSS_22.0 WHO growth

- Lập bảng, vẽ biểu đồ so sánh

- Tính tỷ lệ %, so sánh 2 tỷ lệ %.

2.2.6 Đạo đức nghiên cứu:

- Đề tài được thực hiện sau khi được hội đồng Khoa học của trường Đạihọc Y Dược Hải Phòng phê duyệt

- Đề tài được sự đồng ý của Hội đồng Y đức, phòng Kế hoạch tổng hợpBệnh viện Trẻ Em Hải Phòng

- Các thông tin nghiên cứu được bảo mật và không sử dụng cho mụcđích khác

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng xuất huyết tiêu hóa ở trẻ em tại BVTEHP.

3.1.1 Đặc điểm dịch tễ

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân XHTH theo tuổi, giới và địa dư

Số bệnh nhân(n = 40)

Tỷ lệ(%)

Nhận xét: Tỷ lệ mắc XHTH ở nam nhiều hơn nữ, nam/nữ =28/12 tương

đương 2,33/1; mắc nhiều nhất ở độ tuổi ≥ 5 tuổi và tập chung chủ yếu ở nội thành

Không thiếu máu Nhẹ - trung bình Nặng - rất nặng.000%

Hình 3.1: Phân bố bệnh nhân theo mức độ mất máu và tuổi (n=40).

Nhận xét: Độ tuổi ≤5 tuổi chiếm phần lớn ở cả 2 nhóm không mất máu

và mất máu nhẹ -trung bình, trong đó bệnh nhân thuộc nhóm nặng - rất nặng thì tập trung chủ yếu ở độ tuổi ≥5 tuổi

Không thiếu máu Nhẹ - trung bình Nặng – rất nặng 000%

Mức độ mất máu

Hình 3.2: Phân bố bệnh nhân theo mức độ mất máu và giới (n=40).

Nhận xét: Tỷ lệ bị mất máu nặng ở nam chiếm cao nhất Ở nữ không có

trường hợp nào mất máu nặng

Mức độ mất máu

Hình 3.3: Phân bố bệnh nhân theo mức độ mất máu và địa dư (n=40).

Nhận xét: Nhóm thiếu máu nặng chiếm tỷ lệ cao nhất ở khu vực nội

thành Không ghi nhận trường hợp XHTH ở hải đảo