NGHIÊN cứu đặc điểm DỊCH tễ học lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ VIÊM PHỔI DO MYCOPLASMA PNEUMONIAE tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Tìm hiểu đặc điểm dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàngcủa viêm phổi không điển hình ở trẻ em nhập viện vì viêm phổi, áp dụng kỹthuật chẩn đoán nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi

TRỊNH THỊ HUYỀN

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM DÞCH TÔ HäC L¢M SµNG Vµ KÕT QU¶

§IÒU TRÞ VI£M PHæI DO MYCOPLASMA PNEUMONIAE

T¹I BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2016

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM DÞCH TÔ HäC L¢M SµNG Vµ KÕT QU¶

§IÒU TRÞ VI£M PHæI DO MYCOPLASMA PNEUMONIAE

T¹I BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG

Chuyên ngành : Nhi khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1.TS Lê Thị Hồng Hanh

2 PGS.TS Nguyễn Thị Yến

HÀ NỘI – 2016 CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CRP : C – Reactive Protein (Protein phản ứng C)

ELISA : Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay

PCR : Polemerase Chain Reaction (kỹ thuật khuyếch đại gen)RLLN : Rút lõm lồng ngực

RSV : Respiratory Syncytial Virus (Virus hợp bào hô hấp)SDD : Suy dinh dưỡng

UNICEF : United Nations Childrens Fund

(Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc)WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

BN : bệnh nhân

H.I : Haemophilus influenza

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về viêm phổi 3

1.2 Vi khuẩn Mycoplasma pneumoniae 5

1.2.1 Lịch sử phát triển 5

1.2.2 Dịch tễ học M pneumoniae 6

1.2.3 Đặc điểm sinh học 7

1.2.4 Cơ chế gây bệnh 11

1.3 Viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae 13

1.3.1 Triệu chứng cơ năng 13

1.3.2 Triệu chứng thực thể 13

1.3.3 Cận lâm sàng 15

1.3.4 Chẩn đoán: dựa vào 24

1.3.5 Điều trị 24

1.3.6 Chăm sóc và phòng bệnh 27

1.3.7 Những nghiên cứu về viêm phổi do M pneumoniae ở trẻ em .27

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 30

2.1.2 Tiêu chuẩn loại ra khỏi đối tượng nghiên cứu 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 31

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.2.2 Cỡ mẫu 31

2.2.3 Cách thức nghiên cứu 31

2.3 Nội dung nghiên cứu 32

2.3.1 Đặc điểm dịch tễ chung 32

2.4.1 Tiêu chuẩn đánh giá về dịch tễ 33

2.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá về lâm sàng 33

2.4.3 Tiêu chuẩn đánh giá về cận lâm sàng: 35

2.4.4 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị 38

2.5 Công cụ và phương pháp thu thập thông tin 39

2.6 Xử lý số liệu nghiên cứu 39

2.7 Đạo đức nghiên cứu 39

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Tình hình chung của đối tượng nghiên cứu 40

3.1.1 Tuổi mắc bệnh 40

3.1.2 Đặc điểm về giới 40

3.1.3 Đặc điểm về địa lý 41

3.1.4 Tháng bị bệnh trong năm 41

3.2 Đặc điểm lâm sàng 42

3.2.1 Triệu chứng cơ năng 42

3.2.2 Thời gian diễn biến của bệnh trước khi vào viện 43

3.2.3 Tính chất ho 43

3.2.4 Tình trạng sốt 44

3.2.5 Triệu chứng ran ở phổi 45

3.2.6 Suy hô hấp 46

3.2.7 Triệu chứng ở các cơ quan khác 46

3.3 Cận lâm sàng 47

3.3.1 Số lượng bạch cầu khi nhập viện 47

3.3.2 Công thức bạch cầu 47

3.3.3 Nồng độ hemoglobin 47

3.3.4 Nồng độ CRP 48

3.3.5 X-quang 48

3.3.8 Cấy máu 50

3.3.9 Xét nghiệm đặc hiệu 51

3.3.4 Điều trị 51

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 56

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 56

4.1.1 Tuổi mắc bệnh: 56

4.1.2 Giới 57

4.1.3 Địa dư 57

4.1.4 Tháng bị bệnh 58

4.2.Đặc điểm lâm sàng 58

4.2.1 Triệu chứng cơ năng: 58

4.2.2 Triệu chứng thực thể 61

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 62

4.3.1 Công thức máu: 62

4.3.2 Nồng độ CRP: 64

4.3.3 Xquang phổi: 65

4.3.4 Cấy dịch tỵ hầu 66

4.3.5 Cấy máu: 67

4.3.6 Xét nghiêm đặc hiệu: 67

4.4 Điều trị 68

4.4.1 Điều trị trước khi vào viện: 68

4.4.2 Điều trị tại bệnh viện: 68

KẾT LUẬN 71

KHUYẾN NGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.2: Triệu chứng cơ năng đường hô hấp 42

Bảng 3.3: Thời gian diễn biến của bệnh trước khi đến viện đợt này 43

Bảng 3.4: Tính chất ho của bệnh nhân 43

Bảng 3.5: Mức độ ho của bệnh nhân 44

Bảng 3.6: Nhiệt độ trong ngày đầu của bệnh nhân theo nhóm tuổi 44

Bảng 3.7: Nhiệt độ thường xuyên của bệnh nhân 45

Bảng 3.8: Triệu chứng ran ở phổi 45

Bảng 3.9: Tỷ lệ suy hô hấp của trẻ theo nhóm tuổi 46

Bảng 3.10: Các triệu chứng ở cơ quan khác 46

Bảng 3.11: Số lượng bạch cầu ở hai nhóm tuổi 47

Bảng 3.12: Mức độ thiếu máu dựa vào Hb (g/dl)theo lứa tuổi 47

Bảng 3.13: Nồng độ CRP khi vào viện 48

Bảng 3.14: Hình ảnh X-quang của trẻ ở 2 nhóm tuổi 48

Bảng 3.15: Vị trí tổn thương trên X-quang 49

Bảng 3.16: Kết quả cấy dịch tỵ hầu của đối tượng nghiên cứu 50

Bảng 3.17: Kết quả cấy máu của đối tượng nghiên cứu 50

Bảng 3.18: Xét nghiệm đặc hiệu PCR và IgM 51

Bảng 3.19: Điều trị trước khi vào viện Nhi TƯ 51

Bảng 3.20: Kháng sinh được sử dụng trước khi vào viên 52

Bảng 3.21: Phân bố bệnh nhân điều trị kháng sinh đặc hiệu 52

Bảng 3.22: Phân bố bệnh nhân phối hợp kháng sinh 53

Bảng 3.23: Tương quan giữa thời gian nằm viện và giá trị IgM 53

Bảng 3.24: Tương quan giữa thời gian nằm viện và một số yếu tố 54

Bảng 3.25: Tương quan giữa thời gian điều trị trung bình và nhóm tuổi54 Bảng 3.26: Tương quan giữa thời gian điều trị và nhóm điều trị kháng sinh 55

Hình 1.1 Hình ảnh vi khuẩn Mycoplasma pneumoniae 8 Hình 1.2: Cấu trúc cơ quan bám dính của M peumonia 10 Hình 1.3: Nhóm khuẩn lạc Mycoplasma pneumoniae hình cầu phát triển

11

Hình 1.4.Sơ đồ sinh bệnh học do nhiễm trùng Mycoplasma 12

Biểu đồ 3.1: Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo giới 49 Biểu đồ 3.2: Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo khu vực địa lý 50 Biểu đồ 3.3: Phân bố tỷ lệ bị bệnh của bệnh nhân theo tháng 50

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi cho đến này vẫn là nguyên nhân thường gặp, có tỉ lệ mắc

và tử vong hàng đầu ở trẻ em dưới 5 tuổi Theo Tổ chức Y tế Thế giới(WHO), mỗi năm có khoảng 156 triệu trường hợp mắc viêm phổi ở trẻ dưới 5tuổi trong đó có khoảng 20 triệu ca phải nhập viện Tử vong do viêm phổichiếm 19% trong tổng số trẻ tử vong dưới 5 tuổi ở các nước phát triển [1].Căn nguyên của viêm phổi trẻ em thường do virus, vi khuẩn và các sinh vậtkhác Trong đó, tác nhân gây viêm phổi không điển hình chiếm một vai trò quantrọng Chẩn đoán nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình khókhăn do phải nuôi cấy trong môi trường đặc biệt, phương pháp huyết thanhhọc thì cho kết quả muộn (sau 10-14 ngày), tỷ lệ dương tính thấp Sự pháttriển vượt bậc của kỹ thuật khuyếch đại gen (PCR) đã giúp chẩn đoán chínhxác, nhanh chóng nguyên nhân vi khuẩn gây bệnh Tại Việt Nam, kỹ thuậtchẩn đoán PCR chỉ làm được ở một số bệnh viện tuyến trung ương và cáctrung tâm y tế lớn Viêm phổi không điển hình đa số phải điều trị theo kinhnghiệm Điều này làm gia tăng chủng vi khuẩn kháng kháng sinh, kéo dài thờigian điều trị Tìm hiểu đặc điểm dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàngcủa viêm phổi không điển hình ở trẻ em nhập viện vì viêm phổi, áp dụng kỹthuật chẩn đoán nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình bằngphương pháp sinh học phân tử PCR đa mồi (Multiplex-PCR) có kiểm chứngbằng kỹ thuật miễn dịch gắn men (ELISA) là nghiên cứu có tính cấp thiết Trong những năm gần đây, người ta đã quan tâm nghiên cứu vềMycoplasma pneumonia, một loại vi khuẩn “không điển hình”, là nguyênnhân của 10% tới 40% các trường hợp viêm phổi cộng đồng [2]

Viêm phổi do Mycoplasma pneumonia với các triệu chứng lâm sàng khôngđiển hình và hình ảnh X – quang phổi rất đa dạng, nếu không có kinh nghiệm sẽ

dễ nhầm với viêm phổi do các nguyên nhân khác Bệnh cũng có nhiều mức độkhác nhau nhưng thường diễn biến dai dẳng, nếu không được điều trị, làm ảnhhướng tới chất lượng cuộc sống của trẻ Mycoplasma pneumonia không chỉ gâytổn thương ở đường hô hấp mà còn có những rối loạn nghiêm trọng ở hệ tuầnhoàn, thần kinh, huyết học… thậm chí gây tử vong.

Hơn nữa, do cấu tạo đặc biệt không có vách tế bào nên Mycoplasmapneumonia không chịu sự tác dụng của nhóm  – Lactam – nhóm kháng sinhthường được sử dụng trong điều trị viêm phổi ở trẻ em Vì vậy, việc tiênlượng, chẩn đoán chính xác để được lựa chọn kháng sinh thích hợp sẽ manglại lợi ích lớn cho bệnh nhân và gia đình của trẻ

Trước đây do thiếu các phòng xét nghiệm được trang bị hiện đại để có thểđịnh danh được vi khuẩn này nên viêm phổi do Mycoplasma pneumoniathường không được chẩn đoán rõ ràng Do đó dẫn tới việc điều trị viêm phổikhông điển hình chủ yếu dựa vào kinh nghiệm Điều này làm kéo dài quá trìnhđiều trị và không có hiệu quả, làm gia tăng chủng vi khuẩn kháng kháng sinh.Hiện nay, bên cạnh kỹ thuật nuôi cấy cổ điển, nhiều kỹ thuật khác như PCR,ELISA cũng đã phát triển mạnh mẽ, giúp ích nhiều trong công tác chẩn đoán

và điều trị

Ở Việt Nam, viêm phổi không điển hình do M.Pneumoniae có xu hướngtăng lên [3] Tuy nhiên, do các kỹ thuật còn mới và chưa được áp dụng rộngrãi nên các công trình nghiên cứu về chẩn đoán cũng như điều trị viêm phổi

do Mycoplasma pneumonia còn chưa nhiều, đặc biệt là ở trẻ em Vì vậy,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm

sàng và kết quả điều trị viêm phổi do Mycoplasma pneumonia tại Bệnh viện Nhi Trung ương” với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae tại bệnh viên Nhi Trung Ương.

2 Nhận xét kết quả điều trị bệnh viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về viêm phổi

Viêm phổi là vấn đề sức khỏe toàn cầu, các tác động lớn đối với sứckhỏe của trẻ em, đặc biệt là trẻ nhỏ Tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi khác nhau tùytheo điều kiện địa dư, điều kiện kinh tế - xã hội Ở các nước đang phát triển,

tỷ lệ trẻ mắc bệnh cao hơn so với các nước phát triển

Tỷ lệ trẻ phải nhập viện và tử vong do viêm phổi nói chung còn cao Tạicác nước đang phát triển, nhiễm khuẩn đường hô hấp không chỉ phổ biến màcòn nghiêm trọng, làm hơn 4 triệu trẻ em tử vong mỗi năm, riêng viêm phổi lànguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ em tại các nước này [4] Theo thông báocủa chương trình Quốc gia phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp, tại ViệtNam với 7 triệu trẻ dưới 5 tuổi, ước tính con số tử vong do viêm phổi đã lêntới 20.000 trẻ/năm

Hầu hết các quốc gia trên thế giới đã đầu tư rất nhiều cho các chươngtrình phòng bệnh, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhằm giảm tỷ lệ mắc và tửvong cho trẻ Tuy nhiên, do tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càngcao cùng với sự phát triển bùng nổ của rất nhiều loại virus, vi khuẩn nên việcđiều trị viêm phổi vẫn còn gặp nhiều khó khăn [5]

Các nghiên cứu về tác nhân gây bệnh trong viêm phổi trẻ em cho thấynguyên nhân viêm phổi rất đa dạng, bao gồm: virus, vi khuẩn, ký sinh trùng,nấm hoặc do các tác nhân hóa học hay miễn dịch dị ứng gồm: viêm phổi hít,viêm phổi do hóa chất ha xạ ung thư Tỷ lệ các căn nguyên gây bệnh phụthuộc vào hoàn cảnh mắc bệnh tại cộng đồng, tại nhà trẻ, trại trẻ mồ côi haytại bệnh viện Nguyên nhân gây viêm phổi có thể chia thành các nhóm sau:

- Virus: có nhiều loại khác nhau gây viêm phổi ở trẻ em Trong đó thường

gặp nhất là virus hợp bào đường hô hấp (RSV) Tiếp đến là Adenovirus,Rhinovirus, các virus cúm A, B, C… Ngoài ra còn có một số virus khácthường gây bệnh ở trẻ nhỏ, trẻ có cơ địa suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịchnhư: Parainfluenza (PIVs), Coronavirus, Herpes simplex virus (HSV), Virussởi [6] Đây là các căn nguyên gây viêm phổi chủ yếu ở trẻ em

- Vi khuẩn: Ngoài các tác nhân do virus, còn có rất nhiều các tác nhân gây

viêm phổi do vi khuẩn Đây là nguyên nhân thường gặp ở các nước đang pháttriển trong đó có Việt Nam Tần xuất xuất hiện của các tác nhân liên quan đến

độ tuổi, hoàn cảnh mắc bệnh tại cộng đồng, tại nhà trẻ hay tại bệnh viện Tạicộng đồng đa số là do: phế cầu (Streptococus pneumonia), Hemophilusinfluenza, tụ cầu vàng (Staphylococus aureus), liên cầu (Streptococuspyogenes), Escherichia coli [7]

Bên cạnh đó, chúng ta luôn phải đương đầu với các loại vi khuẩn cókhả năng kháng nhiều loại kháng sinh, gây rất nhiều khó khăn cho điều trị làcăn nguyên chủ yếu trong nhiễm khuẩn bệnh viện như Acinobacter,Klebsiella pneumonia, trực khuẩn mủ xanh (Pseudomomas aeruginosa)…[8]

Ngoài ra còn có các vi khuẩn không điển hình bao gồm: Mycoplasma

pneumonia, Chlamydia pneumonia, Legionella sp … Nhóm vi khuẩn này ítđược nhắc đến không phải vì chúng ta ít quan tâm mà do thiếu điều kiện chẩnđoán xác định vì các phòng xét nghiệm trong nước chưa có khả năng địnhdanh được vi khuẩn này Nhóm vi khuẩn này không thể điều trị bằng cáckháng sinh nhóm β-lac tam mà phải điều trị bằng kháng sinh nhóm Macrolid,Quinolon [9] Ngày nay, cùng với tiến bộ của khoa học kỹ thuật, chúng ta đãhiểu rõ hơn về cấu tạo, cơ chế gây bệnh cũng như sự phát triển củaMycoplasma pneumonia Do vậy, các trường hợp viêm phổi không điển hình

sẽ được chẩn đoán sớm điều trị kịp thời và rút ngắn thời gian điều trị, giảmchi phí nằm viện.

- Ký sinh trùng: một số ký sinh trùng cũng có khả năng gây viêm phổi

cho trẻ em, phổ biến nhất là Pneumocystis carinii (thường gặp ở những bệnhnhân suy giảm miễn dịch)

- Nấm: loại nấm thường gặp nhất là Candida albicans gây tưa miệng và

viêm phế quản phổi kèm theo Ngoài ra, cũng có thể gặp viêm phổi do nấmAspergilus blastomyces

1.2 Vi khuẩn Mycoplasma pneumoniae

1.2.1 Lịch sử phát triển

Vi khuẩn Mycoplasma được phân lập và mô tả lần đầu tiên bởi Nocard and Roux vào năm 1898 từ bệnh phẩm viêm phổi của bò có tên Mycoplasma

mycoides Đến năm 1930 Klieneberge giới thiệu khái niệm Mycoplasma là

"L-forms" của vi khuẩn, không có vách tế bào, chúng sống cộng sinh với cácloài khác và với các vi khuẩn có vách tế bào Giả thuyết này bắt đầu được

tranh luận và nhiều người tin rằng Mycoplasma là một loại đơn bào Năm

1938, Reimann mô tả ca bệnh nhiễm Mycoplasma ở người với thuật ngữ viêmphổi không điển hình tiên phát [10] Eaton và cộng sự năm 1944 lần đầu tiên

phân lập được Mycoplasma pneumoniae trong môi trường nuôi cấy nước bọt của

một trường hợp viêm phổi không điển hình và gọi là tác nhân Eaton [11] Sau đócác nghiên cứu được tiến hành ở những năm 1950 đã cung cấp những bằng

chứng rõ ràng Mycoplasma pneumoniae là tác nhân gây nhiễm khuẩn đường hô

hấp dưới ở người, nhưng nó được xem như là một virrus Sự tranh cãi đó vẫntiếp tục cho đến những năm 1960, khi thí nghiệm lai DNA-DNA đã chỉ ra

rằng thực chất Mycoplasma là các dạng sống đơn bào không có khả năng tổng

hợp vách tế bào dưới bất kỳ điều kiện nào và Lui (1957) phát hiện các khángsinh có thể tác động lên nó

Năm 1961 Marmion và Goodburn chỉ ra tác nhân Eaton là vi sinh vậtgiống vi khuẩn dịch hạch và không phải là virus Chanock và cộng sự đã thành

công trong việc nuôi cấy tác nhân Eaton và đề xuất phân loại M pneumoniae vào

năm 1963 [12] [13]

Trong số Mycoplasma ở người, M pneumoniae được biết đến nhiều

nhất và được nghiên cứu kỹ lưỡng nhất Nhiều thông tin đã được nghiên cứutrong nhiều năm qua về sinh học tế bào, đáp ứng miễn dịch sinh vật chủ, các

kỹ thuật xét nghiệm để phát hiện, dịch tễ học của bệnh và vai trò của M.

pneumoniae đối với nhiễm khuẩn đường hô hấp [12] [14].

Mycoplasma giai đoạn đầu được xếp vào những nhân tố gây nhiễm

trùng trung gian giữa virus và vi khuẩn Hiện nay chúng được xếp chính thứcvào nhóm vi khuẩn, vì chúng không có vách tế bào nên dễ biến dạng và điqua được các lỗ lọc mà bình thường các vi khuẩn có vách bị giữ lại [10] [13]

Do cấu trúc đặc biệt như vậy nên việc phát hiện ra Mycoplasma khôngdựa vào những phương pháp thông thường như nuôi cấy Cùng với sự pháttriển vượt bậc của công nghệ gen, các nhà khoa học đã giải mã được toàn bộgen của Mycoplasma pneumoniae Bước tiến này đã mang lại tiền đề cho các

kỹ thuật chẩn đoán gen đối với Mycoplasma pneumonia Một trong số đó là

kỹ thuật khuếch đại gen (PCR), giúp chẩn đoán rất chính xác và nhanh chóngcác trường hợp nhiễm bệnh Ngoài ra còn có phương pháp chẩn đoán bằnghuyết thanh học (ELISA ) với độ nhạy và độ tin cậy cao

1.2.2 Dịch tễ học M pneumoniae

M pneumoniae thường gây ra các bệnh như: Viêm phổi, viêm đường

hô hấp trên và bệnh ngoài phổi M pneumoniae gây bệnh ở mọi nơi trên thế

giới và có thể gây nên các vụ dịch nhỏ ở các tập thể như trường học, trại trẻ,quân đội Bệnh xuất hiện quanh năm nhưng các vụ dịch thường xảy ra vào

mùa xuân và mùa thu Khác với những bệnh lây truyền qua đường hô hấp

khác như cúm, sởi, Sự lây truyền M pneumoniae chậm và kín đáo, thường

nguồn lây ở trong gia đình hoặc các nhà trẻ, trại tập trung v.v… Giai đoạn ủbệnh trong 3 tuần và đường lây truyền qua đường hô hấp từ các giọt chất tiếtđường hô hấp bắn ra khi ho trong giai đoạn cấp của bệnh

Khoảng 3-10% người nhiễm M pneumoniae bị viêm phổi, trong số đó 5% số đó phải nhập viện Viêm phổi do M pneumoniae chiếm khoảng 15%

tổng số viêm phổi trong cộng đồng, ở những nhóm nguy cơ cao tỷ lệ này cóthể cao gấp 2-3 lần

Hơn 30 năm qua, đã có rất nhiều nghiên cứu cho thấy nhiễm M.

pneumoniae chiếm một tỉ lệ cao trong các bệnh viêm phổi mắc phải trong

cộng đồng, đặc biệt ở trẻ em từ 1 đến 4 tuổi hoặc từ 5 đến 14 tuổi Tùy thuộcvào từng nước và điều kiện xã hội cũng như hoàn cảnh, tỷ lệ thay đổi từ 18

đến 40% Ở trẻ em chiếm tỷ lệ cao hơn, nhiều trường hợp nhiễm M.

pneumoniae không có biểu hiện triệu chứng [14] [15].

1.2.3 Đặc điểm sinh học

Vào những năm 1960, Mycoplasma được xếp vào nhóm Mollicutes Phân loại hiện nay trong lớp Mollicutes bao gồm 4 dưới lớp, 5 họ, 8 bộ và

khoảng 200 loài đã được biết đến và được phát hiện ở người, động vật có

xương sống, động vật chân đốt và thực vật M pneumoniae là một thành viên trong họ Mycoplasmataceae và dưới lớp

Mycoplasma là những vi khuẩn rất nhỏ có đường kính 300-500nm,

không di động, không sinh nha bào, hình thể đa dạng (hình thoi, hình gậy

ngắn hoặc hình cầu) Mycoplasma không bắt màu Gram, rất khó nhuộm vì rất

dễ biến dạng khi qua các bước nhuộm, Mycoplasma có duy nhất một màng

bào tương bao quanh, không có vách tế bào Do thiếu vách tế bào nên vikhuẩn có tính đề kháng đối với những thuốc kháng sinh tác động lên vách tếbào như penicillin và cephalosporin[13] [15]

Hình 1.1 Hình ảnh vi khuẩn Mycoplasma pneumoniae

Mycoplasma có thể sinh sản ở môi trường có hoặc không có tế bào sống.

Ở môi trường không có tế bào Mycoplasma đòi hỏi những chất dinh dưỡng đặc

biệt như cholesterol, huyết thanh ngựa, chiết xuất men Nhiều loài

Mycoplasma kỵ khí hoặc hiếu khí tuyệt đối nhưng cũng có loài kỵ khí tùy tiện.

Nhiệt độ tốt nhất để Mycoplasma phát triển là từ 35-370c với pH từ 7,0-7,8

Quá trình nhân lên của các Mycoplasma rất phức tạp và phụ thuộc nhiều vào môi trường Trong tế bào nuôi, hầu hết Mycoplasma phát triển trên bề mặt của tế bào Mycoplasma tương đối bền vững khi dùng phương pháp đông băng.Trong huyết thanh, Mycoplasma có thể tồn tại ở 56oc trong 2 giờ [17]

Mycoplasma có 16 loài gây bệnh cho người, trong đó có 6 loài gây bệnh

phổ biến [15], đó là:

- M hominis: Phân lập được ở đường sinh dục, tiết niệu của đàn ông.

- M salivarium: Phân lập được ở nước bọt và đường hô hấp trên.

- M fementans: Phân lập được ở bộ phận sinh dục đàn ông.

- M pneumoniae: Tác nhân gây viêm phổi không điển hình.

- M orale hoặc M.pharyngis: Phân lập được ở khí quản.

Mycoplasma pneumonia là 1 trong 16 loài vi khuẩn Mycoplasma gây

bệnh ở người Đó là một trong những vi khuẩn nhỏ bé nhất (khoảng 0,45 µm)

với cấu tạo đặc biệt: không có thành tế bào Lớp ngoài cũng của Mycoplasmapneumonia chỉ có màng tế bào – được cấu tạo bởi thành phần sterol, gầngiống như các tế bào có nhân điển hình Bởi vậy, chúng không có hình dạng

cố định và cũng không thể chịu được áp lực thẩm thấu không ổn định của môitrường ngoài tế bào vật chủ Vì vậy, Mycoplasma pneumonia phải sống kýsinh, sử dụng các chất dinh dưỡng: các axit amin, cholesterol, acid béo, acidnucleic … từ các tế bào vật chủ

Bộ gen của chúng chỉ có 816 kbs, mã hóa 700 proteins Bản đồ của tất cảcác gen của Mycoplasma pneumonia đã được xác định bới các nhà nghiêncứu tại Đức trong phòng thí nghiệm của Himmelreich năm 1996[18]

Mycoplasma pneumonia có khả năng bám dính lên bề mặt của tế bào vật

chủ nhờ các protein bám dính, trong đó quan trọng nhất là: P1 và P30 [19].Chức năng này rất quan trọng, giúp chúng xâm nhập vào lớp niêm mạc đường

hô hấp và gây nhiễm khuẩn Vì không có thành tế bào nên Mycoplasmapneumonia tiếp xúc trực tiếp với các tế bào vật chủ, dễ dàng hòa màng tế bào

Do sống ký sinh, chúng sử dụng chất dinh dưỡng của tế bào vật chủ để sống

và tiếp tục sinh sản Đồng thời sản xuất ra H2O2 và các gốc oxi hóa gây ra cácphản ứng hóa học mạnh mẽ và làm tổn thương tế bào

Hình 1.2: Cấu trúc cơ quan bám dính của M peumonia

Hình 1.3: Nhóm khuẩn lạc Mycoplasma pneumoniae hình cầu phát triển

trên môi trường thạch SP4 1.2.4 Cơ chế gây bệnh

Mycoplasma pneumoniae khu trú chủ yếu ở biểu mô niêm mạc đường

hô hấp và đường tiết niệu Ở đường hô hấp, chúng ký sinh, gây viêm phếquản và viêm phổi không điển hình Bên cạnh các triệu chứng ở đường hôhấp, khi mắc bệnh do Mycoplasma pneumoniae, người bệnh thường kèm theomột số triệu chứng khác như các rối loạn về tim mạch, tiêu hóa, huyết học

Vấn đề bệnh sinh của các biểu hiện ngoài phổi vẫn còn nhiều tranhcãi Một số nghiên cứu đã đi sâu tìm hiểu mối liên hệ giữa bộ gen củaMycoplasma với cơ quan hay mô bị ảnh hưởng để giải thích sự xuất hiện cáctriệu chứng ngoài phổi Tuy nhiên, hầu hết các cố gắng trên đều không đemlại kết quả Nhiều giả thiết cho rằng các biến chứng ngoài phổi chủ yếu dựatrên nền tảng miễn dịch[20] [21] Bệnh nhân nhiễm Mycoplasma pneumoniae

có thể tạo ra các tự kháng thể gây ra các phản ứng ở não, tim, da, cơ và một

số cơ quan khác Bởi vậy, trong giai đoạn cấp của bệnh có thể tìm được một

số kháng thể bất thường trong máu Một số nghiên cứu sử dụng corticoidtrong những ca bệnh nặng đã chứng tỏ rằng thuốc có tác dụng tốt, giảm nhanhcác tổn thương phổi cũng như các dấu hiệu trên các cơ quan khác [22] [23]

Điều này càng củng cố cho giả thuyết về miễn dịch nói trên

M pneumoniae xâm nhập bằng cách gắn thụ thể acid neuramic vào tế

bào biểu mô đường hô hấp gây tổn thương tại chỗ, đồng thời sản xuất chấthydrogen peroxide và nhiều chất superoxide anion gây tổn thương tế bào vật

chủ M pneumoniae xâm nhập vào niêm mạc phế quản, sẽ gây viêm ở bề mặt niêm mạc, sau đó thâm nhiễm đại thực bào ở lớp dưới niêm mạc Ngoài ra M.

gây thiếu máu và một số biến chứng khác Cơ chế bảo vệ tại chỗ thông qua

IgA tiết có vai trò quan trọng, không cho M pneumoniae gắn với biểu mô

đường hô hấp Đáp ứng miễn dịch của cơ thể với các phức hợp miễn dịch lưuhành gây tổn thương phổi và các cơ quan khác [12] [13] [14]

Hình 1.4.Sơ đồ sinh bệnh học do nhiễm trùng Mycoplasma .

Đáp ứng miễn dịch tối thiểu trên bề mặt hô hấp

Đại thực bào

Kích thích

Oxy kích hoạt

Cytokine Th2 - Type Viêm mạnh

Chấn thương trực tiếp – yếu Biểu mô hô hấp

Vận chuyển thụ động

trong vòng tuần hoàn

Mạch máu

Cung cấp cho cơ quan xa

Tường lừa Viêm phổi

Hen

Bạch cầu trung tính Cytokine Th2- Type Chất trung gian

hóa học Điều chế miễn

dịch

Tế bào B Đặc điểm ngoài phổi (sự lấp mạch

Đặc điểm ngoài phổi (gián tiếp) Gồm các Cytokine tại chỗ

Đặc điểm ngoài phổi ( trực tiếp)

1.3 Viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae

1.3.1 Triệu chứng cơ năng

Mycoplasma pneumoniae là một trong những nguyên nhân gây viêmphổi Khởi bệnh từ từ là đặc điểm giúp phân biệt với những nhiễm trùng hôhấp do các vi rút như cúm và adenovirus Thời gian ủ bệnh thường từ 2-3tuần, bệnh khởi phát với các triệu chứng như nhức đầu, mệt mỏi, sổ mũi, sốt,

ho, khò khè

Đa số các trường hợp nhiễm Mycoplasma pneumoniae chỉ biểu hiệnviêm nhẹ đường hô hấp trên, số ít các trường hợp (khoảng 5 tới 10%) biểuhiện thoáng qua viêm phế quản – khí quản hoặc viêm phổi.Ở trẻ em, sốt và hothường là triệu chứng khởi phát, sốt thường không cao, dưới 39 0C kèm theo

ớn lạnh, không rét run Triệu chứng ho là nổi bật nhất, ho liên tục, ban đầu hokhan sau đó có đờm, hiếm khi gặp ho có dây máu Trẻ thường ho nhiều, hođôi khi làm cho trẻ có cảm giác đau ngực do ho nhiều và kéo dài, ho nặng dầntrong 2 tuần lễ đầu rồi giảm dần Có trường hợp ho kéo dài từ 3-4 tuần Triệuchứng ho rất quan trọng vì giúp gợi ý ngay đến chẩn đoán viêm phổi do

nhiễm M pneumoniae Trẻ có thể có khò khè và khó thở Ngoài ra còn có thể

gặp các triệu chứng khác như chảy mũi, viêm họng chiếm khoảng 50% Ở trẻlớn có thể gặp mệt mỏi, nhức đầu [24] [25]

Ngoài ra bệnh nhân có thể thấy: đau mỏi cơ, hạch sưng to, rối loạn tiêuhóa (buồn nôn, nôn và tiêu chảy) Tuy nhiên, các triệu chứng này thường ít gặp Thể trạng bệnh nhân thường ít thay đổi, mặc dù bệnh thường diễn biếnkéo dài nhiều tuần

1.3.2 Triệu chứng thực thể

1.3.2.1 Triệu chứng đường hô hấp

Trong giai đoạn đầu của bệnh, đôi khi không nghe thấy gì bất thường ởphổi mặc dù phim X-quang cho thấy những hình ảnh tổn thương rõ rệt Cácbiểu hiện khò khè, ran ẩm, nổ thường xuất hiện sau đó một vài ngày Khámphổi khoảng 70% bệnh nhân thấy triệu chứng viêm phổi (ran ẩm, ran rít, ranngáy), hoặc có thể không phát hiện được triệu chứng gì.[25]

Biểu hiện này cũng giống như các trường hợp viêm phổi “không điểnhình” khác Ngoài ra trẻ có thể có biểu hiện viêm họng, chảy nước mũi, viêmtai, thậm chí viêm xoang

Các triệu chứng khác liên quan tới đường hô hấp có thể gặp là viêmxoang, viêm màng nhĩ Tuy nhiên các biểu hiện này đều ít gặp [26]

1.3.2.2 Triệu chứng ngoài phổi

Những tổn thương bất thường ngoài phổi cũng có thể gặp như tan máu,phát ban ở da, tổn thương khớp, tiêu hóa, thần kinh trung ương và tim mạch.Đây cũng là các biểu hiện lâm sàng gây khó khăn trong chẩn đoán Sinh bệnhhọc của những triệu chứng này còn chưa được làm sáng tỏ Có thể là do cơchế miễn dịch hoặc tác động gây tổn thương trực tiếp của loại vi khuẩn nàylên các cơ quan đích nói trên

Tổn thương da có thể gặp từ các tổn thương dạng ban đỏ, dát sần hoặcmụn nước cho tới tổn thương rất nặng là hội chứng Stevents-Johnson Theonghiên cứu của Koskiniemi M, 16% bệnh nhân bị hội chứng Stevens-Johnson

có nhiễm Mycoplasma pneumoniae, và đây được coi là nguyên nhân nhiễmtrùng hay gặp nhất gây nên hội chứng này [13]

Tổn thương tim mạch bao gồm : suy tim, đau ngực, rối loạn dẫn truyềntrong tim gây rối loạn nhịp Viêm cơ tim rất hiếm khi được mô tả trong báocáo khám nghiệm tử thi vì căn bệnh này hiếm khi tử vong

Tổn thương thần kinh trung ương gặp ở khoảng 0,1% bệnh nhân bịnhiễm M pneumoniae và 7% trong số đó phải nhập viện điều trị Thường gặpnhất là viêm màng não vô khuẩn, viêm não – màng não, viêm dây thần kinhngoại vi và viêm tủy cắt ngang, viêm dây thần kinh sọ, mất điều hòa tiểu não.Mặc dù các tổn thương thần kinh trung ương rất hiếm gặp tuy nhiên đây là tổnthương có thể gây tỷ lệ tử vong và di chứng khá cao Một nghiên cứu đã chothấy trong số 61 bệnh nhân có biểu hiện thần kinh trung ương do nhiễmMycoplasma có tới 8 bệnh nhân (8%) tử vong và 14 bệnh nhân (23%) để lại

di chứng nặng nề [27]

Bất thường về huyết học gồm có thiếu máu huyết tán và các bệnh lýđông máu: tan máu tự miễn, giảm tiểu cầu, đông máu rải rác trong lòng mạch.Trong quá trình nhiễm trùng, kháng thể IgM có thể kết hợp với kháng nguyêntrên bề mặt hồng cầu và gây ra phản ứng ngưng kết lạnh, gặp ở khoảng 60%bệnh nhân Vì sao nhiễm Mycoplasma pneumoniae lại thúc đẩy quá trình sảnxuất kháng thể này và vai trò của nó trong sinh bệnh học vẫn chưa được tìmhiểu đầy đủ Mặc dù tan máu có thể rất nghiêm trọng nhưng đa số các trườnghợp tan máu âm thầm rất khó thấy trên lâm sàng

Triệu chứng tiêu hóa bao gồm: viêm dạ dày - ruột, viêm gan khôngvàng da, viêm tụy Các biểu hiện tổn thương tiêu hóa từ các triệu chứngkhông đặc hiệu cho tới viêm tụy (rất hiếm gặp)

Các tổn thương tại thận rất ít được nhắc đến Viêm cầu thận là biến chứngrất hiếm gặp, nguyên nhân có thể do sự lắng đọng phức hợp miễn dịch Trong 1trường hợp lâm sàng , bệnh nhân bị viêm cầu thận có nồng độ ngưng kết tố lạnhtăng cao trong máu, sau đó bệnh tiến triển thành suy thận mạn [28]

Tổn thương cơ xương khớp có thể tổn thương nhẹ ở các khớp xương và

cơ cho đến viêm đa khớp Mặc dù triệu chứng đau khớp rất hay gặp nhưng rất

ít khi có viêm khớp Các giả thiết cho rằng nguyên nhân gây viêm khớp là dophản ứng miễn dịch trung gian, tuy nhiên trên thực tế một số trường hợp đãphân lập được Mycoplasma pneumoniae từ dịch khớp của bệnh nhân chứng tỏ

vi khuẩn cũng có thể tấn công trực tiếp vào cơ quan này

1.3.3 Cận lâm sàng

Hầu hết các trường hợp viêm phổi do Mycoplasma pneumonia khôngđược chẩn đoán dựa trên lâm sàng vì rất khó có thể phân biệt được rõ viêmphổi là do Mycoplasma pneumonia hay do vi khuẩn khác Người ta chỉ nghingờ khi bệnh kéo dài, có điều kiện dịch tễ liên quan hay có những dấu hiệungoài phổi gợi ý

1.3.3.1 Công thức máu

Công thức máu thường không giúp ích nhiều cho chẩn đoán Đa số các

trường hợp bạch cầu không tăng hoặc tăng nhẹ Có thể có thiếu máu nhưngthường ít xảy ra và cũng khó chẩn đoán được là thiếu máu có do Mycoplasmapneumoniae thực sự hay không Khoảng 20% có bạch cầu tăng, tăng bạch cầu

đa nhân trung tính, lympho tăng, mono tăng, ít gặp trường hợp bạch cầu giảm

1.3.3.2 CRP và sinh hóa máu

CRP và máu lắng có thể tăng nhẹ nhưng không phải là một triệu chứngđặc hiệu trong nhiễm vi khuẩn do Mycoplasma pneumonia

Ngoài ra có thể thấy một số thay đổi về sinh hóa máu: phosphatazakiềm tăng, hạ natri máu, tăng men gan, tăng creatinin, hạ phospho máu, nhưng đều không đặc hiệu

có thể giống như hình ảnh của các bệnh phổi khác Nhiều trường hợp tổnthương phổi kẽ không thể nhìn thấy trên phim chụp thường mà phải chẩnđoán nhờ chụp độ phân giải cao bằng CT Scanner [29] [30] [31] Tuy nhiên,trong điều kiện kinh tế còn hạn hẹp, phim X-quang vẫn là một xét nghiệmquan trọng cho chẩn đoán

Các tổn thương bao gồm: tổn thương dạng nốt nhỏ hoặc thành đámđông đặc dạng ổ, các nốt mờ to nhỏ không đều xung quanh các phế nang hoặctổn thương dạng kẽ lan tỏa Tổn thương phổi trên X-quang thường nổi bật hơncác dấu hiệu thực thể khi thăm khám

Có thể gặp tràn dịch màng phổi ở 20% trường hợp Đa số tràn dịch ít ởmột hoặc hai bên Tuy nhiên, một số trường hợp có thể tràn dịch nhiều cả haibên gây suy hô hấp

Triệu chứng X-quang mất đi sau 4-6 tuần, ít khi kéo dài hơn [13] [14]

1.3.3.5 PCR

Xét nghiệm PCR được một nhà khoa người Mỹ: Kary Mullis phát minhvào năm 1985 Ngay sau khi đăng công trình nghiên cứu của minh về phátminh thử nghiệm PCR trong tờ Scientific American (1985), K Mullis lập tứctrở nên nổi tiếng trong giới khoa học thời bấy giờ, và chỉ sau tám năm, phátminh này đã đem lại cho tác giả giải thưởng Nobel y học Từ khi ra đời tớinay, PCR đã phát triển nhanh chóng và trở thành một kỹ thuật được sử dụngrộng rãi khắp nơi trên toàn thế giới.

PCR thực chất là công cụ dùng để khuếch đại một đoạn gen đã biếttrước trình tự (với kích thước tối đa nhỏ hơn 5 kilobase) trong điều kiện in–vitro dựa vào các chu kỳ nhiệt

Cũng như phản ứng PCR tìm các đoạn ADN khác, phản ứng PCRkhuyếch đại gen của Mycoplasma pneumoniae cần có các yếu tố: đoạn khuônADN đặc trưng của vi khuẩn Mycoplasma, đoạn ADN mồi (do hãng sản xuấttheo tiêu chuẩn quốc tế đặc trưng cho chủng Mycoplasma pneumoniae), cácacid nucleic tự do, ADN polymerase và dung dịch đệm phù hợp Sau khi xử

lí, tất cả hỗn hợp được đưa vào máy PCR Nhiệt độ trong buồng ủ của máy

sẽ thay đổi theo từng chu kỳ đã được lập trình sẵn Qua mỗi một chu kỳnhiệt, mỗi đoạn ADN đích đã được nhân thành hai bản Vì vậy, nếu chu kỳnày được lặp đi lặp lại liên tục 30 đến 40 lần thì từ một ADN đích đã nhânbản được thành 230 đến 240, tức là đến hàng tỷ bản sao Cuối cùng, các bảnsao đó sẽ được nhận biết thông qua phương pháp điện di – xuất hiện cácbăng đặc trưng

Nhờ kỹ thuật PCR phát triển, việc xác định các vi khuẩn, vi rút đã giảmbớt tầm quan trọng của kỹ thuật nuôi cấy để phát hiện M pneumoniae Qua

các thử nghiệm lâm sàng đưa ra kỹ thuật PCR để xác định M pneumoniae,

được làm kết hợp với kỹ thuật huyết thanh học và/hoặc nuôi cấy Các mẫubệnh phẩm lâm sàng tiến hành nuôi cấy có thể được xét nghiệm bằng PCR

Sử dụng 2 kỹ thuật khác nhau sẽ làm tối đa hóa khả năng chẩn đoán cănnguyên [13].

Quy trình xét nghiệm PCR chuẩn hiện nay được sử dụng ở Trung tâmKiểm soát Bệnh tật Hòa Kỳ (CDC) Sử dụng mẫu có nguồn gốc từ gen mã

hóa của M pneumoniae

PCR là chuỗi phản ứng liên tục, gồm nhiều chu kỳ kế tiếp nhau, mỗi chu

kỳ gồm ba giai đoạn:

 Giai đoạn biến tính ( Denaturation): Ở nhiệt độ cao 90 – 95C (caohơn Tm của DNA khuôn), làm đứt các liên kết hydro của phân tửDNA, hai mạch DNA tách rời nhau Đoạn khuôn DNA có các đoạndài gồm nhiều nucleotid giống nhau, hoặc tỷ lệ (G+C) càng cao, cónhiệt độ biến tính Tm cao hơn Giai đoạn này kéo dài khoảng 1 phút

 Giai đoạn gắn mồi (Annealing): Ở nhiệt độ khoảng 55C - 65C đểcác mồi bắt cặp với các mạch DNA khuôn ở các đầu 3 theo nguyên

lý Chargaff Giai đoạn này kéo dài khoảng 45 – 54 giây

 Giai đoạn tổng hợp (Extention): Nhiệt độ 70 – 72C thích hợp vớiđiều kiện hoạt động của enzym DNA polymerase Enzym DNApolymerase xúc tác hoạt động tổng hợp gắn thêm các nucleotid vàocuối đoạn mồi, các mồi được kéo dài trên cơ sở bắt cặp với mạchkhuôn theo nguyên lý Chargaff, tạo nên các mạch đơn DNA mới,giai đoạn này kéo dài từ 30 giây đến vài chục phút, tùy thuộc vàokích thước của đoạn DNA Thông thường với thời gian 2 phút tổnghợp được những đoạn DNA có kích thước dưới 2Kb

Độ nhạy của kỹ thuật PCR cao hơn so với kỹ thuật nuôi cấy, do đó khikết quả PCR dương tính và kết quả nuôi cấy âm tính có thể được giải thíchmột cách dễ dàng Tuy nhiên trong trường hợp kỹ thuật PCR âm tính và nuôicấy (hoặc huyết thanh học) dương tính, sự có mặt của chất ức chế hoặc là vấn

đề về kỹ thuật đối với PCR cần được xem xét Reznikov và cộng sự đã chỉ rarằng sự hạn chế PCR rất nhiều khả năng xảy ra đối với trường hợp lấy bệnhphẩm không đúng kỹ thuật Dorigo-Zetsma và cộng sự thực hiện khám tổng

thể 18 bệnh nhân có nhiễm khuẩn M pneumoniae ở đường hô hấp được xác

định bởi PCRhoặc huyết thanh học và cho thấy đờm là bệnh phẩm phù hợpvới nhất với kỹ thuật PCR [32]

Dorigo-Zetsma và cộng sự đã kiến nghị những người cao tuổi bị viêm

phổi xét nghiệm PCR dương tính và huyết thanh học âm tính với M.

pneumoniae có thể suy giảm đáp ứng miễn dịch do thiếu hụt hệ thống miễn

dịch dịch thể như là một phần của quá trình lão hóa Điều này cũng đã đượcnghiên cứu ở các nghiên cứu dịch tễ học huyết thanh Xét nghiệm PCR dươngtính và huyết thanh học âm tính cũng có thể do mẫu bệnh phẩm được lấy quásớm trong thời gian bị bệnh khi mà cơ thể chưa có đủ thời gian để hình thànhkháng thể Thời điểm lấy bệnh phẩm trong trường hợp điều trị bằng khángsinh kết quả PCR có thể âm tính sớm nhất là 24 giờ sau khi điều trị, nhưng kếtquả huyết thanh học vẫn dương tính

Sản phẩm để tách chiết ADN của Mycoplasma pneumoniae chính làbệnh phẩm lấy từ dịch tiết niêm mạc đường hô hấp như: đờm, dịch tỵ hầu,dịch rửa phế quản… của bệnh nhân

Bởi PCR dựa trên nguyên lí khuyếch đại một đoạn gen đặc trưng cho vikhuẩn nên PCR có độ đặc hiệu rất cao Mặc dù độ nhạy của phản ứng chỉ đạt

từ 75-85% nhưng đây vẫn được coi là một xét nghiệm quan trọng bậc nhất bởi

độ đặc hiệu và giá trị của phản ứng dương tính là 100% [9] [32] [33]

Ưu điểm của phương pháp PCR là có thể phát hiện được DNA của vikhuẩn cho kết quả dương tính sớm, không đòi hỏi vi khuẩn phải còn sống

1.3.3.6 Nuôi cấy

Lấy dịch tiết đường hô hấp từ vùng hầu họng bằng que mềm có tămbông vô khuẩn hoặc hút dịch qua đường mũi là phương pháp đơn giản, có thểthực hiện ở mọi trẻ Tuy nhiên, do vi khuẩn Mycoplasma pneumonia đòi hỏimôi trường nuôi cấy chuyên biệt nên việc thực hiện nuôi cấy gặp nhiều khókhăn và chưa được thực hiện một cách rộng rãi Hơn nữa, đây là vi khuẩnkhông có vách tế bào nên không bắt màu khi nhuộm Gram, kích thước lại quánhỏ nên không thể nhìn thấy trên tiêu bản nhuộm và soi kính hiển vi thôngthường Ngoài ra, thời gian nuôi cấy ít nhất mất khoảng 2 tuần Kết quảdương tính bằng phương pháp nuôi cấy có ưu điểm cho độ đặc hiệu 100%[13] [15] [34].

Thời gian tồn tại của M pneumoniae có thể khác nhau sau khi nhiễm

khuẩn cấp làm khó khăn trong việc đánh giá ý nghĩa của nuôi cấy dương tính,nếu không có các xét nghiệm khác khẳng định thêm như huyết thanh học Vìnhững lý do trên, nuôi cấy hiếm khi được sử dụng để chẩn đoán thường quy

và quản lý nhiễm khuẩn do M Pneumoniae Do vậy, nuôi cấy không giúp ích

nhiều cho việc điều trị bệnh nhân mà chủ yếu đóng vai trò trong các nghiên

cứu khoa học

Tóm lại: Với nhiều hạn chế của phương pháp nuôi cấy trong việc xác

định M pneumoniae, nên trong thực tế lâm sàng nuôi cấy không phải là

phương pháp lựa chọn để chẩn đoán

1.3.3.7 Huyết thanh chẩn đoán

Chẩn đoán huyết thanh học đối với nhiễm khuẩn đường hô hấp do M

pneumoniae đã được nghiên cứu từ rất lâu và được ứng dụng rộng rãi trong

lâm sàng vì nhanh và tiện dụng

Đo hàm lượng IgM đặc hiệu với M pneumoniae trong giai đoạn cấp là

phương pháp có nhiều ưu thế vì có thể xác định được M pneumoniae nhanh

để có thể sử dụng kháng sinh ngay trong phác đồ điều trị IgM xác định bằngphương pháp miễn dịch gắn men trong lần lấy huyết thanh vào khoảng ngàythứ 7 đến ngày thứ 10 của bệnh rất có ý nghĩa để chẩn đoán Khi hàm lượng

IgM đặc hiệu với M pneumoniae trong huyết thanh cao (>1:40) có thể cân

nhắc việc sử dụng kháng sinh đặc hiệu trong điều trị M Pneumoniae [35]

Ngoài ra chẩn đoán nhiễm M pneumoniae còn có thể sử dụng hiệu giá

kháng thể IgG tăng > 4 lần trong giai đoạn hồi phục (2 lần lấy huyết thanhvào tuần thứ nhất và tuần thứ 3-4 của bệnh) [35] Tỷ lệ dương tính từ 50% -70% sau 7 – 10 ngày bệnh nhân nhễm bệnh

Tuy nhiên trong những trường hợp bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch

không thể có khả năng đáp ứng miễn dịch và đôi khi không đáp ứng IgM ởngười lớn cho thấy những hạn chế của việc sử dụng xét nghiệm huyết thanh

học để chẩn đoán nhiễm M Pneumoniae [13].

Do đó, phương pháp tốt nhất là kết hợp được cả xét nghiệm PCR và xétnghiệm huyết thanh xác định IgG và IgM để chẩn đoán chính xác nhiễm

khuẩn M Pneumoniae.

Kenny và cộng sự đã báo cáo trong số những bệnh nhân nuôi cấy

dương tính với M pneumoniae X-quang chứng minh viêm phổi, thì 53% cho

thấy nồng độ kháng thể tăng 4 lần và 36% cho thấy tăng 32 lần Với cả IgM

và IgG cao là tiêu chí đưa ra độ nhạy của xét nghiệm là 90% và độ đặc hiệu là88%[36]

Các nhà nghiên cứu đã tạo ra rất nhiều xét nghiệm dựa trên cơ sở cơ thểsản xuất ra kháng thể để chống lại các kháng nguyên của M pneumoniae, mỗiphương pháp có những ưu và nhược điểm riêng.

Tuy nhiên, độ đặc hiệu của phản ứng chỉ đạt 64% do có thể dương tínhgiả trong các phản ứng viêm, chẳng hạn như hội chứng thần kinh, viêm màngnão do vi khuẩn và viêm tụy cấp [36] Mặc dù hạn chế này nhưng các xétnghiệm cố định bổ thể vẫn được sử dụng rộng rãi do phương pháp thực hiệntương đối dễ dàng, có thể áp dụng được ở nhiều phòng xét nghiệm kể cả ở cácbệnh viện tuyến cơ sở

Ngoài ra, phản ứng ELISA cũng là phản ứng được ứng dụng nhiềutrong các nghiên cứu Xét nghiệm này có độ đặc hiệu cao hơn so với xétnghiệm cố định bổ thể do đo được nồng độ IgG và IgM đặc hiệu với proteinP1 adhesin của Mycoplasma pneumoniae Tuy nhiên xét nghiệm này có độđặc hiệu thấp hơn so với xét nghiệm PCR [37]

1.3.3.8 Kỹ thuật phát hiện kháng nguyên

Xét nghiệm nhanh để phát hiện trực tiếp kháng nguyên M pneumoniae ở

bệnh phẩm đường hô hấp bao gồm nhuộm huỳnh quang miễn dịch trực tiếp,phản ứng điện di miễn dịch đối lưu, thẩm tách miễn dịch, và xét nghiệm miễndịch gắn màng kháng nguyên Việc sử dụng các kỹ thuật này đã bị giảm đi bởi

độ nhạy thấp và đã phát hiện có phản ứng chéo với các loại Mycoplasma khác ở

đường hô hấp Xét nghiệm phát hiện kháng nguyên không được nhân rộng là dohạn chế về độ nhạy và không được kiến nghị để chẩn đoán [38]

1.3.3.9 Kỹ thuật DNA

Kỹ thuật lai ghép DNA để chẩn đoán nhiễm khuẩn M pneumoniaeđãđược phát triển từ những năm đầu thập kỷ 1980 và kỹ thuật này có độ nhạytương đương với kỹ thuật phát hiện kháng nguyên.Các phương pháp này đãđược xem xét lại bởi gen 16S rRNAđã được sử dụng rộng rãi nhằm mục đíchthăm dò rDNA và hiện nay với sự có mặt của các kỹ thuật xét nghiệm tiêntiến như PCR, huyết thanh học có độ nhạy lớn hơn DNA dẫn đến kỹ thuậtDNA không còn được sử dụng nữa, chỉ có giá trị chẩn đoán hồi cứu [39] [13]

1.3.4 Chẩn đoán: dựa vào [40] [24]

1.3.4.1 Dịch tễ:

- Thường gặp ở lứa tuổi trẻ lớn 5 – 14 tuổi

- Mùa: cuối mùa hè

1.3.4.2 Lâm sàng:

- Triệu chứng cơ năng rầm rộ, thực thể nghèo nàn

- Ho liên tục, dai dẳng Ho khan sau đó ho có đờm

- Thở nhanh (theo lứa tuổi)

- Phổi: có thể không nghe thấy ran ở trẻ lớn Hay ran ẩm, ran phế quản ởtrẻ nhỏ hoặc khi đến muộn

1.3.4.3 Cận lâm sàng:

- Xquang phổi: viêm phổi kẽ, viêm phổi tập trung, tràn dịch màng phổi

- Công thức máu: bạch cầu bình thường hoặc tăng nhẹ, CRP tăng

- Các kỹ thuật xác định M Pneumonia

 Phân lập được M pneumoniae từ dịch tiết đường hô hấp là xét

nghiệm quyết định chẩn đoán

 Theo Matti E Waris và cộng sự cho rằng xét nghiệm huyết thanh

học IgM rất có giá trị trong chẩn đoán M pneumoniae cho trẻ em ở

mọi lứa tuổi

 Phản ứng chuỗi polymeraza - PCR: nhạy và đặc hiệu

 Ngưng kết tố lạnh: dương tính khi hiệu giá ≥ 1:64

 Điện di miễn dịch phát hiện kháng nguyên M Pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae là vi khuẩn không có vách tế bào nên chúngkhông chịu tác động của nhóm betalactam Chúng chịu tác dụng của một sốthuốc kháng sinh khác như nhóm Macrolid, nhóm Phenicol, nhóm Cyclin vànhóm Quinolon mới Tuy nhiên do tính an toàn của các nhóm thuốc với trẻ

em không cao nên Macrolid là nhóm thuốc được lựa chọn ưu tiên cho cáctrường hợp viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae ở trẻ em.[41]

Kháng sinh đã được chứng minh là cải thiện các triệu chứng, rút ngắnthời gian bị bệnh và làm giảm mức độ lây nhiễm ở bệnh nhân Tuy nhiên, kếtquả nuôi cấy của vi khuẩn này có thể vẫn dương tính sau nhiều tháng dù đãđiều trị bằng kháng sinh thích hợp Có nhiều giả thiết để giải thích cho hiệntượng này Một số tác giả cho rằng Mycoplasma pneumoniae kí sinh trong tếbào nên rất khó bị tiêu diệt tận gốc Nhiều nghiên cứu khác lại thấy tỷ lệkháng kháng sinh nhóm Macrolid của vi khuẩn ngày càng tăng cao với nhữngbằng chứng rõ rệt về thay đổi kiểu gen có khả năng chống lại tác dụng củakháng sinh Đối với Erythromycin-loại kháng sinh được dùng rất phổ biến ởchâu Âu để chống lại nhóm vi khuẩn không điển hình, tỷ lệ này có thể lên tới17% [42] [43] [44] Như vậy, cũng như các vi khuẩn điển hình khác, sự đềkháng kháng sinh của Mycoplasma pneumoniae cũng trở thành thách thức vớicác nhà Y học, đặc biệt là các bác sĩ Nhi khoa

Mặc dù vậy việc điều trị viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae vẫndựa trên các nguyên tắc điều trị viêm phổi chung: chống suy hô hấp, khángsinh, điều trị hỗ trợ, điều trị biến chứng (nếu có)

 Chống suy hô hấp:

Bệnh nhân nằm ở nơi thoáng mát, tránh gió lùa

Để bệnh nhân ở tư thế thông thoáng đường thở

Thở oxy khi khó thở, tím tái, SPO2 < 94%

Khi trẻ tím nặng, ngừng thở: Đặt nội khí quản, bóp bóng, thông khínhân tạo

 Kháng sinh:

Vấn đề sử dụng kháng sinh dự phòng còn gây nhiều tranh cãi Nhiềunghiên cứu đã chi ra nên dùng kháng sinh dự phòng cho những nhóm cóyếu tố nguy cơ cao

Lựa chọn đầu tiên là kháng sinh nhóm Macrolid, nhóm này dễ sử dụng

và ít gây tác dụng phụ cho trẻ [45]

o Erythromycine 15 - 25mg/kg mỗi 6 giờ, uống khi đói

o Clazithromycine 7,5 - 15mg/kg mỗi 12 giờ, uống khi đói

o Azithromycine ngày đầu 15mg/kg/24h, sau đó 7,5mg/kg/24h, uống

1 lần khi đói Dùng trong 3 – 5 ngày

Quinolon là nhóm kháng sinh tiếp theo có hiệu quả cao với vi khuẩngây viêm phổi không điển hình, nhưng vẫn không được khuyến cáo cho trẻnhỏ Levofloxacin 5 – 10 mg/kg mỗi 12 – 24 giờ, uống hoặc tiêm tĩnh mạchchậm trong 1 giờ

Tetracycline chỉ có thể được sử dụng ở trẻ em lớn tuổi (> 8 tuổi) vì ảnhhưởng của nó trên răng

Doxycicline 100mg/kg/24h, chia 2 lần

Thời gian điều trị 10 – 14 ngày (Azithromycine 3 – 5 ngày)

Hiện tại tính kháng kháng sinh erythromycine Erythromycine củaMycoplasma pneumoniae sinh ra do đột biến điểm xảy ra ở vùng V của 23SrARN như A2063G và A2064G Đối với Erythromycine là kháng sinh được

sử dụng rất phổ biến ở Châu Âu để chống lại nhóm vi khuẩn không điển hình,

tỷ lệ kháng là 17% năm 2012

Có thể dùng dạng uống cho viêm phổi không nặng Nên dùng dạngkháng sinh tiêm cho viêm phổi nặng, có suy thở

 Điều trị hỗ trợ:

Hạ sốt khi nhiệt độ  38.5 C,dùng paracetmon 10 – 15mg/kg/lần Cóthể dùng nhắc lại sau 4 – 5 giờ

Chăm sóc dinh dưỡng: đảm bảo đủ chế độ dinh dưỡng, dịch theo lứatuổi, chú ý chăm sóc phòng lây chéo và nhiễm khuẩn bệnh viện

1.3.6 Chăm sóc và phòng bệnh

Khi trẻ sốt nhẹ, cho trẻ mặc quần áo mỏng, thoáng, uống nhiều nước.Tránh tiếp xúc với khói, bụi, thuốc lá, không khí lạnh vì sẽ kích thích trẻ ho.Đối với trẻ bú mẹ, vẫn tiếp tục cho trẻ bú, cần tăng số lần bú và kéo dàithời gian mỗi lần bú, vì khi bệnh cơ thể trẻ sẽ rất yếu, làm khả năng mút vúkém đi Nếu trẻ bú không đủ, có thể vắt sữa và cho trẻ uống bằng muỗng

Đối với trẻ lớn, cho trẻ ăn các thức ăn giàu dinh dưỡng, mềm, dễ tiêuhóa, chia nhỏ lượng thức ăn của mỗi bữa và tăng số lần ăn Cho trẻ uốngnhiều nước

Sau khi trẻ khỏi bệnh, tăng lượng và số lần ăn để giúp trẻ phục hồi dinhdưỡng Nếu điều trị không đúng, bệnh có thể diễn tiến nặng gây suy hô hấp,

tử vong (khoảng 1,4%) hoặc làm giảm chức năng hô hấp sau này Tuy nhiên,nếu điều trị đúng thì đa số các trường hợp bệnh sẽ khỏi hoàn toàn Điều trịbệnh, ngoài mục đích tiêu diệt vi khuẩn để giảm bớt triệu chứng, còn nhằmrút ngắn thời gian có triệu chứng để hạn chế lây lan

Thuốc chủng ngừa M pneumoniae đã được nghiên cứu từ năm 1965,tuy nhiên hiệu quả thấp và tỉ lệ tái nhiễm rất cao, do vậy cách ly trẻ bệnh vẫn

là biện pháp phòng ngừa chính để giảm lây lan

Cần thiết nghĩ đến M pneumoniae trong các trường hợp ho kéo dài,không đáp ứng với điều trị bằng kháng sinh nhóm beta lactamine

1.3.7 Những nghiên cứu về viêm phổi do M pneumoniae ở trẻ em

Sau khi vi khuẩn Mycoplasma pneumoniae được Channock nuôi cấythành công vào năm 1963, rất nhiều nghiên cứu về cấu tạo, cơ chế gây bệnh,

và các phương pháp chẩn đoán đã ra đời

Ban đầu, các nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng củanhững trường hợp viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae dựa trên phươngpháp nuôi cấy vi khuẩn Tuy nhiên, phương pháp này có hạn chế là mất thờigian từ 2 tới 4 tuần để vi khuẩn mọc nên không được sử dụng trong nghiêncứu lâm sàng

Các nghiên cứu ban đầu chủ yếu được thực hiện ở trường hợp bệnh hokéo dài ở người lớn Sau đó, tới năm 1978, David Steven đã nghiên cứu trên

45 trẻ viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae, giúp giải thích rất nhiều trườnghợp “viêm phổi do căn nguyên bí ẩn” ở trẻ em [46]

Sau đó, nhờ sự phát triển của kĩ thuật ELISA với khả năng phát hiện ra

vi khuẩn một cách nhanh chóng, các nghiên cứu đã không ngừng tiến bộ.Nhờ vậy, một số lượng bệnh nhân Mycoplasma pneumoniae đã được pháthiện và điều trị Các tác giả Gudrun Svanborg, Eun BM, Lind K đã có nhữngcông trình theo dõi, tổng kết trên qui mô lớn trong vòng 10 tới 50 năm, đemlại cái nhìn tổng quát về đặc điểm dịch tễ cũng như đặc điểm lâm sàng củabệnh trong những thập niên cuối của thế kỉ XX [47] [48] [49] Tuy nhiên,phương pháp này có độ đặc hiệu thấp nên giá trị của các kết quả thu đượccòn hạn chế

Vì vậy, ngay sau khi ra đời, xét nghiệm PCR Mycoplasma pneumoniae

đã thu hút mạnh mẽ sự quan tâm của nhiều nhà khoa học Khi so sánh vớiphương pháp huyết thanh học chẩn đoán, Dorigo Zetsma, Bii C C, Souliou E

đã thấy rằng mặc dù độ nhạy của PCR thấp hơn (75-85%) nhưng độ đặc hiệulại lên tới 98-100% nên phản ứng này đã trở thành công cụ đáng tin cậy chocác nghiên cứu [32] [9] [50]

Nhiều tác giả khác đã đi sâu nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng cũngnhư cận lâm sàng của trẻ viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae Tuy nhiên,

đa số các nghiên cứu tập trung ở trẻ trên 5 tuổi [30][25] [51] Gần đây, Leticia

Alves Vervloet và You Sook cũng đã nghiên cứu ở trẻ từ 3 tháng tới 1 tuổi,

mở ra một cái nhìn mới toàn diện hơn về viêm phổi do Mycoplasmapneumoniae ở trẻ nhỏ [52] [53]

Ở Việt Nam, tác giả Huỳnh Mạnh Đào, Lê Đình Nhân và Trần NguyễnNhư Uyên cũng đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của trẻviêm phổi do Mycoplasma pneumoniae Tuy nhiên, cả ba tác giả trên đềunghiên cứu ở trẻ trên 5 tuổi được chẩn đoán bằng phương pháp miễn dịch học.Nghiên cứu của Trần Nguyễn Như Uyên (2002), thì tỷ lệ viêm phổi do

M pneumoniae là 34% ở trẻ từ 5- 15 tuổi [54].

Nghiên cứu của Lê Đình Nhân và cộng sự, (2005) về tình hình viêm phổi

do M pneumoniae ở trẻ 4 – 15 tuổi chiếm tỷ lệ khá cao (31,4%) và không có

sự khác biệt giữa nam và nữ [3]

Theo kết quả nghiên cứu của Phan Thị Lan Hương và cộng sự (2007) về

tình hình nhiễm khuẩn M pneumoniae ở trẻ em bị viêm đường hô hấp dưới tại Bệnh viện Nhi Trung ương: tỷ lệ dương tính với M pneumoniae bằng

phương pháp PCR là 18,6%, bằng xét nghiệm huyết thanh là 25,4% Nghiên

cứu này cho thấy rằng ở những bệnh nhân dương tính với M pneumoniae

thường có các triệu chứng như sốt >380 C (100% các trường hợp), ho khan(86,5%), nhịp thở nhanh (94%), viêm thanh quản và điều trị bằng kháng sinh

nhóm β lactamin không có hiệu quả đối với nhiễm M pneumoniae được sử

dụng ở 37 bệnh nhi (71%), và thuốc nhóm maccrolide là thuốc như là một

liệu pháp lựa chọn tốt nhất để điều trị M pneumoniae[55]

Gần đây nhất là nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân Anh về đặc điểm lâmsàng, cận lâm sàng viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae ở trẻ trên 1 tuổi tạibệnh viện Nhi Trung Ương cho thấy tỷ lệ nhiễm Mycoplasma pneumoniae là14,3% Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi từ 1-15 tuổi, tỷ lệ cao nhất là nhóm 5-

10 tuổi chiếm tỷ lệ 29,3% [56]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm các bệnh nhi từ 1tháng đến 15tuổi được chẩn đoán viêm phổi doMycoplasma pneumoniae vào điều trị tại bệnh viện Nhi Trung Ương từ6/2016 đến 6/2017

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

 Tuổi từ 1 tháng đến 15 tuổi

 Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi với một trong các triệu chứng [57]:

1 Nhịp thở nhanh hoặc khó thở (Trẻ từ 1 đến 5 tuổi > 40 lần/phút, trẻ

≥ 5 tuổi ≥ 30 lần/ phút hoặc rút lõm lồng ngực hoặc co kéo cơ liênsườn; nếu nặng trẻ có thể: tím, rối loạn nhịp thở, ngừng thở…)

2 Ho

3 Nghe phổi: ran ẩm nhỏ hạt, có thể kèm ran rít, ran ngáy

4 X-quang tim phổi: đám mờ to nhỏ không đều rải rác hai phổi, tậptrung vùng rốn phổi, cạnh tim hai bên, có thể có tập trung ở một thùyhoặc một phân thùy phổi

 Tiêu chuẩn viêm phổi do Mycoplasma :

1 Có tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi và

2 PCR Mycoplasma pneumoniae trong dịch tỵ hầu, dịch nội khíquản dương tính hoặc/ và kháng thể IgM đặc hiệu với Mycoplasmapneumonia dương tính

- Gia đình và bản thân trẻ đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại ra khỏi đối tượng nghiên cứu

- Trẻ viêm phổi mắc các bệnh trầm trọng kèm theo như bệnh gan,thận, bệnh máu và các dị tật bẩm sinh nặng

- Trẻ đã được điều trị bằng các thuốc có tác dụng lên hệ miễn dịchtrước khi vào viện

- Những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu