Đặc điểm lâm sàng, vi sinh và điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại bệnh viện nhi đồng 2

Xử trí lồng ghép bệnh trẻ em Methicillin – Resistant Staphylococcus aureus Tụ cầu kháng MethicillinNCPAP Nasal Continous Positive Airway Pressure Thở áp lực dương liên tục qua mũi Hút dị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

KIỀU THỊ KIM HƯƠNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, VI SINH VÀ ĐIỀU TRỊ

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

KIỀU THỊ KIM HƯƠNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, VI SINH VÀ ĐIỀU TRỊ

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

CHUYÊN NGÀNH: NHI KHOA

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu nêu trong luận văn là trung thực, chưa từng được ai công bố trong bất kìcông trình nào khác

Tác giả đề tài

Kiều Thị Kim Hương

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH VÀ SƠ ĐỒ

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 ĐỊNH NGHĨA VIÊM PHỔI 4

1.2 DỊCH TỄ 4

1.3 YẾU TỐ NGUY CƠ [69], [93], [4] 5

1.4 TÁC NHÂN GÂY BỆNH 6

1.4.1 Do vi sinh 6

1.4.2 Không do vi sinh 9

1.5 CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI 9

1.5.1 Lâm sàng 9

1.5.2 Cận lâm sàng 11

1.6 CHẨN ĐOÁN ĐỘ NẶNG 16

1.7 CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN 19

1.8 BIẾN CHỨNG 21

1.9 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI: 22

1.9.1 Nguyên tắc điều trị 22

1.9.2 Hỗ trợ hô hấp 22

1.9.3 Kháng sinh trị liệu: 22

1.9.4 Điều trị biến chứng 24

1.9.5 Điều trị rối loạn đi kèm 24

1.10 TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 25

1.10.1 Các nghiên cứu nước ngoài 25

1.10.2 Các nghiên cứu trong nước 26

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 29

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 29

2.3 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 29

2.3.1 Dân số mục tiêu 29

2.3.2 Dân số chọn mẫu 29

2.4 CỠ MẪU 29

2.5 TIÊU CHUẨN CHỌN MẪU 30

2.5.1 Tiêu chuẩn đưa vào 30

2.5.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30

2.6 THU THẬP SỐ LIỆU 30

2.7 XỬ LÝ SỐ LIỆU 31

2.8 KIỂM SOÁT SAI LỆCH 31

2.8.1 Kiểm soát sai lệch hệ thống 31

2.8.2 Kiểm soát sai lệch thông tin 31

2.9 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 32

2.10 LIỆT KÊ VÀ ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN SỐ 33

2.10.1 Liệt kê các biến số 33

2.10.2 Định nghĩa các biến số 38

2.11 Y ĐỨC 42

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 44

3.1.1 Tuổi 44

3.1.2 Giới tính 44

3.1.3 Nơi cư trú 45

3.1.4 Tiền căn 45

3.1.5 Tình trạng dinh dưỡng 46

3.1.6 Bệnh nền 47

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 48

3.2.1 Lý do nhập viện 48

3.2.2 Thời gian bệnh trước nhập viện 48

3.2.3 Điều trị trước nhập viện 48

3.2.4 Triệu chứng lâm sàng 49

3.2.5 Độ nặng viêm phổi lúc nhập viện 50

3.2.6 Biến chứng 51

3.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 51

3.3.1 Công thức máu 51

3.3.2 Khí máu động mạch 52

3.3.3 X quang phổi 53

3.3.4 Vi sinh 53

3.4 ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ 59

3.4.1 Hỗ trợ hô hấp 59

3.4.2 Kháng sinh 60

3.4.2.1 Kháng sinh ban đầu 60

3.4.2.2 Diễn tiến đáp ứng kháng sinh 61

3.4.3 Điều trị biến chứng 62

3.4.4 Kết quả điều trị 63

3.5 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, VI SINH, ĐIỀU TRỊ CỦA TRẺ VIÊM PHỔI CÓ BIẾN CHỨNG 63

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 67

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU: 67

4.1.1 Tuổi 67

4.1.2 Giới tính 67

4.1.3 Nơi cư trú 67

4.1.4 Tiền căn 68

4.1.5 Tình trạng dinh dưỡng 70

4.1.6 Bệnh nền 70

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 71

4.2.1 Lý do nhập viện 71

4.2.2 Thời gian bệnh trước nhập viện 71

4.2.3 Điều trị trước nhập viện 71

4.2.4 Triệu chứng lâm sàng 72

4.2.5 Độ nặng viêm phổi 73

4.2.6 Biến chứng 74

4.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 75

4.3.1 Công thức máu 75

4.3.2 CRP 76

4.3.3 X quang phổi 77

4.3.4 Vi sinh 78

4.3.5 Nhạy cảm kháng sinh 82

4.4 ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ 83

4.4.1 Hỗ trợ hô hấp 83

4.4.2 Kháng sinh 83

4.4.2.1 Kháng sinh ban đầu 83

4.4.2.2 Diễn tiến đáp ứng kháng sinh 85

4.4.3 Kết quả điều trị 87

4.5 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, VI SINH, ĐIỀU TRỊ CỦA TRẺ VIÊM PHỔI CÓ BIẾN CHỨNG 87

4.6 ĐIỂM HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 89

KẾT LUẬN 90

KIẾN NGHỊ 92

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Một số tác nhân vi sinh gây bệnh dựa theo tuổi [71] 8

Bảng 1.2 Thang điểm Barlett [14] 14

Bảng 1.3 Độ nặng viêm phổi theo Hiệp Hội Lồng Ngực Anh - BTS 2011[47] 16

Bảng 1.4 Phân độ suy hô hấp [9] 18

Bảng 1.5 Một số đặc điểm của viêm phổi do vi khuẩn, siêu vi, Mycoplasma [4]. 19

Bảng 2.1: Các biến số nghiên cứu 33

Bảng 2.2: Phân độ suy hô hấp [9] 40

Bảng 3.1 Phân bố nơi cư trú (n=276) 45

Bảng 3.2 Tiền căn của trẻ 45

Bảng 3.3 Tình trạng dinh dưỡng 46

Bảng 3.4 Bệnh nền 47

Bảng 3.5 Lý do nhập viện 48

Bảng 3.6 Nơi điều trị trước nhập viện 48

Bảng 3.7 Kháng sinh trước nhập viện 49

Bảng 3.8 Triệu chứng lâm sàng 49

Bảng 3.9 Độ nặng viêm phổi 50

Bảng 3.10: Suy hô hấp 51

Bảng 3.11 Đặc điểm công thức máu 51

Bảng 3.12 Giá trị CRP 52

Bảng 3.13 Khí máu động mạch 52

Bảng 3.14 Hình ảnh tổn thương trên X quang phổi 53

Bảng 3.15 Vị trí tổn thương trên X quang phổi 53

Bảng 3.16 Kết quả cấy NTA 54

Bảng 3.17 Phân bố các loại vi khuẩn theo lứa tuổi 55

Bảng 3.18 Hình ảnh x- quang theo tác nhân gây bệnh 56

Bảng 3.19 Kháng sinh đồ 57

Bảng 3.20 Kháng sinh ban đầu 60

Bảng 3.21 Loại kháng sinh trong các lần đổi 61

Bảng 3.22 Lý do đổi kháng sinh 62

Bảng 3.23 Kết quả điều trị 63

Bảng 3.24 Đặc điểm lâm sàng, vi sinh, điều trị của trẻ viêm phổi có biến chứng 63

Bảng 4.1: Tỷ lệ các vi khuẩn phân lập được từ cấy NTA qua các nghiên cứu78

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH VÀ SƠ ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 44Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới tính 44Hình 1.1 Tần suất viêm phổi của trẻ em dưới 5 tuổi theo WHO năm

2008 5

Sơ đồ 2.1: Các bước tiến hành nghiên cứu 32

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

AAP American Academy of Pediatrics

Viện Hàn Lâm Nhi Khoa hoa Kỳ

Hiệp Hội Tim Mạch Hoa KỳBTS Bristish Thoracic Society

Hội Lồng ngực Anh

CCAM Congeniatal Cystic Adenomatoid Malformation

Bất thường nang tuyến bẩm sinh

Protein hoạt hóa C

Thời gian đổ đầy mao mạchESBL Extended Spectrum beta lactamase

beta lactamase phổ rộngFiO2 Fraction of Inspired Oxygen

Tỷ lệ oxy trong khí hít vào

Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở ngườiIDSA Infectious Diseases Society of America

Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa KỳIMCI Intergrated Management Childhood Illness

Xử trí lồng ghép bệnh trẻ em

Methicillin – Resistant Staphylococcus aureus

Tụ cầu kháng MethicillinNCPAP Nasal Continous Positive Airway Pressure

Thở áp lực dương liên tục qua mũi

Hút dịch khí quản qua đường mũiPaO2 Partial pressure of oxygen in arterial blood

Áp suất riêng phần của oxy trong máu độngmạch

Phản ứng chuỗi polymerasePERCH Pneumonia Etiology Research for Child Health

Nghiên cứu nguyên nhân viêm phổi trẻ emRSV Respiratory syncytial Virus

Virus hợp bào hô hấpSaO2 Arterial Oxygen Saturation

Độ bão hòa oxy trong máu động mạchVATS Video-assisted thoracospic surgery

Phẫu thuật nội soi lồng ngực có sự hỗ trợ củavideo

Tổ chức Y tế Thế giới

Ở Việt Nam, viêm phổi là một trong những nguyên nhân gây ra tử vonghàng đầu trên cả nước (33%) Tại bệnh viện Nhi Đồng, viêm phổi có tỉ lệnhập viện cao đứng thứ hai sau tiêu chảy cấp [4].

Tuy nhiên, nguyên nhân của viêm phổi thường rất khó xác định Tần suấtmắc các tác nhân gây bệnh thường khác nhau phụ thuộc vào tuổi, tình trạngkinh tế xã hội, mùa trong năm, vị trí địa lý, độ bao phủ vacxin, các bệnh kèmnhư HIV, suy dinh dưỡng Độ nhạy và độ chuyên thấp của các thiết bị kĩ thuật

vi sinh cũng gây ra sự khó khăn trong việc chẩn đoán xác định [82] Ngay cảkhi sử dụng những phương tiện chẩn đoán hiện đại nhất thì chỉ xác định 40-80% tác nhân gây viêm phổi [71] Trong các phương tiện chẩn đoán viêmphổi thì NTA là phương pháp chẩn đoán không xâm lấn, an toàn, dễ thựchiện, giá thành phù hợp với điều kiện kinh tế ở Việt Nam.Vì vậy, việc xácđịnh các tác nhân qua dịch hút khí quản là rất cần thiết, không những giúp choviệc xác định tác nhân gây bệnh chính xác mà còn làm bằng chứng cho sựchọn lựa kháng sinh phù hợp nhằm làm giảm thời gian nằm viện và chi phíđiều trị cho bệnh nhân

Có nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam đã thực hiện

về viêm phổi cộng đồng cho thấy bệnh cảnh lâm sàng trong viêm phổi có

nhiều thay đổi do sự thay đổi của tác nhân gây bệnh viêm phổi không những

về độc lực mà còn về mức độ kháng thuốc và sự nhạy cảm của kháng sinh.Nghiên cứu của tác giả Phạm Hùng Vân và cộng sự năm 2012 về tình hình đề

kháng kháng sinh của S pneumoniae và H.influenzae thực hiện đa trung tâm cho thấy S pneumoniae đề kháng cao với Macrolid (>95%), Cefaclor (87,6%) Có đến 41% H.influenzae tiết men beta-lactamase, 48% kháng

Ampicillin, kháng Tetracyclin (92,5%) [1] Nghiên cứu của tác giả Cao Phạm

Hà Giang thực hiện năm 2014 tại khoa hô hấp bệnh viện Nhi đồng 2 cho thấy

S pneumoniae kháng 100% Macrolide, kháng 25% Ofloxacin, còn nhạy

100% Levofloxacin, Vancomycin, nhạy 85% Clindamycin [3]

Như vậy, đặc điểm lâm sàng, vi sinh và điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ

1 tháng đến 59 tháng tại khoa Hô hấp 1, Bệnh viện Nhi đồng 2 năm 2016 –

2017 là như thế nào, có gì khác so với trước đây không? Chúng tôi tiến hànhnghiên cứu để trả lời cho câu hỏi này

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát

Mô tả đặc điểm lâm sàng, vi sinh và điều trị ở trẻ viêm phổi cộng đồng từ 1tháng - 59 tháng tại khoa Hô hấp 1, bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 10/2016đến tháng 07/2017

Mục tiêu chuyên biệt

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐỊNH NGHĨA VIÊM PHỔI

Theo Hiệp Hội bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ, viêm phổi là sự có mặt của cácdấu hiệu và triệu chứng viêm phổi trên trẻ khỏe mạnh trước đó do nhiễmtrùng mắc phải ngoài cộng đồng [19].Viêm phổi được định nghĩa chung là sựviêm và phá hủy nhu mô phổi gây ra bởi các tác nhân sinh học Sự hồi phục

có thể hoàn toàn hoặc một phần Về mặt lâm sàng, viêm phổi được định nghĩa

là sự lên quan dấu hiệu lâm sàng và bằng chứng tổn thương trên x-quang Ởmột số nước, viêm phổi là nhiễm trùng hô hấp dưới cấp tính, tuy nhiên thuậtngữ này cũng bao gồm các bệnh lý đường hô hấp dưới khác như viêm phếquản, viêm tiểu phế quản [69]

1.2 DỊCH TỄ

Trong các nước phát triển như Bắc Mỹ, Châu Âu, Châu Đại Dương vàNhật Bản, ước tính có thể lên đến 2,6 triệu trẻ dưới 5 tuổi viêm phổi, có 1,5triệu trường hợp nhập viện, 3000 trường hợp tử vong, nhiều hơn số tử vong vìviêm màng não [74]

Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO), mỗi năm có khoảng 1,4 triệu trẻ emdưới 5 tuổi (18%) tử vong trên toàn thế giới trong đó viêm phổi chiếm 16% tỉ

lệ trẻ em tử vong dưới 5 tuổi, giết khoảng 922000 trẻ em dưới 5 tuổi trongnăm 2015 [122] Tỉ lệ tử vong do viêm phổi ở khu vực Đông Nam Á là 0,290triệu (14,4%) [65]

Năm 2008, WHO xếp Việt Nam vào nhóm 15 nước có tỷ lệ viêm phổi trẻ

em cao với 2,9 triệu trường hợp và 35% viêm phổi trẻ em dưới 5 tuổi Thờigian gần đây bệnh viêm phổi bùng phát ở Việt Nam cao gấp 10 lần viêm phổi

ở các nước phát triển như Australia và châu Âu Năm 2015 WHO ước tínhrằng nhiễm khuẩn hô hấp cấp chiếm 11% tần suất tử vong trẻ em Việt Nam,trong khi suy giảm miễn dịch (HIV) và sốt rét phối hợp chiếm dưới 2% [82]

1.3 YẾU TỐ NGUY CƠ [69], [93], [4]

Ô nhiễm không khí, tiếp xúc khói thuốc lá: làm hư hại tế bào lông chuyển,phá vỡ hàng rào bảo vệ niêm mạc đường hô hấp tạo điều kiện tác nhân xâmnhập

Điều kiện sống đông đúc

Suy dinh dưỡng: S.aureus và Klebsiella là hai vi khuẩn thường gặp nhất ở trẻ suy dinh dưỡng nặng Trẻ không suy dinh dưỡng thì S pneumoniae là tác

nhân thường gặp

Bệnh nền như tim bẩm sinh, loạn sản phổi, bệnh xơ nang, suyễn, bệnh lýthần kinh-cơ, trào ngược dạ dày thực quản, suy giảm miễn dịch

Sanh non, sanh nhẹ cân, suy dinh dưỡng, sởi, thiếu vitamin A

Không biết cách chăm sóc trẻ

Ở Việt Nam, thời gian mắc bệnh nhiều nhất trong năm vào những thánggiao mùa: tháng 4,5 và tháng 9,10 có thể do yếu tố ẩm, nóng, gió mùa ViệtNam

Hình 1.1 Tần suất viêm phổi trẻ em dưới 5 tuổi theo WHO năm 2008[82]

1.4 TÁC NHÂN GÂY BỆNH

1.4.1 Do vi sinh

Tác nhân siêu vi:

Virus (đặc việt RSV, HRV và influenza) đóng vai trò quan trọng trongviêm phổi nặng cũng như viêm phổi không nặng [51] Virus chiếm 45-77%viêm phổi cộng đồng trẻ em, có thể đơn nhiễm, đồng nhiễm virus, hay đồngnhiễm vi khuẩn chiếm 10-20% Virus tạo thuận lợi cho nhiễm vi khuẩn thôngqua sự phá hủy trực tiếp đường hô hấp và gián tiếp khởi phát các con đườngdẫn đến quá trình viêm [17]

Trong viêm phổi do siêu vi thì virus hợp bào hô hấp (RSV) thường gặpnhất, đặc biệt trẻ dưới 3 tuổi [105] RSV là tác nhân virus liên quan bệnhđường hô hấp dưới, trong khi đó Rhinovirus và bocavirus là nguyên nhân phổbiến gây nhiễm trùng hô hấp trên và liên quan đến sự lan truyền virus kéo dài[87] RSV thường gặp trẻ viêm phổi dưới 18 tháng tuổi [37] RSV là nguyênnhân của 1/3 viêm phổi tử vong trẻ nhũ nhi và cũng là nguyên nhân của 10%viêm phổi nặng RSV thường gây khò khè dẫn đến nhập viện và sử dụngkháng sinh không cần thiết [77] Trong một nghiên cứu ở Brazil, virus chiếm48,5%, trong đó RSV chiếm 44% RSV chiếm 26% các trường hợp nhiễmtrùng hô hấp dưới đe dọa mạng sống [80] Trong một nghiên cứu RSV trongviêm phổi cộng đồng trẻ em ở Brazil cho thấy RSV chiếm 23,1% Phân tích

đa biến cho thấy trẻ dưới 1 tuổi, CRP <48mg/dl và đồng nhiễm vi khuẩn cómối liên quan độc lập với sự hiện diện của RSV [58]

Ngày nay, với kỹ thuật PCR, Rhinovirus được phát hiện ngày càng nhiều,khoảng 11-53% trường hợp nhiễm Rhinovirus bị viêm phổi Ngoài ra, còn cóinfluenza virus, human metapneumovirus, adenovirus, coronavirus Viêmphổi do adenovirus tuy chiếm 2-12% nhưng gây viêm phổi hoại tử nặng và tửvong [99]

Một nghiên cứu ở Bangladesh, influenza virus tìm thấy trong 10% trườnghợp viêm phổi trẻ em, nhưng chỉ 28% tất cả trẻ em phát hiện có virus cúm bịviêm phổi [20] Ở Trung Quốc, influenza virus chiếm 17% phết mũi hầudương tính ở trẻ bị viêm phổi [116] Trong một nghiên cứu ở Papua NewGuinea, virus chiếm 86% viêm phổi trẻ em và 73% các trường hợp khôngtriệu chứng [25] Rhinovirus dương tính thì CRP tăng cao hơn và thâm nhiễmphế nang thường gặp hơn so với RSV, influenza virus [31] Một nghiên cứu ởNhật Bản trẻ bị viêm phổi phát hiện rinovirus chiếm 14,5%, kế đến RSV,para-influenza, metapneumovirus và bocavirus chiếm lần lượt 9,4%, 7,2%,7,4% và 2, 9% [45].

Tác nhân vi khuẩn

S pneumoniae, H.influenzae, S aureus là những tác nhân chủ yếu gây ra

viêm phổi nhập viện và tử vong ở trẻ em các nước đang phát triển Trong đó,

S pneumoniae là tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi phổ biến nhất ở trẻ từ 3

tuần tuổi đến 4 tuổi [71]

Vắc xin ngừa HiB (Haemophilus influenzaetuýp B) đưa vào chương trình

tiêm chủng làm giảm đáng kể các bệnh nghiêm trọng trong đó có viêm phổi[114] Cuối năm 2014, chủng ngừa HiB được đưa vào 192 quốc gia với 56%trẻ em được miễn dịch đầy đủ Tỉ lệ tiêm chủng HiB đầy đủ theo WHO ở khuvực Tây Thái Bình Dương là 28%, khu vực đông Nam Á từ 56% năm 2015lên 80% năm 2016 [84]

PCV- 13 (13-valent pneumococcal conjugate vacxin) thay thế PCV-7 valent pneumococcal conjugate vacxin) năm 2010, có bổ sung thêm 6 loạihuyết thanh phế cầu Bệnh do phế cầu đã giảm 53% trong số trẻ em nhập việndưới 2 tuổi năm 2000-2011, viêm phổi ở trẻ dưới 2 tuổi ở Tennessee giảmthêm 27% năm 2010-2012 so với trước đó [44],[54] Dù có chủng ngừa, phếcầu vẫn là tác nhân quan trọng gây viêm phổi nặng và hoặc có biến chứng

(7-trên toàn thế giới Phế cầu có tổng cộng 91 serotype trong đó serotype 1 và 3thường gặp ở viêm phổi có biến chứng hơn viêm phổi không biến chứng [83].

H.influenzae không phân tuýp ít gây viêm phổi hơn so với phế cầu nhưng

vẫn còn gặp ở các nước đang phát triển Thực tế, hiệu quả của việc chủng

ngừa S pneumoniae không cao bằng H.influenzae tuýp B đó là do S pneumoniae có nhiều serotype khác nhau mà vắc xin không thể hiệu quả cho

1 tháng – 3 tháng Respiratory syncytial virus

Rhinoviruse, parainfluenza virusAdenovirus, influenza virus

S pneumoniae Haemophilus influenzae (tuýp B, không phân tuýp) Nếu không sốt, xem xét Chlamydia trachomatis

4 tháng – 4 tuổi Respiratory syncytial virus

Rhinoviruse, parainfluenza virusAdenovirus, influenza virus

S pneumoniae Haemophilus influenzae (tuýp B, không phân tuýp) Mycoplasma pneumoniae

Streptococcus nhóm A

Tuổi Tác nhân

Trên 5 tuổi Mycoplasma pneumoniae

S pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Haemophilus influenzae (tuýp B, không phân tuýp)

Influenza virusAdenovirus

tuổiThở nhanh trên trẻ có sốt có giá trị tiên đoán dương thấp trong chẩn đoánviêm phổi (20,1%) [107]

Co lõm ngực (được định nghĩa theo WHO) là dấu hiệu phần dưới thànhngực lõm vào khi trẻ hít vào Nếu trẻ chỉ có biểu hiện co kéo phần gian sườnhoặc trên xương đòn thì không đủ để gọi là co lõm ngực.Thở nhanh là triệu

chứng nhạy cảm nhất trong chẩn đoán viêm phổi Ở nhũ nhi có thể có cáctriệu chứng như lừ đừ, bú kém, bứt rứt [92] Ngoài ra, nghe phổi có thể có phế

âm giảm, ran nổ, tiếng cọ màng phổi, hội chứng đông đặc, hội chứng ba giảm.Chẩn đoán viêm phổi theo WHO bao gồm ho hoặc khó thở và thở nhanh[40] Theo Hiệp Hội Lồng Ngực Anh (BTS), chẩn đoán viêm phổi dựa vàosốt > 38,50C liên tục, tái đi tái lại kèm rút lõm ngực và tăng tần số thở [47].Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi của WHO có độ đặc hiệu thấp 20% Thêmsốt vào tiêu chuẩn của WHO làm tăng độ đặc hiệu lên 45%, nhưng độ nhạygiảm nhẹ [30]

Theo BTS, cần nghĩ đến viêm phổi do vi khuẩn khi trẻ có sốt >38,50C kéodài hoặc tái đi tái lại kèm co lõm ngực và thở nhanh [47] Các triệu chứng hôhấp khác (ví dụ như co lõm ngực) cũng góp phần chẩn đoán viêm phổi nhưngkhông có triệu chứng nào đủ nhạy và đặc hiệu để xác định hoặc loại trừ viêmphổi Các triệu chứng quan sát được như thở nhanh, co lõm ngực, tím tái…tốt hơn việc nghe phổi khi thăm khám trẻ nghi ngờ viêm phổi Khò khè là

triệu chứng thường gặp nhất trong viêm phổi do siêu vi, Mycoplasma hoặc Chlamydia, ít gặp trong viêm phổi điển hình, đặc biệt khò khè trên 5 tuổi [69] Trong viêm phổi do S aureus, triệu chứng ngoài phổi thường gặp là nhọt

da, viêm da cơ, viêm tủy xương Streptococcus nhóm A thường gây viêm họng, viêm hạnh nhân Viêm phổi do M pneumoniae có thể kèm theo viêm xoang, viêm tai giữa cấp, ban xuất huyết, đau khớp Viêm phổi do S pneumoniae hoặc H.influenzae tuýp B thường đi kèm với viêm tai giữa, viêm xoang, viêm màng não Viêm phổi do H influenzae tuýp B thường đi kèm

viêm thanh thiệt, viêm màng ngoài tim [4]

đã điều trị kháng sinh uống đầy đủ hay để tầm soát ổ nhiễm trùng trongtrường hợp sốt không rõ nguyên nhân kèm tăng bạch cầu X quang phổi cóhình ảnh thâm nhiễm ở trẻ có sốt và thở nhanh giúp chẩn đoán xác định viêmphổi Tuy nhiên không có thâm nhiễm trên X quang phổi cũng không thể loạitrừ nếu lâm sàng còn nghi ngờ do biểu hiện trên X quang thường chậm hơnbiểu hiện lâm sàng Chụp X quang thường quy không cần thiết ở trẻ có diễntiến tốt, nhưng có chỉ định trong những trường hợp viêm phổi có biến chứng

mà lâm sàng không cải thiện hoặc những trường hợp viêm phổi đã điều trị đủkháng sinh trong 48-72 giờ mà không đáp ứng hoặc trong những trường hợpviêm phổi tái phát trên cùng một thùy phổi (để loại trừ các bất thường giảiphẫu, u và dị vật [92]

Viêm phổi do siêu vi thường có thâm nhiễm lan tỏa hai bên, tăng sáng phếtrường, xẹp thùy trên phổi phải, thùy giữa hoặc các phân thùy Viêm phổi do

S pneumoniae, H influenzae ở trẻ lớn có hình ảnh đông đặc, và phản ứng

màng phổi kèm theo Ở trẻ nhũ nhi có hình ảnh viêm phế quản phổi Không

có X quang đặc hiệu cho viêm phổi tụ cầu Trong viêm phổi nguyên phát do

S aureus có hình ảnh đông đặc ở một bên, thường là phổi phải (65% trường

hợp); thâm nhiễm lan tỏa hai bên gặp trong viêm phổi thứ phát; tràn dịchmàng phổi lúc đầu 15%, xuất hiện thêm trong tiến trình bệnh 75% trường

hợp; bóng khí (45 – 65% trường hợp) Viêm phổi do M pneumoniae không

điển hình, có hình ảnh viêm phổi mô kẽ hoặc viêm phế quản phổi, nhiều nhất

là ở thùy dưới với thâm nhiễm mờ trung tâm một bên phổi (75% trường hợp);hạch rốn phổi to (33% trường hợp); tràn dịch màng phổi lượng ít [4]

Xét nghiệm máu

Bạch cầu tăng trên 15000 với ưu thế đa nhân gợi ý viêm phổi do vi khuẩn.Bạch cầu bình thường hoặc tăng nhẹ với ưu thế lympho gợi ý viêm phổi dovirus [4] CRP không có ích trong viêm phổi không biến chứng và không nênthực hiện thường quy [47]

Các xét nghiệm sinh hóa không có ý nghĩa xác định viêm phổi, có thể giúpphân biệt viêm phổi do vi khuẩn và siêu vi Trong viêm phổi do vi khuẩn,bạch cầu và CRP thường cao hơn so với viêm phổi do siêu vi [69] PCT có độnhạy là 87% và độ đặc hiệu là 100% trong nhiễm trùng [5] PCT, CRP và sốlượng bạch cầu tăng cao nhất trong viêm phổi do vi khuẩn điển hình nhưngkhông cho phép dự đoán tác nhân cụ thể Không giống bạch cầu và CRP, mức

độ gia tăng của PCT có liên quan đến độ nặng của bệnh [46]

Theo Don M và cs năm 2009, CRP, bạch cầu, PCT và tốc độ máu lắngriêng lẻ hoặc phối hợp có vai trò giới hạn trong việc phân biệt giữa tác nhân

vi khuẩn và siêu vi trong viêm phổi ở trẻ em [96], [68] Nếu tất cả hoặc phầnlớn các xét nghiệm trên đều tăng thì khả năng cao là vi khuẩn, nhưng nồng độthấp cũng không loại trừ tác nhân vi khuẩn Nếu có sự tăng cao một trong cácxét nghiệm này (CRP > 80 mg/l, PCT > 1,8 µg/l, bạch cầu > 22×109 /l hoặctốc độ máu lắng > 60 mm/h) thì khả năng viêm phổi do siêu vi rất thấp [41].PCT là chỉ số sinh học tiên đoán tốt nhất đáp ứng điều trị kháng sinh betalactam ở trẻ viêm phổi PCT tăng cao liên quan nhiều đến viêm phổi do phếcầu [28], [88]

Theo Korpi và cộng sự, nếu kết hợp CRP >80mg/l, bạch cầu >17000/mm3 ,procalcitonin >0,8 µg/l và VS >63 mm/ giờ thì tỉ lệ khả năng viêm phổi dophế cầu là 1,74 với độ nhạy 61% và độ đặc hiệu 56% [47].

Các xét nghiệm vi sinh

Theo BTS các xét nghiệm vi sinh nên thực hiện ở trẻ viêm phổi nặng hoặcviêm phổi có biến chứng Các xét nghiệm khảo sát vi sinh không nên thựchiện thường quy ở những trường hợp viêm phổi nhẹ hoặc những trường hợpđiều trị trong cộng đồng Các xét nghiệm vi sinh gồm cấy máu, phết dịch mũi

hầu, huyết thanh chẩn đoán virus, Mycoplama, Chlamydia, dịch màng phổi Ở

bệnh nhân tràn dịch lượng nhiều, chọc hút hoặc dẫn lưu dịch màng phổi làcách hữu ích để chẩn đoán và làm giảm triệu chứng Xét nghiệm tìm khángnguyên phế cầu trong nước tiểu không nên thực hiện ở trẻ nhỏ [47], [4]

Cấy máu dương tính thấp 1-5%, tỉ lệ này cao hơn với viêm phổi nặng [76]

 Hút dịch khí quản qua đường mũi (Naso tracheal aspiration –

NTA)

Đây là phương pháp chẩn đoán không xâm lấn, an toàn, dễ thực hiện Mẫuđàm lấy được có thể lẫn vi trùng đường hô hấp trên Tuy nhiên, kết quả có thểtham khảo được nếu mẫu bệnh phẩm được lấy đúng kỹ thuật Các tác giảPhạm Hùng Vân [14], Nguyễn Ngọc Tường Vy, Lê Quốc Thịnh [15] đã mô tảphương pháp hút dịch khí quản qua đường mũi như sau: Dụng cụ gồm ốngđựng bệnh phẩm gắn với một nắp đậy trên đó có hai vòi, một nối với ốngthông mềm đường kính 2,7mm cho trẻ nhỏ và 4mm cho trẻ lớn, một nối vớimáy hút chân không và trên vòi này có một van hông đang mở Áp lực hút là100-200 mmHg

Phương pháp thực hiện

Người mẹ hay thân nhân bệnh nhi ẵm ngửa bé vào lòng, giữ đầu hơi ngã rasau, đo khoảng cách ước lượng từ cánh mũi trái - tai trái đến cổ bệnh nhân

.Đưa từ từ catheter vào mũi vào sâu đến khoảng cách đã ước lượng, khônghút trên đường đi Hút bệnh phẩm ngay thời điểm khi bệnh nhân ho - đỏ mặt

và khi catheter đã vào đến khoảng cách đã ước lượng Rút Catheter ra từ từ.Không xoay ống và không hút trên đường rút catheter Sau đó hút rửa cathetervới nước muối sinh lý (1ml) Tháo dây dẫn, đậy kín nắp, gửi mẫu đàm đếnngay phòng thí nghiệm Nếu vì lý do nào đó ta không thể khảo sát ngay mẫuđàm thì có thể giữ mẫu trong tủ lạnh nhưng không quá 2 giờ Mẫu đàm có thể

bị ngoại nhiễm bởi các vi trùng thường trú vùng miệng hầu do đó cần phảiđược đánh giá trước khi tiến hành nuôi cấy

Khảo sát vi thể

Chúng ta dùng vòng cấy hay pipette Pasteur lấy một ít đàm từ vùng nhầy

mủ trải đều thành một phết 2x3 cm trên một tấm lame Chúng ta để lame khô

tự nhiên, sau đó gắn nhẹ trên lửa, thực hiện phết nhuộm Gram Mẫu đàmđược khảo sát dưới kính hiển vi, trước hết dưới quang trường x 100 (vật kính

x 10) Chúng ta tìm vùng nhầy nhớt rồi ghi nhận: số lượng tế bào vẩy(squamous cells) là các tế bào có góc cạnh, tế bào bạch cầu hay tế bào mủ(leukocyte hay purulent cells) là các tế bào tròn nhỏ hơn và ăn đậm màu toàn

Nếu 1 – 2 điểm: Mẫu đàm tin cậy vừa.

Nếu ≥ 3 điểm: Mẫu đàm rất đáng tin cậy.

Một số vi khuẩn thường trú (vùng mũi trước, hầu họng): Streptococcus viridans, S pneumoniae, Enterrococci, Staphylococcus spp, Micrococci, Diphtherroids, Neisseria spp, Hemophilus spp…

Với bệnh phẩm là phết mũi (vùng mũi trước): Staphylococcus aureus, S pyogenes, Neisseria meningitis, Hemophilus influenzae (thường là chủng

không có vỏ)

Với bệnh phẩm là dịch mũi họng , dịch khí phế quản, phết mũi(mũi sau): S pneumoniae, Corynebacterium diphtheria, H influenzae, Neisseria meningitides, Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis…

Trong một nghiên cứu của một bệnh viện nhi ở Trung Quốc từ tháng3/2006 đến tháng 3/2007, bao gồm 379 trường hợp nhiễm trùng hô hấp dướicấp tính và 394 trường hợp trong nhóm chứng, phết mũi hầu NPS

(nasopharyngeal swabs) và NTA được lấy lúc nhập viện Kết quả cho thấy S pneumoniae chiếm 10,3% trong mẫu NTA ở nhóm bệnh, H influenzae chiếm 15,3%, M.catarrhalis chiếm 4,7% Tỉ lệ dương tính giả của NTA trong nhóm chứng là 8,4% đối với S pneumoniae, H influenzae 27,2%, và M.catarrhalis

22,1% Sự tương hợp giữa NPS và NTA trong nhóm chứng trên 70% [109]

Các xét nghiệm khác

 Hút dịch mũi hầu (Naso pharyngeal aspiration – NPA)

 Chọc hút khí quản qua màng giáp nhẫn (Trans trachealaspiration-TTA)

 Chọc phổi xuyên qua da (Percutaneous transthoracic lungpuncture hay Transthoracic needle aspiration – TTNA)

 Nội soi phế quản (Fiberoptic bronchoscopy)

 Hút dịch qua nội khí quản (Endotracheal tube aspiration)

1.6 CHẨN ĐOÁN ĐỘ NẶNG

Chẩn đoán độ nặng viêm phổi theo WHO [84]

Viêm phổi rất nặng: trẻ ho hoặc khó thở kèm theo ít nhất một trong các dấuhiệu sau: tím, không uống được hoặc bỏ bú hoặc nôn tất cả mọi thứ, li bì khóđánh thức, suy hô hấp nặng Ngoài ra, còn có thể thêm một vài hoặc tất cảtriệu chứng của viêm phổi hoặc viêm phổi nặng như thở nhanh, phập phồngcánh mũi, thở rên (ở trẻ nhũ nhi), co lõm ngực Nghe phổi có thể phế âmgiảm, tiếng vang phế quản, ran nổ, hội chứng ba giảm, hội chứng đông đặc,tiếng cọ màng phổi

Viêm phổi nặng: trẻ có ho hoặc khó thở và một trong những triệu chứngsau: phập phồng cánh mũi, thở rên (ở trẻ nhũ nhi), co lõm ngực và không đủtiêu chuẩn viêm phổi rất nặng Ngoài ra, có thêm một vài triệu chứng củaviêm phổi như thở nhanh, phế âm giảm, tiếng vang phế quản, ran nổ, hộichứng ba giảm, hội chứng đông đặc, tiếng cọ màng phổi

Viêm phổi khi có ho, khó thở, thở nhanh theo tuổi và không đủ tiêu chuẩncủa viêm phổi rất nặng hoặc viêm phổi nặng Ngoài ra, nghe phổi có giảm phế

âm, ran nổ, tiếng cọ màng phổi, hội chứng đông đặc, hội chứng ba giảm

Bảng 1.3 Độ nặng viêm phổi theo Hiệp Hội Lồng Ngực Anh - BTS 2011[47]

Nhũ nhi Nhiệt độ <38,50 C

Nhịp thở <50 lần/ phút

Co lõm nhẹKhông bú kém

Nhiệt độ >38,50 CNhịp thở >70 lần/ phút

Co lõm ngực trung bình-nặngPhập phồng cánh mũi

TímCơn ngưng thởThở rên

Phân độ Nhẹ - trung bình Nặng

Bỏ búNhịp tim nhanh (hiệu chỉnhtheo tuổi và nhiệt độ)

CRT≥2sTrẻ >12 tháng Nhiệt độ <38,50 C

Nhịp thở <50 lần/ phútKhó thở nhẹ

Không ói

Nhiệt độ >38,50 CNhịp thở >50 lần/ phútKhó thở nặng

Phập phồng cánh mũiTím

Thở rênDấu mất nướcNhịp tim nhanh (hiệu chỉnhtheo tuổi và nhiệt độ)

CRT≥2s

Chỉ định nhập viện theo AAP 2013 và BTS 2011 [47], [93].

- Thiếu oxy (độ bão hòa oxy <90-92%)

- Trẻ < 3-6 tháng nghi nhiễm vi khuẩn ( trừ viêm phổi do Chlamydia trachomatis và trẻ không có triệu chứng kèm oxy máu bình thường)

- Thở rất nhanh: nhịp thở >70 lần/ phút đối với trẻ <12 tháng và nhịp thở

>50 lần/phút đối với trẻ ≥ 12 tháng

- Suy hô hấp: ngưng thở, thở rên, khó thở và bú kém

- Dấu hiệu mất nước

- Không uống được hoặc bỏ bú

- CRT > 2 giây

- Biểu hiện nhiễm độc hoặc nghi ngờ nhiễm vi khuẩn độc tố cao như

CA-MRSA hoặc Streptococcus nhóm A

- Bệnh nền: các tình trạng bệnh lý có thể làm viêm phổi nặng hơn (bệnhtim bẩm sinh, bệnh phổi mạn, bất thường gen, bệnh lý thần kinh), hoặc

có thể bị nặng hơn do viêm phổi (bệnh lý chuyển hóa), hoặc đáp ứngkém điều trị (suy giảm miễn dịch, bệnh hồng cầu hình liềm)

- Viêm phổi có biến chứng

- Thất bại với điều trị ngoại trú (không đáp ứng sau 48-72 giờ)

- Khó thở co kéo cơ

hô hấp phụ

Nhịp thở tăng 30 50% nhịp thở bìnhthường

Nhịp thở tăng >50% nhịp thởbình thường hoặc

- Thở chậm lại domệt cơ hô hấphoặc

- Ngừng thở từngcơn > 15 giâyTim mạch Nhịp tim tăng có

thể có tăng huyếtáp

Nhịp tim tăng có thể

có tăng huyết áp

Nhịp tim nhanh,mạch nhẹ hoặcnhịp tim chậmhoặc huyết áp hạ.Tri giác Tỉnh táo Bứt rứt, vật vã, lẫn

Tím tái với khí trời,không tím với oxy

Cho oxy vẫn tím

PaO2 (%) 60 – 80 40 – <60 < 40

1.7 CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

Tần suất mắc các tác nhân gây bệnh khác nhau phụ thuộc vào tuổi, mùa, vịtrí địa lý, độ bao phủ vacxin, tình trạng kinh tế xã hội, bệnh kèm như HIV,suy dinh dưỡng Khó khăn để xác định mầm bệnh ở trẻ em do độ nhạy thấp và

độ chuyên không chắc chắn của các kĩ thuật vi sinh [82] Bệnh sử, thời gian

và độ nặng của các triệu chứng, tuổi, mùa trong năm có thể gợi ý tác nhân gâybệnh

Bảng 1.5 Một số đặc điểm của viêm phổi do vi khuẩn, siêu vi,

Mycoplasma [4].

Tuổi Mọi tuổi Thường ở trẻ nhũ

nhi và trẻ nhỏ

5 – 15 tuổi

Khởi phát Đột ngột Thay đổi Mơ hồ

Sốt Cao > 38,50C Thay đổi Nhẹ

Thở nhanh Thường gặp Thường gặp Không thường gặp

đông đặc, ít rannổ

Co lõm ngực Ran nổ

Bạch cầu tăng Thường gặp Thay đổi Không thường gặp

X quang phổi Hình ảnh đông

đặc

Ứ khí và xẹp phổitừng đốm (25%),trường hợp nặng

Thâm nhiễm mô kẽ,đông đặc, hạch rốn phổi

Đặc điểm Vi khuẩn Siêu vi Mycoplasma

có thể xẹp thùyphổi

Tràn dịch

màng phổi

PCR là phương tiện hiện đại phổ biến tìm tác nhân nhiễm trùng hô hấp

PCR giúp phát hiện nhiều tác nhân vi khuẩn bao gồm phế cầu, H.influenzae,

M cataharrlis, M.pneumoniae, C pneumoniae và siêu vi trong bệnh phẩm từ

đường hô hấp, nhìn chung độ nhạy và độ đặc hiệu của PCR dao động từ 100% tùy tác nhân gây bệnh, cao hơn khi so sánh với phương pháp khác[69].Cấy máu là phương pháp đặc hiệu để xác định tác nhân gây bệnh, tuy nhiênkết quả dương tính rất thấp, <10% trường hợp viêm phổi Để làm tăng tỉ lệdương tính, cấy máu nên thực hiện khi lâm sàng có sốt ≥ 380

Cần nghĩ đến viêm phổi do S aureus khi viêm phổi có biến chứng, tràn

dịch màng phổi, tràn mủ màng phổi, viêm phổi hoại tử, nhập ICU vì suy hôhấp hoặc sốc nhiễm trùng [73]

Trong một nghiên cứu viêm phổi nặng ở Trung Quốc, virus chiếm đa số

38%, trong đó RSV chiếm 24%, vi khuẩn chiếm 23% trong đó S pneumoniae chiếm 7%, Mycoplasma 11%, H influenzae tuýp B 4% [127].

chứng hiếm gặp do vi khuẩn lan theo đường máu, thường do nhiễm S pneumoniae và H influenzae tuýp B, S aureus, và S pyogenes S pneumoniae là nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi phản ứng và viêm mủ màng phổi thường gặp nhất [55] Tỷ lệ viêm mủ màng phổi do S pneumoniae

là 2,0 – 13,8% [21],[64] , [112]

Các biến chứng thường gặp khác là suy hô hấp, áp–xe phổi, nhiễm trùnghuyết, tràn khí màng phổi, dãn phế quản.Tỷ lệ tử vong ở viêm phổi do các vi

trùng điển hình như S pneumoniae, H influenzae không phân tuýp là 8,9%; ở

M pneumoniae là 0,3% [24].Tràn dịch màng phổi báo cáo chiếm tới 25%

viêm phổi [120], [19]

Áp xe phổi thường do nhiều vi khuẩn, có thể liên quan tới Streptococcus, S aureus, vi trùng Gram âm và vi trùng kị khí Trẻ bị suy giảm nhận thức có nguy cơ cao hít các tác nhân từ đường hô hấp trên hoặc đường tiêu hóa S aureus là nguyên nhân gây viêm phổi hoại tử nghiêm trọng và có liên quan

giảm bạch cầu, đỏ da, ho khạc mủ và xuất huyết phổi [104]

Biến chứng viêm phổi hoại tử hiếm gặp nhưng đang càng ngày càng giatăng Cần nghĩ đến biến chứng này khi trẻ có sốt cao, thở nhanh , nhịp timnhanh hoặc không đáp ứng kháng sinh kinh nghiệm CT scan có thể giúp

phân biệt ổ hoại tử và áp xe Streptococcus, S aureus và K pneumoniae là

những nguyên nhân phổ biến gây viêm phổi hoại tử [104],[106]

1.9 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI:

1.9.3 Kháng sinh trị liệu:

Theo khuyến cáo của PIDS/IDSA và các tổ chức thế giới khác, Ampicillinhoặc Penicillin tiêm mạch sử dụng cho trẻ trước đó khỏe mạnh, chủng ngừađầy đủ cho tất cả trẻ nhập viện viêm phổi (bằng chứng mạnh) [79], [19],[119].Bằng chứng mạnh cho thấy sử dụng Aminopenicillin liều lượng thích hợpkhắc phục sự đề kháng beta-lactam, giảm tỉ lệ tái phát, thời gian nằm viện, chiphí nằm viện [36], [63], [62] Cephalosporin thế hệ thứ 3 được dùng khi trẻkhông được chủng ngừa đầy đủ, nhiễm trùng nặng đe dọa tính mạng, có biến

chứng như mủ màng phổi hay nằm trong vùng có phế cầu đề kháng Penicillincao [104].

WHO khuyến cáo mới cho thấy Amoxicillin là lựa chọn đầu tiên cho viêmphổi thở nhanh, không khuyến cáo điều trị kháng sinh cho viêm phổi thởnhanh kèm khò khè mà không sốt Amoxicillin khuyến cáo đường uống hơnđường tĩnh mạch cho viêm phổi có co lõm ngực [49] Trong viêm phổi khôngnặng, Co-trimoxazole và Amoxicillin liều thông thường đường uống có tỉ lệthất bại tương đương nhau 12-13% Trong viêm phổi nặng Amoxicillin thấtbại thấp hơn Co-trimoxazole (18% so với 33%) [67],[113]

Việc xác định chính xác tác nhân gây viêm phổi gặp rất nhiều khó khăn

Do đó, việc sử dụng kháng sinh ở trẻ bị viêm phổi thường dựa vào tuổi, tìnhtrạng miễn dịch, bệnh cảnh lâm sàng, hình ảnh X quang phổi, bệnh lý có sẵn,tính nhạy cảm kháng sinh của chủng vi khuẩn phổ biến trong cộng đồng vàtình trạng chủng ngừa của trẻ [47] Khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn vàsiêu vi, tuy nhiên BTS khuyến cáo tất cả trẻ viêm phổi nên được điều trịkháng sinh (khuyến cáo C) [47]

Theo AAP năm 2013 và Hiệp Hội Nhiễm Trùng Hoa Kỳ năm 2011, đối vớinhững trường hợp viêm phổi có chỉ định nhập viện: ở trẻ nhũ nhi được chủngngừa đầy đủ, kháng sinh nên có phổ tác dụng trên phế cầu như Penicillin hoặcAmpicillin (nếu không ghi nhận chủng kháng thuốc), phối hợp Ampicillin-

sulbactam có thêm tác dụng trên H.influenzae, M.catarrhalis hoặc tụ cầu nhạy

Methicillin Đối với trẻ không được chủng ngừa đầy đủ hoặc vùng khángPenicillin cao hoặc ở trẻ có đe dọa tính mạng hoặc viêm phổi có biến chứng,kháng sinh được chọn là Cephalosporin thế hệ 3 (Ceftriaxone 100mg/ngàyhoặc Cefotaxim 200 mg/kg/ngày) Đối với trẻ có bệnh nền hoặc nghi viêmphổi do tụ cầu nên phối hợp Vancomycin (40-60mg/kg/ngày) Trường hợpviêm phổi có biến chứng (tràn dịch màng phổi, áp xe phổi), kháng sinh được

chọn phải phủ vi khuẩn kháng β-lactam và CA-MRSA Áp xe phổi hoặc viêmphổi hít, kháng sinh phải phủ vi khuẩn kỵ khí [19][93].

1.9.4 Điều trị biến chứng

Chẩn đoán và điều trị tràn dịch phụ thuộc vào lượng dịch và mức độ suy hôhấp Lượng dịch nhỏ (<10mm trên phim X quang nghiêng hoặc <1/4 ngựctrên X quang ngực thẳng) thường điều trị bằng kháng sinh kinh nghiệm vàtheo dõi lâm sàng Lượng dịch lớn (>1/2 ngực trên X quang thẳng) và hoặckèm tràn mủ màng phổi thì phải dẫn lưu dịch với fibrinolytics hoặc VATS.Tràn dịch lượng trung bình (mờ >1/4 nhưng <1/2 phế trường) ở trẻ có suy hôhấp hoặc có tràn mủ màng phổi thì cần dẫn lưu với fibrinolytics hoặc mổ nộisoi thành ngực dưới sự hướng dẫn của video VATS (video-assistedthoracoscopic surgery) Kháng sinh dựa trên kháng sinh đồ Nếu không xácđịnh được tác nhân, lựa chọn kháng sinh tương tự như trẻ viêm phổi Khi tiền

sử có dị ứng β-lactam, Carbapenem hoặc Clindamycin là lựa chọn hợp lý.Quinolone như Levofloxacin có tác dụng hầu hết trên vi khuẩn sinh mủđường hô hấp [104], [19]

Cephalosporin thế hệ thứ 3 cộng với kháng sinh phủ Staphylococcal được

khuyến cáo khi trẻ có biến chứng tràn dịch, tràn mủ, áp xe phổi Vancomycinkhuyên dùng trong trường hợp đe dọa tính mạng, nhiễm MRSA [104]

Trong điều trị viêm phổi hoại tử, kháng sinh nên phủ staphylococcalvà streptococcal Việc dùng kháng sinh kéo dài, dẫn lưu dịch và khí, duy trì

thông khí, tuần hoàn, dinh dưỡng, cân bằng dịch và điện giải thì quan trọngtrong điều trị Lâm sàng diễn biến tốt, X quang hồi phục sau 5-6 tháng [70]

1.9.5 Điều trị rối loạn đi kèm

Nước và điện giải rất quan trọng vì trẻ không thể tự cân bằng dịch trong khithở nhanh, sốt và mệt mỏi, do đó cần cung cấp dịch cho trẻ viêm phổi nhất làviêm phổi nặng Trẻ bị viêm phổi luôn khuyến khích nuôi ăn qua đường

miệng, sữa mẹ nên tiếp tục được duy trì Nếu có sử dụng ống thông dạ dày thìnên ống nhỏ nhất cho cỡ mũi nhỏ nhất Nếu trẻ nôn ói nhiều hoặc viêm phổinặng thì thiết lập nuôi ăn đường tĩnh mạch với 80% nhu cầu cơ bản và cầnkiểm tra điện giải máu vì có thể có hội chứng tăng tiết hormon kháng bài niệukhông thích hợp trong các trường hợp nặng [47].

1.10 TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 1.10.1 Các nghiên cứu nước ngoài

Một thống kê và tổng quan y văn của nhóm Nghiên cứu bệnh sinh viêmphổi trẻ em (Pneumonia Etiology Research for Child Health – PERCH) ở 52nước phát triển và đang phát triển, ghi nhận từ năm 2000-2010 có tổng cộng

88 nghiên cứu về viêm phổi trẻ em [39] Theo một tổng quan hệ thống vềviêm phổi trong 192 nước có thu nhập thấp và trung bình từ năm 2010-2011,cho thấy RSV chiếm tỉ lệ cao nhất (29%), kế đến là Influenzavirus (17%)

Trong các trường hợp nặng thì S pneumoniae chiếm 18% , H.influenzae tuýp

B chiếm 4%, Influenzavirus chiếm 7%, tử vong do S pneumoniae chiếm 33%, H.influenzae tyb b (16%), influenzavirus (11%) [126].

Trong một nghiên cứu 17 loại virus viêm phổi cộng đồng trẻ em ở Ý năm

2013 cho thấy tỉ lệ nhiễm từ 2 virus trở lên chiếm 73,5%, trong đó RSVchiếm 31,7%, Rhinovirus chiếm 24,3%, bocavirus 10,1%, influenza virus9,6%, hMPV 8,2%, đồng nhiễm virus 19,7% [31]

Trong một nghiên cứu tiền cứu kéo dài 6 năm trẻ bị viêm phổi ở Tây BanNha, cho thấy tác nhân virus chiếm 73,4%, đa số ở trẻ dưới 18 tháng (83%),đồng nhiễm virus chiếm 30% RSV chiếm tỉ lệ cao nhất 41,6%, sau đó là RV(26,2%), HBoV (17,8%), Adenovirus (17,8%), HMPV (7%) và

H.parainfluenzae (7%) [37].

Một tổng quan về viêm phổi đăng trên Cochrane năm 2013 ghi nhận cáctác nhân gây viêm phổi khác nhau giữa các nước có thu nhập cao và các nước

có thu nhập thấp Ở các nước thu nhập cao, siêu vi và vi khuẩn không điểnhình chiếm tỉ lệ cao hơn Do đó khuyến cáo điều trị có thể khác nhau giữa cácnước có thu nhập cao và thu nhập thấp Tuy tỉ lệ từng tác nhân viêm phổikhác nhau giữa các nước có thu nhập cao và thu nhập thấp, nhưng hai tác

nhân viêm phổi thường gặp nhất vẫn là S.pneumonia chiếm 30-50% và H influenzae chiếm 10-30% Có 40% viêm phổi là do siêu vi, trong đó RSV là

siêu vi thường gặp nhất [66]

Trong một nghiên cứu trẻ nhập viện vì viêm phổi ở Ý, người ta dùng kĩ

thuật RT-PCR và cấy máu đồng thời thì nhận thấy S.pneumoniae chiếm

15,4% khi dùng kĩ thuật PCR, cấy máu cho kết quả dương tính 3,8% Biếnchứng chiếm 21,5%, trong số đó tràn dịch màng phổi chiếm 93,8% [95].Trong khi đó, một nghiên cứu về viêm phổi nặng do vi khuẩn, ghi nhận các

vi khuẩn thường gặp nhất là S pneumoniae chiếm 45,9%, H influenzae chiếm 23,5% , Klebsiella chiếm 22,4%, S aureus chiếm 10,6% Cấy máu dương tính trong 15,9% trường hợp, trong đó S aureus gây nhiễm trùng máu

thường gặp nhất chiếm 5,7% trường hợp [78]

1.10.2 Các nghiên cứu trong nước

Trong những năm gần đây từ 2003-2015 có các nghiên cứu tập trung khảosát đặc điểm vi sinh viêm phổi [1],[3],[6],[11],[13] Các tác giả đều ghi nhận

tác nhân S pneumoniae chiếm tỉ lệ cao nhất, tỉ lệ thay đổi theo từng tác giả.

Theo nghiên cứu của tác giả Ông Kim Thành trên trẻ bị tim bẩm sinh bị

nhiễm trùng hô hấp dưới thực hiện năm 2003 cho thấy S pneumoniae chiếm

đa số (12,8%), kế tiếp là H influenzae (6,4%), S aureus (5,5%) [11].

Tác giả Huỳnh Văn Tường nghiên cứu trên 196 trường hợp viêm phổi

nặng tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 11/2010 đến 4/2011, ghi nhận S pneumoniae chiếm 23,3%, kế đến là H influenzae (20%), E.coli (16,6,%), K.pneumoniae (10%) [13].

Trong nghiên cứu của tác giả Trần Thị Thu Loan được thực hiện tại bệnh

viện nhi đồng 2 năm 2012 trên 313 trẻ bị viêm phổi, nhận thấy S pneumoniae

là tác nhân chiếm tỉ lệ cao nhất (38,5%), kế tiếp là S aureus (10,8%), đồng nhiễm từ 2 loại vi khuẩn trở lên chiếm 4,6% Theo kháng sinh đồ, S pneumoniae còn nhạy với Vancomycin, Levofloxacin, Ofloxacin Trong khi

đó, Staphylococcus còn nhạy với nhiều loại kháng sinh, kháng Penicilline,

Oxacilline và Ciprofloxacine [6]

Một nghiên cứu khác của tác giả Cao Phạm Hà Giang năm 2014 ở 348 trẻ

từ 2 tháng đến 15 tuổi bị viêm phổi nặng có thở oxy, nhận thấy S pneumoniae vẫn chiếm tỉ lệ cao nhất (33,4%), kế đến là H influenzae chiếm 20,3%, K.pneumoniae chiếm 19,5%, S aureus chiếm 13,6% trường hợp S pneumoniae vẫn còn 100% nhạy Vancomycin, Levofloxacin, 75% nhạy với Ofloxacin, kháng hoàn toàn với Macrolid Trong khi đó, H influenzae còn

nhạy 100% với Imipenem, Meropenem, kháng 100% với

Cefotaxim/Ceftriaxone K.pneumoniae nhạy 91% với Imipenem/Meropenem,

chỉ có 13% nhạy với Cefotaxim/Ceftriaxone

Một nghiên cứu đa trung tâm thực hiện năm 2010-2011 về tình hình đề

kháng kháng sinh của S pneumoniae và H influenzae phân lập từ nhiễm khuẩn hô hấp cấp ghi nhận S pneumoniae và H influenzae hiện đang đề kháng cao với các kháng sinh thông dụng S pneumoniae đề kháng cao với

kháng sinh Macrolid (>95%), với Cotrimoxazole (91%), với Tetracycline(78,6%), với Chloramphenicol (67,9%), Cefuroxim (71,4%) và Cefaclor

(87,6%) S pneumoniae còn nhạy cảm cao với Vancomycin (100%), Ofloxacin (95,2%), Amoxicillin/ clavulanic acid (99,7%) Có 41% H influenzae tiết men betalactamase và 48% kháng được Ampicillin H influenzae cũng đề kháng cao với Cotrimoxazole (82,5%), Tetracycline (92,5%), Chloramphenicol (78%) H influenzae cũng được ghi nhận còn nhạy

cảm rất cao với Ceftriaxone (99,5%) và Amoxicillin/clavulanic acid (99,5%).

Dù S pneumoniae và H influenzae ghi nhận còn nhạy cảm với

Amoxicillin/clavulanic acid nhưng phải điều chỉnh liều phù hợp thì mới đảmbảo hiệu quả trên lâm sàng [1]

Nghiên cứu của Quách Ngọc Ngân năm 2013 cho thấy S pneumoniae chiếm 47,1%, S aureus chiếm 20,6%, M.catarrahlis chiếm 14,7%, H influenzae chiếm 8,8%, K.pneumoniae 5,9% trong đó S pneumoniae vẫn còn

nhạy Cefotaxime, Ceftriaxonee, Vancomycin, Imipenem và Rifampicin,

kháng Erythromycin S aureus nhạy 100% Vancomycin, Imipenem và

Rifampicin, kháng 100% với Penicillin, Gentamycin, Erythromycin,Clindamycin [8]

Theo tác giả Nguyễn Quỳnh Hoa về độ nhạy cảm với kháng sinh của S pneumoniae ghi nhận trong số 421 mẫu phân lập 95% (401/421) là đề kháng

với ít nhất một kháng sinh Kháng Cotrimoxazole, Tetracycline,Phenoxymethypenicillin, Erythromycin và Ciprofloxacin lần lượt là 78%,75%, 75%, 70%, 28% Đa kháng được tìm thấy trong 60% các trường hợp.phổ biến nhất là đồng kháng Cotrimoxazole, Tetracycline và Erythromycin Ởtrẻ có sử dụng kháng sinh trong 3 tuần trước đó thì tỷ lệ mang vi khuẩn khángthuốc cao hơn [81]

Theo nghiên cứu của Đào Minh Tuấn tại bệnh viện Nhi Trung ương trong 5năm (2006-2010) ở 322 trẻ viêm phổi do vi khuẩn ghi nhận 2/3 trong số bệnhnhân nghiên cứu có nguyên nhân là vi khuẩn gram âm (68,4%) Trong nhóm

vi khuẩn gram dương ghi nhận, S pneumoniae (12,7%), S aureus (14,9%) và S.pyogenes (4%) Trong nhóm vi khuẩn gram âm gây bệnh, H influenzae (12,1%), M.catarrahlis (3,1%), E.coli (5,9%), Enterobacter (6,5%), K.pneumoniae và P.aeruginosa là hai vi khuẩn có tần suất phân lập cao nhất

(21,1% và 19,6%) [12]