ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và NHẬN xét kết QUẢ NONG hẹp THỰC QUẢN SAU PHẪU THUẬT tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Trong khi nguyên nhân gây hẹp thực quản ở người lớn chủ yếu do cácbệnh ác tính như ung thư thực quản, khối u chèn ép vào thực quản hay rốiloạn nhu động thực quản thì hẹp thực quản sau ph

NGUYỄN LỢI

§ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG Vµ NHËN XÐT KÕT QU¶ NONG HÑP THùC QU¶N SAU PHÉU THUËT

T¹I BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG

Chuyên ngành : Nhi – Tiêu Hóa

Mã số : CK 62 72 16 05

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Nguyễn Văn Bàng

2 TS Phan Thị Hiền

HÀ NỘI - 2018 LỜI CÁM ƠN

Nội Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này Các thầy, cô trong bộ môn Nhi- Trường Đại học Y Hà Nội, hội đồng chấm đề cương và luận văn đã chỉ bảo, hướng dẫn, tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi hoàn thành khóa luận này.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, lòng biết ơn sâu sắc tới những người thầy hướng dẫn của tôi là PGS TS Nguyễn Văn Bàng đã động viên chỉ dạy cho tôi trong quá trình học tập TS Phan Thị Hiền trưởng khoa Nội soi bệnh viện Nhi Trung ương người đã hướng dẫn và làm trực tiếp cùng với tôi trên các đối tượng nghiên cứu, đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu và xác đáng để hoàn thành luận văn này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các anh chị đồng nghiệp đang công tác tại khoa Nội soi, khoa Tiêu hóa, Khoa Ngoại tổng hợp, khoa Gây mê hồi sức và Phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Nhi Trung ương, nơi

đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thu thập số liệu và thực hiện nghiên cứu Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới bệnh nhân nhi và gia đình các cháu đã nhiệt tình cung cấp thông tin giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu

Cuối cùng, tôi bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp, những người đã hết lòng động viên và ủng hộ tôi trong quá trình học tập.

Hà Nội, ngày 2 tháng 10 năm 2018

Nguyễn Lợi

Tôi là Nguyễn Lợi, học viên lớp chuyên khoa II khóa 30 trường Đạihọc Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫn củaPGS.TS Nguyễn Văn Bàng và TS Phan Thị Hiền

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu khoa học nàokhác đã công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực, khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Cs : Cộng sự

D : Đốt sống ngực

ĐK : Đường kính HTQ : Hẹp thực quản MGRS : Multicentre Growth Reference Study

SDD : Suy dinh dưỡng

TQ : Thực quản TTDD : Tình trạng dinh dưỡng

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Khái niệm về hẹp thực quản 3

1.2 Lịch sử nghiên cứu nong điều trị hẹp thực quản 3

1.3 Đặc điểm phôi thai học, giải phẫu và sinh lý của thực quản 4

1.3.1 Phôi thai học của thực quản 4

1.3.2 Đặc điểm giải phẫu của thực quản 5

1.3.3 Sinh lý thực quản 8

1.3.4 Đặc điểm mô học thực quản 9

1.4 Bệnh nguyên - bệnh sinh hẹp thực quản ở trẻ em 10

1.4.1 Hẹp thực quản sau phẫu thuật teo thực quản bẩm sinh 10

1.4.2 Hẹp thực quản do các hóa chất ăn mòn 11

1.4.3 Hẹp thực quản do bệnh trào ngược dạ dày thực quản 12

1.4.4 Hẹp thực quản bẩm sinh 13

1.4.5 HTQ do rối loạn nhu động thực quản 13

1.5 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của hẹp thực quản ở trẻ em 14

1.5.1 Lâm sàng 14

1.5.2.Cận lâm sàng 18

1.6 Điều trị hẹp thực quản 21

1.6.1 Nong thực quản bằng bóng qua nội soi 21

1.6.2 Nong hẹp thực quản bằng ống nong 24

1.6.3 Phẫu thuật 26

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 27

2.2 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 27

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 30

2.5 Trẻ được nong thực quản theo quy trình nong thực quản của khoa Nội soi, bệnh viện Nhi trung ương 30

2.6 Các biến số nghiên cứu 30

2.7 Định nghĩa các biến trong nghiên cứu 32

2.8 Cách thức tiến hành nghiên cứu 32

2.9 Phân tích và xử lí số liệu 33

2.10 Đạo đức nghiên cứu 33

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 35

3.1.1 Tuổi 35

3.1.2 Giới 36

3.1.3 Thời điểm bệnh nhân được mổ teo thực quản 36

3.1.4 Phương pháp phẫu thuật teo thực quản bẩm sinh 37

3.1.5 Dị tật phối hợp 38

3.1.6 Phân bố cân nặng theo tuổi 39

3.1.7 Đặc điểm của nôn ở bệnh nhân HTQ 39

3.1.8 Các triệu chứng lâm sàng khác của hẹp thực quản 40

3.1.9 Đặc điểm của hẹp thực quản trên Xquang 41

3.1.10 Đặc điểm của hẹp thực quản trên nội soi 42

3.1.11 Tình trạng chỗ hẹp 43

3.2 Đặc điểm nong thực quản ở bệnh nhân hẹp thực quản 43

3.2.1 Tiền sử nong thực quản của trẻ trước khi đến khám 43

3.2.2 Khả năng đưa dây dẫn qua chỗ hẹp 44

3.2.3 Đặc điểm miệng nối sau nong 45

3.2.4 Số lần bơm bóng trong mỗi phiên nong 45

3.2.7 Đường kính chỗ hẹp trước và sau nong 47

3.2.8 Tình trạng SDD sau nong hẹp 1 tháng 48

3.2.9 Tình trạng nôn tại 3 thời điểm nghiên cứu 49

3.2.10 Triệu chứng lâm sàng trước và sau nong khác 50

3.2.11 Các triệu chứng không mong muốn sau nong 51

3.2.12 Biến chứng viêm thực quản trào ngược trên bệnh nhân hẹp 52

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53

4.1 Đặc điểm chung của trẻ trong nhóm nghiên cứu 53

4.1.1 Phân bố BN theo tuổi 53

4.1.2 Phân bố BN theo giới 53

4.1.3 Thời điểm trẻ được phẫu thuật mổ teo thực quản 54

4.1.4 Phương pháp phẫu thuật teo thực quản bẩm sinh 54

4.1.5 Các dị tật phối hợp 55

4.1.6 Tiền sử nong hẹp thực quản 55

4.2 Triệu chứng lâm sàng 55

4.3 Triệu chứng cận lâm sàng 56

4.3.1 Xquang thực quản có cản quang 56

4.3.2 Nội soi thực quản 57

4.4 Kết quả điều trị nong thực quản qua nội soi 58

4.4.1 Thay đổi triệu chứng lâm sàng trước và sau khi nong 58

4.4.2 Thay đổi đường kính chỗ hẹp thực quản tại vị trí được nong 59

4.4.3 Thay đổi cân nặng của bệnh nhân sau khi nong 1 tháng 60

4.5 Các biến chứng trong khi nong 61

KẾT LUẬN 62

KIẾN NGHỊ 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.1 Chiều dài thực quản 5

Bảng 1.2 Khoảng cách từ cung răng trên đến miệng thực quản 6

Bảng 3.1 Bảng các dị tật phối hợp kèm theo 38

Bảng 3.2 Bảng các triệu chứng lâm sàng trước nong 40

Bảng 3.3 Bảng đặc điểm của hẹp trên Xquang 41

Bảng 3.4 Bảng đặc điểm của hẹp trên nội soi 42

Bảng 3.5 So sánh đường kính hẹp trước và ngay sau nong 47

Bảng 3.6 Bảng mức độ suy dinh dưỡng dựa vào cân nặng theo tuổi 48

Bảng 3.7 Bảng số lần nôn và tính chất nôn trong ngày tại 3 thời điểm 49

Bảng 3.8 So sánh các triệu chứng cơ năng trước và sau nong thực quản 50

Bảng 3.9 Các triệu chứng sau nong 51

Biểu đồ 3.1 Phân bố tỷ lệ trẻ nong thực quản theo nhóm tuổi 35

Biểu đồ 3.2 Phân bố tỷ lệ trẻ nong thực quản theo giới 36

Biểu đồ 3.3 Thời điểm trẻ được phẫu thuật teo thực quản 36

Biểu đồ 3.4: Phương pháp phẫu thuật teo thực quản 37

Biểu đồ 3.5 Biểu đồ phân bố tình trạng dinh dưỡng trước nong 39

Biểu đồ 3.6 Biểu đồ số lần nôn 39

Biểu đồ 3.7 Biểu đồ phân loại chất nôn 40

Biểu đồ 3.8 Tình trạng chỗ hẹp trên nội soi 43

Biểu đồ 3.9 Tiền sử nong thực quản của BN trước khi bắt đầu NC 43

Biểu đồ 3.10 Biểu đồ khả năng đưa dây dẫn qua chỗ hẹp 44

Biểu đồ 3.11 Tình trạng miệng nối sau nong 45

Biểu đồ 3.12 Số lần bơm bóng trong mỗi phiên nong 45

Biểu đồ 3.13 Phân bố tỷ lệ chiều dài đoạn thực quản hẹp 46

Biểu đồ 3.14 Biểu đồ máy soi qua được miệng nối trước và sau nong 47

Biểu đồ 3.15 Viêm thực quản trào ngược trên bệnh nhân hẹp thực quản 52

Hình 1.2 Cấu tạo thực quản 9

Hình 1.3 HTQ kèm giãn phía trên – tư thế thẳng 18

Hình 1.4 HTQ- tư thế nghiêng 18

Hình 1.5 Dị vật phía trên chỗ hẹp 19

Hình 1.6 Dị vật trên chỗ hẹp phim nghiêng 19

Hình 1.7 Tạo hình TQ bằng đại tràng 19

Hình 1.8 Tạo hình TQ bằng dạ dày 19

Hình 1.9 Hình ảnh hẹp thực quản 20

Hình 1.10 Hình ảnh chỉ khâu 20

Hình 1.11 Bóng nong không có dây dẫn 22

Hình 1.12 Bóng nong có dây dẫn 22

Hình 1.13 Hình ảnh bóng nong trước và sau kh bơm căng 23

Hình 1.14 Ống nong Biomed 24

Hình 1.15 Ống nong Savary – Gilliard 26

Hình 2.1 Trước nong 33

Hình 2.2 Trong khi nong 33

Hình 2.3 Sau nong 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp thực quản là tình trạng tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn sự lưuthông của thực quản, nhu động sinh lí của thực quản bị gián đoạn tại vị tríhẹp Trong khi nguyên nhân gây hẹp thực quản ở người lớn chủ yếu do cácbệnh ác tính như ung thư thực quản, khối u chèn ép vào thực quản hay rốiloạn nhu động thực quản thì hẹp thực quản sau phẫu thuật teo thực quản bẩmsinh là nguyên nhân gây hẹp thực quản lành tính thường gặp nhất ở trẻ em.Bên cạnh đó các tổn thương thực quản do biến chứng của bệnh trào ngược dạdày thực quản, bỏng thực quản do hoá chất hay hẹp thực quản bẩm sinh cũng

là những nguyên nhân gây hẹp thực quản ở trẻ em [1],[2] Tình trạng hẹp thựcquản dẫn đến tình trạng nôn trớ kéo dài gây ảnh hưởng đến quá trình ăn uốngcủa trẻ, chậm phát triển thể chất và gia tăng các biến chứng trên đường hô hấpđặc biệt trên các trẻ em có tiền sử phẫu thuật teo thực quản

Nguyên nhân và các biện pháp can thiệp cho trẻ em bị hẹp thực quản làvấn đề ngày càng được quan tâm và nghiên cứu nhiều trên thế giới Với sựphát triển của y học hiện đại có nhiều phương pháp can thiệp làm hạn chế cácbiến chứng của hẹp thực quản Trong số các phương pháp này, nong thựcquản là một trong những phương pháp ưu tiên được lựa chọn để điều trị [1],[3],[4] Trước đây, các nhà lâm sàng thường thực hiện nong thực quản bằngbougie không có hướng dẫn của nội soi, kích thước bougie được tăng dần saumỗi lần nong Do thủ thuật này thường được thực hiện không có hướng dẫncủa nội soi, kích thước bougie lớn và tình trạng tồn tại túi thừa phía trên chỗhẹp nên thường xảy ra các biến chứng, đặc biệt là thủng thực quản Nong thựcquản bằng bougie có dây dẫn đường (guidewire) qua vị trí hẹp ra đời hạn chếbiến chứng hơn nhưng vẫn không quan sát được thực quản khi nong Ngày

nay, với sự phát triển của các kỹ thuật nội soi, nong hẹp thực quản bằng bóngdưới quan sát của nội soi và có dây dẫn đường hạn chế đáng kể các biếnchứng nguy hiểm cho trẻ

Tại Việt Nam, tỷ lệ trẻ sơ sinh bị teo thực quản bẩm sinh được phẫuthuật và cứu sống có xu hướng ngày càng tăng Nhu cầu nong thực quản chocác trẻ này nhằm hạn chế tình trạng hẹp thực quản sau phẫu thuật ngày càngnhiều Trong cả nước vẫn chưa có nhiều trung tâm nội soi Nhi khoa, các canthiệp cho bệnh nhân hẹp thực quản thực hiện khá khó khăn và phụ thuộc vàocác biện pháp điều trị ngoại khoa Khoa Nội soi bệnh viện Nhi trung ương làmột trong những trung tâm nội soi Nhi khoa lớn, tập trung nhiều bệnh nhân

có các vấn đề tiêu hoá cần được can thiệp bằng các kỹ thuật nội soi Phát triển

kỹ thuật nong thực quản cho trẻ em bị hẹp thực quản đã làm thay đổi đáng kểchất lượng cuộc sống cũng như hạn chế các can thiệp lớn bằng ngoại khoacho các trẻ bị hẹp thực quản Mặc dù nong thực quản cho trẻ hẹp thực quản đãđược thực hiện trong một thời gian dài nhưng chưa có nghiên cứu nào đánhgiá hiệu quả của nong thực quản cho trẻ hẹp thực quản sau phẫu thuật Xuất

phát từ vấn đề này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm

sàng, cận lâm sàng và nhận xét kết quả nong hẹp thực quản sau phẫu thuật tại bệnh viện Nhi Trung Ương” nhằm 2 mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hẹp thực quản ở trẻ em.

2 Nhận xét kết quả điều trị của nong hẹp thực sau mổ teo thực quản bẩm sinh bằng bóng ở trẻ em

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Khái niệm về hẹp thực quản: hẹp thực quản là sự thu hẹp hoặc thắt chặtthực quản gây ra những khó khăn khi nuốt Có 2 loại hẹp thực quản: Hẹp thựcquản bẩm sinh và hẹp thực quản mắc phải Hẹp thực quản bẩm sinh là tìnhtrạng tắc nghẽn thực quản sảy ra trong tuần thứ tư của thai kỳ Thay vì tạothành một ống giữa miệng và dạ dày, thực quản phát triển thành hai phầnriêng biệt không kết nối với nhau Hẹp thực quản do mắc phải như sau bỏngthực quản do hóa chất, rối loạn co thắt tâm vị thực quản, sau phẫu thuật…Hẹpsau mổ teo thực quản bẩm sinh chiếm tỷ lệ lớn ở trẻ em

1.2 Lịch sử nghiên cứu nong điều trị hẹp thực quản.

- Dụng cụ nong hẹp thực quản là các bougie đã được sử dụng từ thờiTrung Cổ Những bougie đầu tiên được làm từ vật liệu tự nhiên và được sửdụng để loại bỏ thức ăn ứ đọng bằng cách đẩy chúng vào trong dạ dày

- Năm 1674, Sir Thomas Willis là người đầu tiên điều trị thành công mộttrường hợp nong thực quản bằng sử dụng hàm trên của xương cá voi đã đượcmài vát một đầu [5],[6]

- Năm 1806, Philipp Bozzini đã phát minh ra ống nội soi cứng, mở ramột thời kỳ mới cho sự phát triển của nội soi tiêu hóa [6]

- Năm 1902, Chevalier Jackson phát minh ra dụng cụ nong được quansát qua mắt Năm 1906, Georg Wolf phát minh ra ống nội soi nửa cứng nửamềm, từ đó mở ra một giai đoạn mới cho kỹ thuật nong hẹp thực quản qua nộisoi [6]

- Năm 1924, bác sỹ Gabriel Tucker của trường đại học Philadelphia đãphát minh ra kỹ thuật nong bằng dây dẫn, sau đó một loạt các kỹ thuật nong

mới được ra đời như: Celestin, biomed và đặc biệt là bộ ống nong Savary –Gilliard [6], có dây dẫn đường để đưa đầu bougie vào đúng vị trí hẹp và nongrộng chỗ hẹp nhờ lực đẩy.

- Năm 1981, lần đầu tiên trên thế giới, bóng được sử dụng để nong hẹpmiệng nối thực quản qua nội soi Từ đó việc sử dụng bóng để nong hẹp thựcquản đã được sử dụng rộng rãi trên thế giới và đem lại hiệu quả cao[7]

- Ở Việt Nam, khoảng năm 1995 tại bệnh viện Việt Đức, bác sỹ Mai ThịHội là người đầu tiên ứng dụng kỹ thuật nong đối với những bệnh nhân bị hẹpmiệng nối thực quản bằng phương pháp nội soi

- Chất liệu bougie cũng được thay đổi từ vật liệu tự nhiên đơn sơ đến cácloại cao su và nay là polyme

- Kỹ thuật nong hẹp thực quản đã phát triển đáng kể trong những nămgần đây, với các tiến bộ kỹ thuật ngày nay, có thể lựa chọn kỹ thuật nong hẹp

và dụng cụ nong hẹp phù hợp với từng trường hợp lâm sàng cụ thể Từ chỗbougie đưa vào thực quản không được quan sát (nong mù) đến những bougieđược cải tiến và có dây dẫn đường để đưa bougie vào đúng vị trí hẹp Tìnhtrạng biến chứng và tử vong giảm đáng kể so với trước đây Bộ nong củabougie có kích thước từ 5-20mm

- Nong thực quản bằng bóng: là kỹ thuật đưa bóng được làm xẹp vào vịtrí hẹp của thực quản, sao cho bóng nằm chính giữa chỗ hẹp, bơm cho bóngcăng phồng, giữ bóng không tuột khỏi vị trí hẹp trong vòng từ 30 giây đến 45giây, sau đó làm xẹp bóng Thủ thật này được phát triển từ những năm XX vàđược áp dụng rộng rãi cho tới ngày nay

1.3 Đặc điểm phôi thai học, giải phẫu và sinh lý của thực quản

1.3.1 Phôi thai học của thực quản

Thực quản là một bộ phận được phát triển từ đoạn ruột trước trong thời

kỳ bào thai Sự hình thành thực quản gắn liền sự phát triển của khí phế quản

Vào tuần thứ 4 của phôi, vách khí - thực quản ngăn đôi đoạn sau của ruộttrước thành hai ống: ống phía bụng là ống thanh - khí quản, ống phía lưng làthực quản Mầm phổi được tách rời một cách rõ rệt khỏi đường tiêu hóa và đixuống vào phần trung mô nằm trước đoạn ruột trước Một phần của phầntrung mô này sẽ nằm vào giữa ống tiêu hóa và ống hô hấp tạo thành vách khí-thực quản Hai bờ rãnh thanh-khí quản tiến lại gần nhau và sát nhập lại ngănđoạn sau ruột trước thành hai ống: ống phía bụng là ống thanh-khí quản, ốngphía lưng là thực quản

Quá trình phân chia hoàn thành khi thai 8 tuần Cùng với sự hạ thấp củalồng ngực, tim và phổi, thực quản mau chóng dài ra về phía đuôi phôi vàđường đi của nó gần như song song với đường đi của khí quản, đạt tới chiềudài tối đa ở tuần thai thứ 7 và 8 Khi ra đời thực quản dài 8-10cm Biểu môphủ niêm mạc thực quản đều có nguồn gốc từ nội bì ở đoạn sau của ruộttrước, các thành phần cấu tạo khác của thực quản có nguồn gốc từ trung mô

Ở đoạn trên, tầng cơ được phân bố bởi các nhánh của dây thần kinh phế vị,còn đoạn dưới có các sợi thần kinh của đám rối tạng, các thần kinh này cónguồn gốc từ ngoại bì Các tác động bất thường vào giai đoạn này có thể gây

ra các dị tật ở thực quản như rò khí-thực quản và teo thực quản[8],[9]

1.3.2 Đặc điểm giải phẫu của thực quản

1.3.2.1 Kích thước của thực quản

Chiều dài của thực quản được tính từ cơ thắt thực quản trên đến tâm vị,chiều dài tùy thuộc vào tuổi của bệnh nhân và tăng dần theo tuổi

Bảng 1.1 Chiều dài thực quản

Chiều dài thực

Ở trẻ em mới sinh thực quản dài khoảng 8-10 cm, 1 tuổi thì thực quảndài 12 cm, đến 5 tuổi thực quản có thể dài 16 cm, đến 15 tuổi thực quản dài

19 cm, ở tuổi trưởng thành thực quản dài trung bình ở phụ nữ là 23 cm, namgiới là 25 cm Đường kính thực quản ở trẻ sơ sinh khoảng 5mm, nhưng đườngkính này tăng gấp đôi khi trẻ 1 tuổi và khi trẻ 5 tuổi có đường kính là 15 mm,

ở người trưởng thành đường kính khoảng 20 mm và có thể giãn tối đa đến 30

mm [10]

Bảng 1.2 Khoảng cách từ cung răng trên đến miệng thực quản[11]

Cung răng – miệng

Thực quản ở trẻ sơ sinh có hình chóp, vách thực quản trẻ em mỏng hơnngười lớn, tổ chức đàn hồi và xơ chun chưa phát triển, lớp niêm mạc ít tổchức tuyến và nhiều mạch máu

Hình 1.1 Giải phẫu thực quản

1.3.2.2 Các đoạn thực quản và liên quan giải phẫu [12]

- Đoạn thực quản cổ: Là đoạn ống tiêu hóa nối từ miệng thực quản đếnngang mức C6 Phía trước thực quản là khí quản, ở giữa là tổ chức liên kếtlỏng lẻo chứa thần kinh thanh quản quặt ngược, phía sau thực quản liên quanvới cột sống cổ qua lớp mô tế bào lỏng lẻo và cân trước sống Ở hai bên cótuyến giáp và bó mạch thần kinh cảnh

- Đoạn thực quản ngực: Là đoạn thực quản từ D1 đến D10, tiếp nối vớiphần thực quản cổ, thực quản ngực đi qua trung thất trên rồi sau đó qua trungthất sau, ngang mức D5 thì rời xa cột sống đi ra trước và sang trái tới lỗ thựcquản cơ hoành Phía trước thực quản là khí quản, phía sau là các đốt sốngngực, ống ngực, tĩnh mạch đơn Bên trái có cung động mạch chủ bắt chéothực quản ngang mức D4, dây thần kinh quặt ngược trái, động mạch dưới đòntrái, ống ngực và màng phổi trung thất trái Bên phải thực quản liên quanmàng phổi trung thất phải và cung tĩnh mạch đơn Ở các cuống phổi dây thầnkinh lang thang tạo nên một đám rối trên bề mặt thực quản, thần kinh langthang trái nằm trước, thần kinh lang thang phải nằm sau

- Đoạn thực quản bụng: Thực quản vào bụng qua lỗ cơ hoành ở ngangmức D10 Thực quản nằm trong rãnh thực quản ở mặt sau thùy trái của gan vàđược phúc mạc che phủ ở mặt trước và bờ trái, mặt sau tiếp xúc với trụ tráicủa cơ hoành, bờ phải liên tiếp với bờ cong nhỏ dạ dày, bờ trái ngăn các vớiđáy vị bởi khuyết tâm vị Thực quản kết thúc tại lỗ tâm vị ở ngang mức D11

và được nối với dạ dày

1.3.2.3 Mạch máu [12]

- Động mạch: Động mạch giáp dưới, động mạch phế quản, động mạchhoành trái, động mạch vị trái cùng một loạt nhánh nhỏ xuất phát từ độngmạch chủ cung cấp máu nuôi dưỡng cho thực quản

- Tĩnh mạch: Tĩnh mạch ở phần cổ đổ vào tĩnh mạch giáp dưới, ở ngực

đổ vào tĩnh mạch đơn, bán đơn và tĩnh mạch bán đơn phụ, ở bụng đổ vào tĩnhmạch vị trái

1.3.3 Sinh lý thực quản

Thực quản là cơ quan vận chuyển thức ăn, nước uống và các chất khác từbên ngoài vào trong dạ dày Thực quản đóng vai trò quan trọng vào động tácnuốt Nuốt là động tác đưa thức ăn từ miệng xuống thực quản, bắt đầu xuất hiện

từ tuần thứ 4 trong thời kỳ bào thai, gồm ba giai đoạn kế tiếp nhau [13]

- Giai đoạn miệng: Miệng đóng lại, thức ăn đã được nhai và tẩm nướcbọt sẽ được lưỡi ép lên vòm khẩu cái và được tống tới eo họng Giai đoạn nàyđược điều khiển hoàn toàn theo ý muốn

- Giai đoạn hầu: Sau khi thức ăn qua eo họng, lưỡi đẩy từng đợt cho thức

ăn vào hầu Thức ăn chạm vào thành sau họng sẽ gây phản xạ nuốt Các cơnâng thanh quản kéo thanh quản và hạ họng lên làm cho thanh thiệt đẩyxuống thanh quản, cơ siết họng co lại và bóp đẩy thức ăn xuống, miệng thựcquản mở ra và thức ăn rơi vào thực quản Thì này không phụ thuộc vào ýmuốn của người nuốt

- Giai đoạn thực quản: Thức ăn được nuốt qua cơ thắt thực quản trên vàothực quản Thức ăn được đẩy xuống dạ dày nhờ sóng nhu động nhịp nhàngcủa các cơ thực quản theo chiều từ trên xuống, từ thực quản cổ xuống đến dạdày, nhu động này không phụ thuộc vào tư thế của thực quản Sở dĩ động tácnuốt hoàn toàn không theo ý muốn (không thể nuốt liên tiếp được), là do ở1/3 trên cơ hoạt động theo ý muốn và do các sợi vận động theo ý muốn củadây X chi phối, còn 2/3 dưới là bị chi phối bởi các sợi đối giao cảm của dây X

và các sợi giao cảm[12],[13]

1.3.4 Đặc điểm mô học thực quản [12],[13],[14].

- Lớp niêm mạc thực quản được cấu tạo bởi nhiều lớp:

+ Lớp biểu mô: Biểu mô lát tầng không sừng hóa, từ cơ hoành trởxuống là biểu mô trụ kiểu dạ dày

+ Lớp đệm: Dày đặc và có các nhú trồi ra dọc theo các nếp dọc củaniêm mạc Gồm các sợi liên kết chun có hướng dọc theo lòng thựcquản, xen kẽ có đám tổ chức lympho

+ Cơ niêm: gồm các sợi cơ trơn

- Lớp dưới niêm mạc: Là mô liên kết chun lỏng lẻo, có các mạch máu vàthần kinh đi qua để vào lớp niêm mạc Do đó giữa các lớp cơ và niêm mạc

dễ trượt lên nhau nên khi có lỗ thủng khó phát hiện trên nội soi thực quản.Trong lớp này có những tuyến thực quản chính thức, là loại tuyến ngoạitiết chùm nho

- Lớp cơ: 1/4 trên lớp cơ gồm những sợi cơ vân ở cả lớp trong lẫn lớp ngoài,3/4 dưới những sợi cơ trơn dần dần thay thế cơ vân.1/3 dưới cùng của thựcquản, lớp cơ được tạo hoàn toàn bởi cơ trơn Lớp cơ gồm cơ vòng ở trong,

cơ dọc ở ngoài, giữa hai lớp cơ có đám rồi thần kinh Auerbach

- Lớp vỏ ngoài: Phần thực quản trên cơ hoành được bọc bên ngoài bởi tổchức liên kết với các tổ chức lân cận Ở phần dưới cơ hoành, lớp vỏ và lớpthanh mạc giống như ở dạ dày

Hình 1.2 Cấu tạo thực quản

1.4 Bệnh nguyên - bệnh sinh hẹp thực quản ở trẻ em

Nguyên nhân gây hẹp thực quản ở trẻ em có thể do bẩm sinh hoặc mắcphải như: Sẹo hẹp sau mổ teo thực quản bẩm sinh, sẹo hẹp sau bỏng hóachất, hậu quả của bệnh trào ngược dạ dày thực quản, xơ hẹp sau các can thiệpnhư thắt giãn tĩnh mạch thực quản, hẹp do trào ngược dạ dày thực quản [15],[16],[17] Theo nghiên cứu của Bazrafshan và cộng sự trên 43 trẻ em Iran tuổi

từ 1 tháng đến 10 tuổi trong 8 năm (1995 – 2003), nguyên nhân gây hẹp thựcquản thường gặp nhất là hẹp thực quản sau phẫu thuật sửa chữa dò khí-thựcquản (34,9%) Hẹp thực quản do bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản, bỏnghóa chất và hẹp thực quản bẩm sinh lần lượt chiếm tỉ lệ là 25,6%; 11,6% và11,6 [18] Trong một nghiên cứu khác của tác giả Saleem trên 38 trẻ em từ 1tháng đến 10 tuổi, nguyên nhân hẹp thực quản thường gặp nhất là hẹp dobỏng hóa chất chiếm 47,3%, tiếp đến sẹo hẹp sau mổ teo thực quản bẩm sinhchiếm 23,6% [19] Nghiên cứu của Bittencourt và cộng sự trên 125 trẻ vớituổi từ 1 tháng đến 16 tuổi, nguyên nhân hẹp thực quản sau phẫu thuật chiếm

tỉ lệ cao nhất 43,2%, tiếp đến là hẹp do hóa chất ăn mòn chiếm 27,2% vànguyên nhân do trào ngược acid chiếm 21,6% Các tổn thương mạch máu,thần kinh tại thực quản làm tăng sinh sơ và gây hẹp lòng thực quản[16]

1.4.1 Hẹp thực quản sau phẫu thuật teo thực quản bẩm sinh

Hẹp thực quản sau phẫu thuật teo thực quản gặp tỉ lệ khá cao khoảng 6

- 40% các trường hợp Đây là biến chứng hay gặp sau phẫu thuật teo thựcquản/dò khí-thực quản type C chiếm 85% Mức độ hẹp miệng nối thực quản

có nhiều mức độ từ hẹp nhẹ cho đến chít hẹp hoàn toàn lòng thực quản.Nguyên nhân chính gây nên tình trạng hẹp thực quản sau phẫu thuật được cho

là do sự tổn thương các mạch máu dinh dưỡng cho thực quản đặc biệt là đoạnthực quản dưới, động mạch nuôi dưỡng xuất phát từ động mạch chủ, độngmạch liên sườn Mặt khác nguy cơ thiếu máu cục bộ ở hai đầu của đoạn nối

do miệng nối bị căng sau mổ do sự tưới máu giảm Kỹ thuật mổ nối cũng ảnhhưởng đáng kể đến tỉ lệ hẹp, và mổ mở có tỉ lệ hẹp dường như thấp hơn mổnội soi [20] Tình trạng trào ngược dạ dày thực quản sau phẫu thuật teo thựcquản, dò khí-thực quản cũng làm gia tăng tỉ lệ hẹp thực quản Dutta và cộng

sự cũng nhận thấy tỉ lệ hẹp thực quản lên tới 52% ở nhóm bệnh nhân sau phẫuthuật teo thực quản, dò khí-thực quản có trào ngược dạ dày thực quản trongkhi đó tỷ lệ này chỉ là 22% bệnh nhân không có trào ngược[21] Hẹp thựcquản sau phẫu thuật teo thực quản bẩm sinh có độ tuổi rất nhỏ 1 tháng tuổiđôi khi còn nhỏ hơn đã có trường hợp có chỉ định nong hẹp thực quản Bêncạnh tuổi nhỏ thì cân nặng cũng thấp do trẻ teo thực quản bẩm sinh thườngcân nặng thấp khi sinh và hay có các dị tật khác phối hợp kèm theo như khônghậu môn, teo trực tràng, tắc tá tràng, hay các bệnh lí tim mạch như: còn ốngđộng mạch, thông liên thất, thông liên nhĩ, tăng áp động mạch phổi

1.4.2 Hẹp thực quản do các hóa chất ăn mòn

Hẹp thực quản do các chất ăn mòn cũng là nguyên nhân hay gặp đứngthứ 2 trong các nhóm nguyên nhân hẹp thực quản ở trẻ em Đặc biệt các nướckém phát triển do hóa chất không được quản lí chặt chẽ, và sự chăm sóc trẻchưa được chu đáo Hóa chất sau khi được nuốt tiếp xúc với bề mặt niêmmạc và gây tổn thương nhanh chóng bởi các phản ứng hóa học Mức độ tổnthương thực quản phụ thuộc vào loại hóa chất, nồng độ hóa chất cũng nhưthời gian tiếp xúc giữa hóa chất với niêm mạc thực quản Thông thường cáchóa chất gây tổn thương thực quản là các chất có tính kiềm hoặc tính acid.Các hóa chất có tính acid có khả năng gây tổn thương thực quản khi pH ≤3trong khi các chất có tính kiềm gây tổn thương thực quản khi pH ≥11[22] Các hóa chất gây tổn thương thực quản có tính acid như acidhydrochloric, acid sulfuric… có trong chất tẩy bồn cầu, nước acid trong sửachữa ô tô, xe máy thường có mùi rất khó chịu, kích thích hơn các chất kiềm vì

thế nó khó dung nạp hơn do cơ thể có xu hướng loại bỏ sớm khi tiếp xúc Khitiếp xúc với các chất này nó sẽ gây kích ứng đường hô hấp gây nên các triệuchứng hô hấp như ho, ngạt thở và các triệu chứng trên đường tiêu hóa nhưnuốt đau, nuốt nghẹn, nôn Khi trẻ nuốt phải các hóa chất có hoạt tính acidtình trạng hoại tử niêm mạc xuất hiện, hình thành các vết loét chắc, hìnhthành nên hàng rào bảo vệ ngăn cản acid ngấm sâu xuống lớp dưới hạn chếtổn thương sâu.

1.4.3 Hẹp thực quản do bệnh trào ngược dạ dày thực quản

Trào ngược dạ dày thực quản là bệnh khá phổ biến ở trẻ em, đặc biệt làtrẻ có tổn thương thần kinh trung ương như bại não.Nguyên nhân của tràongược dạ dày thực quản ở trẻ em do sự giãn nở bất thường hoặc do giảmtrương lực của cơ thắt thực quản dưới Cơ thắt thực quản dưới có vị trí tươngứng với vòm hoành, có ý nghĩa về mặt chức năng hơn là giải phẫu, đóng vaitrò quan trọng trong chống trào ngược dạ dày thực quản Nếu không đượcchẩn đoán và điều trị kịp thời,viêm thực quản nặng do trào ngược có thể dẫnđến hẹp thực quản [23] Thực tế tỷ lệ hẹp thực quản ở bệnh nhân trào ngược

dạ dày thực quản nặng chỉ chiếm khoảng 1,5% và thường gặp ở các bệnhnhân bại não, thoát vị qua khe thực quản, dị dạng đường tiêu hóa bẩm sinhhoặc các bệnh phổi mạn tính Trong những trường hợp này, trẻ có thể bị hẹpthực quản, viêm phổi tái diễn, tăng mẫn cảm đường thở và các nhiễm khuẩn

hô hấp mạn tính Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy có mối tương quangiữa tổn thương đường tiêu hóa, hô hấp với mức độ nặng của trào ngược dạdày thực quản dựa trên các nghiên cứu về mô bệnh học đường hô hấp, thựcquản Mối liên quan giữa mức độ nặng của trào ngược dựa trên kết quả đo pHthực quản với tổn thương thực quản nặng gặp ở 20%, viêm thực quản Barrett

là 6% trên các bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản nặng Mức độ viêm,

hẹp thực quản nặng có liên quan với tình trạng giảm nhu động thực quản ởcác bệnh nhân trào ngược [24]

1.4.4 Hẹp thực quản bẩm sinh

Hẹp thực quản bẩm sinh là bệnh hiếm gặp ở trẻ em, với tỷ lệ 1 trên25.000 – 50.000 trẻ đẻ ra sống, bệnh có xu hướng mắc ở trẻ trai nhiều hơn trẻgái Hẹp thực quản bẩm sinh là hậu quả của các sang chấn, thiếu oxy trong 25ngày đầu của thai kỳ dẫn đến sự phân tách không hoàn toàn của đường dẫnkhí khỏi ruột trước [25] Amae và cộng sự ghi nhận thấy có mối liên quan giữahẹp thực quản bẩm sinh với các bất thường bẩm sinh khác của cơ thể đặc biệt làteo thực quản ở 17 – 33% các trường hợp [24] Có 3 thể hẹp thực quản bẩmsinh: đó là hẹp phần màng (esophageal membranes), hẹp phần cơ chun(fibromuscular stenosis) và còn tồn tại dải xơ khí – phế quản (tracheobronchialremnants) trong đó dị tật còn tồn tại dải xơ khí – phế quản là tổn thương hay gặpnhất gây hẹp đoạn một phần ba dưới thực quản [25] Biểu hiện lâm sàng của hẹpthực quản bẩm sinh phụ thuộc vào vị trí và mức độ nặng của hẹp Bệnh nhânthường có các biểu hiện của hô hấp kèm theo các biểu hiện của tiêu hóa nhưnuốt khó, nuốt nghẹn ở giai đoạn trẻ bắt đầu ăn bổ sung [25],[26],[27]

1.4.5 HTQ do rối loạn nhu động thực quản (Achalasia)

Rối loạn nhu động thực quản là bệnh bất thường thần kinh vận độngthực quản hiếm gặp ở trẻ em Bệnh thường ít gặp ở trẻ em dưới 5 tuổi, trẻ trai

có xu hướng mắc bệnh cao hơn trẻ gái Tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em là0,11/100.000 trẻ [28] Chỉ có khoảng <5% có biểu hiện triệu chứng trước 15tuổi là thường có liên quan với rối loạn NST 21, viêm thực quản tăng bạchcầu ái toan… Tổn thương tế bào hạch thần kinh chi phối hoạt động của cơthắt thực quản dưới và thực quản dẫn đến ba đặc điểm chính của bệnh là tăngtrương lực cơ thắt thực quản dưới, cơ thắt thực quản dưới không giãn nở hoàntoàn trong khi nuốt và rối loạn nhu động thực quản Goldblum và cộng sự ghi

nhận thấy có sự bất thường hạch thần kinh, phá hủy và viêm mạn tính tế bàothần kinh lớp áo cơ thực quản ở các mảnh sinh thiết thực quản của 42 bệnhnhân rối loạn nhu động thực quản [29] Sự bất thường của hệ thần kinh phógiao cảm điều hòa nhu động thực quản cũng được cho là nguyên nhân gây rabệnh rối loạn nhu động thực quản, tuy nhiên nguyên nhân chính xác của tìnhtrạng này còn chưa được xác định rõ Trẻ bị rối loạn nhu động thực quảnthường có các biểu hiện nuốt khó, nôn trớ, chậm tăng cân tiến triển tăng dần.Trẻ nhỏ có thể có các biểu hiện của viêm phổi tái diễn, ho về đêm, hội chứnghít, khàn tiếng hoặc khó khăn khi ăn uống và dễ bị chẩn đoán nhầm với bệnhtrào ngược dạ dày thực quản [28]

1.5 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của hẹp thực quản ở trẻ em

thực quản do hóa chất, biến chứng của trào ngược dạ dày thực quản, rối loạnnhu động thực quản [32] Tỷ lệ trẻ sau phẫu thuật hẹp thực quản có các biểuhiện tại đường tiêu hóa như nuốt khó, bú kém, nôn gặp ở 80% các trường hợp,8% có biểu hiện nuốt nghẹn thức ăn rắn và 12% có viêm phổi tái phát [33].Trong một nghiên cứu khác trên 81 trẻ teo thực quản type 3 được phẫu thuật,

tỷ lệ trẻ bị hẹp thực quản là 46% trong đó 61% trẻ có biểu hiện nuốt khó [34].Nuốt khó được ghi nhận ở 50% trẻ hẹp thực quản bẩm sinh trong nghiên cứucủa Michaud [35]

- Nuốt đau: là tình trạng đau khi nuốt, nguyên nhân có thể ở miệng, họnghay thực quản Nuốt đau là biểu hiện thường được ghi nhận ở những trẻ bịviêm loét miệng họng, áp xe vùng hầu họng, dị vật thực quản, bỏng thực quản

do hóa chất hay viêm, hẹp thực quản ở bệnh nhân trào ngược Các nghiên cứutrên thế giới sử dụng manometry để đánh giá nuốt trên các bệnh nhân có tiền

sử phẫu thuật teo thực quản hoặc dò khí-thực quản ghi nhận thấy 75 – 100%trẻ có biểu hiện nuốt khó (nhu động nhịp nuốt không đều, khó phối hợp khinuốt) Ở những trẻ này ngoài biểu hiện nuốt khó còn kèm theo các triệuchứng hô hấp, chậm tăng trưởng, dị vật tiêu hóa do kém hoặc rối loạn nhuđộng thực quản [20] Cũng trong nghiên cứu này, các tác giả còn ghi nhậnthấy 65% trẻ có các biểu hiện đường tiêu hóa như nuốt khó, nuốt đau, chảynước bọt trong vòng 10 năm đầu đời, biểu hiện này còn duy trì ở 3% bệnhnhân khi đã 18 tuổi

- Nghẹn: là triệu chứng gặp do dị vật mắc tại thực quản, thường gặptrong các bệnh gây hẹp thực quản Một số trường hợp cần ăn thêm một lượngthức ăn để có thể đẩy dị vật vượt qua, một số khác phải dùng thuốc hay nộisoi lấy dị vật Theo Hurtado, trong tất cả các trẻ em có biểu hiện tắc dị vậtthực quản cấp tính, thức ăn chỉ chiếm 10% [36] Michaud và cộng sự trong

nghiên cứu với 61 trẻ hẹp thực quản bẩm sinh, trong đó 50% trẻ có biểu hiệnnghẹn khi nuốt thức ăn [35].

- Nôn: là hiện tượng thức ăn chứa đựng trong dạ dày hoặc ruột bị đẩy rangoài có kèm theo gắng sức hay không, do sự co bóp cơ trơn dạ dày ruột kèmtheo sự co thắt của các cơ vân thành bụng Nôn là một triệu chứng hay gặp,nhất là trẻ nhỏ Nôn có thể do nguyên nhân tiêu hóa hoặc ngoài tiêu hóa [10].Trong bệnh lý hẹp thực quản, triệu chứng nôn được ghi nhận ở 40% trẻ hẹpthực quản bẩm sinh trong nghiên cứu của Michaud [35]

- Trớ: là luồng thức ăn trào ngược đơn thuần sau khi ăn, không có gắngsức mà căn nguyên đơn thuần thường do thực quản [10] Trớ là biểu hiệnthường gặp trong các bệnh lý thực quản như trào ngược dạ dày thực quản, rốiloạn nhu động thực quản (achalasia) hay hẹp thực quản Nghiên cứu củaLegrand và cộng sự trên 81 trẻ teo thực quản type 3 được phẫu thuật, tỷ lệ trẻ

có các biểu hiện của trào ngược dạ dày thực quản như nôn, trớ, nuốt đau lêntới 35% [34]

- Tăng tiết nước bọt: là hiện tượng chảy nước bọt không tự chủ từ miệng.Chảy nước bọt do nhiều nguyên nhân như cường tuyến nước bọt, rối loạnchức năng nuốt, tổn thương thần kinh trung ương và cơ, thiểu năng trí tuệ haycác tổn thương thực quản Trong hẹp thực quản đặc biệt do hóa chất ăn mòn,tăng tiết nước bọt là biểu hiện khá thường gặp [37]

- Đau ngực: là triệu chứng phổ biến ở trẻ, hầu hết lành tính nhưng nó cóthể ảnh hưởng đến các hoạt động và học tập của trẻ, làm trẻ và bố mẹ lolắng Đau ngực có thể do bệnh tiêu hóa như hẹp thực quản, trào ngược dạdày thực quản, bệnh dạ dày, ruột, đường mật và tụy Theo Saleeb và cộng

sự, trong 21 trẻ đau ngực do nguyên nhân tiêu hóa có 16 trẻ viêm thựcquản, phần lớn do trào ngược dạ dày thực quản, 4 trẻ viêm dạ dày và một trẻ

do co thắt tâm vị [38]

- Nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn: tình trạng nhiễm khuẩn hô hấp tái diễnkhá thường gặp ở trẻ bị hẹp thực quản đặc biệt nhóm trẻ hẹp thực quản sauphẫu thuật teo thực quản, dò khí-thực quản Trong một nghiên cứu đánh giátình trạng nhiễm khuẩn hô hấp ở các trẻ em bị hẹp thực quản sau phẫu thuật,Cozzi và cộng sự ghi nhận thấy 90% trẻ có vào viện vì nhiễm khuẩn hô hấptái diễn Tỷ lệ này là 85% ở nhóm trẻ bú mẹ và giảm xuống còn 25% khi trẻ 8tuổi [39] Viêm phế quản phổi và viêm tiểu phế quản là hai bệnh thường gặp

có liên quan đến triệu chứng nuốt khó của trẻ Trong nghiên cứu này, 32% trẻphải sử dụng kháng sinh thường xuyên Hình ảnh X-quang phổi bất thườngcũng được ghi nhận ở 36% trẻ có triệu chứng hô hấp mặc dù chỉ có một trẻ

có biểu hiện của giãn phế quản Tăng tính mẫn cảm đường thở liên quan đếntình trạng hẹp thực quản cũng được ghi nhận trong nhiều nghiên cứu Tìnhtrạng tăng mẫn cảm đường thở được giải thích có liên quan đến tình trạng hítcác chất trong thức ăn trẻ ăn vào bị tắc nghẽn tại thực quản Tỷ lệ trẻ có cácbiểu hiện ho mạn tính, khó thở kèm theo các triệu chứng nuốt khó do hẹp thựcquản lần lượt là 19% và 37% cũng được ghi nhận trong nghiên cứu củaLegrand 37% bệnh nhân không có bất kỳ một triệu chứng hô hấp nào nhưng50% trẻ có rối loạn thông khí khi thăm dò bằng đo chức năng hô hấp [34].Biểu hiện triệu chứng nhiễm khuẩn hô hấp cũng được ghi nhận ở 42% trẻ hẹpthực quản bẩm sinh trong nghiên cứu của Michaud [35]

- Suy dinh dưỡng là một trong những biến chứng của hẹp thực quản ở trẻ

em do trẻ được ăn không đủ nhu cầu tăng trưởng Suy dinh dưỡng do thiếucalo- protein là một tình trạng bệnh lý xảy ra do khi chế độ ăn nghèo protein

và năng lượng, do thường kèm theo tác động của nhiễm khuẩn và ngược lạithường tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn phát triển và làm tình trạng thiếu dinhdưỡng nặng thêm [10]

1.5.2.Cận lâm sàng

1.5.2.1 Chụp Xquang thực quản có cản quang

Chụp Xquang thực quản có uống thuốc cản quang là phương pháp có

độ nhạy cao cho phép phát hiện vị trí, chiều dài và đặc điểm chỗ hẹp, giãntrên chỗ hẹp, túi thừa đặc biệt có giá trị trong trường hợp hẹp nhẹ mà có thể

bỏ sót khi nội soi Phương pháp này còn phát hiện được thực quản ngắn vàthoát vị hoành hoặc giãn lớn thực quản trong co thắt tâm vị

Chụp Xquang thực quản có cản quang có độ nhạy cao hơn nội soi trongphát hiện các tổn thương hẹp thực quản do chèn ép từ bên ngoài vào hoặc cáctổn thương hẹp do a xít dịch vị có đường kính lớn hơn 10mm Trong trườnghợp nghi ngờ hẹp thực quản, chụp Xquang là chỉ định ban đầu có giá trị quantrong trong chẩn đoán hẹp thực quản và dự phòng trào ngược chất ứ đọng từthực quản vào đường thở khi nội soi

Hình 1.3 HTQ kèm giãn phía trên –

tư thế thẳng

Hình 1.4 HTQ- tư thế nghiêng

Giá trị của nội soi là xác định được vị trí hẹp so với cung răng trước,đường kính chỗ hẹp, tình trạng niêm mạc thực quản, dạ dày Nội soi khôngchỉ có giá trị trong chẩn đoán hẹp thực quản mà còn có giá trị trong điều trị,thực hiện nong chỗ hẹp và theo dõi tiến triển Theo nghiên cứu của Michaud

và cộng sự trên 61 trẻ bị hẹp thực quản bẩm sinh, giá trị chẩn đoán của cácphương pháp chụp Xquang thực quản có uống thuốc cản quang và nội soithực quản lần lượt là 91% và 82% [35]

Hình 1.9 Hình ảnh hẹp thực quản Hình 1.10 Hình ảnh chỉ khâu

1.5.2.3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác: Ít có giá trị trong chẩn

đoán hẹp thực quản ở trẻ em

- Chụp Xquang lồng ngực thẳng, nghiêng khi nghi ngờ hẹp thực quản dokhối chèn ép từ bên ngoài vào

- Chụp CT scanner: Thường áp dụng ở người lớn hoặc nghi ngờ hẹp thựcquản do các nguyên nhân xâm lấn: khối u

- Siêu âm nội soi: Giúp chẩn đoán hẹp thực quản bẩm sinh, hẹp thựcquản do chèn ép hoặc xâm lấn của các khối u

1.6 Điều trị hẹp thực quản

1.6.1 Nong thực quản bằng bóng qua nội soi

Đây là một phương pháp tương đối an toàn, hiệu quả và dễ thực hiệnnên thường được lựa chọn đầu tiên [15] Theo Ngô Phương Minh Thuận, đa

số bệnh nhân cải thiện tốt triệu chứng nuốt nghẹn ngay lần nong đầu tiên với

tỷ lệ là 84,4%, một số bệnh nhân còn lại cải thiện triệu chứng nuốt nghẹn vớimức độ khá (11,7%) và trung bình (3,9%) [15] Số lần nong phụ thuộc vàtừng bệnh nhân Theo Bittencourt (2006), trẻ hẹp thực quản sau bỏng hóa chấtphải nong thực quản nhiều lần hơn so với trẻ hẹp thực quản do trào ngược dạdày thực quản và sau mổ [16]

1.6.1.1 Dụng cụ nong hẹp bằng bóng

Bóng nong có nhiều loại khác nhau có chiều dài từ 4-6 cm và có đườngkính từ 6-20 mm khi bơm căng Nong bằng bóng có ưu điểm là khi đưa bóngqua vị trí hẹp thì bóng xẹp nên bóng có thể đi qua những vị trí rất nhỏ sau đóbóng mới được bơm căng để có tác dụng nong rộng vị trí hẹp của thực quảnbằng một lực hướng tâm đều ra xung quanh Kĩ thuật này có thể kiểm soát quátrình nong tốt hơn và an toàn hơn

Loại bóng nong không có dây dẫn

- Bóng nong bằng Polyethylen dài từ 4 - 6cm với những đường kínhkhác nhau, có một kênh duy nhất dùng để bơm nước hoặc dung dịch cảnquang vào bóng nong

- Loại bóng nong này chỉ được sử dụng khi máy nội soi có kênh canthiệp lớn

Hình 1.11 Bóng nong không có dây dẫn.

Loại bóng nong có dây dẫn

- Một dây dẫn nhỏ bằng kim loại hay bằng nhựa có đường kính 0,8 mm,dài 2m và có khả năng uốn cong được Sợi dây dẫn này trơn bóng và uốngcong dễ nên cho phép luồn qua được những chỗ hẹp nhất mà không sợ bị lạcđường hay bị cuộn tại chỗ

- Bóng nong: có nhiều đường kính khác nhau từ 6 - 20 mm và thường cóchiều dài từ 4 - 6 cm

- Ở giữa quả bóng nong có một kênh nhỏ để có thể luồn được dây dẫnqua, một kênh để bơm hơi, nước hoặc bơm các dung dịch cản quang

Hình 1.12 Bóng nong có dây dẫn

1.6.1.2 Kết quả của nong hẹp thực quản bằng bóng

Phân loại được đề xuất bởi William và cs (2008) và của Wang và cs

(2002) [40],[41].

- Rất tốt: miệng nối mở rộng, máy nội soi qua dễ dàng đường kính > 9,5 mm

- Tốt: vị trí hẹp được nong rộng rãi đường kính 6 – 9,5 mm (máy soiđường kính 5,5mm qua dễ dàng, nhưng máy có đường kính 9,2 mm khôngqua được)

- Trung bình: vị trí hẹp có rộng hơn nhưng ≤ 6mm (máy soi đường kính5,5 áp sát được miệng nối nhưng không qua được)

- Thất bại: đường kính chỗ hẹp không thay đổi, không đưa được dây dẫnqua chỗ hẹp, bóng nong không có tác dụng làm giãn chỗ hẹp

Hình 1.13 Hình ảnh bóng nong trước và sau kh bơm căng

1.6.1.3 Tai biến của nong hẹp thực quản bằng bóng [42],[44].

Khi áp lực bóng nong lớn vượt quá mức chịu đựng của thành thực quảnchỗ hẹp sẽ dẫn đến rách và thủng thực quản

- Trên lâm sàng bệnh nhân có các biểu hiện như tràn khí dưới da, trungthất, màng phổi

- Trên nội soi có thể thấy các hình ảnh: Rách thành thực quản, thấy lớpthanh mạc hoặc thủng lỗ quan sát thấy trung thất hoặc màng phổi

1.6.2 Nong hẹp thực quản bằng ống nong (bougie ) [43]

Nong hẹp thực quản bằng ống nong là dung một dụng cụ dài, bằng chấtliệu cao su hay polymer đặc biệt, có hoặc không có dây dẫn đường

1.6.2.1 Bộ ống nong Biomed

Bộ nong này bao gồm:

- Một dây dẫn nhỏ bằng kim loại có đường kính 0,8 mm dài 2 m và cókhả năng uốn cong được Sợi dây này dễ uốn cong nên cho phép luồnqua được những chỗ hẹp nhất

- Một bộ ống nong gồm 8 ống có đường kính từ 8 – 14mm có vạch cản quang

- Tuy nhiên bộ này khá cứng chỉ dung nong cho những miệng hẹp có

đường kính 8-12 mm, nên ngày nay nó cũng ít được sử dụng [6]

Hình 1.14 Ống nong Biomed [6]

1.6.2.1 Bộ ống nong Savary- Gilliard:

Đây là loại ống nong được sử dụng rộng rãi và phổ biến hơn những loạiống nong khác vì nó có độ an toàn cao, ít biến chứng và dễ làm Bộ nong nàygồm có:

Một dây dẫn nhỏ bằng kim loại hay bằng nhựa có đường kính 0,8 mm,dài 2m và có khả năng uốn cong được Sợi dây dẫn này có độ trơn nên chophép luồn qua được những chỗ hẹp nhất mà không sợ bị lạc đường hay bịcuộn tại chỗ

Bộ ống nong được cấu tạo bằng chất dẻo gồm 7 ống nong có đườngkính khác nhau từ 7 – 15 mm và 3 ống nong có đường kính 16 mm, 17 mm và

18 mm Những ống này đều rỗng lòng khoảng 1mm mục đích để luồn dây dẫnqua Ống nong được làm bằng loại chất dẻo có tỷ trọng cao nên cho phép ốngkhông bị bẹp lại hay không bị bẻ cong khi đi qua những chỗ hẹp

Ống nong có hình chóp nón nhọn đều như hình một cây nến và phầnđầu chóp nhọn dài 8 cm, thuôn đều lên trên có nghĩa phần chóp nhỏ nhất sau

đó ống nong to dần và to nhất phần đuôi

Trên mỗi ống nong có gắn các vạch cản quang để có thể xác định được

vị trí của ống nong dưới màn huỳnh quang Do có cấu tạo đặc biệt này nênkhi đầu ống của ống nong chui qua được chỗ hẹp thì phần thân ống (chỗ hẹp

có đường kính lớn hơn) sẽ nằm tương ứng ở vị trí hẹp của miệng nối thựcquản và do đó có tác dụng làm nong rộng miệng nối theo một lực xuyên tâm[6], [45], [46]

Hình 1.15 Ống nong Savary – Gilliard [45]

1.6.2.3 Tai biến khi nong bằng bougie

Nong bằng bougie có hạn chế: không quan sát được trong quá trìnhnong, ống nong cuộn trong túi thừa phía trên chỗ hẹp, lực đẩy ống nong phụthuộc cảm giác của ngường nong, không quan sát được tai biến để dừng lạikịp thời

Tỷ lệ thành công thấp hơn và tai biến thủng cao hơn so với nong bằngbóng [45],[46]

1.6.3 Phẫu thuật [47]

- Phương pháp này thường được chỉ định sau khi nong thực quản bằngbóng qua nội soi thất bại, hoặc các trường hợp hẹp thực quản có lỗ rò và cóchống chỉ định nong hẹp hoặc tai biến thủng thực quản

- Trường hợp miệng nối quá căng, đoạn thực quản ngắn, 02 đầu tận củathực quản quá xa nhau, hoặc đoạn tổn thương dài, hay gặp trong hẹp hực quản

do hóa chất cần cắt bỏ một đoạn thực quản thì tạo hình thực quản bằng dạdày, hay cắt nối đoạn đại tràng có thể được các phẫu thuật viên thực hiện

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Nội soi, khoa Tiêu hóa, khoa Ngoại tổnghợp, khoa Gây mê hồi sức bệnh viện Nhi Trung ương

- Thời gian nghiên cứu: 01/01/2016 đến 31/8/2018

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Tất cả những bệnh nhân là trẻ dưới 18 tuổi có tiền sử đã được mổ teo thực

quản bẩm sinh

- Trẻ được xác định hẹp thực quản bẩm sinh khi có đủ các tiêu chuẩn sau:

+ Lâm sàng: Trẻ có một trong các biểu hiện: nuốt khó; nuốt nghẹn;

nôn sặc khi ăn; tăng tiết nước bọt; sùi bọt cua; ho khò khè nhiều

+ Xquang thực quản có bơm thuốc cản quang: hình ảnh chít hẹp lòng

thực quản, thuốc lưu thông không đều, thực quản phía trên chỗ hẹpgiãn to hoặc có hình ảnh túi thừa

+ Nội soi thực quản: Lòng thực quản chít hẹp, không giãn rộng khi

bơm hơi, và không thể đưa máy qua được Có thể thấy ứ đọng thức

ăn hoặc có dị vật phía trên chỗ hẹp

- Gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu và tuân thủ quá trình theo dõi và

tái khám

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân hẹp thực quản do các nguyên nhân khác: hẹp thực quản do

hoá chất; do khối u chèn ép từ ngoài vào; rối loạn nhu động thực quản, tràongược dạ dày thực quản

- Bệnh nhân đang có lỗ rò khí - thực quản.

- Bệnh nhân không thể gây mê hoặc thực hiện thủ thuật nong thực quản

được do rối loạn đông máu hoặc các bệnh lý toàn thân khác

- Gia đình không hợp tác tham gia nghiên cứu hoặc không tuân thủ quá

trình theo dõi sau nong thực quản

2.3 Phương pháp nghiên cứu

- Mục tiêu 1: Mô tả loạt ca bệnh

- Mục tiêu 2: Nghiên cứu can thiệp và theo dõi dọc

SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

BỆNH NHÂN SAU MỔ TEO THỰC QUẢN

Lâm sàng- Xquang, nội soi

- Nôn nhiều

- Nuốt khó, nuốt nghẹn

- Tăng tiết nước bọt- sặc khi ăn

- Ho khò khè, viêm phổi tái diễn

Mục Tiêu 1

HTQ – có chỉ định nong

Đánh giá tại thời điểm nong

- Tình trạng chỗ hẹp

- Đường kính trước và sau nong

- Biến chứng tức thời của thủ thuật:

Thủng TQ, rách lớn lớp cơ

Đánh giá các triệu chứng cơ năng sau 24h

Đánh giá phát hiện biến chứng sau nong 24h

(Sốt, khó thở, đau ngực)

Mục tiêu 2

Đánh giá lại sau 1 tháng

Lâm sàng các triệu chứng lâm sàng

Xquang, Nội soi (nếu lâm sàng không cải thiện)

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

- Cỡ mẫu thuận tiện Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định hẹpthực quản bẩm sinh có các thông tin về bệnh thỏa mãn các tiêu chuẩn trêntrong thời gian nghiên cứu (Phụ lục 1)

- Nghiên cứu viên phỏng vấn cha mẹ trẻ hoặc người chăm sóc trẻ theo bộcâu hỏi thiết kế phù hợp với mục tiêu nghiên cứu

- Mỗi trẻ cũng được khám lâm sàng, làm một số xét nghiêm chuẩn đoánhình ảnh theo chỉ định của bác sĩ

2.5 Trẻ được nong thực quản theo quy trình nong thực quản của khoa Nội soi, Bệnh viện Nhi Trung ương (phụ lục 2)

2.6 Các biến số nghiên cứu

Nhóm

biến số Biến số

Giá trị, phân loại

Phương pháp thu thập

Thông tin

chung

Phỏng vấn

Cân nặng lúc sinh < 2500g, 2500-3500g, ≥

3500g

Phương pháp phẫu thuật teo thực quản

Nội soi, phẫu thuật mở

Thời gian được phẫu thuật sau khi sinh

≤ 1 ngày tuổi, từ 1 đến 3 ngày và > 3 ngày tuổi

Số lần nong thực quản trước đây