Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, căn nguyên vi sinh và kết quả điều trị viêm phổi trẻ em

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC MAI VĂN BA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CĂN NGUYÊN VI SINH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

MAI VĂN BA

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CĂN NGUYÊN VI SINH

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA

HÀ NỘI – 2020

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

Người thực hiện: MAI VĂN BA

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CĂN NGUYÊN VI SINH

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA

Khóa: QH.2014.Y

Người hướng dẫn: TS.BS Nguyễn Thành Nam

TS.BS Phạm Văn Đếm

HÀ NỘI -2020

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành khóa luận này, trước hết tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, sự biết ơn sâu sắc tới T.S Nguyễn Thành Nam và T.S Phạm Văn Đếm, những người thầy đã tận tụy dạy dỗ, chỉ bảo và hết lòng hướng dẫn giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với Đảng

uỷ, Ban Chủ nhiệm, cán bộ, giảng viên, các phòng, ban, bộ môn Khoa Y Dược, ĐHQGHN và đặc biệt bộ môn Nhi Khoa Y Dược đã đóng góp ý kiến, tạo điều kiện

vô giá và hỗ trợ to lớn cho tôi trong quá trình thực hiện khóa luận

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn đối với Đảng uỷ, Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch Tổng hợp, các Thầy, Cô, các cán bộ, nhân viên khoa Nhi, khoa Sinh hóa, Huyết học và các phòng, ban của Bệnh viện Bạch Mai đã nhiệt tình tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi hết lòng trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ, các Thầy, các Cô là thành viên Hội đồng bảo vệ khóa luận tốt nghiệp cấp Bộ môn Nhi Khoa Y Dược ĐHQGHN tham gia phản biện độc lập và đã cho tôi những ý kiến góp ý và chỉ bảo quý báu để tôi hoàn thiện khóa luận Xin trân trọng cảm ơn sự hợp tác của tất cả các bệnh nhi và các gia đình bệnh nhi, những người đã đóng góp phần lớn nhất cho sự thành công của khóa luận

Cuối cùng, con xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới gia đình bao gồm cha mẹ, những người đã có công sinh thành và dưỡng dục con, các anh chị em

và bạn bè cũng đã chia sẻ, giúp đỡ, động viên và giành cho tôi rất nhiều tình cảm trong quá tình làm việc, học tập và nghiên cứu

Hà Nội, ngày 10 tháng 6 năm 2020

Sinh viên

Mai Văn Ba

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt Nghĩa tiếng Anh Nghĩa tiếng Việt

BTS British Thoracic Society Hiệp hội lồng ngực Anh CRP Protein C Reactive Protein phản ứng C

MRSA Methicillin Resistant

Staphylococcus Aureus

Tụ cầu vàng kháng methicillin

PaO2 Pressure of arterial O2 Phân áp oxy máu động mạch PaCO2 Pressure of arterial CO2 Phân áp CO2 máu động mạch PCR Polemerase Chain Reaction Phản ứng chuỗi polymerase PCV Pneumococcal Conjugate

Vaccine

Vắc-xin liên hợp phế cầu khuẩn

PEWS Pediatric Early Warning Score Thang điểm cảnh báo sớm trong

Nhi khoa PIDS The Pediatric Infectious

Diseases Society

Hiệp hội truyền nhiễm Nhi khoa

RSV Respiratory Syncytial Virus Vi-rút hợp bào hô hấp S.aureus Staphylococcus aureus Tụ cầu vàng

SaO2 Arterial Oxygen Saturation Độ bão hòa oxy máu SpO2 Saturation of peripheral oxygen Độ bão hòa oxy máu

VLĐHHT Viêm long đường hô hấp trên WBC White Blood Cell Số lượng bạch cầu WHO World Health Organization Tổ chức y tế thế giới

MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 2

1.1 Định nghĩa viêm phổi trẻ em 2

1.2 Dịch tễ học viêm phổi trẻ em 2

1.3 Căn nguyên gây viêm phổi ở trẻ em 3

1.4 Đặc điểm giải phẫu và sinh lý hệ hô hấp trẻ em 8

1.5 Sinh bệnh học của viêm phổi 9

1.6 Các yếu tố nguy cơ gây viêm phổi ở trẻ em 11

1.7 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng viêm phổi trẻ em 11

1.8 Chẩn đoán viêm phổi trẻ em 14

1.9 Điều trị viêm phổi trẻ em 16

1.10 Phòng bệnh 20

1.11 Tình trạng kháng kháng sinh tại Việt Nam 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu, thời gian, địa điểm nghiên cứu 22

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 22

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 22

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 22

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 25

2.2.3 Các chỉ số và biến số nghiên cứu 25

2.3 Công cụ thu thập thông tin và xử lý số liệu 27

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 28

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 29

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi trẻ em 31

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng viêm phổi trẻ em 31

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng viêm phổi trẻ em 32

3.3 Đánh giá mức độ nặng viêm phổi trẻ em 33

3.4 Căn nguyên gây viêm phổi trẻ em và tính nhạy cảm kháng sinh 34

3.4.1 Căn nguyên gây viêm phổi trẻ em 34

3.4.2 Độ nhạy cảm kháng sinh của một số vi khuẩn thường gặp 35

3.5 Tình trạng sử dụng kháng sinh tại viện ở trẻ mắc viêm phổi 37

3.6 So sánh hai nhóm nuôi cấy dịch tỵ hầu âm tính và dương tính 38

3.6.1 So sánh triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 38

3.6.2 So sánh mức độ nặng của viêm phổi 40

3.6.3 So sánh tình trạng sử dụng kháng sinh tại viện 41

3.7 Kết quả điều trị 42

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 44

4.1 Đặc điển chung của nhóm nghiên cứu 44

4.1.1 Tuổi và giới 44

4.1.2 Tính chất mùa vụ của viêm phổi trẻ em 45

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi trẻ em 45

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng viêm phổi trẻ em 45

4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 47

4.2.3 Đánh giá mức độ nặng viêm phổi 48

4.3 Căn nguyên gây viêm phổi trẻ em và tính nhạy cảm kháng sinh 48

4.3.1 Căn nguyên gây viêm phổi trẻ em 48

4.3.2 Độ nhạy kháng sinh của các vi khuẩn thường gặp 49

4.4 Tình hình sử dụng kháng sinh và kết quả điều trị viêm phổi trẻ em 50

4.4.1 Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em 50

4.4.2 Kết quả điều trị viêm phổi trẻ em 52

KẾT LUẬN 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tần số nhịp thở theo độ tuổi 9

Bảng 1.2 Tình hình kháng kháng sinh của 3 vi khuẩn thường gặp gây viêm ở trẻ em 20

Bảng 1.3 Tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn phân lập được tại bệnh viện đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 21

Bảng 3.1 Phân bố triệu chứng cơ năng của trẻ mắc viêm phổi 31

Bảng 3.2 Mô tả tính chất sốt ở trẻ viêm phổi 31

Bảng 3.3 Phân bố triệu chứng thực thể 32

Bảng 3.4 Mô tả sự thay đổi các giá trị xét nghiệm máu 32

Bảng 3.5 Kết quả xét nghiệm nuôi cấy dịch tỵ hầu 34

Bảng 3.6 Tính kháng kháng sinh của Haemophilus influenza 35

Bảng 3.7 Tính kháng kháng sinh của Streptococcus pneumonia 36

Bảng 3.8 Tính kháng kháng sinh của Moraxella catarrhalis 37

Bảng 3.9 Phân bố kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em 37

Bảng 3.10 So sánh triệu chứng cơ năng giữa 2 nhóm nuôi cấy DTH âm tính và dương tính 38

Bảng 3.11 So sánh tính chất sốt 39

Bảng 3.12 So sánh triệu chứng thực thể giữa 2 nhóm nuôi cấy DTH dương tính và âm tính 39

Bảng 3.13 So sánh triệu chứng cận lâm sàng 40

Bảng 3.14 so sánh mức độ nặng của trẻ mắc viêm phổi theo chẩn đoán viêm phổi của Bộ y tế 40

Bảng 3.15 So sánh sử dụng các nhóm kháng sinh trong điều trị 41

Bảng 3.16 So sánh phối hơp kháng sinh trong điều trị 41

Bảng 3.17 Tình trạng thở máy ở trẻ mắc viêm phổi và so sánh giữa hai nhóm xét nghiệm nuôi cấy DTH âm tính và dương tính 42

Bảng 3.18 Thời gian nằm viện của bệnh nhân viêm phổi và so sánh giữa hai nhóm xét nghiệm nuôi cấy DTH âm tính và dương tính 42

Bảng 3.19 Tình trạng xuất viện của bệnh nhân viêm phổi và so sánh giữa hai nhóm xét nghiệm nuôi cấy DTH âm tính và dương tính 43

DANH MỤC HÌNH

Hình 3.1 Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo giới 29

Hình 3.2 Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 30

Hình 3.3 Biểu đồ phân bố thời gian vào viện trong 6 tháng 30

Hình 3.4 Biểu đồ phân bố tổn thương phổi trên hình ảnh x quang phổi 33

Hình 3.5 Biểu đồ đánh giá mức độ nặng của trẻ mắc viêm phổi theo chẩn đoán viêm phổi của Bộ y tế 33

Hình 3.6 Biểu đồ phân bố vi khuẩn gây viêm phổi được phân lập 34

Hình 3.7 Biểu đồ phân bố kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em 38

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ nhỏ, có thể chiếm khoảng 15% - 18% tỷ lệ tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi tùy theo từng khu vực trên thế giới [1] Theo thống kê năm 2018 của tác giả Yan và cộng sự khảo sát trong 15 năm (từ

2000 đến 2015) trên 75 quốc và và vùng lãnh thổ trên thế giới thấy, nguyên nhân tử vong hàng đầu ở khu vực châu Phi và cận Sahara ở trẻ dưới 5 tuổi là do sốt rét, tuy nhiên tính chung trên thế giới đã có khoảng 7,1 triệu trẻ em (chiếm 24,1%) tử vong

vì tiêu chảy, gần đây tỷ lệ tử vong do tiêu chảy đang có xu hướng giảm, tuy nhiên

số trẻ tử vong do viêm phổi lại có xu hướng tăng lên ước tính có khoảng 6,7 triệu trẻ (chiếm 23%) tử vong do viêm phổi, một số quốc gia viêm phổi là căn nguyên hàng đầu gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi đặc biệt là các nước đang phát triển [2] Tổ chức Y tế xếp Việt Nam vào nhóm 15 quốc gia có gánh nặng bệnh tật viêm phổi cao nhất (2008), với ước tính 2,9 triệu trường hợp và 0,35 đợt viêm phổi/ trẻ dưới 5 tuổi/ năm [3] Mặc dù đạt được nhiều tiến triển trong thời gian gần đây, nhưng gánh nặng bệnh tật do viêm phổi Việt Nam vẫn còn cao gấp 10 lần các nước phát triển trong cùng khu vực như Nhật Bản, Singapore Năm 2015, Tổ chức Y tế Thế giới ước tính nhiễm trùng hô hấp cấp chiếm 11% tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi tại Việt Nam, trong khi đó tử vong do suy giảm miễn dịch mắc phải (HIV) và sốt rét cộng lại chỉ chiếm ít hơn 2% [4] Tỷ lệ tử vong do viêm phổi ở trẻ em có liên quan chặt chẽ với các yếu tố như suy dinh dưỡng, thiếu nước sạch và vệ sinh môi trường, ô nhiễm không khí và thiếu các dịch vụ chăm sóc sức khỏe Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi có rất nhiều như vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng, nấm… Tại các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam, vi khuẩn là căn nguyên gây bệnh phổ biến nhất, trong

đó Streptococcus pneumoniae (57,6%) và Haemophilus influenza (20,4%) là hai

loại vi khuẩn thường gặp nhấp và là nguyên nhân chính gây viêm phổi ở trẻ em [5] Gần đây căn nguyên viêm phổi ở trẻ em có sự thay đổi, đặc biệt là tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn nên chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm 3 mục tiêu:

(i) Mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi ở trẻ em (ii) Tìm hiểu căn nguyên vi sinh gây bệnh viêm phổi ở trẻ em

(iii) Mô tả tình hình sử dụng kháng sinh và kết quả điều trị viêm phổi trẻ em

2

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa viêm phổi trẻ em

Viêm phổi là hiện tượng viêm trong nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu phế quản tận cùng [6] Viêm phổi được chia làm 4 loại: viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (community – acquired pneumoniae, CAP), viêm phổi mắc phải tại bệnh viện (hospital – acquired pneumoniae, HAP), viêm phổi liên quan đến thở máy (ventilator – associated pneumonia, VAP), viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (health care – associated pneumonia, HCAP) [7]

Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng được định nghĩa là viêm phổi mắc phải khi bệnh nhân đang sống ngoài bệnh viện hoặc không sử dụng các phương tiện chăm sóc dài ngày [8]

Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện được định nghĩa là viêm phổi mới xuất hiện, xảy ra sau khi bệnh nhân nhập viện 48 giờ hoặc muộn hơn [9]

1.2 Dịch tễ học viêm phổi trẻ em

Viêm phổi là nguyên nhân chính gây bệnh tật tử vong ở trẻ em trên toàn thế giới Ước tính trên toàn cầu có khoảng 150 triệu đợt viêm phổi ở trẻ em xảy ra mỗi năm, trong đó 95% các ca này xảy ra ở các nước đang phát triển [10, 11] Theo nghiên cứu của Li Liu và cộng sự từ năm 2000 đến năm 2015, ước tính mỗi năm có khoảng 101,8 triệu ca viêm phổi và 0,7 triệu ca tử vong ở nhóm trẻ em dưới 5 tuổi

Tỷ lệ mắc viêm phổi hàng năm ở trẻ nhỏ tại các nước đang phát triển đã giảm từ 329/1000 trẻ vào năm 2000 xuống còn 230/1000 trẻ vào năm 2015, tương ứng với

số đợt viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi giảm từ 178 triệu năm 2000 xuống còn 138 triệu vào năm 2015 Ước tính trong giai đoạn này, các đợt viêm phổi và viêm phổi nặng đã giảm ít nhất 25% ở 72 (55%) trong số 132 quốc gia đang phát triển, mức giảm cao nhất ở Trung Quốc và Malaysia lần lượt là 68% và 69% Tuy nhiên tỷ lệ mắc vẫn còn khá cao, tại Trung Quốc và Afghanistan ước tính tỷ lệ mắc viêm phổi

ở trẻ lần lượt là 562 và 92 ca mắc trên 1000 trẻ Ấn Độ, Nigeria, Indonesia, Pakistan

và Trung Quốc chiếm tới hơn 54% các trường hợp viêm phổi và viêm phổi nặng Mặc dù trong giai đoạn từ năm 2000 đến năm 2015 số đợt mắc giảm nhưng tỷ lệ nhập viện của trẻ em do viêm phổi lại tăng lên, ở các nước thu nhập thấp tăng 7,6 lần (từ 7% đến 50%) và tăng 3,5 lần (từ 23% đến 80%) ở các nước thu nhập trung

do viêm phổi cao nhất (0,5 triệu ca), tiếp sau là khu vực Đông Nam Á với 0,2 triệu

ca tử vong Năm quốc gia có số ca tử vong do viêm phổi cao nhất ở trẻ dưới 5 tuổi

là Ấn Độ, Nigeria, Pakistan, Cộng hòa Dân chủ Công Gô và Ethiopia, chiếm tới 49% số ca tử vong do viêm phổi ở trẻ em trên toàn cầu Ở các nước đang phát triển,

tỷ lệ tử vong do viêm phổi giảm từ khoảng 15,2 trên 1000 trẻ năm 2000 xuống còn khoảng 7,4 trên 1000 trẻ năm 2015 [12]

Chi phí điều trị cho mỗi đợt viêm phổi ở trẻ em là một gánh nặng kinh tế không hề nhỏ, đặc biệt tại các nước có thu nhập thấp và trung bình, nơi mà tỷ lệ trẻ mắc viêm phổi vẫn còn rất cao Theo một số nghiên cứu, chi phí điều trị trung bình cho mỗi đợt viêm phổi là 55,8 USD ở Uruguay, 272,7 USD ở Chile [13], và 334,6 ở Hoa Kỳ USD [14] Đối với mỗi đợt viêm phổi nặng là 252,1 USD ở Đức, 254,9 USD ở Úc Với mỗi đợt điều trị viêm phổi rất nặng, chăm sóc tại ICU được báo cáo tốn 9151,2 USD tại Tây Ba Nha [15] và 120576,3 USD tại Hoa Kỳ [14]

Năm 2008 WHO báo cáo Việt Nam nằm trong 15 quốc gia mắc bệnh viêm phổi ở trẻ em nhiều nhất, với 2,9 triệu ca mắc [11] Năm 2015, WHO ước tính nhiễm trùng hô hấp cấp tính chiếm 11% tỷ lệ tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi ở Việt Nam, trong khi nhiễm trùng và sốt rét ở người (HIV) chiếm chưa đến 2% [16] Theo nghiên cứu của Đặng Đức Anh năm 2017, tại 3 bệnh viện tại Hà Nội, Huế, Hồ Chí Minh, viêm phổi chiếm 5.4% trong tổng số ca trẻ em nhập viện, ước tính tỷ lệ mắc

là 7,3/1000 trẻ [17] Chi phí điều trị cho một đợt viêm phổi trẻ em tại bệnh viện Bạch Mai là 256 USD vào năm 2019 [18]

1.3 Căn nguyên gây viêm phổi ở trẻ em

1.3.1 Căn nguyên vi khuẩn

Vi khuẩn là nguyên nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em đặc biệt ở các

nước đang phát triển Vi khuẩn thường gặp nhất là Streptococus pneumonia (phế cầu) chiếm khoảng 30-50%, tiếp đến là Hemophilus influenza chiếm khoảng 10- 30%, sau đó là các loại vi khuẩn khác (Branhamella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogens) [19]

4

Vi khuẩn thường gặp theo tuổi:

- Trẻ sơ sinh: Liên cầu nhóm B, trực khuẩn Gram âm đường ruột, Listeria monocytogent, Chlamydia trachomatis

- Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi: Streptococus pneumonia, Hemophilus influenza, Mycoplasma pneumonia, Staphylococcus aureus…

- Trẻ trên 5 tuổi: Mycoplasma pneumonia, Staphylococcus aureus, Streptococus pneumonia [20]

Streptococus pneumonia: là một loài vi khuẩn Gram dương thuộc chi

Streptococcus, có hơn 90 loại huyết thanh nhưng ít hơn 20 loại chịu trách nhiệm cho hơn 70% bệnh phế cầu [21] Phế cầu là vi khuẩn thường gặp nhất chiếm khoảng 30-50% căn nguyên gây viêm phổi trẻ em [19] Hơn một nửa số ca tử vong do viêm

phổi ở trẻ em trên toàn cầu được cho là do Streptococcus pneumonia [22] Năm

2015, tại Ấn độ có 108.000 ca tử vong do viêm phổi, trong số đó ước tính có 40.600

ca tử vong là do nhiễm trùng Streptococcus pneumonia [23] Vắc-xin hợp bào phế

cầu khuẩn (PCV) đã được giới thiệu trên toàn cầu, với mục tiêu giảm gánh nặng bệnh tật và tử vong do phế cầu khuẩn Mẫu vắc-xin đầu tiên là PCV 7-valent (PCV7), được giới thiệu vào năm 2000 Các mẫu vắc-xin có hiệu quả cao hơn hiện đang được sử dụng, bao gồm vắc xin PCV10 và PCV13 Theo nghiên cứu 2016, PCV được đưa vào chương trình tiêm chủng quốc gia của 135 quốc gia [24] WHO ước tính rằng việc sử dụng vắc-xin PCV có thể làm giảm tỷ lệ tử vong do viêm phổi

ở trẻ em trên toàn cầu 30% [25] Tại Brazil, vắc-xin PCV10 được đưa vào sử dụng

2010 đã làm giảm khoảng 10% số ca trẻ em tử vong do viêm phổi, và giảm 24% tại các khu vực trình độ dân trí thấp và kinh tế kém phát triển [22] Tại Hoa Kỳ sau khi vắc-xin PCV-7 được đưa vào sử dụng đã giúp giảm 39% các đợt nhập viện liên quan đến viêm phổi [26] Tại Nam Phi, vắc-xin PCV-9 đã giúp giảm 83% tỷ lệ mắc bệnh do phế cầu Vào năm 2014, PCV đã được giới thiệu ở 117 quốc gia với tỷ lệ bao phủ toàn cầu 31% [27] Tại Việt Nam việc sử dụng PCV được khuyến nghị trong các tài liệu hướng dẫn quốc gia, nhưng nó chưa được cung cấp miễn phí và bảo hiểm chi trả cũng khá ít

Hemophilus influenza (HI): là vi khuẩn thuộc loại trực khuẩn Gram âm được bác sĩ Richard Pfeiffer phát hiện năm 1892, gồm sáu loại huyết thanh riêng biệt (từ

a đến f) đã được xác định, trong đó HI loại B có nang polysacarit đặc biệt dày dường như là yếu tố độc lực chính HI là căn nguyên gây viêm phổi do vi khuẩn

Vi khuẩn không điển hình: Mycoplasma pneumoniae (M pneumoniae),

Chlamydophila pneumoniae (C pneumoniae) và Legionella pneumoniae thường

liên quan đến các triệu chứng hô hấp nhẹ đến trung bình Các mầm bệnh vi khuẩn không điển hình đã được xác định trong phần lớn các trường hợp viêm phổi ở Trung Quốc và Việt Nam [29, 30] M.pneumoniae IgM được phát hiện trong 57% mẫu huyết thanh ở trẻ em có triệu chứng hô hấp cấp tính ở Hồ Bắc, Trung Quốc Những

phát hiện tương tự từ Tô Châu đã xác định M pneumoniae và virus hợp bào hô hấp

(RSV) là mầm bệnh đường hô hấp phổ biến nhất ở trẻ nhập viện Theo nghiên cứu của Phan Lê Thanh Hương và cộng sự tại Việt Nam, đã tìm thấy vi khuẩn không điển hình trong 29.7% (215/722) trường hợp viêm phổi [29]

Mycobacterium Tuberculosis: là nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất do

một bệnh truyền nhiễm và phần lớn các trường hợp xảy ra ở khu vực Châu Á - Thái Bình Dương Các quốc gia Tây Thái Bình Dương có tỷ lệ mắc cao bao gồm Trung Quốc, Việt Nam, Philippines, Campuchia và Papua New Guinea Bệnh lao được chẩn đoán khi khám nghiệm tử thi ở 11% trẻ nhiễm HIV và 8% trẻ không nhiễm HIV đã chết vì viêm phổi tại năm quốc gia châu Phi [31] Tại Trung Quốc và Việt Nam (trẻ<15 tuổi) chiếm chưa đến 1% trong tổng số các trường hợp mắc bệnh lao được báo cáo trong năm 2014 Trong số 103 trẻ em (<15 tuổi) được chẩn đoán mắc bệnh lao ở miền Bắc Việt Nam, hầu hết là ở độ tuổi 5-14 [32]

Các vi khuẩn khác: trước khi có vắc-xin ho gà, ước tính có khoảng 16 triệu

đợt bệnh và 195.000 ca tử vong được cho là do ho gà và 95% xảy ra ở các nước có thu nhập thấp và trung bình Trong những năm gần đây tỷ lệ này giảm đi đáng kể khi tiêm chủng vắc-xin ho gà được bao phủ rộng Các mầm bệnh đường hô hấp hiện

không thể phòng ngừa được bằng vắc-xin bao gồm S aureus, Klebsiella

6

pneumoniae Một thử nghiệm đa trung tâm được thực hiện ở Bangladesh, Ecuador,

Ấn Độ, Mexico, Pakistan, Yemen và Zambia đã tìm thấy tỷ lệ 42% vi khuẩn là S aureus trong 112 vi khuẩn được phân lập từ mẫu ở trẻ em bị viêm phổi rất nặng S aureus kháng methicillin (MRSA) cũng đang ngày càng gia tăng và được quan tâm

đến [33]

1.3.2 Căn nguyên virus

Các nghiên cứu gần đây sau khi vắc-xin liên hợp phế cầu khuẩn và HI loại B được đưa vào sử dụng phổ biến, mầm bệnh virus càng ngày càng chiếm ưu thế Virus hợp bào hô hấp (RSV) là nguyên nhân gây bệnh hàng đầu, được xác định

trong 15%-40% trường hợp viêm phổi, tiếp theo là cúm A và B, parainfluenza, metapneumovirus ở người và adenovirus Một số nghiên cứu đưa ra tỷ lệ tìm thấy ít

nhất 1 loại virus ở bệnh nhân viêm phổi lần lượt là 87% ở Nam Phi, 81% ở Thụy Điển và 73% ở Hoa Kỳ [34-37]

Virs hợp bào hô hấp (RSV): RSV là loại virus phổ biến nhất được phát hiện ở

đường hô hấp trên Gánh nặng ước tính hàng năm của nhiễm trùng đường hô hấp do RSV gây ra là 38,8 triệu ở trẻ dưới 5 tuổi, 10% biểu hiện là viêm phổi nặng [38] Tỷ

lệ tử vong ở trẻ em do RSV ước tính khoảng 66.000-199.000 ca mỗi năm, chủ yếu ở trẻ nhỏ tại các nước thu nhập trung bình và thấp [39]

Cúm: Dịch cúm theo mùa chủ yếu là do cúm A gây ra, nhưng các chủng cúm

B đã cho thấy tỷ lệ lưu hành gia tăng trong những năm gần đây Theo nghiên cứu của Brooks W.A tại Bangladesh đã tìm thấy virus cúm trong 10% trường hợp viêm phổi ở trẻ em [40] Tại Tô Châu, Trung Quốc, virus cúm được tìm thấy trong 17% bệnh phẩm mũi họng dương tính ở trẻ em bị viêm phổi Cách phòng cúm hiệu quả nhất là tiêm phòng vắc-xin theo mùa, nhưng điều này hiếm khi được sử dụng ở Việt Nam [41]

Vi rút sởi: Sởi có thể là tác nhân chính của viêm phổi hoặc dẫn đến nhiễm

trùng thứ cấp do viêm đường hô hấp và ức chế miễn dịch [42] Năm 2013, ước tính 84% trẻ em được tiêm ít nhất một liều vắc-xin sởi trước sinh nhật thứ hai, ở Việt Nam con số này là 98% [28], nhưng theo ghi nhận vẫn có hơn 100 trẻ chết vì bệnh sởi năm 2014 [43]

Corona virus ở người (HCoV): thường được phát hiện trong dịch mũi họng ở trẻ bị nhiễm trùng đường hô hấp Bệnh viêm phổi do HCoV được mô tả lần đầu tiên

vào những năm 1960 và được coi là tác nhân gây cảm lạnh thông thường Có bảy

MERS [46] Virus 2019-ncoV gây viêm đường hô hấp cấp lần đầu được phát hiện

tại thành phố Vũ Hán, Trung Quốc vào tháng 12/2019, bệnh được cho là bắt nguồn

từ động vật hoang dã Tính đến ngày 19/5/2020, đại dịch Covid-2019 đã lan rộng ra

210 quốc gia, với 4.786.672 ca mắc, 317.695 ca tử vong và 1.776.641 ca hồi phục

Hoa Kỳ là quốc gia có số ca nhiễm và tử vong do Covid-2019 cao nhất thế giới với

1.776.641 ca mắc và 90.694 ca tử vong (5.1%) Các quốc gia có tỷ lệ tử vong do

Covid-2019 cao nhất là là: Pháp (19.7%), Ý và Anh (14.1%) [47] Tại Việt Nam ghi nhận ca mắc Covid-2019 đầu tiên vào ngày 23/1/2020, là người ở Vũ Hán, Trung

Quốc bay sang Việt Nam Tính đến ngày 19/5/2020, Việt Nam đã ghi nhận 324 ca mắc và 263 ca bình phục và không có ca tử vong và không có ca nhiễm mới trong cộng đồng trong 33 ngày qua [47]

1.3.3 Ký sinh trùng và nấm

Viêm phổi do nấm hầu hết được xem là nhiễm trùng cơ hội Pneumocystis jiroveci là mầm bệnh quan trọng ở trẻ em bị suy giảm miễn dịch, thường gây viêm

phổi nặng liên quan đến tỷ lệ tử vong cao ở trẻ nhiễm HIV Viêm phổi do

Pneumocystis có thể được phòng ngừa bằng Cotrimoxazole và khởi đầu điều trị kháng retrovirus sớm ở trẻ nhiễm HIV Sán lá phổi được tìm thấy ở khu vực Tây

Thái Bình Dương (bao gồm Trung Quốc, Philippines, Nhật Bản, Việt Nam, Hàn Quốc) [48, 49]

1.3.4 Nguyên nhân không do vi sinh vật

Dị vật đường thở: là cấp cứu thường gặp, có thể gây tử vong đột ngột hoặc

biến chứng nặng Tỷ lệ trẻ bị dị vật đường thở vào khoảng 2-4/10.000 trẻ, trẻ trai bị nhiều hơn trẻ gái Dị vật nằm ở phế quản phải có tỷ lệ cao hơn hẳn phế quản trái Bản chất dị vật có thể là thức ăn, đồ chơi, đôi khi là động vật sống, nước (hay gặp ở

8

trẻ sau đuối nước) Bệnh thường biểu hiện đặc trưng bởi hội chứng xâm nhập Khi

dị vật tồn tại trong đường thở quá 7 ngày mà không được chẩn đoán gọi là dị vật bị

bỏ quên Bệnh cảnh lâm sàng có thể gặp: viêm phổi dai dẳng hoặc tái diễn, áp xe phổi, triệu chứng giống hen phế quả nhưng không đáp ứng với điều trị hen [20]

Nguyên nhân do hóa chất: hóa chất dạng khí và hơi thường gặp nhất, cũng

có thể gặp hít phải hóa chất dạng lỏng hoặc chất rắn (dưới dạng sương mù hoặc bụi mịn) Các chất hít vào có thể làm tổn thương trực tiếp biểu mô đường hô hấp ở các mức độ khác nhau, dẫn đến một loạt các rối loạn từ viêm khí quản và viêm phế quản đến phù phổi Chúng cũng có thể được hấp thụ, dẫn đến nhiễm độc toàn thân Hít phải hóa chất thường gặp ở các vụ nổ, hỏa hoạn, trẻ sống gần khu công nghiệp, ngộ độc khí tại nhà (rò rỉ khí ga, ngộ độc khí CO do đốt than), hoặc cũng có thể do

ô nhiễm không khí kéo dài v.v [50]

1.4 Đặc điểm giải phẫu và sinh lý hệ hô hấp trẻ em

1.4.1 Đặc điểm giải phẫu

Bộ phận hô hấp bao gồm đường dẫn khí từ mũi họng, thanh quản, khí quản, phế quản và phổi, màng phổi Bộ phận hô hấp trẻ em nhỏ hơn về kích thước so với người lớn và có những đặc điểm riêng biệt về giải phẫu, sinh lý do các tổ chức tế bào của trẻ em chưa hoàn toàn biệt hóa và đang trong giai đoạn phát triển

Một số yếu tố về giải phẫu làm tăng nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng hô hấp ở trẻ nhỏ:

- Mũi và khoang hầu ngắn và nhỏ, lỗ mũi và ống mũi hẹp làm cho sự hô hấp bằng mũi bị hạn chế và dễ bị tắc Niêm mạc mũi mỏng, mịn, các hàng rào bảo vệ của niêm mạc mũi còn yếu nên dễ bị viêm nhiễm mũi họng

- Lòng thanh khí phế quản ở trẻ em tương đối hẹp, tổ chức đàn hồi kém phát triển, vòng sụn mềm dễ biến dạng, niêm mạc nhiều mạch máu Nên khi bị viêm nhiễm đường hô hấp, niêm mạc thanh, khí, phế quản dễ bị phù nề, xuất tiết và biến dạng

- Phổi trẻ nhỏ nhiều mạch máu, hạch bạch huyết và sợi cơ nhẵn, nên có khả năng co bóp lớn và tái hấp thu các chất dịch trong phế nang nhanh chóng Nhưng phổi trẻ nhỏ ít tổ chức đàn hồi, nhất là ở phế nang và thành mao mạch, các cơ quan lồng ngực chưa phát triển đầy đủ nên lồng ngực di động kém, trẻ dễ bị xẹp phổi, khí

30-35 lần/phút

25-30 lần/phút

20-25 lần/phút

20-22 lần/phút

18-20 lần/phút

1.5 Sinh bệnh học của viêm phổi

1.5.1 Các đường vào phổi của vi sinh vật

Đường hô hấp:

- Do hít phải ở môi trường không khí: từ các hạt nước bọt (chứa vi khuẩn hoặc virus) của người mang mầm bệnh ho, hắt hơi ra hoặc từ hạt bụi có chứa vi khuẩn của động vật, hoặc hạt nước chứa vi khuẩn

- Do hít phải vi khuẩn từ ổ nhiễm của đường hô hấp trên: các viêm nhiễm ở vùng tai mũi họng, viêm xoang, viêm răng lợi…

Đường máu: vi khuẩn theo đường máu từ ổ nhiễm trùng ban đầu tới phổi

[51]

1.5.2 Cơ chế bảo vệ của bộ máy hô hấp

Cơ chế bảo vệ cơ học:

- Lông chuyển: giúp làm sạch đường thở thường xuyên

10

- Chất nhầy: ngưng kết các hạt bụi, vi khuẩn, virus và ngăn cản sự tiếp xúc với các chất kích thích được hít vào niêm mạc đường thở Chất nhầy phủ trên bề mặt niêm mạc đường thở có 2 lớp: lớp trên bề mặt (lớp ngoài) là lớp keo có vai trò bắt giữ các phần tử bụi, lớp trong bao quanh các lông chuyển lỏng hơn, giúp các lông chuyển cử động dễ dàng hơn Trong thì chuyển động về phía trước các lông chuyển tiếp xúc với lớp keo phía trên, do vậy, đẩy bụi ra ngoài [52]

Cơ chế bảo vệ dịch thể và tế bào:

- Các globulin miễn dịch: bao gồm IgA, IgG và IgM, có vai trò ngưng kết và

ly giải các vi sinh vật xâm nhập đường thở

- Lysozyme: giúp chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn và nấm

- Lactoferrin: ức chế sự phát triển của vi khuẩn và bảo vệ tổ chức khỏi tổn thương do hydroxyl gây ra

- Peroxidase: có vai trò tạo sự oxy hóa của một số chất bằng việc chuyển ion hydrogen thành các phân tử dạng hydrogen peroxide

- Surfactan: có tác dụng làm bất hoạt vi khuẩn, kích thích bạch cầu giải phóng các lysozyme, tăng cường khả năng của bạch cầu trong việc bắt và diệt vi khuẩn

- Các yếu tố khác: bao gồm bổ thể, transferin, fibronectin, chất chống oxy hóa, góp phần vào việc bất hoạt, làm tan các tác nhân gây bệnh

- Các thành phần tham gia miễn dịch tế bào: Đại thực bào phế nang, tế bào lympho T hỗ trợ (CD4), T ức chế (CD8), tế bào diệt tự nhiên Kháng nguyên (vi khuẩn, virus, ký sinh trùng) xâm nhập vào đường hô hấp bị các đại thực bào trong đường hô hấp bắt giữ Sau đó chúng trình diện cấu trúc kháng nguyên với các tế bào lympho T-CD4 Bên cạnh đó, đại thực bào giải phóng ra IL-1 kích thích lympho T-CD4 tăng sản và tiết ra IL-2 để khởi phát đáp ứng miễn dịch dịch thể và miễn dịch

tế bào Dưới tác động của IL-2, các lympho B tăng sinh và chuyển dạng thành các plasmocyte để tiết ra các kháng thể IgA, IgG, IgM Chúng có vai trò cố định kháng nguyên để tiêu diệt Một số bạch cầu lympho B chuyển dạng thành các tế bào nhớ, mang ký ức miễn dịch để lần sau khi có sự xâm nhập của kháng nguyên tương tự sẽ

có đáp ứng miễn dịch nhanh và mạnh hơn Các tế bào lympho T ức chế và lympho

T hỗ trợ giúp điều hòa sản xuất kháng thể của các bạch cầu lympho B, các lympho

T độc tế bào giúp phá hủy các tế bào mang kháng nguyên [52]

11

1.6 Các yếu tố nguy cơ gây viêm phổi ở trẻ em

- Bộ máy hô hấp trẻ em chưa phát triển hoàn chỉnh về cả sinh lý và giải phẫu

- Tuổi: Theo hướng dẫn của PIDS/IDSA trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có nguy cơ mắc bệnh nặng hơn so với trẻ lớn [53] Theo nghiên cứu của PERCH năm 2014 tại Châu Phi và Châu Á ở trẻ 1 tháng - 59 tháng tuổi mắc viêm phổi, trẻ 1-5 tháng chiếm 40,7%, 6-11 tháng chiếm 22,8%, 12-23 tháng chiếm 22,7%, 24-59 tháng chiếm 13,8% [54] Theo nghiên cứu của Daniel S Farrar từ năm 2005 đến năm 2013 tại Ấn Độ, viêm phổi ở trẻ em phân bố theo tuổi là 57%, 34% và 9% tương ứng với trẻ từ 1-11 tháng, 1-4 tuổi và 5-14 tuổi [23]

- Thời tiết: bệnh thường gặp vào mùa đông xuân, thời tiết lạnh, thay đổi độ

ẩm và chuyển mùa (tháng 4-5 và tháng 9-10 là thời gian giao mùa giữa mùa đông

và mùa hè) [51]

- Môi trường: môi trường vệ sinh kém, nhà ở chật trội, ẩm thấp, nhiều bụi, khói (thuốc lá, bếp than), trẻ không được uống nước sạch, bố mẹ có trình độ giáo dục thấp [55]

- Yếu tố dinh dưỡng, bệnh tật: hay gặp ở trẻ suy dinh dưỡng, đẻ non, không được bú sữa mẹ, tim bẩm sinh, tiêu chảy kéo dài…[55] Cơ địa: những trẻ có cơ địa

dị ứng, thể tạng tiết dịch…[51]

- Không được tiêm chủng đầy đủ: là một trong những yếu tố nguy cơ mới ở trẻ em sau khi vắc-xin được đưa vào sử dụng phổ biến giúp giảm tỷ lệ mắc và tử vong ở trẻ em [56]

1.7 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng viêm phổi trẻ em

1.7.1 Triệu chứng lâm sàng

Biểu hiện toàn thân

- Tình trạng nghiễm trùng: sốt, có thể sốt nhẹ hoặc hạ nhiệt độ (ở trẻ sơ sinh,

đẻ non), mệt mỏi, quấy khóc, bỏ bú, ăn kém [57] Theo hướng dẫn của BTS sử dụng sốt trên 38,5oC làm dấu hiệu viêm phổi nặng [58] Nhưng theo các hướng dẫn của PIDS/IDSA và WHO, sốt không nằm trong các tiêu chí đánh giá mức độ nghiêm trọng của viêm phổi ở trẻ em [59] Nhiều nghiên cứu tại các quốc gia đang phát triển không tìm thấy mối liên quan giữa sốt và mức độ nghiêm trọng của viêm phổi trẻ em Hạ thân nhiệt có thể là dấu hiệu bệnh nặng

12

- Tri giác thay đổi: có thể do thiếu oxy máu, mất nước, nhiễm trùng huyết

Nó được đưa vào hướng dẫn của WHO và PIDS/IDSA [59] Và là một yếu tố liên quan nhiều nhất đến mức độ nghiêm trọng của viêm phổi trẻ em trong nghiên cứu của Williams và cộng sự [60]

Biểu hiện hô hấp

- Ho khan hoặc ho xuất tiết đờm rãi

- Ngạt mũi, chảy nước mũi

- Nhịp thở nhanh (>60 lần/phút ở trẻ <2 tháng, >50 lần/phút ở trẻ 2-12 tháng,

> 40 lần/phút ở trẻ 1-5 tuổi) Trường hợp nặng có thể có rối loạn nhịp thở, thở không đều hoặc thở chậm, có cơn ngừng thở [57] Thở nhanh là một triệu chứng trong chẩn đoán viêm phổi của WHO, là tiêu chí đánh giá mức độ nghiêm trọng của BTS và PIDS/IDSA và trong PEWS Tuy nhiên thở nhanh cũng có thể gặp trong sốt, mất nước và nhiễm toan [61]

- Khó thở với biểu hiện rút lõm lồng ngực, co kéo cơ hô hấp, tím tái, vật vã hoặc li bì

- Thăm khám thực thể: nghe thấy tiếng rales bệnh lý như rales rít, rales ngáy, rales ẩm to nhỏ hạt v.v…ở hai phổi Đôi khi phát hiện tình trạng ứ khí (gõ vang), thông khí tắc nghẽn do đờm rãi, co thắt phế quản, hoặc tràn dịch màng phổi [57]

Biểu hiện ở các cơ quan ngoài phổi

- Tim mạch: thường mạch nhanh, có thể có biểu hiện suy tim nếu viêm phế

quản phổi nặng (gan to, đái ít, tim nhanh, diện tim to v.v ) [57] Nhịp tim nhanh có thể do đau, sốt, lo lắng, mất nước v.v Là một tiêu chí trong thang điểm PEWS [61] và cũng là một tiêu chí đánh giá mức độ nghiêm trọng trong hướng dẫn của BTS [58]

- Tiêu hóa: trẻ có rối loạn tiêu hóa như ỉa lỏng, chướng bụng, nôn trớ

- Thần kinh: trẻ kích thích, quấy khóc hoặc li bì

- Nếu bệnh nặng, khó thở có thể biểu hiện vật vã, hoặc li bì do thiếu oxy kết

hợp [57]

- Đám mờ thâm nhiễm nhu mô tập trung hay rải rác, một hoặc hai bên

- Đám thâm nhiễm có thể khu trú một vùng, một thùy hay một phân thùy phổi Đôi khi xen kẽ ứ khí, tràn dịch màng phổi, xẹp phổi kết hợp [57]

Các nghiên cứu đơn trung tâm trên thế giới cho thấy các vị trí tổn thương phổi liên quan đến mức độ nghiêm trọng của viêm phổi ở trẻ em là: phổi trái, thùy trên [62], đa ổ hai bên phổi phải [63]

Xét nghiệm máu ngoại vi

- Thường có số lượng bạch cầu tăng cao, tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính

cao Các nghiên cứu đã liên tục chỉ ra rằng tăng số lượng bạch cầu đơn độc là một yếu tố dự báo kém về nguyên nhân và mức độ nghiêm trọng của viêm phổi [59, 60, 64-66] Tuy nghiên, Araya và cộng sự nhận thấy giảm số lượng bạch cầu (<4000)

có liên quan đến tỷ lệ tử vong với OR 6,5 [66]

- Độ bão hòa oxy máu mao mạch giảm (SpO2) giảm < 95% khi có suy hô hấp Theo hướng dẫn của PIDS/IDSA khuyến nghị trẻ em cần FiO2  0,5 để duy trì SpO2 >92%, nếu PaO2/ FiO2 < 250 trẻ nên được đưa vào điều trị tại đơn vị hồi sức ICU [59]

- Khí máu biến đổi khi có suy hô hấp: hay có biểu hiện PaO2 giảm, PaCO2tăng, pH giảm, SaO2 thấp v.v [57] Araya và cộng sự nhận thấy HCO3- <15 mmol/l có liên quan đến tỷ lệ tử vong [66] Wang và cộng sự nhận thấy tình trạng nhiễm toan chuyển hóa có liên quan độc lập tới tỷ lệ tử vong ở trẻ nhập viện do viêm phổi [67]

- Protein phản ứng C (CRP): là một chất phản ứng trong giai đoạn cấp tính

có liên quan đến mức độ nghiêm trọng của bệnh trong nhiễm trùng do vi khuẩn ở trẻ em Reed và cộng sự đã đưa ra bằng chứng CRP không liên quan đến tỷ lệ tử vong ở trẻ em [68]

- Procalcitonin là tiền chất của calcitonin, tăng cao trong nhiễm trùng do vi khuẩn và tình trạng viêm Một nghiên cứu đa trung tâm cho thấy mức độ tăng

14

procalcitonin có liên quan đến việc cân nhắc điều trị tại ICU, và giá trị <0.25 ng/mL

là yếu tố tiên lượng giảm nguy cơ phải điều trị tại ICU [69]

Xét nghiệm tìm căn nguyên

- Bệnh phẩm thường là dịch tỵ hầu, dịch nội khí quản, dịch rửa phế quản phế

nang, đờm và máu, dịch dạ dày

- Soi tươi, nhuộm Gram, nuôi cấy phân lập tìm vi khuẩn

- Xét nghiệm miễn dịch IgA, IgM, kỹ thuật PCR để tìm virus, vi khuẩn

không điển hình [57]

1.8 Chẩn đoán viêm phổi trẻ em

1.8.1 Chấn đoán viêm phổi do vi khuẩn

Chấn đoán viêm phổi và mức độ nặng (viêm phổi, viêm phổi nặng) ở trẻ em chủ yếu dựa vào lâm sàng [70]

Viêm phổi

Trẻ ho, sốt kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu:

- Thở nhanh:  60 lần/phút với trẻ < 2 tháng tuổi,  50 lần/phút với trẻ từ 2 tháng đến 12 tháng tuổi,  40 lần/phút với trẻ 1-5 tuổi

- Dấu hiệu toàn thân nặng:

+ Bỏ bú hoặc không uống được sữa

+ Rối loạn tri giác: lơ mơ hoặc hôn mê

- Dấu hiệu suy hô hấp nặng:

+ Thở rên

+ Rút lõm lồng ngực nặng

đa dạng trong viêm phổi không điển hình

- Công thức máu và CRP: bạch cầu máu ngoại vi, bạch cầu đa nhân trung tính, CRP máu thường tăng cao khi viêm phổi do vi khuẩn, bình thường nếu do virus hoặc do vi khuẩn không điển hình

- Xét nghiệm tìm nguyên nhân gây bệnh: dịch hô hấp (dịch tỵ hầu, dịch nội khí quản, dịch rửa phế quản): soi tươi, nuôi cấy Với vi khuẩn không điển hình, có thể chẩn đoán xác định nhờ PCR tìm nguyên nhân từ dịch hô hấp hoặc ELISA tìm kháng thể trong máu [70]

1.8.2 Chẩn đoán viêm phổi do virus

Lâm sàng

- Giai đoạn ủ bệnh: dài hay ngắn tùy thuộc vào từng loại virus

- Giai đoạn khởi phát: triệu chứng viêm long đường hô hấp trên trong vài ngày (đau họng, chảy mũi, hắt hơi, ho), có thể kèm theo sốt nhẹ

- Giai đoạn toàn phát: trẻ sốt vừa hoặc cao Thở nhanh kèm theo rút lõm lồng ngực Các trường hợp nặng có thể có tím, thở rên và mệt lả, đặc biệt ở trẻ nhỏ Khám phổi có ran rít, ngáy hoặc ít ran ẩm Triệu chứng thực thể nghèo nàn và không đặc hiệu Trên lâm sàng rất khó phân biệt giữa viêm phổi virus với viêm phổi

do vi khuẩn Các triệu chứng ngoài phổi có thể gặp: nôn trớ, tiêu chảy, phát ban, viêm kết mạc, gan lách to…[70]

16

+ Test nhanh phát hiện kháng nguyên virus cho kết quả nhanh trong vòng 15 phút Hiện đang được áp dụng với cúm A, B, RSV

+ Real-time PCR phát hiện chuỗi RNA đặc hiệu của virus từ dịch tiết đường

hô hấp, có độ nhậy và độ đặc hiệu cao

+ Chẩn đoán huyết thanh cũng có thể sử dụng với hai mẫu huyết thanh, 1 ở giai đoạn cấp và 1 ở giai đoạn lui bệnh để xác định sự tăng hiệu giá kháng thể đối với một loại virus (gấp 4 lần) Loại test này ít được dùng trên lâm sàng vì kết quả muộn [70]

1.9 Điều trị viêm phổi trẻ em

Theo phác đồ hướng dẫn điều trị viêm phổi trẻ em của Bộ Y Tế năm 2015 [70]

Nguyên tắc điều trị chung

Chống suy hô hấp

- Đặt trẻ nằm nơi thoáng khí, yên tĩnh, nới rộng quần áo, tã lót

- Hỗ trợ kịp thời tùy theo mức độ suy hô hấp

- Giảm tắc nghẽn đường hô hấp:

+ Đặt trẻ ở tư thế thích hợp: trẻ dưới 1 tuổi nằm tư thế thẳng (tư thế trung gian), trẻ trên 1 tuổi tư thế cổ hơi ngửa ra phía sau

+ Thông thoáng mũi: nhỏ nước muối sinh lý trước khi ăn, bú và ngủ

+ Vỗ rung kèm dẫn lưu tư thế, hút thông đường hô hấp khi có nhiều đờm + Cho trẻ thở oxy mask, oxy gọng khi có khó thở, tím tái, cho thở liên tục đến khi hết tím tái và phải thường xuyên theo dõi nhịp thở, SpO2, mạch, huyết áp, nhiệt độ… để kịp thời xử trí Trường hợp tím tái nặng, ngừng thở có thể đặt ống thông nội khí quản để dễ dàng hút thông đường thở, thở oxy, bóp bóng hô hấp hỗ trợ

- Kiểm tra khí máu để đánh giá và điều chỉnh thăng bằng kiềm toan

Chống nhiễm khuẩn

- Vệ sinh sạch sẽ: hàng ngày vệ sinh răng miệng và da

- Chống nhiễm khuẩn bệnh viện

17

Đảm bảo thân nhiệt

- Nới rộng quần áo, tã lót duy trì thân nhiệt ổn định

- Theo dõi nhiệt độ nếu trẻ sốt cao:

+ Dùng khăn mềm thấm nước ấm để lau cho trẻ hoặc đắp chườm tại các vị trí trán, nách, bẹn

+ Dùng thuốc hạ nhiệt khi trẻ có sốt từ 38,50C trở lên Không nên cho trẻ dùng aspirin

+ Cho trẻ uống nhiều nước hoặc bú tăng cường ở trẻ bú mẹ

+ Theo dõi sát thân nhiệt, đề phòng biến chứng sốt cao co giật

- Trẻ sơ sinh đẻ non, suy dinh dưỡng cần phải ủ ấm và theo dõi sát nhiệt độ

đề phòng hạ thân nhiệt ở trẻ

Đảm bảo dinh dưỡng:

- Trẻ được cung cấp đủ năng lượng theo cân nặng, lứa tuổi

- Nếu trẻ bú kém cần cho trẻ ăn bằng thìa để đảm bảo số lượng

- Trẻ ăn dặm hoặc trẻ lớn cần cung cấp thức ăn dễ tiêu và đảm bảo lượng calo cần thiết

- Trẻ không tự ăn được cần phải tiến hành cho ăn qua ống thông hoặc nuôi dưỡng tĩnh mạch khi trẻ không bú được, nôn trớ hoặc ỉa chảy

- Cân trẻ 1 tuần/lần để theo dõi sự phát triển của trẻ

Chống mất nước, rối loạn điện giải:

- Theo dõi và đánh giá tình trạng mất nước (thóp, môi, mắt, nếp véo da, khát nước, tinh thần, nước tiểu…) Đảm bảo nước và dinh dưỡng đủ

- Cho trẻ uống nhiều nước Truyền dịch cho trẻ khi có chỉ định

- Theo dõi tình trạng điện giải để kịp thời điều chỉnh cho bệnh nhân

1.9.1 Điều trị viêm phổi do vi khuẩn

Viêm phổi

- Điều trị ngoại trú

18

- Hướng đẫn bà mẹ chăm sóc tại nhà: cách cho trẻ uống thuốc, các nuôi dưỡng, cách làm thông thoáng mũi, theo dõi và phát hiện các dấu hiệu nặng để đưa đến khám lại ngay

- Điều trị kháng sinh:

Trẻ dưới 5 tuổi:

Uống một trong các kháng sinh sau:

- Amoxicillin 80mg/kg/24 giờ, chia 2 lần hoặc

- Amoxicillin – clavulanic 80mg/kg/24 giờ, chia 2 lần Thời gian điều trị 5 ngày

- Nếu trẻ dị ứng với nhóm Beta – lactam hoặc nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn không điển hình thì dùng nhóm Macrolid: (Azithromycin, Clarithromycin hoặc Erythromycin)

Trẻ trên 5 tuổi:

Viêm phổi do vi khuẩn không điển hình rất thường gặp Kháng sinh lựa chọn ban đầu là nhóm Macrolid Dùng một trong các thuốc sau:

- Erythromycin 40 mg/kg/24 giờ, chia 3 lần, uống khi đói Hoặc

- Clarithromycin 15 mg/kg/24 giờ, uống, chia 2 lần Hoặc

- Azithromycin 10 mg/kg/24 giờ, uống một lần khi đói Thời gian điều trị 7 -

10 ngày Azithromycin có thể dùng 5 ngày [70]

Viêm phổi nặng

Trẻ viêm phổi nặng được điều trị tại bệnh viện

Điều trị kháng sinh: Kháng sinh lựa chọn ban đầu thuộc nhóm Penicilline A

kết hợp một thuốc thuộc nhóm Aminosid Lựa chọn:

- Ampicillin 200mg/kg/24 giờ, chia 4 lần, tiêm tĩnh mạch chậm cách mỗi 6 giờ Hoặc

- Amoxicillin-clavulanic 90mg/kg/24 giờ, chia 3 lần, tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp cách mỗi 8 giờ

19

- Kết hợp với Gentamicin 7,5mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm 30 phút hoặc tiêm bắp một lần Có thể thay thế bằng Amikacin 15mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp

- Dùng Ceftriaxon 80mg/kg/24h tiêm tĩnh mạch chậm 1 lần hoặc Cefotaxim

100 – 200 mg/kg/24 giờ, chia 2 - 3 lần tiêm tĩnh mạch chậm ; dùng khi thất bại với các thuốc trên hoặc dùng ngay từ đầu

- Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 5 ngày

- Nếu có bằng chứng viêm phổi màng phổi do tụ cầu nhạy với Methicilline (cộng đồng), dùng Oxacillin hoặc Cloxacillin 200mg/kg/24 giờ, chia 4 lần, tiêm tĩnh mạch chậm Kết hợp với Gentamycin 7,5mg / kg / 24 giờ, tiêm tĩnh mạch chậm Chọc hút hoặc dẫn lưu mủ khi có tràn mủ màng phổi, điều trị ít nhất 3 tuần

- Nếu có bằng chứng viêm phổi do vi khuẩn không điển hình: uống Macrolid nếu trẻ không suy hấp Nếu trẻ suy hô hấp, dùng Levofloxacin tiêm tĩnh mạch chậm 15-20 mg/kg/12h, ngày hai lần Thời gian điều trị 1- 2 tuần [70]

1.9.2 Điều trị viêm phổi do virus

Thuốc kháng virus đặc hiệu: Phụ thuộc vào phân lập được virus (+)

- Oseltamivir (Tamiflu): Điều trị cúm A

+ Trẻ em trên 13 tuổi: 75mg x 2 lần/ngày x 7 ngày

+ Trẻ em từ 1 – 13 tuổi: Dùng dung dịch uống tùy theo trọng lượng cơ thể:

<15kg: 30mg x 2 lần/ngày x 7 ngày, 16 – 23 kg: 45 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày, 24 –

40 kg: 60 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày, 40 kg: 75 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày

+ Trẻ em dưới 12 tháng: < 3 tháng: 12 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày, 3 - 5 tháng:

20 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày, 6 – 11 tháng: 25 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày

- Zanamivir: dạng hít định liều Sử dụng trong trường hợp không có Oseltamivir

+ Người lớn và trẻ em trên 7 tuổi: 2 lần xịt 5 mg x 2 lần/ngày + Trẻ em 5-7 tuổi: 2 lần xịt 5mg x 1 lần/ngày

- Ribavirin: dạng khí dung

- Điều trị RSV, Adenovirus

- Ganciclovir: điều trị virus CMV

- Vệ sinh môi trường sạch sẽ, thông thoáng, tránh bụi bậm, khói thuốc…

- Cho trẻ bú sữa non sớm ngay sau đẻ, bú mẹ đầy đủ, ăn sam đúng theo ô vuông thức ăn

- Tiêm chủng phòng bệnh đầy đủ theo lịch

- Phát hiện và điều trị sớm các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp và mạn [51]

1.11 Tình trạng kháng kháng sinh tại Việt Nam

Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y Tế năm 2015, tại Việt Nam tỷ

lệ kháng kháng sinh của 3 vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em trong bảng 1.2 [71]

Bảng 1.2 Tình hình kháng kháng sinh của 3 vi khuẩn thường gặp gây viêm ở

21

các đề kháng kháng sinh thường gặp là ceftriaxone (88%), ciprofloxacin (77%), cefepim (75%), levofloxacin (72%) Ba tác nhân vi khuẩn chính được phân lập là A.baumanii, K.neumoniae, và P.areuginosa Trong đó A.baumanii kháng hoàn toàn với ceftazidime, ceftriaxone, piperacin, imipenem, meropenem, ertapenem, ciprofloxacin, levofloxacin Tỷ lệ kháng cao (>70%) của K.neumoniae với ceftazidime và ceftriaxone [72]

Theo thống kê 2017, tác giả Lê Tiến Dũng khảo sát tình trạng đề kháng kháng sinh tại bệnh viện Y Dược học Tp Hồ Chí Minh đưa ra kết quả trong bảng 1.2 [73]

Bảng 1.3 Tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn phân lập được tại bệnh viện

đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

Streptococ cus spp

S areus P.aerugin

osa

A.baum anni

Vancomycin 6.7% 9%

Amikacin 5% 18% 37% 52.6% 10% 8.5% Ceftriaxone 6% 64% 55% 77.8% 70% 62.5% Ciprofloxacin 40% 80% 54.5% 68.4% 60% 50% Levofloxacin 20% 67% 36% 68.4% 50% 42.9% Meropenem 20% 82% 27% 63.2% 21.5% 15.5% Erythromycin 80%

Ceftazidime 70% 45.5% 73.7% 70% 61,5% Cefoperazone 35.7% 26.5% 40% 15.5%

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

- Nghiên cứu thông tin hành chính và lâm sàng thực hiện tại phòng hành chính và bệnh phòng khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai

- Nghiên cứu cận lâm sàng được thực hiện tại phòng xét nghiệm huyết học, sinh hóa, vi sinh và chẩn đoán hình ảnh của Bệnh viện Bạch Mai

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 06/2019 đến hết 12/2019

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Theo tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi trẻ em của Bộ Y Tế năm 2015 [70] Chẩn đoán viêm phổi và mức độ nặng viêm phổi chủ yếu bằng lâm sàng

Viêm phổi

Trẻ ho, sốt kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu:

- Thở nhanh:  60 lần/phút với trẻ < 2 tháng tuổi,  50 lần/phút với trẻ từ 2 tháng đến 12 tháng tuổi,  40 lần/phút với trẻ 1-5 tuổi

- Dấu hiệu toàn thân nặng:

+ Bỏ bú hoặc không uống được sữa

+ Rối loạn tri giác: lơ mơ hoặc hôn mê

- Dấu hiệu suy hô hấp nặng:

đa dạng trong viêm phổi không điển hình

- Công thức máu và CRP: bạch cầu máu ngoại vi, bạch cầu đa nhân trung tính, CRP máu thường tăng cao khi viêm phổi do vi khuẩn, bình thường nếu do virus hoặc do vi khuẩn không điển hình

- Xét nghiệm tìm nguyên nhân gây bệnh: dịch hô hấp (dịch tỵ hầu, dịch nội khí quản, dịch rửa phế quản): soi tươi, nuôi cấy Với vi khuẩn không điển hình, có thể chẩn đoán xác định nhờ PCR tìm nguyên nhân từ dịch hô hấp hoặc ELISA tìm kháng thể trong máu

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân không được xét nghiệm tìm căn nguyên gây viêm phổi bằng xét nghiệm nuôi cấy dịch tỵ hầu, không đủ thông tin hoặc không đồng ý tham gia nghiên cứu

24

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu được thực hiện theo sơ đồ sau:

Trẻ mắc viêm phổi được đưa vào nghiên cứu

Hỏi bệnh, khám lâm

sàng

Kết quả xét nghiệm nuôi cấy dịch tỵ hầu

Dương

tính

Âm tính

Kháng sinh

đồ

Điều trị kháng sinh Thở máy

Kết quả điều trị Thời gian nằm viện

Xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu, X-quang phổi

Chẩn đoán viêm phổi

25

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả loạt bệnh và so sánh

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

- Số lượng bệnh nhân theo phương pháp chọn mẫu tiện ích: lấy trong 6 tháng

2.2.3 Các chỉ số và biến số nghiên cứu

2.2.3.1 Đặc điểm nhân khẩu học

- Tuổi: theo Bộ Y tế năm 2015, được chia theo 5 giai đoạn sau [70]

+ Thời kỳ sơ sinh: từ lúc sinh cho đến khi trẻ được 28 ngày tuổi

+ Thời kỳ bú mẹ: 2 tháng đến 12 tháng tuổi

+ Thời kỳ răng sữa: 1 tuổi đến 6 tuổi

+ Thời kỳ thiếu niên: 7 tuổi đến 15 tuổi

+ Thời kỳ dậy thì: từ 15 tuổi đến 20 tuổi

- Giới tính: trẻ trai và trẻ gái

2.2.3.2 Đặc điểm lâm sàng

Các đặc điểm lâm sàng của trẻ mắc viêm phổi là: lí do vào viện, triệu chứng

cơ năng (ho, sốt, khò khè, khó thở, thở nhanh, tím tái, viêm long đường hô hấp trên), triệu chứng thực thể (rút lõm lồng ngực, nhịp thở, SpO2, nhịp tim, rales phổi),

và các triệu chứng ngoài phổi: ăn kém, nôn, tiêu chảy [70]

- Ho:

+ Ho khan: tiếng ho trong, không xuất tiết đờm

+ Ho đờm: ho kèm xuất tiết đờm, đờm có thể màu trắng, màu vàng hoặc màu xanh

- Sốt: chẩn đoán khi nhiệt độ kẹp ở nách  37.5 0C, số ngày sốt, nhiệt độ sốt cao nhất

- Khò khè: là tiếng thở bất thường do tắc nghẽn đường hô hấp, nghe rõ ở thì

thở ra và khi áp tai vào lưng trẻ

26

- Khó thở: là triệu chứng trẻ cảm thấy hoặc do người nhà hoặc bác sĩ phát

hiện thông qua các triệu chứng như thở nhanh, rút lõm lồng ngực, tím tái

- Viêm long đường hô hấp trên: hắt hơi, ngạt mũi, chảy dịch ở mũi …

- Rút lõm lồng ngực: khi trẻ thở, quan sát vị trí tiếp giáp giữa ngực và bụng

bị lõm bất thường

- Tím tái: quan sát môi và đầu chi, nặng tím toàn thân

- Nhịp thở: đếm nhịp thở của trẻ trong một phút, chẩn đoán trẻ thở nhanh khi

nhịp thở  60 lần/phút (trẻ < 2 tháng),  50 lần/phút (2 tháng – 12 tháng tuổi),  40 lần/phút (1 tuổi – 5 tuổi) Nặng có biểu hiện rối loạn nhịp thở, thở không đều hoặc thở chậm, có cơn ngừng thở

- Chỉ số bão hòa oxy máu (SpO2):

+ SpO2  95% : bình thường

+ SpO2 từ 90% - 95% : suy hô hấp độ 1

+ SpO2 < 90% : suy hô hấp độ 2 hoặc độ 3

- Nghe phổi: mức độ thông khí phổi, rales ẩm to nhỏ hạt, rales rít, rales ngáy,

rales nổ

- Các triệu chứng ngoài phổi:

+ Ăn kém, bú kém hoặc bỏ bú ở trẻ nhỏ

+ Nôn: nôn ra sữa, thức ăn

+ Tiêu chảy: đi ngoài phân lỏng hoặc tóe nước  3 lần/24 giờ

2.2.3.3 Đặc điểm cận lâm sàng

- Công thức máu: bao gồm các thông số

+ Bạch cầu: số lượng bạch cầu tăng khi  8 × 109/L, giảm số lượng bạch cầu khi < 4 × 109/L [70]

+ Huyết sắt tố: chẩn đoán thiếu máu khi lượng huyết sắc tố > -2SD trong 1 quần thể bình thường, phụ thuộc tuổi và giới [20]

- Sinh hóa máu: CRPhs tăng khi > 0.5 mg/dL

2.2.3.4 Thang điểm đánh giá mức độ nặng

- Chẩn đoán viêm phổi, viêm phổi nặng theo Bộ Y Tế (mục 2.1.1)

2.2.3.5 Đánh giá điều trị

- Kháng sinh điều trị và phối hơp giữa các nhóm kháng sinh

- Số ngày nằm viện trung bình

- Số lượng trẻ phải điều trị thở máy, và số ngày thở máy trung bình

- Tình trạng xuất viện: sống hay tử vong

2.3 Công cụ thu thập thông tin và xử lý số liệu

- Bệnh nhân được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất, bệnh án nghiên cứu xây dựng trên cơ sở bộ câu hỏi và các bảng kê các chỉ số cận lâm sàng

- Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện (thu thập bệnh nhân mắc viêm phổi nhập viện trong 6 tháng) Sử dụng phần mềm SPSS version 20.0 (SPSS Inc, Chicago, Illinois) để xử lý các kết quả thống kê

- Thống kê mô tả: Đối với các biến định lượng có phân bố chuẩn, giá trị trung bình và độ lệch chuẩn được sử dụng để trình bày Đối với các biến định lượng không có phân bố chuẩn, giá trị trung vị và các phạm vi (giá trị nhỏ nhất, giá trị lớn nhất) được sử dụng để trình bày

28

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu

- Đề cương nghiên cứu đã được hội đồng Y đức của Khoa Y Dược Đại học Quốc Gia Hà Nội và Khoa Nhi bênh viện Bạch Mai thông qua trước khi tiến hành nghiên cứu

- Bệnh nhân và người nhà hoặc người đại diện hợp pháp của bệnh nhân được nghe giải thích và đồng ý tham gia nghiên cứu

- Thông tin của người tham gia nghiên cứu được giữ bí mật

- Giá trị trong thực hành lâm sàng: kết quả nghiên cứu giúp bác sĩ lâm sàng

có cơ sở đưa ra chẩn đoán cũng như điều trị và tiên lượng bệnh

29

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 6/2019 đến tháng 12/2019, có 195 bệnh nhân nhi tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai tham gia nghiên cứu

Trong số các bệnh nhân tham gia nghiên cứu, trẻ trai chiếm 58.5%, trẻ gái chiếm 41.5%, tuổi trung bình là 17.8 tháng (1 tháng – 172 tháng) Có 72 (39%) bệnh nhân tìm thấy căn nguyên gây bệnh là vi khuẩn Tỷ lệ trẻ được chẩn đoán viêm phổi 67.7%, viêm phổi nặng 32.3% Sau điều trị có 1 bệnh nhân tử vong

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

58.5%

41.5%

Trẻ trai Trẻ gái

Hình 3.1 Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét: trong tổng số 195 trẻ mắc viêm phổi tham gia nghiên cứu có 114

(58.5%) trẻ trai và 81 (41.5%) trẻ gái