ĐẶC điểm lâm SÀNG và cơ CHẾ BỆNH SINH của lỗ HOÀNG điểm CHẤN THƯƠNG

Theo Yamashitavà cs, giảm thị lực đột ngột trên bệnh nhân có LHĐ chấn thương thường là dorách nguyên phát trên vùng hoàng điểm, còn giảm thị lực từ từ là do các vếtrách thứ phát trê

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀOTẠO BỘ Y TẾ

TRƯƠNG ĐAI HOC Y HÀ NỘI

NGUYỄN MINH THI

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

CỦA LỖ HOÀNG ĐIỂM CHẤN THƯƠNG

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SI

HÀ NỘI - 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯƠNG ĐAI HOC Y HÀ NỘI

======

NGUYỄN MINH THI

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

CỦA LỖ HOÀNG ĐIỂM CHẤN THƯƠNG

Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Đỗ Như hơn

Cho đề tài luận án: “Nghiên cứu điều trị lỗ hoàng điểm do chấn

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lỗ hoàng điểm là tổn hại toàn bộ chiều dày của võng mạc thần kinh cảmthụ vùng trung tâm hoàng điểm, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năngthị giác Lỗ hoàng điểm nguyên phát là bệnh cảnh hay gặp trong lâm sàng,tiến triển từ từ do lực co kéo theo hướng trước-sau và tiếp tuyến của dịch kínhtrên trung tâm hoàng điểm Chấn thương nhãn cầu cũng là nguyên nhân phổbiến gây ra lỗ hoàng điểm, chiếm dưới 10% các trường hợp lỗ hoàng điểmtoàn bộ chiều dày [1] Lỗ hoàng điểm chấn thương thường xảy ra sau chấnthương nhãn cầu kín (1.4%) và xuất hiện với tỉ lệ nhỏ hơn nhiều ở chấnthương nhãn cầu hở (0,15%) [2] Do cơ chế bệnh sinh phức tạp và chưa đượcsáng tỏ, lỗ hoàng điểm do chấn thương có những đặc điểm lâm sàng riêng biệtcũng như tiến triển, tiên lượng hoàn toàn khác với lỗ hoàng điểm nguyênphát Đối tượng của LHĐ chấn thương thường là người trẻ, trong độ tuổi laođộng với thị lực ban đầu kém hơn nhiều do tính chất đặc trưng của LHĐ dochấn thương cũng như những tổn thương nội nhãn phối hợp Trên thế giới,những nghiên cứu về lỗ hoàng điểm chấn thương còn khá ít, chủ yếu hạn chế

ở những báo cáo về các ca bệnh đơn lẻ vì vậy vấn đề nghiên cứu về cơ chếbệnh sinh cũng như điều trị lỗ hoàng điểm chấn thương vẫn còn là thách thứcđối với các nhà nhãn khoa Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật đặc biệt làmáy chụp cắt lớp quang học OCT, người ta đã bắt đầu đi sâu tìm hiểu về cơchế hình thành lỗ hoàng điểm chấn thương

Thực tế lâm sàng tại Việt Nam, lỗ hoàng điểm chấn thương không phảilà một bệnh cảnh quá hiếm gặp trên lâm sàng Bệnh có biểu hiện lâm sàng đadạng, phong phú với nhiều nét khác biệt so với bệnh lý LHĐ nguyên phát Vậy nên chúng tôi thực hiện chuyên đề này với mục tiêu:

1. Tìm hiểu các đặc điểm lâm sàng của lỗ hoàng điểm do chấn thương đụng dập nhãn cầu

2. Tìm hiểu các cơ chế bệnh sinh của lỗ hoàng điểm do chấn thương đụng dập nhãn cầu

TỔNG QUAN

1 Đặc điểm lâm sàng của LHĐ chấn thương

1.1 Triệu chứng cơ năng

Có một vài điểm khác biệt quan trọng giữa LHĐ chấn thương và LHĐnguyên phát LHĐ nguyên phát xảy ra sau một quá trình thoái hóa chậm chạp

do co kéo dịch kính võng mạc vào vùng trung tâm hoàng điểm Trong khi đó,LHĐ chấn thương xảy ra rất đột ngột, với những thay đổi tức thì về cấu trúcnhãn cầu do lực chấn thương và kéo theo sau đó là những co kéo dịch kínhvõng mạc không ổn định tác động lên võng mạc trung tâm Theo Yamashitavà cs, giảm thị lực đột ngột trên bệnh nhân có LHĐ chấn thương thường là dorách nguyên phát trên vùng hoàng điểm, còn giảm thị lực từ từ là do các vếtrách thứ phát trên hoàng điểm do co kéo của dịch kính võng mạc liên tục, daidẳng sau chấn thương Như vậy theo tác giả, trên những người già với dịchkính sau thường đã bong thì tỉ lệ gặp LHĐ do chấn thương thường ít hơn [3].Sau chấn thương, bệnh nhân có thể thấy nhìn mờ hoặc méo hình, tiếntriển dần dần đến một ám điểm trung tâm, hoặc bệnh nhân có thể xuất hiện

ám điểm trung tâm ngay sau chấn thương Nếu có các tổn thương cấu trúckhác đi kèm, bệnh nhân có thể giảm thị lực toàn bộ hay tổn thương thị trườngkèm theo

1.2 Chức năng

Thị lực của bệnh nhân lỗ hoàng điểm chấn thương thường thay đổi rấtkhác nhau, tùy thuộc kích thước LHĐ, độ mạn tính, và các tổn thương phốihợp trong nhãn cầu do chấn thương Theo nghiên cứu của Miller và cs năm

2015 trên 28 trường hợp bệnh nhân bị LHĐ chấn thương, tác giả thấy thị lựcban đầu của BN rất kém, trung bình là logMAR 1.3 (20/400) Trong số này,

có 2 bệnh nhân (7,1%) có chấn thương nhãn cầu hở, 17 bệnh nhân (57,1%) cóxuất huyết tiền phòng, 10 bệnh nhân (38,5% của 26 bệnh nhân được ghi nhận)

có phù hoàng điểm trung tâm, 3 bệnh nhân có rách hắc mạc, trong đó có 1 cavết rách đi qua LHĐ [4] Như vậy những tổn thương phối hợp sau chấnthương có thể góp phần làm thị lực ban đầu giảm nhiểu trên các bệnh nhân cóLHĐ chấn thương

Cũng tương tự như vậy, nghiên cứu của Hassan năm 2014 trên 10 bệnhnhân có LHĐ chấn thương cho thấy có 10% bệnh nhân có TL ban đầu 4/60,30% bệnh nhân có TL 5/60, 50% có TL 6/60 và chỉ có 10% có TL 6/36 [5]

Năm 2001, nghiên cứu của Johnson và cs trên 25 bệnh nhân có LHĐchấn thương cho kết quả 11 ca có thị lực từ 20/200 trở xuống, trong số đó có

4 BN có thị lực từ 5/200 trở xuống TL tốt hơn 20/80 chỉ có 3 ca [6]

1.3 Triệu chứng thực thể

Trên lâm sàng, LHĐ được chẩn đoán bằng đèn khe với kính soi đáymắt trực tiếp hoặc gián tiếp LHĐ chấn thương có hình thái khá đa dạng, cóthể có hình tròn đều, hình bầu dục, hình liềm hoặc hình móng ngựa Bờ LHĐthường có giới hạn rõ với các chấm lắng đọng màu vàng-trắng tại đáy lỗ Cácchấm này đại diện cho các đại thực bào chứa lipofuscin hoặc tăng sinh dạngnốt của biểu mô sắc tố phủ phía trên lớp bạch cầu ái toan

Với đèn khe, có thể quan sát thấy một lõm ranh giới rõ ở trung tâmhoàng điểm, làm gián đoạn chùm tia sáng Ngoài ra, thường có vòng dịchdưới võng mạc quanh LHĐ Vòng dịch này có thể là biểu hiện của phù dạngnang của võng mạc xung quanh lỗ Biểu mô sắc tố võng mạc thường vẫnnguyên vẹn trong giai đoạn cấp tính nhưng có thể có những thay đổi mãn tính

như teo hoặc tăng sản, theo thời gian Có thể thấy màng trước võng mạc làmnhăn bề mặt võng mạc và làm méo hình dạng LHĐ.

Hình 1: Hình ảnh lỗ hoàng điểm chấn thương

- Test Watzke-Allen được thực hiện trên đèn khe sử dụng một kính soiđáy mắt và đặt một chùm khe sáng dọc hẹp đi qua vùng trung tâm hoàngđiểm Nếu bệnh nhân cảm nhận được khe sáng đứt đoạn thì test là dương tính.Đây là test có độ nhạy cảm và đặc hiệu rất cao, giúp chẩn đoán phân biệtLHĐ toàn bộ chiều dày với giả LHĐ Nếu test âm tính với chùm sáng dọc thì

có thể thử nghiệm với chùm sáng ngang Ngoài ra, có thể tiến hành di chuyểnkhe sang qua vùng hoàng điểm và yêu cầu bệnh nhân nhận định sự gãy khúccủa ánh sáng Phản ứng này được giải thích là do thiếu mô võng mạc trongkhu vực của LHĐ, tạo nên một tổn thương trung tâm hoặc ám điểm Thu hẹphoặc biến dạng của khe sáng không phải là chẩn đoán đặc hiệu cho LHĐ vàcần được phân tích thận trọng

- Các test chùm tia laser cũng được thực hiện tương tự Một nguồn tialaser 50 µm được chiếu vào tổn thương qua kính soi đáy mắt tiếp xúc Xétnghiệm được coi là dương tính khi bệnh nhân không phát hiện tiêu sáng khi

nó được đặt trong LHĐ nhưng lại có thể phát hiện được khi nó được đặt vàovùng võng mạc bình thường.

Lỗ hoàng điểm chấn thương có thể phối hợp với những tổn thương như [7]

• Phù VM 35%

• Xuất huyết dịch kính dày đặc 25%

• Xuất huyết tiền phòng 25%

1.4 Triệu chứng cận lâm sàng

Mặc dù khám nghiệm lâm sàng đóng vai trò chủ yếu trong chẩn đoán lỗhoàng điểm, các khám nghiệm cận lâm sàng cũng giúp ích nhiều trong chẩnđoán xác định và chẩn đoán phân biệt LHĐ với những tổn thương khác

- Chụp mạch huỳnh quang : là khám nghiệm hữu ích trong việc phânbiệt các LHĐ với những tổn thương giả lỗ hoàng điểm, phù hoàng điểm dạngnang, tân mạch hắc mạc Chụp mạch trên LHĐ giai đoạn đầu cho thấy hìnhảnh bình thường hoặc có tăng huỳnh quang nhẹ Ở giai đoạn sau, hình ảnhchụp mạch cũng vẫn có thể bình thường hoặc cho thấy một vùng có hiệu ứngcửa sổ Ở thì muộn, không có hiện tượng rò hay tích tụ chất huỳnh quang

- Siêu âm B: có thể có ích trong việc đánh giá mặt tiếp xúc dịch kínhvõng mạc cũng như những tổn thương xuất huyết DK kèm theo.

- Bất thường lưới Amsler: mặc dù nhạy cảm đối với các tổn thươnghoàng điểm, khám nghiệm này không đặc hiệu cho LHĐ Xác định được ámđiểm trung tâm nhỏ do LHĐ bằng cách sử dụng lưới Amsler là khó khăn vìmắt bị bệnh khó định thị tốt Tuy nhiên, có thể phát hiện được hiện tượngcong dòng và nhìn hình nhỏ đi do phù võng mạc xung quanh và nang trongvõng mạc

- Thị trường và điện võng mạc: những nghiên cứu cho thấy mất chứcnăng võng mạc tương ứng với tình trạng LHĐ và sự phục hồi chức năng thịgiác sau phẫu thuật

- OCT là kĩ thuật chụp cắt lớp quang học võng mạc với độ phân giảicao cho phép phát hiện LHĐ cũng như những thay đổi võng mạc xungquanh, rất có giá trị trong chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt, theo dõitiến triển cũng như đánh giá quá trình điều trị OCT có thể phân biệt lỗ lớp vàcác tổn thương nang của hoàng điểm với LHĐ thực sự Ngoài ra, với OCTngười ta còn đánh giá được tình trạng của dịch kính võng mạc cùng mối liênquan giữa dịch kính với hoàng điểm Như vậy, các bác sĩ có thể chẩn đoánLHĐ từ những giai đoạn sớm nhất cũng như đánh giá các tổn thương đi kèm.Năm 2009, tác giả Huang J và cs đã tiến hành nghiên cứu trên 73 bệnh nhân

bị lỗ hoàng điểm do chấn thương Các bệnh nhân được thăm khám lâm sàngcẩn thận và được đo đạc các thông số của LHĐ bằng hệ thống SD-OCT Dựatrên các thông số đó, các tác giả đã chia LHĐ chấn thương thành 5 type [9]

Type I : LHĐ có phù dạng nang ở miệng lỗ thể hiện ở cả các lát cắt ngang và

dọc Hình thái của type này khá giống với hình thái của LHĐ nguyên phát.Type I xuất hiện trong 20 ca bệnh chiếm tỉ lệ 27,4%

Hình 2: Type I của LHĐ chấn thương theo Huang [9]

Type II : Hoàng điểm có phù dạng nang ở 1 bờ của lỗ, thể hiện trên cả các lát

cắt ngang và lát cắt dọc Type này chiếm 18 ca bệnh (24,7%)

Hình 3: Type II của LHĐ chấn thương theo Huang [9]

Type III : LHĐ có tổn thương toàn bộ chiều dày của võng mạc thần kinh cảm

thụ, không có tổn thương phù dạng nang, không có dịch dưới VM ở bờ LHĐ Type này có 14 ca bệnh, chiếm tỉ lệ 19,2%

Hình 4: Type III của LHĐ chấn thương theo Huang [9]

Type IV : LHĐ có bong khu trú của VM thần kinh cảm thụ ở bờ LHĐ, không

có tổn thương dạng nang, có 17 ca (23,3%)

Hình 5: Type IV của LHĐ chấn thương theo Huang [9]

Type V : LHĐ có hiện tượng mỏng đi của VM cảm thụ, có 4 ca chiếm tỉ lệ

5,5%

Hình 6: Type V của LHĐ chấn thương theo Huang [9]

Tác giả Huang đưa ra nhận định rằng các bệnh nhân có LHĐ chấnthương type I và type II, có phù hoàng điểm đều có chiều dày võng mạc trungbình lớn hơn các trường hợp khác LHĐ chấn thương type IV, do có bong khutrú của VM cảm thụ ở bờ LHĐ, có đường kính đáy lỗ lớn hơn các loại khác.LHĐ type V lại có đường kính đỉnh LHĐ lớn hơn đường kính đỉnh LHĐ củatype IV Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giới, tuổi, thị lực, độlệch tâm của đỉnh và đáy lỗ hoàng điểm giữa các nhóm LHĐ chấn thương.Trong nhóm 58 bệnh nhân được khám trong vòng 90 ngày sau chấnthương, tác giả quan sát thấy các bệnh nhân có LHĐ type III có độ tuổi lớnhơn type I, type V thì có diện tích đỉnh LHĐ lớn hơn các type còn lại

Diện tích và độ lệch tâm của đáy và đỉnh của LHĐ chấn thương, khôngliên quan đến thị lực của nhóm BN Điều này là đúng cho toàn bộ các typecủa LHĐ chấn thương Các bệnh nhân đến khám muộn hay các bệnh nhân cóchiều dày võng mạc trung bình lớn hơn có xu hướng có thị lực tốt hơn

Bệnh nhân đến khám muộn hơn 90 ngày sau chấn thương có chiều dày

VM trung bình và diện tích đỉnh LHĐ lớn hơn nhóm BN đến sớm trước 90ngày Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa chiều dày VM trung bình vàkhoảng thời gian từ khi bị chấn thương đến lúc khám bệnh Đáng lưu ý là cómối liên quan nghịch giữa tuổi của bệnh nhân với độ lệch tâm đáy và độ lệch

tâm đỉnh lỗ hoàng điểm, nhưng không liên quan với diện tích đáy LHĐ, diệntích đỉnh LHĐ, thị lực và chiều dày võng mạc trung bình.

1.5 Sự khác biệt về hình thái lâm sàng giữa LHĐ chấn thương và LHĐ nguyên phát

Khi tiến hành so sánh giữa hình thái của LHĐ nguyên phát và LHĐ chấnthương trên OCT, tác giả Huang và cs đánh giá hồi cứu trên 73 BN từ năm 2005đến 2006 [10] Kết quả cho thấy, so sánh với LHĐ nguyên phát, bệnh nhân bịLHĐ chấn thương thường trẻ hơn (27,11 ± 9,22 so với 61,98 ± 6,02 năm) vànam giới chiếm ưu thế Thị lực của nhóm bệnh nhân LHĐ chấn thương cũngkém hơn (1,23 ± 0,51 logMar so với 1,06 ± 0,40 logMar ) (bảng 1)

Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ và thị lực của LHĐ nguyên phát và LHĐ chấn

thương (a: test χ2 , b: test t độc lập) [10]

tròn, hình elip, hình móng ngựa hay méo mó không xác định được hình dạng.

Cả LHĐ chấn thương và LHĐ nguyên phát đều có đường kính ngang lớn hơnđường kính dọc (bảng 2)

Bảng 2: Đường kính ngang và đường kính dọc của LHĐ chấn thương và

Ở các bệnh nhân LHĐ nguyên phát, thị lực có mối liên quan thuận vớidiện tích đỉnh và diện tích đáy của lỗ hoàng điểm, có nghĩa là diện tích LHĐcàng rộng thì thị lực của bệnh nhân càng kém Trong nghiên cứu của Huangthì đối với các bệnh nhân có LHĐ chấn thương, các thông số đo đạc được trênOCT đều không có mối liên quan với thị lực của BN (bảng 3) Thời gian từkhi chấn thương đến khi BN đến khám bệnh được phát hiện có mối liên quanthuận với diện tích đỉnh của LHĐ

Bảng 3: Liên quan giữa thị lực với một số thông số lâm sàng/cận lâm sàng của LHĐ chấn thương và LHĐ nguyên phát ( a Liên quan Pearson, b

Liên quan Spearman) [10]

có thể là phản ánh các cơ chế bệnh sinh khác nhau giữa hai loại LHĐ

Theo Gass và cs, những co kéo trước-sau và tiếp tuyến của dịch kính trên

VM được cho là đóng vai trò chính trong sinh bệnh học của LHĐ nguyên phát[1] Sau này, các nghiên cứu OCT đã xác nhận tầm quan trọng của sự co kéodịch kính võng mạc trong việc hình thành các LHĐ nguyên phát [11-13] Mốiliên quan giữa các giai đoạn của LHĐ nguyên phát với mức độ của bong dịchkính sau cũng được khẳng định [14] Trong khi đó, việc xác định nguyên nhâncủa LHĐ chấn thương vẫn còn tồn tại nhiều tranh cãi Cả LHĐ chấn thươngkhởi phát sớm và muộn đã được báo cáo, nhưng khó có thể khẳng định đượcthời điểm xuất hiện LHĐ của một bệnh nhân cụ thể nếu chỉ dựa trên bệnh sử

do bệnh nhân cung cấp [3] Theo Delori, LHĐ chấn thương xuất hiện sớm,xảy ra ngay sau khi bệnh nhân bị chấn thương là kết quả của lực đụng dậpgây nén nhãn cầu theo hướng trước-sau, làm xích đạo nhãn cầu nở rộng, tạo

sức ép đáng kể lên võng mạc ở những vị trí bám dính của dịch kính vào võngmạc [15] Điều này cũng giải thích cho tỉ lệ LHĐ chấn thương thường caohơn ở chấn thương nhãn cầu kín so với chấn thương nhãn cầu hở [2] Đối vớicác bệnh nhân LHĐ chấn thương thường trong lứa tuổi trẻ với mối liên kếtdịch kính- võng mạc chắc chắn, những co kéo đột ngột có thể làm tăng nguy

cơ tổn hại đến vùng trung tâm hoàng điểm Do đó, những bệnh nhân đã bongdịch kính sau trước thời điểm chấn thương có ít nguy cơ hình thành LHĐ dochấn thương hơn Trong nghiên cứu của Huang và cs trên 73 ca bệnh LHĐchấn thương, không có trường hợp nào có bong dịch kính sau được phát hiệntrên lâm sàng cũng như OCT [9] Điều này phù hợp với các nghiên cứu trướcđây cho rằng tỉ lệ bong dịch kính sau tương đối thấp trên bệnh nhân có LHĐchấn thương [6,8] Trong nghiên cứu của Yanagiya trên 20 bệnh nhân có lỗhoàng điểm chấn thương, bong dịch kính sau chỉ xuất hiện trên 3 mắt chiếm15% số bệnh nhân và dịch kính sau bong khỏi vùng trung tâm hoàng điểm chỉphát hiện được trên 1 BN (5%) [8] Tương tự nghiên cứu của Johnson trên 25bệnh nhân có LHĐ chấn thương cho thấy 84% số mắt có dịch kính sau vẫnbám dính vào thời điểm tiến hành phẫu thuật CDK Thêm vào đó, lực kéo giậtmạnh vào trung tâm hoàng điểm do chấn thương đụng dập không phân bố đềunhư lực co kéo gây ra LHĐ nguyên phát, có khả năng tạo nên hình thể LHĐchấn thương với bờ gồ ghề, không đều đặn Thật vậy, nghiên cứu của Huangvà cs cho thấy có sự lệch tâm cao hơn đáng kể trong các LHĐ chấn thương sovới các LHĐ nguyên phát [10] Tuy nhiên, một nghiên cứu trên OCT gần đây

về LHĐ chấn thương cho kết luận rằng đến 91,7% các LHĐ đều có hình thểtròn đều tại thời điểm thăm khám [16] Tuy nhiên có thể do thời gian từ khi

BN bị chấn thương đến khi khám bệnh của nhóm BN trong nghiên cứu rất dàinên các tác giả đưa ra giả thuyết rằng ban đầu LHĐ chấn thương có hình elip

hoặc méo mó song dần dần hình thể lỗ trở nên tròn hơn theo thời gian 19].

[17-Lực kéo giật do chấn thương có lẽ cũng mạnh hơn lực co kéo dịch kínhvõng mạc vốn là nguồn gốc của LHĐ nguyên phát nên các LHĐ chấn thươngthường thấy phối hợp nhiều với bong võng mạc khu trú quanh bờ LHĐ Điềunày có thể giải thích cho độ rộng của đường kính đáy và diện tích đáy củaLHĐ chấn thương

Một giả thuyết khác về hiện tượng vỡ và đứt đoạn của màng ngăn trongvới sự tích tụ thứ phát của dịch có thể gây phù trong VM và hình thành LHĐchấn thương ở giai đoạn muộn hơn [20,21] Trong một ca lâm sàng LHĐ chấnthương xuất hiện muộn được mô tả, lỗ hoàng điểm không phát hiện đượcngay sau chấn thương, song người ta quan sát thấy bong hố trung tâm hoàngđiểm ngay ngày hôm sau chấn thương [18] Sau đó 4 tuần, người ta quan sátthấy một LHĐ toàn bộ chiều dày với phù dạng nang của VM thần kinh cảmthụ không đồng đều ở bờ lỗ Một ca bệnh khác cũng được mô tả với LHĐ chỉđược phát hiện trên OCT vào tuần thứ 2 sau chấn thương [22] Hầu hết cáctrường hợp LHĐ xuất hiện muộn được ghi nhận xảy ra trong vòng vài tuầnsau khi bị chấn thương Tuy nhiên, nếu so với thời gian hình thành LHĐnguyên phát thì đây vẫn là một khoảng thời gian rất ngắn Những co kéo dịchkính võng mạc trong thời gian dài hơn có thể gây ra hiện tượng phù hoàng điểmnhiều hơn trong LHĐ nguyên phát so với LHĐ chấn thương Tác giả Huang chorằng sự khác nhau về sinh bệnh học có thể giải thích khác biệt về độ dày võngmạc trung bình giữa LHĐ nguyên phát và LHĐ chấn thương trong nghiên cứucủa ông Các bệnh nhân LHĐ nguyên phát có độ tuổi già hơn có lực co kéo dịchkính-võng mạc yếu hơn so với các bệnh nhân trẻ tuổi, có thể giải thích mối liênquan nghịch giữa tuổi và chiều dày VM trung bình [10]

Có một xu hướng là LHĐ chấn thương có thể nở rộng theo thời gian(tăng diện tích đỉnh), mặc dù các trường hợp tự đóng lỗ đã được ghi nhận[18] Nghiên cứu của Huang cũng chỉ ra rằng trong khi độ dày của võng mạclà tương đương nhau dọc theo chu vi của LHĐ chấn thương, thì đối với LHĐnguyên phát bờ trên và bờ phía mũi dày hơn so với bờ dưới và bờ thái dươngcủa lỗ (Hình 2, P <0,05 trong so sánh cặp)

Hình 7: Chiều dày VM trung bình ở bờ của LHĐ chấn thương và LHĐ

nguyên phát [10].

Ngoài ra, kích thước ngang của cả LHĐ nguyên phát và LHĐ chấnthương lớn hơn chiều dọc Trong giai đoạn đầu của quá trình bong dịch kínhsau, bước đầu tiên thường là bong khu trú từ một góc ở vùng quanh hoàngđiểm, với ưu tiên cho góc trên [14,23] Bong dịch kính sau tiếp đó mở rộnglên trên có thể do dịch kính phía trên bị kéo xuống dưới do trọng lực Theothời gian, bong dịch kính sau mở rộng về phía thái dương, rồi xuống dưới

Sự bám dính khá mạnh giữa DK với gai thị làm cho sự bong DK sau xảy

ra cuối cùng về phía mũi Cơ chế này sẽ dẫn đến thời gian dài hơn của co kéo

LHĐ nguyên phát LHĐ ch n th ấ ươ ng

(µ

m)

dịch kính- võng mạc theo hướng mũi / thái dương, điều này có thể giải thíchcho việc mở rộng sang ngang của LHĐ nguyên phát Nó cũng sẽ giải thích bờphía mũi dày hơn của các LHĐ nguyên phát trong nghiên cứu của chúng tôivà trong một nghiên cứu trước [24] Bởi vì các LHĐ chấn thương xảy ranhanh hơn nhiều và DK sau có khuynh hướng không bị tách ra khỏi hố trungtâm HĐ, các lực kéo dịch kính- võng mạc có thể khá đồng đều theo chu viLHĐ, dẫn đến chiều dày VM đồng đều hơn ở bờ của LHĐ Tuy nhiên, không

rõ lý do tại sao các LHĐ chấn thương cũng được quan sát thấy có chiều nganglớn hơn đường kính dọc, tương tự như các LHĐ nguyên phát Một tác giả đềxuất cơ chế hình thành LHĐ chấn thương khởi phát sớm là sự kéo dài của cựcsau nhãn cầu do hậu quả của nén ép nhãn cầu theo hướng trước-sau của chấnthương [20] Tác giả đề xuất rằng có thể các lực kéo hoạt động theo chiềuthẳng đứng yếu hơn do bị giới hạn bởi kích thước đứng nhỏ của hốc mắt nênLHĐ chấn thương thường có hình bầu dục ngang

Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng cũng như đặc điểm về chẩn đoánhình ảnh với thị lực ở bệnh nhân LHĐ chấn thương và LHĐ nguyên phát có

vẻ khác nhau Đối với LHĐ chấn thương, không có sự tương quan có ý nghĩathống kê nào được tìm thấy mặc dù chiều dày võng mạc trung bình có một xuhướng có mối liên hệ dương tính với thị lực Võng mạc mỏng hơn có thể chothấy mức độ teo võng mạc hoặc mất mô võng mạc nhiều hơn trong LHĐ chấnthương Kết luận của tác giả Huang cho rằng các LHĐ nguyên phát lớn hơn(diện tích đỉnh và diện tích đáy) có liên quan đến mức giảm thị lực trầm trọnghơn, tuy vậy chưa rõ tại sao kích thước của LHĐ chấn thương lại không tươngquan với thị lực [9] Một giải thích có thể là do các LHĐ chấn thương xuấthiện thường do dựt đứt mô VM ở vùng hố trung tâm hoàng điểm, có haykhông kéo theo sự nở rộng của LHĐ theo thời gian, số lượng mô võng mạcvõng mạc bị dựt đứt khác nhau tuỳ từng ca bệnh và không tương quan với

diện tích thực tế của lỗ Một giải thích khác là chấn thương làm khởi phát quátrình hình thành LHĐ có thể gây ra các tổn thương thứ phát khác (ví dụ nhưchấn thương biểu mô sắc tố VM hoặc các tế bào quang thụ) cũng có thể ảnhhưởng đến thị lực, mặc dù những tổn hại đó không thể dễ dàng phát hiện đượckhi khám lâm sàng hoặc chụp cắt lớp OCT.

Ví dụ, mối liên kết phần trong-phần ngoài của tế bào quang thụ bị tổnthương đã được chứng minh là vượt ra ngoài ranh giới của LHĐ [25] Do đó,kích thước của LHĐ có thể không phản ánh hết mức độ rối loạn chức năng.Một yếu tố gây nhiễu khác có thể là mức độ thị lực kém hơn ở bệnh nhânLHĐ chấn thương so với bệnh nhân LHĐ nguyên phát, làm cho việc xác địnhchính xác thị lực trở nên khó khăn đối với các LHĐ chấn thương

2 Tiến triển của LHĐ chấn thương

Lỗ hoàng điểm chấn thương đã được chứng minh là đã tự đóng lại màkhông cần điều trị Có rất nhiều trường hợp báo cáo cho thấy rằng đóng LHĐ

tự nhiên xảy ra giữa 2 tuần và 12 tháng sau khi chấn thương [26-40] Khoảnghai phần ba các trường hợp được báo cáo đã đóng LHĐ trong vòng ba thángsau chấn thương và gần như tất cả các LHĐ đóng trong vòng sáu tháng Hầunhư tất cả các LHĐ tự đóng đều có kích thước nhỏ và đạt được sự cải thiệnđáng kể về thị lực sau khi tự đóng Karaca và cs đã báo cáo một lỗ hoàngđiểm hình móng ngựa hiếm gặp với hiện tượng đóng LHĐ tự nhiên một thángsau chấn thương đụng dập nhãn cầu [39] Cũng có một số trường hợp ghi lại

sự tự đóng của LHĐ chấn thương với tỷ lệ khác nhau, cao nhất lên đến 67%[3,4,17,41-44] (Bảng 4) Mizusawa và cs báo cáo rằng 1/10 mắt (10%) cóLHĐ chấn thương đã tự đóng khi theo dõi 8 tháng hoặc lâu hơn [17] Li et al.báo cáo rằng có 3/28 (10.7%) trường hợp LHĐ chấn thương tự đóng sau trungbình 14 tháng theo dõi, và việc đóng LHĐ xảy ra trong vòng 4,5 tháng sau khi

bị thương [42] Yuan và cs quan sát thấy rằng, trong suốt 12 tháng theo dõi,

7/21 (33,3%) trường hợp đã tự đóng LHĐ với cải thiện thị lực đáng kể [43].Chen và cộng sự gần đây đã báo cáo hai mươi bảy mắt với LHĐ chấn thương

đã được theo dõi trong ít nhất 6 tháng và quan sát thấy đóng tự phát trongmười mắt (37,0%) [44] Trong một nghiên cứu hồi cứu của hai mươi támtrường hợp LHĐ chấn thương, Miller et al cũng thấy được tỷ lệ đóng lỗ tựphát khá cao (39,3%), trung bình là sau 5,6 tuần, với thời gian tối thiểu là 1,7tuần [4]

Bảng 4: Một số trường hợp LHĐ chấn thương tự đóng

Tác giả Số ca Tuôỉ trung

bình

Thời giantheo dõi

Tỉ lệ đóngLHĐ

Thời gianđóng LHĐ sau

CT (tháng)Mizusawa

VM trung tâm giảm dần và LHĐ đóng trong vòng 2 tuần sau chấn thương ở 2mắt, trong vòng 2 tháng ở 6 mắt và tất cả các trường hợp đều đóng lỗ trong

vòng 4 tháng sau chấn thương Đi kèm với thành công về giải phẫu, thị lựccủa nhóm BN cũng có những cải thiện đáng kể Thị lực đạt tử 0,5 trở lêntrong 50% các trường hợp, 62% có thị lực từ 0,2 trở lên và cả 8 trường hợpđều có thị lực cuối cùng từ 0.1 trở lên [3] Tỷ lệ tự đóng LHĐ cao nhất đượcbáo cáo bởi Tomii và cs với 4/6 mắt (67%) trong thời gian theo dõi 3 thánghoặc lâu hơn [41].

Một số tác giả báo cáo các trường hợp tự đóng của LHĐ chấn thươngsau thời gian 3-4 tháng với thị lực cải thiện lên đến 20/20 [27] Một vài tác giảkhác báo cáo thời gian đóng LHĐ từ 1 tuần đến 4 tháng sau chấn thương Mộtnửa trong số này có thị lực cuối cùng từ 20/40 trở lên Các tác giả đều thốngnhất rằng tình trạng dịch kính là một yếu tố quan trọng cho quyết định phẫuthuật Trên các BN trẻ em, đóng LHĐ tự nhiên xảy ra nhiều hơn Người ta tinrằng các lực co kéo của dịch kính kích thích hình thành LHĐ chấn thươngcũng đồng thời có thể kích thích sự di cư của tế bào sao đến hàn gắn LHĐ.Nếu LHĐ chấn thương vẫn còn có dịch kính bám ở bờ LHĐ, các tác giảkhuyên nên chờ đợi và theo dõi do những LHĐ này có khả năng tự đóng caosau khi dịch kính sau bong hoàn toàn [46] Ngược lại nếu DK sau đã bonghoàn toàn khỏi hậu cực, khả năng tự hàn gắn của LHĐ rất thấp [30,46].Yamashita và cs cũng tiến hành nghiên cứu trên 18 bệnh nhân có LHĐ chấnthương, trong số đó có 8 ca LHĐ đóng tự nhiên, các ca bệnh này đều là namgiới, trẻ tuổi và không có bong dịch kính sau [3]

Bảng 5: Các ca bệnh LHĐ chấn thương tự đóng trong nghiên cứu của

Yamashita và cs [3]

Ca Tuổi/gi Triệu Kích Dịch Bong Thời điểm Thị lực

bệnh ới chứng

sau CT

thước LHĐ

dưới

VM DK sau

LHĐ đóng sau

CT (ngày)

Ban đầu

Cuối cùng

3 15/nam 12 ngày 0,2 DD Không Không 1 tháng 0,3 0,8

4 11/nam Ngay 0,2 DD Không Không 1 tháng 0,06 0,5

5 21/nam Ngay 0,2DD Không Không 2 tháng 0,04 0,1

6 12/nam Ngay 0,2DD Không Không 4 tháng 0,05 0,6

7 15/nam 10 ngày 0,2DD Không Không 4 tháng 0,2 0,7

8 16/nam Ngay 0,3DD Không Không 1 tháng 0,01 0,2

Trong quá trình quan sát các tác giả nhận xét rằng các trường hợp tựđóng đều xảy ra trên những LHĐ có kích thước bé Có tác giả cho rằng LHĐ

có kích thước từ 100-200 μm có khả năng đóng tự nhiên rất cao, đặc biệt khiphối hợp với tình trạng DK sau chưa bong và/hoặc không có viền dịch dướibờ LHĐ Có tác giả lại cho rằng kích thước LHĐ nhỏ hơn 0.33 đường kínhgai thị và không có dịch dưới bờ lỗ là một yếu tố tiên lượng rất tốt cho hàngắn tự nhiên của LHĐ [17,27,29,46] Năm 2015, tác giả Chen và cs nghiêncứu trên 27 bệnh nhân có LHĐ chấn thương cho thấy đường kính đỉnh củaLHĐ chấn thương tự đóng nhỏ hơn có ý nghĩa thống kê so với LHĐ chấnthương không tự đóng (244,9 ± 114,4 μm so với 523,9 ± 320,0 μm ) Tác giảcũng cho kết luận rằng các LHĐ tự đóng có tỉ lệ nang trong võng mạc ở bờLHĐ ít hơn so với các LHĐ không tự đóng và sự khác biệt này có ý nghĩathống kê [44] Tuy vậy cũng có báo cáo về LHĐ kích thước lớn đến 600 μm

tự đóng được trên BN trẻ tuổi, tuy vậy TL cải thiện không nhiều [31] Các tácgiả cho rằng cơ chế của đóng LHĐ chấn thương tự nhiên là do sự tăng sinhcủa các tế bào hạch VM hoặc TB biểu mô sắc tố từ các hốc quanh bờ LHĐđến để lấp đầy đáy LHĐ và sự kích thích di cư của các tế bào sao đến hàn gắnLHĐ. Những LHĐ lớn thường là kết quả của năng lượng có động lực rất cao,