ĐặC điểm lâm SàNG và cận lâm SàNG BệNH sốt XUấT HUYếT DENGUE TRÊN một số cơ địa đặc BIệT tại BệNH VIệN BệNH NHIệT đới TRUNG ƯƠNG TRONG vụ DịCH năm 2017

Một số nghiên cứu về sốt xuất huyết Dengue trên phụ nữ mang thai đã được thực hiện trên thế giới và ở Việt Nam... Những biểu hiện lâm sàng hay gặp của bệnh SXHD bao gồm: sốt, đau đầu, đa

NGUYỄN THỊ THU HUYỀN

§ ÆC §IÓM L¢M SµNG Vµ CËN L¢M SµNG BÖNH SèT XUÊT HUYÕT DENGUE TR£N MéT Sè C¥ §ÞA §ÆC BIÖT

T¹I BÖNH VIÖN BÖNH NHIÖT §íI TRUNG ¦¥NG

TRONG Vô DÞCH N¡M 2017

Chuyên ngành : Truyền nhiễm

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

TS.Nguyễn Kim Thư

HÀ NỘI - 2018

LỜI CẢM ƠN

Bước vào con đường nghiên cứu khoa học, đối với tôi hay bất kỳ ai quả thực

không dễ dàng Được sự tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và động viên của các thầy cô

giáo, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè, tôi đã hết sức cố gắng để có được kết quả

hôm nay

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

TS Nguyễn Kim Thư, Phó chủ nhiệm Bộ môn Truyền nhiễm trường Đại học

Y Hà Nội, người cô đã trực tiếp dạy dỗ, hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi

cho tôi trong quá trình thực hiện khoa luận này

Tôi xin chân thành cảm ơn:

GS.TS Nguyễn Văn Kính, Trưởng bộ môn Truyền nhiễm trường đại học Y Hà

Nội, Giám đốc Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương, người thầy đã tạo mọi điều

kiện cho tôi tham gia học tập để tôi có được ngày hôm nay

Tôi cũng xin chân thành cám ơn:

Ban Giám hiệu, Phòng quản lý đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội

Các thầy cô trong bộ môn Truyền nhiễm Trường đại học Y Hà Nội

Ban Giám đốc, các khoa lâm sàng , Khoa Xét nghiệm, phòng Kế hoạch tổng

hợp Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình

nghiên cứu hoàn thành luận văn này

Các bác sỹ, y tá và nhân viên Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương

Đã luôn nhiệt tình tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và

nghiên cứu

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới:

Bố mẹ tôi, người chồng của tôi và những người bạn đã luôn bên cạnh động

viên, khích lệ, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này

Hà Nội, tháng 9 năm 2018

Nguyễn Thị Thu Huyền

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thị Thu Huyền - Bác sĩ nội trú Truyền nhiễm khóa XXXIX – Trường Đại học Y Hà Nội cam kết :

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS.BS Nguyễn kim Thư

2 Luận văn này không trùng lặp bất cứ nghiên cứu nào khác

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu của tôi là hoàn toàn trung thực chính xác và đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước Hội đồng khoa học về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng 09 năm 2018

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Thu Huyền

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ALT : Alanin amino tranferase

APTT : Activated partial thromboplastin time

(Thời gian thromboplastin từng phần được hoạt hóa) ARN : Acid Ribonucleic

AST : Aspartate amino transferase

DEN-2 : Vi rút dengue typ 2

DEN-3 : Vi rút dengue typ 3

DEN-4

DSS

: Vi rút dengue typ 4 : Ddengue shock syndrom (Hội chứng sốc Ddengue)

ĐN 1&2 : Đồng nhiễm týp 1và 2

Hct : Hematocrit

KN : Kháng nguyên

KT : Kháng thể

MAC-ELISA : IgM Antibody Capture Enzym Linked Immunosorbent Assays

(Thử nghiệm miễn dịch enzym tìm kháng thể IgM)

NS : Non-structural (Không cấu trúc)

PT : Prothrombin

RRT-PCR : Reverse Transcriptase Chain Reaction

(Phản ứng chuỗi polymerase sao chép ngược) SXHD : Sốt xuất huyết Ddengue

TCYTTG : Tổ chức Y tế Thế giới

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN 3

1.1 Vi rút Dengue 3

1.1.1 Đặc điểm sinh học của vi rút Dengue 3

1.1.2 Phân týp vi rút Dengue 4

1.1.3 Đáp ứng miễn dịch trong bệnh SXHD 5

1.2 Dịch tễ bệnh sốt xuất huyết Dengue 6

1.2.1 Phương thức lây truyền 6

1.2.2 Tình hình dịch sốt xuất huyết Dengue 7

1.3 Cơ chế bệnh sinh: 9

1.3.1 Bệnh sinh của sốt xuất huyết Dengue 9

1.3.2 Một số giả thuyết giải thích cơ chế bệnh sinh của SXHD .10

1.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sốt xuất huyết Dengue 11

1.4.1 Biểu hiện lâm sàng 11

1.4.2 Xét nghiệm chẩn đoán vi rút học 12

1.4.3 Xét nghiệm huyết học và một số xét nghiệm khác 13

1.5 Chẩn đoán bệnh 14

1.5.1 Chẩn đoán lâm sàng 14

1.5.2 Chẩn đoán xác định bệnh .15

1.6 Điều trị và phòng bệnh 15

1.6.1 Điều trị 15

1.6.2 Tiêu chuẩn xuất viện: 16

1.6.3 Nguyên tắc phòng 16

1.7 Sốt xuất huyết Dengue ở phụ nữ mang thai 17

1.7.1 Một số thay đổi về huyết học của phụ nữ khi mang thai 17

1.7.2 Một số nghiên cứu về sốt xuất huyết Dengue trên phụ nữ mang thai đã được thực hiện trên thế giới và ở Việt Nam .18

1.8 SHXD ở người cao tuổi 18

1.8.1 Những nghiên cứu về SXHD ở người cao tuổi đã thực hiện trên thế giới 18 1.8.2 Những nghiên cứu về sốt xuất huyết Dengue ở người cao tuổi đã thực ở Việt Nam .19

1.9 Những vấn đề còn tồn tại 19

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 20

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu .20

2.1.2 Thời gian nghiên cứu .20

2.2 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .20

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 21

2.3 Phương pháp nghiên cứu .21

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.3.2 Cách chọn mẫu 21

2.3.3 Quy trình nghiên cứu 21

2.3.4 Nội dung nghiên cứu 21

2.3.5 Các tiêu chuẩn đánh giá được áp dụng trong nghiên cứu 23

2.3.6 Các kỹ thuật nghiên cứu được áp dụng 24

2.3.7 Các phương pháp đánh giá .25

2.3.8 Cách thu thập và xử lý số liệu 25

2.4 Đạo đức nghiên cứu 25

2.5 Hạn chế của nghiên cứu 26

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Nhóm phụ nữ mang thai 27

3.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .27

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 29

3.1.3 Các yếu tố tiên lượng tình trạng bệnh nặng 35

3.2 Nhóm người cao tuổi 38

3.2.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 38

3.2.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 40

3.2.3 Các yếu tố tiên lượng tình trạng bệnh nặng .46

CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN 50

4.1 Nhóm phụ nữ mang thai 50

4.1.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 50

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng và đặc điểm cận lâm sàng .51

4.1.3 Các yếu tố tiên lượng tình trạng bệnh nặng 58

4.2 Nhóm người cao tuổi 61

4.2.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 61

4.2.2 Đặc điểm lâm sàng và đặc điểm cận lâm sàng 63

4.2.3 Các yếu tố tiên lượng tình trạng bệnh 65

KẾT LUẬN .68

KIẾN NGHỊ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Diễn giải các xét nghiệm chẩn đoán Dengue 13

Bảng 3.1 Số lần mang thai 28

Bảng 3.2 Tiền sử sản khoa 28

Bảng 3.3 Các đặc điểm lâm sàng 29

Bảng 3.4 Các dấu hiệu cảnh báo và nặng 30

Bảng 3.5: Các nhiễm khuẩn kèm theo 30

Bảng 3.6 Biến đổi đông máu cơ bản 33

Bảng 3.7 Kết quả siêu âm 34

Bảng 3.8 Kết quả điều trị 34

Bảng 3.9 Biến chứng sản khoa 35

Bảng 3.10 Liên quan giữa một số yếu tố dịch tễ và tình trạng bệnh nặng 35

Bảng 3.11 Liên quan giữa tiền sử sản khoa và tình trạng bệnh nặng 36

Bảng 3.12 Liên quan thời gian nhập viện, số ngày sốt trung bình, số ngày nằm viện trung bình với tình trạng bệnh nặng 36

Bảng 3.13 Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và tình trạng bệnh nặng 36

Bảng 3.14 Liên quan giữa giá trị men gan với tình trạng bệnh nặng 37

Bảng 3.15 Giá trị tiên lượng tình trạng bệnh nặng theo HCT ngày thứ 3 của bệnh 38

Bảng 3.16 Phân bố tiền sử bệnh 39

Bảng 3.17 Lý do vào viện 40

Bảng 3.18 Các biểu hiện lâm sàng 41

Bảng 3.19 Các dấu hiệu cảnh báo và nặng 41

Bảng 3.20 Biến đổi đông máu cơ bản 44

Bảng 3.21 Kết quả siêu âm 45

Bảng 3.22 Kết quả điều trị 46

Bảng 3.23 Liên quan giữa yếu tố dịch tễ và tình trạng bệnh nặng 46

Bảng 3.24 Liên quan giữa tiền sử bệnh và tình trạng bệnh nặng 47

Bảng 3.25 Liên quan giữa ngày của bệnh khi nhập viện, thời gian hết sốt với tình trạng bệnh nặng 47

Bảng 3.26 Liên quan triệu chứng lâm sàng với tình trạng bệnh nặng .48

Bảng 3.27 Liên quan giữa giá trị men gan với tình trạng bệnh nặng 48 Bảng 3.28 Giá trị tiên lượng tình trạng bệnh nặng theo Hematocrit ngày thứ 5 của bệnh 49

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 27

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo nhóm tuổi thai 27

Biểu đồ 3.3 Phân bố theo ngày của bệnh khi nhập viện 29

Biểu đồ 3.4 Phân độ lâm sàng của bệnh 30

Biểu đồ 3.5 Diễn biến Hematocrit theo ngày của bệnh 31

Biểu đồ 3.6 Diễn biến số lượng tiểu cầu theo ngày của bệnh 32

Biểu đồ 3.7: Biễn biến bạch cầu theo ngày của bệnh 32

Biểu đồ 3.8 Biến đổi của men gan 33

Biểu đồ 3.9 Thời gian hết sốt 34

Biểu đồ 3.10 Biểu đồ ROC của HCT ngày thứ 3 và tình trạng bệnh nặng 37

Biểu đồ 3.11: Phân bố theo nhóm tuổi 38

Biểu đồ 3.12:Phân bố theo giới tính 39

Biểu đồ 3.13: Phân bố ngày của bệnh khi vào viện 40

Biểu đồ 3.14 Phân độ lâm sàng của bệnh 42

Biến đổ 3.15 Diễn biến tỉ lệ hematocrit theo ngày của bệnh 42

Biểu đồ 3.16 Diến biến số lượng tiểu cầu theo ngày của bệnh 43

Biểu đồ 3.17 Diễn biến số lượng bạch cầu theo ngày của bệnh 43

Biểu đồ 3.18 Biến đổi của men gan 44

Biểu đồ 3.19 Thời gian hết sốt 45

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Cấu trúc hạt vi rút 4Hình 1.2: Tương quan giữa thời gian nhiễm vi rút Denguevới các kỹ thuật chẩn đoán .5Hình 1.3 Hình ảnh muỗi Aedes aegypty truyền bệnh sốt xuất huyết .6Hình 1.4: Chu trình nhiễm vi rút Dengue 6Hình 1.5: Quốc gia/ khu vực có nguy cơ truyền nhiễm SXHD năm 2008 .7

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là bệnh truyền nhiễm cấp tính gây dịch do vi rút Dengue gây nên Bệnh biểu hiện dưới các thể lâm sàng khác nhau và có thể dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời

Trong những thập niên gần đây tỉ lệ mắc bệnh SXHD tăng đáng kể trên thế giới Trên 2,5 tỉ người (chiếm hơn 40% dân số thế giới) sống trong vùng dịch tễ của bệnh, ước tính có khoảng 50-100 triệu người nhiễm bệnh hàng năm, 500.000 ca nặng phải nhập viện và 2,5% trong số này tử vong [1], [2] Tại Việt Nam, bệnh ngày càng có xu hướng gia tăng, theo thống kê báo cáo của Bộ Y Tế, bệnh SXHD đã lan rộng trên toàn quốc và trở thành dịch hàng năm Trong hai mươi năm gần đây, 1995- 2015, tại Hà Nội đã xuất hiện ba vụ dịch lớn vào năm 1999, 2009 và 2015, với số bệnh nhân mắc/ tử vong lần lượt là 3.382/4 và 16 011/4 và 15.420/0 Số ca mắc trung bình trong giai đoạn 2006- 2011 tăng gấp 7-10 lần so với giai đoạn 1992 – 2005 Dịch bệnh SXHD có chiều hướng bùng phát mạnh, lan rộng, diễn biến rất phức tạp [3], [4], [5] Hiện nay theo bộ trưởng Bộ Y tế cho biết năm 2017 tổng cộng cả nước có 183.287 trường hợp mắc bệnh sốt xuất huyết Dengue trong đó có 32 trường hợp tử vong, tăng 18,8% so với cùng kì năm trước [6]

Bệnh cảnh lâm sàng của SXHD rất phức tạp và đa dạng, từ sốt đơn thuần đến sốt xuất huyết Dengue, sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo và sốt xuất huyết Dengue nặng Những biểu hiện lâm sàng hay gặp của bệnh SXHD bao gồm: sốt, đau đầu, đau nhức hai hố mắt, đau mỏi cơ khớp, các dấu hiệu xuất huyết da, niêm mạc, có thể có sốc suy tuần hoàn, suy tạng… [7]

Sốt xuất huyết Dengue có thể xảy ra trên tất cả mọi đối tượng trong đó có bệnh nhân có cơ địa đặc biệt như phụ nữ có thai, người già Đã có một số báo cáo trên thế giới về tình trạng sảy thai, thai lưu, đẻ non… khi phụ nữ mang thai bị sốt xuất huyết Dengue [8], [9] Nghiên cứu của tác giả Basurko C và cộng sự trên 53 bệnh nhân mang thai bị sốt xuất huyết Dengue ở Pháp nhận thấy tỉ lệ sinh non 20%, thai chết lưu 3,8%,

sảy thai 3,8% và 1,9% tử vong sơ sinh, xuất huyết trong chuyển dạ gặp 7,5% [8] Nghiên cứu ở Brazil trên 200 phụ nữ mang thai bị sốt xuất huyết Dengue ta nhận thấy

tỉ lệ sinh non 2,9%, tỉ lệ thai chết lưu là 1,5%, tỉ lệ tử vong sơ sinh sớm trong 7 ngày đầu sau sinh là 2,5%, tỉ lệ tử vong ở mẹ là 1% [9] Tuy nhiên ở Việt Nam còn ít nghiên cứu về sốt xuất huyết Dengue trên cơ địa này

Các nghiên cứu chỉ ra rằng bệnh sốt xuất huyết Dengue ảnh hưởng và gây bệnh chủ yếu ở người trẻ tuổi, tỉ lệ người cao tuổi mắc sốt xuất huyết Dengue chỉ chiếm 4% đến 5% [10] Do nhiều yếu tố, nguyên nhân, điều kiện mà cơ cấu dân số

ở nhiều nước trên thế giới trong đó có Việt Nam đang có sự hoán đổi từ dân số trẻ sang giai đoạn già hóa đặt ra nhiều thách thức về chăm sóc y tế Ở người già do sự lão hóa của một số cơ quan, sự suy giảm sức đề kháng và hay có các bệnh lý tồn tại sẵn làm cho các triệu chứng của bệnh sốt xuất huyết Dengue không còn điển hình

và rõ ràng

Với mong muốn góp phần nâng cao việc chẩn đoán, điều trị và tiên lượng những trường hợp sốt xuất huyết Dengue trên một số cơ địa đặc biệt như phụ nữ

mang thai và người cao tuổi, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Đặc điểm lâm

sàng và cận lâm sàng bệnh sốt xuất huyết Dengue trên một số cơ địa đặc biệt tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương trong vụ dịch năm 2017” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh sốt xuất huyết Dengue trên một số cơ địa đặc biệt

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tiên lượng nặng trên các bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue có cơ địa đặc biệt

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

Bệnh sốt xuất huyết Dengue (SXHD) được biết đến từ rất sớm trong lịch sử Bệnh được mô tả lần đầu tiên trong “Bách khoa toàn thư về triệu chứng” của Trung Quốc, triều đại Chin (AD 265-420) là bệnh “Nước độc” do côn trùng bay gần nước truyền bệnh Năm 1635 một vụ dịch giống SXHD đã bùng phát và được ghi nhận tại Tây Ấn Trong hai năm 1779-1780, bệnh SXHD được báo cáo gần như đồng thời ở một loạt các nước thuộc Châu Á, Bắc Mỹ và Châu Phi Đến năm 1935, bệnh SXHD xuất hiện tại Manila – Philippin Trong và sau chiến tranh thế giới thứ II, dịch SXHD được ghi nhận với chu kỳ 10-30 năm [1], [2]

Những năm về sau này, bệnh được mô tả ngày càng nhiều về tần số xuất hiện, cũng như phân bố trải dài khắp các châu lục Trong giai đoạn từ năm 1953-1960 bệnh SXHD xuất hiện trở lại tại Philippin sau đó lan rộng ra một loạt các nước vùng Đông Nam Á như Thái Lan, Singapore, Việt Nam…[2], [11] Sau đó bệnh được thông báo trên phạm vi toàn cầu với chu kỳ dịch ngắn hơn, thậm chí xảy ra thành dịch hàng năm tại nhiều quốc gia và có xu hướng lan rộng đến các khu vực mới, với các vụ dịch lớn xảy ra mỗi 3 đến 5 năm một lần [1], [2]

Nếu như trước đây, SXHD được báo cáo chủ yếu tại các quần thể đô thị và vùng ven đô, nơi mật độ dân số cao thì trong những năm gần đây, các nghiên cứu về bằng chứng của ổ dịch cho thấy bệnh SXHD đã có xu hướng xảy ra cả ở các vùng nông thôn nơi có mật độ dân số thưa hơn [12], [13]

1.1 Vi rút Dengue

1.1.1 Đặc điểm sinh học của vi rút Dengue [1], [14], [15]

Vi rút Dengue - căn nguyên gây SXHD được phát hiện năm 1944, bởi một nhà

nghiên cứu y học - bác sỹ Albert Sabin Vi rút này thuộc giống Flavivirus, họ Flaviviridae [2], [14]

Cấu trúc: Vi rút Dengue có cấu trúc hình cầu, đối xứng khối Hạt vi rút có đường kính 35-50nm

Hình 1.1: Cấu trúc hạt vi rút

Trích dẫn từ sách “Vi sinh vật Y Học” tái bản 2007 [14]

− Lớp nhân chứa một sợi ARN, với khối lượng là 3,8 x 106 Dalton

− Lớp vỏ có bản chất là lipoprotein Lớp capsid cấu tạo bởi 32 capsomer

Bộ gen của vi rút Dengue chứa khoảng 11.000 nucleotide, mã hóa cho ba loại protein cấu trúc và bảy loại protein không cấu trúc Tỉ lệ ARN/protein/lipid/glucid bằng 6/66/17/9

 3 protein cấu trúc gồm: Protein lõi (C protein), protein màng (preM protein), protein vỏ (M protein)

 7 protein không cấu trúc: NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5

1.1.2 Phân týp vi rút Dengue [2], [14], [15]

Dựa vào sự khác biệt giữa các điểm quyết định kháng nguyên, người ta chia

vi rút Dengue thành 4 týp huyết thanh và kí hiệu là DEN-1, DEN-2, DEN-3 và

DEN-4 Tất cả bốn týp huyết thanh này đều có thể gây ra bệnh cảnh lâm sàng đầy

đủ của bệnh SXHD Nhiễm một týp huyết thanh bất kỳ sẽ tạo ra miễn dịch suốt đời với kiểu huyết thanh đó và có bảo vệ ngắn hạn chống lại những týp khác [2],[14]

1.1.3 Đáp ứng miễn dịch trong bệnh SXHD [2]

Hình 1.2: Tương quan giữa thời gian nhiễm vi rút Dengue (tiên phát và thứ

phát) với các kỹ thuật chẩn đoán

Trích dẫn từ nguồn tư liệu của Tổ Chức Y Tế Thế Giới 2009 [2]

Kháng thể IgM, là globulin miễn dịch xuất hiện đầu tiên Các kháng thể này

có thể phát hiện ở 50% số bệnh nhân SXHD vào ngày thứ 3 - 5 sau khởi phát bệnh Nồng độ IgM sẽ tăng lên tới 80% vào ngày thứ 5 và 99% vào ngày thứ 10 Nồng độ IgM đạt đỉnh khoảng 2 tuần sau khởi phát rồi giảm dần tới mức không thể phát hiện được sau 2 - 3 tháng Vào cuối tuần đầu của bệnh, kháng thể IgG được phát hiện ở hiệu giá thấp sau đó tăng dần IgG có thể được phát hiện trong huyết thanh người bệnh sau nhiều tháng và thậm chí tồn tại suốt cuộc đời

Trong nhiễm Dengue thứ phát, globulin miễn dịch chiếm ưu thế là IgG, phát hiện ở mức cao, thậm chí ngay ở giai đoạn cấp và tồn tại kéo dài Trong khi nồng

độ IgM thấp hơn đáng kể so với nhiễm trùng tiên phát và có thể không thể xác định được trong một số trường hợp (xem hình 1.2)

1.2 Dịch tễ bệnh sốt xuất huyết Dengue [2], [14], [15]

1.2.1 Phương thức lây truyền

Trong dây truyền dịch tễ bệnh SXHD, con người và khỉ là vật chủ mang mầm

bệnh, tuy nhiên chỉ có con người biểu hiện bệnh Trong khi muỗi Aedes aegypty là

trung gian truyền bệnh

Sau hút máu nhiễm vi rút Dengue từ 8 đến 11 ngày, có thể dài hơn tùy theo số

lượng vi rút và nhiệt độ môi trường, muỗi Aedes aegypty có thể lây truyền bệnh cho

vật chủ Các vi rút Dengue được truyền sang người qua vết đốt của muỗi aedes

nhiễm bệnh, chủ yếu là muỗi Aedes aegypty

Hình 1.3 Hình ảnh muỗi Aedes aegypty truyền bệnh sốt xuất huyết

Chu trình nhiễm vi rút nhƣ sau:

Aedes (2)

Muỗi Aedes 1: Aedes albopictus

Muỗi Aedes 2: Aedes aegypti

Muỗi Aedes aegypti phân bố khắp thế giới, chủ yếu ở vùng nhiệt đới và cận

nhiệt đới Các giai đoạn chưa trưởng thành của muỗi đều diễn ra ở những nơi nước đọng, chủ yếu trong các bể chứa gần nhà Điều này có nghĩa là, trong môi trường tự nhiên, con người chính là nguồn di chuyển vi rút dengue trong các cộng đồng

Do đặc điểm của dây truyền dịch tễ, bệnh SXHD lưu hành rộng rãi trên toàn thế giới, đặc biệt ở một số vùng như Tây Thái Bình Dương, vùng Caribe và các nước dọc bờ biển miền nam Trung Quốc, trong đó có Việt Nam [1], [2] Tại Việt Nam muỗi Aedes phân bố rộng rãi từ Bắc tới Nam, phát triển quanh năm, nhiều nhất là vào mùa mưa [16]

1.2.2 Tình hình dịch sốt xuất huyết Dengue

a Tình hình dịch sốt xuất huyết Dengue trên thế giới

Theo thông báo của TCYTTG, hiện nay vi rút Dengue lưu hành và gây thành dịch ở trên 100 quốc gia và vùng lãnh thổ, chủ yếu ở các vùng nhiệt đới như Đông Nam Á, Tây Thái Bình Dương, Châu Phi, Châu Mỹ, Địa Trung Hải, trừ các nước ở lục địa châu Âu [2], [17], [18], [19]

Hình 1.5: Quốc gia/ khu vực có nguy cơ truyền nhiễm SXHD năm 2008

(Nguồn tư liệu: Bản đồ y tế thế giới Xuất bản: Hệ thống thông tin Y tế công cộng

và hệ thống thông tin địa lý (GIS) của Tổ chức Y tế Thế giới 2009 [2])

Hiện nay, vùng Châu Á Thái Bình Dương được ghi nhận là khu vực chịu ảnh hưởng lớn nhất của bệnh SXHD Theo TCYTTG, riêng tại vùng Châu Á Thái Bình Dương có khoảng 1,8 tỷ người sống trong vùng dịch tễ của SXHD (chiếm 70% dân

số có nguy cơ nhiễm SXHD trên toàn cầu), tập trung nhiều ở vùng Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương Khu vực này gánh chịu 75% gánh nặng SXHD trên toàn thế giới [2], [20] Trong giai đoạn từ 2001- 2008 đã có 1.020.333 ca bệnh được báo cáo tại bốn nước trong khu vực là Campuchia, Malaysia, Philippin và Việt Nam Theo báo cáo chính thức của bốn quốc gia này, số người tử vong tổng cộng là 4.789, tỉ lệ

tử vong là 0,47% So sánh giữa các nước trong cùng khu vực Đông Nam Á, số lượng các trường hợp mắc và tử vong cao nhất ở Campuchia và Việt Nam [1], [12]

b Tình hình dịch SXHD tại Việt Nam

Bệnh SXHD được Chu Văn Tường mô tả lần đầu tiên vào năm 1959, trên 68 bệnh nhi tại phía Bắc Việt Nam [16] Ở miền Nam, vụ dịch đầu tiên được ghi nhận xảy ra từ tháng 4 đến tháng 6 năm 1960 tại huyện Cái Bè, tỉnh Tiền Giang với 60 ca bệnh Năm 1963, riêng tại hai tỉnh An Giang và Kiên Giang đã có 220 ca mắc với 89 trường hợp tử vong [15], [21] Trong hai mươi năm gần đây, 1995- 2015, tại Hà Nội

đã xuất hiện ba vụ dịch lớn vào năm 1999, 2009 và 2015, với số bệnh nhân mắc/ tử vong lần lượt là 3.382/4 và 16 011/4 và 15.420/0 Số ca mắc trung bình trong giai đoạn 2006- 2011 tăng gấp 7-10 lần so với giai đoạn 1992 – 2005 [3], [4], [5]

Ỏ miền Bắc, dịch thường phát triển mạnh nhất từ tháng 6 đến tháng 11, sau đó gián đoạn vào mùa đông lạnh Còn các tỉnh phía Nam, dịch có thể xảy ra quanh năm, đặc biệt điểm nóng là các đợt dịch sốt xuất huyết là khu vực đồng bằng sông Cửu Long

Những năm gần đây, bệnh SXHD đã lan rộng trên toàn quốc và trở thành dịch hằng năm, với sự tăng nhanh số lượng người mắc bệnh, cũng như mức độ nặng của bệnh, đặc biệt là các tỉnh phía Nam [2], [15]

Năm 2017, cả nước có 183.287 trường hợp mắc bệnh sốt xuất huyết Dengue trong đó có 32 trường hợp tử vong, tăng 18,8% so với cùng kì năm 2016 Riêng tại thành phố Hà Nội có 37.665 trường hợp mắc bệnh, trong đó có 7 ca tử vong, tăng gấp 6 lần so với năm 2016 [6]

1.3 Cơ chế bệnh sinh:

1.3.1 Bệnh sinh của sốt xuất huyết Dengue: Có 3 hiện tượng sau:

Hiện tượng phá hủy tế bào tủy xương Giảm bạch cầu và tiểu cầu là biểu hiện

thường gặp trong SXHD, đó là kết quả tác động trực tiếp của vi rút Dengue trên các

tế bào tiền thân tủy xương Sự phá hủy tế bào tủy xương của vi rút Dengue được cho là có liên quan với biểu hiện đau xương, khớp [13]

Hiện tượng tăng tính thấm thành mạch Trong SXHD có hiện tượng tăng tính

thấm thành mạch dẫn tới thoát huyết tương Sự thoát huyết tương, chủ yếu là thoát albumin vào các khoảng gian bào và các khoang màng phổi, khoang màng bụng, màng tinh hoàn…dẫn đến hiện tượng tràn dịch trên lâm sàng [2]

Tình trạng tăng tính thấm thành mạch trong SXHD được giải thích là do các tế bào nội mạch bị sưng phồng, giãn nở hệ lưới tương bào, ty lạp thể dẫn đến khe giữa các tế bào nội mạch giãn rộng ra Ngoài ra, còn có hiện tượng tăng các chất trung gian gây giãn mạch như histamin, prostaglandin… gây tăng tính thấm thành mạch [14], [19] Hiện tượng thoát huyết tương thường xảy ra vào ngày thứ 3 đến thứ 7 của bệnh, trong thời gian ngắn 24-48 giờ và liên quan đến mức độ nặng, nhẹ của bệnh [2]

Rối loạn đông máu Có liên quan với giảm tiểu cầu và rối loạn các yếu tố

đông máu Tiểu cầu thường hạ vào ngày thứ 3 của bệnh và trở lại bình thường trong giai đoạn hồi phục Ngoài ra còn hiện tượng giảm chức năng tiểu cầu và gia tăng sự phá hủy của tiểu cầu trưởng thành [2], [6]

Trong SXHD các yếu tố đông máu bị rối loạn bao gồm: thời gian prothrombin kéo dài, nồng độ fibrinogen giảm, giảm các yếu tố đông máu II, V, X và tăng nồng

độ enzym của gan Tất cả các yếu tố trên có liên quan đến tình trạng đông máu nội quản rải rác trong SXHD [19], [21]

Ngoài ra, hiện nay đã có bằng chứng về đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào trong sinh bệnh học của SXHD Trong đó DSS có hiện tượng rối loạn đông máu Nếu sốc kéo dài sẽ gây rối loạn đông máu nặng nề dẫn tới rối loạn đông máu nội quản rải rác, hậu quả là chảy máu nặng [2], [21], [22]

1.3.2 Một số giả thuyết giải thích cơ chế bệnh sinh của SXHD

Một số giả thuyết giải thích cơ chế bệnh sinh của của SXHD đã được thừa nhận như: Giả thuyết đồng nhiễm vi rút Dengue do William Hammon [23] hay giả thuyết độc lực của vi rút dengue do Leon Rosen [19] Trong các giả thuyết thì thuyết tái nhiễm vi rút Dengue tạo ra hiện tượng miễn dịch tăng cường (ADE: Anti dependent enhancement) do Halstead đề ra vào năm 1960, được nhiều người chấp nhận nhất [16]

Theo giả thuyết này, nếu bị nhiễm vi rút Dengue lần một là DEN-1 hoặc DEN-3 hoặc DEN-4 và lần hai là DEN-2 thì dễ xuất hiện hiện tượng miễn dịch tăng

cường Nhiễm trùng thứ phát do DEN-2 có liên quan với hội chứng DSS Theo Halstead, khi nhiễm vi rút Dengue lần thứ nhất sẽ xuất hiện kháng thể kháng lại vi rút Khi bị nhiễm Dengue lần thứ hai với một týp huyết thanh khác Kháng thể

kháng vi rút Dengue khi nhiễm ở lần 1 không đủ để loại trừ vi rút mà còn tạo thành

phức hợp KN–KT Kháng thể tăng cường là IgG có phần Fc tiếp nhận tế bào monocyte, đặc biệt là đại thực bào Các đại thực bào chuyển động tự do nên tạo cơ hội lan tràn vi rút Các monocyte nhiễm vi rút Dengue sẽ trình diện kháng nguyên

vi rút Dengue Tế bào lympho T mẫn cảm tìm vi rút Dengue để tiêu diệt sẽ đồng thời tác động lên phức hợp KN-KT, làm hoạt hóa bổ thể Các monocyte bị phá hủy

sẽ giải phóng vi rút và các enzym, gây nên các rối loạn sinh bệnh học [2], [14], [22]

Ngoài ra, một số giả thuyết như thuyết tương tác giữa vi rút Dengue và các yếu tố khác cũng được đề cập như yếu tố di truyền, chủng tộc và dinh dưỡng (SXHD thường nặng hơn ở người béo phì) [16], [24]

1.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sốt xuất huyết Dengue

1.4.1 Biểu hiện lâm sàng

Hình 1.6: Tiến triển của bệnh sốt xuất huyết

Trích dẫn từ nguồn tài liệu của Tổ Chức Y Tế Thế Giới 2009 [2]

Bệnh biểu hiện cấp tính với sốt cao đột ngột, liên tục, kéo dài từ 2 đến 7 ngày, nhiệt độ có thể lên đến 39 - 40oC Thường kèm theo da sung huyết, nổi ban hồng trên da Các biểu hiện của hội chứng nhiễm vi rút gặp khá phổ biến như; mệt mỏi, chán ăn, đau đầu, đau mỏi cơ-khớp và đặc biệt có đau nhức hai hố mắt Một số bệnh nhân có viêm họng, viêm kết mạc Đây là những triệu chứng không đặc hiệu Vì vậy đôi khi khó phân biệt giữa SXHD với sốt do các vi rút khác Từ ngày thứ 3 của sốt hầu hết bệnh nhân có các biểu hiện của xuất huyết, như xuất huyết dưới da, xuất huyết niêm mạc và nặng hơn là các biểu hiện của xuất huyết nội tạng (xem hình 1.5) [2], [7]

Khám lâm sàng giai đoạn này có thể thấy gan to, có hiện tượng thoát huyết tương do tăng tính thấm thành mạch với các mức độ khác nhau như nề mi mắt, phù

Mất dịch

Suy các tạng

Số ngày bị bệnh Nhiệt độ

Các yếu tố nguy cơ

mô kẽ, tràn dịch màng phổi, màng bụng [2] Nếu thoát huyết tương nặng có tình trạng sốc do cô đặc máu, với các biểu hiện; da lạnh ẩm, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, kẹt hoặc không đo được Một số trường hợp nặng có thể có biểu hiện suy tạng như viêm gan nặng, viêm não, viêm cơ tim [2]

1.4.2 Xét nghiệm chẩn đoán vi rút học

a Xét nghiệm chẩn đoán virus học:

- Phân lập virus:

Có thể phân lập virus từ các mẫu máu lấy trong 4 ngày đầu của bệnh

Phân lập virus xác định được chính xác typ virus Dengue gây bệnh, dựa vào miễn dịch huỳnh quang gián tiếp, sử dụng kháng thể đơn dòng [2], [13], [19]

- Phát hiện acid nucleic:

Có thể xác định gen di truyền của virus Dengue bằng các kỹ thuật: PCR,

RT-PCR, Kỹ thuật khuếch đại đẳng nhiệt

- Phát hiện kháng nguyên NS1: dễ tiến hành, nhanh và có giá trị để xác định

giai đoạn cấp ở thời gian sớm (1-2 ngày sau khởi bệnh) NS1 của virus Dengue trong huyết thanh hoặc huyết tương của bệnh nhân nhiễm Dengue cấp [2], [25]

b Huyết thanh chẩn đoán: Tìm kháng thể IgM và IgG kháng virus Dengue

- Phản ứng MAC – ELISA: tìm kháng thể IgM kháng Dengue để chẩn đoán

nhiễm Dengue cấp tính Xét nghiệm thường dương tính từ ngày thứ 5, kể từ khi sốt [2], [26]

- IgG – ELISA: cho phép phát hiện các kháng thể IgG trên 10 tháng sau

nhiễm vi rút Xác định nhiễm Dengue tiên phát và thứ phát [2], [26]

Ngoài ra, hiện nay các nghiên cứu đang đề xuất sử dụng tỷ lệ IgM/IgG để đánh gái nhanh nhiễm virus Dengue sơ nhiễm hay tái nhiễm; các phản ứng khác như: phản ứng trung hòa, phản ứng cố định bổ thể… [2]

Chẩn đoán phân biệt

Sốt Dengue có thể dễ bị nhầm với nhiễm các Flavivirus không phải Dengue

Những bệnh này gồm sốt vàng, viêm não Nhật bản, viêm não St Louis, Zika

và West - Nile alphaviruses, sốt rét, Leptospirosis, thương hàn, các bệnh do

Rickettsia, sởi, các vi rút đường ruột, cúm và bệnh giống cúm Vì vậy cả hai

phương pháp phát hiện ARN, kháng nguyên vi rút và phát hiện đáp ứng kháng thể được ưu tiên để chẩn đoán Dengue hơn là chỉ sử dụng một phương pháp (Bảng 1.1) [2]

Bảng 1.1: Diễn giải các xét nghiệm chẩn đoán Dengue

Một trong các xét nghiệm sau:

1 IgM (+) trong mẫu huyết thanh đơn

2 IgG (+) trong mẫu huyết thanh đơn

với hiệu giá ức chế NKHC ≥ 1280

Một trong các xét nghiệm sau:

1 PCR (+)

2 Nuôi cấy vi rút (+)

3 Hiệu giá kháng thể IgM tăng gấp 4 lần ở

2 mẫu huyết thanh lấy cách nhau 7-10 ngày

4 Hiệu giá kháng thể IgG tăng gấp 4 lần ở

2 Mẫu huyết thanh lấy cách nhau 7-10 ngày

Trích dẫn từ nguồn tư liệu Tổ Chức Y Tế Thế Giới 2009 [2]

1.4.3 Xét nghiệm huyết học và một số xét nghiệm khác

b Xét nghiệm khác [2], [14]

- Enzym AST, ALT thường tăng nhẹ

- Trong trường hợp nặng có thể có rối loạn đông máu

- Siêu âm hoặc X-quang có thể phát hiện tràn dịch màng bụng, màng phổi

- Các chỉ số trên thường dần trở về bình thường sau ngày thứ 7

1.5 Chẩn đoán bệnh

1.5.1 Chẩn đoán lâm sàng

Do SXHD gây thành dịch hàng năm tại nhiều quốc gia, TCYTTG đã đưa ra các khuyến cáo về chẩn đoán áp dụng trong thực hành lâm sàng [1], [2]

Chẩn đoán lâm sàng cần dựa vào: Yếu tố dịch tễ (sống trong vùng dịch hoặc

đi vào vùng có dịch), các biểu hiện lâm sàng của xuất huyết và xét nghiệm có tiểu cầu giảm, hematocrit tăng Xét nghiệm ELISA tìm kháng thể IgM hoặc IgG được khuyến cáo sử dụng trong chẩn đoán tại những nơi có điều kiện [1], [2]

Chẩn đoán mức độ nặng của bệnh SXHD: được chia làm 3 mức độ

a SXHD

Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu:

- Có biểu hiện xuất huyết như nghiệm pháp dây thắt dương tính, xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam

- Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn

- Da xung huyết, phát ban

- Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt

Cận lâm sàng: Hematocrit bình thường Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm Số lượng bạch cầu giảm

b SXHD có dấu hiệu cảnh báo: Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của SXHD và

có kèm theo một hoặc nhiều dấu hiệu cảnh báo sau:

- Xét nghiệm máu: Hct tăng cao, số lượng tiểu cầu giảm đột ngột

Nếu người bệnh có những dấu hiệu trên sẽ có nguy cơ chuyển thành SXHD nặng cần phải theo dõi sát mạch, huyết áp, số lượng nước tiểu, làm xét nghiệm hematocrit, tiểu cầu để có chỉ định truyền dịch kịp thời

c SXHD nặng: Khi người bệnh có một trong các biểu hiện sau: [2]

- Sốc SXHD: khi có suy tuần hoàn cấp, biểu hiện bởi các triệu chứng như vật vã; bứt rứt hoặc li bì; lạnh đầu chi, da lạnh ẩm; mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu

số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg) hoặc tụt huyết áp hoặc không đo được huyết áp; tiểu ít

- Xuất huyết nặng: Chảy máu cam nặng, rong kinh nặng, xuất huyết trong cơ

và phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa và nội tạng

- Suy tạng nặng:

+ Suy gan cấp, men gan AST, ALT ≥ 1000 U/L

+ Suy thận cấp

+ Rối loạn tri giác (SXHD thể não)

+ Viêm cơ tim, suy tim, hoặc suy chức năng các cơ quan khác

1.5.2 Chẩn đoán xác định bệnh

Chẩn đoán xác định bệnh dựa vào việc xác định được căn nguyên vi rút:

 Xét nghiệm nhanh tìm kháng nguyên NS1 trong 5 ngày đầu của bệnh

 Xét nghiệm PCR hoặc phân lập vi rút: thực hiện ở các cơ sở có điều kiện

1.6 Điều trị và phòng bệnh

1.6.1 Điều trị [2], [7]

Điều trị sốc a Điều trị SXHD: Phần lớn các trường hợp đều được điều trị ngoại trú

Chủ yếu điều trị triệu chứng như: Hạ sốt, chườm mát và bù dịch bằng đường uống

b Điều trị SXHD có dấu hiệu cảnh báo: Người bệnh được nhập viện và được theo

dõi sát Ngoài việc điều trị triệu chứng còn bù dịch bằng đường uống hoặc truyền

dịch kịp thời

c Điều trị SXHD nặng

 SXHD: Quan trọng là bồi phụ kịp thời khối lượng tuần hoàn và hồi sức kịp thời

 Nếu có xuất huyết nặng

+ Truyền tiểu cầu khi số lượng tiểu cầu dưới 50.000/mm3

kèm theo xuất huyết nặng hoặc khi số lượng tiểu cầu dưới 5.000/mm3

+ Truyền plasma tươi, tủa lạnh: khi có rối loạn đông máu

+ Truyền khối hồng cầu hoặc máu toàn phần khi có thiếu máu

 Điều trị suy tạng nặng

+ Tổn thương gan, suy gan cấp: Hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn, kiểm soát hạ đường huyết, điều chỉnh điện giải, Điều chỉnh rối loạn thăng bằng toan kiềm, điều chỉnh rối loạn đông máu/xuất huyết tiêu hóa (XHTH)

+ Suy thận cấp: Chạy thận nhân tạo khi có chỉ định Lọc máu liên tục nếu có biểu hiện suy đa tạng hoặc suy thận cấp huyết động không ổn định

+ SXHD có rối loạn tri giác, co giật: Hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn, chống co giật, chống phù não, phục hồi chức năng sớm

+ Viêm cơ tim, suy tim: Dùng vận mạch Dopamine, Dobutamine

− Tràn dịch màng bụng, màng phổi gây khó thở và SpO2 giảm xuống < 92%, nên cho người bệnh thở CPAP Nếu không cải thiện chỉ định chọc hút để giảm bớt dịch màng bụng, màng phổi

1.6.2 Tiêu chuẩn xuất viện:

- Hết sốt 2 ngày, tỉnh táo

- Mạch, huyết áp bình thường

- Số lượng tiểu cầu > 50.000/mm3

1.6.3 Nguyên tắc phòng

Phòng bệnh không đặc hiệu: Diệt trung gian truyền bệnh, tránh và hạn chế

muỗi đốt Phòng bệnh đặc hiệu: Hiện nay vẫn chưa có Vắc xin phòng bệnh SXHD

1.7 Sốt xuất huyết Dengue ở phụ nữ mang thai

1.7.1 Một số thay đổi về huyết học của phụ nữ khi mang thai [31]

Khi có thai cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi lớn về giải phầu, sinh lý và sinh hóa Nhiều thay đổi sảy ra rất sớm sau khi thụ tinh và tiếp tục trong suốt thời kì mang thai, cơ thể người phụ nữ thay đổi để đáp ứng với kích thích sinh lý da thai và phần phụ của thai gây ra Nguyên nhân của thay đổi đó là thay đổi vể nội tiết và thay đổi về thần kinh

Trong khi có thai khối lượng máu tăng lên 50% Bình thường người phụ nữ ngoài thời kì thai nghén có khoảng 4 lít máu thì có thai có thể lên 6 lít Khối lượng máu bắt đầu tăng trong 3 tháng đầu, tăng lên nhanh trong 3 tháng giữa và coa nhất ở tháng thứ 7 của thai kì Sau đó khối lượng máu hằng định ở những tháng cuối của thai nghén Sau đẻ, khối lượng máu giảm nhanh và về bình thường

Do khối lượng huyết tương tăng nhiều hơn huyết cầu nên số lượng hồng cầu trong máu giảm nhẹ Tỉ lệ huyết sắc tố giảm, hematocrit cũng giảm (từ 39,5% khi chưa

có thai giảm xuống 35,8% khi thai được 40 tuần) Độ nhớt của máu cũng giảm, máu có

xu hướng loãng gây thiếu máu nhược sắc và giảm áp lực thẩm thấu máu

Về hệ thống đông máu, trong suốt thời kì thai nghén sản phụ có xu hướng tăng đông nhằm giảm sự chảy máu trong thai kì cũng như chuyển dạ Fibrinogen bình thường 2-4 g/l, khi có thai tăng khoảng 50% (3-6 g/l) Nồng độ fibrinogen tăng làm cho tốc độ máu lắng cũng tăng theo

Các yếu tố đông máu VIII, IX, X cũng tăng lên khi có thai

Số lượng tiểu cầu thường dao động trong khoảng từ 300-400 G/L

Số lượng bạch cầu thay đổi nhiều trong khi có thai, từ 5 - 12 G/L Trong khi chuyển dạ và sau đẻ số lượng bạch cầu có thể tăng lên đến 25 G/L, trung bình 14-

16 G/L Công thức bạch cầu thường bình thường

1.7.2 Một số nghiên cứu về sốt xuất huyết Dengue trên phụ nữ mang thai đã được thực hiện trên thế giới và ở Việt Nam

Ở Việt Nam: Hiện tại nghiên cứu về sốt xuất huyết Dengue trên phụ nữ mang thai ở Việt Nam còn hạn chế

1.8 SHXD ở người cao tuổi

1.8.1 Những nghiên cứu về SXHD ở người cao tuổi đã thực hiện trên thế giới

Một nghiên cứu ở Singapore của tác giả Emily K Rowe và cộng sự năm 2014, trên 295 bệnh nhân người cao tuổi mắc bệnh sốt xuất huyết Dengue Tỉ lệ sốt 92,5%, đau đầu 35,3%, buồn nôn 48,8%, xuất huyết 12,8% Về tiền sử các bệnh mạn tính có 53,2% bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, 21,7% bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường Về phân loại lâm sàng có 53,3% bệnh nhân chẩn đoán SXHD, 26,4% bệnh nhân chẩn đoán SXHD cảnh báo, 20,3% sốt xuất huyết Dengue nặng Tình trạng nhiễm trùng kèm theo chiếm tỉ lệ 5,7% bệnh nhân, trong đó 3,8% viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu là 1,9% [29]

Nghiên cứu của tác giả Rahul Unnikrishnam và cộng sự trên 53 bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue ở người cao tuổi, tuổi trung bình 66,1 ± 4,7, 87% thuộc nhóm tuổi 60–70 tuổi Sốt tìm thấy ở 98,1% bệnh nhân, nhức đầu (18,9%) và đau khớp (13,2%), xuất huyết là 7,5% Tiểu cầu giảm gặp 77,4%, số lượng tiểu cầu trung bình 68,5 ± 49,6 Tăng men gan AST và ALT lần lượt chiếm tỉ lệ là 92,0 % và 71,7

% Giá trị trung bình AST và ALT là 254,03 ± 655,5 và 196,6 ± 423,5 Số ngày nằm viện trung bình là 5,6 ± 2,8 Không có bệnh nhân tử vong [10]

1.8.2 Những nghiên cứu về sốt xuất huyết Dengue ở người cao tuổi đã thực ở Việt Nam

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thủy, Vũ Hoài Nam trên 276 bệnh nhân người cao tuổi bị sốt xuất huyết Dengue tại bệnh viện Hữu Nghị nhận thấy: độ tuổi trung bình 67,5 (năm), hay gặp ở nhóm 60 - 69 tuổi chiếm tỉ lệ 62,7%, sốt gặp ở 97,8% bệnh nhân, đau đầu 84,8%, xuất huyết dưới da gặp ở 84,9%, xuất huyết niêm mạc 15,1%, 0% xuất huyết nội tạng Tiểu cầu trung bình ngày thấp nhất 69,73

± 55,81 (G/L), hematocrit ngày cao nhất 0,46 ± 0,05 Men gan trung bình AST và ALT là 97,8 ± 85,6 và 65,2 ± 58,7 (UI/L) [30]

1.9 Những vấn đề còn tồn tại

Như vậy, đã có nhiều nghiên cứu về bệnh SXHD, những nghiên cứu chủ yếu

về dịch tễ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh SXHD trên người bình thường Ở Việt Nam còn rất ít nghiên cứu về bệnh sốt xuất huyết Dengue trên các

cơ địa đặc biệt như phụ nữ có thai và người cao tuổi

Với mong muốn góp phần nâng cao việc chẩn đoán, điều trị và tiên lượng những trường hợp sốt xuất huyết Dengue trên cơ địa này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài tài “Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sốt xuất huyết Dengue trên một số cơ địa đặc biệt tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương trong

vụ dịch năm 2017”

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Từ 01/06/2017 đến 31/12/2017

2.2 Đối tượng nghiên cứu

- Là các bệnh nhân được chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue theo tiêu chuẩn của

Tổ chức Y tế thế giới năm 2009 được nhập viện điều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương năm 2017 trên các cơ địa:

- Phụ nữ có thai

- Người cao tuổi: ≥ 60 tuổi

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

a Chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue dựa vào: dịch tễ, lâm sàng và xét

nghiệm theo tiêu chuẩn của Bộ y tế Việt Nam 2011, Tổ chức y tế Thế giới năm

2009 [2], [7]

- Dịch tễ: Đang sống hay mới đến vùng dịch tễ sốt xuất huyết Dengue

- Lâm sàng: Sốt và 2 trong số các biểu hiện (buồn nôn, nôn, phát ban, đau mỏi người, dấu hiệu dây thắt dương tính…)

- Xét nghiệm: Có bằng chứng xét nghiệm nhiễm vi rút Dengue

+ Phát hiện được kháng nguyên (PCR hay test NS1)

+ H oặc huyết thanh chẩn đoán Dengue dương tính với IgM (kỹ thuật

MAC- ELISA hoặc test nhanh)

b Bệnh nhân trên một số cơ địa

- Phụ nữ có thai

- Người cao tuổi : ≥ 60 tuổi

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Các trường hợp nghi ngờ sốt xuất huyết nhưng không làm xét nghiệm hoặc xét nghiệm âm tính với vi rút Dengue

- Hồ sơ bệnh án ghi chép không đầy đủ, thiếu thông tin cần thiết

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3.2 Cách chọn mẫu

Chọn mẫu thuận lợi, có chủ đích

Chúng tôi không tính cỡ mẫu, các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu đều được đưa vào nghiên cứu

2.3.3 Quy trình nghiên cứu

Lựa chọn tất cả các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán Sốt xuất huyết Dengue trên phụ nữ mang thai và người cao tuổi được điều trị tại bệnh viện trong khoảng thời gian nghiên cứu Thu thập các chỉ số nghiên cứu về lâm sàng và cận lâm sàng Ghi chép lại diễn biến điều trị, kết quả điều trị theo mẫu bệnh án chung

Để đạt mục tiêu 1 chúng tôi tiến hành thống kê mô tả các đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân

Để đạt được mục tiêu 2 chúng tôi chia các bệnh nhân thành 2 nhóm để so sánh các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của hai nhóm để tìm ra các yếu tố tiên lượng bệnh nặng

Nhóm 1 bao gồm bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue cảnh báo và sốt xuất huyết Dengue nặng

Nhóm 2 bao gồm các bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue

2.3.4 Nội dung nghiên cứu

− Biểu hiện xuất huyết:

+ Trên da: Theo các mức độ như, nghiệm pháp dây thắt dương tính, xuất huyết các dạng chấm nốt, đám, mảng

+ Xuất huyết niêm mạc: Chảy máu lợi, chảy máu cam, kinh nguyệt sớm hoặc kéo dài

+ Xuất huyết tạng: Nôn ra máu, đi ngoài ra máu, xuất huyết não…

− Biểu hiện ứ dịch trên lâm sàng: Phù chi, nặng mặt, nề mi mắt…

− Tình trạng sốc suy tuần hoàn

− Đánh giá tình trạng các cơ quan:

+ Biểu hiện tiêu hóa: Buồn nôn và nôn, đau vùng gan, gan to, vàng da, mắt vàng + Biểu hiện hô hấp: Nhịp thở, hội chứng 3 giảm, Sp02

+ Biểu hiện tim mạch: Nhịp tim và tiếng tim bất thường

+ Biểu hiện thận – tiết niệu: Thiểu niệu, vô niệu

c Cận lâm sàng:

− Xét nghiệm máu

+ Công thức máu: Số lượng bạch cầu, số lượng tiểu cầu, HCT

+ Sinh hóa máu: AST, ALT, creatinin máu, albumin máu, CRP

+ Chỉ số đông máu cơ bản: Tỷ lệ prothrombin, APTT, Fibrinogen

− Xét nghiệm huyết thanh học:

+ Huyết thanh chẩn đoán Dengue IgM, IgG

− Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh:

+ XQ tim phổi, siêu âm: Để phát hiện tình trạng tràn dịch ổ bụng, tràn dịch màng phổi

- Kết quả sau điều trị: Thời gian hết sốt trung bình, thời gian nằm viện

2.3.5 Các tiêu chuẩn đánh giá được áp dụng trong nghiên cứu

 Tuổi thai: khi bệnh được phát hiện (tính theo siêu âm thai tại thời điểm

bệnh nhân được chẩn đoán bệnh)

+ 3 tháng đầu: dưới 12 tuần

+ 3 tháng giữa: từ 12 tuần đến dưới 28 tuần

+ 3 tháng cuối: từ 28 tuần trở lên

 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ của bệnh SXHD: Dựa theo các tiêu chuẩn

của TCYTTG, chia làm 3 mức độ [2]:

a SXHD

− Lâm sàng: Sốt cao, liên tục từ 2-7 ngày và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu:

+ Biểu hiện xuất huyết

+ Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn

+ Da xung huyết, phát ban

+ Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt

c SXHD nặng: Khi người bệnh có một trong các biểu hiện sau:

− Có sốc giảm thể tích, hoặc ứ dịch ở khoang màng phổi và ổ bụng nhiều

− Xuất huyết nặng

− Suy tạng

Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc SXHD [2]

− Vật vã; bứt rứt hoặc li bì; lạnh đầu chi, da lạnh ẩm;

− Mạch nhanh nhỏ,

− Huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg) hoặc tụt huyết áp (khi huyết áp tối đa < 90 mmHg) hoặc không đo được huyết áp; tiểu ít

Tiêu chuẩn chẩn đoán xuất huyết nặng [2]: Có chảy máu cam nặng, rong kinh

nặng, xuất huyết đường tiêu hóa và nội tạng

Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tạng nặng [2], [7]

− Suy gan cấp: men gan AST, ALT ≥ 1000 U/L

− Suy thận cấp Creatinin tăng khi > 120 μmol/l

− Rối loạn tri giác (tổn thương não)

− Có bằng chứng viêm cơ tim, suy tim, hoặc suy chức năng các cơ quan khác

 Tiêu chuẩn về sốt: BN được đo nhiệt độ ở nách

+ Sốt : ≥37,5 oC

+ Hạ nhiệt độ: < 35,5oC

 Tiêu chuẩn về các chỉ số cận lâm sàng: xem phụ lục 2

Kết quả sau điều trị: Tỉ lệ bệnh nhân sống, tử vong hoặc xin về, số ngày hết

sốt trung bình, số ngày nằm viện trung bình

2.3.6 Các kỹ thuật nghiên cứu được áp dụng

- Đông máu cơ bản được thực hiện bằng máy Sysmex CA-500 tại khoa huyết

học Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương

- Các xét nghiệm sinh hoá máu được thực hiện tại khoa xét nghiệm Bệnh viện

Bệnh Nhiệt đới Trung ương

- Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm ổ bụng, màng phổi được thực hiện bởi các bác

sỹ chuyên khoa tại khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương

Sử dụng máy siêu âm Fukuda với đầu dò 3,5 MHz để khảo sát dịch ổ bụng, màng

phổi và dày thành túi mật

- Xét nghiệm vi rút

Phát hiện kháng nguyên: bệnh phẩm là huyết thanh bệnh nhân để phát hiện

kháng nguyên bằng kỹ thuật PCR hoặc test NS1

Phát hiện kháng thể kháng vi rút dengue sử dụng kỹ thuật MAC- ELISA để

- Phương tiện thu thập dữ liệu là bệnh án mẫu (có kèm theo ở phần phụ lục)

Mỗi bệnh nhân có một bệnh án nghiên cứu riêng có đầy đủ các mục đáp ứng mục

tiêu nghiên cứu Nhập và quản lý số liệu trong Epidata 3.1

- Thống kê và xử lý số liệu bằng phần mềm S P S S 2 0 theo phương pháp

thống kê y học

2.4 Đạo đức nghiên cứu

- Đây là đề tài nghiên cứu mô tả và đảm bảo tính bảo mật cho bênh nhân, vì

vậy không ảnh hưởng đến quá trình điều trị cũng như diễn biến bệnh của bệnh nhân

Các xét nghiệm phục vụ cho nghiên cứu để điểu trị và theo dõi diễn biến bệnh nên

không ảnh hưởng đến chi phí trong quá trình điều trị

- Nghiên cứu không sử dụng các biện pháp xâm hại tới bệnh nhân

2.5 Hạn chế của nghiên cứu

- Nghiên cứu được thực hiện chỉ giới hạn trên người trưởng thành, chưa tiến hành được trên trẻ em, vì vậy chúng tôi chưa có điều kiện để so sánh sự khác nhau

về lâm sàng giữa 2 nhóm đối tượng có nguy cơ mắc bệnh trong cộng đồng

- Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân nhập viện tại BVBNĐTƯ nên

phạm vi sinh sống chủ yếu ở địa bàn Hà Nội và vùng phụ cận

- Đa số các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là hồi cứu, do đó việc thu thập các chỉ số nghiên cứu cũng bị ảnh hưởng

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Nhóm phụ nữ mang thai

3.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này trên 110 bệnh nhân mang thai được chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue nhập viện điều trị nội trú tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương từ ngày 01/06/2017 đến ngày 30/12/2017

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi (n = 110)

Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân nằm trong nhóm tuổi 20 - 34 tuổi chiếm 88,2%

Độ tuổi trung bình là 27,9 ± 4,8 (năm) Nhỏ nhất là 18 tuổi và lớn nhất là 43 tuổi

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo nhóm tuổi thai (n = 110)

Nhận xét: Tỉ lệ mang thai 3 tháng giữa chiếm tỉ lệ cao nhất (46%)

Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu có tiền sử mang thai bình

thường chiếm tỷ lệ 87,2% Có 6 bệnh nhân có tiền sử thai chết lưu chiếm 5,5% và 6 bệnh nhân có tiền sử sảy thai (5,5%)

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

3.1.2.1 Đặc điểm lâm sàng

Biểu đồ 3.3 Phân bố theo ngày của bệnh khi nhập viện (n = 110)

Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân mang thai bị sốt xuất huyết Dengue nhập viện

từ ngày thứ 1-3 của bệnh (chiếm 66,4%)

Nhận xét: Các triệu chứng của bệnh sốt xuất huyết Dengue ở phụ nữ có thai hay

gặp là: sốt (100%), đau đầu (94,5%), đau mỏi người (88,2%), da xung huyết (82,7%)

Bảng 3.4 Các dấu hiệu cảnh báo và nặng (n = 110)

Chảy máu chân răng 08 7,3

Xuất huyết tiêu hóa 03 2,7

Nhiễm khuẩn tiết niệu 14 12,7

Viêm phế quản phổi 13 11,8

Nhận xét: Tỉ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu kèm theo là 12,7% và viêm phế quản