NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CĂN NGUYÊN VI SINH CỦA NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU TẠI KHOA THẬN - TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BÙI THỊ THU TRANGNHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CĂN NGUYÊN VI SINH CỦA NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU TẠI KHOA THẬN - TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BẠCH MAI ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ

BÙI THỊ THU TRANG

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

CẬN LÂM SÀNG VÀ CĂN NGUYÊN VI SINH CỦA NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU TẠI KHOA THẬN - TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

BÙI THỊ THU TRANG

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

CẬN LÂM SÀNG VÀ CĂN NGUYÊN VI SINH CỦA NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU TẠI KHOA THẬN - TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Chuyên ngành : Nội khoa

Mã số :

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS ĐẶNG THỊ VIỆT HÀ

HÀ NỘI - 2018

BC Bạch cầu

BN Bệnh nhân

KSĐ Kháng sinh đồ

NKTN Nhiễm khuẩn tiết niệu

TLT Tiền liệt tuyến

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Định nghĩa và các thuật ngữ 3

1.1.1 Định nghĩa nhiễm khuẩn tiết niệu 3

1.1.2 Các thuật ngữ 3

1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 4

1.2.1 Nguyên nhân 4

1.2.2 Yếu tố thuận lợi gây NKTN 4

1.2.3 Đường vào của vi khuẩn 6

1.3 Triệu chứng lâm sàng 7

1.4 Triệu chứng cận lâm sàng 8

1.4.1 Xét nghiệm máu 8

1.4.2 Xét nghiệm nước tiểu 8

1.4.3 Chẩn đoán hình ảnh 9

1.4.4.Xét nghiệm dịch niệu đạo 9

1.5 Chẩn đoán 9

1.6 Tiến triển và biến chứng 10

1.7 Điều trị 11

1.8 Dự phòng 12

1.9 Tình hình nghiên cứu NKTN trên thế giới và tại Việt Nam 12

1.9.1 Tình hình nghiên cứu NKTN trên thế giới 12

1.9.2 Tình hình nghiên cứu NKTN ở Việt Nam 13

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 Đối tượng nghiên cứu 15

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 15

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 15

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 15

2.2 Thiết kế nghiên cứu: 15

2.5 Quy trình thực hiện nghiên cứu 16

2.6 Các thông số nghiên cứu 16

2.7 Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 18

2.7.1 Cách lấy nước tiểu làm xét nghiệm 18

2.7.2 Các xét nghiệm cặn lắng và tinh thể 19

2.7.3 Xét nghiệm vi khuẩn học 20

2.8 Xử lí số liệu 20

2.9 Sai số và khống chế sai số 21

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu 21

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23

3.1 Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu 23

3.1.1 Phân bố tuổi của nhóm đối tượng nghiên cứu 23

3.1.2 Phân bố giới của nhóm đối tượng nghiên cứu 23

3.1.3 Phân bố các dưới nhóm của NKTN 23

3.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 24

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 25

3.3.1 Xét nghiệm máu 25

3.3.2 Xét nghiệm nước tiểu 26

3.3.3 Chẩn đoán hình ảnh 26

3.4 Yếu tố thuận lợi 27

3.5 Căn nguyên vi sinh và sự nhạy cảm với kháng sinh 28

3.5.1 Kết quả nuôi cấy nước tiểu 28

3.5.2 Phân bố vi khuẩn 28

3.5.3 Kháng sinh đồ của một số vi khuẩn thường gặp 29

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 30

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố tuổi 23

Bảng 3.2 Phân bố các dưới nhóm của NKTN 23

Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng 24

Bảng 3.4 Xét nghiệm máu 25

Bảng 3.5 Xét nghiệm nước tiểu 26

Bảng 3.6 Chẩn đoán hình ảnh 26

Bảng 3.7 Yếu tố thuận lợi 27

Bảng 3.8 Kết quả nuôi cấy nước tiểu 28

Bảng 3.9 Phân bố vi khuẩn 28

Bảng 3.10 Kháng sinh đồ của một số vi khuẩn thường gặp 29

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố giới 23

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) là một trong những bệnh lý nhiễmkhuẩn phổ biến nhất, xảy ra ở mọi lứa tuổi Theo nghiên cứu của Foxmannăm 2014, NKTN chiếm 0,9% tổng số lần thăm khám cấp cứu tại Hoa Kỳ[1] Tại khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm 1997 -

2000, trong số 974 bệnh nhân suy thận mạn nhập viện thì 17% số bệnhnhân do nguyên nhân viêm thận bể thận mạn tính [2]

NKTN cấp thường tiến triển thuận lợi nếu được điều trị sớm, dùngđúng kháng sinh, đủ liều và đủ thời gian Tuy nhiên nếu không được điềutrị tốt, bệnh có thể diễn biến nặng hơn gây nhiễm khuẩn huyết, suy thậnnặng, hoặc tái phát nhiều lần và trở thành mạn tính [3]

Nguyên nhân gây NKTN rất đa dạng trong đó tác nhân chính là các vikhuẩn Gram âm mà đứng đầu là vi khuẩn E coli Theo Đàm Văn Thoại(2010) E coli là vi khuẩn hay gặp nhất chiếm 62,5% [4] Kháng sinh ra đời

là một cứu cánh cho các bệnh nhiễm khuẩn nói chung và NKTN nói riêng.Tuy nhiên, tình trạng kháng thuốc ở các chủng vi khuẩn gây bệnh ngày cànggia tăng, gây khó khăn trong điều trị Theo các khuyến cáo điều trị thìamoxicillin - acid clavulanic và cefuroxime luôn được ưu tiên Tuy nhiên theoSorlozano và cộng sự (2014), với vi khuẩn E coli: mức độ nhạy cảm vớicefuroxime chỉ còn 67,8% - 86,4%, và mức độ nhạy cảm với amoxicillin -acid clavulanic giảm đáng kể sau 7 năm theo dõi [5]

Bên cạnh nguyên nhân gây bệnh là các vi khuẩn thì các yếu tố nguy

cơ cũng đóng vai trò quan trọng trong việc tăng nguy cơ mắc NKTN, cũngnhư tăng tỷ lệ biến chứng và tái phát Trong đó sonde tiểu là yếu tố nguy

cơ phổ biến dẫn đến NKTN và có tỷ lệ kháng kháng sinh cao TheoSomwang Danchaivijitr và cộng sự (2005) tỷ lệ NKTN ở nhóm bệnh nhân

có sonde tiểu là 73,3% và khoảng thời gian có tỷ lệ mắc cao nhất là 2 tuần

kể từ ngày đặt sonde [6] Ngoài ra còn nhiều yếu tố nguy cơ khác mà ngườibác sỹ trong quá trình thăm khám cần phát hiện ra để loại trừ cho bệnhnhân như: cơ địa có yếu tố nguy cơ gây suy giảm miễn dịch, bất thường vềgiải phẫu, tắc nghẽn đường dẫn niệu, can thiệp vào hệ thận - tiết niệu Hiện nay ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về NKTN, nhưng luôn cầncác bộ số liệu đầy đủ và cập nhật hơn về tác nhân gây bệnh, tình hình khángthuốc kháng sinh, hiệu quả điều trị bệnh và các yếu tố thuận lợi gây NKTN

Do đó chúng tôi thực hiện đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận

lâm sàng và căn nguyên vi sinh của nhiễm khuẩn tiết niệu tại khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai” nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, và một số yếu tố thuận lợi của nhiễm khuẩn tiết niệu ở bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai.

2 Tìm hiểu căn nguyên vi sinh và sự nhạy cảm với kháng sinh của tác nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu ở bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa và các thuật ngữ

1.1.1 Định nghĩa nhiễm khuẩn tiết niệu [7]

Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) là một thuật ngữ để chỉ tình trạngviêm nhiễm ở hệ thống tiết niệu, đặc trưng bởi tăng số lượng vi khuẩn niệu

và bạch cầu niệu một cách bất thường, nhưng không bao gồm các bệnhNKTN do các bệnh lây truyền qua đường tình dục như lậu, giang mai…

1.1.2 Các thuật ngữ

- NKTN cao là viêm thận bể thận

- NKTN thấp bao gồm viêm bàng quang, viêm niệu đạo, viêm tuyếntiền liệt

- NKTN tiên phát: không kèm theo bệnh lí hệ tiết niệu

- NKTN thứ phát: có kèm theo bất thường về cấu trúc, chức năngđường tiết niệu

- NKTN tái phát: viêm thận bể thận cấp từ lần thứ 2 trở lên, hoặc viêmthận bể thận cấp 1 lần và ít nhất 1 lần viêm bàng quang, hoặc viêm bàngquang từ 3 lần trở lên

- NKTN mạn tính: viêm thận bể thận kéo dài trên 3 tháng hoặc táiphát nhiều lần

- NKTN không triệu chứng: có vi khuẩn trong nước tiểu nhưng không

có triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán sau 2 lần cấy nước tiểu liên tiếp cócùng mọt loại vi khuẩn với số lượng > 105 vi khuẩn/ ml

- NKTN không biến chứng: do vi khuẩn điển hình gây ra ở mộtngười có đáp ứng miễn dịch, có cấu trúc giải phẫu và chức năng hệ tiếtniệu bình thường

1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

1.2.1 Nguyên nhân

Nguyên nhân của NKTN chủ yếu do vi khuẩn, ngoài ra còn do virus

và nấm Nguyên nhân gồm hai loại chính:

- NKTN đặc hiệu: do các loại vi khuẩn đặc hiệu gây nên như vi khuẩnlao, vi khuẩn lậu Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis

- NKTN không đặc hiệu: là loại NKTN hay gặp, thường do các vikhuẩn Gram âm

Trong các vi khuẩn gây NKTN thường gặp, E coli vẫn được biết đến

là tác nhân gây NKTN chính Các tác giả cho rằng đó là do khả năng bámdính của E, coli vào tế bào niêm mạc đường tiết niệu Các lông mao (pili)của E coli kết dính đặc hiệu với phân tử đường đôi (digalactoside) - mộtloại phân tử thường có mặt ở bề mặt tế bào biểu mô đường tiết niệu đặcbiệt là ở thận Độc lực cao của E coli còn do yếu tố tan máu và khả năngxâm nhập biểu mô, khả năng gây độc tế bào của E.coli [8]

Theo Hizbullah Jan và cộng sự năm 2008 nghiên cứu về NKTN thấycác căn nguyên hay gặp là: E Coli (30%), Proteus (19%), Klebsiella(11%), Pseudomonas (7%), Staphylococcus aureus (3%) [9]

Không chỉ ở người lớn mà ở trẻ em, E coli cũng là tác nhân gây bệnhchính Theo Đặng Quỳnh Trang (2017) E coli chiếm đến 92,5% các chủngphân lập được từ nước tiểu các bệnh nhi bị NKTN [10]

Nhiễm nấm thường là hậu quả của sử dụng kháng sinh phổ rộng kéodài [11]

NKTN do virus có thể do Herpes virus, hay ở phụ nữ quan hệ tình dụcvới nhiều người

1.2.2 Yếu tố thuận lợi gây NKTN

Khi có yếu tố thuận lợi, bệnh thường có biến chứng và hay tái phát[3] Những yếu tố thuận lợi của NKTN gồm có:

- Tắc nghẽn đường dẫn niệu và ứ đọng nước tiểu: sỏi tiết niệu, dị vật(sonde bàng quang), van niệu đạo sau, chít hẹp niệu đạo, khối u bàngquang và tiền liệt tuyến

Sỏi làm tắc nghẽn dòng chảy nước tiểu, gây tổn thương niêm mạcđường tiêt niệu, làm gia tăng sự kết dính và xâm nhập của vi khuẩn vàođường tiết niệu, gây NKTN kéo dài [12]

Khối u bàng quang và u tiền liền tuyến gây giảm khả năng làm trốngbàng quang hoàn toàn, tạo nên thể tích nước tiểu tồn đọng Đây là mộtnguy cơ lớn gây NKTN

- Bất thường về giải phẫu và chức năng đường tiết niệu: thận đa nang,thận móng ngựa, niệu quản đôi, phụt ngược bàng quang niệu quản

Hệ tiết niệu có hệ thống van: van niệu quản - bàng quang, van bàngquang - niệu đạo Tất cả những biến đổi làm ảnh hưởng đến cấu trúc haychức năng của van đều gây nước tiểu trào ngược từ bàng quang lên niệuquản, kéo theo cả vi khuẩn, gây NKTN ngược dòng, điêu trị dai dẳng vàphức tạp, đặc biệt là VTBT

- Cơ địa: Tuổi (trẻ nhỏ hoặc người cao tuổi), giới (nữ hay gặp hơnnam), phụ nữ có thai, tình trạng giảm đáp ứng miễn dịch ( đái tháo đường,ghép tạng, ung thư, HIV, điều trị thuốc ức chế miễn dịch), sau giao hợpkhông đảm bảo vệ sinh

Người cao tuổi trên 65 tuổi thì tần suất vi khuẩn niệu tăng lên đáng

kể, đặc biệt ở nam giới

Nữ hay gặp NKTN hơn nam vì niệu đạo nữ ngắn hơn nam giới và vìcấu tạo giải phẫu lỗ tiểu gần hậu môn, dễ nhiễm khuẩn ngược dòng các vikhuẩn đường tiêu hóa lên đường tiết niệu

Phụ nữ có thai có nguy cơ mắc NKTN do tình trạng giảm co bóp củađường tiết niệu hoặc kho thai to chèn ép đường tiết niệu

Những người có tình trạng giảm đáp ứng miễn dịch sẽ hay bị mắc cácbệnh nhiễm khuẩn nói chung, trong đó có NKTN Đái tháo đường là bệnh

lí gây tình trạng giảm đáp ứng miễn dịch và là bệnh lí phổ biến Nhữngngười bị tiểu đường có tần suất NKTN cao hơn người bình thường Hơnnữa, hầu hết NKTN ở bệnh nhân đái tháo đường thường không có triệuchứng nhưng lại có biến chứng nặng nề: 50% bệnh nhân bị hoại tử ốngthận, 33% bệnh nhân có apxe quanh thận [13]

Số bệnh nhân được ghép tạng ngày càng tăng, đây là đối tượng phảidùng thuốc ức chế miễn dịch suốt đời, nên cũng hay mắc các bệnh NKTN.Cần chú ý đến các bệnh nhân NKTN sau ghép thận Theo Trần Tuyết Trinh(2016) có 7,2% bệnh nhân sau ghép thận bị NKTN trong vòng 3 tháng saughép [14]

Giao hợp không đảm bảo vệ sinh cũng gây NKTN Tiểu tiện ngay saugiao hợp làm giảm nguy cơ viêm bàng quang [15] Giao hợp không đảmbảo an toàn có thể gây viêm niệu đạo đặc biệt ở nam giới

- Can thiệp đường tiết niệu: phẫu thuật đường tiết niệu, soi bàngquang, sonde tiểu…

Đây là một yếu tố thuận lợi ở các bệnh viện mà điều kiện vô khuẩnkhi làm các can thiệp không tốt

1.2.3 Đường vào của vi khuẩn

Có 3 đường chính để vi khuẩn xâm nhập vào hệ tiết niệu [4]

- Đường ngược dòng: là quan trọng nhất, ở phụ nữ có niệu đạo ngắn

và gần hậu môn cũng là yếu tố thuận lợi gây NKTN hơn nam giới

- Đường máu: thường sau nhiễm khuẩn huyết có ổ di bệnh đến đườngtiết niệu NKTN theo đường máu ít gặp hơn do đường ngược dòng Các vikhuẩn gây bệnh ở cơ quan khác sau đó theo máu đến gây nhiễm khuẩn ở

hệ tiết niệu Đây là tình trạng nhiễm khuẩn huyết, bệnh tình thường nặng,

điêù trị không chỉ là điều trị NKTN thông thường mà cần phối hợp khángsinh phổ rộng, liều cao và các biện pháp phối hợp để giải quyết tình trạngnhiễm khuẩn huyết.

- Đường lan truyền từ các thủ thuật hoặc từ các ổ nhiễm khuẩn lân cận:NKTN sau các thủ thuật đường tiết niệu (đặt sonde bàng quang, gắp sỏi, nộisoi bàng quang…) là một trong những loại NKTN nguy hiểm nhất do nguy

cơ mắc vi khuẩn bệnh viện rất cao, khả năng kháng thuốc kháng sinh cao.Ngoài ra, apxe trong ổ bụng (ruột thừa, đại tràng sigma) là các ổ nhiễmkhuẩn kế cận có thể lan đến bàng quang và gây nhiễm khuẩn bàng quang

1.3 Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng thường gặp của NKTN gồm có [16]:

- Dấu hiệu nhiễm trùng: Ở viêm thận bể thận sẽ có hội chứng nhiễmtrùng rầm rộ như sốt cao 39 - 40 độ C, rét run, mệt mỏi, môi khô, lưỡi bẩn,nặng có thể bị nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn Ở NKTN thấp thườngkhông sốt hoặc sốt nhẹ Tuy nhiên viêm tiền liệt tuyến là một nhiễm khuẩnnặng cũng thường sốt cao

- Đau:

+ Trong viêm thận bể thận: đau hông lưng, góc sườn cột sống, thườngđau 1 bên, có thể lan xuống dưới, có thể đau quặn thận hoặc tức nặng âm ỉ

Vỗ hông lưng dương tính

Dấu hiệu chạm thận dương tính có thể gặp nếu thận to

+ Trong viêm bàng quang cấp: đau nhẹ vùng trên khớp mu nếu bàngquang căng

+ Trong viêm niệu đạo: buốt dọc niệu đạo

+ Trong viêm tiền liệt tuyến: đau vùng niệu đạo và tầng sinh môn

- Dấu hiệu bàng quang: tiểu buốt, tiểu dắt, tiểu khó, tiểu máu, tiểuđục, tiểu mủ

- Trong viêm niệu đạo và viêm tiền liệt tuyến: bệnh nhân có tiền sửquan hệ tình dục từ vài ngày đến vài tuần hoặc không, xuất hiện chảy dịch,chảy mủ niệu đạo.

- Như vậy ở NKTN cao thì thường gặp sốt cao, đau hông lưng CònNKTN thấp thì thường gặp triệu chứng đường tiết niệu (tiểu buốt, tiểu dắt,tiểu khó, tiểu máu, tiểu đục, tiểu mủ) hơn Điều này giúp bác sĩ đánh giá sơ

bộ trên lâm sàng để chẩn đoán là NKTN cao hay NKTN thấp để có thái độ

- Cấy máu cấp: nếu sốt cao trên 39 độ C kèm theo rét run hoặc khinghi ngờ nhiễm khuẩn huyết

1.4.2 Xét nghiệm nước tiểu

- Protein niệu: trong viêm thận bể thận Protein niệu < 1g/24h, trongviêm bàng quang cấp không có protein niệu trừ khi có tiểu máu, tiểu mủđại thể

quang cấp chỉ cần cấy nước tiểu nếu điều trị thông thường không hiệu quảhoặc hay tái phát

- Nitrit niệu (+)

1.4.3 Chẩn đoán hình ảnh

Tìm các dấu hiệu của NKTN và tìm yếu tố thuận lợi của NKTN:

- Siêu âm: tìm các dấu hiệu như thận đa nang, giãn đài bể thận, giãnniệu quản, sỏi tiết niệu, khối u chèn ép, dày thành bàng quang (viêm bàngquang), u bàng quang, tiền liệt tuyến to (nếu bệnh nhân > 40 tuổi có phì đạilành tính tiền liệt tuyến thì khó đánh giá)

- Chụp bụng không chuẩn bị: nếu nghi ngờ sỏi tiết niệu

- UIV: tiến hành sau khi tình trạng nhiễm trùng đã ổn định để tìmnguyên nhân

- Chụp bàng quang: tiến hành sau khi tình trạng nhiễm trùng đã đượcgiải quyết nếu nghi ngờ trào ngược bàng quang - niệu quản

1.4.4.Xét nghiệm dịch niệu đạo (viêm niệu đạo)

- Soi dịch niệu đạo: nhiều bạch cầu, có thể thấy vi khuẩn, nấm

- Cấy dịch niệu đạo hoặc nước tiểu đầu bãi: có vi khuẩn, nấm

- Đối với Chlamydia: chẩn đoán dựa vào phản ứng huyết thanh (+) vìkhó nuôi cấy

1.5 Chẩn đoán

Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng

- Lâm sàng gợi ý: dấu hiệu nhiễm trùng, triệu chứng đường tiết niệu(tiểu buốt, tiểu dắt, tiểu khó, tiểu máu, tiểu đục), đau tại chỗ (đau thắt lưng,đau trên xương mu, đau dọc niệu đạo, đau tầng sinh môn)

- Cận lâm sàng: Trường hợp điển hình: Trong VTBT: BC niệu >10.000 / ml, vi khuẩn niệu > 105/ml Trong viêm bàng quang: BC > 5000/ml,

vi khuẩn niệu > 105/ml

Lưu ý: Không có test đơn giản nào giúp chẩn đoán NKTN cao vàNKTN thấp mà chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng Nếu đau hông lưng,sốt, protein niệu thì thường là viêm thận bể thận [16]

1.6 Tiến triển và biến chứng

Trên lâm sàng chia thành NKTN không biến chứng và NKTN cóbiến chứng NKTN không biến chứng là đợt viêm bàng quang, niệu đạo mà

vi trùng sau khi nhân lên ở niêm mạc bàng quang, niệu đạo nhưng khônglan lên đường tiết niệu cao NKTN có biến chứng có thể gặp ở nhữngngười có yếu tố thuận lợi, với các triệu chứng kéo dài trên 2 tuần và đã cóVTBT trước đó [3]

Nói chung NKTN không biến chứng thường có tiến triển thuận lợinếu được điều trị đúng và đủ: đúng kháng sinh, đủ liều kháng sinh và đủthời gian

Tuy nhiên nếu không điều trị đúng và không loại bỏ được các yếu tốthuận lợi, bệnh có thể gây các biến chứng như apxe thận, nhiễm khuẩnhuyết, suy thận cấp, hoặc thậm chí tử vong, hoặc bệnh tái phát nhiều lần trởthành mạn tính

Viêm thận bể thận mạn là tổn thương thận do tình trạng nhiễm khuẩndai dẳng hoặc tái đi tái lại nhiều lần VTBT mạn hầu như chỉ xảy ra ởngười có bất thường về giải phẫu hoặc chức năng đường tiết niệu, tắcnghẽn đường tiết niệu Bệnh nhân thường vào viện vì các triệu chứng củamột đợt NKTN cấp như VTBT cấp hoặc viêm bàng quang Tiền sử có cácđợt NKTN tái đi tái lại nhiều lần và có các yếu tố thuận lợi chưa được giảiquyết VTBT mạn đi kèm quá trình sẹo hóa thận từ từ, có thể dẫn tới suythận mạn giai đoạn cuối Tốc độ tiến triển thành suy thận sẽ nhanh hơn nếukhông loại bỏ được các yếu tố thuận lợi hoặc dùng các thuốc gây độc chothận hoặc không kiểm soát được huyết áp [3] Tại khoa Thận - Tiết niệu

Bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm 1997 - 2000, trong số 974 bệnh nhân suythận mạn nhập viện thì 17% số bệnh nhân do nguyên nhân viêm thận bểthận mạn tính [2].

Trẻ em và người già là những nhóm đối tượng có khả năng bị tổnthương thận cao nhất khi bị NKTN vì triệu chứng của NKTN trên nhómđối tượng này biểu hiện không điển hình nên hay bị bỏ qua hoặc nhầm lẫnvới các bệnh lý khác Phụ nữ có thai mắc NKTN có nguy cơ sảy thai hoặc

đẻ non cao hơn

1.7 Điều trị

Nguyên tắc [16]: dùng kháng sinh sớm Nếu sốt cao rét run cần điềutrị nội trú, còn lại có thể ngoại trú Cần cấy nước tiểu và máu (nếu sốt cao)trước khi dùng kháng sinh Trong khi chờ kết quả vi sinh, dùng kháng sinhtheo kinh nghiệm Nếu sau 3-5 ngày điều trị, triệu chứng lâm sàng không

đỡ cần điều chỉnh kháng sinh theo kết quả cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ

- Các thuốc kháng sinh thường dùng:

Amoxicilin + acid clavulanic

Cephalosporin thế hệ 2, 3: Cefuroxime, Cefotaxim, Ceftriaxon,Cefoperazone

Fluoroquinolone: không dùng cho phụ nữ có thai và đang cho con bú

và trẻ em dưới 15 tuổi, giảm liều ở suy thận, thận trọng với suy gan

Kết hợp 1 trong 3 thuốc trên với Aminoglycosid (giảm liều ở suy thận)

- Điều trị hỗ trợ:

Giảm đau chống co thắt: Nospa, Buscopan

Bù đủ nước (uống, truyền dịch) để nước tiểu > 1500 - 2000 ml/ 24h

- Đường dùng kháng sinh: phụ thuộc tình trạng bệnh nhân, nếu bệnhnhân nặng thì dùng đường tiêm truyền, nếu hết sốt có thể chuyển đườnguống cho đủ liệu trình

- Số ngày điều trị: viêm thận bể thận thường 7-14 ngày, viêm bàng quangcấp thường 3-5 ngày (dài hơn nếu phụ nữ có thai, nam giới, hay tái phát)

1.8 Dự phòng

Để giảm nguy cơ NKTN cần thực hiện những điều sau [3]

- Loại bỏ các yếu tố thuận lợi

- Hạn chế các thủ thuật trên đường tiết niệu là biện pháp quan trọngnhất để phòng bệnh Nếu cần can thiệp lên đường tiết niệu cần tuân thủchặt chẽ các quy tắc vô khuẩn

- Uống nhiều nước mỗi ngày

- Không nhịn tiểu khi buồn tiểu

- Khi đi tiểu tiện, đại tiện cần lau từ trước ra sau để tránh vi khuẩnlan từ hậu môn lên niệu đạo, âm đạo

- Đi tiểu ngay sau khi quan hệ tình dục

- Tránh kích thích niêm mạc đường sinh dục như dùng các loại sảnphẩm xịt thơm, vòi xịt

1.9 Tình hình nghiên cứu NKTN trên thế giới và tại Việt Nam

1.9.1 Tình hình nghiên cứu NKTN trên thế giới

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về nhiễm khuẩn tiết niệu

Nuôi cấy nước tiểu tìm vi khuẩn là phương pháp đấng tin cậy để chẩnđoán NKTN Tuy nhiên để đưa ra chỉ định nuôi cấy nước tiểu, bác sĩthường dựa vào kết quả của xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu - một xétnghiệm đơn giản và giá thấp hơn Guillermo và cộng sự (2005) nghiên cứuvai trò của tổng phân tích nước tiểu trước khi cấy nước tiểu cho thấy bạchcầu niệu có độ nhạy là 72,2% và độ đặc hiệu 94,2% [17]

Theo Czaja (2007): Ở nữ giới , tỷ lệ viêm bể thận ngoại trú và nội trú

là 12-13 trường hợp trên 10.000 dân và 3-4 trường hợp trên 10.000 dân; ởnam giới, tỷ lệ này là 2-3 trường hợp trên 10.000 dân và 1-2 trường hợp

trên 10.000 dân Tỷ lệ này tương đối ổn định từ năm này sang năm khác Tỷ

lệ mắc cao nhất ở phụ nữ trẻ, tiếp theo là trẻ sơ sinh và người cao tuổi.Escherichia coli gây ra 80% trường hợp viêm bể thận cấp tính ở phụ nữ và70% trường hợp ở nam giới Trong các chủng E coli, tỷ lệ khángciprofloxacin tăng từ 0,2% lên 1,5% (P = 0,03), và tỷ lệ kháng trimethoprim-sulfamethoxazol giảm từ 25% xuống 13% (P < 0,01) từ năm 1997 đến năm

2001 Trong số các trường hợp ngoại trú, tỷ lệ sử dụng fluoroquinolone tăng

từ 35% lên 61%, trong khi tỷ lệ sử dụng trimethoprim-sulfamethoxazole giảm

từ 53% xuống còn 32% trong thời gian 5 năm (P < 0,01) [18]

Nghiên cứu của Khawcharoenporn T (2013) tại Chicago về NKTN

do vi khuẩn Enterobacteriaceae đa kháng: Tỷ lệ kháng thuốc kháng sinhcủa nhóm Enterobacteriaceaesố đa kháng cao hơn đáng kể so vớiEnterobacteriaceae không đa kháng : levofloxacin, 72% so với 14%; TMP-SMX, 77% so với 12%; amoxicillin-clavulanate, 35% so với 4%;nitrofurantoin, 21% so với 12% và ceftriaxone, 20% so với 0% [19]

1.9.2 Tình hình nghiên cứu NKTN ở Việt Nam

NKTN không triệu chứng chiếm tỉ lệ khá cao Theo Võ Tam điều tra

3 xã thuộc 3 vùng đồng bằng, miền núi, đầm phá ven biển năm 2003: tỉ lệNKTN vùng đồng bằng là 22,7%, vùng trung du là 2,38%, vùng đầm pháven biển là 2,50% Tỷ lệ NKTN chung là 2,40% [20]

Theo Phan Thị Bích Hồng (2001) các triệu chứng lâm sàng hay gặpnhất của NKTN là: đái rắt 64,5%, đái đục 63,6%, đái buốt 55,1% [2] Nghiên cứu ở khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai năm 2010của Đoàn Văn Thoại: nhóm vi khuẩn phân lập được chủ yếu là trực khuẩnGram âm và cầu khuẩn Gram dương Vi khuẩn hay gặp nhất là E coli ,Enterococcus Ngoài ra còn có một số chủng vi khuẩn hiếm gặp: C.glabrata, B cepaci, C luteola [4]

Theo Lý Ngọc Kính và cộng sự (2011) nghiên cứu về tình hình khángthuốc kháng sinh trong nhiễm khuẩn bệnh viện tại một số đơn vị điều trịtích cực cho thấy với nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn tiết niệu phổ biếnvẫn là nhiễm E coli hay Klebsiella với tần suất >30% [21].

Theo Nguyễn Thị Ơn (2017) về tình hình sử dụng kháng sinh tại khoaThận Tiết niệu - Bệnh viện E: trong 1270 tổng lượt kháng sinh sử dụng,nhóm kháng sinh được kê nhiều nhất là betalactam chiếm 84,17%, nhómquinolon chiếm 13,86% Trong số các kháng sinh nhóm betalactam,amoxicilin là kháng sinh được kê nhiều nhất (23,62%), tiếp theo đó làsulbactam 22,76%; cefoperazon 18,97% và cefuroxim 14,95% [22]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là nhiễm khuẩn tiết niệu nằmđiều trị nội trú tại khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai từ tháng09/2018 đến tháng 08/2019 (12 tháng)

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chẩn đoán là NKTN:

Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng

- Lâm sàng gợi ý: dấu hiệu nhiễm trùng, triệu chứng đường tiết niệu(tiểu buốt, tiểu dắt, tiểu khó, tiểu máu, tiểu đục), đau tại chỗ (đau thắt lưng,đau trên xương mu, đau dọc niệu đạo, đau tầng sinh môn)

- Cận lâm sàng: Trường hợp điển hình: Trong VTBT: BC niệu >10.000 / ml, vi khuẩn niệu > 105/ml Trong viêm bàng quang: BC > 5000/ml,

vi khuẩn niệu > 105/ml

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Hồ sơ bệnh án không đủ thông tin nghiên cứu

2.2 Thiết kế nghiên cứu:

- Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang

- Phương pháp thu thập số liệu: tiến cứu

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 6/2018 đến tháng 10/2019

- Thời gian lấy số liệu: từ tháng 9/2018 đến tháng 8/2019 (12 tháng)