đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phân loại giai đoạn tnm của bệnh ung thư phổi tại trung tâm hô hấp bẹnh viện bạch mai

Tháng 2 năm2009, dựa trên cơ sở dữ liệu 81.015 BN được chẩn đoán là UTP, Hội Nghiêncứu Ung thư phổi quốc tế IASLC đã đưa ra bản phân loại lần thứ 7 với một số thay đổi trong hướng điều t

VŨ VĂN NGUYÊN

§ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG Vµ PH¢N LO¹I GIAI §O¹N TNM CñA BÖNH UNG TH¦

PHæI T¹I TRUNG T¢M H¤ HÊP BÖNH VIÖN B¹CH MAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Hà Nội - 2017

VŨ VĂN NGUYÊN

§ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG Vµ PH¢N LO¹I GIAI §O¹N TNM CñA BÖNH UNG TH¦

PHæI T¹I TRUNG T¢M H¤ HÊP BÖNH VIÖN B¹CH MAI

Chuyên ngành: Nội khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

GS.TS Ngô Qúy Châu

Hà Nội - 2017

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Dịch tễ học ung thư phổi 3

1.1.1 Tình hình ung thư phổi trên thế giới 3

1.1.2 Tình hình ung thư phổi tại Việt Nam 4

1.2 Các nguyên nhân gây ung thư phổi 5

1.2.1 Thuốc lá và ung thư phổi 5

1.2.2 Các nguyên nhân khác 6

1.3 Các đặc điểm lâm sàng của ung thư phổi 6

1.3.1 Các triệu chứng phế quản 6

1.3.2 Hội chứng nhiễm trùng phế quản- phổi 7

1.3.3 Các dấu hiệu liên quan với sự lan toả tại chỗ của u 7

1.3.4 Các triệu chứng toàn thân 9

1.3.5 Các hội chứng cận ung thư 9

1.4 Các phương pháp cận lâm sàng trong chẩn đoán ung thư phổi 10

1.4.1 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 10

1.4.2 Nội soi phế quản 17

1.4.3 Sinh thiết xuyên thành ngực 18

1.4.3 Các phương pháp khác 18

1.5 Mô bệnh học ung thư phổi [33], [73] 19

1.6 Hệ thống phân loại giai đoạn ung thư phổi 20

1.6.1 Lịch sử hệ thống phân loại TNM ung thư phổi [38], [55], [70] 20

1.6.2 Những nguyên tắc cơ bản trong phân loại TNM [38], [53], [70] 21

1.6.3 Định nghĩa, các ký hiệu trong hệ thống phân loại TNM mới cho ung thư phổi của IASLC năm 2017 [38], [52] 23

1.6.4 Phân nhóm giai đoạn TNM [38] 27

1.6.5 Những điểm mới trong phân loại TNM 2017 [46] 27

1.6.6 Ưu, nhược điểm của phân loại TNM 2009 [50], [67] 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 30

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 30

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.2.2.Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu:Mẫu thuận tiện ,lựa chọn tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu 30

2.2.3:Thời gian nghiên cứu :Từ tháng 9/2017 – 7/2018 30

2.2.4: Cách thức tiến hành 30

2.3 Xử lý số liệu 34

2.4 Khống chế sai số 34

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 34

38

Chương 3 40

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Đặc điểm lâm sàng 40

3.1.1 Đặc điểm chung 40

3.1.2 Tiền sử hút thuốc lá 40

3.1.3 Lý do vào viện 40

3.1.4 Thời gian diễn biến bệnh 41

3.1.5 Các biểu hiện lâm sàng 41

3.1.6 Liên quan giữa biểu hiện lâm sàng với thời gian diễn biến bệnh và giai đoạn bệnh 43

3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 44

3.2.1 Chẩn đoán hình ảnh 44

3.2.2 Nội soi phế quản 47

3.2.3 Giải phẫu bệnh 47

3.3 Phân loại giai đoạn TNM 47

3.3.1 Đánh giá T 47

3.3.4 Đánh giá giai đoạn TNM 49

Chương 4 50

DỰ KIẾN BÀN LUẬN 50

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 50

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 50

TÀI LIỆU THAM KHẢO 51 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.2: Các hội chứng cận ung thư liên quan đến ung thư phổi 9

Bảng 1.3: Xếp loại của đánh giá giai đoạn 22

Bảng 1.4: Phần còn lại của u sau điều trị 23

Bảng 1.5: Định nghĩa ký hiệu T, N, M theo IASLC 2017 24

Bảng 1.6: Phân nhóm giai đoạn theo ký hiệu TNM và dưới nhóm 27

Bảng 2.1 Phân nhóm giai đoạn theo ký hiệu TNM và dưới nhóm 38

Bảng 3.1: Tiền sử hút thuốc lá (n = ) 40

Bảng 3.2: Thời gian diễn biến bệnh kể từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên (n= ) 41

Bảng 3.3: Thời gian diễn biến bệnh và giai đoạn TNM (n= ) 41

Bảng 3.4: Các triệu chứng hô hấp (n= ) 41

Bảng 3.6: Các triệu chứng do sự lan tỏa tại chỗ của u (n= ) 42

Nhận xét : 42

Bảng 3.7: Các triệu chứng do u di căn và các HC cận ung thư (n= ) 43

Bảng 3.8: Thời gian diễn biến bệnh và triệu chứng lâm sàng (n= ) 43

Bảng 3.9: Triệu chứng lâm sàng và giai đoạn bệnh (n = ) 43

Bảng 3.10: Kích thước u trên CLVT (n= ) 44

Bảng 3.11: Vị trí u trên CLVT (n= ) 44

Bảng 3.12: Các dấu hiệu lan tràn của u trên CLVT (n= ) 45

Bảng 3.13: Đánh giá hạch trên CLVT (n= ) 45

Bảng 3.15: Kết quả soi phế quản (n= ) 47

Bảng 3.16: Đánh giá T (n= ) 47

Bảng 3.17: Đánh giá T theo giai đoạn (n= ) 48

Bảng 3.18: Đánh giá N (n= ) 48

Bảng 3.19: Đánh giá N theo giai đoạn (n= ) 48

Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ mới mắc ung thư phổi ở nam giới chuẩn hóa theo tuổi

(Global Cancer Facts & Figures 2007) 4

Biểu đồ 1.2: Tỷ lệ mới mắc ung thư phổi ở nữ giới chuẩn hóa theo tuổi (Global Cancer Facts & Figures 2007) 4

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới 40

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tuổi (n= ) 40

Biểu đồ 3.3: Lý do vào viện (n= ) 41

Biểu đồ 3.4: Kết quả xạ hình xương 46

Biểu đồ 3.5: Kết quả chụp MRI sọ não 46

Biểu đồ 3.6: Vị trí tổn thương khi soi phế quản (n= ) 47

Biểu đồ 3.7: Các dạng tổn thương trong lòng phế quản (n= ) 47

Biểu đồ 3.8: Tổn thương mô bệnh học (n= ) 47

Biểu đồ 3.9: Phân loại giai đoạn TNM (n= ) 49

Hình 2.1: Hình ảnh u phổi qua các giai đoạn [38] 36 Hình 2.2: Bản đồ hạch vùng đánh giá giai đoạn hạch theo IASLC [38] .37 Hình 2.3: Di căn xa trong ung thư phổi [38] 38

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư phổi (UTP) hay ung thư phế quản là thuật ngữ để chỉ bệnh ác tínhcủa phổi xuất phát từ biểu mô niêm mạc phế quản, tiểu phế quản, phế nang, từcác tuyến của phế quản, hoặc các thành phần khác của phổi [3]

Theo thống kê tình hình ung thư trên toàn thế giới năm 2007, UTP có tỷ lệmới mắc cũng như tỷ lệ tử vong cao nhất trong các loại ung thư ở nam giới, vàđứng thứ hai ở nữ giới về tỷ lệ tử vong [27] Tại Hoa Kỳ, những ghi nhận mớinhất (2010) cho thấy, UTP có tỷ lệ tử vong cao nhất và tỷ lệ mới mắc đứng hàngthứ hai ở cả hai giới [24] Ở Việt Nam, những thống kê tại Hà Nội và thànhphố Hồ Chí Minh giai đoạn 2001- 2004 cho thấy, UTP đứng đầu trong cácung thư ở nam giới và đứng thứ 3 trong các ung thư ở nữ giới [20]

Những hiểu biết về UTP cho thấy, đây là một bệnh lý ác tính, thường tiếntriển nhanh và di căn sớm Mặc dù thế giới đã tốn kém rất nhiều thời gian,công sức và tiền bạc nhằm nâng cao hiệu quả điều trị UTP nhưng cho đếnnay, khả năng điều trị và tiên lượng bệnh còn nhiều hạn chế Hiệu quả điều trịcũng như tiên lượng bệnh phụ thuộc chặt chẽ vào giai đoạn của bệnh khi pháthiện Nhiều trường hợp u khá lớn nhưng chưa có di căn, phẫu thuật có thể làphương pháp điều trị hiệu quả, kéo dài thời gian sống thêm Ngược lại, cónhững u dù còn nhỏ khi phát hiện nhưng đã có di căn, do vậy không còn khả

năng phẫu thuật và tiên lượng rất kém Vì vậy, việc xác định giai đoạn trong chẩn đoán UTP là rất quan trọng và cần thiết

Hệ thống quốc tế phân loại UTP được đề xuất bởi Clifton Mountain, đãđược Hiệp hội kiểm soát ung thư quốc tế (UICC) và Liên Ủy ban ung thư Hoa

Kỳ (AJCC) thông qua năm 1974 Với các tiêu chí đánh giá đơn giản (T:Tumor, N: Node, M: Metastasis), sự ra đời của bảng phân loại giai đoạn UTP

đã giúp các nhà lâm sàng nhanh chóng đưa ra những phương pháp điều trịphù hợp cũng như tiên lượng tình trạng bệnh Qua gần 40 năm tồn tại, hệ

thống quốc tế phân loại UTP luôn cập nhật và đưa ra những thay đổi có ýnghĩa để hạn chế nhỏ nhất sự khác nhau trong tiên lượng của mỗi nhóm và cónhững chiến lược điều trị phù hợp nhất cho mỗi giai đoạn bệnh Tháng 2 năm

2009, dựa trên cơ sở dữ liệu 81.015 BN được chẩn đoán là UTP, Hội Nghiêncứu Ung thư phổi quốc tế (IASLC) đã đưa ra bản phân loại lần thứ 7 với một

số thay đổi trong hướng điều trị và tiên lượng bệnh, đặc biệt ở những giaiđoạn sớm, có khả năng phẫu thuật

Đánh giá được mức độ trầm trọng và những tổn thất mà UTP gây ra,trong những năm qua, trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu ápdụng hệ thống phân loại giai đoạn UTP trong chẩn đoán, điều trị, tiên lượngbệnh Ở Việt Nam, một số nghiên cứu áp dụng phân loại giai đoạn UTP đượccông bố Tuy nhiên, các nghiên cứu này mới sử dụng hệ thống phân loại lầnthứ 5, đưa ra năm 1997 Hệ thống phân loại này đã cũ và đã được chỉ ra cònnhiều vấn đề tồn tại Hơn nữa, với sự phát triển nhanh của y học hiện đại,ngày càng nhiều trường hợp UTP được phát hiện ở giai đoạn rất sớm Do đó,việc nhanh chóng áp dụng hệ thống phân loại mới trong chẩn đoán giai đoạnUTP sẽ giúp đưa ra những hướng điều trị và tiên lượng bệnh tốt hơn, khắcphục những vấn đề còn tồn tại của những bản phân loại trước Chính vì vậy,

chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

và áp dụng phân loại TNM 2017 cho ung thư phổi tại trung tam Hô Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu:

hấp-1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư phổi tại trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai

2 Nghiên cứu áp dụng phân loại giai đoạn ung thư phổi theo Hệ thống phân loại TNM lần thứ 8- 2017.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Dịch tễ học ung thư phổi

1.1.1 Tình hình ung thư phổi trên thế giới

Các đặc điểm lâm sàng của UTP được Laennec (1781- 1826), một bác sỹngười Pháp mô tả lần đầu tiên trong y văn vào năm 1805 Hơn 100 năm sau(1912), Adler I đã ghi nhận được 375 trường hợp UTP

Những nghiên cứu dịch tễ học ghi nhận, UTP vẫn là loại ung thư thườnggặp nhất và có tỷ lệ tử vong cao nhất trong các loại ung thư Năm 2007, ước tínhtrên toàn thế giới có khoảng 1,55 triệu ca UTP mới mắc và khoảng 1,35 triệu ca

tử vong [27] Tại Hoa Kỳ, UTP là loại ung thư có tỷ lệ tử vong cao nhất và tỷ

lệ mới mắc đứng thứ hai ở cả hai giới Ước tính năm 2010, Hoa kỳ có khoảng222.520 trường hợp UTP mới được phát hiện và khoảng 157.300 ca tử vong,chiếm 29% tổng số tử vong do ung thư [24]

Các thống kê cho thấy, UTP phổ biến hơn ở nam giới Năm 2007, toànthế giới ước tính có khoảng 1.108.371 ca UTP được phát hiện ở nam giớichiếm 71,6% tổng số ca UTP mới được phát hiện, tỷ lệ nam/nữ là 2,5/1 [27].Tại các nước đang phát triển, tỷ lệ nam/nữ thường cao hơn con số trên, trongkhi tại các nước phát triển, tỷ lệ UTP ở nữ có xu hướng ngày một tăng nhanh[27] Theo thống kê của Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ, năm 2007, ước tính cókhoảng 114.760 ca UTP mới phát hiện ở nam giới và 98.620 ca UTP mới pháthiện ở nữ giới [25] Trong khi đó, thống kê gần đây nhất, năm 2010, số caUTP mới phát hiện ở nam giới là 116.750 và ở nữ là 105.770 [24], [26] TạiHoa Kỳ, tỷ lệ UTP mới phát hiện ở nữ giới đã xấp xỉ nam giới

Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ mới mắc ung thư phổi ở nam giới chuẩn hóa theo tuổi

(Global Cancer Facts & Figures 2007)

Biểu đồ 1.2: Tỷ lệ mới mắc ung thư phổi ở nữ giới chuẩn hóa theo tuổi

(Global Cancer Facts & Figures 2007)

1.1.2 Tình hình ung thư phổi tại Việt Nam

Hiện nay đã có những số liệu ghi nhận về ung thư tương đối chính xác

và có thể đại diện cho tình hình ung thư của cả nước Theo số liệu về tỷ lệ ung

thư ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn từ năm 1995- 1996, và từ

đó ước tính chung tỷ lệ mắc ung thư ở Việt Nam năm 2000, nam giới cókhoảng 36.021 người chiếm tỷ lệ 91,5/100.000 dân và ở nữ giới có khoảng32.786 người, chiếm tỷ lệ 81,5/100.000 dân UTP đứng hàng đầu ở nam giới.Ước tính cả nước hàng năm có khoảng 6.905 ca UTP mới mắc [6]

Tại trung tam Hô hấp- Bệnh viện Bạch Mai, số các trường hợp UTPnhập viện tăng đều hàng năm: từ 1969 đến 1972 có 89 trường hợp UTP, từ

1.2 Các nguyên nhân gây ung thư phổi

Năm 1950, lần đầu tiên người ta đã chứng minh mối liên quan giữa UTPvới thuốc lá và nhận thấy rằng 80% các UTP liên quan với yếu tố môi trường,chế độ ăn uống, khói thuốc lá, sự nhiễm độc nước, không khí, điều kiện laođộng Nếu có nhiều yếu tố phối hợp thì nguy cơ mắc UTP càng cao [54] Chođến nay, người ta đã xác định được nhiều nguyên nhân gây UTP, trong đó hútthuốc lá là một trong những căn nguyên phổ biến nhất [60], [64]

1.2.1 Thuốc lá và ung thư phổi

Hàng năm, thuốc lá giết hại khoảng 3.000.000 người trên thế giới.Những người hút thuốc có tuổi thọ trung bình ngắn hơn người không hútthuốc 5- 8 năm và làm tăng tỷ lệ tử vong 30- 80%, chủ yếu do mắc bệnh UTP,bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và các bệnh tim mạch Thuốc lá chứa hơn 4.000loại hoá chất, 200 loại có hại cho sức khoẻ, khoảng hơn 60 chất chứa vòngHydrocarbon thơm như: 3- 4 Benzopyren, các dẫn xuất Hydrocarbon đa vòng

có khí Nitơ, Aldehyt, Nitrosamin, Ceton có tính chất gây ung thư [1]

Hút thuốc lá được coi là yếu tố nguy cơ chính gây nên UTP, khoảng 90%trong số 660.000 ca được chẩn đoán UTP trên thế giới có hút thuốc lá.Khoảng 87% UTP được nghĩ là do hút thuốc lá hoặc phơi nhiễm khói thuốc láthụ động Mức độ tăng nguy cơ phụ thuộc vào: tuổi bắt đầu hút (hút càng sớmnguy cơ càng cao), số bao- năm (càng lớn nguy cơ càng cao), thời gian hútcàng dài (nguy cơ mắc bệnh càng lớn), hút thuốc nguy cơ UTP cao gấp 10 lần

so với người không hút thuốc [3] Theo Kthryn E (2000), những người hútthuốc lá 01 bao/ngày trong 40 năm có nguy cơ bị UTP cao hơn người hút 02bao/ngày trong 20 năm [54] Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, ngay cả nhữngngười không trực tiếp hút thuốc lá nhưng thường xuyên tiếp xúc với người hútthuốc (hút thuốc lá thụ động) cũng có nguy cơ UTP rất cao [1], [40]

1.2.2 Các nguyên nhân khác

Một loạt các nguyên nhân khác đã được xác định là nguyên nhân gâyUTP, bao gồm: ô nhiễm không khí, các bức xạ ion hóa, phơi nhiễm nghềnghiệp (amiante), virus, chế độ ăn, tiền sử mắc các bệnh phế quản phổi [60].Gần đây, các bất thường về gen p53 cũng được phát hiện có vai trò trong bệnhsinh UTP [62], [77]

1.3 Các đặc điểm lâm sàng của ung thư phổi

Phổi là cơ quan ở sâu, các triệu chứng thường muộn và không đặc hiệu

Vì vậy, nhiều BN không có triệu chứng gì đặc biệt nhưng bệnh đã ở giai đoạnmuộn, có di căn Để phát hiện các dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng cần hỏi kỹbệnh sử, tiền sử, khám bệnh tỷ mỷ kỹ lưỡng

Các triệu chứng của UTP bao gồm: [8], [23], [30], [42], [64]

1.3.1 Các triệu chứng phế quản

- Ho: là dấu hiệu thường gặp nhất, ho kéo dài, ho khan tiếng một hoặc hothành cơn Ho là do kích thích các receptor nội phế quản do u chèn ép hoặc dotình trạng viêm Nhu mô phổi, các tiểu phế quản có ít receptor hơn các phếquản lớn

- Khạc đờm: khạc đờm trong, ít một hoặc đờm mủ, có thể kèm theo sốttrong những trường hợp UTP có viêm mủ phế quản, viêm phổi do tắc phế quản Sốlượng đờm nhầy nhiều ở những BN có ung thư tiểu phế quản phế nang.

- Ho máu: thường số lượng ít, lẫn với đờm thành dạng dây máu màu đỏhoặc hơi đen hoặc đôi khi chỉ khạc đơn thuần máu Đây là dấu hiệu báo động,phải soi phế quản và làm các thăm dò khác để tìm ung thư phổi kể cả khiphim chụp XQ phổi chuẩn hoặc chụp CLVT phổi bình thường Nếu soi phếquản ống mềm bình thường cũng cần tiếp tục theo dõi trong những tháng tiếp theo,nhất là người hút thuốc hoặc khi có các yếu tố nguy cơ khác

- Khó thở: thường tăng dần Các nguyên nhân gây khó thở ở BN UTPbao gồm: u gây tắc nghẽn khí quản, phế quản gốc, do tràn dịch màng phổi,tràn dịch màng ngoài tim hoặc có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kèm theo

1.3.2 Hội chứng nhiễm trùng phế quản- phổi

- Viêm phổi, áp xe phổi có thể xuất hiện sau chỗ hẹp phế quản do u: uchèn ép khí phế quản gây ứ đọng đờm, làm tăng khả năng nhiễm trùng

- Những BN bị nhiễm trùng phế quản phổi cấp, sau điều trị mà tổnthương mờ trên phim còn tồn tại kéo dài trên 1 tháng hoặc tổn thương có xuhướng phát triển, hoặc tái phát ở cùng một vị trí cần quan tâm tới chẩn đoánUTP để làm các thăm dò chẩn đoán như soi phế quản

1.3.3 Các dấu hiệu liên quan với sự lan toả tại chỗ của u

- Tĩnh mạch nổi to: tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dưới lưỡi nổi to rõ, tĩnhmạch bàng hệ phát triển Các lưới tĩnh mạch nhỏ ở dưới da bình thườngkhông nhìn thấy hoặc không có, bây giờ nở to ra, ngoằn nghèo đỏ, hay tím.

- Chèn ép dây quặt ngược trái: nói khàn, có khi mất giọng, giọng đôi

- Chèn ép thần kinh giao cảm lưng: tăng tiết mồ hôi một bên

- Chèn ép dây thần kinh phế vị: có thể hồi hộp trống ngực, tim đập nhanh

- Chèn ép dây thần kinh hoành: nấc, khó thở do liệt cơ hoành

- Chèn ép đám rối thần kinh cánh tay: đau vai lan ra mặt trong cánh tay,

có rối loạn cảm giác

1.3.3.4 Các triệu chứng do u lan tỏa khác

- Chèn ép ống ngực chủ: gây tràn dưỡng chấp màng phổi, có thể kèm vớiphù cánh tay trái hoặc tràn dưỡng chấp ổ bụng

- Tổn thương tim: tràn dịch màng tim, rối loạn nhịp tim

- Xâm lấn vào thành ngực hoặc tràn dịch màng phổi:

+ Đau ngực: thành ngực hoặc vai tay (rõ rệt hoặc không, có khi như đaukiểu đau do thấp khớp hoặc thần kinh liên sườn)

+ Tràn dịch màng phổi: dịch màu vàng chanh, màu hồng hoặc màu đỏmáu Tuy nhiên có khi tràn dịch màng phổi chỉ là thứ phát do nhiễmkhuẩn sau chỗ hẹp hoặc do xẹp phổi

- Hạch thượng đòn: hạch kích thước 1- 2 cm, chắc, di động hoặc số ít trườnghợp hạch thành khối lớn xâm nhiễm vào tổ chức dưới da

- Một số trường hợp tổn thương ung thư di căn thành ngực phát triển và đẩylồi da lên, hoặc UTP xâm lấn vào màng phổi rồi phát triển lan ra ngoài gâysùi loét da thành ngực

1.3.4 Các triệu chứng toàn thân

Mệt mỏi, gầy sút cân, chán ăn là biểu hiện thường thấy ở những BNUTP Dấu hiệu này thường đi kèm với những biểu hiện về hô hấp như ho,khạc đờm máu, đau ngực Tuy nhiên ở nhiều BN, đây có thể là dấu hiệu đầutiên khiến BN đi khám

Sốt nhẹ hoặc có thể sốt cao liên tục trong hội chứng sốt cận ung thư

Bảng 1.1 Đánh giá toàn trạng dựa theo tiêu chuẩn của TCYTTG

Bậc 1 Mệt, hoạt động bị hạn chế ít

Bậc 2 Nằm tại giường dưới 50% thời gian ban ngày

Bậc 3 Nằm tại giường trên 50% thời gian ban ngày

1.3.5 Các hội chứng cận ung thư

Hội chứng cận ung thư gồm những biểu hiện toàn thân không do di căn,xuất hiện ở các bệnh ác tính Hội chứng này là tập hợp những triệu chứng gây

ra do các chất được sản sinh bởi các u, chúng có thể là những biểu hiện đầutiên hoặc những biểu hiện nổi trội của bệnh lý ác tính Tần suất mắc hộichứng này khoảng 2% đến 20% ở các bệnh lý ác tính

Bảng 1.2: Các hội chứng cận ung thư liên quan đến ung thư phổi

Các hội chứng nội tiết Các hội chứng mạch collagen

- Hội chứng tiết ADH không phù hợp tổ

chức

- Tăng can xi huyết không do di căn - Viêm đa cơ

thống

- Tăng hormon sinh dục LSH và FSH - Chứng rậm lông mắc phải

- Bệnh lý thần kinh cảm giác bán cấp - Viêm da bong vảy

- Viêm dây thần kinh - Hội chứng ra mồ hôi

- Hội chứng nhược cơ Lambert -Eaton Các hội chứng huyết học

- Bệnh võng mạc do ung thư - Phản ứng ban dạng bạch cầu

- Bệnh xương khớp phì đại - Ban xuất huyết giảm bạch cầu

Các hội chứng thận - Huyết khối tĩnh mạch

- Viêm cầu thận Đông máu rải rác trong lòng mạch

Các hội chứng chuyển hóa - Gầy sút, chán ăn

- Giảm ure huyết

1.4 Các phương pháp cận lâm sàng trong chẩn đoán ung thư phổi

1.4.1 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh có vai trò đặc biệt quan trọng trongchẩn đoán và đánh giá giai đoạn UTP Một số phương pháp chẩn đoán hìnhảnh hiện được sử dụng trong chẩn đoán và xếp giai đoạn ung thư phổi baogồm: siêu âm, chụp XQ, chụp CLVT, chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp PETScan và chụp PET- CT Dưới đây, chúng tôi xin trình bày khái quát một vài

phương pháp được ứng dụng trên lâm sàng:

1.4.1.1 XQ phổi

Phim XQ phổi chuẩn thẳng và nghiêng trái là xét nghiệm quan trọng chomọi BN UTP Trong một số trường hợp, phim chụp XQ phổi chuẩn cho phépchẩn đoán xác định các UTP, đánh giá được mức độ xâm lấn trung thất, thànhngực, cột sống Tuy nhiên, hầu hết các trường hợp UTP cần được chỉ địnhchụp CLVT, đặc biệt ở những trường hợp UTP giai đoạn sớm, u còn nhỏ, hoặc

u ở những vị trí bị các thành phần trung thất che khuất Các biểu hiện khácnhau tuỳ theo u ở trung tâm hay ngoại vi

 Những dấu hiệu trực tiếp [48]

- Hình ảnh nốt, đám mờ: phim chụp XQ phổi chuẩn cho phép phát hiệnnhững nốt mờ đơn độc hoặc hình nhiều nốt mờ có đường kính ≥ 10 mm

- Dấu hiệu hình bóng Felson: trong trường hợp u nằm ở thùy giữa phổiphải hoặc thùy lưỡi phổi trái, cùng bình diện với tim, khối dường như dínhliền và không thấy hình ảnh bờ viền ngăn cách với tim (dấu hiệu hình bóngdương tính) Khi thấy hình ảnh đám mờ chồng lên hình ảnh của tim, chứng tỏ

u nằm khác bình diện với tim (thùy dưới phổi)

- Dấu hiệu cổ- ngực: u phân thùy 3 phổi luôn nằm phía dưới xương đòn.Nếu thấy u phổi liên tục từ dưới xương đòn lên phía trên xương đòn thì u nằm

ở phân thùy 2, phía sau của phổi

- Dấu hiệu hội tụ rốn phổi: bản chất cũng là dấu hiệu hình bóng Felson

- Hình xâm lấn thành ngực: những u phổi ở ngoại vi nằm sát thành ngực,xâm lấn, phá hủy thành ngực, hủy xương sườn Một số ít trường hợp có thểthấy hình ảnh u lồi hẳn ra ngoài thành ngực

- Hình ảnh mặt trời mọc: u phổi nằm ở ranh giới vùng tràn dịch màngphổi, phần u bên trên vùng tràn dịch màng phổi tạo hình ảnh mặt trời mọc

 Những dấu hiệu gián tiếp [48], [62]:

 Dấu hiệu do chèn ép, tắc nghẽn lòng phế quản

Sự phát triển của u trong lòng phế quản làm hẹp lòng phế quản, thườngnhìn thấy trên phim XQ phổi Biểu hiện trên phim tùy thuộc vào u gây tắc phếquản hoàn toàn hay tắc bán phần Nếu tắc hoàn toàn lòng phế quản có thể gâyxẹp phổi hoặc viêm phổi sau tắc Nếu tắc bán phần, có thể chỉ gây hiện tượngcạm khí hoặc xẹp phổi còn thông khí Các dấu hiệu gián tiếp thường thấy baogồm: hình ảnh xẹp phổi, hình ảnh khí cạm do u làm chít hẹp phế quản tạo nên

cơ chế van, hình ảnh giảm phân bố tuần hoàn ở vùng phổi thông khí kém

 Hình tràn dịch màng phổi

Là biểu hiện của tình trạng u phổi xâm lấn hoặc di căn màng phổi Các biểu hiện thấy trên phim chụp XQ phổi bao gồm:

- Tràn dịch màng phổi ít: tù góc sườn hoành

- Tràn dịch màng phổi vừa: đường cong Damoiseau

- Tràn dịch màng phổi nhiều: mờ toàn bộ một bên ngực

Những dấu hiệu gợi ý tràn dịch màng phổi do nguyên nhân ung thư bao gồm:

- Tràn dịch màng phổi kèm theo xẹp phổi: khí quản, trung thất, bị kéolệch về bên phổi có tràn dịch màng phổi

- Tràn dịch màng phổi trên những người hút thuốc lá, thuốc lào > 15bao- năm, có kèm theo các biểu hiện của hội chứng cận ung thư

1.4.1.2 CLVT lồng ngực [32], [36], [39], [45], [48], [51], [56]

Năm 1973, Hounsfield cho ra đời chiếc máy chụp CLVT đầu tiên dùng

để chụp CLVT sọ não Năm 1993, xuất hiện máy chụp CLVT xoắn ốc Gầnđây, sự ra đời của các máy chụp CLVT đa đầu dò (MSCT) mở ra kỷ nguyênmới cho chụp CLVT Các máy chụp CLVT hiện nay có thể cho phép:

- Chụp CLVT thường quy, chỉ định trong chẩn đoán các đám mờ ở phổi

- Chụp CLVT độ phân giải cao, lớp mỏng 1mm: hữu ích trong chẩn đoánbệnh phổi mô kẽ, viêm bạch mạch do ung thư

- Chụp CLVT xoắn ốc, tái tạo hình ảnh không gian 3 chiều: hữu ích trongchẩn đoán các u phế quản gốc, khí quản

- Chụp CLVT đa đầu dò, tái tạo ảnh không gian 3 chiều: đặc biệt hữu íchtrong chẩn đoán các u phế quản gốc, khí quản

Độ nhạy của chụp CLVT tuy cao, nhưng độ đặc hiệu lại thấp do khôngcho phép chẩn đoán phân biệt u lành với u ác

Chụp CLVT phổi có tiêm thuốc cản quang được chỉ định ở hầu hết cáctrường hợp UTP, bên cạnh giá trị xác định chẩn đoán, chụp CLVT có giá trịđặc biệt quan trọng trong việc đánh giá giai đoạn bệnh, xác định bệnh nhâncòn chỉ định phẫu thuật hay không

Các hình ảnh tổn thương trên phim chụp CLVT ở những bệnh nhân UTP

có thể gặp bao gồm [51]:

 Hình nốt hoặc đám mờ

Nốt mờ là những tổn thương mờ có đường kính < 4cm Những tổnthương có đường kính ≥ 4cm được gọi là đám mờ Phim chụp CLVT chophép phát hiện những nốt, đám mờ có kích thước ≥ 3mm Bên cạnh việc xácđịnh các tổn thương, chụp CLVT còn giúp xác định:

- Kích thước tổn thương

- Tỷ trọng tổn thương U phổi thông thường có tỷ trọng khoảng 20- 40 HU

- Mức độ ngấm thuốc của tổn thương UTP có xu hướng ngấm thuốc nhiềuhơn những tổn thương dạng kén, hoặc u lành tính: sarcoidosis, u lao, nấm phổi

- Những nốt vôi hóa trong tổn thương thường là gợi ý về tính chất lànhtính của u hơn là ác tính

- Những tổn thương thứ phát: những tổn thương này thường nhỏ, có thể

ở cùng thùy phổi (T3), khác thùy phổi (T4) hoặc đối bên (M1) với u nguyên

phát, những tổn thương thứ phát này đôi khi không được phát hiện trên phimchụp XQ phổi chuẩn do kích thước nhỏ.

 Hình xâm lấn màng phổi

Tràn dịch màng phổi ở BN UTP có thể là do ung thư di căn màng phổihoặc cũng có thể là tràn dịch màng phổi lành tính do viêm phổi sau tắc nghẽnphế quản Dấu hiệu điển hình cho hình ảnh xâm lấn màng phổi là hình ảnhcác nốt mờ dạng tổ chức trên bề mặt màng phổi hoặc hình ảnh dày màng phổi

 Hình xâm lấn thành ngực

Chụp CLVT cho phép chẩn đoán xâm lấn thành ngực với độ nhạy: 38- 87%

và độ đặc hiệu: 40- 90% Các dấu hiệu gợi ý xâm lấn thành ngực bao gồm:

- Phá hủy xương sườn

 Xâm lấn trung thất

Để xác định tình trạng xâm lấn trung thất của những UTP, cần dựa trênphim chụp CLVT ngực có tiêm thuốc cản quang Việc xác định xâm lấn trungthất có vai trò đặc biệt quan trọng, những u đã có xâm lấn trung thất thườngkhông có chỉ định phẫu thuật Tuy nhiên, những u chỉ xâm lấn tối thiểu vàolớp mỡ trung thất mà chưa có xâm lấn vào khí quản, mạch máu lớn vẫn được

xem là có thể phẫu thuật được U xâm lấn phế quản gốc hoặc động mạch phổi

là dấu hiệu chỉ định phẫu thuật cắt một bên phổi khi phẫu thuật

Trong những trường hợp khó xác định nên chụp cắt lớp ngực với máychụp đa đầu dò kết hợp kỹ thuật tái tạo ảnh không gian ba chiều, giúp xácđịnh chính xác hơn tình trạng xâm lấn trung thất, khí quản, động mạch phổi

 Vai trò của chụp CLVT trong phân biệt u với vùng phổi xẹp xung quanh

và viêm phổi sau tắc nghẽn phế quản

Chụp CLVT rất có giá trị trong phân biệt giữa u phổi với vùng phổi xẹpxung quanh do u gây ra Sau tiêm thuốc cản quang, vùng phổi xẹp có tỷ trọngcao hơn do ngấm thuốc cản quang hơn u nguyên phát Tuy nhiên, rất khó xácđịnh ranh giới và phân biệt được u với vùng phổi xẹp hoặc viêm trong nhữngtrường hợp u nhỏ, nằm trong lòng phế quản

 Vai trò của chụp cắt lớp vi tính trong xác định hạch do di căn ung thư [39]

Xác định hạch trung thất có vai trò đặc biệt quan trọng trong xác địnhgiai đoạn bệnh và tiên lượng Những bệnh nhân có hạch trung thất N1 hoặc N2

vẫn có thể có chỉ định phẫu thuật, nhìn chung tất cả những trường hợp hạchtrung thất đối bên không có chỉ định phẫu thuật

Tiêu chuẩn xác định hạch trung thất trên những BN có u phổi bao gồmnhững hạch có đường kính > 1cm Hạch trung thất được chia thành:

- N1: hạch quanh phế quản cùng bên và / hoặc hạch rốn phổi và hạchtrong phổi cùng bên, bao gồm cả sự xâm lấn trực tiếp của u vào các hạch đó

- N2: hạch trung thất cùng bên và / hoặc hạch dưới cựa khí phế quản

- N3: hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên

 Một số hình ảnh tổn thương khác trên phim chụp CLVT ngực ở BN UTP

- Hình ảnh lưới- nốt: gặp trong trường hợp UTP di căn theo đường bạch mạch

- Hình ảnh nhiều nốt mờ lan tỏa: gặp trong ung thư tiểu phế quản phế nang

- Hội chứng lấp đầy phế nang gặp trong viêm phổi sau tắc nghẽn phế quản

 Vai trò của chụp CLVT ngực trong việc xác định các tổn thương thứ phát

Việc phát hiện những tổn thương thứ phát có vai trò quan trọng trongchẩn đoán giai đoạn UTP Khi có tổn thương thứ phát cùng bên phổi, bệnhđược xếp ở T3 (cùng thùy) hay T4 (khác thùy), ở giai đoạn này, BN có thể cònchỉ định phẫu thuật, khi phẫu thuật có thể chỉ định cắt cả thùy phổi hoặc mộtbên phổi Khi có tổn thương ở phổi đối bên với u nguyên phát, bệnh được xếpgiai đoạn M1, BN không còn chỉ định phẫu thuật

1.4.1.2 Cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)

MRI hiện được sử dụng khá phổ biến trong chẩn đoán hình ảnh, tuynhiên, MRI không có vai trò nhiều trong chẩn đoán hình ảnh lồng ngực MRI được chỉ định chính trong chẩn đoán hình ảnh các bệnh lý như: u đỉnhphổi, u và hạch rốn phổi, u trung thất, bệnh lý mạch máu trung thất, di căn xâmlấn ung thư vào cột sống, tuỷ sống, hệ thần kinh trung ương [34], [51], [56]

1.4.1.3 Siêu âm

Siêu âm được chỉ định trong những tổn thương đặc của nhu mô phổihoặc màng phổi sát thành ngực vì không khí cản không cho sóng siêu âm điqua Các chỉ định chính của siêu âm trong UTP bao gồm:

- U phổi ngoại vi, sát thành ngực: thực hiện để hướng dẫn cho chọc hút

tế bào hoặc sinh thiết phổi xuyên thành ngực

- Tràn dịch màng phổi: chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi, đánh giátình trạng vách hoá khoang màng phổi, hướng dẫn cho chọc tháo hoặc chọc

dò dịch màng phổi

1.4.1.4 PET Scan và PET- CT [35], [37], [51]

PET Scan là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh dựa trên hoạt tính sinh học của

tế bào ung thư Các tế bào ung thư phổi có khả năng hấp thu chuyển hoáglucose cao hơn các tế bào bình thường Dựa vào đặc tính này, người ta sửdụng các chất phóng xạ gắn glucose (18FDG = 18F-fluoro-deoxy-D-glucose)

trong PET Scan Các glucose có gắn chất phóng xạ, sau khi được phosphorylhoá, chúng không bị chuyển hoá tiếp và được lưu giữ trong tế bào Sử dụngmáy quét PET để phát hiện sự tích luỹ bất thường của các chất phóng xạ Dovậy PET scan được xem là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh dựa trên chức năngchuyển hoá của tổ chức

PET- CT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh kết hợp giữa chụp CLVT

và PET Scan Chụp CLVT rất có giá trị trong đánh giá kích thước u, tình trạngxâm lấn tới các tổ chức bên cạnh, PET có độ nhạy cao trong đánh giá tổnthương di căn tới trung thất và các cơ quan khác Kỹ thuật chụp CLVT dựatrên việc tạo ảnh không gian 3 chiều, còn kỹ thuật PET tạo hình ảnh dựa chủyếu trên hoạt động chức năng của các tế bào Do vậy, hệ thống kết hợp PET-

CT làm gia tăng mức độ chính xác trong chẩn đoán

1.4.2 Nội soi phế quản

Nội soi phế quản là một kỹ thuật thăm dò xâm nhập cho phép đánh giáhình thái bên trong của cây phế quản

Trong UTP, nội soi phế quản cho phép đánh giá sự xâm lấn hay lan tỏacủa u trong lòng phế quản Sự xâm lấn này có thể thấy được ở ngay khí quản,carina, phế quản gốc hay các phế quản phân thùy Các tổn thương có thể gặp

ở UTP khi soi phế quản là: dạng u sùi, dạng thâm nhiễm, dạng phù nề, dạngloét- chảy máu và dạng đè ép từ ngoài vào làm hẹp lòng phế quản Ngoài ra,qua soi phế quản chúng ta cũng đánh giá được tình trạng liệt dây thanh âmtrong những trường hợp u chèn ép dây thần kinh quặt ngược thanh quản Bên cạnh đó, qua soi phế quản, chúng ta có thể phối hợp các phươngpháp lấy bệnh phẩm như chải- rửa phế quản, chọc hút xuyên thành phế quảnhay sinh thiết tổn thương, phục vụ cho chẩn đoán tế bào và mô bệnh học Kếtquả phụ thuộc vào vị trí khối u và các thủ thuật xâm nhập được áp dụng để lấybệnh phẩm [18] Theo Đồng Khắc Hưng (1995), qua sinh thiết phế quản đối

với UTP trung tâm: tỷ lệ dương tính là 77,9%; UTP ngoại vi: tỷ lệ dương tính58,1% Cũng theo tác giả này, sinh thiết phế quản có Se 74,2%, Sp 71,4%,sinh thiết xuyên thành phế quản Se 70,3%, Sp 66,7% [11] Theo Nguyễn ChiLăng (1992), thủ thuật chải rửa phế quản tỷ lệ phát hiện được ung thư là50,88%, sinh thiết xuyên thành phế quản phát hiện được 58,69% [14].

Tuy nhiên, đây là một phương pháp xâm nhập, tuỳ thuộc vào tình trạngsức khoẻ và sự hợp tác của bệnh nhân, đôi khi có thể có tai biến nặng như trànkhí màng phổi, chảy máu trong và sau soi phế quản, suy hô hấp [5]

1.4.3 Sinh thiết xuyên thành ngực

Sinh thiết phổi xuyên thành ngực (STXTN) dưới sự hướng dẫn của siêu

âm, XQ hoặc CLVT là những phương pháp rất có giá trị để chẩn đoán tế bào

và mô bệnh học cho những BN có nghi ngờ tổn thương ác tính ở phổi.STXTN có vai trò đặc biệt quan trọng trong chẩn đoán các u ở ngoại vi, khi

mà nội soi phế quản không tiếp cận được Hiện nay, kỹ thuật STXTN dướihướng dẫn của chụp CLVT được coi kỹ thuật có giá trị chẩn đoán cao và antoàn cho những tổn thương ở phổi và trung thất [8]

1.4.3 Các phương pháp khác

Xét nghiệm tế bào dịch màng phổi và sinh thiết màng phổi (sinh thiết mùhoặc qua nội soi màng phổi) là xét nghiệm để xác định sự di căn của UTP ởnước ta đã có nhiều công trình nghiên cứu về giá trị của sinh thiết màng phổi,

tế bào dịch màng phổi trong chẩn đoán bệnh lý màng phổi Theo Bùi XuânTám, Nguyễn Xuân Triều (1994), giá trị của sinh thiết màng phổi trong chẩnđoán bệnh lý màng phổi do ung thư có Se 90%, Sp 100% [16]

Nội soi trung thất là một phương pháp xâm nhập có giá trị để xác địnhgiai đoạn hạch của UTP Nội soi trung thất có độ nhậy từ 85%- 93%; độ đặchiệu từ 85- 100% Tuy nhiên, hiện nay người ta không soi trung thất nhất loạtnữa mà thường thực hiện ngay trước khi phẫu thuật nhằm giảm tỷ lệ mở lồngngực vô ích, giảm tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật [72]

Ngoài ra, còn có thể sinh thiết hạch thượng đòn, hạch nách, hạch bẹn,sinh thiết thân đốt sống, sinh thiết u gan để xác định sự di căn của UTP.

1.5 Mô bệnh học ung thư phổi [33], [73]

Theo phân loại mô bệnh học của TCYTTG 1999 cho các u phổi và màngphổi, các tổn thương được chia thành 9 týp và các biến thể như sau:

1 Ung thư biểu mô vảy

2 Ung thư biểu mô tế bào nhỏ

3 Ung thư biểu mô tuyến

3.6.1 Ung thư biểu mô tuyến bào thai biệt hoá cao

3.6.2 Ung thư biểu mô tuyến chế nhày "dạng keo"

3.6.3 Ung thư biểu mô tuyến túi chế nhày (Cystadenocarcinoma) 3.6.4 Ung thư biểu mô tuyến dạng nhẫn khắc

3.6.5 Ung thư biểu mô tuyến tế bào sáng

4 Ung thư biểu mô tế bào lớn

Biến thể

4.1 Ung thư biểu mô tế bào lớn thần kinh nội tiết

4.1.1 Ung thư biểu mô tế bào lớn thần kinh nội tiết phối hợp

4.2 Ung thư biểu mô tế bào dạng đáy

4.3 Ung thư biểu mô dạng biểu mô lymphô

4.4 Ung thư biểu mô tế bào sáng

4.5 Ung thư biểu mô tế bào lớn với kiểu hình dạng u cơ trơn

5 Ung thư biểu mô tuyến- vảy

6 Ung thư biểu mô với các thành phần đa hình thể, sarcome và dạng sarcome

6.1 Ung thư biểu mô với các tế bào hình thoi và / hoặc tế bào khổng lồ 6.1.1 Ung thư biểu mô đa hình thể

6.1.2 Ung thư biểu mô tế bào hình thoi

6.1.3 Ung thư biểu mô tế bào khổng lồ

6.2 Ung thư biểu mô- sarcome

6.3 Ung thư nguyên bào phổi

6.4 Các loại khác

7 U carcinoid

7.1 U carcinoid điển hình

7.2 U carcinoid không điển hình

8 Ung thư biểu mô dạng tuyến nước bọt

8.1 Ung thư biểu mô dạng biểu bì-nhày

8.2 Ung thư biểu mô túi dạng tuyến bạch huyết

8.3 Các nhóm khác

9 Ung thư biểu mô không xếp loại

1.6 Hệ thống phân loại giai đoạn ung thư phổi

1.6.1 Lịch sử hệ thống phân loại TNM ung thư phổi [38], [55], [70]

Hệ thống xếp giai đoạn TNM cho ung thư phổi ban đầu được đề xuất bởiBác sĩ Clifton Mountain và đã được AJCC thông qua vào năm 1973, UICCthông qua năm 1974 Sau đó được Liên ủy ban xếp giai đoạn ung thư Hoa Kỳ

sử dụng để đưa ra khuyến cáo xếp giai đoạn lâm sàng cho ung thư phổi không

tế bào nhỏ (NSCLC) Mức độ của bệnh được mô tả theo u tiên phát (T:primary tumor): T0- T3, tình trạng hạch (N: nodal status): N0- N2, và có hay

không di căn (M: metastasis): M0- M1

Năm 1985, AJCC, UICC, các nhà khoa học Đức và Nhật Bản đã đề xuấtđánh giá lại hệ thống xếp giai đoạn quốc tế cho UTP dựa trên phân tích 3.753

BN Trong phân loại này, xuất hiện thêm phân nhóm T4 và N3 với đặc điểm:

- T4: u xâm lấn vào những cấu trúc của trung thất hoặc một hoặc nhiềucấu trúc của thân đốt sống hoặc tràn dịch màng phổi ác tính

- N2: giới hạn cho các hạch trung thất và hạch dưới carina cùng bên

- N3: hạch thượng đòn, hạch rốn phổi, hạch trung thất đối bên

Năm 1997, bảng phân loại giai đoạn UTP được sửa đổi dựa trên dữ liệucủa 5.319 BN UTP nguyên phát điều trị tại trung tâm ung thư Anderson từ

1975 đến 1988 Hệ thống xếp giai đoạn UTP năm 1997 có một số điểm mới:

- Chia giai đoạn I thành Ia và Ib,

- Chia giai đoạn II thành IIa và IIb

- U tiên phát có kèm theo u vệ tinh ở cùng thùy phổi phân thành T4

- U tiên phát có kèm theo u vệ tinh ở khác thùy nhưng cùng bên đượcxếp vào nhóm di căn M1

Hạn chế của hệ thống phân loại này là số lượng BN ít, trong bối cảnhthời gian dài, nặng về những BN được điều trị phẫu thuật

1.6.2 Những nguyên tắc cơ bản trong phân loại TNM [38], [53], [70].

Bảng phân loại giai đoạn UTP dựa trên hệ thống TNM, được sử dụngrộng rãi cho hầu hết các loại ung thư, trong đó: T: u tiên phát N: hạchlympho, và M: tình trạng di căn

Hệ thống xếp giai đoạn chỉ dựa trên một yếu tố duy nhất đó là phạm vi giải

phẫu của bệnh, những yếu tố khác như triệu chứng lâm sàng, đặc điểm sinh họcphân tử của u không được tính đến, sự gia tăng mức độ T phản ánh u lớn hoặc sựxâm lấn nhiều hơn ở ngoại vi (màng phổi tạng, thành ngực) hoặc nhiều hơn ởtrung tâm (phế quản gốc hoặc phế quản thùy, trung thất) Trong UTP, giai đoạnhạch tùy thuộc vào vị trí hạch có di căn (tương phản với số lượng của hạch) Giaiđoạn lâm sàng được biểu thị bởi tiền tố “c”, giai đoạn tổ chức học được biểu thịbởi tiền tố “p”, ngoài ra, UICC còn định nghĩa hệ thống phân loại cho sự xuấthiện hoặc vắng mặt phần tồn dư của u sau điều trị.

Bảng 1.3: Xếp loại của đánh giá giai đoạn

(Pathology) Sau khi cắt bỏ, dựa trên đánh giá tổ chức học.

y Xếp lại giai đoạn

Bảng 1.4: Phần còn lại của u sau điều trị

R0 Không còn u Không thể xác định được u còn lại, bờ phẫu

1.6.3 Định nghĩa, các ký hiệu trong hệ thống phân loại TNM mới cho ung thư phổi của IASLC năm 2017 [38], [52]

> 7 cm có thời gian sống sót tương tự với những định nghĩa khác của T3, và

do đó được xếp vào cùng nhóm Những điểm cắt 2 cm và 5 cm được thêmvào dưới nhóm của T1 (T1a và T1b) và T2 (T2a và T2b)

Ngoài ra, số lượng u ngoài u nguyên phát (additional tumor) cũng có giátrị tiên lượng, chẳng hạn BN có thêm những u vệ tinh (Satellite) ở cùng thùyvới u tiên phát có thời gian sống sót tương tự T3 và bây giờ được phân loạinhư T3 (trước đây là T4) Thời gian sống sót của những BN T3 vệ tinhcao hơnmột cách có ý nghĩa so với những BN có u T4 bởi sự xâm lấn chủ yếu vàonhững cấu trúc của trung thất (T4 xâm lấn) Tuy nhiên, tiên lượng những BN

T4 xâm lấn không có sự khác biệt có ý nghĩa so với những BN có thêm u vệtinh ở khác thùy cùng bên với u tiên phát (T4 nốt khác thùy cùng bên) Do đó,những u tiên phát có u vệ tinh ở khác thùy cùng bên này bây giờ được phânloại như T4 (trước đây được phân loại như M1) Trái lại, những BN có lan tràn

màng phổi (Pleural dissemination) có thời gian sống sót thấp hơn một cách có

ý nghĩa so với T4 xâm lấn và T4 nốt khác thùy, bởi vậy những BN này đượcphân loại như M1a

1.6.3.2 Định nghĩa N

Lần tái bản này không có sự khác biệt về phân loại hạch so với tài liệu táibản lần thứ 7 Tuy nhiên, số vùng hạch bị tổn thương có ảnh hưởng đến tiênlượng, BN chỉ có một vùng hạch bị tổn thương N1 có thời gian sống dài hơnnhững BN có nhiều hạch vùng N1 (tỷ lệ sống sót sau 5 năm tương ứng là 48%

so với 35%, p< 0,09) Tương tự, những BN chỉ có một vùng hạch tổn thương

N2 có thời gian sống sót dài hơn những BN có nhiều vùng hạch tổn thương N2

(tỷ lệ sống sót sau 5 năm tương ứng là 34% so với 20%, p< 0,001)

1.6.3.3 Định nghĩa M

Các tác giả cũng cân nhắc kỹ ký hiệu M0 và M1 (di căn xa), thận trọngđối với những BN bị tràn dịch màng phổi ác tính hoặc có thêm những u vệtinh Dựa trên thời gian sống sót khác nhau giữa các nhóm dẫn đến việc thayđổi một số định nghĩa về M như sau:

- Những BN có thêm u vệ tinh ở cùng thùy với u tiên phát hoặc khác thùynhưng cùng bên được định nghĩa lại với hình thái khác của ký hiệu T (T3, T4)

- Chia M1 thành 3 dưới nhóm là M1a , M1b, M1c

- M1a bao gồm những u nguyên phát có kèm theo u vệ tinh ở phổi đối bên(M1a nốt đối bên),hoặc u có kèm theo các nốt thâm nhiễm ở màng phổi haytràn dịch màng phổi ác tính (M1a lan tràn màng phổi)

- M1b : di căn đơn ổ ở một cơ quan

- M1c : di căn đa ổ một hoặc nhiều cơ quan

Bảng 1.5: Định nghĩa ký hiệu T, N, M theo IASLC 2017

Tx U không đánh giá được hoặc tìm thấy tế bào ung thư trong đờm hoặc

dịch rửa phế quản nhưng không quan sát được trên hình ảnh hoặc soi phế quản.

T10 Không có bằng chứng khối u nguyên phát

T1 Kích thước lớn nhất của khối u ≤ 3cm, được bao quanh bởi nhu mô

phổi hoặc lá tạng màng phổi, không có bằng chứng vượt quá đoạn gần phế quản thùy ( ví dụ: không có phế quản gốc )

T1a (mi) Ung thư biểu mô tuyến xâm lấn tối thiểu

T3 5cm <Kích thước lớn nhất ≤ 7cm hoặc xâm lấn một trongc ác thành

phần sau: thành ngực (bao gồm cả khối u rãnh liên thùy trên), thần kinh hoành, màng tim; hoặc các nố triêng biệt trên cùng một thùy phổi

T4

Khối u trên 7cm hoặc xâm lấn một trong các thành phần sau: cơ hoành, trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh thanh quản quặt ngược, thực quản, thân đốt sống, carina; các nốt riêng biệt ở thùy phổi khác cùng bên.

N – Hạch vùng

Nx Không đánh giá được hạnh vùng

N0 Không di căn hạch vùng

N1 Di căn hạch cạnh phế quản cùng bên và hoặc hạch rốn phổi và hạch trong

phổi cùng bên, bao gồm cả sự xâm lấ n trực tiếp

N2 Di căn hạch trung thất cùng bên và hạch dưới carina

N3 Di căn hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ bậc thang hoặc

hạch thượng đòn cùng bên hoặc đối bên

M – Di cănxa

M1a Nốt khối u ở thùy phổi đối bên; nốt ở màng phổi, màng tim hoặc tràn

dịch màng phổi hoặc màng tim ác tính M1b Di căn đơn ổ ở 1 cơ quan

M1c Di căn đa ổ ở 1 hoặc nhiều cơ quan

1.6.4 Phân nhóm giai đoạn TNM [38]

Mặc dù nhận ra có nhiều nhóm nhỏ mới trong các ký hiệu T và Mnhưng nhóm giai đoạn đã không được thêm bất kỳ nhóm nhỏ mới nào Tuynhiên, định nghĩa những nhóm giai đoạn đã trở nên phức tạp hơn bởi thêmnhững dưới nhóm của ký hiệu T và M

Bảng 1.6: Phân nhóm giai đoạn theo ký hiệu TNM và dưới nhóm.

1.6.5 Những điểm mới trong phân loại TNM 2017 [46]

Sau khi hệ thống phân loại TNM mới được thông qua, các tác giả đã tổngkết lại những điểm mới trong hệ thống phân loại lần này, đó là:

- Sự phân chia thêm các dưới nhóm của T dựa vào kích thước u, cụ thể: +T1 (u ≤ 3 cm) được chia thành T1a (u ≤ 1 cm) và T1b (1cm < u ≤ 2 cm)

và T1c (2cm <u < 3cm)

+T2 (3cm< u < 5 cm) được chia thành T2a (3 < u ≤ 4 cm) và T2b (4 < u ≤ 5 cm).+T3: 5cm < U < 7 cm

+T4: U > 7cm