NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và TÍNH KHÁNG KHÁNG SINH của BỆNH NHI NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN DO ACINETOBACTER

Trong đó vi khuẩn Acinetobacter được coi là mộttrong các nguyên nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện [8].Hai mươi năm gần đây, các nghiên cứu ghi nhận có sự tăng cường trởlại của nhiễm khuẩn b

Trang 1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN TUẤN ANH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ TÍNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA BỆNH NHI NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN DO ACINETOBACTER

Chuyên ngành : Nhi khoa

Trang 2

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô, cơ quan, gia đình, bạn bè và đồng nghiệp.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

- TS.BS Tạ Anh Tuấn -Trưởng khoa Điều trị tích cực Bệnh viện Nhi Trung Ương

PGS TS Nguyễn Thị Diệu Thúy- Trưởng bộ môn Nhi Đại học Y Hà Nội

Là người thầy đã dìu dắt, giúp đỡ và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.

- Các giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ trong hội đồng thông qua đề cương và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp Các thầy cô đã cho tôi nhiều chỉ dẫn và kinh nghiệm quí báu để bản luận văn hoàn thiện hơn.

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

- Các thầy cô bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội, đã tận tình truyền đạt, trang bị cho tôi những kiến thức trong chuyên môn, giúp đỡ tôi thực hiện luận văn này.

- Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau Đại học, Thư viện và các phòng ban của Trường Đại học Y Hà Nội.

- Ban Giám đốc, tập thể các bác sĩ, nhân viên khoa Điều trị tích cực Bệnh viện Nhi Trung ương đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi trong quá trình tôi làm luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn lãnh đạo, nhân viên bộ môn Nhi Đại học Y Dược Thái Nguyên đã luôn ủng hộ, động viên khuyến khích, tạo điều giúp tôi hoàn thành luận văn này.

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ, bạn bè đã luôn quan tâm, động viên, tạo điều kiện tốt nhất cho tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 25 tháng 10 năm 2015

Trần Tuấn Anh

Trang 3

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Trần Tuấn Anh, Cao học khóa 22, Trường Đại học Y Hà Nội,

chuyên ngành: Nhi khoa, xin cam đoan

1 Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của TS Tạ Anh Tuấn, PGS TS Nguyễn Thị Diệu Thúy

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 26 tháng 10 năm 2015

Người viết cam đoan

Trần Tuấn Anh

Trang 4

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN Bệnh nhân

BV Bệnh viện

CDC Center for Disease Control

(Trung tâm kiểm soát bệnh tật của Hoa Kỳ)CFU Conlony Forming Unit (đơn vị khuẩn lạc)

Trang 5

MỤC LỤC

Trang 6

DANH MỤC BẢNG

Trang 7

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

Trang 8

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là những nhiễm khuẩn mắc phải trongthời gian người bệnh điều trị tại bệnh viện và nhiễm khuẩn này không hiệndiện cũng như không nằm trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện.Nhiễm khuẩn bệnh viện thường xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi người bệnhnhân nhập viện [1]

Tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện đã thay đổi nhiều trong những thập

kỷ qua Các tác nhân gây bệnh có thể là những vi khuẩn gram dương, các vikhuẩn gram âm, virus, ký sinh trùng [1],[2] Tuy nhiên nhiễm khuẩn bệnhviện do trực khuẩn gram (-) đa kháng thuốc kháng sinh đã và đang gia tăngtrở thành thảm họa thực sự

Trong các tác nhân NKBV gây hậu quả tử vong cao thì nguyên nhânnhiễm khuẩn do Acinetobacter là nguy hiểm nhất và chiếm một tỷ lệ khá cao,trên 40% tại khoa điều trị tích cực ở người lớn [3] Theo các nghiên cứu gầnđây, tỷ lệ kháng thuốc của Acinetobacter với nhóm β- lactam là trên 70%, vớinhóm carbapenems là 70% [4], với nhóm ciprofloxacin là 15,47% Hiện naychỉ còn ít kháng sinh còn nhạy cảm với Acinetobacter như Colistin là 83,3%.Thực tế, nhiễm khuẩn bệnh viện do Acinetobacter làm bệnh chính nặng thêm,thời gian nằm viện của bệnh nhân kéo dài, tăng chi phí điều trị và tỷ lệ tửvong cao do vi khuẩn kháng với nhiều loại kháng sinh Tỷ lệ tử vong donhiễm khuẩn Acinetobacter dao động từ 42% đến 60% [5],[6]

Chính vì mức độ nguy hiểm của nhiễm khuẩn bệnh viện do Acinetobacter

mà hiện nay tại các bệnh viện, đặc biệt tại các đơn vị hồi sức, nơi bệnh nhânphải nằm viện điều trị lâu dài, các nghiên cứu về NKBV do Acinetobacter về

tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong, về các yếu tố nguy cơ, tính kháng thuốc và các đột

Trang 9

biến gen của vi khuẩn đang được hết sức coi trọng Tại Việt Nam cũng có một

số nghiên cứu về nhiễm khuẩn bệnh viện do Acinetobacter nhưng các nghiêncứu tập chung chủ yếu trên các bệnh nhân người lớn Nhiễm khuẩn bệnh viện ởtrẻ em đã và đang trở nên một vấn đề rất đáng báo động, đặc biệt NKBV doAcinetobacter Tuy nhiên các nghiên cứu về nhiễm khuẩn bệnh viện doAcinetobacter ở trẻ em còn chưa nhiều Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tính kháng kháng sinh

của bệnh nhi nhiễm khuẩn bệnh viện do Acinetobacter”, với hai mục tiêu

Trang 10

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Nhiễm khuẩn bệnh viện

1.1.1 Định nghĩa

Theo Tổ chức Y tế thế giới: “Nhiễm khuẩn bệnh viện là những nhiễmkhuẩn mắc phải trong thời gian người bệnh điều trị tại bệnh viện và nhiễmkhuẩn này không hiện diện cũng như không nằm trong giai đoạn ủ bệnh tạithời điểm nhập viện Nhiễm khuẩn bệnh viện thường xuất hiện sau 48 giờ

kể từ khi người bệnh nhập viện” [1 ]

1.1.2 Vài nét lịch sử

1.1.2.1 Thuật ngữ

Từ nhiễm khuẩn bệnh viện (nosocomial infection) có nguồn gốc từtiếng Hy Lạp Noso nghĩa là bệnh và Komeion nghĩa là chăm sóc Đó là mộtdanh từ cổ được chấp nhận để xác định những nhiễm khuẩn mắc phải khiđang nằm viện

1.1.2.2 Vài nét lịch sử

Nhiễm khuẩn bệnh viện tồn tại cùng với sự ra đời của bệnh viện,nhưng đến giữa thế kỷ XIX vấn đề này mới được quan tâm, khi FlorenceNightingale bắt đầu vận động kế hoạch cải tiến bệnh viện và đưa ra tiêuchuẩn chất lượng chăm sóc bệnh nhân

Đầu thế kỷ XX, nhiều nghiên cứu về nhiễm khuẩn chéo trong bệnh việnvới các bệnh như sởi, ho gà, viêm màng não ở buồng bệnh trẻ em và nhữngbiện pháp phòng ngừa như đeo khẩu trang, phòng cách ly… được áp dụng [7]

Đầu thập kỷ 70 người ta nhận thấy hơn 60% nhiễm khuẩn bệnh viện là

do vi khuẩn Gram âm Nhiễm khuẩn bệnh viện liên quan chặt chẽ tới các

Trang 11

dụng cụ, thủ thuật và việc sử dụng kháng sinh trong điều trị, đặc biệt là ở cácđơn vị điều trị tích cực Trong đó vi khuẩn Acinetobacter được coi là mộttrong các nguyên nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện [8].

Hai mươi năm gần đây, các nghiên cứu ghi nhận có sự tăng cường trởlại của nhiễm khuẩn bệnh viện với những chủng vi khuẩn kháng thuốc.Nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn đã thực sự trở thành một gánh nặng trongchi phí điều trị cũng như một thách thức đối với y học

Bên cạnh đó, nhiễm khuẩn bệnh viện do vi nấm dường như đã bị “lãngquên” trong thời gian dài, mặc dù từ thời Hippocrates, Galen và Pepys đã mô

tả bệnh do nấm Candida ở trẻ em dưới dạng “bệnh tưa”.

Năm 1847 Virchow mô tả trường hợp bị nhiễm nấm Aspergillus ở phổi,

liên quan đến nghề dọn chuồng chim bồ câu

Năm 1890, Gilchrist và Stockesmoo phát hiện nhiễm nấm Blastomyosis

ở người viêm da mạn tính

Từ những năm của thập niên 80 của thế kỷ XX trở lại đây, cùng với sựhiện diện của đại dịch HIV/AIDS thì nhiễm trùng cơ hội do vi nấm phổ biến

như nhiễm Candida, Penicillium marneffei, Cryptococus neofornan…

Vào cuối thế kỷ XIX, Louis Pasteur và Joseph Lister đã chứng minh vikhuẩn là căn nguyên gây nhiễm khuẩn vết mổ ở người bệnh được phẫu thuật

Từ đó Joseph Lister đã đề xuất phương pháp tiệt khuẩn dụng cụ, khử khuẩnkhông khí buồng phẫu thuật và vệ sinh tay phẫu thuật viên đã góp phần đáng

kể làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ

Chỉ đến những năm cuối của thế kỷ XX, nhiễm nấm mới được chú ý ởnhững bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu, khi tình trạng bệnh nặng,cần phải can thiệp nhiều dụng cụ, kỹ thuật xâm nhập, dùng kháng sinh kéodài… đòi hỏi phải kết hợp thuốc kháng nấm, kéo dài thời gian cũng như chiphí điều trị

Trang 12

1.1.3 Dịch tễ học nhiễm khuẩn bệnh viện

Ở trẻ em, nhiễm khuẩn bệnh viện chiếm 2 - 6% trẻ nhập viện, trong đókhoảng 2% tử vong Nhiễm khuẩn bệnh viện ở trẻ em tỷ lệ nghịch theo lứatuổi, tuổi càng nhỏ càng dễ mắc nhiễm khuẩn bệnh viện Theo Cobb, NKBVgặp ở 11,4% ở trẻ nhỏ dưới 23 tháng tuổi, 3,6% ở trẻ 2 - 4 tuổi, 2,6% ở trẻtrên 5 tuổi [9] Tuy nhiên hiện nay tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện cũng đangngày càng gia tăng Tại các đơn vị hồi sức tích cực tỷ lệ tử vong do nhiễmkhuẩn bệnh viện cũng tăng theo [10]

Nhiễm khuẩn bệnh viện có tỷ lệ mắc khác nhau ở những khoa khácnhau Nghiên cứu của Cobb chỉ ra rằng tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn bệnh viện ở trẻ

em tại khoa điều trị tích cực cao gấp 2 -5 lần ở phòng điều trị thường Tỷ lệnhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter tại khoa Hồi sức tích cực cao hơn so vớicác khoa khác [11]

1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn bệnh viện theo CDC [ 12 ]

1.2.1 Nhiễm khuẩn huyết lâm sàng

Phải thoả mãn ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

* Tiêu chuẩn 1: Người bệnh có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu

chứng sau mà không tìm ra nguyên nhân nào khác: sốt >380C, hạ huyết áp(huyết áp tâm thu ≤ 90 mmHg) hay thiểu niệu (< 200ml/giờ)

- Và: không làm xét nghiệm cấy máu người bệnh hoặc không tìm ratác nhân gây bệnh hay kháng nguyên trong máu

- Và: không thấy dấu hiệu nhiễm khuẩn ở vị trí khác

- Và: bác sĩ thiết lập điều trị theo hướng nhiễm khuẩn huyết

* Tiêu chuẩn 2: Bệnh nhi ≤ 1 tuổi có ít nhất một trong các dấu hiệu hay

triệu chứng sau mà không tìm ra nguyên nhân nào khác: sốt >380C, hạ thânnhiệt <360C, ngừng thở, tim đập chậm mà không tìm ra nguyên nhân nào khác

Trang 13

- Và: không thực hiện cấy máu hoặc không tìm ra tác nhân gây bệnhhay kháng nguyên trong máu

- Và: không có nhiễm khuẩn tại vị trí khác

 Nhiễm khuẩn huyết xác định qua kết quả xét nghiệm:

* Tiêu chuẩn 1: Người bệnh có một hay nhiều lần cấy máu dương tính

Và: vi khuẩn phân lập từ máu không liên quan đến nhiễm khuẩn ở vị trí khác

chứng sau: sốt >380C, rét run, hạ huyết áp (HA tâm thu<90mmHg)

Và: ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

- Phân lập được vi khuẩn thường trú trên da từ hai hoặc nhiều lần cấymáu khác nhau

- Phân lập được vi khuẩn thường trú trên da từ ít nhất một lần cấy máutrên người bệnh có đường truyền tĩnh mạch hay động mạch và bác sĩ thiết lậpđiều trị kháng sinh phù hợp nhiễm khuẩn huyết

- Test xác định chẩn đoán dương tính trong máu (H.influenzae,

S.pneumoniae ) và triệu chứng và kết quả xét nghiệm không liên quan đến

nhiễm khuẩn ở vị trí khác

* Tiêu chuẩn 3: Bệnh nhi ≤ 1 tuổi có ít nhất một trong các dấu hiệu hoặc triệu

chứng dưới đây: sốt >380C, hạ thân nhiệt< 360C, ngừng thở, tim đập chậm Và: ít nhất một trong các dấu hiệu dưới đây:

- Phân lập được vi khuẩn thường trú trên da từ ít nhất một lần cấy máu ởngười bệnh có đường truyền động mạch hay tĩnh mạch và bác sĩ thiết lập điềutrị kháng sinh phù hợp nhiễm khuẩn huyết

Trang 14

1.2.2 Viêm phổi bệnh viện

* Tiêu chuẩn 1: Người bệnh có ran ở phổi hay gõ đục qua khám lâm sàng

Và: có bất cứ triệu chứng sau:

- Xuất hiện đờm mủ hay thay đổi tính chất của đờm

- Cấy máu phân lập được vi khuẩn

- Phân lập được vi khuẩn qua bệnh phẩm hút xuyên khí quản hoặc chảiphế quản, hoặc sinh thiết phế quản phổi

* Tiêu chuẩn 2: Người bệnh có X quang phổi có thâm nhiễm mới hay tiến triển,

đông đặc, tạo hang hay tràn dịch màng phổi

Và: ít nhất một trong các triệu chứng sau:

- Phân lập được virus hoặc kháng nguyên virus từ chất tiết hô hấp

- Tăng IgM hoặc tăng 4 lần IgG

- Bằng chứng viêm phổi trên mô bệnh học

- Huyết thanh chẩn đoán viêm phổi không điển hình dương tính với

Legionella, Clamydia hoặc Mycoplasma.

* Tiêu chuẩn 3: Bệnh nhi ≤ 1 tuổi có ít nhất hai trong các triệu chứng: ngừng

thở, thở nhanh, tim đập chậm, khò khè, ran ngáy và ho

Trang 15

Và: có ít nhất một trong các dấu hiệu dưới đây:

- Tăng tiết đường hô hấp

- Xuất hiện đờm mủ hoặc thay đổi tính chất đờm

- Cấy máu phân lập được vi khuẩn hoặc có sự gia tăng IgM hoặc tăng 4lần IgG

- Phân lập được vi khuẩn từ dịch hút xuyên khí quản hoặc dịch chải phếquản hoặc sinh thiết phế quản phổi

- Hình ảnh viêm phổi trên mô bệnh học

* Tiêu chuẩn 4: bệnh nhi ≤ 1 tuổi có X quang phổi có thâm nhiễm mới hay tiến

triển, đông đặc, tạo hang hay tràn dịch màng phổi

- Xuất hiện đờm mủ hoặc thay đổi đặc tính đờm

1.2.3 Nhiễm khuẩn đường tiểu

Nhiễm khuẩn đường tiểu có triệu chứng phải thỏa mãn ít nhất một trongcác tiêu chuẩn sau:

* Tiêu chuẩn 1: người bệnh có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng

sau mà không tìm ra nguyên nhân nào khác: sốt >380C, tiểu buốt, tiểu rắt, khó

đi tiểu, hay căng tức trên xương mu

Và: người bệnh có một mẫu cấy nước tiểu dương tính (>105 khuẩn lạc(CFU/ cm³) với không hơn hai loại vi khuẩn

Trang 16

* Tiêu chuẩn 2: người bệnh có ít nhất hai trong các dấu hiệu hay triệu chứng

Và: người bệnh có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

- Que thử bạch cầu (+) đối với phản ứng ester hóa (esterase) và hoặcnitrate của bạch cầu

- Tiểu mủ (≥10 bạch cầu/mm³ nước tiểu hoặc ≥3 bạch cầu ở quangtrường có độ phóng đại cao)

- Tìm thấy vi khuẩn trên nhuộm Gram

- Ít nhất hai lần cấy nước tiểu có ≥102 CFU/ cm³ với cùng một loại tác

nhân gây nhiễm khuẩn đường tiểu (Gram âm hay S saprophyticus)

- Cấy nước tiểu có ≤105 CFU/ cm³ đối với một loại tác nhân gây bệnh

đường tiểu (Gram âm hay S.saprophyticus) trên người bệnh đang điều trị kháng

sinh hiệu quả kiểm soát nhiễm khuẩn đường tiểu

- Bác sĩ chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiểu

- Bác sĩ thiết lập điều trị phù hợp nhiễm khuẩn đường tiểu

* Tiêu chuẩn 3: Bệnh nhi ≤ 1 tuổi có ít nhất một trong những triệu chứng

sau mà không tìm ra nguyên nhân nào khác: sốt >380C, thân nhiệt <360C,ngừng thở, tim đập chậm, tiểu khó, mệt mỏi, nôn mửa

Và: người bệnh có kết quả cấy nước tiểu dương tính >10 5 CFU/cm 3 với khônghơn hai loại vi khuẩn

* Tiêu chuẩn 4: bệnh nhi ≤ 1 tuổi có ít nhất một trong những triệu chứng

Và: có ít nhất một trong các điều kiện dưới đây:

Trang 17

- Tiểu mủ (≥10 bạch cầu/mm3 nước tiểu hoặc ≥ 3 bạch cầu ở quangtrường có độ phóng đại cao)

- Tìm thấy vi khuẩn trên nhuộm gram

- Ít nhất hai lần cấy nước tiểu có ≥102 CFU/cm3 với cùng một tác nhân

gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu (Gram âm hoặc S.saprophyticus)

- Cấy nước tiểu có ≤105 CFU/cm3 với chỉ một tác nhân gây bệnh ở mộtngười bệnh đang được điều trị với kháng sinh hiệu quả kiểm soát nhiễm khuẩnđường tiểu

- Bác sĩ chẩn đoán nhiễm khuẩn đường niệu

- Bác sĩ tiến hành điều trị phù hợp với nhiễm khuẩn đường niệu

1.3 Nguồn lây, đường lây và các yếu tố nguy cơ NKBV

1.3.1 Nguồn lây [ 6 ]

* Người bệnh nhiễm khuẩn hoặc người lành mang mầm bệnh

- Nhân viên y tế: có thể là người mang mầm bệnh không triệu chứng vàtrở thành nguồn lây cho người bệnh Một số nhiễm khuẩn lây truyền từ nhânviên y tế sang người bệnh thường gặp như: Nhiễm khuẩn da do tụ cầu vàng,

liên cầu nhóm A, tiêu chảy do Salmonella, cúm,…

- Người bệnh và người nhà người bệnh: có thể mắc nhiễm khuẩn hoặc làngười mang mầm bệnh Bất cứ người bệnh nào cũng có thể là nguồn lâytruyền nhiễm khuẩn bệnh viện nguy hiểm

* Các yếu tố môi trường

- Không khí: không phải là môi trường thuận lợi cho vi sinh vật pháttriển Tuy nhiên trong môi trường bệnh viện không khí thường dễ bị ô nhiễm

và trở thành đường lây truyền quan trọng Mức độ ô nhiễm vi sinh vật trongkhông khí thay đổi tùy theo địa điểm, mật độ người bệnh và nhân viên y tếtrong buồng bệnh Một số vi sinh vật gây bệnh có thể có trong không khí bệnhviện như: Tụ cầu vàng, liên cầu, trực khuẩn mủ xanh, vi khuẩn đường ruột, vikhuẩn lao, virus cúm

Trang 18

- Nước sinh hoạt: là nguồn chứa và là yếu tố trung gian gây lan truyềncác tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện Khoảng 10% nhiễm khuẩn

Legionella do nước sinh hoạt không đạt tiêu chuẩn Một số nghiên cứu cho

thấy nước sinh hoạt tại bệnh viện là nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ,nhiễm khuẩn vết bỏng [13],[14]

- Dụng cụ y tế: có thể bị nhiễm vi sinh vật gây bệnh do tiệt khuẩn khôngđúng quy trình, quá thời hạn hoặc không xử lý tiệt khuẩn giữa các lần sửdụng Việc thực hiện thủ thuật xâm nhập tạo thuận lợi để tác nhân gây bệnh

có trên dụng cụ nhiễm vào cơ thể gây bệnh

- Chất thải y tế: là môi trường thuận lợi cho vi sinh vật cư trú, phát triển.Ngoài ra chất thải sắc nhọn có khả năng lây truyền tác nhân gây bệnh theođường máu Hiện chưa có bằng chứng cho thấy các chất thải khác trong bệnhviện làm lan truyền nhiễm khuẩn bệnh viện

- Đồ vải y tế: là nguồn chứa vi sinh vật và có khả năng lan truyền tácnhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện Các nghiên cứu cho thấy nhiễm khuẩn sốt

Q, nấm da, ghẻ… gây ra do nhân viên y tế xử lý đồ vải không đúng quy trình

1.3.2 Đường lây [ 11 ],[ 15 ]

Vi sinh vật gây bệnh có ở người bệnh, nhân viên y tế hoặc ở các ổ chứatrong môi trường bệnh viện lây truyền tới các đối tượng cảm thụ bằng 3phương thức chính:

* Lây truyền qua đường tiếp xúc

Tác nhân gây bệnh lan truyền tới đối tượng cảm thụ qua tiếp xúc trựctiếp hoặc gián tiếp, qua phương tiện trung gian như bàn tay nhân viên y tế,dụng cụ y tế, qua các đồ ăn, nước uống hoặc sản phẩm bị ô nhiễm

Trang 19

Vi sinh vật có thể xâm nhập vào cơ thể qua vecter truyền bệnh như độngvật và 1 số loại côn trùng (ruồi, muỗi), thường gặp trong 1 số bệnh như: Sốtxuất huyết, sốt rét…

Lây truyền theo đường tiếp xúc là phương thức phổ biến và quan trọngnhất, chiếm khoảng 90% các lây truyền nhiễm khuẩn bệnh viện Tác nhân gâybệnh thường gặp: Tụ cầu vàng kháng Methicillin, cầu khuẩn đường ruộtkháng Vancomycin, Clostridium difficile, vi khuẩn tả, virus hợp bào hô hấp…

Để phòng ngừa NKBV, nhân viên y tế cần tuân thủ các biện pháp phòngngừa chuẩn: Tuân thủ vệ sinh tay đúng chỉ định, đúng kỹ thuật, thực hiện khửkhuẩn - tiệt khuẩn dụng cụ y tế đúng quy trình, làm tốt công tác vệ sinh môitrường và an toàn thực phẩm nhằm cắt đứt đường lây truyền qua vecter truyềnbệnh

* Lây truyền qua đường giọt bắn

Vi sinh vật gây bệnh từ người bệnh hoặc người lành mang trùng xâmnhập vào cơ thể cảm thụ qua các giọt bắn hô hấp kích thước > 5 μm khi tiếpxúc gần (1-2m) Những giọt bắn hô hấp này hình thành khi nói, ho, hắt hơihoặc khi thực hiện một số thủ thuật chăm sóc đường thở

Bệnh điển hình lây truyền theo phương thức này: cúm, ho gà, …Đườnglây truyền này chiếm khoảng 9% các lan truyền nhiễm khuẩn bệnh viện

* Lây truyền qua không khí

Vi sinh vật gây bệnh từ người bệnh hoặc người lành mang trùng xâm nhập

cơ thể cảm thụ theo đường không khí qua những hạt hô hấp có kích thước < 5 μm.Bệnh điển hình: lao, sởi, SARS Những hạt khí này bay lơ lửng trongkhông khí, có khả năng phát tán rộng, trong khoảng thời gian dài Tác nhângây bệnh này có trong các hạt khí này có thể lan xa, gây dịch ở nhiều khoaphòng, thậm trí trong toàn bệnh viện Trên lâm sàng bệnh lan truyền theophương thức này chỉ chiếm khoảng 1%

Trang 20

1.3.3 Các yếu tố nguy cơ gây NKBV [ 6 ]

Yếu tố nguy cơ gây NKBV thường được phân thành những nhóm sau:

1.3.3.1 Nhiễm khuẩn tiết niệu

- Tắc nghẽn, ứ đọng nước tiểu

- Trào ngược nước tiểu khi dẫn lưu

- Dị vật đường tiết niệu (đặt thông tiểu)

- Thời gian đặt thông tiểu kéo dài

- Kỹ thuật đặt thông tiểu không vô khuẩn

- Hệ thống dẫn lưu bị hở

- Quy trình chăm sóc không vô khuẩn hoặc túi đựng nước tiểu bị ô nhiễm

1.3.3.2 Nhiễm khuẩn hô hấp

a Các yếu tố thuộc về người bệnh

+ Trẻ sơ sinh, người già trên 65 tuổi, người béo phì, người bệnh sauphẫu thuật, người bệnh có bệnh lý nặng kèm theo như có rối loạn chức năngphổi như bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, bất thường lồng ngực, chức năng phổibất thường [16],[17],[18]

+ Người bệnh hôn mê, khó nuốt do bệnh lý hệ thần kinh hoặc thực quảnlàm tăng nguy cơ viêm phổi hít

b Các yếu tố do can thiệp y tế [3]

+ Được đặt nội khí quản hoặc mở khí quản

+ Đặt ống thông mũi dạ dày: ống thông làm gia tăng vi sinh vật ký sinh ởvùng mũi, hầu, gây trào ngược dịch dạ dày, vi khuẩn từ dạ dày theo đường ốngđến đường hô hấp trên [6],[19]

+ Các bệnh lý cần thở máy kéo dài: làm tăng nguy cơ tiếp xúc với cácdụng cụ bị nhiễm khuẩn, bàn tay của nhân viên y tế bị nhiễm bẩn

Trang 21

c Các yếu tố môi trường, dụng cụ

+ Lây truyền các vi khuẩn gây bệnh qua bàn tay của nhân viên y tế bịnhiễm bẩn thông qua các thao tác như hút đờm, cầm vào dây máy thở, vàoống nội khí quản

+ Lây truyền các vi sinh vật gây bệnh qua dụng cụ không được khửtiệt khuẩn

+ Lây truyền các vi sinh vật gây viêm phổi bệnh viện qua môi trườngkhông khí, qua bề mặt tiếp xúc bịnhiễm khuẩn

1.3.3.3 Nhiễm khuẩn huyết do thủ thuật

a Yếu tố người bệnh

- Tình trạng suy giảm miễn dịch của người bệnh làm gia tăng yếu tốnguy cơ NKH như người già, trẻ sơ sinh non yếu, trẻ có bệnh nhiễm khuẩnhoặc tổn thương da hở, suy dinh dưỡng, tiểu đường, HIV… [18]

b Yếu tố can thiệp

- Vị trí đặt: Loại tĩnh mạch ngoại biên, trung tâm Đặt tĩnh mạch ngoạibiên ít nguy cơ NKBV hơn tĩnh mạch trung tâm [6]

- Thời gian lưu ống thông tĩnh mạch càng dài, nguy cơ NKH càng gia tăng

c Yếu tố môi trường

- Đặt ống thông tĩnh mạch trong môi trường có nguy cơ lây nhiễm và tìnhtrạng cấp cứu làm tăng nguy cơ NKBV hơn đặt có chuẩn bị và môi trường cókiểm soát

- Sự không tuân thủ quy trình và kỹ thuật làm các can thiệp xâm nhậpcũng có thể góp phần làm gia tăng nguy cơ NKH Khi tuân thủ và sử dụngphương tiện vô khuẩn làm giảm nguy NKBV [6]

Trang 22

1.4 Vi khuẩn gây nhiêm khuẩn bệnh viện

Căn nguyên vi sinh vật gây nhiễm khuẩn bệnh viện phần lớn là do vikhuẩn gây nên, sau đó là do virus, nấm và ký sinh trùng Các vi khuẩn

thường gặp chủ yếu hiện nay là tụ cầu vàng (S.aureus) và các trực khuẩn

Gram (-) Nhiễm khuẩn bệnh viện do virus thường gặp ở trẻ em hơn làngười trưởng thành và thường mang nguy cơ bùng phát thành dịch Nhiễmkhuẩn bệnh viện do nấm thường do điều trị kháng sinh kéo dài hoặc ngườibệnh bị suy giảm miễn dịch [20 ]

Vi sinh vật từ môi trường bên ngoài xâm nhập vào cơ thể gây bệnh cũngbao gồm vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm Vi sinh vật ký sinh trên người

là những vi sinh vật gây bệnh cơ hội và chủ yếu là vi khuẩn Gram (-) Các visinh vật gây nhiễm khuẩn cũng biến đổi khác nhau theo nhóm cộng đồng dân

cư, các chuyên khoa điều trị khác nhau, điều kiện khác nhau và có sự khácnhau giữa các quốc gia

1.4.1 Vai trò gây bệnh của vi khuẩn

Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện có thể từ hai nguồn gốc khác nhau

Vi khuẩn nội sinh, thường cư trú ở lông, tuyến mồ hôi, tuyến chất nhờn Bìnhthường trên da có khoảng 13 loài vi khuẩn ái khí được phân bố khắp cơ thể và

có vai trò ngăn cản sự xâm nhập của vi sinh vật gây bệnh Một số vi khuẩnnội sinh có thể trở thành căn nguyên nhiễm khuẩn khi khả năng bảo vệ tựnhiên của vật chủ bị tổn thưởng Vi khuẩn ngoại sinh, là vi khuẩn có nguồngốc ngoại lai, có thể từ dụng cụ y tế, nhân viên y tế, không khí, nước hoặc lâynhiễm chéo giữa các bệnh nhân [20]

Vi khuẩn Gram dương: chủ yếu là cầu khuẩn

Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) đóng vai trò quan trọng đối với

nhiễm khuẩn bệnh viện từ cả hai nguồn nội sinh và ngoại sinh Tụ cầu vàng

có thể gây nhiễm khuẩn ở phổi, xương, tim, nhiễm khuẩn huyết và đóng vai trò

Trang 23

quan trọng trong nhiễm khuẩn bệnh viện có liên quan đến truyền dịch, ống thở,

nhiễm khuẩn vết bỏng và nhiễm khuẩn vết mổ Vi khuẩn Staphylococcus

saprophyticus thường là căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu tiên phát, là

nhiễm khuẩn có tỷ lệ cao thứ hai (sau tụ cầu vàng) ở người bệnh nhiễm khuẩnvết bỏng Liên cầu beta tán huyết (beta- hemolytic) đóng vai trò quan trọngtrong các biến chứng viêm màng cơ tim và khớp Nhiễm khuẩn vết thương,nhiễm khuẩn ngoại khoa hay nhiễm khuẩn vết bỏng thường do vi khuẩn Gram

(+), đặc biệt là S.aureus Nghiên cứu của Nguyễn Văn Hiếu (2008) cho thấy

nhiễm khuẩn vết bỏng do vi khuẩn Gram (+) là 31,3%, cao hơn nhiều so vớinhiễm khuẩn phổi (6,2%), nhiễm khuẩn vết mổ (12,1%) và tỷ lệ phối hợp cao

nhất là P.aeruginosa với S.aureus [20],[21]

Vi khuẩn Gram âm, trong đó các trực khuẩn Gram (-) thường có liênquan nhiều đến nhiễm khuẩn bệnh viện và phổ biến trên người bệnh nhiễmkhuẩn hô hấp tại khoa điều trị tích cực [20] Họ vi khuẩn đường ruột

(Enterobacteriaceae) thường cư trú trên niêm mạc đường tiêu hoá của người

và động vật, đang là mối quan tâm lớn trong nhiễm khuẩn bệnh viện do cókhả năng kháng cao với các nhóm kháng sinh aminoglycoside, β-lactamase

và có khả năng truyền tính kháng kháng sinh qua plasmid Acinetobacter

spp, trong đó đáng quan tâm nhất là loài A.baumannii, thường gặp trong

không khí bệnh viện, nước máy, ống thông niệu đạo, máy trợ hô hấp [22].Ngoài ra còn thấy vi khuẩn này trong đờm, nước tiểu, phân, dịch nhầy âm đạo

Ngày nay nhiễm khuẩn bệnh viện do Acinetobacter spp đang có chiều hướng gia tăng rõ rệt Vi khuẩn thuộc giống Klebsiella spp thường là

nguyên nhân gây NKBV và vi khuẩn này có khả năng lan nhanh tạo thành các

vụ dịch tại bệnh viện Loài Klebsiella pneumoniae, thường là nguyên nhân gây

nhiễm khuẩn tiết niệu, phổi, nhiễm khuẩn huyết và mô mềm Nhiều nghiên

cứu trong nước và quốc tế đã khẳng định Escherichia coli gây nhiễm khuẩn

chủ yếu trên đường tiết niệu, sinh dục của phụ nữ và nhiễm khuẩn vết mổ

Trang 24

Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) là vi khuẩn Gram

âm, ưa khí thuộc họ Pseudomonadaceae Trực khuẩn mủ xanh được tìm thấy

ở phổi, mặt trong bàng quang, bể thận, buồng tử cung, thành ống dẫn lưu và

bề mặt kim loại máy tạo nhịp tim ở các bệnh nhân nằm viện Các vi khuẩngây nhiễm khuẩn huyết trên bệnh nhân bỏng chủ yếu là trực khuẩn mủxanh và tụ cầu vàng, trong đó trực khuẩn mủ xanh đã kháng hầu hết cáckháng sinh thông thường [23 ]

Các nghiên cứu trong nước và nước ngoài đều chứng minh trực khuẩnGram âm là căn nguyên hàng đầu gây nhiễm khuẩn cơ hội và các loài thường

gặp là P.aeruginosa, Acinetobacter spp, E.coli, Klebsiella spp và Enterobacter

spp Loài Proteus spp cũng thường gây NKBV và đặc biệt là nhiễm khuẩn vết

mổ và nhiễm khuẩn đường tiết niệu

1.4.2 Vai trò gây bệnh của virus

Một số virút có thể gây NKBV như virus viêm gan B (HBV) và virusviêm gan C (HCV) Các virus này thường lây truyền qua đường máu như lọcmáu, tiêm truyền, nội soi Các virus lây truyền theo đường hô hấp như các virus

hợp bào đường hô hấp, SARS Virus đường ruột (Enteroviruses) lây truyền

qua tiếp xúc từ tay-miệng và theo đường phân-miệng Các virus khác

cũng lây truyền trong bệnh viện như Cytomegalovirus, HIV, Ebola,

Influenza, Herpes và Varicella-Zoster [20]

Nhiều nghiên cứu cho thấy HBV, HIV, cúm A đóng vai trò lây nhiễmquan trọng trong môi trường bệnh viện Viêm gan B có thể lây nhiễm giữa cácngười bệnh có làm sinh thiết nội tĩnh mạch trong cùng một ngày và cùng mộtphòng Người bệnh ghép tạng là đối tượng có nguy cơ lây nhiễm cao Nhữngngười bệnh có HBsAg-, kháng HBc-, kháng HBc+ và HBV DNA+ được coi làngười lành mang HBV và dễ có nguy cơ bùng phát viêm gan B sau khi ghéptim Ngoài ra nhiễm virus một cách ngẫu nhiên do dung dịch heparin có lẫn

Trang 25

máu từ người bệnh mang HCV tiềm ẩn chưa xác định cũng có thể là nguồn lâynhiễm viêm gan C trong bệnh viện

Bên cạnh virus viêm gan, các nhà khoa học Pháp đã cho thấy 25% ngườibệnh tại hồi sức cấp cứu bị nhiễm một loại virus gây bệnh đường hô hấp trên

có liên quan đến quạt thông gió Virus Herpes type-1 cũng được phát hiện thấytrên bệnh phẩm của người bệnh thở máy với tỷ lệ khá cao (31%)

1.4.3 Vai trò gây bệnh của nấm và ký sinh trùng

Một số ký sinh trùng (Giardia lamblia) có thể lây truyền dễ dàng giữa

người trưởng thành và trẻ em Nhiều loại nấm và ký sinh trùng là các sinh vật cơhội và là nguyên nhân nhiễm khuẩn khi điều trị quá nhiều kháng sinh và trong

trường hợp suy giảm miễn dịch (Candida albicans, Aspergillus spp,

Cryptococcus neoformans, ) Các loài Aspergillus spp thường gây nhiễm

bẩn môi trường không khí và các loài này được bắt nguồn từ bụi và đất, đặcbiệt là trong quá trình xây dựng bệnh viện [20]

1.5 Acinetobacter

1.5.1 Đặc điểm vi khuẩn

Hình 1.1.Vi khuẩn Acinetobacter

Trang 26

Acinetobacter là một trực khuẩn Gram (-) Acinetobacter được mô tả lần

đầu tiên năm 1911 được biết đến với tên là Micrococcus calo aceticus Từ đó đến nay đã nhiều lần đổi tên và được biết đến với cái tên là Acinetobacter vào

những năm 1950 Cho đến nay có khoảng 33 loài Acinetobacter, trong đó 17loài đã được định danh và 14 loài chưa được định danh [24],[25]

Môi trường sống của vi khuẩn này chủ yếu là đất và nước, tuy nhiênngười ta cũng phân lập được vi khuẩn từ thực phẩm, côn trùng (ve, mạt…) Ở

người, Acinetobacter có thể tồn tại trên da, vết thương, đường hô hấp và

đường tiêu hóa [20],[24],[26] Một số chủng Acinetobacter có thể sống hàng tuần ở môi trường sấy khô.Acinetobacter thường sống trong môi trường khí

hậu nóng ẩm và các đơn vị hồi sức tích cực, một tác nhân quan trọng gâynhiễm khuẩn bệnh viện trên khắp thế giới trong vòng 3 thập kỷ qua Khoảngmột phần tư số lượng các bản trích dẫn trong vòng 20 năm qua của Pubmed

về "nhiễm khuẩn bệnh viện là do nhiễm Acinetobacter", đặc biệt chủng này

được đề cập nhiều trong hai năm 2005 và 2006 Nhiễm khuẩn bệnh viện do

Acinetobacter hay gặp ở những nước nhiệt đới Hơn nữa, ở các quốc gia có

các cuộc nội chiến kéo dài, thảm họa thiên nhiên, điều kiện y tế không đảm

bảo là cơ hội để Acinetobacter gây NKBV Gần đây Acinetobacter còn gây ra

các vụ dịch bùng phát ở những bệnh viện có khí hậu ôn đới [13]

Mối nguy hiểm nhất của vi khuẩn này là có nhiều cơ chế đề khángkháng sinh khác nhau, đặc biệt là đề kháng với hầu hết các loại kháng sinh cótrên thị trường Trung tâm kiểm soát và phòng bệnh nhiễm khuẩn Hoa kỳ(CDC) đã khảo sát trên 300 bệnh viện, về tỷ lệ đề kháng với carbapenem của

3601 chủng được phân lập thì chủ yếu là A baumanii Trên lâm sàng, quan trọng nhất là 25 chủng Acinetobacter, tăng từ 9% năm 1995 lên tới 40% năm

2014 Theo một số tác giả hiện nay có khoảng hơn 20 loài Acintobacter gâybệnh [8]

Trang 27

A.baumannii là vi khuẩn hiếu khí tuyệt đối và dễ mọc trên các môi

trường thông thường ở nhiệt độ 20 - 300C, nhiệt độ tối ưu là 350C Một số loài

có thể mọc được ở nhiệt độ 410C- 440C Vi khuẩn mọc dễ dàng trên môitrường thạch máu thỏ, cừu và không gây tan máu trên môi trường thạch máu.Khuẩn lạc nhẵn, màu xám trắng đôi khi hơi nhầy đường kính khoảng từ 1,5-3

mm Các tính chất sinh hóa dùng để xác định Acinetobacter là: sinh catalase,

không sinh oxidase, indole (-), nitrate (-) [27]

Nuôi cấy Acinetobacter: Vi khuẩn Acinetobacter được nuôi cấy trong

môi trường thạch cừu và môi trường chocolate agar Môi trường thạchchocolate là môi trường giầu dinh dưỡng và thường được dùng cho nuôi

cấy vi khuẩn Acinetobacter, là loại vi khuẩn khó phát triển Đây là môi

trường thạch máu cừu, khi thêm máu cừu hòa với môi trường cơ bản trongđiều kiện nhiệt độ đủ để giải phóng tế bào hồng cầu và novotinamid-adenindinucleotide (NAD) Môi trường đổ đĩa được bảo quản ở 40C Đĩa môitrường đã cấy bệnh phẩm được ủ ấm ở nhiệt độ 350C trong khí trường có5% CO2, thời gian 18 - 24 giờ, quan sát sự phát triển của vi khuẩn

1.5.2 Cơ chế kháng thuốc [ 13 ]

Cũng như các vi khuẩn gây bệnh khác, A.baumannii có khả năng kháng

với chính KS dùng để điều trị bệnh Sự kháng KS khác nhau tùy theo loài, địa

phương A.baumannii là loài có khả năng tích lũy nhiều gen kháng thuốc

kháng sinh hoặc kháng với tất cả KS dẫn đến sự phát triển của các chủng đa

kháng Có ba cơ chế thường gặp gây hiện tượng kháng KS ở A.baumannii

được nói đến nhiều nhất là: (i) Thay đổi vị trí đích tác động ức chế sự đi vàocủa thuốc (ii) Thay đổi điểm tự thu nhận kháng sinh, và (iii) Bất hoạt khángsinh qua các bơm đẩy [28],[29]

Ngày nay, với những tiến bộ trong nghiên cứu vi sinh học, người ta đã

phát hiện hiện tượng kháng thuốc ở A.baumannii thông qua việc sản xuất ra các

Trang 28

men ß-lactamase có khả năng kháng với các nhóm KS họ ß-lactama, kiểu kháng

thuốc này lại được mã hóa trên các plasmid và nhiễm sắc thể, giúp A.baumannii

có thể di truyền yếu tố kháng thuốc trong cùng và khác loài như sau:

Một vi khuẩn có thể cùng một lúc kháng lại nhiều thuốc KS do trên

plasmid mang nhiều gen kháng thuốc và A.baumannii mang gen này có thể truyền cho A.baumanii (cùng loài) hoặc vi khuẩn khác (khác loài) khả năng

kháng nhiều loại thuốc kháng sinh

Kháng thuốc do Plasmid mang gen kháng KS có thể truyền dọc quanhiều thế hệ sau phân bào và có thể truyền ngang cho các vi khuẩn tiếp xúc,trong đó truyền ngang là chủ yếu [14]

Truyền Plasmid mang gen kháng KS còn có thể xảy ra cùng haykhác loài

Với khả năng sống và tồn tại lâu dài trong nhiều điều kiện không thuậnlợi của môi trường và khả năng tiếp nhận cũng như tích lũy gen kháng thuốccũng như khả năng truyền gen kháng thuốc cho cùng hoặc khác loài và đã làmcho vi khuẩn này trở thành một tác nhân thành công trong việc gây ra những

vụ dịch trong và ngoài bệnh viện

Hình 1.2: Cơ chế đề kháng ß- lactamase của Acinetobacter sp [ 14 ]

Trang 29

Một cơ chế kháng KS khác của A.baumannii là khả năng gây đột biến gen Đột biến gen trên A.baumanniicó thể làm thay đổi đích tiếp nhận kháng

sinh của vi khuẩn, giúp làm giảm ái lực của vi khuẩn đối với các KS và hậuquả là phải tăng nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của kháng sinh khi điều trị

A.baumannii Một ví dụ của đột biến điểm là đột biến ở các gen gyr A và parC

(thường là đột biến điểm của gen kháng với nhóm kháng sinh fluoquinolon).Nếu đột biến điểm xảy ra trên cả hai gen sẽ dẫn đến hậu quả làm gia tăng nồng

độ ức chế tối thiểu cho tất cảcác loại fluoroquinolon [14]

1.5.3 Tình hình kháng thuốc của Acinetobacter

Tại Việt Nam, hiện nay Acinetobacter được coi là vi khuẩn gây viêm phổi

bệnh viện hàng đầu tại các bệnh viện lớn trong nước và kháng với hầu hết cáckháng sinh phổ rộng hiện nay Trong tổng kết của bộ Y tế năm 2012 thì

Acinetobacter đã kháng với ceftazidime 64%, ceftriaxone khoảng 70%,

ciprofloxacine khoảng 55% Acinetobacter cùng với trực khuẩn mủ xanh là các

tác nhân kháng kháng sinh hàng đầu vì vậy rất khó khăn trong quá trình điều trị[1] Theo Nguyễn Thị Mỹ Linh, Acinetobacter kháng với hầu hết các kháng

kháng sinh thông thường và tỷ lệ kháng với Imipemnem là 83,3% [30] TheoNguyễn Phú Lan Hương tỷ lệ kháng thuốc của Acinetobacter cấy được tạidịch nội khí quản là rất cao Tỷ lệ kháng các kháng sinh Ceftazidime,Ciprofloxacim, piperacilin-tazobactam, ticarcillin-clavulanate dao động từ36% đến 86% [31] Nghiên cứu của Võ Cộng Đồng và cộng sự tại Bệnh viện

Nhi đồng 2 cho thấy nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter sp đứng hàng thứ

2 với tỉ lệ 11,6% [32] Theo Phạm Hùng Vân và cộng sự có 47,3%

Acinetobacter baumannii kháng với meropenem, 51,1% kháng với kháng sinh

imipenem trong đó có 7,5% là nhạy cảm và nhạy cảm vừa với kháng sinhmeropenem [33]

Trang 30

Ở Anh nhiễm khuẩn bệnh viện do Acinetobacter kháng carbapenems đã

được ghi nhận từ năm 2000 Trong khoảng thời gian từ năm 2004 đến năm

2008 thì tỷ lệ kháng thuốc meropenem đã tăng từ 13 lên 29%

Trên thế giới tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn do Acinetobacter còn cao,

theo Trottier thì tỷ lệ tử vong lên đến 30% [34] Theo Lê Thị Minh Hương tỷ

lệ tử vong của nhóm trẻ viêm phổi do Acinetobacter là 46,7% [5]

1.6 Nghiên cứu nhiễm khuẩn bệnh viện do Acinetobacter tại Việt Nam và trên thế giới.

Hiện nay các nghiên cứu về Acinetobacter chủ yếu tập trung ở người lớn

và tại các đơn vị hồi sức tích cực Acinetobacter thường gây viêm phổi,

nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn máu qua các thủthuật ở bệnh nhân phải đặt NKQ, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm [35 ]

Theo thống kê của bộ Y tế thì tỷ nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter đã thay đổi nhiều: tại bệnh viện Bạch Mai tỷ lệ nhiễm Acinetobacter do đặt

catheter là 5%, tại bệnh viện Chợ Rẫy là 22,6%

Theo Nguyễn Phú Hương Lan Acinetobacter phân lập được trong dịch nội

khí quản chiếm tỷ lệ 50,5%, trong máu là 4% [31] Theo Lê Thanh Duyên có4,3% vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa hồi sức cấp cứu là do

Acinetobacter, và có 5% bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do Acinetobacter [36].

Theo Trần Hữu Thông (2013) trong các căn nguyên vi khuẩn gây viêmphổi liên quan đến thở máy tại bệnh viện Bạch Mai thì căn nguyên do

Acinetobacter là cao nhất [37]

Nghiên cứu tại Thổ Nhỹ Kỳ cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện do

Acinetobacter tại khoa sơ sinh rất cao, chiếm khoảng 48% [38]

Theo Lisa (2008) tỷ lệ tử vong do Acinetobacter chiếm tỷ lệ cao tại các

khoa hồi sức tích cực dao động từ 26-68% [13] Theo Halil tỷ lệ nhiễm khuẩn

Acinetobacter qua thông khí nhân tạo chiếm 93,3% [39]

Trang 31

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn bệnh viện do

Acinetobacter baumannii được điều trị tại khoa hồi sức tích cực, Bệnh viện

Nhi Trung ương từ tháng 1/2013 đến tháng 8 năm 2015

2.1.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Các bệnh nhân đã điều trị tại bệnh viện ≥ 48h

- Có bằng chứng của nhiễm khuẩn bệnh viện

- Được chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn bệnh viện do Acinetobacter dựa

vào lâm sàng và xét nghiệm

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Trẻ nhiễm khuẩn bệnh viện do các nguyên nhân khác ngoài

Acinetobacter.

- Trẻ mắc các bệnh lí ác tính

- Gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu

2.1.2.1 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu một loạt ca bệnh

Xác định và theo dõi các bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn bệnh

viện do Acinetobacter được điều trị tại khoa Điều trị tích cực trong suốt thời

gian nghiên cứu

Trang 32

2.1.2.2 Chọn mẫu nghiên cứu

* Chọn mẫu thuận tiện: Lấy tất cả các trẻ được chẩn đoán NKBV do Acinetobacter

Bệnh nhân được chia làm 2 nhóm:

- Nhóm 1: Nghiên cứu hồi cứu

Chọn tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán xác định NKBV do

Acinetobacter trong thời gian từ tháng 1 năm 2013 đến tháng 10 năm 2014 tại

khoa Hồi sức tích cực có đầy đủ hồ sơ và tiêu chuẩn nghiên cứu

- Nhóm 2: Nghiên cứu tiến cứu

Chọn tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định NKBV do

Acinetobacter tại khoa Hồi sức tích cực trong thời gian từ tháng 10/2014 đến

8/ 2015

- Các số liệu nghiên cứu được thu thập và ghi chép vào bệnh án nghiêncứu theo một mẫu thống nhất

2.1.2.3 Tiêu chẩn chẩn đoán NKBV theo CDC [ 12 ]

* Nhiễm khuẩn huyết

Bệnh nhân có các tiêu chuẩn sau:

chứng sau mà không tìm ra nguyên nhân nào khác: sốt >380C, hạ huyết áp(huyết áp tâm thu ≤ 90 mmHg) hay thiểu niệu (< 20 cm3/giờ)

- Và: không làm cấy máu người bệnh hoặc không tìm ra tác nhân gâybệnh hay kháng nguyên trong máu

- Và: không thấy dấu hiệu nhiễm khuẩn ở vị trí khác

Trang 33

* Tiêu chuẩn 2: Bệnh nhi ≤ 1 tuổi có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu

chứng sau mà không tìm ra nguyên nhân nào khác: sốt >380C, hạ thân nhiệt

<360C, ngừng thở, tim đập chậm mà không tìm ra nguyên nhân nào khác

- Và: không thực hiện cấy máu hoặc không tìm ra tác nhân gây bệnhhay kháng nguyên trong máu

- Và: không có nhiễm khuẩn tại vị trí khác

 Nhiễm khuẩn huyết xác định qua kết quả xét nghiệm:

* Tiêu chuẩn 1: Người bệnh có một hay nhiều lần cấy máu dương tính

Và: vi khuẩn phân lập từ máu không liên quan đến nhiễm khuẩn ở vị trí khác

chứng sau: sốt >380C, rét run, hạ huyết áp (HA tâm thu<90mmHg)

Và: ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

- Phân lập được vi khuẩn thường trú trên da từ ít nhất một lần cấy máu

ở người bệnh có đường truyền mạch máu và bác sĩ thiết lập điều trị khángsinh phù hợp nhiễm khuẩn huyết

* Tiêu chuẩn 3: Bệnh nhi ≤ 1 tuổi có ít nhất một trong các dấu hiệu hoặc triệu

chứng dưới đây: sốt >380C, hạ thân nhiệt < 360C, ngừng thở, tim đập chậm Và: ít nhất một trong các dấu hiệu dưới đây:

Trang 34

- Phân lập được vi khuẩn thường trú trên da từ hai hoặc nhiều lần cấymáu khác nhau.

- Phân lập được vi khuẩn thường trú trên da từ ít nhất một lần cấy máu ởngười bệnh có đường truyền mạch máu và bác sĩ thiết lập điều trị kháng sinhphù hợp nhiễm khuẩn huyết

- Test kháng nguyên dương tính trong máu (H.influenzae,

* Viêm phổi bệnh viện

* Tiêu chuẩn 1: Người bệnh có ran ở phổi hay gõ đục qua khám lâm sàng

Và: có bất cứ triệu chứng sau:

* Tiêu chuẩn 2: Người bệnh có X quang phổi có thâm nhiễm mới hay tiến triển,

đông đặc, tạo hang hay tràn dịch màng phổi

Và: ít nhất một trong các triệu chứng sau:

- Tăng IgM hoặc tăng 4 lần IgG

Trang 35

- Bằng chứng viêm phổi trên mô bệnh học.

- Huyết thanh chẩn đoán viêm phổi không điển hình dương tính với

Legionella, Clamydia hoặc Mycoplasma.

* Tiêu chuẩn 3: bệnh nhi ≤ 1 tuổi có ít nhất hai trong các triệu chứng: ngừng thở,

thở nhanh, tim đập chậm, khò khè, ran ngáy và ho

- Xuất hiện đờm mủ hoặc thay đổi tính chất đờm

* Tiêu chuẩn 4: bệnh nhi ≤ 1 tuổi có X- quang phổi có thâm nhiễm mới hay tiến

triển, đông đặc, tạo hang hay tràn dịch màng phổi

- Xuất hiện đờm mủ hoặc thay đổi đặc tính đờm

Trang 36

* Nhiễm khuẩn đường tiểu

Nhiễm khuẩn đường tiểu có triệu chứng phải thỏa mãn ít nhất một trongcác tiêu chuẩn sau:

* Tiêu chuẩn 1: người bệnh có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng

Và: người bệnh có một mẫu cấy nước tiểu dương tính (>105 khuẩn lạc (CFU/cm³) với không hơn hai loại vi khuẩn

* Tiêu chuẩn 2: người bệnh có ít nhất hai trong các dấu hiệu hay triệu chứng

Và: người bệnh có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

- Tiểu mủ (≥10 bạch cầu/mm³ nước tiểu hoặc ≥3 bạch cầu ở quangtrường có độ phóng đại cao)

- Tìm thấy vi khuẩn trên nhuộm Gram

- Ít nhất hai lần cấy nước tiểu có ≥102 CFU/cm³ với cùng một loại tác

nhân gây nhiễm khuẩn đường tiểu (Gram âm hay S saprophyticus)

- Cấy nước tiểu có ≤105 CFU/cm³ đối với một loại tác nhân gây bệnh

đường tiểu (Gram âm hay S.saprophyticus) trên người bệnh đang điều trị kháng

sinh hiệu quả kiểm soát nhiễm khuẩn đường tiểu

- Bác sĩ chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiểu

- Bác sĩ thiết lập điều trị phù hợp nhiễm khuẩn đường tiểu

Trang 37

Và: người bệnh có kết quả cấy nước tiểu dương tính >10 5 CFU/cm 3 với khônghơn hai loại vi khuẩn

Và: có ít nhất một trong các điều kiện dưới đây:

- Tiểu mủ (≥10 bạch cầu/mm3 nước tiểu hoặc ≥ 3 bạch cầu ở quangtrường có độ phóng đại cao)

- Tìm thấy vi khuẩn trên nhuộm gram

- Ít nhất hai lần cấy nước tiểu có ≥102 CFU/cm3 với cùng một tác nhângây nhiễm khuẩn đường tiết niệu (Gram âm hoặc S.saprophyticus)

- Cấy nước tiểu có ≤105 CFU/cm3 với chỉ một tác nhân gây bệnh ởngười bệnh đang được điều trị với kháng sinh hiệu quả kiểm soát nhiễmkhuẩn đường tiểu

- Bác sĩ chẩn đoán nhiễm khuẩn đường niệu

- Bác sĩ tiến hành điều trị phù hợp với nhiễm khuẩn đường niệu

Trang 38

Bệnh nhân nhập khoa ĐTTC

Khám lâm sàng khai thác tiền sử

Điều trị theo phác đồ

Làm xét ngiệm Làm thủ thuật Nuôi cấyAcinetobacter (-) Acinetobacter (+)

Loại khỏi nghiên cứu Điều trị theo kết quả KSĐ

Sơ đồ nghiên cứu

Trang 39

2.2 Nội dung nghiên cứu

2.2.1 Nội dung nghiên cứu

2.2.1.1 Dịch tễ học lâm sàng, cận lâm sàng NKBV do Acinetobacter

Trang 40

* Thời gian nằm viện trước khi xác định nhiễm khuẩn Acinetobacter

* Ổ nhiễm khuẩn bệnh viện

- Viêm phổi liên quan đến thở máy

- Nhiễm khuẩn máu

- Nhiễm khuẩn tiết niệu

- Nhiễm khuẩn da

- Nhiễm khuẩn thần kinh

- Nhiễm khuẩn khác

* Các chỉ số sinh tồn: Nhịp thở, nhịp tim, nhịp mạch, huyết áp,…

* Đánh giá kết quả điều trị tại khoa Hồi sức tích cực

- Loại kháng sinh được sử dụng

- Tình trạng bệnh nhân ra khỏi khoa Hồi sức tích cực: Sống, tử vong, xin về

- Số ngày điều trị tại khoa Hồi sức tích cực

+ Dùng bơm tiêm vô khuẩn lấy 20ml NaCl 9‰

+ Luồn một sonde số 6 vô khuẩn qua ống nội khí quản tới khi không luồnđược thì dừng lại

Định dạng
Số trang	84
Dung lượng	16,94 MB