Tìm hiểu các hình thái lâm sàng sa, lệch thể thủy tinh (TTT). Nhận xét về các phương pháp điều trị cho từng hình thái. Sa, lệch TTT do chấn thương đụng dập thường tiến triển nặng, ảnh hưởng nhiều đến chức năng thị giác, cần phải điều trị sớm và theo dõi lâu dài để tránh những biến chứng muộn làm tổn thương chức năng thị giác.
Trang 1VI
ỆN S
ỨC KH
ỎE CỘ
NG ĐỒ
NG
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ SA, LỆCH THỂ THUỶ TINH SAU CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP NHÃN CẦU TẠI BỆNH VIỆN MẮT THÁI BÌNH
Nguyễn Quang Lịch 1
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Tìm hiểu các hình thái lâm sàng
sa, lệch thể thủy tinh (TTT) Nhận xét về các phương pháp
điều trị cho từng hình thái Đối tượng và phương pháp
nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 36 mắt bị sa,
lệch thể thuỷ tinh (TTT) sau chấn thương đụng dập nhãn
cầu trong 2 năm 2012 - 2013 tại Bệnh viện Mắt Thái Bình
Kết quả nghiên cứu: Sa, lệch TTT là tổn thương thường gặp
sau chấn thương đụng dập (66,7%), gặp nhiều ở lứa tuổi lao
động, nam giới gặp nhiều hơn nữ, do các tác nhân có đầu
tù tác động trực tiếp vào nhãn cầu (83,3%) Hay gặp là lệch
TTT (66,7%), vị trí tổn thương dây Zinn ở phía trên chiếm
61,1%, ở phía dưới 16,7% Biến chứng do sa, lệch TTT rất
đa dạng: phù giác mạc (41,7%), viêm màng bồ đào (61,1%),
tăng nhãn áp (30,6%), đục TTT (27,8%) Phương pháp điều
trị tùy vào hình thái tổn thương và việc điều trị cũng gặp
nhiều khó khăn, chức năng thị giác sau khi điều trị được
cải thiện Kết luận: Sa, lệch TTT do chấn thương đụng dập
thường tiến triển nặng, ảnh hưởng nhiều đến chức năng thị
giác, cần phải điều trị sớm và theo dõi lâu dài để tránh những
biến chứng muộn làm tổn thương chức năng thị giác
SUMMARY
RESEARCH ON CLINICAL FEATURES AND
TREATMENT OF DISLOCATION AND SUBLUXATION
AFTER CONTUSION OF THE EYEBALL AT THAIBINH
EYE HOSPITAL
Objective: To learn the clinical forms of dislocation
and subluxation To make a remark about the treatment
methods for each form Subjects and research method:
A cross-sectional descriptive study was conducted on 36
eyes suffering from dislocation and subluxation after contusions
during 2 years 2012-2013 at Thaibinh Eye Hospital Result:
Dislocation and subluxation were common injuries after
contusions (66.7%), often at working age with higher incidence among men than women due to the direct impact
of an obtuse object on eyeball(83,3%) The most common was subluxation (66,7%), lesions of Zin at the top accounted for 61,1%, at the bottom 16,7% Complications caused
by dislocation and subluxation were diverse: corneal edema (41,7%), uveitis (61,1%),glaucoma (30,6%), cataract (27,8%) Treatment methods depended on lesion morphology and the treatment faced many difficulties Visual function after treatment was improved
Conclussion: Dislocation and subluxation caused by
contusion injury often grow severe, affecting to avoid late complications that impair visual function
I ĐẶT VẤN ĐỀ
Sa thủy tinh thể là do đứt toàn bộ dây Zinn, thủy tinh thể rơi vào tiền phòng hoặc rơi vào buồng dịch kính hoặc dưới kết mạc [7] Lệch thủy tinh thể là do đứt một phần dây Zinn, thủy tinh thể vẫn nằm sau mống mắt nhưng không còn đúng vị trí [7] Chấn thương đụng dập nhãn cầu
là nguyên nhân hàng đầu gây sa, lệch thủy tinh thể Đây là một vấn đề cấp cứu nhãn khoa thường gặp, tiến triển nặng, gây nhiều biến chứng, để lại hậu quả trầm trọng có thể dẫn đến mù loà [1], [4] Ở Việt Nam chấn thương mắt là vấn
đề thời sự, có khoảng 20% tai nạn dân sự bị chấn thương mắt [5] Ở Bệnh viện Việt Nam - Ba Lan trong 2 năm (1991-1992) có 51,3% chấn thương mắt dẫn đến mù lòa [6] Để góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán, điều trị làm giảm tỷ lệ mù lòa do chấn thương mắt gây nên chúng tôi thực hiện đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị sa, lệch TTT sau chấn thương đụng dập nhãn cầu tại Bệnh viện Mắt Thái Bình, với mục tiêu: Tìm hiểu các hình thái lâm sàng sa, lệch TTT; nhận xét về các phương pháp điều trị cho từng hình thái
1 Bệnh viện Mắt Thái Bình
Trang 2Bệnh nhân bị sa, lệch TTT do chấn thương đụng dập nhẫn
cầu điều trị tại Bệnh viện Mắt Thái Bình
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Tất cả bệnh nhân bị chấn
thương đụng dập nhãn cầu được nhập viện điều trị trong thời
gian trên
2.2 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, cỡ mẫu được chọn là 32
mắt Các bước tiến hành nghiên cứu được thực hiện như sau:
Khám lâm sàng: Lý do đến khám, hoàn cảnh chấn
thương, tác nhân gây chấn thương, tính chất chấn thương,
các triệu chứng ngay sau chấn thương Thời gian đến viện
sau chấn thương Xử trí trước khi đến viện, phương pháp xử
trí, kết quả sau xử trí Khám mắt: Kiểm tra thị lực, nhãn áp
Đánh giá: Tổn thương giác mạc, tiền phòng, góc tiền phòng,
mống mắt, đồng tử, TTT và tổn thương hệ thống dây Zinn
Tra giãn đồng tử để khám Soi kính 3 mặt gương Đánh giá
tình trạng dịch kính, võng mạc Làm siêu âm
Xử trí: TTT ra tiền phòng, ở bờ đồng tử: lấy TTT cấp cứu,
cắt mống mắt chu biên, cắt dịch kính trước Nếu bệnh nhân
đến muộn có dính góc phải cắt bè TTT sa ra ngoài nhãn cầu:
lấy TTT + khâu vết thương TTT sa vào dịch kính: chuyển
viện Mắt trung ương TTT lệch, còn trong, không biến chứng
điều trị nội khoa, theo dõi Nếu có biến chứng tăng nhãn áp:
cắt bè, cắt mống mắt chu biên TTT đục: lấy TTT ngoài bao
hoặc Phaco tùy tình trạng dây chằng Zin, đặt TTT nhân tạo
Phương pháp đánh giá: Đánh giá các hình thái lâm sàng,
đánh giá thị lực, đánh giá nhãn áp, đánh giá tổn thương phối
hợp Theo dõi sau khi ra viện sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng
So sánh kết quả giữa các lần khám
III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm lâm sàng theo tuổi và giới
Bảng 1 Đặc điểm lâm sàng theo tuổi và giới
Tuổi
3.2 Các hình thái lâm sàng của sa, lệch TTT
thái lâm sàng
Tổng
Ra tiền phòng
ở bờ đồng tử
Vào dịch kính
Lệch
ít nhiềuLệch
Số
Tỷ lệ
3.3 Sa, lệch và biến chứng
Bảng 3 Sa, lệch TTT và biến chứng
Lệch ít (11) (27,2%)3 (63,6%)7 (27,2%) 2(18,2%)3 Lệch nhiều
Ở diện ĐT (4) 3 (75%) 2 (50%) 2 (50%) 2 (50%) Tiền phòng
Tổng số (36) (41,7%)15 (61,1%)22 (30,6%)11 (27,8%)10
3.4 Các tổn thương phối hợp
Bảng 4 Các tổn thương phối hợp
3.5 Phương pháp điều trị
Bảng 5 Phương pháp điều trị
Phương
Cắt bè Lấy TTT + Treo IOL (VMTW)Căt DK
Trang 3VI
ỆN S
ỨC KH
ỎE CỘ
NG ĐỒ
NG
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
3.6 Kết quả điều trị
Bảng 6 Đặc điểm thị lực trước và sau điều trị
ST(+) đến
< 3m (61,1%)22 (41,6%)15 (16,6%)6 (19,4%)7
3m đến <
1/10 (22,2%)8 (36,1%)13 (16,6%)6 (11,1%)4
1/10 đến
<3/10 (8,3%)3 (8,3%)3 (22,2%)8 (33,3%)12
3/10 đến
7/10 (5,6%)2 4 (11,1%) (36,1%)13 (27,7%)10
Bảng 7 Kết quả nhãn áp trước và sau khi điều trị
<15
mmHg
15-
24mmHg (69,4%)25 (94,4%)34 (100%)36 (97,2%)35
Tổng (100%)36 (100%)36 (100%)36 (100%)36
IV BÀN LUẬN
4.1 Đặc điểm tuổi, giới liên quan đến chấn thương
Độ tuổi dao động từ 20-70 tuổi, hay gặp nhất là lứa tuổi
trẻ từ 20 đến 40 (52,8%), đây là lứa tuổi lao động Nam gặp
nhiều hơn nữ: nam 83,3%; nữ 16,7% (Bảng 1) Điều này phù
hợp với số liệu của nhiều tác giả về tình trạng chấn thương
hay gặp ở người trẻ, nam giới Dưới 20 tuổi gặp 3 ca lệch
TTT, không gặp trường hợp nào sa TTT Từ 20 đến 40 tuổi
gặp 13 ca lệch TTT, 3 ca sa TTT vào buồng dịch kính, 2 ca sa
TTT ở diện đồng tử và 1 ca sa TTT ra tiền phòng Từ 41 đến
60 tuổi gặp 7 ca lệch TTT, 1 ca sa TTT vào buồng dịch kính,
1 ca TTT ở diện đồng tử và 1 ca sa TTT ra tiền phòng Trên
60 tuổi gặp 1 ca sa TTT vào dịch kính, 1 ca TTT ở diện đồng
tử và 1 ca sa TTT ra tiền phòng, 1ca lệch
4.2 Các hình thái sa, lệch thủy tinh thể và biến chứng
Bảng 2 và bảng 3 cho thấy: hình thái hay gặp nhất là lệch TTT chiếm 66,7% Trong đó lệch ít là 30,6%, lệch nhiều 36,6% Sa TTT vào buồng dịch kính gặp 13,9% Sa TTT ra tiền phòng là 8,3% Sa TTT ở diện đồng tử gặp 11,1% Theo
Đỗ Như Hơn (2004) tỷ lệ lệch TTT là 77% Trên người trẻ, những sợi dây Zinn có thể đứt toàn bộ nhưng TTT vẫn có thể
ở nguyên vị trí do có những dây chằng giữa bao sau TTT và màng Hyaloid Trần Thị Phương Thu (2001) nghiên cứu 40
ca sa, lệch TTT tại trung tâm Mắt thành phố Hồ Chí Minh thấy lệch TTT là 21 ca chiếm 52,5%, ra tiền phòng là 10 ca chiếm 25%, sa vào buồng dịch kính là 9 ca chiếm 22,5% [4]
Do dây Zinn bị đứt toàn bộ, rách màng Hyaloid trước, TTT rơi vào buồng dịch kính, nó có thể được dung nạp tốt nếu không có tổn thương bao TTT Thậm chí, khi TTT đục nhiều
nó vẫn có thể được giữ lại nhiều năm mà không gây biến chứng Tuy nhiên, cần phải theo dõi hết sức cẩn thận vì biến chứng có thể đến bất cứ lúc nào
Phù giác mạc xảy ra ở tất cả các bệnh nhân sa TTT ra tiền phòng Tỷ lệ phù giác mạc ở bệnh nhân lệch nhẹ TTT là 27,2%, lệch TTT nhiều là 30,8 % Tỷ lệ phù giác mạc ở bệnh nhân lệch TTT nói chung là 29,2%, sa TTT ở diện đồng tử là 75%, sa TTT vào buồng dịch kính là 40% Do dịch kính tiếp xúc với nội mô giác mạc, do TTT nằm lâu trong tiền phòng hoặc do tăng nhãn áp làm cho giác mạc phù nề, tổn hại nội
mô giác mạc,nếu không được điều trị sẽ gây loạn dưỡng giác mạc
Viêm MBĐ xảy ra ở tất cả các bệnh nhân bị sa TTT ra tiền phòng Ở những bệnh nhân bị lệch nhẹ TTT thì tỷ lệ viêm MBĐ là 63,6%, bị lệch nhiều tỷ lệ viêm MBĐ là 46,2%, tỷ lệ chung là 54,2%, sa TTT vào buồng DK tỷ lệ là 80%, sa TTT
ở diện đồng tử là 50% (Bảng 2)
Tăng nhãn áp xảy ra nhiều nhất ở hình thái sa TTT ra tiền phòng, có 3 ca chiếm 100% Trong hình thái sa TTT ở diện đồng tử có 2 ca tăng nhãn áp, chiếm 50% Trong 11 ca lệch nhẹ TTT có 3 ca tăng nhãn áp, chiếm 27,2% Trong 13
ca lệch TTT nhiều có 3 ca tăng nhãn áp, chiếm 23,1% Tỷ lệ tăng nhãn áp ở những bệnh nhân lệch TTT nói chung là 25% (Bảng 3)
Trong số 13 ca TTT bị lệch nhiều có 6 ca đục TTT, chiếm 46,2% Boudet C (1979) gặp 7 ca tăng nhãn áp trong
24 ca sa, lệch TTT chiếm 29,17% Nhãn áp có thể tăng ngay sau chấn thương hoặc từ từ trong thời gian rất lâu Nhãn áp
có thể bình thường trong nhiều tuần sau đó tăng đột ngột,
do đó cần phải theo dõi nhãn áp thường xuyên Nguyễn Văn Vấn (1997) nghiên cứu 60 ca tăng nhãn áp sau chấn thương đụng dập gặp 2 ca do sa TTT, 26 ca do lệch TTT Robert - Ritch (1996) chia nguyên nhân tăng nhãn áp trong sa,
Trang 4kính, bởi TTT và dịch kính TTT ra tiền phòng gây nghẽn
đồng tử và nghẽn góc Glôcôm do tiêu TTT Glôcôm do
những đợt đóng góc: TTT lệch nhô ra trước làm tăng diện
tiếp xúc của TTT với mặt sau mống mắt gây nghẽn đồng tử
thứ phát, thuỷ dịch ứ đọng ở hậu phòng đẩy mống mắt chu
biên ra trước dẫn đến tiền phòng nông gây đóng góc Nếu
trạng thái này kéo dài và lặp lại sẽ dẫn đến tổn hại vùng bè
hoặc gây dính góc Nhóm không liên quan đến TTT: lùi
góc, bất thường góc tiền phòng Trùng với glôcôm góc mở
mạn tính, glôcôm tân mạch Theo Ph Demailly có nhiều
nguyên nhân gây tăng nhãn áp nhưng phần lớn là do nghẽn
đồng tử thứ phát vì: TTT sa ra trước gây nghẽn đồng tử và
nghẽn góc TTT bán lệch ra trước, dịch kính trào ra gây
nghẽn đồng tử TTT sa vào buồng dịch kính, nút dịch kính
hình nấm gây nghẽn đồng tử Dây chằng Zinn bị giãn làm
TTT nhô ra trước, tạo bệnh cảnh điển hình của glôcôm góc
đóng thứ phát Một số trường hợp phản ứng màng bồ đào
có thể gây tăng nhãn áp hoặc kết hợp với các cơ chế trên
Volkov và cộng sự (1996) đề cập đến đặc điểm sinh cơ học
của sự tác động lẫn nhau giữa điều tiết và dẫn lưu thuỷ dịch:
cả hai chức năng này được thực hiện đều nhờ vào hoạt động
của cơ thể mi, tính đàn hồi của màng bồ đào, bao của TTT
và vùng bè Tác giả cho rằng lệch TTT không chỉ gây loạn
thị do TTT mà còn dẫn đến sự thay đổi trương lực cơ thể mi
nhằm điều chỉnh loạn thị Điều này đồng thời làm thay đổi
dẫn lưu thuỷ dịch và là tiền đề cho bệnh glôcôm
Tỷ lệ đục TTT trong số bệnh nhân lệch TTT nói chung là
33,3% Có 2 trong số 4 ca TTT sa ở diện đồng tử bị đục TTT,
chiếm 50% Nhãn cầu chứa nhiều chất dịch gây sức ép được
truyền theo các hướng vào TTT, gây thương tổn ở biểu mô
bao TTT, các thớ TTT và gây đục TTT dưới nhiều hình thái:
đục dưới bao, đục hình vòng hoặc đục lan toả Boudet C gặp
50% đục TTT trong các ca bị sa, lệch TTT Arnaud (1982)
gặp 27 ca đục TTT trong số 85 ca bị sa, lệch TTT, trong đó
40% trong số các ca lệch TTT và 20% trong số các ca sa TTT
ra sau Ngoài ra khi TTT lệch sẽ ảnh hưởng đến dinh dưỡng
của TTT có thể gây đục TTT
4.3 Vị trí đứt Zin, hướng lệch của thủy tinh thể và các
tổn thương phối hợp
Trên một mắt bị sa, lệch TTT do chấn thương đụng dập
nhãn cầu có thể gặp nhiều tổn thương phối hợp Trong đó:
giãn đồng tử là hay gặp nhất, thấy ở 31 trường hợp chiếm
86,1% Lùi góc tiền phòng gặp ở 8 trường hợp chiếm 22,2%
Phù, trợt giác mạc gặp ở 15 trường hợp chiếm 41,7% Xuất
huyết tiền phòng gặp 11 ca chiếm 30,5% Xuất huyết dịch
kính gặp 1 ca Đứt chân mống mắt gặp 7 ca chiếm 19,4%
4.4 Điều trị
Trong tổng số 36 bệnh nhân được nghiên cứu, chúng tôi thấy: Có 13 trường hợp được điều trị nội khoa chiếm tỷ
lệ 36,1%, còn lại 23 trường hợp phải can thiệp ngoại khoa chiếm 63,8% Trong đó: cắt bè là 11ca, chiếm 47,8%; lấy TTT trong bao + cắt dịch kính là 5 ca (thực hiện tại VMTƯ), chiếm 21,7%, lấy TTT trong bao + cắt dịch kính trước + treo TTT nhân tạo là 7 ca chiếm 30,4%
Lúc vào số bệnh nhân có thị lực từ ST(+) đến ĐNT 3m là 22 bệnh nhân chiếm 61,1%; từ ĐNT 3m đến 1/10
là 8 bệnh nhân chiếm 22,2%; từ 1/10 đến 3/10 là 3 bệnh nhân chiếm 8,3%; từ 3/10 đến 7/10 là 2 bệnh nhân chiếm 5,6% Khi ra viện vẫn còn 15 bệnh nhân có thị lực từ ST(+) đến ĐNT 3m chiếm 41,6% Sau 3 tháng số bệnh nhân có thị lực từ ST(+) đến ĐNT 3m là 6 chiếm 16,6%,
số bệnh nhân có thị lực trên 1/10 là 23 bệnh nhân chiếm
tỷ lệ 63,9% Sau 6 tháng số bệnh nhân có thị lực trên 1/10 vẫn ổn định, tuy nhiên lại tăng thêm 1ca có thị lực
từ ST(+) đến ĐNT 3m Nguyên nhân do bệnh nhân dùng thuốc hạ nhãn áp không đáp ứng, trường hợp này chúng tôi tiến hành phẫu thuật cắt bè
V KẾT LUẬN Tính chất của sa, lệch TTT do chấn thương đụng dập nhãn cầu.
Là một trong những tổn thương gặp nhiều sau chấn thương đụng dập nhãn cầu Hay gặp ở lứa tuổi lao động, nam gặp nhiều hơn nữ, thường là do các tác nhân có đầu
tù tác động trực tiếp vào nhãn cầu (83,3%) Tổn thương thường rất nặng, để lại hậu quả là thị lực bị tổn hại trầm trọng Các hình thái lâm sàng rất đa dạng và phức tạp Hay gặp là lệch TTT, chiếm tỷ lệ cao (66,7%), còn lại là các hình thái sa TTT khác nhau, không gặp hình thái sa ra ngoài nhãn cầu Vị trí tổn thương dây Zinn hay gặp ở phía trên (61,1%), phía dưới 16,7%
Biến chứng và các phương pháp điều trị: Trên một mắt
bị sa, lệch TTT do chấn thương đụng dập nhãn cầu có thể gặp một hoặc nhiều biến chứng khác nhau: phù giác mạc (41,7%), viêm màng bồ đào (61,1%), tăng nhãn áp (30,6%), đục TTT (27,8%) Các biến chứng này có thể là do bản thân TTT bị sa, lệch hoặc do chấn thương đụng dập gây nên, hoặc phối hợp Các biến chứng và các tổn thương phối hợp thường gặp và nặng nề Tùy theo hình thái tổn thương có phương pháp điều trị khác nhau, những trường hợp bị đứt Zin toàn bộ làm sa thủy tinh thể ra tiền phòng cần được điều trị và phẫu thuật sớm
Trang 5VI
ỆN S
ỨC KH
ỎE CỘ
NG ĐỒ
NG
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
TIẾNG VIỆT
1 Hoàng Việt Nga (1999), "Nghiên cứu về tăng nhãn áp sau sa lệch thể thuỷ tinh do chấn thương đụng dập và các phương pháp điều trị", Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội
2 Lê Thị Đông Phương (2001), "Góp phần nghiên cứu đặt TTT nhân tạo trên mắt đục TTT do chấn thương" Luận án Tiến
sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội
3 Tôn Thị Kim Thanh (1995), "Tình hình điều trị sa, lệch thể thủy tinh qua mét sè bệnh nhân tại Viện Mắt 1992 - 1995", Công trình nghiên cứu khoa học ngành Mắt toàn quốc, số 1, tr 125 - 134
4 Trần Thị Phương Thu (2001), "Phẫu thuật cắt dịch kính trong điều trị sa và lệch thể thuỷ tinh sau chấn thương", Tạp chí
Y học số 8, Nhà xuất bản bộ Y tế, tr 58 - 60
5 Đỗ Như Hơn, Nguyễn Quốc Anh (2000), "Tình hình chấn thương mắt", Nội san Nhãn khoa, số 6 tr 45 - 49
6 Nguyễn Ngọc Long (2004), “Đặc điểm lâm sang và điều trị chấn thương nhãn cầu tại Bệnh viện Mắt Trung ương Huế”, Tạp chí Nhãn khoa số 1 2004, tr 12 - 17
TIẾNG ANH
7 Basic and Clinical science course, Section 12: Retina and Vitreous, American Academy of Ophthalmollogy, 1995 - 1996
8 Benson W.E., Shakin J., Sarin L.K (1988), Blunt trauma In: Tasman W, Jaeger E.A eds Duane' s Clinical Ophthalmology, reved, Philadelphia, JB Lippincotl,v 3 31: , pp 1 - 14