ĐẶC điểm lâm SÀNG và cận lâm SÀNG BỆNH sốt XUẤT HUYẾT DENGUE TRÊN một số cơ địa đặc BIỆT tại BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT đới TRUNG ƯƠNG TRONG vụ DỊCH năm 2017

Với mong muốn góp phần nâng cao việc chẩn đoán, điều trị và tiên lượng những trường hợp sốt xuất huyết dengue trên một số cơ địa đặc biệt như phụ nữ mang thai và người cao tuổi, chúng tô

NGUYỄN THỊ THU HUYỀN

§ ÆC §IÓM L¢M SµNG Vµ CËN L¢M SµNG BÖNH SèT XUÊT HUYÕT DENGUE TR£N MéT Sè C¥ §ÞA §ÆC BIÖT

T¹I BÖNH VIÖN BÖNH NHIÖT §íI TRUNG ¦¥NG

TRONG Vô DÞCH N¡M 2017

Chuyên ngành : Truyền nhiễm

Mã số : 62723801

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

Chủ tịch hội đồng: Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Bùi Vũ Huy TS Nguyễn Kim Thư

\

HÀ NỘI - 2018

LỜI CẢM ƠN

Bước vào con đường nghiên cứu khoa học, đối với tôi hay bất kỳ ai quả

thực không dễ dàng Được sự tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và động viên của

các thầy cô giáo, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè, tôi đã hết sức cố gắng để

có được kết quả hôm nay

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

TS Nguyễn Kim Thư, Phó chủ nhiệm Bộ môn Truyền nhiễm trường Đại

học Y Hà Nội, người cô đã trực tiếp dạy dỗ, hướng dẫn và tạo mọi điều kiện

thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện khoa luận này

Tôi xin chân thành cảm ơn:

GS.TS Nguyễn Văn Kính, Trưởng bộ môn Truyền nhiễm trường đại học

Y Hà Nội, Giám đốc Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương, người thầy đã tạo

mọi điều kiện cho tôi tham gia học tập để tôi có được ngày hôm nay

Tôi cũng xin chân thành cám ơn:

Ban Giám hiệu, Phòng quản lý đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y

Hà Nội Các thầy cô trong bộ môn Truyền nhiễm Trường đại học Y Hà Nội

Ban Giám đốc, các khoa lâm sàng , Khoa Xét nghiệm, phòng Kế hoạch

tổng hợp Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương đã tạo điều kiện cho tôi trong

quá trình nghiên cứu hoàn thành luận văn này

Các bác sỹ, y tá và nhân viên Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương

Đã luôn nhiệt tình tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

và nghiên cứu

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới:

Bố mẹ tôi, người chồng của tôi và những người bạn đã luôn bên cạnh

động viên, khích lệ, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận

văn này

Hà Nội, tháng 9 năm 2018

Nguyễn Thị Thu Huyền

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thị Thu Huyền - Bác sĩ nội trú Truyền nhiễm khóa XXXIX – Trường Đại học Y Hà Nội cam kết:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS.BS Nguyễn kim Thư

2 Luận văn này không trùng lặp bất cứ nghiên cứu nào khác

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu của tôi là hoàn toàn trung thực chính xác và đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước Hội đồng khoa học về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng 09 năm 2018

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Thu Huyền

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ALT : Alanin amino tranferase

APTT : Activated partial thromboplastin time

(Thời gian thromboplastin từng phần được hoạt hóa) ARN : Acid Ribonucleic

AST : Aspartate amino transferase

DEN-2 : Vi rút dengue typ 2

DEN-3 : Vi rút dengue typ 3

DEN-4

DSS

: Vi rút dengue typ 4 : dengue shock syndrom (Hội chứng sốc dengue)

NS : Non-structural (Không cấu trúc)

PT : Prothrombin

RRT-PCR : Reverse Transcriptase Chain Reaction

(Phản ứng chuỗi polymerase sao chép ngược) SXHD : Sốt xuất huyết dengue

TCYTTG : Tổ chức Y tế Thế giới

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Vi rút dengue 4

1.1.1 Đặc điểm sinh học của vi rút dengue 4

1.1.2 Phân týp vi rút dengue 5

1.1.3 Đáp ứng miễn dịch trong bệnh SXHD 5

1.2 Dịch tễ bệnh sốt xuất huyết dengue 6

1.2.1 Phương thức lây truyền 6

1.2.2 Tình hình dịch sốt xuất huyết dengue 7

1.3 Cơ chế bệnh sinh 9

1.3.1 Bệnh sinh của sốt xuất huyết dengue 9

1.3.2 Một số giả thuyết giải thích cơ chế bệnh sinh của SXHD 10

1.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sốt xuất huyết dengue 12

1.4.1 Biểu hiện lâm sàng 12

1.4.2 Xét nghiệm chẩn đoán vi rút học 13

1.4.3 Xét nghiệm huyết học và một số xét nghiệm khác 14

1.5 Chẩn đoán bệnh 15

1.5.1 Chẩn đoán lâm sàng 15

1.5.2 Chẩn đoán xác định bệnh 17

1.6 Điều trị và phòng bệnh 17

1.6.1 Điều trị 17

1.6.2 Tiêu chuẩn xuất viện 18

1.6.3 Nguyên tắc phòng 18

1.7 Sốt xuất huyết dengue ở phụ nữ mang thai 18

1.7.1 Một số thay đổi về huyết học ở phụ nữ khi mang thai 18

1.7.2 Một số nghiên cứu về sốt xuất huyết dengue trên phụ nữ mang thai đã thực hiện trên thế giới và ở Việt Nam 19

1.8 SXHD ở người cao tuổi 20

1.8.1 Một số nghiên cứu về SXHD ở người cao tuổi đã thực hiện trên thế giới 20 1.8.2 Những nghiên cứu về sốt xuất huyết dengue ở người cao tuổi đã thực

ở Việt Nam 21

1.9 Những vấn đề còn tồn tại 21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 22

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 22

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 22

2.2 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 22

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 23

2.3 Phương pháp nghiên cứu 23

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.3.2 Cách chọn mẫu 23

2.3.3 Quy trình nghiên cứu 24

2.3.4 Nội dung nghiên cứu 25

2.3.5 Các tiêu chuẩn đánh giá được áp dụng trong nghiên cứu 26

2.3.6 Các kỹ thuật nghiên cứu được áp dụng 30

2.3.7 Các phương pháp đánh giá 30

2.3.8 Cách thu thập và xử lý số liệu 30

2.4 Đạo đức nghiên cứu 31

2.5 Hạn chế của nghiên cứu 31

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Nhóm phụ nữ mang thai 32

3.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 32

3.1.2.Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 34

3.1.3 Các yếu tố tiên lượng tình trạng bệnh nặng 40

3.2.Nhóm bệnh nhân người cao tuổi 44

3.2.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 44

3.2.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 46

3.2.3 Các yếu tố tiên lượng tình trạng bệnh nặng 52

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 56

4.1 Nhóm phụ nữ mang thai 56

4.1.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 56

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng và đặc điểm cận lâm sàng 57

4.1.3 Các yếu tố tiên lượng tình trạng bệnh nặng 65

4.2 Nhóm người cao tuổi 69

4.2.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 69

4.2.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 71

4.2.3 Các yếu tố tiên lượng tình trạng bệnh nặng 74

KẾT LUẬN 77

KIẾN NGHỊ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Diễn giải các xét nghiệm chẩn đoán dengue 14

Bảng 3.1 Số lần mang thai 33

Bảng 3.2 Tiền sử sản khoa 33

Bảng 3.3 Các đặc điểm lâm sàng 34

Bảng 3.4 Các dấu hiệu cảnh báo và nặng 35

Bảng 3.5 Các nhiễm khuẩn kèm theo 35

Bảng 3.6 Biến đổi đông máu cơ bản 38

Bảng 3.7 Kết quả siêu âm ổ bụng 39

Bảng 3.8 Kết quả điều trị 40

Bảng 3.9 Biến chứng sản khoa 40

Bảng 3.10 Liên quan giữa một số yếu tố dịch tễ và tình trạng bệnh nặng 41

Bảng 3.11 Liên quan giữa tiền sử sản khoa và tình trạng bệnh nặng 41

Bảng 3.12 Liên quan thời gian nhập viện, số ngày sốt trung bình, số ngày nằm viện trung bình với tình trạng bệnh nặng 42

Bảng 3.13 Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và tình trạng bệnh nặng 42

Bảng 3.14 Liên quan giữa giá trị men gan với tình trạng bệnh nặng 43

Bảng 3.15 Giá trị tiên lượng tình trạng bệnh nặng theo HCT ngày thứ 3 của bệnh 44

Bảng 3.16 Phân bố tiền sử bệnh 45

Bảng 3.17 Lý do vào viện 46

Bảng 3.18 Các biếu hiện lâm sàng 47

Bảng 3.19 Các dấu hiệu cảnh báo và nặng 47

Bảng 3.20 Biến đổi đông máu cơ bản 50

Bảng 3.21 Kết quả siêu âm 51

Bảng 3.22 Kết quả điều trị 52

Bảng 3.23 Liên quan giữa một số yếu tố dịch tễ và tình trạng bệnh nặng 52

Bảng 3.24 Liên quan giữa tiền sử bệnh và tình trạng bệnh nặng 53 Bảng 3.25 Liên quan giữa ngày của bệnh khi nhập viện, thời gian hết sốt với

tình trạng bệnh nặng 53 Bảng 3.26 Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và tình trạng bệnh nặng 54 Bảng 3.27.Liên quan giữa giá trị men gan và tình trạng bệnh nặng 54 Bảng 3.28 Giá trị tiên lượng tình trạng bệnh nặng theo hematocrit ngày thứ 5

của bệnh 55

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 32

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo nhóm tuổi thai 32

Biểu đồ 3.3 Phân bố ngày của bệnh khi nhập viện 34

Biểu đồ 3.4 Phân độ lâm sàng của bệnh 35

Biểu đồ 3.5 Diễn biến Hematocrit theo ngày của bệnh 36

Biểu đồ 3.6 Diễn biến số lượng tiểu cầu theo ngày của bệnh 37

Biểu đồ 3.7 Diễn biến số lượng bạch cầu theo ngày của bệnh 37

Biếu đồ 3.8 Biến đổi của men gan 38

Biểu đồ 3.9 Thời gian hết sốt 39

Biểu đồ 3.10 Biểu đồ ROC của HCT ngày thứ 3 và tình trạng bệnh nặng 43

Biểu đồ 3.11 Phân bố theo nhóm tuổi 44

Biểu đồ 3.13 Phân bố ngày của bệnh khi vào viện 46

Biểu đồ 3.14 Phân độ lâm sàng của bệnh 48

Biểu đồ 3.15 Diễn biến hematocrit theo ngày của bệnh 48

Biểu đồ 3.16 Diễn biến số lượng tiểu cầu theo ngày của bệnh 49

Biểu đồ 3.17 Diễn biến số lượng bạch cầu theo ngày của bệnh 49

Biểu đồ 3.18 Biến đổi men gan 50

Biểu đồ 3.19 Thời gian hết sốt 51

Biểu đồ 3.20 Biểu đồ ROC của tỉ lệ hematocrit ngày thứ 5 và tình trạng

bệnh nặng 55

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Cấu trúc hạt vi rút 4

Hình 1.2: Tương quan giữa thời gian nhiễm vi rút denguevới các kỹ thuật chẩn đoán 5

Hình 1.3 Hình ảnh muỗi Aedes aegypty truyền bệnh sốt xuất huyết 6

Hình 1.4: Chu trình nhiễm vi rút dengue 7

Hình 1.5: Quốc gia/ khu vực có nguy cơ truyền nhiễm SXHD năm 2008 8

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sốt xuất huyết dengue (SXHD) là bệnh truyền nhiễm cấp tính gây dịch

do vi rút dengue gây nên Bệnh biểu hiện dưới các thể lâm sàng khác nhau

và có thể dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời Trong những thập niên gần đây tỉ lệ mắc bệnh SXHD tăng đáng kể trên thế giới Trên 2,5 tỉ người (chiếm hơn 40% dân số thế giới) sống trong vùng dịch tễ của bệnh, ước tính có khoảng 50-100 triệu người nhiễm bệnh hàng năm, 500.000 ca nặng phải nhập viện và 2,5% trong số này tử vong [1], [2] Tại Việt Nam, bệnh ngày càng có xu hướng gia tăng, theo thống kê báo cáo của Bộ Y Tế, bệnh SXHD đã lan rộng trên toàn quốc và trở thành dịch hàng năm Trong hai mươi năm gần đây, 1995- 2015, tại Hà Nội đã xuất hiện ba vụ dịch lớn vào năm 1999, 2009 và 2015, với số bệnh nhân mắc/ tử vong lần lượt là 3.382/4

và 16.011/4 và 15.420/0 Số ca mắc trung bình trong giai đoạn 2006- 2011 tăng gấp 7-10 lần so với giai đoạn 1992 – 2005 Dịch bệnh SXHD có chiều hướng bùng phát mạnh, lan rộng, diễn biến rất phức tạp [3], [4], [5] Hiện nay, Bộ Y tế cho biết năm 2017 tổng cộng cả nước có 183.287 trường hợp mắc bệnh sốt xuất huyết dengue trong đó có 32 trường hợp tử vong, tăng 18,8% so với cùng kì năm trước [6]

Bệnh cảnh lâm sàng của SXHD rất phức tạp và đa dạng, từ sốt đơn thuần đến sốt xuất huyết dengue, sốt xuất huyết dengue có dấu hiệu cảnh báo và sốt xuất huyết dengue nặng Những biểu hiện lâm sàng hay gặp của bệnh SXHD bao gồm: sốt, đau đầu, đau nhức hai hố mắt, đau mỏi cơ khớp, các dấu hiệu xuất huyết da, niêm mạc, có thể có sốc suy tuần hoàn, suy tạng… [7]

Sốt xuất huyết dengue có thể xảy ra trên tất cả mọi đối tượng trong đó có bệnh nhân có cơ địa đặc biệt như phụ nữ có thai, người cao tuổi Đã có một số báo cáo trên thế giới về tình trạng sảy thai, thai lưu, đẻ non… khi phụ nữ mang

thai bị sốt xuất huyết dengue [8], [9] Nghiên cứu của tác giả Basurko C và cộng

sự trên 53 bệnh nhân mang thai bị sốt xuất huyết dengue ở Pháp nhận thấy tỉ lệ sinh non 20%, thai chết lưu 3,8%, sảy thai 3,8% và 1,9% tử vong sơ sinh, xuất huyết trong chuyển dạ gặp 7,5% [8] Nghiên cứu ở Brazil trên 200 phụ nữ mang thai bị sốt xuất huyết dengue ta nhận thấy tỉ lệ sinh non 2,9%, tỉ lệ thai chết lưu

là 1,5%, tỉ lệ tử vong sơ sinh sớm trong 7 ngày đầu sau sinh là 2,5%, tỉ lệ tử vong ở mẹ là 1% [9] Tuy nhiên ở Việt Nam còn ít nghiên cứu về bệnh sốt xuất huyết dengue trên cơ địa này

Các nghiên cứu chỉ ra rằng bệnh sốt xuất huyết dengue ảnh hưởng và gây bệnh chủ yếu ở người trẻ tuổi, tỉ lệ người cao tuổi mắc sốt xuất huyết dengue chỉ chiếm 4% đến 5% [10] Do nhiều yếu tố, nguyên nhân, điều kiện

mà cơ cấu dân số ở nhiều nước trên thế giới trong đó có Việt Nam đang có sự hoán đổi từ dân số trẻ sang giai đoạn già hóa đặt ra nhiều thách thức về chăm sóc y tế Ở người già do sự lão hóa của một số cơ quan, sự suy giảm sức đề kháng và hay có các bệnh lý tồn tại sẵn làm cho các triệu chứng của bệnh sốt xuất huyết dengue không còn điển hình và rõ ràng

Với mong muốn góp phần nâng cao việc chẩn đoán, điều trị và tiên lượng những trường hợp sốt xuất huyết dengue trên một số cơ địa đặc biệt như phụ

nữ mang thai và người cao tuổi, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Đặc

điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sốt xuất huyết dengue trên một số cơ địa đặc biệt tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương trong vụ dịch năm 2017” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh sốt xuất huyết dengue trên một số cơ địa đặc biệt

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tiên lượng nặng trên các bệnh nhân sốt xuất huyết dengue có cơ địa đặc biệt

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

Bệnh sốt xuất huyết dengue (SXHD) được biết đến từ rất sớm trong lịch

sử Bệnh được mô tả lần đầu tiên trong “Bách khoa toàn thư về triệu chứng” của Trung Quốc, triều đại Chin (AD 265-420) là bệnh “Nước độc” do côn trùng bay gần nước truyền bệnh Năm 1635 một vụ dịch giống SXHD đã bùng phát và được ghi nhận tại Tây Ấn Trong hai năm 1779-1780, bệnh SXHD được báo cáo gần như đồng thời ở một loạt các nước thuộc Châu Á, Bắc Mỹ và Châu Phi Đến năm 1935, bệnh SXHD xuất hiện tại Manila – Philippin Trong và sau chiến tranh thế giới thứ II, dịch SXHD được ghi nhận với chu kỳ 10-30 năm [1], [2]

Những năm về sau này, bệnh được mô tả ngày càng nhiều về tần số xuất hiện, cũng như phân bố trải dài khắp các châu lục Trong giai đoạn từ năm 1953-1960 bệnh SXHD xuất hiện trở lại tại Philippin sau đó lan rộng ra một loạt các nước vùng Đông Nam Á như Thái Lan, Singapore, Việt Nam…[2], [11] Sau đó bệnh được thông báo trên phạm vi toàn cầu với chu kỳ dịch ngắn hơn, thậm chí xảy ra thành dịch hàng năm tại nhiều quốc gia và có xu hướng lan rộng đến các khu vực mới, với các vụ dịch lớn xảy ra mỗi 3 đến 5 năm một lần [1], [2]

Nếu như trước đây, SXHD được báo cáo chủ yếu tại các quần thể đô thị

và vùng ven đô, nơi mật độ dân số cao thì trong những năm gần đây, các nghiên cứu về bằng chứng của ổ dịch cho thấy bệnh SXHD đã có xu hướng xảy ra cả ở các vùng nông thôn nơi có mật độ dân số thưa hơn [12], [13]

1.1 Vi rút dengue

1.1.1 Đặc điểm sinh học của vi rút dengue [1], [14], [15]

Vi rút dengue - căn nguyên gây SXHD được phát hiện năm 1944, bởi một nhà nghiên cứu y học - bác sỹ Albert Sabin Vi rút này thuộc giống

Flavivirus, họ Flaviviridae [2], [14]

Cấu trúc: Vi rút dengue có cấu trúc hình cầu, đối xứng khối Hạt vi rút

có đường kính 35-50nm

Hình 1.1: Cấu trúc hạt vi rút

Trích dẫn từ sách “Vi sinh vật Y Học” tái bản 2007 [14]

− Lớp nhân chứa một sợi ARN, với khối lượng là 3,8 x 106

Dalton

− Lớp vỏ có bản chất là lipoprotein Lớp capsid cấu tạo bởi 32 capsomer

Bộ gen của vi rút Dengue chứa khoảng 11.000 nucleotide, mã hóa cho

ba loại protein cấu trúc và bảy loại protein không cấu trúc Tỉ lệ ARN/protein/lipid/glucid bằng 6/66/17/9

 3 protein cấu trúc gồm: Protein lõi (C protein), protein màng (preM protein), protein vỏ (M protein)

 7 protein không cấu trúc: NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5

1.1.2 Phân týp vi rút dengue [2], [14], [15]

Dựa vào sự khác biệt giữa các điểm quyết định kháng nguyên, người ta

chia vi rút dengue thành 4 týp huyết thanh và kí hiệu là DEN-1, DEN-2,

DEN-3 và DEN-4 Tất cả bốn týp huyết thanh này đều có thể gây ra bệnh cảnh lâm sàng đầy đủ của bệnh SXHD Nhiễm một týp huyết thanh bất kỳ sẽ tạo ra miễn dịch suốt đời với kiểu huyết thanh đó và có bảo vệ ngắn hạn chống lại những týp khác [2], [14]

1.1.3 Đáp ứng miễn dịch trong bệnh SXHD [2]

Hình 1.2: Tương quan giữa thời gian nhiễm vi rút dengue (tiên phát và thứ

phát) với các kỹ thuật chẩn đoán

Trích dẫn từ nguồn tư liệu của Tổ Chức Y Tế Thế Giới 2009 [2]

Kháng thể IgM là globulin miễn dịch xuất hiện đầu tiên Các kháng thể này có thể phát hiện ở 50% số bệnh nhân SXHD vào ngày thứ 3 - 5 sau khởi phát bệnh Nồng độ IgM sẽ tăng lên tới 80% vào ngày thứ 5 và 99% vào ngày

thứ 10 Nồng độ IgM đạt đỉnh khoảng 2 tuần sau khởi phát rồi giảm dần tới mức không thể phát hiện được sau 2 - 3 tháng Vào cuối tuần đầu của bệnh, kháng thể IgG được phát hiện ở hiệu giá thấp sau đó tăng dần IgG có thể được phát hiện trong huyết thanh người bệnh sau nhiều tháng và thậm chí tồn tại suốt cuộc đời

Trong nhiễm dengue thứ phát, globulin miễn dịch chiếm ưu thế là IgG, phát hiện ở mức cao, thậm chí ngay ở giai đoạn cấp và tồn tại kéo dài Trong khi nồng độ IgM thấp hơn đáng kể so với nhiễm trùng tiên phát và có thể không thể xác định được trong một số trường hợp (xem hình 1.2)

1.2 Dịch tễ bệnh sốt xuất huyết dengue [2], [14], [15]

1.2.1 Phương thức lây truyền

Trong dây truyền dịch tễ bệnh SXHD, con người và khỉ là vật chủ mang

mầm bệnh, tuy nhiên chỉ có con người biểu hiện bệnh Trong khi muỗi Aedes aegypty là trung gian truyền bệnh

Sau hút máu nhiễm vi rút dengue từ 8 đến 11 ngày, có thể dài hơn tùy

theo số lượng vi rút và nhiệt độ môi trường, muỗi Aedes aegypty có thể lây

truyền bệnh cho vật chủ Các vi rút dengue được truyền sang người qua vết

đốt của muỗi aedes nhiễm bệnh, chủ yếu là muỗi Aedes aegypty

Hình 1.3 Hình ảnh muỗi Aedes aegypty truyền bệnh sốt xuất huyết

Chu trình nhiễm vi rút như sau:

Hình 1.4: Chu trình nhiễm vi rút dengue

Trích dẫn từ sách Vi sinh vật Y Học, tái bản 2007 [14]

Muỗi Aedes aegypti phân bố khắp thế giới, chủ yếu ở vùng nhiệt đới và

cận nhiệt đới Các giai đoạn chưa trưởng thành của muỗi đều diễn ra ở những nơi nước đọng, chủ yếu trong các bể chứa gần nhà Điều này có nghĩa là, trong môi trường tự nhiên, con người chính là nguồn di chuyển vi rút dengue trong các cộng đồng

Do đặc điểm của dây truyền dịch tễ, bệnh SXHD lưu hành rộng rãi trên toàn thế giới, đặc biệt ở một số vùng như Tây Thái Bình Dương, vùng Caribe

và các nước dọc bờ biển miền nam Trung Quốc, trong đó có Việt Nam [1], [2] Tại Việt Nam muỗi Aedes phân bố rộng rãi từ Bắc tới Nam, phát triển quanh năm, nhiều nhất là vào mùa mưa [16]

1.2.2 Tình hình dịch sốt xuất huyết dengue

a Tình hình dịch sốt xuất huyết dengue trên thế giới

Theo thông báo của TCYTTG, hiện nay vi rút dengue lưu hành và gây thành dịch ở trên 100 quốc gia và vùng lãnh thổ, chủ yếu ở các vùng nhiệt đới như Đông Nam Á, Tây Thái Bình Dương, Châu Phi, Châu Mỹ, Địa Trung Hải, trừ các nước ở lục địa châu Âu [2], [17], [18], [19]

Aedes (2)

Muỗi Aedes 1: Aedes albopictus

Muỗi Aedes 2: Aedes aegypti

Hình 1.5: Quốc gia/ khu vực có nguy cơ truyền nhiễm SXHD năm 2008

(Nguồn tư liệu: Bản đồ y tế thế giới Xuất bản: Hệ thống thông tin Y tế công cộng và hệ thống thông tin địa lý (GIS) của Tổ chức Y tế Thế giới 2009 [2])

Hiện nay, vùng Châu Á Thái Bình Dương được ghi nhận là khu vực chịu ảnh hưởng lớn nhất của bệnh SXHD Theo TCYTTG, riêng tại vùng Châu Á Thái Bình Dương có khoảng 1,8 tỷ người sống trong vùng dịch tễ của SXHD (chiếm 70% dân số có nguy cơ nhiễm SXHD trên toàn cầu), tập trung nhiều ở vùng Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương Khu vực này gánh chịu 75% gánh nặng SXHD trên toàn thế giới [2], [20] Trong giai đoạn từ 2001-

2008 đã có 1.020.333 ca bệnh được báo cáo tại bốn nước trong khu vực là Campuchia, Malaysia, Philippin và Việt Nam Theo báo cáo chính thức của bốn quốc gia này, số người tử vong tổng cộng là 4.789, tỉ lệ tử vong là 0,47% So sánh giữa các nước trong cùng khu vực Đông Nam Á, số lượng các trường hợp mắc và tử vong cao nhất ở Campuchia và Việt Nam [1], [12]

b Tình hình dịch SXHD tại Việt Nam

Bệnh SXHD được Chu Văn Tường mô tả lần đầu tiên vào năm 1959, trên

68 bệnh nhi tại phía Bắc Việt Nam [16] Ở miền Nam, vụ dịch đầu tiên được ghi nhận xảy ra từ tháng 4 đến tháng 6 năm 1960 tại huyện Cái Bè, tỉnh Tiền Giang với 60 ca bệnh Năm 1963, riêng tại hai tỉnh An Giang và Kiên Giang đã

có 220 ca mắc với 89 trường hợp tử vong [15], [21] Trong hai mươi năm gần đây, 1995- 2015, tại Hà Nội đã xuất hiện ba vụ dịch lớn vào năm 1999, 2009 và

2015 với số bệnh nhân mắc / tử vong lần lượt là 3.382 / 4 và 16.011 / 4 và 15.420 / 0 Số ca mắc trung bình trong giai đoạn 2006- 2011 tăng gấp 7-10 lần

so với giai đoạn 1992 – 2005 [3], [4], [5]

Ở miền Bắc, dịch thường phát triển mạnh nhất từ tháng 6 đến tháng 11, sau đó gián đoạn vào mùa đông lạnh Còn các tỉnh phía Nam, dịch có thể xảy

ra quanh năm, đặc biệt điểm nóng là các đợt dịch sốt xuất huyết là khu vực đồng bằng sông Cửu Long

Những năm gần đây, bệnh SXHD đã lan rộng trên toàn quốc và trở thành dịch hằng năm, với sự tăng nhanh số lượng người mắc bệnh, cũng như mức

độ nặng của bệnh, đặc biệt là các tỉnh phía Nam [2], [15]

Năm 2017, cả nước có 183.287 trường hợp mắc bệnh sốt xuất huyết dengue trong đó có 32 trường hợp tử vong, tăng 18,8% so với cùng kì năm

2016 Riêng tại thành phố Hà Nội có 37.665 trường hợp mắc bệnh, trong đó

có 7 ca tử vong, tăng gấp 6 lần so với năm 2016 [6]

1.3 Cơ chế bệnh sinh

1.3.1 Bệnh sinh của sốt xuất huyết dengue: Có 3 hiện tượng sau:

Hiện tượng phá hủy tế bào tủy xương Giảm bạch cầu và tiểu cầu là

biểu hiện thường gặp trong SXHD, đó là kết quả tác động trực tiếp của vi rút dengue trên các tế bào tiền thân tủy xương Sự phá hủy tế bào tủy xương của

vi rút dengue được cho là có liên quan với biểu hiện đau xương, khớp [13]

Hiện tượng tăng tính thấm thành mạch Trong SXHD có hiện tượng tăng

tính thấm thành mạch dẫn tới thoát huyết tương Sự thoát huyết tương, chủ yếu

là thoát albumin vào các khoảng gian bào và các khoang màng phổi, khoang màng bụng, màng tinh hoàn…dẫn đến hiện tượng tràn dịch trên lâm sàng [2] Tình trạng tăng tính thấm thành mạch trong SXHD được giải thích là do các tế bào nội mạch bị sưng phồng, giãn nở hệ lưới tương bào, ty lạp thể dẫn đến khe giữa các tế bào nội mạch giãn rộng ra Ngoài ra, còn có hiện tượng tăng các chất trung gian gây giãn mạch như histamin, prostaglandin… gây tăng tính thấm thành mạch [14], [19] Hiện tượng thoát huyết tương thường xảy ra vào ngày thứ 3 đến thứ 7 của bệnh, trong thời gian ngắn 24-48 giờ và liên quan đến mức độ nặng, nhẹ của bệnh [2]

Rối loạn đông máu Có liên quan với giảm tiểu cầu và rối loạn các yếu

tố đông máu Tiểu cầu thường hạ vào ngày thứ 3 của bệnh và trở lại bình thường trong giai đoạn hồi phục Ngoài ra còn hiện tượng giảm chức năng tiểu cầu và gia tăng sự phá hủy của tiểu cầu trưởng thành [2], [6]

Trong SXHD các yếu tố đông máu bị rối loạn bao gồm: thời gian prothrombin kéo dài, nồng độ fibrinogen giảm, giảm các yếu tố đông máu II,

V, X và tăng nồng độ enzym của gan Tất cả các yếu tố trên có liên quan đến tình trạng đông máu nội quản rải rác trong SXHD [19], [21]

Ngoài ra, hiện nay đã có bằng chứng về đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào trong sinh bệnh học của SXHD Trong đó DSS có hiện tượng rối loạn đông máu Nếu sốc kéo dài sẽ gây rối loạn đông máu nặng nề dẫn tới rối loạn đông máu nội quản rải rác, hậu quả là chảy máu nặng [2], [21], [22]

1.3.2 Một số giả thuyết giải thích cơ chế bệnh sinh của SXHD

Một số giả thuyết giải thích cơ chế bệnh sinh của của SXHD đã được thừa nhận như: Giả thuyết đồng nhiễm vi rút dengue do William Hammon [23] hay giả thuyết độc lực của vi rút dengue do Leon Rosen [19] Trong các

giả thuyết thì thuyết tái nhiễm vi rút dengue tạo ra hiện tượng miễn dịch tăng cường (ADE: Anti dependent enhancement) do Halstead đề ra vào năm 1960, được nhiều người chấp nhận nhất [16]

Theo giả thuyết này, nếu bị nhiễm vi rút dengue lần một là DEN-1 hoặc DEN-3 hoặc DEN-4 và lần hai là DEN-2 thì dễ xuất hiện hiện tượng miễn

dịch tăng cường Nhiễm trùng thứ phát do DEN-2 có liên quan với hội chứng DSS Theo Halstead, khi nhiễm vi rút dengue lần thứ nhất sẽ xuất hiện kháng thể kháng lại vi rút Khi bị nhiễm dengue lần thứ hai với một týp huyết thanh

khác Kháng thể kháng vi rút dengue khi nhiễm ở lần 1 không đủ để loại trừ

vi rút mà còn tạo thành phức hợp KN–KT Kháng thể tăng cường là IgG có phần Fc tiếp nhận tế bào monocyte, đặc biệt là đại thực bào Các đại thực bào chuyển động tự do nên tạo cơ hội lan tràn vi rút Các monocyte nhiễm vi rút dengue sẽ trình diện kháng nguyên vi rút Dengue Tế bào lympho T mẫn cảm tìm vi rút dengue để tiêu diệt sẽ đồng thời tác động lên phức hợp KN-KT, làm hoạt hóa bổ thể Các monocyte bị phá hủy sẽ giải phóng vi rút và các enzym, gây nên các rối loạn sinh bệnh học [2], [14], [22]

Ngoài ra, một số giả thuyết như thuyết tương tác giữa vi rút dengue và các yếu tố khác cũng được đề cập như yếu tố di truyền, chủng tộc và dinh dưỡng (SXHD thường nặng hơn ở người béo phì) [16], [24]

1.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sốt xuất huyết dengue

1.4.1 Biểu hiện lâm sàng

Mất dịch

Suy các tạng

Số ngày bị bệnh Nhiệt độ

Các yếu tố nguy cơ

Hình 1.6: Tiến triển của bệnh sốt xuất huyết

Trích dẫn từ nguồn tài liệu của Tổ Chức Y Tế Thế Giới 2009 [2]

Bệnh biểu hiện cấp tính với sốt cao đột ngột, liên tục, kéo dài từ 2 đến 7 ngày, nhiệt độ có thể lên đến 39 - 40oC Thường kèm theo da sung huyết, nổi ban hồng trên da Các biểu hiện của hội chứng nhiễm vi rút gặp khá phổ biến như; mệt mỏi, chán ăn, đau đầu, đau mỏi cơ-khớp và đặc biệt có đau nhức hai

hố mắt Một số bệnh nhân có viêm họng, viêm kết mạc Đây là những triệu chứng không đặc hiệu Vì vậy đôi khi khó phân biệt giữa SXHD với sốt do các vi rút khác Từ ngày thứ 3 của sốt hầu hết bệnh nhân có các biểu hiện của xuất huyết, như xuất huyết dưới da, xuất huyết niêm mạc và nặng hơn là các biểu hiện của xuất huyết nội tạng (xem hình 1.5) [2], [7]

Khám lâm sàng giai đoạn này có thể thấy gan to, có hiện tượng thoát huyết tương do tăng tính thấm thành mạch với các mức độ khác nhau như nề mi mắt, phù mô kẽ, tràn dịch màng phổi, màng bụng [2] Nếu thoát huyết tương nặng có tình trạng sốc do cô đặc máu, với các biểu hiện; da lạnh ẩm, mạch nhanh nhỏ,

huyết áp tụt, kẹt hoặc không đo được Một số trường hợp nặng có thể có biểu hiện suy tạng như viêm gan nặng, viêm não, viêm cơ tim [2]

- Phát hiện acid nucleic:

Có thể xác định gen di truyền của virus dengue bằng các kỹ thuật: PCR,

RT-PCR, Kỹ thuật khuếch đại đẳng nhiệt

- Phát hiện kháng nguyên NS1: dễ tiến hành, nhanh và có giá trị để xác

định giai đoạn cấp ở thời gian sớm (1-2 ngày sau khởi bệnh) NS1 của virus dengue trong huyết thanh hoặc huyết tương của bệnh nhân nhiễm dengue cấp [2], [25]

b Huyết thanh chẩn đoán: Tìm kháng thể IgM và IgG kháng virus dengue

- Phản ứng MAC – ELISA: tìm kháng thể IgM kháng dengue để chẩn

đoán nhiễm dengue cấp tính Xét nghiệm thường dương tính từ ngày thứ 5, kể

từ khi sốt [2], [26]

- IgG – ELISA: cho phép phát hiện các kháng thể IgG trên 10 tháng

sau nhiễm vi rút Xác định nhiễm dengue tiên phát và thứ phát [2], [26]

Ngoài ra, hiện nay các nghiên cứu đang đề xuất sử dụng tỷ lệ IgM/IgG để đánh gía nhanh nhiễm virus dengue sơ nhiễm hay tái nhiễm; các phản ứng khác như: phản ứng trung hòa, phản ứng cố định bổ thể… [2]

Chẩn đoán phân biệt

Sốt dengue có thể dễ bị nhầm với nhiễm các Flavivirus không phải dengue

Những bệnh này gồm sốt vàng, viêm não Nhật bản, viêm não St Louis, Zika và West - Nile alphaviruses, sốt rét, Leptospirosis, thương hàn, các bệnh

do Rickettsia, sởi, các vi rút đường ruột, cúm và bệnh giống cúm Vì vậy cả

hai phương pháp phát hiện ARN, kháng nguyên vi rút và phát hiện đáp ứng kháng thể được ưu tiên để chẩn đoán dengue hơn là chỉ sử dụng một phương pháp (Bảng 1.1) [2]

Bảng 1.1: Diễn giải các xét nghiệm chẩn đoán dengue

Một trong các xét nghiệm sau:

1 IgM (+) trong mẫu huyết thanh đơn

2 IgG (+) trong mẫu huyết thanh đơn

với hiệu giá ức chế NKHC ≥ 1280

Một trong các xét nghiệm sau:

1 PCR (+)

2 Nuôi cấy vi rút (+)

3 Hiệu giá kháng thể IgM tăng gấp

4 lần ở 2 mẫu huyết thanh lấy cách

nhau 7-10 ngày

4 Hiệu giá kháng thể IgG tăng gấp

4 lần ở 2 Mẫu huyết thanh lấy cách

nhau 7-10 ngày

Trích dẫn từ nguồn tư liệu Tổ Chức Y Tế Thế Giới 2009 [2]

1.4.3 Xét nghiệm huyết học và một số xét nghiệm khác

a Xét nghiệm huyết học

Số lượng tiểu cầu và hematocrit thường được đánh giá trong các giai đoạn cấp của nhiễm dengue Tình trạng cô đặc máu, được lượng giá qua hematocrit ≥ 20% so với giá trị lúc hồi phục gợi ý tình trạng giảm thể tích

tuần hoàn do tăng tính thấm thành mạch và thoát huyết tương Hematocrit thường tăng từ ngày thứ 3 trở đi Số lượng tiểu cầu giảm dưới 100.000/L như là một đặc điểm điển hình của SXHD Số lượng bạch cầu thường giảm trong những ngày đầu của bệnh [12], [14], [19]

b Xét nghiệm khác [2], [14]

- Enzym AST, ALT thường tăng nhẹ

- Trong trường hợp nặng có thể có rối loạn đông máu

- Siêu âm hoặc X-quang có thể phát hiện tràn dịch màng bụng, màng phổi

- Các chỉ số trên thường dần trở về bình thường sau ngày thứ 7

1.5 Chẩn đoán bệnh

1.5.1 Chẩn đoán lâm sàng

Do SXHD gây thành dịch hàng năm tại nhiều quốc gia, TCYTTG đã đưa

ra các khuyến cáo về chẩn đoán áp dụng trong thực hành lâm sàng [1], [2]

hoặc đi vào vùng có dịch), các biểu hiện lâm sàng của xuất huyết và xét nghiệm có tiểu cầu giảm, hematocrit tăng Xét nghiệm ELISA tìm kháng thể IgM hoặc IgG được khuyến cáo sử dụng trong chẩn đoán tại những nơi có điều kiện [1], [2]

Chẩn đoán mức độ nặng của bệnh SXHD: được chia làm 3 mức độ

a SXHD

Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu:

- Có biểu hiện xuất huyết như nghiệm pháp dây thắt dương tính, xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam

- Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn

- Da xung huyết, phát ban

- Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt

Cận lâm sàng: Hematocrit bình thường Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm Số lượng bạch cầu giảm

b SXHD có dấu hiệu cảnh báo: Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của

SXHD và có kèm theo một hoặc nhiều dấu hiệu cảnh báo sau:

- Xét nghiệm máu: Hct tăng cao, số lượng tiểu cầu giảm đột ngột

Nếu người bệnh có những dấu hiệu trên sẽ có nguy cơ chuyển thành SXHD nặng cần phải theo dõi sát mạch, huyết áp, số lượng nước tiểu, làm xét nghiệm hematocrit, tiểu cầu để có chỉ định truyền dịch kịp thời

c SXHD nặng: Khi người bệnh có một trong các biểu hiện sau: [2]

- Sốc SXHD: khi có suy tuần hoàn cấp, biểu hiện bởi các triệu chứng như vật vã; bứt rứt hoặc li bì; lạnh đầu chi, da lạnh ẩm; mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg) hoặc tụt huyết

áp hoặc không đo được huyết áp; tiểu ít

- Xuất huyết nặng: Chảy máu cam nặng, rong kinh nặng, xuất huyết trong cơ và phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa và nội tạng

- Suy tạng nặng:

+ Suy gan cấp, men gan AST, ALT ≥ 1000 U/L

+ Suy thận cấp

+ Rối loạn tri giác (SXHD thể não)

+ Viêm cơ tim, suy tim, hoặc suy chức năng các cơ quan khác

1.5.2 Chẩn đoán xác định bệnh

Chẩn đoán xác định bệnh dựa vào việc xác định được căn nguyên vi rút:

 Xét nghiệm nhanh tìm kháng nguyên NS1 trong 5 ngày đầu của bệnh

 Xét nghiệm PCR hoặc phân lập vi rút: thực hiện ở các cơ sở có điều kiện

1.6 Điều trị và phòng bệnh

1.6.1 Điều trị [2], [7]

a Điều trị SXHD: Phần lớn các trường hợp đều được điều trị ngoại trú Chủ

yếu điều trị triệu chứng như: Hạ sốt, chườm mát và bù dịch bằng đường uống

b Điều trị SXHD có dấu hiệu cảnh báo: Người bệnh được nhập viện và

được theo dõi sát Ngoài việc điều trị triệu chứng còn bù dịch bằng đường

uống hoặc truyền dịch kịp thời

c Điều trị SXHD nặng

 SXHD: Quan trọng là bồi phụ kịp thời khối lượng tuần hoàn và hồi sức kịp thời

 Nếu có xuất huyết nặng

+ Truyền tiểu cầu khi số lượng tiểu cầu dưới 50.000/mm3

kèm theo xuất huyết nặng hoặc khi số lượng tiểu cầu dưới 5.000/mm3

+ Truyền plasma tươi, tủa lạnh: khi có rối loạn đông máu

+ Truyền khối hồng cầu hoặc máu toàn phần khi có thiếu máu

 Điều trị suy tạng nặng

+ Tổn thương gan, suy gan cấp: Hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn, kiểm soát hạ đường huyết, điều chỉnh điện giải, Điều chỉnh rối loạn thăng bằng toan kiềm, điều chỉnh rối loạn đông máu/xuất huyết tiêu hóa (XHTH)

+ Suy thận cấp: Chạy thận nhân tạo khi có chỉ định Lọc máu liên tục nếu có biểu hiện suy đa tạng hoặc suy thận cấp huyết động không ổn định

+ SXHD có rối loạn tri giác, co giật: Hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn, chống co giật, chống phù não, phục hồi chức năng sớm

+ Viêm cơ tim, suy tim: Dùng vận mạch Dopamine, Dobutamine

− Tràn dịch màng bụng, màng phổi gây khó thở và SpO2 giảm xuống < 92%, nên cho người bệnh thở CPAP Nếu không cải thiện chỉ định chọc hút

Phòng bệnh không đặc hiệu: Diệt trung gian truyền bệnh, tránh và hạn

chế muỗi đốt Phòng bệnh đặc hiệu: Hiện nay vẫn chưa có Vắc xin phòng bệnh SXHD

1.7 Sốt xuất huyết dengue ở phụ nữ mang thai

1.7.1 Một số thay đổi về huyết học ở phụ nữ khi mang thai [31]

Khi có thai cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi lớn về giải phầu, sinh

lý và sinh hóa Nhiều thay đổi sảy ra rất sớm sau khi thụ tinh và tiếp tục trong suốt thời kì mang thai, cơ thể người phụ nữ thay đổi để đáp ứng với kích thích sinh lý do thai và phần phụ của thai gây ra Nguyên nhân của thay đổi đó là thay đổi về nội tiết và thay đổi về thần kinh

Trong khi có thai khối lượng máu tăng lên 50% Bình thường người phụ

nữ ngoài thời kì thai nghén có khoảng 4 lít máu thì có thai có thể lên 6 lít Khối lượng máu bắt đầu tăng trong 3 tháng đầu, tăng lên nhanh trong 3 tháng giữa và cao nhất ở tháng thứ 7 của thai kì Sau đó khối lượng máu hằng định

ở những tháng cuối của thai nghén Sau đẻ, khối lượng máu giảm nhanh và về bình thường

Do khối lượng huyết tương tăng nhiều hơn huyết cầu nên số lượng hồng cầu trong máu giảm nhẹ Tỉ lệ huyết sắc tố giảm, hematocrit cũng giảm (từ 39,5% khi chưa có thai giảm xuống 35,8% khi thai được 40 tuần) Độ nhớt của máu cũng giảm, máu có xu hướng loãng gây thiếu máu nhược sắc và giảm áp lực thẩm thấu máu

Về hệ thống đông máu, trong suốt thời kì thai nghén sản phụ có xu hướng tăng đông nhằm giảm sự chảy máu trong thai kì cũng như chuyển dạ Fibrinogen bình thường 2-4 g/l, khi có thai tăng khoảng 50% (3-6 g/l) Nồng

độ fibrinogen tăng làm cho tốc độ máu lắng cũng tăng theo

Các yếu tố đông máu VIII, IX, X cũng tăng lên khi có thai

Số lượng tiểu cầu thường dao động trong khoảng từ 300-400 G/L

Số lượng bạch cầu thay đổi nhiều trong khi có thai, từ 5 - 12 G/L Trong khi chuyển dạ và sau đẻ số lượng bạch cầu có thể tăng lên đến 25 G/L, trung bình 14 - 16 G/L Công thức bạch cầu thường bình thường

1.7.2 Một số nghiên cứu về sốt xuất huyết dengue trên phụ nữ mang thai

đã thực hiện trên thế giới và ở Việt Nam

Trên Thế giới:

Nghiên cứu ở Brazil từ năm 2007 - 2012, trên 200 phụ nữ mang thai bị sốt xuất huyết dengue ta nhận thấy tuổi trung bình của phụ nữ mang thai trong nghiên cứu là 27,78 (năm) trong khoảng từ 14 - 44 tuổi, hay gặp ở nhóm 20 -

29 tuổi chiếm 62% Tỉ lệ sinh non 2,9%, tỉ lệ thai chết lưu là 1,5%, tỉ lệ tử vong sơ sinh sớm trong 7 ngày đầu sau sinh là 2,5% Tỉ lệ tử vong mẹ liên quan đến sốt xuất huyết dengue 1% [8]

Nghiên cứu ở Mexico của tác giả William và cộng sự năm 2013 trên 82 bệnh nhân sốt xuất huyết dengue trong thai kì Tỉ lệ bệnh nhân chẩn đoán SXHD là 65,9%, 18,3% bệnh nhân chẩn đoán SXHD cảnh báo, 15,9% bệnh

nhân sốt xuất huyết Dengue nặng Tỉ lệ tử vong 6% Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 25,6 ± 5,4, từ 16 đến 36 tuổi Số tuần thai trung bình 28,5 ± 5,7 ( tuần thai) Số ngày nằm viện trung bình 6,4 ± 2 ( ngày) [28]

Ở Việt Nam: Hiện tại nghiên cứu về sốt xuất huyết dengue trên phụ nữ

mang thai ở Việt Nam còn hạn chế

1.8 SXHD ở người cao tuổi

1.8.1 Một số nghiên cứu về SXHD ở người cao tuổi đã thực hiện trên thế giới

Một nghiên cứu ở Singapore của tác giả Emily K Rowe và cộng sự năm

2014, trên 295 bệnh nhân người cao tuổi mắc bệnh sốt xuất huyết dengue nhận thấy, tỉ lệ sốt 92,5%, đau đầu 35,3%, buồn nôn 48,8%, xuất huyết 12,8% Về tiền sử các bệnh mạn tính có 53,2% bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, 21,7% bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường Về phân loại lâm sàng

có 53,3% bệnh nhân chẩn đoán SXHD, 26,4% bệnh nhân chẩn đoán SXHD cảnh báo, 20,3% sốt xuất huyết dengue nặng Tình trạng nhiễm trùng kèm theo chiếm tỉ lệ 5,7%, trong đó 3,8% viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu là 1,9% [29]

Nghiên cứu của tác giả Rahul Unnikrishnam và cộng sự trên 53 bệnh nhân sốt xuất huyết dengue ở người cao tuổi, tuổi trung bình 66,1 ± 4,7, 87% thuộc nhóm tuổi 60–70 tuổi Sốt tìm thấy ở 98,1% bệnh nhân, nhức đầu (18,9%) và đau khớp (13,2%), xuất huyết là 7,5% Tiểu cầu giảm gặp 77,4%,

số lượng tiểu cầu trung bình 68,5 ± 49,6 (G/L) Tăng men gan AST và ALT lần lượt chiếm tỉ lệ là 92,0% và 71,7% Giá trị trung bình AST và ALT là 254,03 ± 655,5 và 196,6 ± 423,5 (UI/L) Số ngày nằm viện trung bình là 5,6 ± 2,8 Không có bệnh nhân tử vong [10]

1.8.2 Những nghiên cứu về sốt xuất huyết dengue ở người cao tuổi đã thực

ở Việt Nam

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thủy, Vũ Hoài Nam trên 276 bệnh nhân người cao tuổi bị sốt xuất huyết dengue tại bệnh viện Hữu Nghị nhận thấy: độ tuổi trung bình 67,5 (năm), hay gặp ở nhóm 60 - 69 tuổi chiếm tỉ lệ 62,7%, sốt gặp ở 97,8% bệnh nhân, đau đầu 84,8%, xuất huyết dưới da gặp ở 84,9%, xuất huyết niêm mạc 15,1%, 0% xuất huyết nội tạng Tiểu cầu trung bình ngày thấp nhất 69,73 ± 55,81 (G/L), hematocrit ngày cao nhất 0,46 ± 0,05 (%) Men gan trung bình AST và ALT là 97,8 ± 85,6 và 65,2 ± 58,7 (UI/L) [30]

1.9 Những vấn đề còn tồn tại

Như vậy, trên thế giới đã có một số nghiên cứu về bệnh SXHD ở phụ nữ mang thai và người cao tuổi, Ở Việt Nam còn rất ít nghiên cứu về bệnh sốt xuất huyết dengue trên các cơ địa này

Với mong muốn góp phần nâng cao việc chẩn đoán, điều trị và tiên lượng những trường hợp sốt xuất huyết dengue trên cơ địa này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài tài “Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sốt xuất huyết dengue trên một số cơ địa đặc biệt tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương trong vụ dịch năm 2017”

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Từ 01/06/2017 đến 31/12/2017

2.2 Đối tượng nghiên cứu

- Là các bệnh nhân được chẩn đoán sốt xuất huyết dengue theo tiêu chuẩn của Bộ Y Tế Việt Nam năm 2011 và Tổ chức Y tế thế giới năm

2009 được nhập viện điều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương năm 2017 trên các cơ địa:

- Phụ nữ có thai

- Người cao tuổi: từ 60 tuổi trở lên

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

a Chẩn đoán sốt xuất huyết dengue dựa vào: dịch tễ, lâm sàng

và xét nghiệm theo tiêu chuẩn của Bộ y tế Việt Nam 2011, Tổ chức y tế Thế giới năm 2009 [2], [7]

- Dịch tễ: Đang sống hay mới đến vùng dịch tễ sốt xuất huyết dengue

- Lâm sàng: Sốt và 2 trong số các biểu hiện (buồn nôn, nôn, phát ban, đau mỏi người, dấu hiệu dây thắt dương tính…)

- Xét nghiệm: Có bằng chứng xét nghiệm nhiễm vi rút dengue

+ Phát hiện được kháng nguyên (PCR hay test NS1)

+ H oặc huyết thanh chẩn đoán dengue dương tính với IgM (kỹ thuật MAC- ELISA hoặc test nhanh)

b Bệnh nhân trên một số cơ địa

- Phụ nữ có thai

- Người cao tuổi : ≥ 60 tuổi

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các trường hợp nghi ngờ sốt xuất huyết nhưng không làm xét nghiệm hoặc xét nghiệm âm tính với vi rút dengue

- Hồ sơ bệnh án ghi chép không đầy đủ, thiếu thông tin cần thiết

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3.2 Cách chọn mẫu

Chọn mẫu thuận lợi, có chủ đích

Chúng tôi không tính cỡ mẫu, các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu đều được đưa vào nghiên cứu

2.3.3 Quy trình nghiên cứu

Sơ đồ nghiên cứu

Bệnh nhân chẩn đoán xác định SXHD

Lựa chọn tất cả các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán Sốt xuất huyết dengue trên phụ nữ mang thai và người cao tuổi được điều trị tại bệnh viện trong khoảng thời gian nghiên cứu Thu thập các chỉ số nghiên cứu về lâm sàng và cận lâm sàng Ghi chép lại diễn biến điều trị, kết quả điều trị theo mẫu bệnh án chung

Để đạt mục tiêu 1 chúng tôi tiến hành thống kê mô tả các đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân

- Đông máu cơ bản

- Hóa sinh máu: men gan

- Siêu âm ổ bụng

Các yếu tố dịch tễ

- Tuổi, giới

- Tiền sử bệnh tật Các đặc điểm lâm sàng

- Hỏi bệnh

- Khám lâm sàng Các đặc điểm cận lâm sàng

- Công thức máu

- Đông máu cơ bản

- Hóa sinh máu: men gan

Để đạt được mục tiêu 2 chúng tôi chia các bệnh nhân thành 2 nhóm để

so sánh một số yếu tố dịch tễ, các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của hai nhóm để tìm ra các yếu tố tiên lượng bệnh nặng

Nhóm 1: bệnh nhân sốt xuất huyết dengue cảnh báo và sốt xuất huyết dengue nặng

Nhóm 2: bệnh nhân sốt xuất huyết dengue

2.3.4 Nội dung nghiên cứu

− Biểu hiện xuất huyết:

+ Trên da: Theo các mức độ như, nghiệm pháp dây thắt dương tính, xuất huyết các dạng chấm nốt, đám, mảng

+ Xuất huyết niêm mạc: Chảy máu lợi, chảy máu cam, kinh nguyệt sớm hoặc kéo dài

+ Xuất huyết tạng: Nôn ra máu, đi ngoài ra máu, xuất huyết não…

− Tình trạng sốc suy tuần hoàn

− Đánh giá tình trạng các cơ quan:

+ Biểu hiện tiêu hóa: Buồn nôn và nôn, đau vùng gan, gan to…

+ Biểu hiện hô hấp: Nhịp thở, hội chứng 3 giảm, Sp02

+ Biểu hiện tim mạch: Nhịp tim và tiếng tim bất thường

c Cận lâm sàng:

− Xét nghiệm máu

+ Công thức máu: Số lượng bạch cầu, số lượng tiểu cầu, HCT

+ Sinh hóa máu: AST, ALT

+ Chỉ số đông máu cơ bản: Tỷ lệ prothrombin, APTT, Fibrinogen

− Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh:

+ XQ tim phổi, siêu âm: Để phát hiện tình trạng tràn dịch ổ bụng, tràn dịch màng phổi

- Kết quả sau điều trị: Thời gian hết sốt trung bình, thời gian nằm viện

2.3.5 Các tiêu chuẩn đánh giá được áp dụng trong nghiên cứu

 Tuổi thai: khi bệnh được phát hiện (tính theo siêu âm thai tại thời

điểm bệnh nhân được chẩn đoán bệnh)

+ 3 tháng đầu: dưới 12 tuần

+ 3 tháng giữa: từ 12 tuần đến dưới 28 tuần

+ 3 tháng cuối: từ 28 tuần trở lên

chuẩn của TCYTTG, chia làm 3 mức độ [2]:

a SXHD

− Lâm sàng: Sốt cao, liên tục từ 2-7 ngày và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu: + Biểu hiện xuất huyết

+ Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn

+ Da xung huyết, phát ban

+ Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt

− Cận lâm sàng:

+ Hematocrit bình thường hoặc tăng, số lượng tiểu cầu bình thường hoặc giảm nhẹ

b SXHD có dấu hiệu cảnh báo: Là SXHD, kèm theo các dấu hiệu cảnh báo:

− Xét nghiệm máu: Hematocrit tăng cao, tiểu cầu giảm

c SXHD nặng: Khi người bệnh có một trong các biểu hiện sau:

− Có sốc giảm thể tích, hoặc ứ dịch ở khoang màng phổi và ổ bụng nhiều

− Xuất huyết nặng

− Suy tạng

Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc SXHD [2]

− Vật vã; bứt rứt hoặc li bì; lạnh đầu chi, da lạnh ẩm;

− Mạch nhanh nhỏ,

− Huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg) hoặc tụt huyết áp (khi huyết áp tối đa < 90 mmHg) hoặc không đo được huyết áp; tiểu ít

Tiêu chuẩn chẩn đoán xuất huyết nặng [2]: Có chảy máu cam nặng, rong

kinh nặng, xuất huyết đường tiêu hóa và nội tạng

Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tạng nặng [2], [7]

− Suy gan cấp: men gan AST, ALT ≥ 1000 U/L

− Suy thận cấp Creatinin tăng khi > 120 μmol/l

− Rối loạn tri giác (tổn thương não)

− Có bằng chứng viêm cơ tim, suy tim, hoặc suy chức năng các cơ quan khác

 Tiêu chuẩn về sốt: BN được đo nhiệt độ ở nách

Dịch ít + Dịch túi cùng Douglas dày 1-2cm

+ Hoặc dịch quanh gan, quanh lách Dịch trung bình + Dịch túi cùng Douglas dày >2cm

+ Dịch quanh gan, quanh lách

+ Ít dịch dưới hoành và rãnh cạnh đại

tràng

Dịch nhiều + Dịch Douglas >3cm

+ Dịch giữa các quai ruột

+ Dịch dưới hoành và rãnh đại tràng 2

bên

Thành túi

mật dày

+ Khi thành túi mật dày trên 3mm và có 2 lớp

Gan to + Gan phải to khi chiều cao ≥ 14cm

+ Gan trái to khi chiều cao >10cm

Kết quả sau điều trị: Tỉ lệ bệnh nhân sống, tử vong hoặc xin về, số ngày

hết sốt trung bình, số ngày nằm viện trung bình