ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT sỏi túi mật ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Các biến chứng của sỏi túimật bao gồm: hoại tử túi mật, thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật, viêmtụy cấp, rò túi mật - tá tràng… Sỏi túi mật có triệu chứng có chỉ định canthiệp ngoại kh

LÊ VĂN DUY

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT SỎI TÚI MẬT Ở BỆNH NHÂN

CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016

LÊ VĂN DUY

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT SỎI TÚI MẬT Ở BỆNH NHÂN

CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS TRẦN HIẾU HỌC

HÀ NỘI - 2016

Túi mật TM

Ống mật chủ OMC

Ống cổ túi mật OCTM

Bệnh nhân BN

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi túi mật là bệnh lý khá phổ biến trên thế giới đặc biệt ở các nước

Âu-Mỹ, tỷ lệ sỏi túi mật ở Mỹ là 10% [1], [2], [3] Ở Việt Nam bệnh lý sỏi chủyếu ở đường mật và sỏi trong gan Trong vài thập kỷ trở lại đây cùng với sựphát triển của siêu âm chẩn đoán, và sự thay đổi trong khẩu phần ăn (tăng chấtbéo, protein ), tỷ lệ sỏi túi mật cũng như các bệnh lý túi mật được chẩn đoán

và điều trị có chiều hướng tăng cao [4], [5], [6], [7], [8]

Sỏi túi mật có thể có hoặc không có triệu chứng Nhiều bệnh nhân sỏi túimật được phát hiện tình cờ qua khám sức khỏe định kỳ hay khám các bệnhkhác mà trước đó không có triệu chứng gì của sỏi túi mật

Triệu chứng của sỏi túi mật đa số là đau âm ỉ vùng thượng vị và dướisườn phải Diễn biến lâm sàng của bệnh sỏi túi mật thường qua 3 giai đoạn:không triệu chứng, có triệu chứng và biến chứng Các biến chứng của sỏi túimật bao gồm: hoại tử túi mật, thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật, viêmtụy cấp, rò túi mật - tá tràng… Sỏi túi mật có triệu chứng có chỉ định canthiệp ngoại khoa, có thể là mổ nội soi hay mổ mớ, cấp cứu hay mổ phiên tùythuộc vào diễn biến của bệnh, đặc điểm bệnh nhân, điều kiện của cơ sở y tế vàtrình độ của phẫu thuật viên

Ngày nay, tuổi thọ của người già càng tăng lên, dân số ngày càng giàhóa, đi kèm theo dó là các bệnh lý gặp ở lứa tuổi già ngày càng phổ biến Sỏitúi mật cũng là bệnh lý hay gặp ở người già Với những đặc điểm biến đổi về

cơ thế, sinh lý, chức năng các cơ quan, cùng sự kết hợp của nhiều bệnh lý nộingoại khoa khác nhau mà triệu chứng, tiên lượng, kết quả điều trị sỏi túi mật

ở người già không giống như ở các lứa tuổi khác

Cho đến nay, có rất nhiều nghiên cứu về sỏi túi mật, cũng như đã có một

số nghiên cứu nghiên cứu về sỏi súi mật ở người già nhưng hầu như đã khálâu Vì vậy, để tìm hiểu về mối quan hệ giữa tuổi già và bệnh sỏi túi mật,

chúng tôi quyết định tiến hành nghiên cứu: Nghiên cứu một số đặc điểm lâm

sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị sỏi túi mật ở người cao tuổi tại bệnh viện Bạch Mai với 2 mục tiêu:

1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh sỏi túi mật ở người cao tuổi.

2. Đánh giá kết quả điều trị sỏi túi mật ở người cao tuổi tại Bệnh viện Bạch Mai

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu túi mật, đường mật

1.1.1 Giải phẫu túi mật [9],[10],[11],[12]

1.1.1.1 Túi mật

Túi mật (TM) là một túi lưu trữ mật trước khi mật chảy vào tá tràng TMhình quả lê, nằm ép sát vào mặt dưới của gan phải trong hố TM (giường TM).Túi mật dài khoảng từ 8 - 10cm, chỗ rộng nhất từ 3 - 4cm, dung tích trungbình chứa từ 30 - 40ml khi căng đầy có thể chứa tới 50ml

Túi mật gồm có ba phần: đáy, thân, và cổ

Hình 1.1 Túi mật và đường mật ngoài gan (Hình minh họa)

- Đáy túi mật (fundus vesica fellea): ứng với khuyết túi mật ở bờtrước của gan, đối chiếu ra ngoài thành bụng trước là giao điểm của bờ ngoài

cơ thẳng to gặp bờ sườn bên phải Mặt trong TM không phẳng: niêm mạc cónhiều nếp để TM có thể căng và giãn to được, nếp giới hạn nhiều hố con Sỏitạo nên ở trong nếp, hay nằm lại trong các hố

- Thân TM chạy chếch từ trên xuống dưới, ra sau và sang trái.Thân TM dính vào gan ở giường túi mật, ở đây có nhiều tĩnh mạch cửa phụchạy qua, nên khi phẫu tích vào vùng này dễ chảy máu Phúc mạc gan chephủ TM ở mặt dưới.

- Cổ túi mật (collum ves1ca fellea): nằm cách gan độ 0,5 cm, cổtúi mật phình to ở giữa còn hai đầu thu nhỏ lại, đầu trên gấp vào thân túi mật,đầu dưới gấp vào ống túi mật Được treo vào gan bởi mạc treo túi mật, trongmạc treo này có động mạch túi mật đi vào cấp máu cho túi mật Hai đầu của

cổ TM hẹp, phía trên cổ có một hạch bạch huyết nằm (hạch Mascagni), đây làmột mốc xác định cổ TM khi phẫu thuật [13]

1.1.1.2 Ống cổ túi mật

- Ống cổ túi mật (OCTM) nối từ cổ TM tới ống mật chủ (OMC),dài khoảng 1 - 3cm, đường kính 2,5mm chạy chếch xuống dưới, sang trái vàhơi ra sau, rất gần ống gan, phình ra thành phễu con, đầu trên tạo với thân mộtgóc mở ra trước

- Sự thay đổi về giải phẫu OCTM gây lên những khó khăn chophẫu thuật viên, đôi khi sự thay đổi này là nguồn gốc những tai biến trongphẫu thuật cắt TM OCTM có các dạng thay đổi chủ yếu sau [14], [15]

+ CTM đổ trực tiếp vào ống gan phải, đây là thể nguy hiểm nhất, cầnphải phát hiện nhanh chóng trong khi mổ, dạng này gặp khoảng 2% [16] + OCTM dài bắt chéo phía sau hoặc phía trước và đổ vào bờ trái ốngmật chủ dạng thay đổi này gặp 7% [16]

+ OCTM hợp cùng với một ống mật phụ từ gan phải cùng đổ vào OMCdạng thay đổi này gặp 2 - 9% [15]

1.1.1.3 Động mạch túi mật

- Là một nhánh của ĐM gan riêng, vị trí và kích thước rất thay đổi,

ĐM đi trong tam giác Calot được xác định bởi: ống gan chung ở trong,

OCTM ở ngoài, động mạch TM và bờ dưới gan ở trên ĐM đi từ dưới lêntrên, sang phải, ra trước chia nhánh cho OCTM và TM, đặc biệt có trườnghợp động mạch TM xuất phát từ nhánh ĐM hạ phân thuỳ V hoặc VI đi xuốngtrong mạc treo TM [14], [15], [17].

1.1.1.4 Thần kinh

- Chi phối TM là các nhánh thần kinh xuất phát từ đám rối tạng, đidọc theo động mạch gan, trong đó có nhánh vận động xuất phát từ dây thần kinhX

1.1.2 Tam giác gan mật, tam giác Calot

- Tam giác gan mật: Ống TM, OGC và rãnh ngang của rốn gan tạonên tam giác gan mật, trong tam giác này có động mạch TM chạy ngang qua

- Tam giác Calot: Tam giác Callot: Đã được Calot mô tả năm

1891 Tam giác Callot là tam giác được giới hạn bởi ống gan chung ở trong,ống túi mật ở ngoài, động mạch túi mật ở trên Tam giác Calot hay thay đổi donhững bất thường của động mạch túi mật Vị trí nguyên ủy của động mạch túimật trong tam giác chiếm khoảng 72% Những biến đổi được ghi nhận về mặtnội soi của động mạch túi mật khoảng 22% và có một động mạch túi mật chạydưới ống túi mật là 6% [14]

- Trong phẫu thuật nội soi cắt TM thì tam giác gan mật thườnghằng định và rất hữu ích cho việc xác định vùng phẫu thuật Tam giác Calothay thay đổi hơn do những bất thường của động mạch TM

- Trong tam giác Calot có những động mạch Calot, đó là nhữngnhánh nhỏ xuất phát từ động mạch TM, cung cấp máu cho ống TM, mặc dùkhông quan trọng trong phẫu thuật mở cắt TM, nhưng những nhánh này cóthể chảy máu gây khó khăn trong khi phẫu tích nội soi vùng tam giác gan mật

Hình 1.2 A: Tam giác gan mật B: Tam giác Calot

1.2 Những biến đổi về giải phẫu[2]

1.2.1 Biến đổi giải phẫu túi mật

- Những biến đổi bất thường về giải phẫu của TM thường liênquan đến số lượng, hình dạng và vị trí của TM

+ Các trường hợp không có TM bẩm sinh là rất hiếm, tỷ lệ này gặptrong mổ xác là khoảng 0,03%

+ Ngoài ra các trường hợp hiếm gặp khác như TM trong gan hay TMnằm ở bên trái dây chằng tròn

+ TM đôi với hai buồng riêng biệt và hai ống TM riêng là khoảng1/4000 TM phụ có thể gặp ở bên trái và ống TM của nó thường đổ vào ốnggan trái

- TM có thể tìm thấy ở những vị trí bất thường khác nhau đặc biệt có ý nghĩatrong cắt TM nội soi như: TM “lơ lửng” tự do trong ổ bụng khi TM hoàn toànđược bao bọc bởi phúc mạc mà không được treo vào gan Trong một vàitrườnghợp rất hiếm mà TM dính rất ít vào gan thì phúc mạc bọc quanh túi vàtạo nên một mạc như một mạc treo, treo thân TM vào gan, cổ của TM ở giữahai lá của mạc nối nhỏ, hai lá này nối cổ TM vào gan và tạo thành một mạctreo rõ rệt Trong mạc treo có động mạch TM, thân và đáy gần như tự do

Tình trạng này gặp khoảng 5% trường hợp và thường dễ dẫn đến xoắn gâyhoại tử TM Trường hợp khác TM cũng có thể nằm một phần hoặc hoàn toàntrong gan liên quan đến gia tăng tỷ lệ sỏi TM [16].

Hình 1.3: Các hình thái của 2 túi mật ( Hình ảnh minh họa)

1.2.2 Biến đổi giải phẫu ống túi mật

- Các dạng hợp nhất của ống TM với OGC có thể là tạo góc, songsong hoặc xoắn

+ Dạng tạo góc thường gặp nhất chiếm khoảng 75% trường hợp

+ Ống TM có thể chạy song song với OGC và dính vào OGC khoảng20% trường hợp

+ Ống TM xoắn trước hoặc sau rồi đổ vào đường mật chính bên trái gặpkhoảng 5%

Những trường hợp không có hoặc ống TM rất ngắn thường gây khó khăncho việc phẫu tích nhất là trong mổ nội soi và dễ xảy ra tai biến gây tổnthương đường mật Tong khi đó, trường hợp ống TM dài hợp nhất thấp vớiOGC thì phần mỏm cụt thường bị để lại dài sau cắt túi mật nội soi, nó có thể

bị viêm hoặc sót sỏi tại chỗ sau mổ

- Ngoài ra có thể gặp các dạng khác hiếm gặp hơn như: ống TM

đổ vào ống gan phải, ống TM đổ vào mặt trước OMC, ống TM có ống ganphụ đổ vào hoặc có hai TM đổ cùng một ống hay hai ống TM [16]

Hình 1.4 Những dạng của ống túi mật (Hình minh họa)

1.2.3 Biến đổi giải phẫu động mạch túi mật, động mạch gan

- Những bất thường của động mạch gan và động mạch TM gặpkhoảng 50% trường hợp

+ Động mạch gan phải xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên chiếm20% trường hợp Khoảng 5% trường hợp có hai động mạch gan, một xuấtphát từ động mạch gan chung và một xuất phát từ động mạch mạc treo tràngtrên Động mạch gan phải có thể bị tổn thương trong phẫu thuật cắt túi mật.Đặc biệt khi nó chạy song song và dính vào ống túi mật hoặc khi nằm trongmạc treo túi mật (gặp 6-16%) Trong trường hợp động mạch gan phải chạyngoằn nghèo tạo thành những khúc uốn có thể nhầm với động mạch túi mật

và có thể bị cặp cắt trong cắt túi mật nội soi Động mạch gan thường chonhiều nhánh nhỏ nuôi túi mật Trong phẫu thuật nội soi khi thấy một độngmạch túi mật to bất thường cần phải thận trọng khi phẫu tích vì có thể nhầmvới động mạch gan

Hình 1.5 Những dạng của động mạch túi mật (Hình minh họa)

+ Động mạch gan phụ gặp 8% trường hợp, thường chạy phía dưới gầnvới ống túi mật và túi mật

+ Khoảng 10% trường hợp động mạch túi mật xuất phát từ động mạchgan trái hoặc từ chỗ tiếp nối của động mạch gan trái và phải với động mạchgan chung

+ Khoảng 15% trường hợp động mạch túi mật chạy trước ống ganchung Khi động mạch túi mật xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên hayđộng mạch vị tá tràng, nó thường chạy lên túi mật và sẽ không nằm trong tamgiác gan mật mà nằm dưới ống túi mật.Trong trường hợp này nó là cấu trúcđầu tiên gặp khi phẫu tích vùng cuống túi mật Trường hợp hoán vị này có thểgặp khi cắt túi mật nội soi, động mạch túi mật có thể phân biệt với ống túi mật

vì khẩu kính nhỏ hơn và đập theo nhịp đập của tim

+ Có hai động mạch túi mật chiếm 15-25% trường hợp và cả hai xuấtphát từ động mạch gan phải hoặc một có thể xuất phát từ vị trí bình thường

1.2.4 Ống gan phụ lạc

- Sự có mặt của ống gan phụ lạc được ghi nhận khoảng 15% cáctrường hợp Ống lớn thường đơn độc, có thể đi từ một phân thuỳ gan phảihoặc gan trái đổ vào OMC hay ống TM Những ống nhỏ (ống Luschka)thường đổ trực tiếp từ gan vào túi mật Trong phẫu thuật, nếu không chú y tớinhững ống này khi cắt túi mật thì đây chính là nguyên nhân gây rò mật sau

mố

1.3 Sinh lý túi mật

- TM mặc dù không phải là một cơ quan tạo mật nhưng đóng mộtvai trò hết sức quan trọng trong quá trình tiêu hoá và điều hoà áp lực đườngmật Do vậy khi cắt bỏ TM nhiều BN có thể có những triệu chứng của bệnh lýsau cắt TM TM có các chức năng sinh lý sau:

- Chức năng dự trữ và cô đặc dịch mật: đây là chức năng chủ yếu,đảm bảo cho áp lực đường mật không bị tăng lên, cấu trúc về giải phẫu và môhọc cho thấy rõ chức năng này TM hấp thu qua niêm mạc chủ yếu là nước vàmột số muối vô cơ, đây là nơi có độ hấp thu cao nhất cơ thể nếu tính trên mộtđơn vị diện tích Nước và điện giải như Na+, Cl-, K+, Ca++ được hấp thu mạnh.Dịch mật ở đây có đậm độ sắc tố mật, muối mật và cholesterol cao gấp 10 lần

so với dịch mật ở trong gan

- Chức năng bài tiết: dịch mật bài tiết khoảng 20ml/24h, dịch này

do những tuyến nhỏ nằm ở vùng cổ TM tiết ra, nó có vai trò bảo vệ niêm mạc

TM và làm cho dịch mật qua cổ một cách dễ dàng Tuy nhiên, khi dịch nàytăng lên sẽ làm tăng nguy cơ tạo sỏi TM vì nó đóng vai trò kết dính trong việctích tụ các tinh thể cholesterol

- Chức năng vận động: Khi ăn, TM co bóp đẩy dịch mật xuống tátràng ngay từ những phút đầu của quá trình tiêu hoá Sự vận động này thườngnhịp nhàng với sự mở của cơ Oddi Chức năng này thực hiện được nhờ kích

thích của dây thần kinh X và chất cholecystokinin.

1.4 Đặc điểm người già

1.4.1 Định nghĩa người già:

Với đa số các nước phát triển quy định người cao tuổi là từ 65 tuổi trở lên

Để đồng thuận giữa các quốc gia, UN lấy mốc 60 tuổi để xác định tuổi già [23].Mốc tuổi này cũng được đề trong Luật người cao tuổi của Việt Nam [24]

1.4.2 Đặc điểm cơ thể già[25],[26]

1.4.2.1 Đặc điểm bệnh lí tuổi già

Đặc điểm chung: già không phải là bệnh nhưng già tạo điều kiện cho

bệnh phát sinh và phát triển vì ở tuổi già có giảm khả năng và hiệu lực cácquá trình tự điều chỉnh thích nghi của cơ thể, giảm khả năng hấp thụ và dựtrữ các chất dinh dưỡng, đồng thời thường có những rối loạn chuyển hóa,giảm phản ứng của cơ thể, nhất là giảm sức tự vệ đối với các yếu tố gây bệnhnhư nhiễm trùng, nhiễm độc, các stress

Một đặc điểm cần đặc biệt lưu ý là tính chất đa bệnh lí, nghĩa là ngườigià thường mắc nhiều bệnh cùng một lúc Có bệnh dễ phát hiện, dễ chẩn đoánnhưng nhiều bệnh khác kín đáo hơn, âm thầm hơn, có khi nguy hiểm hơn, cần

đề phòng bỏ sót Vì vậy, khi khám bệnh, phải rất tỉ mỉ, thăm dò toàn diện để

có chẩn đoán hoàn chỉnh, xác định bệnh chính, bệnh phụ, bệnh cần giải quyếttrước, bệnh cần giải quyết sau Chỉ cần chẩn đoán đầy đủ thì mới tránh đượcnhững sai sót rất phổ biến trong điều trị bệnh ở người già

Các triệu chứng ít khi điển hình, do đó dễ làm sai lạc chẩn đoán và đánhgiá tiên lượng Bệnh ở người già bắt đầu không ồ ạt, các dấu hiệu không rõ rệt

cả về chủ quan cũng như khách quan, vì vậy phát hiện bệnh có thể chậm Khitoàn phát, các triệu chứng cũng không rõ rệt như ở người trẻ, do đó chẩn đoánđôi khi khó, nhất là với người yếu sức, nhiều phương pháp thăm dò khôngthực hiện được Mặc dù xuất hiện kín đáo, triệu chứng không rầm rộ và tiến

triển âm thầm, bệnh ở người già mau ảnh hưởng đến toàn thân, dẫn đến suykiệt nhanh chóng, bệnh dễ chuyển nặng nếu không điều trị kịp thời Về tiênlượng, không bao giờ được chủ quan.

Khả năng hồi phục bệnh ở người già kém Do đặc điểm cơ thể già đã suyyếu, đồng thời lại mắc nhiều bệnh cùng một lúc (trong đó có nhiều bệnh mạntính) nên khi đã qua giai đoạn cấp tính, thường hồi phục rất chậm Vì vậy,điều trị thường lâu ngày hơn và sau đó thường phải có một giai đoạn andưỡng hoặc điều dưỡng Song song với điều trị, phải chú ý thích đáng đếnviệc phục hồi chức năng, phải kiên trì, phù hợp với tâm lí, thể lực người tuổicao

Những bệnh thường gặp ở người tuổi cao:

- Bệnh tim mạch, thường gặp cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, tai biếnmạch máu não, tăng huyết áp, vữa xơ động mạch

- Bệnh hô hấp: viêm phế quản mạn, giãn phế nang, COPD, ung thư phổi

- Bệnh tiêu hóa: ung thư gan, xơ gan, viêm túi mật…

- Bệnh thận và tiết niệu: viêm thận mạn, viêm bề thận mạn, sỏi tiết niệu, u tuyếttiền liệt

- Bệnh nội tiết chuyển hóa: đái tháo đường, tăng cholesterol máu, tăng axit uricmáu

- Bệnh xương và khớp: loãng xương, thoái khớp, bệnh gout

- Bệnh tự miễn: những loại có tự kháng thể kháng globulin, tự kháng thể khángnhân, tự kháng thể đặc hiệu

- Bệnh mắt: phổ biến là đục thủy tinh thể, thoái hóa võng mạc và mạch mạc, xơcứng tuần tiến các mạch võng mạc

- Bệnh tai – mũi – họng: giảm thính lực, rối loạn tiền đình, ung thư (xoanghàm, xoang sàng, )

- Bệnh răng – hàm – mặt: u lành tính, u ác tính khoang miệng

- Bệnh ngoài da: ngứa tuổi già, dày sừng tuổi già, u tuyến mồ hôi, rụngtóc, tổn thương tiền ung thư và ung thư hắc tố

- Bệnh tâm thần: thường gặp bệnh Alzhermer

- Bệnh thần kinh: rối loạn tuần hoàn máu não, u trong sọ, hội chứngngoài bó tháp (nhất là bệnh Parkinson)…

Người già thường có sự phối hợp phức tạp của các bệnh lý trên

1.4.2.2 Điều trị bệnh người già.

Cũng như bất cứ nguyên nhân nào, điều trị phải toàn diện, xác định rõ

nguyên nhân và có biện pháp hiệu nghiệm và an toàn nhất để điều trị

Riêng bệnh nhân già, cần đặc biệt chú ý đến vấn đề nâng đỡ cơ thể, tạođiều kiện thuận lợi để chữa bệnh, nhất là phải nuôi dưỡng tốt, hỗ trợ tinh thần,

tư tưởng

Ở cơ thể già, việc hấp thụ thuốc vào mô tế bào kém hơn về tốc độ cũngnhư mức độ, chuyển hóa của dược chất không hoàn chỉnh, khả năng chốngđộc của cơ thể kém, khả năng bài xuất dược cũng giảm; khối nhu mô cơ thểgiảm, ảnh hưởng đến hiệu quả của thuốc Mặt khác, mức nhạy cảm của cơ thểđối với thuốc cũng thay đổi, vì vậy biến chứng cũng nhiều hơn Do đó, khidùng thuốc phải chú ý: tác dụng chữa bệnh của thuốc ở người già xuất hiệnchậm và kết quả kém hơn; tác dụng phụ nhiều hơn, kéo dài, khó chấm dứt (kể

cả khi ngừng thuốc)

Nguyên tắc dùng thuốc ở người tuổi cao: nếu có phương pháp chữa bệnhnào hiệu nghiệm mà không cần đến thuốc thì không nên dùng thuốc Nếu nhấtthiết phải dùng thuốc để chữa thì dùng càng ít loại thuốc một lúc càng tốt Khi

đã chọn được thuốc phải dùng, nên sử dụng liệu pháp nào an toàn và đơn giảnnhất Chọn liều lượng thích hợp, đạt hiệu quả cao nhất, không gây tai biếnhoặc gây nhiễm độc Khi dùng thuốc trong một thời gian dài, phải theo dõi,kiểm tra, ghi chép, sơ kết, tổng kết từng đợt

1.4.2.3 Phẫu thuật đối với người tuổi cao

Với mổ cấp cứu, phải cân nhắc giữa lợi hại của cuộc mổ gây ra Bn cóthực sự cần phải mổ cấp cứu không, mổ thì BN được gì, những nguy cơ củacuộc mổ là gì Luôn chuẩn bị tốt BN, những tình huống có thể xảy ra

Với mổ phiên, do có thời gian hơn nên phải chuẩn bị kĩ hơn, nhưng cầnphải: kiểm tra toàn diện, từ đó đánh giá tình hình sức khỏe bệnh tật; làm côngtác tư tưởng với bệnh nhân làm cho họ yên tâm, tin tưởng và hợp tác vớichuyên môn; nâng cao thể lực, sức khỏe người bệnh để họ có thể chịu đựngđược phẫu thuật, nhất là những trường hợp mổ lớn; chuẩn bị tiền mê tốt trướckhi phẫu thuật Trong kiểm tra toàn diện trước khi mổ, phải hết sức coi trọngtiền sử người bệnh (nhất là những phẫu thuật, những lần cấp cứu trước), phảichẩn đoán rất tỉ mỉ, gồm bệnh chính, bệnh phụ, tình trạng sức khỏe chung.Đối với vấn đề gây mê cần lưu ý là so với cơ thể trẻ, mức dự trữ của cáchoạt động chức năng, cơ cấu thích nghi ở người già kém hơn, đặc biệt là khảnăng tự điều chỉnh Mặc khác, hệ tim mạch đã suy yếu, kém chịu đựng mộtkhối lượng dung dịch truyền vào theo đường tĩnh mạch Thiếu máu cơ timgây bất lực trong hôn mê, giảm oxy và mất máu Người tuổi cao ít nhiều cósuy hô hấp nên dễ có biến chứng khi gây mê

Chăm sóc và hồi phục sau phẫu thuật: với suy giảm chức năng các cơquan, suy giảm về dinh dưỡng người già thường có thời gian hồi phục , lànhvết mổ lâu hơn, dễ gặp phải các biến chứng hơn, tỉ lệ tử vong cao hơn so vớingười trẻ… Đến nay, tuy tỉ lệ tử vong trên người cao tuổi đã giảm đi theotừng thập kỉ ( 20% trong những năm 60 xuốn còn 5-6% trong những năm 80của thế kỉ 20) nhưng vẫn còn cao hơn nhóm trẻ tuổi từ 3-5 lần

1.5 Quá trình tạo sỏi

- Dịch mật bình thường được cấu tạo bởi nhiều yếu tố: Cholesterol, muối mật, sắc

tố mật, protein, chất béo , nước và các chất điện giải như Na+, Cl-, K+, Ca++ bình

thường các thành phần này cân bằng với nhau và hoà tan trong dịch mật Do ảnhhưởng của các nguyên nhân khác nhau các thành phần này kết tủa lại và tạothành sỏi

Sỏi TM được hình thành do một số nguyên nhân sau[17]:

- Do nhiễm trùng: nhiễm trùng gây viêm thành TM và ống mật, niêm mạc TMviêm hấp thu các acid mật và làm giảm sự hoà tan Cholesterol Các tế bàoviêm, phù nề, hoại tử lan toả vào mật cùng với các chất vô cơ lắng đọng tạokhả năng kết tủa và hình thành sỏi

- Do ứ đọng: khi ống TM chít hẹp sẽ gây hiện tượng tăng sự hấp thu nước vàmuối mật ở thành TM làm cô đọng Cholesterol và sắc tố mật trong dịch mật

từ đó hình thành sỏi

- Quá bão hoà Cholesterol trong dịch mật là điều kiện tiên quyết để hình thànhsỏi, bởi vì các phân tử Cholesterol dư thừa sẽ có xu hướng tích tụ lại tạo nêncác tinh thể Cholesterol Từ những tinh thể nhỏ này lại tích tụ và lớn lên tạothành sỏi Cholesterol, thường hay gặp ở những bệnh nhân béo phì, đái đường,phụ nữ mang thai, thiểu năng tuyến giáp

Tuy nhiên người ta thấy rằng khoảng 50% người bình thường có sự bãohoà Cholesterol trong dịch mật nhưng lại không hình thành sỏi, do vậy có thểnói rằng hiện tượng bão hoà Cholesterol trong dịch mật chỉ là một điều kiện,bản thân nó chưa đủ để hình thành sỏi, nếu kết hợp với sự ứ trệ và sự tăng tiếtniêm dịch của TM thì sỏi mới hình thành

Ở Mỹ sỏi Cholesterol chiếm 75% các trường hợp sỏi mật, 25% còn lại làsỏi sắc tố ở Nhật nói riêng, các nước châu Á và Việt Nam nói chung thì sỏisắc tố chiếm tới 60% Sỏi sắc tố được tạo thành bởi sự trộn lẫn của muốiBilirubin calci, các phức hợp chuỗi Bilirubin, các acid mật và những chấtkhông xác định khác, có hai loại đen và nâu

- Sỏi sắc tố đen: cấu tạo chủ yếu từ một đa phân (polymere) của calci

bilirubinat Nó có màu đen và hình dạng không đều, cấu tạo bởi bilirubinkhông kết hợp và được thành lập khi nồng độ bilirubin không kết hợp trongmật gia tăng Thường gặp trong huyết tán và trong xơ gan.

- Sỏi sắc tố nâu: được cấu tạo chủ yếu từ đơn phân (monomere) của calcibilirubinat kết tủa Nó có màu nâu hoặc màu vàng, được thành lập do sự thuỷphân của bilirubin kết hợp trong mật dưới tác dụng của men glucuronidasecủa vi trùng Bilirubin không kết hợp được giải phóng ra kết hợp với calcitrong mật Cơ chế này giải thích cho sỏi dạng này thường gặp trong đườngmật chính, đường mật trong gan, sau nối mật ruột Đây cũng là hậu quả củagiun chui đường mật và nhiễm trùng đường mật

1.6 Triệu chứng sỏi tuí mật

1.6.1 Triệu chứng lâm sàng

Khoảng 90 % sỏi túi mật không có triệu chứng Chỉ có một tỉ lệ rấtnhỏ (2 %) là bị đau trong 10 năm đầu tiên Sau 10 năm, các triệu chứng giảmdần, điều này có thể do các sỏi nhỏ hone dường như gây triệu chứng nhiềuhơn lớn hơn

Triệu chứng nhẹ nhất và hay gặp nhất là từng lúc bị các cơn đau gọi làcơn đau quặn mật ở phần bụng trên hay lệch sang phải, cũng có thể đau nặng

và xiên ra sau lưng, lan lên vai trái, đổi tư thế hay có trung tiện vẫn khônggiảm đau, có thể nôn hay buồn nôn, đau kéo dài một vài giờ (nếu đau kéo dàihơn, có thể là viêm túi mật cấp hay một tình trạng khác nặng hơn)

Thức ăn nhiều mỡ có thể khởi xướng cơn đau mấy tiếng sau ăn hoặc

về đêm

Các chứng về tiêu hóa như cảm thấy đầy sau ăn, trướng bụng, bỏng rátsau xương ức, ợ nước dường như không phải do chính bệnh của túi mật mà cóthể do loét dạ dày, trào ngược dạ dày-thực quản hay ăn không tiêu

Triệu chứng viêm túi mật cấp

Khoảng 1–3 % số người bị sỏi có triệu chứng bị viêm túi mật cấp,thường gặp khi sỏi hay bùn làm kẹt ống Các triệu chứng giống như trong đaubụng mật nhưng dai dẳng hơn và nặng:

+ Đau dưới hạ sườn phải, có thể đau từng đợt, có những cơn đau cấptính kéo dài hàng giờ Ngoài ra người bệnh có thể có những triệu chứngkhông đặc hiệu như: khó chịu ở thượng vị, ăn uống khó tiêu…

+ Sốt: Gặp trong 80% trường hợp viêm túi mật cấp ở ngưòi già, bệnhnhân suy giảm miễn dịch có thể không sốt

Triệu chứng viêm túi mật mạn

Bao gồm các triệu chứng sỏi và viêm nhẹ của túi mật: đầy hơi, buồn nôn,thấy khó chịu ở bụng sau ăn, tiêu chảy mạn (đi đại tiện 4 - 10 lần mỗi ngày, ítnhất là 3 tháng)

1.6.2 Triệu chứng cận lâm sàng

1.6.2.1 Xét nghiệm

Đối với sỏi túi mật không có triệu chứng thì thường ít có biếnđổi bất thường trong xét nghiệm hoặc là biến đổi do các bệnh lýkhác kèm theo hoặc nguyên nhân gây ra bệnh.

Cần làm đầy đủ xét nghiệm cơ bản: công thức máu, sinh hóamáu (bilirubin, cholesteron, triglicerid…), đánh giá chức năng ganthận Đặc biệt với các bệnh nhân lớn tuổi

1.6.2.2 Chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm bụng

Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tiên giúp phát hiệnchẩn đoán sỏi túi mật với độ chính xác và độ nhạy đều cao hơn 95 % [18].Một nghiên cứu hồi cứu gần đây trên 194 bệnh nhân ở Bệnh viện Việt Đứccho biết độ nhạy của siêu âm đối với sỏi đường mật ngoài gan là 95,9 %, nhờ

có các máy siêu âm thế hệ mới cũng như việc sử dụng các kỹ thuật siêu âmmới Siêu âm đơn giản, nhanh và không xâm hại Được sử dụng thườngxuyên nhất để phát hiện sỏi mật và là phương pháp được lựa chọn để pháthiện viêm túi mật cấp

Một dấu hiệu siêu âm đặc biệt của sỏi túi mật (một sỏi lớn hay một khối

nhiều sỏi nhỏ) trong một túi mật co th t là dấu hiệu WES: W (Wall-thành túi

mật), E (Echogenicity-phản âm của sỏi), S (Shadowing-bóng lưng) thấy ở hốtúi mật: hai đường cong phản âm chạy song song với nhau và phân cách

bằng một đường giảm âm mỏng, với bóng lưng siêu âm

Trong khi thực hiện siêu âm, có thể nhận được một dấu hiệu siêu âm

đặc biệt khi có viêm túi mật cấp: dấu hiệu Murphy siêu âm