MÔ tả đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ PHẪU THUẬT điều TRỊ hẹp môn vị DO UNG THƯ BIỂU mô dạ dày tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân hẹp môn vị do ung thư biểu mô dạ dày được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức... * Những động mạch vị ngắn: Xuất phá

NGUYỄN HUY TUẤN

MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ

HẸP MÔN VỊ DO UNG THƯ BIỂU MÔ DẠ DÀY TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành : Ngoại khoa

Đảng ủy, Ban giám hiệu và phòng đào tạo Sau đại học - Trường Đại học

Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập

và thực hiện luận văn

Các thầy cô giáo Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y Hà Nội đã hết lòngchỉ bảo cho tôi trong những bước đầu tiên vào nghề

Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Tập thể bác sĩ,điều dưỡng và nhân viên Khoa Phẫu thuật tiêu hóa - Bệnh viện Hữu nghị ViệtĐức đã quan tâm và dành nhiều sự giúp đỡ quý báu cho tôi trong suốt thờigian học tập và thực hiện đề tài

Tôi chân thành biết ơn tới phòng thư viện, phòng lưu trữ hồ sơ - Bệnhviện Hữu nghị Việt Đức, thư viện Trường Đại học Y Hà Nội

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thầy đáng kính tronghội đồng đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu và xác đáng để hoàn thiệnluận văn

Bằng tất cả lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin cảm ơn PGS.TS Phạm

Hoàng Hà, GS.TS Trịnh Hồng Sơn, các thầy đã dạy dỗ, ân cần chỉ bảo tôi

trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn

Tôi xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã luôn bên tôi trong suốt quá trìnhhọc tập

Và cuối cùng, xin gửi tất cả tình cảm yêu thương lòng biết ơn tới nhữngngười thân yêu trong gia đình, đặc biệt là bố mẹ, vợ và hai con đã dành tất cảnhững gì tốt đẹp nhất và là nguồn động viên lớn lao cho tôi trong sự nghiệphiện tại và tương lai

Hà Nội, ngày tháng năm 2017

Nguyễn Huy Tuấn

Tôi là Nguyễn Huy Tuấn, học viên cao học khóa 24 - Trường Đại học

Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS.TS Phạm Hoàng Hà, GS.TS Trịnh Hồng Sơn.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 28 tháng 9 năm 2017

Nguyễn Huy Tuấn

UTBMDD : Ung thư biểu mô dạ dày

WHO : Tổ chức y tế thế giới

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu và sinh lý dạ dày 3

1.1.1 Giải phẫu dạ dày 3

1.1.2 Sinh lý của dạ dày 8

1.2 Chẩn đoán hẹp môn vị do ung thư biểu mô dạ dày 10

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng 10

1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 12

1.2.3 Giải phẫu bệnh học và phân loại giai đoạn ung thư biểu mô dạ dày 14

1.3 Tình hình điều trị hẹp môn vị do ung thư biểu mô dạ dày trên thế giới và Việt Nam 20

1.3.1 Các phương pháp phẫu thuật HMV do UTBMDD 20

1.3.2 Các phương pháp điều trị khác 26

1.3.3 Kết quả điều trị 27

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Đối tượng nghiên cứu 32

2.1.1 Đối tượng 32

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 32

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 32

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 32

2.3 Phương pháp nghiên cứu 32

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 32

2.3.2 Cỡ mẫu 32

2.3.3 Quy trình nghiên cứu 33

2.3.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 33

3.1.1 Lâm sàng 40

3.1.2 Cận lâm sàng 43

3.2 Kết quả phẫu thuật 51

3.2.1 Phương pháp phẫu thuật 51

3.2.2 Kết quả gần 53

3.2.3 Kết quả xa 56

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 61

4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 61

4.1.1 Lâm sàng 61

4.1.2 Cận lâm sàng 67

4.2 Kết quả phẫu thuật 74

4.2.1 Phương pháp phẫu thuật 74

4.2.2 Kết quả gần 75

4.2.3 Kết quả xa 81

KẾT LUẬN 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Tiền sử bản thân và gia đình 41

Bảng 3.3 Triệu chứng cơ năng và toàn thân 42

Bảng 3.4 Triệu chứng thực thể 43

Bảng 3.5 Hình ảnh tổn thương đại thể qua nội soi 43

Bảng 3.6 Vị trí tổn thương qua nội soi 44

Bảng 3.7 Đánh giá mức độ hẹp môn vị trong khi soi 44

Bảng 3.8 Xét nghiệm huyết học và chất chỉ điểm u 45

Bảng 3.9 Xét nghiệm sinh hóa máu 46

Bảng 3.10 Tổn thương trên chẩn đoán hình ảnh 47

Bảng 3.11 Kích thước u 48

Bảng 3.12 Kết quả chẩn đoán mô bệnh học (trên bệnh phẩm sau mổ) 48

Bảng 3.13 Sinh thiết diện cắt 49

Bảng 3.14 Từng nhóm hạch được nạo vét và tỷ lệ di căn 50

Bảng 3.15 Phân loại giai đoạn theo TNM 50

Bảng 3.16 Phân loại giai đoạn theo UICC 51

Bảng 3.17 Các phương pháp phẫu thuật 51

Bảng 3.18 Lý do không phẫu thuật triệt căn 52

Bảng 3.19 Các phẫu thuật kèm theo 52

Bảng 3.20 Thời gian phẫu thuật 53

Bảng 3.21 Mức độ nạo vét hạch 53

Bảng 3.22 Kiểu miệng nối 54

Bảng 3.23 Tai biến trong mổ 54

Bảng 3.24 Biến chứng sau mổ 55

Bảng 3.25 Kết quả chung 55

Bảng 3.29 Thời gian sống thêm sau PT 57 Bảng 3.30 Thời gian sống thêm trung bình so với khả năng phẫu thuật 58 Bảng 3.31 Thời gian sống thêm trung bình so với mức độ phẫu thuật 59 Bảng 3.32 Thời gian sống thêm trung bình so với phân loại UICC theo di căn hạch 60

Biểu đồ 3.2 Phân bố giới tính 40

Biểu đồ 3.3 Kết qua sinh thiết qua nội soi 45

Biểu đồ 3.4 Độ biệt hóa của UTBM tuyến 49

Biểu đồ 3.5 Thời gian sống thêm sau PT 57

Biểu đồ 3.6 Thời gian sống thêm trung bình so với khả năng phẫu thuật 58

Biểu đồ 3.7 Thời gian sống thêm so với mức độ phẫu thuật 59

Biểu đồ 3.8 Thời gian sống thêm trung bình so với phân loại UICC theo di căn hạch 60

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Liên quan của dạ dày 5

Hình 1.2 Phân bố các nhóm hạch 8

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp môn vị là tình trạng lưu thông thức ăn, dịch dạ dày xuống tá tràng bịcản trở hoặc đình trệ hoàn toàn với các biểu hiện như: Đau bụng, nôn, sút cân,rối loạn nước, điện giải, suy kiệt [1] Có nhiều nguyên nhân gây hẹp môn vị,trong đó UTDD là nguyên nhân đứng hàng thứ hai sau loét dạ dày tá tràng.Những năm gần đây HMV do loét dạ dày tá tràng có xu hướng giảm donhững tiến bộ, thuốc mới trong điều trị nội khoa trong khi đó HMV do UTDDlại có xu hướng tăng do nhiều yếu tố Hiện nay UTDD gây HMV nhiều hơn làloét dạ dày tá tràng Nghiên cứu của Johnson và cộng sự trên 261 bệnh nhân bịhẹp môn vị chỉ ra rằng dịch tễ học bệnh hẹp môn vị đang thay đổi Kết quả chothấy, giai đoạn từ năm 1962 đến 1975, tỷ lệ ung thư ác tính chiếm 33% nguyênnhân gây hẹp môn vị, tại bệnh viện của họ ở Vương Quốc Anh, từ năm 1976 đếnnăm 1985 thì khối u ác tính chiếm 50% Tuy nhiêm 1987 đến 1988 thì bệnh áctính chiếm 66% nguyên nhân gây hẹp môn vị [2]

Hơn 95% UTDD thuộc ung thư biểu mô, vì vậy khi nói đến UTDDngười ta thường nói đến ung thư biểu mô [3] Ung thư dạ dày là loại ung thư phổbiến, đứng thứ 2 trên thế giới về tỷ lệ mắc bệnh và tử vong sau ung thư phổi, làmột trong những bệnh ung thư đường tiêu hóa thường gặp nhất [4], [5]

UTBMDD hay gặp ở vùng hang môn vị, ở giai đoạn sớm thường ít đượcphát hiện vì triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, BN nhập viện khi bệnh đã ở giaiđoạn tiến triển, có biến chứng như xuất huyết tiêu hóa, thủng, di căn, và đặcbiệt là hẹp môn vị, đây là biến chứng thường gặp nhất HMV có thể đượcchẩn đoán qua triệu chứng lâm sàng, qua phim XQ dạ dày sau 6h, qua nội soi

dạ dày và chẩn đoán trong mổ Ngoài ra siêu âm, chụp CT scanner đánh giámức độ di căn, xâm lấn, bệnh kèm theo,

Trên thế giới chỉ định điều trị HMV do UTBMDD hiện nay cũng chưa rõràng, nhiều quan điểm khác nhau [2] Ở Việt Nam điều trị phẫu thuật (PT) trongHMV do UTBMDD vẩn là chỉ định chủ yếu, điều trị hóa chất, xạ trị và điều trịđích giúp cải thiện thời gian sống thêm sau mổ Phương pháp phẫu thuật có thể

là phẫu thuật triệt căn hoặc phẩu thuật tạm thời tùy thuộc vào giai đoạn bệnh,thể trạng bệnh nhân và bệnh kèm theo Đặc biệt ở bệnh nhân HMV thườngnhập viện với thể trạng gầy yếu suy kiệt, thiếu máu, biến đổi sinh hóa máu,rối loạn điện giải…ảnh hưởng đến chỉ định phương pháp phẫu thuật và kếtquả phẫu thuật Tỷ lệ bệnh nhân được phẩu thuật triệt căn thường không cao,thời gian sống sau mổ ngắn và chất lượng sống sau mổ thấp do HMV là giaiđoạn muộn của bệnh Ngoài ra còn có nhiều yếu tố liên quan đến thời gian vàchất lượng sống sau mổ như tuổi, thể trạng BN, các tai biến trong mổ, cácbiến chứng sau mổ Đã có nhiều nghiên cứu trong nước và thế giới về vấn đềchẩn đoán và điều trị UTBMDD, tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu chonhóm bệnh nhân UTBMDD có biến chứng HMV

Với những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Mô tả đặc điểm lâm

sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật điều trị hẹp môn vị do ung thư

biểu mô dạ dày tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân hẹp môn vị

do ung thư biểu mô dạ dày được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị hẹp môn vị do ung thư biễu mô

dạ dày tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ 1/2012 – 12/2015.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu và sinh lý dạ dày

1.1.1 Giải phẫu dạ dày

1.1.1.1 Hình thể ngoài của dạ dày

Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa, nối giữa thực quản và tátràng, có hình giống chữ J Dạ dày nằm trong ổ bụng ở tầng trên mạc treo đạitràng ngang Phía trên tiếp xúc với mặt dưới cơ hành, phía trước với thànhbụng, phía sau giáp thân và đuôi tụy và lá thành của hậu cung mạc nối Dạdày gồm 2 thành trước - sau, 2 bờ cong lớn - nhỏ, 2 đầu: tâm vị ở trên, môn vị

ở dưới Kể từ trên xuống dưới dạ dày gồm có [6], [7], [8], [9]

- Tâm vị: là vùng hẹp, rộng khoảng 3- 4cm, nằm kế cận thực quản vàbao gồm lỗ tâm vị Lỗ này là chỗ nối thực quản và dạ dày, không có van đóngkín, cấu tạo là một nếp niêm mạc

- Đáy vị hay phình vị: là phần phình to hình chỏm cầu, cạnh bên trái lỗtâm vị, chứa không khí, trung bình khoảng 50ml

- Thân vị: là phần tiếp nối với phình vị, hình ống, giới hạn trên là mặtphẳng ngang qua lỗ tâm vị, giới hạn dưới là mặt phẳng qua khuyết góc bờcong nhỏ

- Hang vị: nối tiếp với thân vị, chạy sang phải và hơi chếch ra sau

- Ống môn vị: thu hẹp lại như cái phễu đổ vào môn vị

- Môn vị: phía trước có tĩnh mạch trước môn vị chạy qua Ở giữa môn vị

là lỗ môn vị thông với tá tràng Lỗ nằm bên phải đốt sống thắt lưng I

- Bờ cong nhỏ: Có mạc nối nhỏ bám vào, bên trong chứa vòng độngmạch bờ cong nhỏ và chuỗi hạch bạch huyết, qua hậu cung mạc nối bờ congnhỏ liên quan với động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng và đám rối tạng

- Bờ cong lớn: Đoạn đáy vị áp sát vòm hoành trái và liên quan với lách.Đoạn mạc nối vị lách chứa các động mạch vị ngắn Đoạn có mạc nối lớn chứavòng mạch bờ cong lớn và các hạch bạch huyết.

1.1.1.2 Cấu tạo của dạ dày

Dạ dày bao gồm 5 lớp kể từ ngoài vào trong [9]

1.1.1.3 Liên quan của dạ dày [9]

- Phía trên liên quan với cơ hoành và thùy trái gan

- Phía trước liên quan với thành bụng Dạ dày nằm sát dưới thành bụngtrước trong 1 tam giác được giới hạn bởi: bờ dưới gan, cung xương sườn trái

và mặt trên đại tràng ngang

- Phía dưới liên quan với đại tràng ngang, mạc treo đại tràng ngang vàmạc nối lớn

- Phía sau và 2 bên liên quan với lách, tụy, tuyến thượng thận trái, thậntrái và đại tràng góc lách nên UTDD thường xâm lấn đến tụy, lách, đại tràng

Hình 1.1 Liên quan của dạ dày [10]

1.1.1.4 Mạch máu của dạ dày

Động mạch nuôi dạ dày bắt nguồn từ động mạch thân tạng gồm [9], [11]

* Vòng mạch bờ cong nhỏ:

- Bó mạch vị phải: Động mạch vị phải xuất phát từ động mạch ganchung Trong cuống gan, động mạch ở trước và bên trái, đến bờ cong nhỏchia làm 2 nhánh đi lên để nối với 2 nhánh của động mạch vị trái Tĩnh mạch

vị phải kém theo động mạch và đổ vào tĩnh mạch cửa

- Bó mạch vị trái: Động mạch vị trái xuất phát từ động mạch thân tạng,đội lên 1 nếp phúc mạc thành nếp vị tụy trái đến bờ cong nhỏ nơi 1/3 trên chiathành 2 nhánh trước và sau chạy sát bờ cong nhỏ để xuống nối với 2 nhánhcủa động mạch vị phải Tĩnh mạch vị trái bắt đầu gần tâm vị đi kèm độngmạch và đổ vào tĩnh mạch cửa

* Vòng mạch bờ cong lớn

Được tạo nên bởi động mạch vị mạc nối phải và động mạch vị mạc nối trái

- Bó mạch vị mạc nối phải: Động mạch vị mạc nối phải phát sinh từđộng mạch vị tá tràng đi trong dây chằng vị tràng, rồi song song với bờ conglớn rồi cho những nhánh lên phân phối cho môn vị, thân dạ dày và nhữngnhánh xuống gọi là nhánh mạc nối Tĩnh mạch vị mạc nối phải ban đầu đi

kèm động mạch, khi đến môn vị uốn lên trước đầu tụy để đổ vào tĩnh mạchmạc treo tràng trên.

- Bó mạch vị mạc nối trái: Động mạch vị mạc nối trái xuất phát từ độngmạch lách trong rốn lách hay từ một nhánh của động mạch vị ngắn đi vào mạcnối vị lách, rồi dọc theo bờ cong lớn trong dây chằng vị đại tràng để chonhững nhánh bên như động mạch vị mạc nối phải Tĩnh mạch vị mạc nối trái

đi theo động mạch và đổ vào tĩnh mạch lách trong rốn lách

* Những động mạch vị ngắn: Xuất phát từ động mạch lách hay mộtnhánh của nó, khoảng 5- 6 nhánh qua mạc nối vị lách phân phối cho phần trên

Năm 1978, Pissac A đã khẳng định lại một lần nữa các nhận xét kinhđiển, đồng thời nêu bật được vị trí của những nhóm hạch cần quan tâm khiphẫu thuật UTDD [7]

- Chuỗi vành vị: thu nhận bạch huyết của vùng vành vị bao gồm tất cả

bờ cong nhỏ và 2/3 trên của phần ngang dạ dày Gồm 3 nhóm: nhóm liềmđộng mạch vành vị, nhóm sát tâm vị và nhóm bờ cong nhỏ dạ dày

- Chuỗi gan: thu nhận bạch huyết của bờ cong lớn phần trên và toàn bộphần ngang bờ cong nhỏ, góc bờ cong nhỏ, 1/4 dưới bờ cong nhỏ Gồm 5nhóm: Nhóm động mạch gan chung và động mạch gan riêng, nhóm độngmạch vị tá tràng, nhóm dưới môn vị và động mạch vị mạc nối phải, nhómđộng mạch môn vị và nhóm tá tụy

- Chuỗi lách: thu nhận bạch huyết 2/3 trên phình vị lớn, khoảng 2cmphía trên bờ cong lớn Gồm 4 nhóm: nhóm vị mạc nối phải, nhóm dây chằng

vị lách, nhóm rốn lách và nhóm động mạch lách

Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản đã đánh số các nhóm hạch để thuậntiện cho phẫu thuật viên chuẩn hóa việc nạo vét hạch, bao gồm các nhóm sau [12]Nhóm 1: các hạch ở bên phải tâm vị

Nhóm 2: các hạch ở bên trái tâm vị

Nhóm 12: các hạch trong dây chằng gan- tá tràng, cuống gan

Nhóm 13: các hạch mặt sau đầu tụy

Nhóm 14: các hạch ở gốc mạc treo ruột non

Nhóm 15: các hạch dọc theo các mạch máu đại tràng giữa

Nhóm 16: các hạch xung quanh động mạch chủ

Hình 1.2 Phân bố các nhóm hạch [12]

1.1.2 Sinh lý của dạ dày

Dạ dày là một túi thức ăn, tại đây thức ăn chủ yếu được xử lý về mặt cơhọc (được nhào trộn với dịch vị) biến thành thứ hồ đặc gọi là vị trấp và đượctống qua môn vị từng đợt xuống tá tràng Trong đó có một số chất được phângiải bước đầu, thông qua các chức năng sau [13], [14]

1.1.2.1 Chức năng vận động: thông qua các yếu tố:

- Trương lực dạ dày: áp lực trong lòng dạ dày khoảng 8- 10cm H2O Có

áp lực là nhờ sự co thường xuyên của lớp cơ dạ dày Khi dạ dày đầy, trươnglực giảm đi chút ít, khi dạ dày vơi thì trương lực tăng lên, trương lực cao nhấtkhi dạ dày rỗng

- Nhu động của dạ dày: khi thức ăn vào thì 5- 10 phút sau mới có nhuđộng, nhu động bắt đầu từ phần giữa của thân dạ dày, càng đến gần tâm vịnhu động càng mạnh và sâu Cứ 10- 15 giây có 1 sóng nhu động, nhu độngcủa dạ dày chịu sự tác động của hệ thần kinh nhưng còn phụ thuộc vào cácchất trong dạ dày và vào yếu tố thể dịch: gastrin, motiline làm tăng co bóp;secretin, glucagon, somatostatin làm giảm co bóp dạ dày

Kết quả của co bóp dạ dày là nhào trộn thức ăn với dịch vị, nghiền nhỏthức ăn và tống xuống ruột Vì vậy bệnh nhân sau mổ cắt toàn bộ dạ dày phảinhai kỹ trước khi nuốt.

1.1.2.2 Chức năng bài tiết: Dạ dày bài tiết 1- 1,5 lít dịch vị: protein của huyết

tương (đặc biệt là albumin, globulin miễn dịch), enzym (pepsin vàpepsinogen), glycoprotein, yếu tố nội (glycoprotein chứa ít glucid) và axid

Sự bài tiết dịch vị cũng chịu ảnh hưởng của:

- Tác động của thần kinh phế vị: nó tác động trực tiếp đến phần thân dạdày, làm tăng sự mẫn cảm của các tế bào dạ dày đối với gastrin, kết quả làmbài tiết dịch giàu pepsin

- Yếu tố thể dịch: chủ yếu là gastrin Gastrin kích thích bài tiết HCl vàyếu tố nội, gastrin có tác dụng chọn lọc lên niêm mạc vùng thân dạ dày bằngcách làm tăng sự phát triển tế bào Ngoài gastrin, một số nội tiết tố khác cũngkích thích bài tiết axid: secretin, glucagon, calcitonin đều có tác dụng ức chếbài tiết dịch vị

- Sự bài tiết dịch diễn ra qua 3 giai đoạn:

+ Giai đoạn vỏ não: vai trò thần kinh- thể dịch

+ Giai đoạn dạ dày: dạ dày bị kích thích bởi thức ăn, bởi sự căng vùngthân và hang vị Hoặc dạ dày bị ức chế, H+ kìm hãm sự giải phóng gastrin.+ Giai đoạn ruột: Giãn tá tràng sẽ gây tăng bài tiết

1.1.2.3 Chức năng tiêu hóa:

HCl có tác dụng hoạt hóa các men tiêu hóa, điều chỉnh đóng mở môn vị

và kích thích bài tiết dịch tụy

Chất nhầy có tác dụng bảo vệ niêm mạc khỏi sự tấn công của chính dịch vị.Pepsinogen với sự có mặt của HCl sẽ phân chia protein thành các polypeptid

và làm đông sữa Yếu tố nội sinh có tác dụng làm, hấp thu vitamin B12 nên sau PTcắt đoạn dạ dày bệnh nhân có thể bị thiếu máu Dạ dày cũng sản xuất secretin ,một nội tiết tố kích thích bài tiết dịch tụy [13], [14]

1.2 Chẩn đoán hẹp môn vị do ung thư biểu mô dạ dày

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng [15]

Bệnh nhân bị UTDD nói chung có thể được phát hiện tình cờ, do triệuchứng điển hình của bệnh, do đã xuất hiện các biến chứng hoặc đến khi đã ởgiai đoạn cuối Các biến chứng muộn như: HMV, thủng u, XHTH cao, dicăn…,trong đó thường gặp là HMV Trong nghiên cứu của Trần MinhPhương HMV chiếm 3,4% [16]

Triệu chứng lâm sàng của Hẹp môn vị gồm 3 giai đoạn:

 Giai đoạn đầu:

- Đau bụng: Thường đau sau bữa ăn, đau vùng thượng vị,tính chất đau

không có gì đặc biệt, đau giảm sau khi nôn

- Nôn: xuất hiện sớm sau khi ăn, có khi nôn ra thức ăn của bữa ăn trước

cùng dịch vị dạ dày màu xanh đen

- Bệnh nhân có cảm giác đầy bụng, ọc ạch, khó tiêu.

- Toàn thân chưa biến đổi, chưa có tình trạng mất nước và rối loạn điện giải.

- Hút dịch dạ dày vào buổi sáng sớm khi chưa ăn thấy: hiện tượng tăng

tiết lớn hơn 100 ml/2h (bình thường là 40 – 60 ml/ 2h), có thể thấy cặn thức

ăn bữa trước cùng dịch dạ dày ứ đọng

 Giai đoạn tiến triển:

- Toàn thân: Người gầy, da khô, mất nước, mệt mỏi Do nôn nhiều, ăn

uống ít nên thể trạng bệnh nhân gầy sút rất nhanh, đái ít và táo bón

- Thực thể:

+ Dấu hiệu lắc óc ách lúc đói (+): Lắc bụng sẽ nghe được tiếng óc áchnhư lắc một chai nước, do dịch vị và thức ăn ứ đọng ở dạ dày.

+ Dấu hiệu Bouveret (+): Trong mỗi cơn đau hoặc khi kích thích vùngthượng vị sau đó áp lòng bàn tay lên sẽ thấy cảm giác từng đợt sóng nhu động

dạ dày, tăng co bóp từ trái qua phải

+ Bụng lõm lòng thuyền: vùng thượng vị căng trướng, vùng bụng dướilép kẹp, gõ không vang, hai gai chậu và mào chậu nhô cao

 Giai đoạn cuối:

- Cơ năng:

+ Đầy bụng, chướng bụng, ăn uống ậm ạch, khó tiêu

+ Đau: đau liên tục nhưng thường nhẹ hơn giai đoạn trước

+ Nôn: Ít nôn hơn, nhưng mỗi lần nôn ra rất nhiều dịch ứ đọng và thức

ăn bữa trước, có khi 2 -3 ngày trước Chất nôn có mùi thối Bệnh nhân thườngphải móc họng cho nôn

- Toàn thân: Tình trạng toàn thân suy sụp rõ rệt Bệnh nhân có biểu hiện

mất nước: thể trạng gầy, mặt hốc hác, mắt lõm sâu, da khô đét, nhăn nheo, cókhi lơ mơ vì urê huyết tăng cao, có trường hợp co giật vì hạ calci máu Tronggiai đoạn này cần phải xác định sự thiếu hụt của nước và điện giải để bồi phụthích hợp

Nhiều nghiên cứu dẫn ra tỉ lệ rất thay đổi của các triệu chứng bệnhUTDD Sút cân là triệu chứng rõ ràng, phổ biến hơn (từ 20 đến 60%), triệu chứng đau bụng tỷ lệ gặp từ 20 đến 95% [7],[16] Một nghiên cứu củaWanebo và cộng sự từ 18000 ca UTDD tại Mỹ cho biết: triệu chứng sút cânchiếm 62%, đau bụng 52%, buồn nôn, chán ăn 31% [17] Khoảng 10% có cácdấu hiệu ung thư lan tràn như hạch thượng đòn, hạch tiểu khung, cổ chướng,vàng da, gan to [6].

Các nước có nền kinh tế phát triển như Mỹ và các nước Châu Âu: khichẩn đoán UTDD và có chỉ định mổ , tỷ lệ không cắt được u và dạ dày còn khácao Ví dụ: Năm 1983 Diehl và cộng sự ở Ohio thông báo 164 UTDD , tỷ lệ cắt

bỏ được chỉ đạt 58% Năm 1989, John.R.Breaux và có cộng sự ở New orlean,Louisoana công bố trên 1710 UTDD, tỷ lệ cắt bỏ được chỉ đạt 48,8% [18]

Tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1993- 1995: có trên 441 UTDD đượcphẫu thuật không cắt bỏ được là 23,8% [19]

1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng

- Chụp dạ dày hàng loạt có thuốc cản quang là phương pháp kinh điểnchẩn đoán UTDD Tổn thương sẽ tồn tại thường xuyên trên các phim hàng loạt.Trên phim chụp dạ dày hàng loạt có thuốc cản quang ta thấy được mức độ sagiản của dạ dày, thời gian và số lượng dịch, thức ăn ứ đọng ở dạ dày, sóng nhuđộng dạ dày tăng hay giảm tùy vào giai đoạn HMV Trong nghiên cứu hồi cứucủa chúng tôi không có BN nào được chỉ định chụp dạ dày hàng loạt có thuốccản quang, vì vậy chúng tôi chẩn đoán HMV dựa vào lâm sàng, nội soi vàđánh giá trong mổ

- Nội soi dạ dày ống mềm và sinh thiết: là phương pháp chẩn đoán sớm vàchính xác hiện nay Càng sinh thiết nhiều mảnh độ chính xác càng lớn Các tácgiả nước ngoài cho biết độ chính xác có thể đạt từ 90 đến 100% [20], [21]

+ Ngô Quang Dương trong luận án phó tiến sĩ của mình đã phát hiện: vừanội soi vừa sinh thiết, chẩn đoán đúng UTDD là 90,4% [22]

+ Muốn chẩn đoán sớm UTDD, cần có một chương trình sàng lọc trênnhóm người có nguy cơ cao Nhật Bản là nước tiên phong trong lĩnh vực này,các con số sau đây là một chứng minh: giai đoạn 1946- 1955, tỷ lệ UTDDsớm ở Nhật Bản là 2,1% [23], giai đoạn 1956- 1965 là 9,7% và đã tăng lên28,1% giai đoạn 1966- 1975 [24] Theo Takagik.K và cộng sự, cho tới giaiđoạn 1980- 1985, tỷ lệ phát hiện UTDD sớm ở Nhật là 39,6 và nâng tỷ lệsống trên 5 năm sau phẫu thuật tới trên 90% [25].

+ Nội soi giúp xác định mức độ HMV (môn vị chít hẹp hoàn toàn haykhông hoàn toàn), xác định được hình ảnh đại thể cũng như vị trí của ung thư,thấy được hình ảnh điển hình của hẹp môn vị như: dạ dày sa giản, ứ đọngnhiều dịch nâu đen, khó đưa hoặc không thể đưa được ống soi qua lỗ môn vịxuống tá tràng… [26]

+ Nội soi là phương pháp giúp chẩn đoán sớm UTDD, đặc biệt là khi kếthợp với phương pháp nhuộm màu Indigocalmin để chỉ điểm vùng bấm sinhthiết [20], [21]

- Chụp cắt lớp vi tính: Các hình ảnh CT của UTDD liên quan tới giảiphẫu bệnh, vị trí cũng như tính chất khu trú hay lan tràn của tổn thương Hiệnnay với phương pháp chụp xoắn ốc toàn thân đa dãy đầu dò, dựng ảnh 3D cóthể phát hiện khối u nhỏ để đánh giá mức độ xâm lấn trước mổ Tuy nhiên,việc sử dụng CT để phân loại giai đoạn UTDD còn nhiều bàn cãi [27], [28]

- PET CT: Đây là kĩ thuật mới được áp dụng ở nước ta, với kết quả chẩnđoán xác định bệnh có độ chính xác cao, là tiêu chuẩn đánh giá kết quả điềutrị của một số bệnh ung thư và kiểm tra đánh giá tái phát ung thư Trịnh HồngSơn đã nghiên cứu giá trị của PET CT trong chẩn đoán UTDD và cho thấy sự

ưu việt của phương pháp này [29]

- Vai trò của siêu âm và siêu âm nội soi: Siêu âm có thể xác định di căngan và dịch ổ bụng, phần nào giúp tiên lượng cuộc mổ Siêu âm nội soi, nhất

là với loại đầu dò có độ phân giải cao dưới sự hướng dẫn của hình ảnh nội soi,

giúp siêu âm nội soi cho các thông tin chính xác mà các phương tiện khác khó

có thể có được Siêu âm nội soi góp phần chẩn đoán bệnh và giúp cho việctiên lượng khả năng cắt được dạ dày hay không, tránh cho người bệnh mộtcuộc mổ không cần thiết [28],[29],[36]

- Vai trò của chất chỉ điểm khối u (Tumor Marker): Các chất chỉ điểmkhối u đối với UTDD như: CA50, CA19- 9, CA12- 4, CEA, CA72- 4…đãđược các tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu và cho kết luận: nói chung,xác định nồng độ chất chỉ điểm khối u đối với UTDD không có ý nghĩa thựchành trong lâm sàng [7],[29]

1.2.3 Giải phẫu bệnh học và phân loại giai đoạn ung thư biểu mô dạ dày

Trịnh Hồng Sơn tổng kết 537 trường hợp cắt dạ dày do ung thư (không

kể các trường hợp mổ thăm dò, sinh thiết, nối vị tràng, mở thông dạ dày ) tạibệnh viện Việt Đức từ 1993- 1997 thấy rằng: Có 514 trường hợp ung thưbiểu mô tuyến (95,7%); 23 trường hợp không phải ung thư biểu mô tuyến(4,3%) [31]

b Hình ảnh đại thể.

Hình ảnh đại thể của UTDD được mô tả theo nhiều cách khác nhau.Cách phân loại của Borrmann năm 1926 được chấp nhận và sử dụng rộng rãinhất [32]:

- Dạng 1: Thể sùi: u sùi vào trong lòng dạ dày, cứng, mặt không đều,loét, dễ chảy máu khi chạm vào u

- Dạng 2: Thể loét không xâm lấn: loét đào sâu thành dạ dày, hình đĩa,

bờ có thể gồ cao, nền ổ loét có màu sắc loang lổ, thành ổ loét có thể nhẵn

- Dạng 3: Thể loét xâm lấn: loét không rõ giới hạn do bờ ổ loét lẫn niêmmạc bên cạnh, xâm lấn niêm mạc xung quanh do đáy ổ loét xâm nhiễm cứngxung quanh

- Dạng 4: Thể thâm nhiễm: tổn thương không có giới hạn rõ, lan rộng, cókhi toàn bộ dạ dày bị thâm nhiễm cứng

Cách phân loại này của Borrmann chỉ áp dụng cho UTDD thể tiến triển

c Hình ảnh vi thể.

Hình ảnh vi thể của UTDD rất đa dạng và phức tạp Cách phân loại củaLauren năm 1965 và của tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 1997 được áp dụngrộng rãi nhất [43],[44]

* Phân loại của Lauren: Ung thư biểu mô tuyến dạ dày có 2 loại chính,

có ý nghĩa lâm sàng về điều trị và tiên lượng, phân loại này gồm:

- UTBM dạng ruột

- UTBM dạng lan tỏa: Loại này có xu hướng phát triển rộng, có tiênlượng xấu hơn dạng ruột Ung thư tế bào nhẫn được xếp vào nhóm lan tỏa

* Phân loại của WHO năm 1997 gồm 5 loại [44]:

- UTBM tuyến (tương ứng dạng ruột trong phân loại của Lauren) gồmcác type sau:

+ UTBM tuyến nhú: Tế bào u sắp xếp thành hình tuyến có các nhú chianhánh, có trục liên kết phát triển vào trong lòng tuyến Tế bào u hình trụ hayvuông tương đối đều nhau, chúng cũng có thể có biểu hiện đa hình thái tế bào

và nhân, có thể gặp hình ống tuyến

+ UTBM tuyến ống: Tế bào u sắp xếp tạo thành hình tuyến ống là chính,khi cắt ngang tuyến có kích thước khác nhau, lòng tuyến có thể giãn rộngthành nang Tế bào u hình trụ hoặc vuông, khi tuyến giãn rộng chứa chấtnhầy, tế bào trở nên thấp dẹt Quanh các tuyến ung thư thường có mô liên kếtbao bọc.

+ UTBM tuyến nhầy: Mô ung thư có một lượng chất nhầy Chất nàychứa đầy trong lòng tuyến làm lòng tuyến giãn rộng và tràn cả vào mô đệm,

có trường hợp không có hình tuyến rõ rệt, tế bào u tập trung thành đám hayrải hình vòng cung, tất cả như bơi trong bể chất nhầy Trường hợp này thường

có một số lượng tế bào hình nhân nhất định

+ Ung thư tế bào nhẫn: Tế bào ung thư có thể tập trung thành từng đámnhưng thường tách rời nhau và phân tán trong bể chất nhầy do tế bào nhẫn chế

ra, tế bào u tròn, chất nhầy đẩy lệch nhân về một phía giống như chiếc nhẫn

- UTBM không biệt hóa: Tế bao ung thư không sắp xếp tạo thành hìnhtuyến, chúng tập trung thành đám lớn hoặc thành ổ, thành bè hay phân tán rảirác trong mô đệm có tổ chức xơ phát triển Các tế bào u có thể gợi lại tế bàobiểu mô dạ dày hoặc khác biệt hoàn toàn Một số trường hợp tế bào u tròn nhỏtương đối đều giống tế bào Lympho Một số tế bào u rất đa hình thái, nhân tonhỏ đa dạng, nhiều nhân quái, nhân chia không điển hình

- UTBM tuyến vảy: Hiếm gặp, cấu trúc gồm mô tuyến và tế bào vảy.Tuyến do các tế bào hình trụ hoặc hình vuông sắp xếp tạo thành Mô tế bàovảy quây quanh các tuyến gồm nhiều hàng lớp

- UTBM tế bào vảy: rất hiếm gặp Tế bào u tập trung thành từng đám,giống biểu mô lát của biểu bì

- Ung thư không xếp loại: Ung thư không thể xếp vào các thể trên do tếbào u và cấu trúc u không giống các dạng đã mô tả

* Phân loại của WHO năm 2000 [45].

Đến năm 2000, phân loại của WHO đã được sửa đổi Đây là phân loạimới nhất bao gồm cả phân loại của Lauren và có bổ sung thêm type mô bệnhhọc UTBM tế bào nhỏ vào bảng phân loại của WHO và các type mô học được

mã hóa Vì vậy phân loại này rất có ý nghĩa đối với các nhà lâm sàng, dịch tễhọc và dễ áp dụng đối với các cơ sở giải phẫu bệnh, thuận tiện cho việc traođổi thông tin giữa các cơ sở với nhau

Bảng 1.1 Phân loại mô học theo WHO năm 2000 [35]

Tân sản nội mô tuyến

UTBM tuyếnType ruộtType lan tỏaUTBM tuyến nhú

UTBM tuyến ống nhỏ

UTBM tuyến nhầy

UTBM tế bào nhẫn

UTBM tuyến vảy

UTBM tế bào vảy

UTBM tế bào nhỏ

UTBM không biệt hóa

Các loại khác:

U nội tiết biệt hóa cao

Ung thư không phải biểu mô

Sarcom cơ trơnUng thư mô đệm tiêu hóa

Sarcom kaposi

U lympho ác tính

U lympho tế bào B

U lympho tế bào Malte

U lympho tế bào B lan tỏa

8140/08140/38140/38144/38260/38211/38480/38490/38560/38070/38041/38020/38240/3

8890/38936/39140/3

9699/39673/39680/3

Ngoài ra trong các UTBM tuyến các tác giả còn chia thành các type vớicác mức độ biệt hóa như biệt hóa cao, biệt hóa vừa và kém biệt hóa.

1.3.3.2 Phân loại giai đoạn ung thư dạ dày

Có rất nhiều cách phân loại giai đoạn UTDD khác nhau nhưng nhữngphân loại phổ biến và thường được sử dụng nhất gồm có [34]:

a Hệ thống TNM: được quy định như sau:

- T: Ung thư nguyên phát (Primary Tumor)

Tis: Tổn thương ung thư chỉ khu trú ở lớp niêm mạc, chưa tới lớp dướiniêm mạc

T1: Tổn thương ung thư khu trú ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc.T2: Tổn thương ung thư đã xâm lấn xuống lớp cơ

T3: Tổn thương ung thư đã lan tới lớp thanh mạc

T4: Tổn thương ung thư đã lan qua thanh mạc, vào tổ chức lân cận

- N: Hạch vùng (Regional Lymph Nodes)

- M: Di căn xa (Distant Metastasis)

M0: Không di căn xa

M1: Có di căn xa (gan, phúc mạc, phổi, buồng trứng, hạch trên đòn)

* Phân loại giai đoạn UTDD theo TNM:

- Giai đoạn 0: Ung thư khu trú trong lớp niêm mạc, không di căn hạch,không di căn xa (Tis N0 M0)

- Giai đoạn I:

+ Ia: T1 N0 M0: Ung thư khu trú ở niêm mạc, dưới niêm mạc, không dicăn hạch, không di căn xa

+ Ib: Hoặc T1 N1 M0: Ung thư khu trú ở niêm mạc, dưới niêm mạc có

di căn hạch chặng 1 cách u < 3cm dọc bờ cong nhỏ hoặc bờ cong lớn dạ dày.Hoặc T2 N0 M0: Ung thư lan tới thanh mạc, nhưng chưa xuyên quathanh mạc, không di căn hạch, không di căn xa

- Giai đoạn II:

+ Hoặc T1 N2 M0: Ung thư khu trú ở niêm mạc, dưới niêm mạc nhưng

có di căn hạch trên u 3cm dọc bờ cong nhỏ, bờ cong lớn dạ dày hoặc di cănhạch chặng 2 (dọc liềm động mạch vành vị, thân tạng, lách, gan chung)

+ Hoặc T2 N1 M0: Ung thư tới thanh mạc, chưa xuyên qua thanh mạc,

có di căn hạch chặng 1 cách u < 3cm, không di căn xa

+ Hoặc T3 N0 M0: Ung thư đã xuyên qua thanh mạc, chưa tới tổ chứcxung quanh, không di căn hạch, không di căn xa

- Giai đoạn III:

+ IIIa: Hoặc T2 N2 M0: Ung thư tới thanh mạc, chưa xuyên qua thanhmạc nhưng đã di căn hạch chặng 1 cách u trên 3cm hoặc di căn hạch chặng 2,chưa có di căn xa

Hoặc T3 N1 M0: Ung thư xuyên qua thanh mạc, chưa tới tổ chức xungquanh, di căn hạch chặng 1 cách u < 3cm, không di căn xa

Hoặc T4 N0 M0: Ung thư xuyên qua thanh mạc tới tổ chức xung quanh,không di căn hạch, không di căn xa

+ IIIb: Hoặc T3 N2 M0: Ung thư tới thanh mạc, chưa xuyên qua thanhmạc nhưng đã di căn hạch chặng 1 cách u > 3cm hoặc di căn hạch chặng 2,chưa di căn xa

Hoặc T4 N1 M0: Ung thư xuyên qua thanh mạc tới tổ chức xung quanh,

di căn hạch chặng 1 cách u < 3cm, không di căn xa

- Giai đoạn IV:

+ Hoặc T4 N2 M0: Ung thư xuyên qua thanh mạc tới tổ chức xung quanh, dicăn hạch chặng 1 cách u > 3cm hoặc di căn hạch chặng 2, không di căn xa

+ Hoặc T bất kỳ, N bất kỳ, M1: Đã có di căn xa

b Phân loại UICC về di căn hạch.

Phân loại dựa trên số lượng hạch di căn ung thư, được trình bày như sau:

vi thể mới đánh giá chính xác được giai đoạn di căn hạch Vì vậy, năm 2002UICC một lần nữa đã khẳng định phân loại theo số lượng hạch di căn năm

1997 và nhấn mạnh rằng muốn áp dụng phân loại này thì số lượng hạch nạovét và xét nghiệm vi thể tối thiểu phải là 15 hạch [36]

1.3 Tình hình điều trị hẹp môn vị do ung thư biểu mô dạ dày trên thế giới và Việt Nam.

1.3.1 Các phương pháp phẫu thuật HMV do UTBMDD

Trên thế giới chỉ định điều trị HMV do UTDD hiện nay cũng chưa rõ ràng,nhiều quan điểm khác nhau [2] Ở Việt Nam điều trị phẫu thuật (PT) trongHMV do UTDD vẩn là chỉ định chủ yếu, điều trị hóa chất, xạ trị và điều trị đíchgiúp cải thiện thời gian sống thêm sau mổ Phương pháp phẫu thuật có thể là phẫuthuật triệt căn hoặc phẩu thuật tạm thời tùy thuộc vào giai đoạn bệnh, thể trạng

bệnh nhân và bệnh kèm theo Đặc biệt ở bệnh nhân HMV thường nhập viện vớithể trạng gầy yếu suy kiệt, thiếu máu, biến đổi sinh hóa máu, rối loạn điện giải…ảnh hưởng đến chỉ định phương pháp phẫu thuật và kết quả phẫu thuật

Lịch sử điều trị phẫu thuật UTDD trên thế giới:

- Năm 1879, Péan lần đầu tiên đã tiến hành cắt vùng môn vị cho mộtbệnh nhân ung thư môn vị, bệnh nhân tử vong 05 ngày sau mổ

- Năm 1880, Rydygier đã cắt đoạn dạ dày cho bệnh nhân ung thư hang

vị, bệnh nhân chết do chảy máu sau mổ

- Năm 1881, Billroth đã thực hiện thành công cắt đoạn dạ dày cho bệnhnhân ung thư hang vị

Hơn một thế kỷ qua, phẫu thuật điều trị UTDD đã có những bước tiếnquan trọng nhờ vào tiến bộ của gây mê hồi sức, những hiểu biết về phân bốhạch bạch huyết dạ dày, về những nguyên lý đặc điểm sự phát triển củaUTDD, các phương pháp phẫu thuật được lựa chọn tùy vào vị trí tổn thươngung thư của dạ dày

Điều trị UTDD phụ thuộc vào nhiều yếu tố: vị trí, kích thước, mức độlan rộng của u, giai đoạn bệnh, tuổi và thể trạng chung của người bệnh

* Những nguyên tắc cơ bản trong phẫu thuật ung thư dạ dày [6].

- Nguyên tắc cơ bản và chủ đạo trong phẫu thuật ung thu dạ dày là khi

mổ phải cắt bỏ được hết tổn thương ung thư Nếu làm được như vậy thì phẫuthuật được đánh giá là “ Phẫu thuật triệt căn” Để đạt được các tiêu chuẩn lýtưởng ấy, trong khi mổ cần tuân thủ những nguyên tắc cơ bản sau đây:

- Phải lấy bỏ phần dạ dày có ung thư rộng rãi, phía dưới lấy quá môn vịtới tá tràng, phía trên lấy xa bờ khối u ít nhất từ 6 đến 8cm

- Lấy bỏ toàn bộ mạc nối lớn cùng với các hạch nằm trong phần mạc này.Giải phóng toàn bộ mạc nối lớn khỏi chỗ bám vào bờ đại tràng ngang, từ gócgan đến góc lách, lấy cùng với phần dạ dày cắt bỏ thành một khối Lấy bỏ láphúc mạc ở mặt trước tụy, bộc lộ rõ các hạch nằm dọc theo động mạch lách

- Đối với các tạng lân cận như tụy, gan, lách, đại tràng…nếu u xâm lấntới thì cũng phải cắt bỏ các phần tạng bị xâm lấn, cùng với dạ dày thành mộtkhối (resection en bloc) Phần mô cứng còn lại cũng phải làm sinh thiết đểbiết xem còn có tế bào ung thư hay không Khi phải cắt toàn bộ dạ dày cùngvới ít nhất là 2 tạng kèm theo thì gọi là cắt toàn bộ dạ dày mở rộng (extendedtotal gastrectomy)

- Thắt các mạch nuôi dạ dày tại gốc xuất phát, ví dụ đối với động mạch

vị trái (động mạch vành vị) phải thắt tại chỗ gốc động mạch này ở thân tạng

đi ra, hoặc động mạch vị mạc nối phải sẽ cặp cắt ở chỗ mạch này bắt nguồn từđộng mạch vị tá tràng…

- Lấy bỏ các hạch bạch huyết theo các chặng hạch đã được mô tả trong giảiphẫu dạ dày kinh điển hay theo các mô tả của các tác giả Nhật

Bản Kỹ thuật này thường được gọi với thuật ngữ “nạo vét hạch” (Lymphadectomy

- Phẫu thuật R2 (Macroscopic residual tumor): là loại phẫu thuật cắt bỏcòn mô ung thư về đại thể

- Các tác giả Đức nghiên cứu trên 1654 bệnh nhân UTDD được cắt bỏ chothấy: trong loại phẫu thuật R0, yếu tố tiên lượng quan trọng nhất là sự tồn tại của

di căn hạch Tỷ lệ sống 5 năm từ 60 đến 80% khi không có hạch di căn, chỉ còn 20đến 30% khi có di căn hạch Yếu tố thứ 2 là tỷ lệ phần trăm hạch bị xâm lấn so

với số lượng hạch được thăm khám: số lượng hạch xâm lấn trên 20% lượng hạchthăm khám là yếu tố tiên lượng xấu Điều này phần nào nói lên tầm quan trọngcủa nạo vét hạch trong điều trị phẫu thuật UTDD [38].

* Các phương pháp phẫu thuật điều trị HMV do UTBMDD:

- Phẫu thuật điều trị triệt căn: Tùy vào vị trí của khối ung thư mà có cácphương pháp phẫu thuật khác nhau

+ Cắt niêm mạc dạ dày qua nội soi (Endoscopic mucosal resection)không được gọi là điều trị phẫu thuật Tuy nhiên, cắt dạ dày sau khi đã điều trịqua nội soi được ghi nhận như cắt dạ dày Cắt toàn bộ các lớp của thành dạdày được xếp là cắt mép [39]

+ Cắt gần toàn bộ dạ dày (Subtotal gasstrectomy)

Thường chỉ định cho UTDD 1/3 dưới hoặc ranh giới 1/3 dưới và 1/3giữa với giai đoạn 0, I, II, III và bao giờ cũng kèm theo vét hạch D1 hoặc D2.Cắt gần toàn bộ dạ dày được dùng để chỉ khi cắt dạ dày cách bờ trên tổnthương 5- 6cm nếu u < T3 và 6- 8cm nếu u T4 Vét hạch D2 với ung thư 1/3dưới dạ dày là vét hết hạch chặng 2 (Tức là các nhóm 1, 3 ,4, 5 ,6, 7, 8, 9)theo sơ đồ hạch UTDD của các tác giả Nhật Bản Việc phục hồi lưu thôngtiêu hóa thường theo Billroth II Có thể kèm theo miệng nối Braunn để chốngtrào ngược Ngày nay nhiều tác giả chọn phương pháp Billroth I để lập lại lưuthông tiêu hóa vì miệng nối này sinh lý hơn

+ Cắt dạ dày toàn bộ (total gastrectomy)

Được chỉ định cho ung thư 1/3 giữa và 1/3 trên của dạ dày Với ung thưvùng tâm vị, việc cắt thực quản bụng phải đảm bảo không còn tổ chức ungthư ở diện cắt, thường phải cách cực trên tổn thương 5- 7 cm Khi cắt toàn bộ

dạ dày việc vét hạch các nhóm 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 1, 13, 14 rấtthuận lợi nghĩa là vét hạch D1, D2, D3 rất điển hình Do vậy có xu hướng mởrộng chỉ định cắt toàn bộ dạ dày trong UTDD nói chung và ung thư 1/3 giữa,1/3 trên được nhiều tác giả ủng hộ [6], [40]

+ Cắt gần toàn bộ và cắt toàn bộ dạ dày mở rộng

Khi tổ chức ung thư xâm lấn vào các bộ phận xung quanh như đại tràngngang, thân và đuôi tụy, lách, nhất là gan trái hạ phân thùy II, III việc cắt bán phầnhoặc toàn bộ dạ dày mở rộng cắt kèm theo các bộ phận bị xâm lấn mang tính triệtcăn vẫn có thể đặt ra, tuy nhiên nếu xét thấy khả năng phẫu thuật không thể lấy hết

tổ chức ung thư thì nên đặt vấn đề phẫu thuật điều trị triệu chứng [40]

- Phẫu thuật điều trị triệu chứng

+ Phẫu thuật điều trị triệu chứng là biện pháp hữu hiệu để điều trị chốngđau và chăm sóc triệu chứng cho bệnh nhân UTDD Gần đây có nhiều trungtâm còn khuyên nên cắt dạ dày (nếu toàn trạng cho phép) để điều trị UTDDkhi không còn chỉ định điều trị triệt căn thậm chí còn cắt toàn bộ dạ dày đểđiều trị triệu chứng (palliative) Nếu đánh giá toàn trạng trước mổ cho phép,việc cắt bỏ được khối u cũng làm cho chất lượng sống của người bệnh đượccải thiện đáng kể [41]

+ Nối vị tràng

+ Mở thông hổng tràng nuôi ăn

+ Mổ thăm dò, sinh thiết

* Phân loại các kiểu nạo vét hạch

Tùy theo mức độ mở rộng của nạo vét hạch, có 4 kiểu nạo vét hạch [12]:+ Vét hạch D1: Nạo vét hạch D1 là tiêu chuẩn bắt buộc của quy định mổchuẩn đối với UTDD ở các nước phương Tây, đó chính là nạo vét hạch chặng

1 Điển hình cho kiểu nạo vét hạch D1 là: Cắt dạ dày (bán phần hay toàn bộ),lấy hết mạc nối lớn, thắt tận gốc các ĐM vị phải và trái, ĐM vị mạc nối phải

và trái, các mạch ngắn vào dạ dày, kèm theo toàn bộ mô mỡ bám quanh cácmạch này

+ Vét hạch D2: Nạo vét hạch D2 không phụ thuộc vào kiểu cắt dạ dày(bán phần hay toàn bộ), lấy bỏ mạc nối lớn, mạc nối nhỏ, lấy toàn bộ các hạchnhóm N2 (được định nghĩa tùy theo vị trí của tổn thương dạ dày)

+ Vét hạch D3: Là nạo vét hạch D2 có lấy thêm các chặng hạch xa của

dạ dày

+ Nạo vét hạch D4: Là nạo vét hạch D3 có lấy thêm các hạch ở ĐM chủ,

TM chủ, rốn thận trái và ĐM đại tràng giữa

Tuy nhiên trên thực tế, việc nạo vét hạch không có sự cố định tất cả cácnhóm hạch mà chỉ nạo vét một số nhóm hạch tùy theo từng bệnh nhân cụ thể

và từng phẫu thuật viên [42]

Tại các nước phương Tây, người ta cho rằng kỹ thuật nạo vét hạch trongphẫu thuật UTDD thường thấp hơn các mức đã được định ra [43]

- Thái độ điều trị phẫu thuật UTDD cho tới nay có thể tóm tắt:

+ Ung thư vùng hang môn vị: cắt toàn bộ dạ dày và nạo vét D2

+ Ung thư vùng thân dạ dày, vùng tâm phình vị: cắt dạ dày đơn thuần ởngười có tuổi hoặc khi khối u không qua thanh mạc, hoặc khi khối u ở phầnđứng bờ cong nhỏ

+ Cắt dạ dày toàn bộ kèm theo cắt lách khi khối u ở tâm phình vị, bờcong lớn, khi u đã lan ra thanh mạc hoặc khi có di căn hạch vùng rốn lách(sinh thiết tức thì)

+ Cắt dạ dày kèm theo cắt lách, cắt thân và đuôi tụy khi thật cần thiếtnhư tổ chức nhu mô tụy bị u xâm lấn

Vấn đề nạo vét hạch trong điều trị phẫu thuật UTDD đã được Đỗ ĐứcVân dùng hình tượng ví các hạch di căn như "các hột cơm rơi trên một chiếcchiếu " và cần thiết phải "lấy chiếc chiếu để lấy sạch các hột cơm, mà không

đi nhặt từng hột cơm" [44] Quan điểm nạo vét hạch này cũng trùng lập vớicác tác giả Nhật Bản: cần phải nạo vét hạch và phải nạo vét hạch tỷ mỷ trongđiều trị phẫu thuật UTD [45]

1.3.2 Các phương pháp điều trị khác

1.3.2.1 Điều trị hóa chất (chemotherapy)

Điều trị hóa chất đối với UTDD đã bắt đầu từ những năm 60 của thế kỷtrước, nhưng trải qua hơn 40 năm nghiên cứu lâm sàng, mặc dù còn nhiều vấn

đề chưa được giải quyết dứt điểm xung quanh việc sử dụng biện pháp điều trịnày, nhưng điều chắc chắn được công nhận đó là nó có khả năng kéo dài thờigian sống thêm sau mổ và chất lượng sống của người bệnh cũng được tốt hơn[55] Tuy nhiên vẫn còn nhiều câu hỏi cần được làm sáng tỏ: liệu có một hóachất nào đơn độc với tác dụng tối ưu hay phải phối hợp nhiều loại hóa chất.Liệu có thể dùng hóa chất trước mổ hay sau mổ để làm giảm khả năng tái phátcủa ung thư tại chỗ hay không, vai trò của xạ trị và hóa trị phối hợp trongUTDD đến đâu

Một số nghiên cứu đã chỉ ra vai trò của điều trị hóa chất là có thể làmgiảm bớt sự tiến triển của khối u, thậm chí làm giảm kích thước khối u để sau

đó có thể thực hiện cuộc phẫu thuật có tính chất triệt để [46]

Nhiều kết quả nghiên cứu được công bố cho thấy phác đồ đa hóa chấtthường cho tỷ lệ đáp ứng cao hơn [54],[55]

1.3.2.2 Xạ trị (Radiation).

Xạ trị là phương pháp sử dụng các tia có năng lượng cao để phá hủy tếbào ung thư và ngăn chúng sinh sản Thường phương pháp này được sửdụng kết hợp với phẫu thuật và hóa trị liệu, hoặc chỉ dùng với hóa trị liệuđối với những bệnh nhân không thể sử dụng phương pháp phẫu thuật Xạtrị có thể sử dụng để giảm đau hoặc ngăn sự phát triển của khối u trongđiều trị triệu chứng

1.3.2.3 Hóa xạ trị kết hợp (Chemoradiotherapy)

Việc kết hợp xạ trị để kiểm soát tổn thương tại chỗ cộng với hóa trị liệu

để kiểm soát di căn toàn thân được đánh giá là một giải pháp hợp lý trongđiều trị bổ trợ đối với UTBMDD Sau mổ, 5FU là hóa chất được dùng nhiều

nhất trong phương thức điều trị này và đã được chứng tỏ có hiệu quả caotrong mục tiêu kéo dài thời gian sống thêm khi kết hợp với xạ trị, đồng thờiviệc kết hợp này cũng mang lại hiệu quả cao hơn so với khi chỉ xạ trị đơnthuần [46].

1.3.2.4 Miễn dịch trị liệu trong ung thư dạ dày (Immunotherapy)

* Mục đích của miễn dịch trị liệu

Dựa trên lý thuyết về cảnh giác miễn dịch, miễn dịch trị liệu trong ungthư được Burnet khởi xướng từ năm 1957 nhằm mục đích:

- Ức chế trực tiếp sự phát triển của tế bào u và các vi di căn

- Ngăn ngừa, làm giảm suy tủy hoặc phục hồi lại hoạt động của tủyxương sau hóa trị liệu hoặc xạ trị

- Tăng cường đáp ứng miễn dịch chống lại các nhiễm trùng cơ hội

Cho đến nay, nhiều liệu pháp miễn dịch đã và đang được nghiên cứu áp dụngvào điều trị ung thư bên cạnh các phương pháp khác như phẫu thuật, hóa chất, tia

xạ Nhiều chất kích thích miễn dịch đặc hiệu và không đặc hiệu ra đời, đồng thời

mô hình kết hợp phẫu thuật, hóa chất, miễn dịch (Immunochemosurgery) được ápdụng rộng rãi đã cải thiện đáng kể hiệu quả điều trị ung thư [48]

1.3.3 Kết quả điều trị

HMV do UTBMDD nói chung có tiên lượng rất xấu, nhưng nếu bệnhđược chẩn đoán ở giai đoạn sớm và được phẫu thuật triệt để thì bệnh có thểđược chữa khỏi trên 90% trong hầu hết các nghiên cứu

Ở Việt Nam, những đánh giá về kết quả của điều trị phẫu thuật UTDDnói chung cũng đã được thông báo

Tại bệnh viện Việt Đức, Nguyễn Văn Vân tổng kết tình hình điều trịUTDD giai đoạn 1959-1968, tác giả cũng đã tổng kết 111 trường hợp cắt dạ dàytrong 12 năm [49] Sau đó, Hà Văn Quyết đã nêu kết quả điều trị phẫu thuậtUTDD trong luận án tốt nghiệp nội trú năm 1980 [42] Đáng chú ý là công trình

tổng kết của Đỗ Đức Vân trong 23 năm liên tục (1970- 1992) ghi nhận 1908UTDD [44] Trịnh Hồng Sơn đã bảo vệ luận án tiến sỹ về nghiên cứu nạo véthạch trong điều trị phẫu thuật ung thư dạ dày năm 2001 [6] Đỗ Trọng Quyết bảo

vệ luận án tiến sỹ về nghiên cứu điều trị ung thư dạ dày bằng phẫu thuật có kếthợp hóa chất ELF và miễn dịch trị liệu Aslem năm 2010 [48]

Tại bệnh viện Quân Y 103 Trần Minh Đạo đã bảo vệ luận án phó tiến sỹkhoa học Y dược về đề tài: Góp phần nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng tớitiên lượng kết quả điều trị ngoại khoa cắt đoạn bán phần dưới dạ dày trongung thư hang môn vị năm 1993 [50]

Tại bệnh viện Quân Y 108, Phạm Duy Hiển đã nêu lên những tai biến vàbiến chứng phẫu thuật điều trị UTDD qua 455 bệnh nhân trong 10 năm(1990- 1999) [51]

Nghiên cứu của Takaki Yoshikawa (2000), tỷ lệ sống sau 5 năm củaUTDD sớm đạt 94%, sau 10 năm đạt 88,7% và khi ung thư mới chỉ ở lớpniêm mạc tỷ lệ này tương ứng là 99,2% và 97,6% [52]

Tai biến trong mổ cũng như biến chứng sau mổ là điều các phẫu thuậtviên luôn hết sức quan tâm, đặc biệt là càng nạo vét nhiều hạch thì nguy cơ taibiến và biến chứng càng cao, vì vậy nhiều phẫu thuật viên cân nhắc việc cónạo vét hạch D3, D4 hay chỉ nạo vét hạch D1, D2 nhằm tránh biến chứng chobệnh nhân?

Các biến chứng sớm của phẫu thuật có thể gặp như: chảy máu, nhiễmkhuẩn, bục- rò miệng nối, tắc ruột, viêm phổi

Các biến chứng muộn có thể gặp như: hội chứng Dumping, viêm miệngnối dạ dày - thực quản trào ngược, thiểu dưỡng, gầy sút cân

Các tai biến và biến chứng sớm sau mổ

1.3.3.1 Chảy máu sau mổ

* Chảy máu trong lòng ống tiêu hóa: chảy máu miệng nối do khâu cầm máukhông tốt, còn ổ loét ở phần dạ dày, tá tràng hoặc mỏm cụt chưa được cắt

* Chảy máu trong khoang phúc mạc: nguyên nhân do rách bao lách, ráchlách do bóc tách; tỳ kéo van quá mạnh; do thắt mạch máu với dây chằng vịđại tràng ngang, cầm máu không tốt các động mạch môn vị, vành vị, vị mạcnối phải, trái, chảy máu rỉ rả không tìm thấy vị trí cụ thể [53].

Lê Nguyên Ngọc nghiên cứu kết quả điều trị UTDD tại Bệnh viện ViệtĐức giai đoạn 1993-1998 thấy tỷ lệ chảy máu sau mổ chiếm 0,69% [54].Trịnh Hồng Sơn là 0,33% [6] Nghiên cứu của Hoàng Việt Dũng thấy tỷ lệchảy máu sau mổ là 3% [55] Theo Lê Mạnh Hà là 1,2% [56] Trong nghiêncứu của Siewert J.R và cộng sự thấy tỷ lệ chảy máu sau mổ của nhóm nạo vétD1 là 1,8%, D2 là 1,9% [30]

1.3.3.2 Tổn thương, tắc đường mật

Nguyên nhân: bán tắc ống mật chủ do phù nề mỏm tá tràng và vùngxung quanh, tràn dịch mật ra ngoài trong lúc mổ, rò mỏm tá tràng hoặc miệngnối dạ dày- hỗng tràng (Billroth II) hoặc dạ dày- tá tràng (Billroth I), tắc, chítống mật chủ do thiếu sót về kỹ thuật khi mổ như khâu vào ống mật chủ hoặctổn thương trong trường hợp nạo vét hạch nhóm 12 và 13, do vị trí bóng Vater

đổ vào tá tràng có dị dạng…

Trong nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn không gặp trường hợp biếnchứng nào về đường mật phải mổ lại [6] Triệu Triều Dương cũng nghiên cứunhóm bệnh nhân vét hạch D3 nhưng cũng không có trường hợp nào tổnthương đường mật [57]

1.3.3.3 Nhiễm khuẩn vết mổ

Nguyên nhân: Từ ngoài vào trong khi mổ, nhiễm khuẩn từ đầu khu trú ởmũi họng về sau lan tỏa vào đường mổ, nhiễm khuẩn lan ra từ tá tràng, dạdày, hỗng tràng trong quá trình mổ, rò mỏm tá tràng, rò miệng nối dạ dày –hỗng tràng, viêm tụy hoại tử, rò đại tràng do tổn thương đại tràng…

Nhiễm khuẩn vết mổ là biến chứng hay gặp trong phẫu thuật về tiêu hóanói chung và UTDD nói riêng, nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn thấy tỷ lệnhiễm trùng vết mổ là 5,23% [6] Lê Nguyên Ngọc là 3,49% [54] Nghiên cứu

của Đỗ Trọng Quyết là 5,7% [58] Siewert J.R của nhóm vét hạch D1 là 3,9%,vét hạch D2 là 3,8% [59].

1.3.3.4 Rò mỏm tá tràng

- Nguyên nhân tại chỗ: do bóc tách xuống quá sâu gây dập mô dẫn đếnmỏm tá tràng vừa bị đụng dập vừa thiếu máu nuôi dưỡng nên khó liền dễ xì

rò, một số do ống tụy bị tổn thương bị xì rò -> dịch tụy chảy ra làm tiêu hủy

mô tá tràng, do nhiễm khuẩn trong lúc mổ, ứ đọng dịch ở tá tràng do giảmnhu động hoặc do kém hấp thu, do sai sót về kỹ thuật gây nên: khâu hẹp quaitới, nghẹt quai ruột vào lỗ mạc treo đại tràng, quai tới quá dài, dây chằng chènngang quai tới, mở thông hỗng tràng không tốt gây hẹp lòng hỗng tràng…

- Nguyên nhân toàn thân: nhiễm khuẩn sau mổ, suy dinh dưỡng sau mộtthời gian dài do u dạ dày

Nghiên cứu của Nguyễn Lam Hòa thấy tỷ lệ rò mỏm tá tràng là 1% [60]

Tỷ lệ này của Hoàng Việt Dũng là 1,5% [55]

1.3.3.5 Bục miệng nối dạ dày – tá tràng, viêm phúc mạc

Nguyên nhân thường gặp là: do kỹ thuật khâu nối không tốt, thiếu máucục bộ kết hợp nhiễm khuẩn gây hoại tử mô gây xì rò, tình trạng toàn thân:thiểu dưỡng, protein máu thấp, nhiễm khuẩn khi mổ

Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn tỷ lệ bục miệng nối- viêm phúc mạc là0,98% [6] Nghiên cứu của Lê Nguyên Ngọc là 0,69% [54] Lê Mạnh Hà là1,2% [56] Trong khi đó nghiên cứu của Siewert J.R và cộng sự cho biết tỷ lệbục miệng nối của nhóm vét hạch D1 là 8,2%, D2 là 8,0% [59]

Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn thấy tỷ lệ áp xe dưới hoành là 1,6% vàkhông có sự khác biệt giữa các nhóm nạo vét hạch D1, D2, D3 [6] Tỷ lệ nàycủa Lê Nguyên Ngọc là 0,27% [54] Theo Siewert tỷ lệ này ở nhóm vét hạchD1 là 3,2%, D2 là 4,7% [59].

1.3.3.7 Viêm phổi sau mổ

Viêm phổi là biến chứng thường gặp sau các phẫu thuật nói chung vàphẫu thuật UTDD nói riêng, bệnh thường gặp ở người cao tuổi có tiền sử hútthuốc lá, suy dinh dưỡng và thiếu máu do rối loạn hoặc kém hấp thu, nguyênnhân do bệnh nhân phải đặt ống nội khí quản, sonde dạ dày, phải nằm nhiều

và dinh dưỡng kém…

Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn thấy tỷ lệ viêm phổi sau mổ là 0,33% [6].Nghiên cứu của Siewert tỷ lệ này ở nhóm vét hạch D1 là 9,5%, D2 là 9,3% [59] Tỷ lệ này trong nghiên cứu của Lê Nguyên Ngọc là 1,53% [54]

1.3.3.8 Tử vong

Luận án tiến sĩ của Trịnh Hồng Sơn nghiên cứu trên 306 BN cắt được dạdày do ung thư bao gồm cả PT triệt để và không triệt để tại bệnh viện ViệtĐức từ 1/1995 đến 12/11997 có tỷ lệ tử vong là 1,31%, trong nghiên cứu có

21 BN được cắt TBDD, phân tích của tác giả cho thấy không có bệnh nhân tửvong trong nhóm này [6] Nghiên cứu của Đỗ Đức Vân giai đoạn 1970- 1992tại bệnh viện Việt Đức trên 1908 BN được mổ cắt dạ dày do ung thư chiếm

2,7 % bệnh nhân được cắt toàn bộ, tỷ lệ tử vong chung 4,14 % [44].