MÔ tả đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và NHẬN xét kết QUẢ PHƯƠNG PHÁP SOI BUỒNG tử CUNG TÁCH DÍNH tại BỆNH VIỆN PHỤ sản hà nội năm 2020

Dính buồng tử cung thường gặp sau thủ thuật nạo, hút có liên quanđến thai nghén như nạo hút thai, sau sảy thai, nạo sót rau sau đẻ… Ngoài racũng có một tỉ lệ dính buồng tử cung gây ra bở

PHẠM THỊ KIM YẾN

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nhận xét kết quả phơng pháp soi buồng tử cung tách dính

tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2020

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019

PHẠM THỊ KIM YẾN

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nhận xét kết quả phơng pháp soi buồng tử cung tách dính

tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2020

Chuyờn ngành: Sản phụ khoa

Mó số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Lờ Thị Anh Đào

HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu tử cung 3

1.1.1 Vị trí và liên quan giải phẫu 3

1.1.2 Hình thái bên ngoài và phân chia 4

1.1.3 Hình thể trong 4

1.1.4 Thành tử cung 5

1.2 Sinh lý kinh nguyệt 5

1.3 Dính buồng tử cung 8

1.3.1 Tỉ lệ mắc bệnh 8

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh 8

1.3.3 Yếu tố nguy cơ 9

1.3.4 Chẩn đoán 10

1.3.5 Phân độ dính buồng tử cung 12

1.3.6 Điều trị 16

1.4 Soi buồng tử cung 17

1.4.1 Lịch sử phát triển 17

1.4.2 Chỉ định 17

1.4.3 Chống chỉ định soi buồng tử cung 18

1.4.4 Vai trò của soi buồng tử cung trong tách dính buồng tử cung 18

1.5 Một số nghiên cứu về dính buồng tử cung 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.1 Tiêu chuẩn chuẩn đoán dính buồng tử cung 22

2.1.2 Các tiêu chí đánh giá hiệu quả ban đầu của phẫu thuật 22

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.2.2 Cách thức tiến hành nghiên cứu 23

2.2.3 Cỡ mẫu 23

2.3 Cách tiến hành nghiên cứu 23

2.3.1 Thu thập số liệu 23

2.3.2 Biến số nghiên cứu 23

2.3.3 Xử lý số liệu 25

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 25

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 26

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 26

3.1.1 Tuổi của đối tượng nghiên cứu 26

3.1.2 Lý do đến khám bệnh 26

3.1.3 Số con của đối tượng nghiên cứu 27

3.1.4 Tiền sử nạo hút sảy thai của đối tượng nghiên cứu 27

3.1.5 Tiền sử can thiệp vào buồng tử cung ngoài thời kì thai nghén 27

3.1.6 Độ dày niêm mạc tử cung trên siêu âm 28

3.1.7 Chẩn đoán dính buồng tử cung trên phim chụp XQ 28

3.2 Kết quả phẫu thuật soi buồng tử cung tách dính 28

3.2.1 Hình ảnh trên soi buồng tử cung khi bắt đầu phẫu thuật 28

3.2.2 Hình ảnh trên soi buồng tử cung sau tách dính 29

3.2.3 Số ngày nằm viện sau phẫu thuật 29

3.2.4 Tai biến sau phẫu thuật 29

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 30

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 30

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân loại độ tuổi của đối tượng nghiên cứu 26

Bảng 3.2 Lý do đến khám của đối tượng nghiên cứu 26

Bảng 3.3 Số con của đối tượng nghiên cứu 27

Bảng 3.4 Số lần nạo hút thai 27

Bảng 3.5 Tiền sử can thiệp vào buồng tử cung ngoài thời kì thai nghén của đói tượng nghiên cứu 27

Bảng 3.6 Độ dày niêm mạc tử cung trên siêu âm 28

Bảng 3.7 Hình ảnh trên phim chụp XQ 28

Bảng 3.8 Hình ảnh trên soi buồng tử cung khi bắt đầu phẫu thuật 28

Bảng 3.9 Hình ảnh trên soi buồng tử cung khi kết thúc phẫu thuật 29

Bảng 3.10 Số ngày nằm viện sau phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu 29

Bảng 3.11 Tai biến của phẫu thuật 29

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dính buồng tử cung là một tình trạng khi những dải xơ dính hình thànhtrong buồng tử cung, nơi vốn là một khoang rỗng Năm 1950, J.Asherman làngười đầu tiên đã công bố công trình tổng quan về những yếu tố thuận lợi gâybệnh, bệnh cảnh lâm sàng, hình ảnh X.Quang cũng như những phương phápđiều trị của dính buồng tử cung Do giá trị của công trình đã diễn giải đượcnhững nét cơ bản của vấn đề, mà hội chứng dính buồng tử cung thứ phát saucan thiệp vào buồng tử cung đã mang tên hội chứng Ahserman [1]

Dính buồng tử cung do nhiều nguyên nhân gây nên, trong đó dínhbuồng tử cung do những chấn thương hay can thiệp vào buồng tử cung là haygặp nhất Dính buồng tử cung thường gặp sau thủ thuật nạo, hút có liên quanđến thai nghén như nạo hút thai, sau sảy thai, nạo sót rau sau đẻ… Ngoài racũng có một tỉ lệ dính buồng tử cung gây ra bởi những can thiệp ngoài thời kìthai nghén như hút buồng tử cung khi ra máu bất thường, bóc u xơ tử cunghay do viêm nhiễm niêm mạc tử cung hay lao sinh dục Trong kế hoạch hóahiện nay, chúng ta vẫn chưa thể kiểm soát được tỉ lệ nạo phá thai, đặc biệt là ởnhững phụ nữ trẻ tuổi chưa có gia đình và chưa có con Đi kèm với đó lànhững biến chứng sau nạo phá thai như dính buồng tử cung cũng còn là một

lo ngại đáng được quan tâm

Dính buồng tử cung tuy không phải là vấn đề trầm trọng tới tính mạng,nhưng cũng dẫn tới nhiều ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống, gây ra nhiềuhậu quả tới sức khỏe sinh sản của các chị em phụ nữ, thường gặp nhất là vôkinh, ít kinh và vô sinh Theo tác giả Musset, tỉ lệ dính buồng tử cung dẫn tới

vô kinh và vô sinh lên tới 70%

Việc chẩn đoán và điều trị dính buồng tử cung vẫn còn chưa được quantâm một cách đúng mức, bởi dính buồng tử cung tiến triển một cách thầm

lặng trên lâm sàng, và việc chẩn đoán khó khăn do đòi hỏi cần có nhữngphương pháp chẩn đoán xâm lấn vào buồng tử cung Người phụ nữ chỉ đếngặp bác sĩ khi đã có những ảnh hưởng rõ rệt tới sức khỏe sinh sản của họ

Gần đây,với những tiến bộ vượt trội của kĩ thuật nội soi, người ta đã ápdụng phương pháp soi buồng tử cung trong điều trị hội chứng Asherman Đây

là một kĩ thuật còn nhiều mới mẻ, chỉ được áp dụng tại Việt Nam bắt đầu từnăm 1988 và phát triển mạnh từ năm 2004 tới nay, bởi vậy trong nước chưa

có nhiều đề tài nghiên cứu hiệu quả của phương pháp điều trị này Tuy nhiênnội soi vô sinh nói chung cũng như soi buồng tử cung tách dính nói riêng đã

tỏ ra là một phương pháp thực sự ưu việt trong chẩn đoán và điều trị Vì

những lí do trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nhận xét kết quả phương pháp soi buồng tử cung tách dính tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2020” với 2 mục tiêu sau đây:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân dính buồng tử cung điều trị tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2020.

2 Nhận xét kết quả điều trị bằng phương pháp soi buồng tử cung

tách dính tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2020.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu tử cung

Hệ cơ quan sinh dục nữ gồm các cơ quan sinh dục trong và ngoài Các cơquan sinh dục trong bao gồm hai buồng trứng, hai vòi trứng, tử cung và âm đạo.Các cơ quan sinh dục ngoài gồm gò mu, âm vật, âm hộ và tiền đình âm hộ

Tử cung là một tạng rỗng, có thành dày chủ yếu do cơ tử cung tạo nên, có chứcnăng chứa thai trong kì mang thai và tống thai ra ngoài khi chuyển dạ

Hình 1.1 Giải phẫu tử cung

1.1.1 Vị trí và liên quan giải phẫu

Tử cung nằm trong tiểu khung, dưới phúc mạc và được phúc mạc phủmột phần Nó nằm sau bang quang và trước trực tràng Tử cung thông lên trênvới ổ bụng qua vòi trứng và phía dưới ra môi trường bên ngoài qua âm đạo,

âm hộ

1.1.2 Hình thái bên ngoài và phân chia

Tử cung có hình quả lê hơi dẹt theo chiều trước sau và được chia làm 2phần là thân và cổ tử cung Ranh giới giữa hai phần là chỗ thắt lại ngang mức

lỗ trong giải phẫu Phần thân tử cung vòm lên ở trên chỗ vào của 2 vòi trứngđược gọi là đáy tử cung

- Thân tử cung: Có hình thang với đáy ở trên kích thước khoảng 4cm

chiều cao và rộng 4,5cm Hai góc bên được gọi là sừng tử cung, nơi tử cungtiếp nối với eo vòi Thân dẹt trước sau, có hai bờ và hai mặt là mặt bàngquang và mặt ruột Động mạch tử cung chạy dọc bờ bên giữa hai lá của dâychằng rộng

- Cổ tử cung: Cổ tử cung có dạng hình trụ dài khoảng 2cm, phần rộng

nhất khoảng 2,5cm ở giữa cổ gồm 2 phần là phần trên âm đạo và phần âmđạo Phần trên âm đạo được mô liên kết bao quanh Động mạch tử cung bắtchéo niệu quản trong mô liên kết này và cách cổ tử cung khoảng 1,5cm Phần

âm đạo (mõm cá mè) nhô vào trong âm đạo và được âm đạo bao quanh, thôngvới âm đạo qua lỗ ngoài cổ tử cung

1.1.3 Hình thể trong

Khoang rỗng bên trong tử cung là một khoang hẹp so với thành dày cùa

tử cung Nó được chia thành buồng tử cung và ống cổ tử cung, hai phần này thông nhau qua lỗ trong giải phẫu, một lỗ nằm ngang mức chỗ thắt giữa thân

và cổ tử cung ở mặt ngoài

- Buồng tử cung rất dẹt theo chiều trước-sau, chỉ là một khe hẹp trên

mặt cắt đứng dọc hoặc nằm ngang Trên mặt cắt đứng ngang, nó có hình tamgiác với hai góc bên là nơi thông với các vòi từ cung và góc dưới là lỗ tronggiải phẫu

- Ống cổ tử cung trông gần như một hình thoi chạy dọc từ lỗ trong giải

phẫu tới lỗ ngoài và rộng nhất ở phần giữa Trên các thành trước và sau của

nó nổi lên hai gờ dọc mà từ đó có các nếp, gọi là các nếp lá cọ, chạy chếch lêntrên và sang bên như các nhánh của một cành cây Các nếp trên các thành đốinhau đan cài vào nhau để đóng kín ống cổ tử cung Phần eo tử cung hoà nhậpvào thân tử cung trong tháng thứ hai của thai kì và tạo nên “đoạn dưới tửcung” Niêm mạc của eo tử cung trải qua những biến đổi theo chu kì kinhnguyệt nhưng niêm mạc của phần cổ tử cung dưới eo thì không Đườngchuyển tiếp niêm mạc tại giới hạn dưới của eo được gọi là lỗ trong mô học.

1.1.4 Thành tử cung

Gồm ba lớp mô, lần lượt từ ngoài vào trong là:

- Lớp phúc mạc: gồm lớp thanh mạc và tấm dưới thanh mạc Ớ mặt

trước, phúc mạc chỉ phủ tới eo tử cung; về phía sau, phúc mạc phủ tới phầntrên âm đạo

- Lớp cơ: là phần dày nhất của thành tử cung, bao gồm 3 lớp cơ, lớp

trong và ngoài là các sợi cơ chạy song song theo chiều dọc Ơ giữa là lớp cơrối đan xen với các mạch máu, đây là lớp có tác dụng cầm máu sau đẻ Cổ tửcung không có lớp cơ rối

- Nội mạc tử cung: Nội mạc tử cung được phủ bởi biểu mô trụ đơn, gồm

hai loại tế bào là tế bào chế tiết và tế bào có lông chuyển Lớp đệm chứa cáctuyến ống đơn giản, đôi lúc phân nhánh ở phần sâu.Biểu mô tuyến tử cungchiếm bởi các tế bào trụ chế tiết Mô liên kết của lớp đệm chứa nhiều nguyênbào sợi, nhiều sợi võng Nội mạc của tử cung có thể chia làm 2 vùng:

 Vùng chức năng: phát triển và bong ra trong thời kỳ hành kinh

 Vùng đáy: Là phần không bị bong ra trong thời kỳ hành kinh, giữchức năng tái tạo lớp nội mạc mới cho kỳ kinh tiếp theo [2]

1.2 Sinh lý kinh nguyệt

Chu kỳ kinh nguyệt là sự biến đổi cấu trúc, chức năng của niêm mạc tửcung, dẫn đến sự chảy máu có chu kỳ của niêm mạc tử cung dưới tác dụng

của các hormone tuyến yên và buồng trứng Độ dài của chu kỳ được tính làkhoảng thời gian giữa hai ngày ra máu đầu tiên của hai chu kỳ kinh liên tiếp,đối với phụ nữ Việt Nam, chu kỳ kinh trung bình khoảng 28 đến 30 ngày.

Các giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt:

Gồm hai giai đoạn là giai đoạn tăng sinh và gia đoạn bài tiết, kinh nguyệt

là kết quả cuối cùng của cả hai giai đoạn

- Giai đoạn tăng sinh (Giai đoạn estrogen):

Sự sụt giảm đột ngột của estrogen và progesterol trong chu kỳ trướckích thích tuyến yên tiết FSH và LH dưới sự chỉ huy của GnRH Dưới tácdụng của FSH và LH, nang noãn phát triển trong buồng trứng, bài tiếtestrogen

Sau hành kinh, niêm mạc tử cung chỉ còn một lớp mỏng mô đệm vàmột số tế bào biểu mô ở đá các tuyến Dưới tác dụng của estrogen, các tế bào

mô đệm và tế bào biểu mô tăng sinh nhanh chóng Bề mặt niêm mạc tử cung

được biểu mô hóa hoàn toàn trong 4 đến 7 ngày sau hành kinh Niêm mạc dàydần lên, các tuyến dài dần ra, các mạch máu phát triển Đến cuối giai đoạnnày niêm mạc tử cung sẽ dày từ 3 đến 4 mm Các tuyến của cổ tử cung tiết ramột lớp dịch nhầy loãng kéo thành sợi dọc hướng vào tử cung.

Dưới sự kích thích của FSH va LH, sẽ có một nang noãn phát triểnnhanh, tăng tiết estrogen, nang noãn trưởng thành và phóng noãn vào ngày13-14 trước hành kinh Thông thường chỉ có một nang noãn trưởng thành và

vỡ ở cả hai buồng trứng

- Giai đoạn bài tiết (Giai doạn progesterol)

Dưới tác dụng của LH, nang noãn vỡ được biến đổi nhanh chóng trởthành hoàng thể, bài tiết một lượng lớn estrogen và progesteron, đồng thờimạch máu phát triển mạnh trong hoàng thể Sau phóng noãn 7 ngày, hoàngthể giảm dần chức năng bài tiết

Trong giai đoạn này, estrogen vẫn còn tác dụng làm tăng sinh lớp niêmmạc tử cung nhưng tác dụng này yếu hơn so với progesteron Dưới tác dụngcủa progesteron, niêm mạc tử cung dày nhanh và bài tiết dịch Các tuyến dài

ra, quăn queo và chứa đầy các chất tiết Bào tương các tế bào đệm tăng lên,lắng đọng nhiều lipid và glycogen Các mạch máu phát triển, trở nên xoắn lại

và cung cấp máu nhiều hơn cho niêm mạc tử cung Một tuần sau phóng noãn,nêm mạc tử cung dầy khoảng 5-6 mm Kết quả của qua trình này tạo nênniêm mạc tử cung chứa đầy dinh dưỡng, sẵn sàng cung cấp cho trứng đã thụtinh khi di chuyển vào buồng tử cung

Sau khi phóng noãn, nếu trứng không được thụ tinh thì khoảng 2 ngàycuối của chu kỳ, hoàng thể đột nhiên thoái hóa, lượng estrogen vàprogesterone giảm đột ngột dẫn tới sự thoái hóa niêm mạc tử cung, các độngmạch xoắn co lại, lớp niêm mạc tử cung hoại tử Hậu quả là máu chảy ra vàđọng lại dưới lớp niêm mac chức năng, lớp niêm mạc chức năng bong ra,được đẩy ra ngoài âm đạo [3]

1.3 Dính buồng tử cung

Dính buồng tử cung là tình trạng hình thành các dải sợi xơ bên trongbuồng tử cung, thường xảy ra sau một can thiệp vào buồng tử cung Dínhbuồng tử cung có nhiều mức độ, có thể chỉ là sự xuất hiện vài dải xơ mỏng,cho dến nặng nhất khi buồng tử cung bị dính hoàn toàn Trên lâm sàng, hậuquả của dính buồng tử cung thường biểu hiện dưới dạng vô sinh, sảy thai liêntiếp, bất thường kinh nguyệt hay hiện tượng đau bụng kinh

1.3.1 Tỉ lệ mắc bệnh

Tỉ lệ mắc bệnh thật sự của dính buồng tử cung khó được xác định, dođây là một hội chứng thường xuất hiện và diễn biến một cách thầm lặng vàchẩn đoán cần phải được thực hiện bằng những thủ thuật xâm lấn vào buồng

tử cung Ước tính khoảng 1,5% bệnh nhân tình cờ phát hiện dính buồng tửcung khi thực hiện chụp tử cung vòi trứng, lên đến 21,5% ở những bệnh nhân

có tiền sử nạo buồng tử cung sau sinh do sót rau [4] Một nghiên cứu analysis do Hooker AB và cộng sự thực hiện năm 2014 đánh giá lại sau 12tháng trên 900 phụ nữ sảy thai tự nhiên (trong đó có 86% đã trải qua nạobuồng tử cung) chỉ ra tỉ lệ dính buồng tử cung lên tới 19,1% [5]

meta-1.3.2 Cơ chế bệnh sinh

Dính buồng tử cung thường xảy ra là hậu quả chấn thương vào lớp nềnniêm mạc tử cung Trong bốn tuần đầu sau khi chấm dứt thai nghén, lớp chứcnăng bề mặt bị lấy đi làm cho lớp nền bị bộc lộ và trở nên rất nhạy cảm, dễ bịtổn thương Quá trình sửa chữa tổn thương có thể khiến cho các mô hạt xuấthiện từ các mặt đối diện trong buồng tử cung Dính buồng có thể dưới dạngcác sợi xơ mỏng tới dính một phần thậm chí dính toàn bộ buồng tử cung.Thêm vào đó, mạch máu cũng có thể bị tổn thương do sự cào xới và phá hủyniêm mạc Những thay đổi này dẫn tới ít kinh, vô kinh, đau bụng kinh, vôsinh và sảy thai liên tiếp

1.3.3 Yếu tố nguy cơ

Bao gồm những can thiệp trong buồng tử cung có khả năng làm tổnthương tới lớp nền niêm mạc tử cung Những thay đổi ở lớp niêm mạc tửcung trong quá trình mang thai làm cho lớp nền trở nên nhạy cảm và dễ bị tổnthương nếu có can thiệp vào buồng tử cung trong giai đoạn này Điều này cóthể được giải thích là do sự giảm thấp estrogen, cùng với tác dụng đối khángcủa mức prolactin tăng lên trong giai đoạn sau khi chấm dứt thai kì và chocon bú [6] 90% dính buồng tử cung nghiêm trọng sảy ra có liên quan đến nạobuồng tử cung sau sảy thai hoàn toàn hoặc sảy thai không hoàn toàn , chảymáu sau đẻ hay sót rau [6] Tuổi thai và thời gian can thiệp sau chấm dứt thai

kì cũng có liên quan đến sự hình thành dính buồng tử cung Theo nghiên cứucủa Adoni A và cộng sự, tỉ lệ dính buồng tăng lên ở nhóm sảy thai muộn(30,9%) so với nhóm sảy thai sớm (6,4%) [7] Một nghiên cứu khác củaErisken cũng chỉ ra rằng tỉ lệ dính buồng tăng lên ở nhóm có can thiệp nạobuồng sau 2 đến 4 tuần sau đẻ [8]

Nạo buồng tử cung nhiều lần sau sảy thai làm tăng nguy cơ dính buồng

tử cung Phân tích tổng hợp trên 10 nghiên cứu khác gần đây, Hoocker AB vàcộng sự đã chỉ ra những phụ nữ nong nạo buồng tử cung nhiều lần có tỉ lệdính buồng tử cung cao gấp 2,1 lần [5]

Các mũi khâu nén buồng tử cung cầm máu: mũi B-Lynch được sử dụng

để điều trị xuất huyết nặng sau sinh có liên quan đến sự phát triển của dínhbuồng tử cung Trong bốn nghiên cứu hồi cứu, dính buồng tử cung được pháthiện ở 19 đến 27% phụ nữ được khâu mũi B-lynch để điều trị xuất huyết sausinh [9], [10], [11], [12]

Ngoài thời gian thai nghén, những can thiệp vào buồng tử cung cũng cókhả năng gây dính buồng tử cung Trong phẫu thuật bóc nhân xơ trong buồng

tử cung, nghiên cứu của tác giả Mazzon đã chỉ ra rằng việc bóc nhiều u xơ

cùng một lúc có liên quan đến việc gia tăng nguy cơ dính buồng tử cung sovới việc chỉ loại bỏ một nhân xơ [13].

Dính buồng tử cung do lao ngày nay ít gặp hơn do công tác chẩn đoán vàđiều trị lao có nhiều tiến bộ rõ rệt

Chỉ có một vài báo cáo case bệnh chỉ ra sự liên quan giữa đặt dụng cụ tửcung với dính buồng tử cung, tuy nhiên đây có vẻ không phải là lý do chính[14] Thậm chí dụng cụ tử cung vẫn đang được sử dụng như một phương phátchống tái dính buồng tử cung sau khi đã tách dính

1.3.4 Chẩn đoán

- Triệu chứng lâm sàng:

Dính buồng tử cung thường tiến triển thầm lặng trên lâm sàng, nhiềukhi không có triệu chứng Chẩn đoán dính buồng tử cung liên quan rất nhiềuđến các yếu tố nguy cơ nên cần phải khai thắc tỉ mỉ tiền sử sản khoa và phụkhoa của bệnh nhân đến khám

Các triệu chứng lâm sàng kinh điển của dính buồng tử cung bao gồm ítkinh hoặc vô kinh thứ phát sau một can thiệp vào buồng tử cung đặc biệt liênquan đến thời kì thai nghén, thống kinh, vô sinh hoặc sảy thai liên tiếp

Thay đổi kinh nguyệt là triệu chứng thường gặp nhất, biểu hiện ở

khoảng 70 tới 95% những phụ nữ bị bính buồng tử cung, tần suất xuất hiệncủa các triệu chứng lần lượt là: vô kinh (37%), ít kinh (31%), kinh nguyệtbình thường (5%) và rong kinh (1%) [4], [15] Kinh nguyệt ít được xác định

là lượng máu chảy ra ít (<5ml) hoặc số ngày ra kinh ít (<5 ngày) Trên lâmsàng, rất khó để tính được lượng máu mất ở mỗi chu kì, bệnh nhân chỉ đếnkhám khi sự sụt giảm lượng máu kinh sảy ra rõ rệt

Tuy nhiên, thay đổi kinh nguyệt không có sự tương quan với mức độ dínhbuồng tử cung Theo tác giả March, có khoảng 3% bệnh nhân dính buồng tửcung hoàn toàn vẫn có kinh nguyệt bình thường và không đau bụng kinh [16]

 Vô sinh được báo cáo lại ở 7 đến 40% bệnh nhân dính buồng tử cung

[4], [15] Cơ chế gây vô sinh ở dính buồng tử cung là cản trở sự đi vào củatinh trùng hoặc phá hủy niêm mạc tử cung ngăn cản sự cấy phôi nang vàobuồng tử cung

 Đau bụng kinh: 3,5% bệnh nhân dính buồng tử cung có biểu hiện đau

bụng kinh [4], điều này được giải thích do sự tắc nghẽn kinh nguyệt nên có sựliên quan chặt chẽ đến ít kinh và vô kinh

 Sảy thai liên tiếp xảy ra do sự bất thường khi phôi nang cấy vào vị trí

bất thường tại chỗ dính hoặc gần chỗ dính, cũng có thể sảy ra do thiểu dưỡngmạch máu nuôi hoặc thể tích buồng tửu cung không đủ cho thai phát triểnthêm 13% bệnh nhân đã được phẫu thuật tách dính vẫn sảy thhai liên tiếp (>3lần sảy thai) [4]

Rất nhiều bệnh nhân phát hiện dính buồng tử cung một cách tình cờ khithực hiện siêu âm tiểu khung, siêu âm bơm nước tử cung hay soi buồng tửcung vì một nguyên nhân khác như soi buồng tử cung vì chảy máu bất thườnghoặc kiểm tra 2 vòi tử cung… mà không xuất hiện triệu chứng của dínhbuồng tử cung trên lâm sàng

- Cận lâm sàng

Thăm khám lâm sàng không thể chẩn đoán được dính buồng tử cung.Tuy nhiên, khó khăn khi thực hiện một thủ thuật xâm lấn vào buồng tử cungtrong những chỉ định can thiệp khác có thể gợi ý đến dính buồng tử cung

 Siêu âm là phương pháp thăm dò đầu tay và góp phần gợi ý chẩn đoán

dính buồng tử cung khi kết hợp với tiền sử và triệu chứng lâm sàng của bệnhnhân Hình ảnh gợi ý trên siêu âm là niêm mạc tử cung rất mỏng, có vùngtăng âm Tuy nhiên siêu âm không có tác dụng chẩn đoán mà chỉ gợi ý chocác thầy thuốc lâm sàng

 Thăm buồng tử cung bằng thước đo buồng ngày nay ít còn được sử

dụng để chẩn đoán Khi thăm bằng thước đo sẽ vấp hoặc thực hiện khó khăn

có thể gợi ý đến chẩn đoán

 Phim XQ chụp buồng tử cung được sử dụng khá thông dụng và có thể

cho phép chẩn đoán Đặc điểm chung của dính buồng tử cung trên phim chụp

XQ Hình ảnh trên phim chụp XQ là buồng, ống cổ tử cung bị mỏng đi vàxuất hiện các hốc khuyết có hình dạng khác nhau Dính buồng tử cung sốlượng nhiều có thể làm thay đổi đáng kể hình dạng tử cung , tạo ra nhữnghình khuyết có đường viền dài trên phim chụp Hình ảnh XQ phải thấy được

và không thay đổi trên tất cả các phim chụp

 Hiện nay, với sự ra đời và phát triển vượt bậc của kĩ thuật soi buồng tử

cung, nó đã trở thành một phương pháp ưu việt nhất để chẩn đoán đồng thời

điều trị dính buồng tử cung Khi soi buồng tử cung sẽ thấy dính xuất hiện nhưmột cái cột nối giữa 2 mặt của buồng tử cung, phần đáy rộng hơn mỏng lại ởgiữa, hỉnh ảnh giống hình đụn cát, màu sắc ánh trắng hơn phần còn lại của cơ

tử cung, mạch máu tưới không rõ Những trường hợp dính nhiều có thể hìnhthành một loạt các cột, có thể đan xen và dính chằng chịt vào nhau

1.3.5 Phân độ dính buồng tử cung

Có nhiều phương pháp phân loại bệnh:

- Theo March và cộng sự chia làm ba loại: nhẹ, trung bình và nặng dựa

trên mức độ dính của buồng tử cung [16]

- Theo Hamou và cộng sự chia theo vị trí: dính eo, dính bờ, dính trung

tâm hay dính toàn bộ dựa trên soi buồng tử cung [17]

- Valle và Sciarra cũng chia làm ba loại: nhẹ, trung bình và nặng dựa

vào soi buồng và sự bít tắc kẽ vòi trên phim chụp tử cung vòi trứng [18]

- Nasr và cộng sự xây dựng một hệ thống phân loại bằng đánh giá kết

hợp tình trạng kinh nguyệt, tiền sử sản khoa và soi buồng tử cung [19]

- Musset dựa trên giải phẫu đại thể và chụp tử cung buồng trứng phân

thành 4 loại:

Nhóm 1: dính tử cung hoàn toàn: Hình dạng bên ngoài tử cung bìnhthường nhưng những lát cắt ngang hoặc bổ dọc thì đều không thấy khoang tửcung và tử cung trở thành một tạng đặc Không tiến hành chụp tử cung vòitrứng được Khi bơm thuốc cản quang vào buồng tử vung thì thuốc tràongược ra và có hình ảnh “ngón tay đeo găng”

Hình 1.3

Nhóm 3: Dính ở eo tử cung: Vùng eo bị dính có thể chỉ dính riêng ở eo,

lỗ trong cổ tử cung còn thân buồng tử cung vẫn bình thương hoặc dính eophối hợp với dính lỗ trong cổ tử cung và phần thân ở trên Một số trường hợp

eo dính và tắc hoàn toàn nhưng trong đa số trường hơp, eo chỉ bị chít hẹp dodính Phim chụp là hình ảnh “đội mũ”, đó là cột cản quang dừng lại trênđường hướng lên buồng tử cung Để chắc chắn người ta dung thước đo nong

ở eo rồi bơn thuốc ngay và chụp sẽ thấy thuốc qua eo vào buồng tử cung Khi

eo không bị dính mà chỉ có những dải dính hẹp thì trên phim thấy thuốc vàobuồng tử cung và vòi trứng, ống cổ tử cung vãn đầy thuốc, chỉ riêng phần eo

đẻ lại nhiều vết, nhiều vạch được mô tả là hình ảnh đầm lầy

Nhóm 4: Dính lỗ ngoài cổ tử cung: Vùng dính chỉ là một dải hẹp,dài không chắc Dính lỗ ngoài cổ tử cung gây ứ máu kinh và điều trị khôngkhó khăn

- Hiệp hội Sinh sản Mỹ (nay là Hiệp hội Mỹ về Y học sinh sản –

ASRM) phân loại dựa theo mức độ dính, tình trạng dính và kinh nguyệt của

bệnh nhân:

Diện tích dính < 1/3 1/3 – 2/3 >2/3