MÔ tả đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ UNG THƯ BIỂU mô mũi XOANG

ĐẶT VẤN ĐỀUng thư mũi xoang là khối u ác tính xuất phát từ hốc mũi và cácxoang cạnh mũi gồm: xoang sàng, xoang hàm, xoang bướm, xoang trán.Ung thư mũi xoang chiếm tỷ lệ thấp 0,2-0,8% tro

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HÀ MẠNH HÙNG

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

và kết quả điều trị ung th biểu mô mũi xoang

Chuyờn ngành: Tai mũi họng

Mó số : 60.72.01.55

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS TỐNG XUÂN THẮNG

HÀ NỘI - 2014

CLVT: Cắt lớp vi tính.

TCYTTG: Tổ chức y tế thế giới

TMHTW: Tai Mũi Họng Trung ương

UTMX: Ung thư mũi xoang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Nghiên cứu nước ngoài 3

1.2 Nghiên cứu trong nước 5

1.3 Giải phẫu mũi xoang và cấu trúc liên quan 7

1.3.1 Giải phẫu mũi 7

1.3.2 Gải phẫu xoang cạnh mũi 13

1.3.3 Hệ thống mạch máu mũi xoang 16

1.3.3 Xương hàm trên 19

1.3.5 Ổ mắt 21

1.3.4 Xương khẩu cái 24

1.3.6 Hệ thống lệ 24

1.4 Một số yếu tố nguy cơ của ung thư mũi xoang 25

1.5 Giải phẫu bệnh 27

1.5.1.Đại thể 27

1.5.2 Vi thể 28

1.6 Hình ảnh CT Scanner mũi xoang 29

1.7 Phân loại ung thư mũi xoang 31

1.7.1 Theo vị trí khối u 31

1.7.2 Theo tổ chức y tế thế giới 34

1.8 Phân loại giai đoạn ung thư mũi xoang 36

1.9 Chẩn đoán ung thư mũi xoang 36

1.9.1 Chẩn đoán xác định 36

1.9.2 Chẩn đoán phân biệt 38

1.10 Điều trị ung thư mũi xoang 42

1.10.1 Phẫu thuật 42

1.10.2 Xạ trị 48

1.10.3 Hóa trị 48

2.1 Đối tượng nghiên cứu 49

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 49

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 49

2.2 Phương pháp nghiên cứu 49

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 49

2.2.2 Các bước tiến hành 49

2.2.3 Các nội dung nghiên cứu 50

2.2.4 Quy trình nghiên cứu 52

2.2.5 Phương tiện nghiên cứu 53

2.2.6 Địa điểm nghiên cứu 53

2.2.7 Xử lý số liệu 53

2.2.8 Đạo đức nghiên cứu 53

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55

3.1 Đối tượng nghiên cứu 55

3.1.1 Tuổi 55

3.1.2 Giới 55

3.1.3 Nghề nghiệp 55

3.2 Thời gian xuất hiện các triệu chứng lâm sàng đầu tiên đến khi vào viện .56

3.3 Tiền sử bệnh tai mũi họng 56

3.4 Triệu chứng và hội chứng lâm sàng, kết quả mô bệnh học, Xquang. .56

3.5 Điều trị 61

3.6 Theo dõi sau điều trị 62

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 65

4.1 Đặc điểm của nhóm bệnh nghiên cứu 65

4.1.1 Về phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới, nghề nghiệp và yếu tố nguy cơ65

4.2 Đặc điểm lâm sàng, nội soi, cắt lớp vi tính 65

4.2.1 Về đặc điểm lâm sàng và nội soi 65

4.2.2 Về các biểu hiện của ung thư mũi xoang trên phim CT Scan 65 4.2.3 Về kết quả mô bệnh học 65

4.2.4 Về phân loại TNM 65

4.2.5 Về giai đoạn lâm sàng 65

4.3 Phương pháp điều trị 65

4.4 Kết quả điều trị 65

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 55

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới 55

Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 55

Bảng 3.4: Thời gian xuất hiện các triệu chứng lâm sàng đầu tiên đến khi vào viện 56

Bảng 3.5: Tiền sử bệnh tai mũi họng 56

Bảng 3.6: Triệu chứng cơ năng 56

Bảng 3.7: Triệu chứng chảy mũi 57

Bảng 3.8: Khám thực thể hốc mũi 57

Bảng 3.9: Hội chứng thần kinh 57

Bảng 3.10: Hội chứng mắt 58

Bảng 3.11: Các triệu chứng biến dạng 58

Bảng 3.12: Di căn hạch và di căn xa 58

Bảng 3.13: Vị trí xuất phát khối u 59

Bảng 3.14: Kết quả giải phẫu bệnh khi sinh thiết khối u 59

Bảng 3.15: Tổn thương xoang trên phim CT Scan 60

Bảng 3.16: Các vị trí xương bị phá hủy trên phim CTScan 60

Bảng 3.17: Phân loại khối u 60

Bảng 3.18: Phân loại tổn thương hạch vùng 61

Bảng 3.19: Phân loại bệnh theo giai đoạn S 61

Bảng 3.20: Phương pháp điều trị 61

Bảng 3.21: Phương pháp phẫu thuật 61

Bảng 3 22: Đường phẫu thuật dựa vào phân loại T 62

Bảng 3.23: Đường phẫu thuật dựa vào giai đoạn 62

Bảng 3.24: Tái phát theo đường phẫu thuật 62

Bảng 3.25: Theo dõi tái phát tại chỗ theo T 63

Bảng 3.26: Theo dõi tái phát tại chỗ theo giai đoạn 63

Bảng 3.27: Di căn xa theo giai đoạn 64

Bảng 3.28: Thời gian sống theo giai đoạn 64

Bảng 3.29: Diễn biến bệnh theo thời gian 64

Hình 1.1: Hình thể ngoài của mũi 8

Hình 1.2: Thành ngoài hốc mũi 10

Hình 1.3: Thành trong hốc mũi 12

Hình 1.4: Các xoang cạnh mũi 13

Hình 1.5: Các xoang cạnh mũi 14

Hình 1.6: Liên quan xoang bướm với thần kinh thị giác và động mạch cảnh trong 16

Hình 1.7: Hệ thống mạch máu mũi xoang 17

Hình 1.8: Dẫn lưu bạch huyết vùng mũi xoang 19

Hình 1.9: Xương hàm trên (mặt trước) 20

Hình 1.10: Xương hàm trên (nhìn trong) 21

Hình 1.11: Thành của ổ mắt 22

Hình 1.12: Thiết đồ cắt ngang qua nhãn cầu 23

Hình 1.13: Hệ thống dẫn nước mắt vào mũi 24

Hình 1.14: Hình ảnh nội soi khối u mũi xoang 37

Hình 1.15: Đường mổ cạnh mũi 43

Hình 1.16: Đường rạch Weber Ferguson 47

Hình 2.1: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 54

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư mũi xoang là khối u ác tính xuất phát từ hốc mũi và cácxoang cạnh mũi gồm: xoang sàng, xoang hàm, xoang bướm, xoang trán.Ung thư mũi xoang chiếm tỷ lệ thấp 0,2-0,8% trong các khối u ác tính của

cơ thể, chiếm 3% khối u vùng đầu cổ [] Ung thư mũi xoang chủ yếu gặpung thư biểu mô chiếm trên 90% [] Ở Việt Nam ung thư mũi xoang đứngthứ 3 trong số ung thư đường hô hấp – tiêu hóa trên sau ung thư vòm mũihọng và ung thư thanh quản []

Do vị trí và cấu trúc giải phẫu vùng mũi xoang vừa phức tạp vừa ởsâu trong khối xương sọ, các triệu chứng thường biểu hiện bệnh cảnh giống nhưviêm mũi xoang nên dễ nhầm lẫn, chẩn đoán sớm thường khó khăn Vì thế bệnhnhân thường đến muộn và ảnh hưởng rất nhiều đến kết quả điều trị

Ngày nay cùng với sự phát triển khoa học kỹ thuật ứng dụng trong y

tế, các phương pháp chẩn đoán sớm ung thư được áp dụng và phát triển nhưnội soi, CT Scanner, MRI, PET CT, giải phẫu bệnh và hóa mô miễn dịch…,nên các bệnh ung thư nói chung và ung thư mũi xoang được phát hiện sớmhơn Tuy nhiên tiên lượng của ung thư mũi xoang còn xấu, tỷ lệ sống sau 5năm 30-40% []

Điều trị ung thư mũi xoang gồm: phẫu thuật, xạ trị và hóa chất Trong đóphẫu thuật là chủ yếu, việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật có tầm quan trọngtrong việc lấy sạch bệnh tích, kiểm soát tái phát tại chỗ và di căn xa

Ở trong nước đã có nhiều nghiên cứu về dịch tễ, đặc điểm lâm sàng vàcận lâm sàng, điều trị của ung thu mũi xoang của tác giả: GS Ngô NgọcLiễn, BS Nguyễn Mạnh Cường, BS Trần Thị Hợp, BS Nguyễn Công Thành,Phan Thanh Dự, …[], [], [], [], [] Mặc dù có rất nhiều đánh giá trong chẩnđoán và điều trị ung thư mũi xoang, nhưng chưa có nghiên cứu đầy đủ nào

đánh giá lại bệnh cảnh lâm sàng, cận lâm sàng cũng như kết quả điều trị ung

thư mũi xoang Nên chọn đề tài sau: “Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm

sàng và kết quả điều trị ung thư biểu mô mũi xoang” Đề tài tập trung vào

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 NGHIÊN CỨU NƯỚC NGOÀI

Trên thế giới, các nghiên cứu về ung thư xoang hàm, xoang sàng đượccông bố từ đầu thế kỷ 17 với đề tài nghiên cứu của Morgagni, Bichat Năm

1920 Sébileau đã mô tả, phân loại khối u sàng hàm theo 3 tầng: tầng trên, tầnggiữa và tầng dưới Tới năm 1963, Hautant và Manod đã đặt vấn đề xếp loại vàđưa ra hướng điều trị ung thư mũi xoang

Về chẩn đoán hình ảnh, năm 1979, Colin Parson, Neil Hodson đã mô tả

tỷ trọng khối UT sàng hàm tăng lên sau khi tiêm thuốc cản quang Mặc dùkhông có giá trị phân biệt các u ở vùng mặt, tuy nhiên khi ung thư hốc mũi

và các các xoang cạnh mũi xâm lấn nội sọ làm cho hàng rào máu não bị tổnthương thì hình ảnh u ngấm thuốc tăng tỷ trọng lại rất có giá trị Năm 1994,các tác giả Anton N Hasso đã dùng máy CT Scan có độ phân giải cao,chụp không và so sánh với có tiêm thuốc cản quang tĩnh để phát hiệnnguyên uỷ của khối ung thư hốc mũi và các các xoang cạnh mũi, đánh giámức độ phá huỷ xương và lan tràn của khối ung thư hốc mũi và các cácxoang cạnh mũi ra các mô lân cận Năm 1998, Yuan.Y và CS nghiên cứu 13trường hợp u nguyên bào thần kinh khứu giác bằng CT Scan phát hiện 6trường hợp có u tăng tỷ trọng, 3 trường hợp tỷ trọng không đồng đều và 3trường hợp có vôi hoá trong u Raghavan P, Phillips CD (2007) trình bàycác đặc điểm chụp MRI của các u ác tính trong xoang [] Năm 2007, các tácgiả Shojaku H, Fujisaka M, Yasumura S đã trình bày về các đặc điểm củaPET CT của các u ác tính trong xoang [] Tác giả Nguyen BD (2010) cũng

đã trình bày các đặc điểm về PET CT, MRI và CT của các u quái ác tínhtrong xoang []

Về phân loại mô bệnh học được nghiên cứu khá nhiều và rất chi tiết tớicác biến thể của các typ ung thư Từ 1980, Kameya T, Shimosato Y, Adachi I,

Abe K, Ebihara S, Ono I đã nghiên cứu về hình thái học và đặc điểm hình ảnhnội soi của các ung thư biểu mô thần kinh nội tiết xoang cạnh mũi [] Roux FX,Pages JC, Nataf F, Devaux B, Laccourreye O, Menard M, Brasnu D (1997),nghiên cứu hồi cứu trên 130 bệnh nhân ung thư xoang sàng cho thấy hầu hết cáctyp ung thư là ung thư biểu mô vảy [] Năm 2002, Mills SE báo cáo về mô họccác u ngoại bì thần kinh của xoang [] Năm 2005, TCYTTG công bố phân loại

mô bệnh học các u đầu cổ []

Về phân loại giai đoạn lâm sàng của các u đầu cổ có phân loại năm

2002 của AJCC [] Đến năm 2005, AJCC lại cho xuất bản cuốn phân loạigiai đoạn lâm sàng các u đầu cổ mới có sửa chữa và bổ sung []

Về yếu tố nguy cơ của ung thư vùng đầu cổ nói chung, ung thư hốcmũi và các các xoang cạnh mũi nói riêng cũng được nghiên cứu rộng rãi Từ

1970, Doll R, Morgan LG, Speizer FE đã công bố kết quả nghiên cứu vềnguy cơ ung thư phổi và mũi họng của những công nhân tiếp xúc với niken[] Đến năm 1982, Magnus K, Andersen A, Hogetveit AC cũng có báo cáo

về yếu tố nguy cơ ung thư xoang ở các công nhân Na Uy có tiếp xúc niken[] Năm 1986, Brinton LA, Blot WJ, Fraumeni JF báo cáo nguy cơ ung thưmũi xoang ở công nhân dệt may [] Đến 1986 có báo cáo của Merler E,Baldasseroni A, Laria R về yếu tố nguy cơ ung thư mũi xoang ở công nhân

da giầy [] Năm 1990, IARC (International Agency for Research on Cancer)

cho biết công nhân tiếp xúc với Chromium, nickel và những người thợ hànđều có yếu tố nguy cơ cao với ung thư mũi xoang [] Luce D, Leclerc A,Morcet JF, Casal-Lareo A, Gérin M, Brugère J, Haguenoer JM, Goldberg M(1992) nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ của ung thư xoang ở Pháp chothấy các yếu tố, bụi gỗ rượu, thuốc lá, ô nhiễm môi trường, khí độc, nhiễmHPV…là các yếu tố nguy cơ cao với ung thư hốc mũi và các các xoang

cạnh mũi [] Năm 1995, IARC tiếp tục công bố kết quả nghiên cứu về các

yếu tố nguy cơ của ung thư mũi xoang, có nhấn mạnh đến vai trò gây ung

thư của formaldehyde [] Gần đây, Visaya JM, Wu JM, Chu EA, Dubin

MG (2010) báo cáo cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa u nhú đảo

ngược và ung thư biểu mô vảy vùng đầu cổ []

Về nội soi chẩn đoán và điều trị, hầu hết các nghiên cứu trên thế giới đềcập đến giá trị, vai trò, chỉ định và kết quả của điều trị ung thư hốc mũi và cáccác xoang cạnh mũi bằng phẫu thuật nội soi cho các khối u ở giai đoạn sớmhoặc kết hợp giữa mổ đường ngoài với nội soi Năm 2005, Poetker DM, Toohill

RJ, Loehrl TA và Smith TL có báo cáo về vai trò, kỹ thuật nội soi chẩn đoáncác u mũi xoang [] Cùng thời điểm này còn có nghiên cứu về nội soi chẩn đoáncác ung thư biểu mô vảy ở mũi xoang của các tác giả Shipchandler TZ, Batra

PS, Citardi MJ, Bolger WE, Lanza DC []

Các nghiên cứu về phương pháp điều trị ung thư hốc mũi và các các

xoang cạnh mũi khá phong phú và đa dạng Nghiên cứu về điều trị tại chỗ

các u mũi xoang của Douglas JG, Laramore GE, Austin-Seymour M, Koh

WJ, Lindsley KL, Cho P (1996) [] Kết quả điều trị hóa chất cho các bệnhnhân ung thư biểu mô mũi xoang không biệt hóa của Rischin D, Porceddu

S, Peters L, Martin J, Corry J, Weih L (2004) [] Kết quả theo dõi sau điềutrị ung thư mô tuyến mũi xoang nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi và xạtrị của 44 bệnh nhân của Van Gerven L, Jorissen M, Nuyts S, Hermans R,Vander Poorten V (2011) []

1.2 NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC

Ở Việt Nam, ung thư hốc mũi và các các xoang cạnh mũi cũng đã đượcquan tâm nghiên cứu từ thập niên 60 của thế kỷ 20 Năm 1969, Lê Văn Bích vàPhạm Khánh Hoà đã báo cáo 60 ca UTMX, đề cập đến các đặc điểm về nhântrắc và dấu hiệu lâm sàng []

Đến năm 1978, tác giả Nguyễn Mạnh Cường có nghiên cứu về triệuchứng lâm sàng, phân loại mô bệnh học và hình ảnh XQ của 52 trường hợpung thư hốc mũi và các các xoang cạnh mũi điều trị tại viện Tai mũi họngtrung ương 

Năm 1991, Nguyễn Công Thành có đề tài nghiên cứu 46 trường hợp ungthư hốc mũi và các các xoang cạnh mũi tại khoa ung bướu, Viện TMH từ năm

1986 – 1990 Tác giả nhận thấy ung thư hốc mũi và các các xoang cạnh mũi

là một trong các ung thư phổ biến của vùng đầu cổ, trung bình mỗi năm cókhoảng 10 trường hợp bằng 1/3 số lượng ung thư vòm trung bình hàng năm, hầuhết các bệnh nhân ung thư hốc mũi và các các xoang cạnh mũi nhập viện ở giaiđoạn muộn (tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán giai đoạn T4 là 47,8%) Hình ảnh trênphim Blondeau và Hirtz có 17/19 bệnh nhân (89,4%) hình ảnh mờ xoang hàm,sàng, có 73,7% các trường hợp phá vỡ vách ngăn mũi xoang []

Năm 1996, đề tài nghiên cứu của Vũ Công Trực cho biết tỷ lệ ung thưhốc mũi và các các xoang cạnh mũi tại Viện Tai mũi họng trung ương chiếm6% tổng số các u ác tính đường hô hấp trên, đứng sau ung thư vòm họng và ungthư thanh quản Tác giả có so sánh giá trị của chụp cắt lớp vi tính với chụp XQBlondeau và Hirtz, kết quả thấy rằng chụp cắt lớp vi tính tư thế Coronal vàAxinal có các ưu điểm vượt trội về khả năng xác định mức độ xâm lấn và pháhủy của u []

Cũng trong thời gian này Trần Thị Hợp có đề tài nghiên cứu chẩn đoán

và điều trị ung thư sàng hàm qua nhận xét 174 ca tại Bệnh viện TMHTW vàBệnh viện K [] Năm 2002, tác giả Ngô Ngọc Liễn và cộng sự tổng kết 277trường hợp ung thư hốc mũi và các các xoang cạnh mũi tại Bệnh việnTMHTW từ năm 1986 – 2001 cho thấy CT Scan cho phép người thấy thuốcđánh giá được đầy đủ tổn thương và nhất là sự lan tràn của u []

Năm 2009 Phùng Quang Tuấn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng chẩn đoán

hình ảnh mô bệnh học của ung thư sàng hàm ]

Võ Đăng Hùng và cộng sự nghiên cứu hồi cứu 81 bệnh nhân carcinomhốc mũi và xoang cạnh mũi được điều trị tại Bệnh viên Ung Bướu Thành Phố

Hồ Chí Minh trong 2 năm 2005-2006 (2010) []

Năm 2011 Lê Trung Thọ nghiên cứu về một số đặc điểm hình thái bệnhhọc ung thư hốc mũi và các các xoang cạnh mũi Kết quả nghiên cứu cho

biết: Nhóm tuổi từ 41-60 chiếm tỷ lệ cao nhất với 57,1%, tỷ lệ nam/nữ là 2/1.Tổn thương ở khe trên có 1 trường hợp chiếm 2,4%, ở khe giữa chiếm 40,5%, ởhốc mũi chiếm 57,1% Các u sùi có 22/42 trường hợp chiếm 52,4% U giốngnhư polyp có thể mềm hoặc chắc 13/42 trường hợp chiếm 30,9% U thể thâmnhiễm chiếm 7/42 trường hợp chiếm 16,7% Có 4 bệnh nhân có hạch di căn ungthư, đều cùng bên với u nguyên phát Typ ung thư biểu mô chiếm 95,2%, ulympho không Hodgkin có 2 trường hợp (4,8%) Các tác giả cũng đã sử dụng

kỹ thuật nhuộm hóa mô miễn dịch để chẩn đoán phân biệt với u lympho và xácđịnh các thứ typ mô bệnh học []

Phan Thanh Dự nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, nội soi, cắt lớp vi tính

và tỷ lệ bộc lộ dấu ấn EGFR (Her-1) của ung thư biểu mô mũi xoang (2012) []

1.3 GIẢI PHẪU MŨI XOANG VÀ CẤU TRÚC LIÊN QUAN

1.3.1 Giải phẫu mũi []

1.3.1.1 Mũi ngoài

* Hình thể ngoài

Phía trên mũi ngoài được gắn vào phần dưới trán, bởi gốc mũi Từgốc mũi đến đỉnh mũi là một gờ tròn, gọi là sống mũi Phía dưới đỉnh mũi ở

2 bên là 2 lỗ mũi trước, ngăn cách nhau bởi vách mũi Thành ngoài 2 lỗ mũi

là 2 cánh mũi Cánh mũi giới hạn với má một rãnh, gọi là rãnh mũi má

* Cấu tạo của mũi ngoài

- Khung xương mũi ngoài: là một vành xương hình quả lê, gồm có 2xương mũi và phần mũi của xương trán, mỏm trán và khuyết mũi của xươnghàm trên

- Các sụn mũi: gồm sụn cánh mũi lớn, sụn cánh mũi nhỏ, các sụn mũiphụ, sụn mũi bên, sụn vách mũi và sụn lá mía mũi

Hình 1.1: Hình thể ngoài của mũi []

1: Xương lệ 2: Rãnh lệ mũi 3: Sụn mũi bên 4: Sụn vách mũi5: Sụn cánh mũi lớn 6: Sụn vách ngăn 7: Sụn cánh mũi nhỏ

+ Sụn cánh mũi lớn: gồm 2 sụn nằm 2 bên đỉnh mũi Sụn cong hình

chữ U, có 2 trụ: trụ trong tiếp với sụn vách mũi và cùng với trụ trong củasụn cánh mũi lớn bên đối diện tạo nên phần dưới của vách mũi Trụ ngoàilớn và dài hơn, tạo nên phần ngoài cánh mũi

+ Sụn cánh mũi nhỏ: nằm ở phía ngoài trụ ngoài của sụn cánh mũi lớn,

giữa trụ này với xương hàm trên

+ Các sụn mũi phụ: là những sụn nhỏ nằm chen giữa các sụn cánh

mũi, sụn vách mũi và sụn mũi bên

+ Sụn mũi bên: nằm ở 2 bên sống mũi, hình tam giác, bờ trong tiếp

giáp với 2/3 trên bờ trước sụn vách mũi Bờ trên ngoài khớp với xương mũi

và mỏm trán xương hàm trên, bờ dưới khớp với sụn cánh mũi lớn

+ Sụn vách mũi: sụn có hình tứ giác, bờ trước trên tương ứng với

sống mũi, bờ trước dưới tiếp giáp với trụ trong của sụn cánh mũi lớn, bờ

sau trên khớp với mảnh thẳng xương sàng, bờ sau dưới khớp với bờ trướcxương lá mía, sụn lá mía và gai mũi xương hàm trên

+ Sụn lá mía mũi: là 2 sụn nhỏ mầm dọc theo phần trước bờ sau dưới

của sụn vách mũi, đệm giữa sụn vách mũi và bờ trước xương lá mía

+ Các cơ của mũi ngoài là các cơ bám da làm nở mũi hay hẹp mũi + Da mũi: da mũi mỏng, dễ di động, trừ ở đỉnh mũi và ở các sụn mũi

thì dày, dính, có nhiều tuyến bã Da mũi ngoài liên tục với da ở tiền đìnhmũi trong

1.3.1.2 Mũi trong hay ổ mũi

Ổ mũi được chia làm 2 ngăn bởi một vách giữa gọi là vách mũi, mỗingăn ổ mũi có 2 lỗ và 4 thành:

* Thành trên

Là một rãnh hẹp, cong ra sau, xuống dưới, rộng 3-4mm, chia làm 3 đoạn

- Đoạn trước (đoạn trán mũi): chếch lên trên ra sau, do xương sốngmũi, xương trán

- Đoạn giữa (đoạn sàng): nằm ngang tạo nên bởi mảnh sàng và xương sàng

- Đoạn sau (đoạn bướm):

+ Đoạn bướm trước: thẳng đứng, tạo nên bởi mặt trước thần xương

bướm, có lỗ của xoang bướm

+ Đoạn bướm dưới: chếch xuống dưới, ra sau, tạo nên bởi mặt dưới

thân bướm, có cánh xương lá mía và mỏm bướm xương khẩu cái lắp vào

Hình 1.2: Thành ngoài hốc mũi [ ]

1: Sụn cánh mũi lớn 2: Sụn mũi ngoài 3: Xương mũi 4: Xương hàm trên 5: Xương lệ 6: Xoăn mũi trên 7: Xoăn mũi giữa 8: Mỏm móc 9: Xương bướm 10: Xương khẩu cái 11: Xoăn mũi dưới 12: Sụn cánh

mũi nhỏ

Mũi trên và xoắn mũi giữa là các phần của xương sàng, còn xoắn mũidưới là một xương riêng

- Dưới mỗi xoăn mũi, giữa mặt ngoài của xoăn và mặt trong củathành ngoài ổ mũi là một đường khe thông khí (ngách mũi)

Phía trên cùng ở trên xoắn mũi trên có một hố hình tam giác gọi là ngáchbướm sàng, có lỗ đổ vào của xoang bướm Đôi khi có một xoăn mũi trêncùng ở đó và có thêm một lỗ đổ vào của xoang sàng sau

- Đường mũi trên hay ngách mũi trên ở dưới xoăn mũi trên là một khengắn, chếch, có lỗ của các xoang sàng sau và xoang bướm đổ vào

- Đường mũi giữa hay ngách mũi giữa ở dưới xoăn mũi giữa, rất phứctạp và quan trọng, vì có nhiều xoang đổ vào Phía trước có một chỗ lõm gọi

là tai của đường mũi giữa, giới hạn bởi một nếp lồi gọi là đê mũi Khi cắt

bỏ xoăn giữa, ở thành ngoài của đường mũi giữa có một chỗ lồi tròn gọi làbọt sàng, có các xoang sàng giữa đổ vào Trước và dưới bọt sàng có mộtkhe cong gọi là lỗ bán nguyệt, giới hạn ở dưới bởi bờ sắc của mỏm mócxương sàng; đó là lỗ đổ vào của xoang hàm trên

Từ lỗ bán nguyệt có một đường hẹp chạy lên trên, ra trước, gọi làphễu sàng cho các xoang trán và sàng trước đổ vào

Đường mũi dưới hay ngách mũi dưới, ở dưới xoăn mũi dưới, phầntrước có lỗ của ống lệ tỵ đổ vào

* Thành trong (vách mũi)

Vách mũi gồm 3 phần, ở vách mũi còn có cơ quan lá mía mũi Ở váchmũi còn có cơ quan lá mía mũi

Hình 1.3: Thành trong hốc mũi []

1: Sụn vách mũi 2: Xương mũi 3: Xương trán 4: Mảnh thẳng đứng xương sàng 5: Xoang bướm 6: Hố yên 7: Mào mũi của xương hàm trên và xương khẩu cái 8: Xương lá mía 9: Mào mũi của

xương hàm trên

- Phần xương: ở sau, cấu tạo bởi mảnh thẳng xương sàng và xương lá mía

- Phần sụn: ở trước, tạo bởi sụn vách mũi, sụn lá mía mũi của sụncánh mũi lớn

- Phần màng: ở trước và dưới, cùng tạo nên bởi mô sợi và da

- Cơ quan lá mía mũi: gồm 2 túi cùng nhỏ ở trong niêm mạc, đổ vàophần trước vách mũi, ít phát triển ở người, có chức năng hỗ trợ khứu giác

1.3.2 Gải phẫu xoang cạnh mũi []

Bao gồm các xoang hàm, hệ thống xoang sàng, xoang trán và xoang bớm

Hình 1.4: Các xoang cạnh mũi []

1: Trần ổ mắt 2: Thành trong ổ mắt (xương giấy) 3: Mảnh thẳng đứng

xương sàng 5: Tế bào sàng 6: Bóng sàng 7: Lỗ thông xoang hàm

8: Cuốn mũi dưới 9: Xương lá mía 10: Xương hàm trên

- Mặt trớc: tơng ứng với hố nanh, là mặt phẫu thuật của xoang hàm

- Mặt sau: liên quan đến hố chân bớm hàm

- Đáy xoang hàm: tương ứng với vách mũi xoang Đáy xoang hàm liênquan ở phía dới với khe dới, ở phía trên với khe giữa Lỗ thông xoang hàm đổvào khe giữa Ngoài ra còn có các lỗ thông xoang phụ

- Đỉnh xoang hàm nằm trong xơng gò má, ở phía ngoài

* Xoang sàng

- Hệ thống xoang sàng hay mê đạo sàng có cấu tạo rất phức tạp bao gồmnhiều tế bào sàng, khối sàng có hộp hình chữ nhật dẹt nằm nghiêng kích thớckhoảng 3x4 cm chiều cao trớc sau và 0,5-1 cm chiều ngang

Hình 1.5: Các xoang cạnh mũi (thiết đồ cắt ngang qua

1: Xoang bướm 2: Mỡ và cơ của ổ mắt 3: Xoang sàng 4: Hốc mũi

5: vách mũi 6: Thành trong ổ mắt 7: Thần kinh thị giác

- Liên quan của khối sàng sau:

+ Thành ngoài: liên quan với ổ mắt qua xơng lệ và xơng giấy

+ Thành trong: liên quan với xơng cuốn trên, xơng cuốn giữa và khe khứu+ Thành trên: phía trớc là đoạn sàng của xơng trán, phía sau là đoạn sàng

lệ Phía dới là phần trên của xoang hàm

+ Thành trớc là gốc mũi và ngành lên xơng hàm trên

+ Thành sau là mặt trớc thân xơng bớm

- Phân chia hệ thống xoang sàng: Hệ thống xoang sàng đợc phân chiathành nhóm sàng trớc và nhóm sàng sau bởi chân bám cuốn giữa hay mảnh nền

+ Hệ thống sàng trớc: nằm phía trớc mảnh nền gồm nhiều tế bào sàng

đổ vào khe giữa Các tế bào chính gồm: tế bào đê mũi, tế bào bóng trên vàbóng dới

+ Nhóm xoang sàng sau: nằm sau mảnh nền, đổ vào khe trên Thờng có

ba tế bào sàng sau Tế bào đầu tiên nằm phía trớc trong sát sau mảnh nền, tế bàotrung tâm nằm phía sau ngoài sát mảnh nền cuốn trên Sau cùng là tế bào Onodihay tế bào trớc bớm, tế bào này đôi khi rất phát triển, có thể dọc thành bênxoang bớm, thậm chí tới trần của xoang bớm Trong trờng hợp này dây thầnkinh thị giác có thể lồi sát thành bên của tế bào Onodi

* Xoang trán

Gồm hai xoang ở hai bên, thực chất là một tế bào sàng phát triển vàoxương trán nằm giữa hai bản của xơng trán Xoang trán bình thờng có hình tháp

3 mặt, một đáy và một đỉnh

- Thành trớc: dày 3-4 mm, tơng ứng vùng lông mày

- Thành sau: qua thành này liên quan với màng não cứng

- Thành trong: hay vách ngăn hai xoang trán, thờng mỏng lệch về một bên

- Đáy của xoang: gồm phần ngoài hay đoạn ổ mắt và phần trong hayđoạn sàng Đoạn ổ mắt lồi vào trong lòng xoang thờng bị chia nhiều ngăn nhỏbởi các vách ngăn xuất phát từ đáy xoang Đoạn sàng nằm thấp hơn thu hẹp dầnthành hình phễu trán đổ vào lỗ thông xoang trán

* Xoang bướm

Gồm hai xoang bướm phải và trái kích thước thường không cân xứng,nằm trong thân xương bướm ngăn cách bởi vách ngăn Lỗ thông xoang bướm

đổ ra ngách sàng bướm nằm giữa đuôi cuốn trên và vách ngăn

Xoang bướm có liên quan với những cấu trúc quan trọng đặc biệt là nền sọ

- Thành trớc: liên quan với tế bào trước bướm (tế bào onodi)

- Thành bên: liên quan với động mạch cảnh trong nằm trong xoang tĩnhmạch hang, các dây thần kinh II, III, IV, V1, V2, VI

- Thành dới: là nóc vòm, loa vòi ở hai bên

- Thành trên: liên quan đến tuyến yên

Hình 1.6: Liên quan xoang bướm với thần kinh thị giác và động mạch

cảnh trong []

1 Thần kinh thị giác 2 Lỗ thông tự nhiên 3 Động mạch cảnh trong

1.3.3 Hệ thống mạch máu mũi xoang:

Hốc mũi được có một hệ thống mạch máu rất phong phú được cungcấp bởi các nguồn:

1.3.3.1 Hệ động mạch cảnh ngoài:

- Là động mạch cấp máu chính cho hàm mặt Từ nguyên ủy (phình cảnhngang mức bờ trên sụn giáp) đến sau cổ hàm và tận hết ở đó bằng cách chia đôithành 2 ngành cùng là động mạch hàm trong và động mạch thái dương nông

- Động mạch cảnh ngoài có 6 nhánh bên: động mạch giáp trên, độngmạch lưỡi, động mạch mặt, động mạch hầu lên, động mạch chẩm và độngmạch tai sau Trong đó nhánh cung cấp máu chính cho mũi xoang thườnggặp nhất là động mạch hàm trong và động mạch hầu lên

Hình 1.7: Hệ thống mạch máu mũi xoang []

1 Động mạch cảnh ngoài 2 Động mạch cảnh trong 3 Động mạch hàm trong 4 Động mạch khẩu cái xuống 5 Động mạch bướm khẩu cái

6 Động mạch mắt 7 Động mạch sàng sau 8 Động mạch sàng trước

9 Động mạch khẩu cái lớn 10 Động mạch mũi sau ngoài

- Động mạch hàm trong: xuất phát từ phía sau cổ hàm, động mạchhàm đi về phía trước tiếp xúc với mặt trong cổ hàm Tiếp theo động mạch đitheo một đường khúc khuỷu ngang qua mặt ngoài của cơ chân bướm ngoàirồi đi vào hố chân bướm khẩu cái Động mạch bướm khẩu cái là nhánh tậncủa động mạch hàm trong cung cấp máu cho hầu hết hốc mũi Đây là độngmạch quan trọng nhất, sau khi thoát khỏi lỗ bướm khẩu cái ở phía sau củangách mũi trên thì chia làm 2 nhánh:

+ Động mạch bướm khẩu cái ngoài (nhánh ngoài) cho các nhánh:động mạch mũi dưới nuôi dưỡng đuôi cuốn dưới và lỗ mũi sau, động mạchcuốn giữa nuôi cuốn giữa

+ Động mạch bướm khẩu cái trong (nhánh trong hay nhánh vách mũi)cho các nhánh: động mạch mũi trên nuôi dưỡng cho cuốn trên và nhánh rẽ

về phía trong dọc theo mặt trước thân xương bướm, quặt xuống dưới đi theomặt ngoài vách ngăn

- Động mạch khẩu cái trên cũng là một nhánh của động mạch cảnhngoài Sau khi đi dưới niêm mạc hàm ếch, động mạch lại chui vào lỗ khẩucái trước và đổi tên thành động mạch mũi khẩu cái đến sàn mũi cho nhữngnhánh nhỏ nuôi dưỡng vùng trước dưới của vách ngăn Động mạch này dễ

bị vỡ gây ra chảy máu

- Động mạch hầu lên: Xuất phát từ chỗ phân đôi của động mạch cảnhchung, đi lên nền sọ ở phía trong động mạch cảnh trong Động mạch cho cácnhánh: động mạch màng não sau, các nhánh hầu và động mạch nhĩ dưới

1.3.3.2 Hệ động mạch cảnh trong:

Đối với sự cấp máu ở hốc mũi, hệ động mạch cảnh trong đóng vai trò

ít quan trọng hơn hệ động mạch cảnh ngoài Động mạch cảnh trong tách rađộng mạch mắt, động mạch có hai nhánh vào mũi là động mạch sàng trước

và động mạch sàng sau:

- Động mạch sàng trước: tách khỏi động mạch mắt ngang mức cơchéo lớn, đi về phía trong qua cốt mạc hố mắt vào ống sàng đến hốc mũicho hai loại nhánh:

+ Những nhánh cho phần trên trước của vách ngăn

+ Những nhánh cho phần trước của cuốn mũi

+ Động mạch sàng trước nối với động mạch mũi giữa và mũi dưới ởngách giữa của động mạch cảnh ngoài

- Động mạch sàng sau nhỏ hơn động mạch sàng trước, chui qua ống sàngsau vào mũi, ống này cách ống sàng trước khoảng 12mm về phía sau Độngmạch sàng sau nuôi dưỡng vách ngăn và thành ngoài hố mũi nhưng ở phía sau

1.3.3.3 Tĩnh mạch

Các tĩnh mạch tạo thành đám rối ở dưới niêm mạc và chạy kèm theo cácđộng mạch

1.3.3.4 Bạch huyết

Bạch huyết của mũi đổ vào các hạch cổ sâu

Hình 1.8: Dẫn lưu bạch huyết vùng mũi xoang []

1: Hạch cổ sâu trên và sau hầu 2: Hạch cổ sâu 3: Hạch dưới hàm

4: Thân tĩnh mạch trái 5: Tĩnh mạch cảnh trong

1.3.3 Xương hàm trên []

Là xương chính ở mặt có 2 mặt, 4 bờ và 4 góc, trong rỗng gọi làxoang hàm trên Xương tham gia tạo nên thành hốc mũi, vòm miệng.Xương có một thân và 4 mỏm

* Thân xương

- Nền quay vào trong tạo nên thành ngoài của ổ mũi

- Đỉnh quay ra ngoài khớp với xương gò má

- Mặt ổ mắt: tạo thành phần lớn nền ổ mắt, có rãnh dưới ổ mắt cho

dây thần kinh dưới ổ mắt đi qua

- Mặt trước: có lỗ dưới ổ mắt cho dây thần kinh dưới ổ mắt thoát ra

Ngang mức phía trên răng nanh có hố nanh, phía trong có khuyết mũi, dướikhuyết mũi có gai mũi trước

- Mặt dưới thái dương: phía sau có ụ hàm trên, trên ụ có lỗ huyệt răng

cho dây thần kinh huyệt răng sau đi qua

- Mặt trong mũi: có rãnh lệ, phía trước rãnh lệ có mào xoăn, phía sau

có lỗ xoang hàmtrên, sau lỗ có diện khớp với xương khẩu cái, giữa diện córãnh khẩu cái lớn

* Các mỏm

- Mỏm trán từ góc trước trong thân xương lên tiếp khớp với xương

trán Mặt ngoài có mào lệ, bờ sau có khuyết lệ, mặt trong có mào sàng

- Mỏm gò má tương ứng với đỉnh thân xương, tiếp khớp với xương gò

má

- Mỏm khẩu cái nằm ngang, tiếp khớp với mỏm bên đối diện tạo

thành vòm miệng

Hình 1.10: Xương hàm trên (nhìn trong) [ ]

1: Mỏm trán 2: Rãnh lệ 3: Lỗ xoang hàm trên 4: Ống răn cửa

Hình 1.11: Thành của ổ mắt [ ]

1: Mặt ổ mắt cánh lớn xương bướm 2: Khe ổ mắt trên 3: Mặt ổ mắt

cánh nhỏ xương bướm 4: Mặt ổ mắt của xương trán 5: Lỗ thị giác 6: Lỗ sàng sau và trước 7: Mảnh ổ mắt của xương sàng 8: Hố túi lệ 9: Xương lệ 10: Mỏm ổ mắt của xương khẩu cái 11: Mặt ổ mắt của xương hàm trên 12: Khe dưới ổ mắt 13: Mặt ổ mắt của xương gò má

* Thành ngoài:

Do xương gò má, cánh lớn xương bướm và một phần xương trán Ởsau dưới thành ngoài có khe ổ mắt dưới thông với hố thái dương và hố khẩucái Ở sau trên có khe ổ mắt trên thông với tầng sọ giữa cua nên sọ

* Thành dưới:

Thành dưới còn gọi là sàn ổ mắt, được tạo nên bởi xương hàm trên,xương gò má và xương khẩu cái Thành này có rãnh dưới ổ mắt để mạch vàthần kinh dưới ổ mắt đi qua

* Thành trong:

Được tạo nên bởi mảnh ổ mắt của xương sàng Phía trước mảnh ổ mắt

là xương lệ và một phần mỏm trán của xương hàm trên Trên xương lệ cómào lệ sau; trên mỏm trán của của xương hàm trên có mào lệ trước Giữa 2mào lệ là hố của túi lệ, hố này chạy xuống dưới tạo thành ống lệ tỵ

* Thành trên:

Còn gọi là trần hố mắt, do xương trán và 1 phần cánh nhỏ xươngbướm tạo thành Thành trên ngăn cách hốc mắt với hố sọ trước Góc trướcngoài của thành trên có hố tuyến lệ, góc trước trong nơi tiếp giáp với thànhtrong có rãnh ròng rọc và gai ròng rọc, để ròng rọc của cơ chéo trên bám

* Nhãn cầu

- Nhãn cầu nằm trong mô mỡ của ổ mắt và ngăn cách với mô mỡ mộtbao mạc

- Nhãn cầu chiếm 1/3 trước của ổ mắt

Hình 1.12: Thiết đồ cắt ngang qua nhãn cầu []

1: Thần kinh dưới ổ mắt 2: Mỡ ổ mắt 3: Khoang trên củng mạc

4: Bao nhãn cầu 5: Củng mạc 6: Cơ thẳng ngoài 7: Tuyến lệ 8: Cơ nâng mi trên và bao 9: Cơ thẳng trên và bao 10: Cơ chéo trên

và bao 11: Cơ thẳng trong và bao 12: Ngoại cốt mạc ổ mắt 13: Xoang sàng 14: Cơ thẳng dưới và bao 15: Cơ chéo dưới và bao

Hình 1.13: Hệ thống dẫn nước mắt vào mũi []

1: Nhú và điểm lệ dưới 2: Cục lệ 3: Nếp bán nghuyệt 4: Các ống

tiết của tuyến lệ 5: Phần mi mắt (dưới của tuyến lệ) 6: Phần ổ mắt (trên) của tuyến lệ 7: Xương trán 8: Nhú và điểm lệ trên 9: Tiểu quản lệ 10: Túi lệ 11: Ống lệ mũi 12: Xoăn mũi giữa 13: Hốc mũi 14: Xoăn mũi dưới 15: Nghách mũi dưới 16: Lỗ đổ của ống lệ mũi

* Tuyến lệ:

Là 1 tuyến giống như tuyến nước bọt, nằm ở phía ngoài trần ổ mắt, có

2 phần: phần ổ mắt và phần mi mắt Tuyến lệ có 10-12 ống ngoại tiết mởvào vòm kết mạc trên

* Đường dẫn lệ

Là đường dẫn nước mắt đổ vào mũi có tác dụng bảo vệ mắt, cản bụi

và làm ẩm không khí đi vào phối Đường lệ gồm có 5 phần

- Điểm lệ: Có 2 điểm lệ ở hai đầu mi trên và mi dưới Ở đây có 2 chỗlồi lên gọi là củ lệ, giữa củ lệ có lỗ của ống dẫn lệ

- Tiểu quản lệ hay ống lệ: Có 2 ống trên và dưới, mỗi ống lệ dài 1cm

- Ống lệ tỵ: Đi từ túi lệ đến ngách mũi dưới dài khoảng 18mm ống lệ

tỵ nằm trong một ống xương được tạo nên ở ngoài bởi ngành lên của xươnghàm trên, ở phía trong bởi xương lệ mỏm lệ của xương xoăn dưới và dínhchặt vào xương bởi các tổ chức liên kết, lỗ dưới của ống lệ tỵ, chỗ đổ vàongách mũi dưới có một lớp niêm mạc hình van, tác dụng không cho nướcmắt trào ngược lại đường lệ

1.4 MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA UNG THƯ MŨI XOANG

Cũng giống như mọi ung thư khác, hiện người ta không biết chính xácnguyên nhân gây ung thư hốc mũi và các các xoang cạnh mũi, tuy nhiên có

một số yếu tố có tác động đến nguy cơ mắc ung thư hốc mũi và các các xoangcạnh mũi và nếu một người có nhiều yếu tố nguy cơ thì khả năng bị bệnh càngcao Hiện người ta biết các yếu tố làm tăng nguy cơ mắc ung thư hốc mũi và cáccác xoang cạnh mũi là:

- Thuốc lá: Sử dụng thuốc lá (bao gồm cả thuốc lá, xì gà, thuốc lào, thuốc

lá nhai) là yếu tố nguy cơ lớn nhất cho các ung thư đường hô hấp trên, đườngtiêu hóa và cũng là yếu tố nguy cơ của nhiều ung thư đầu và cổ, trong đó có ungthư hốc mũi và các các xoang cạnh mũi Người ta thấy 85% ung thư đầu và cổ

có liên quan đến sử dụng thuốc lá Hút thuốc gián tiếp cũng có thể làm tăngnguy cơ ung thư đầu và cổ của một người Nghiên cứu gần đây cho thấy nhữngngười có sử dụng cần sa có thể có nguy cơ cao bị ung thư đầu và cổ Mộtnghiên cứu của Terry Martin năm 2005 cho biết theo báo cáo của SurgeonGeneral's năm 2004, thuốc lá được coi là một yếu tố nguy cơ cao của ung thưhốc mũi và các các xoang cạnh mũi Thuốc lá là thủ phạm gây ra 30200 trườnghợp ung thư vòm họng, mũi họng và xoang cạnh mũi mỗi năm và là nguyênnhân gây ra 7800 trường hợp tử vong do các bệnh này []

- Rượu: Tiêu thụ rượu thường xuyên và uống với số lượng lớn là một

yếu tố nguy cơ của ung thư đầu và cổ Sử dụng rượu và thuốc lá làm tăngnguy cơ này thậm chí nhiều hơn Nghiên cứu của Allen NE, Beral V,Casabonne D và CS năm 2009 cho thấy những người nghiện rượu có nguy

cơ cao với ung thư đầu, cổ, có sự khác biệt có ý nghĩa với những ngườikhông nghiện rượu (CI=95%) []

- Human papilloma virus (HPV): Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng nhiễm loạivirus này là một yếu tố nguy cơ ung thư mũi xoang HPV thường được truyềnchủ yếu từ người này sang người khác qua đường sinh hoạt tình dục Người taphân ra làm hai nhóm HPV chính: nhóm nguy cơ thấp và nguy cơ cao, trong đónhóm nguy cơ cao có khả năng gây ung thư, đặc biệt là các typ 16,18,31,57.Nghiên cứu của Visaya JM, Wu JM, Chu EA, Dubin MG (2010) cho thấy các u

nhú đảo ngược do HPV ở các xoang có khả năng chuyển thành các ung thư biểu

mô vảy rất cao []

- Các yếu tố ô nhiễm môi trường và bệnh nghề nghiệp: Người ta thấy rằngviệc hít vào một số chất, phổ biến nhất trong môi trường làm việc, có thể làmtăng nguy cơ của ung thư mũi xoang Các chất được coi là yếu tố nguy cơ vớiung thư mũi họng nói chung và UTMX nói riêng là [], [], [], [], [], []:

+ Bụi từ gỗ, dệt may, da giầy công nghiệp

1.5 GIẢI PHẪU BỆNH

1.5.1.Đại thể

1.5.1.1.Tổn thương tại chỗ của UTSH []

Đa số là khối u sùi thường mủn nát, bề mặt hay có loét, hoại tử, giả mạcbám, khi chạm vào dễ chảy máu Một số trường hợp hạt sùi này có thể lan vàovòm Loại hình thái ít gặp hơn thể sùi là loại tổn thương có dạng giống polýp cócuống, màu hồng, trơn đều bám chặt vào xương giống như một tổ chức viêmmạn tính Nếu như u mũi xoang còn nhỏ thay đổi giải phẫu khó nhận biết Nếukhối u sàng hàm lớn, phá huỷ xương nhiều và xâm lấn sang lân cận sẽ làm thayđổi giải phẫu mũi xoang UTMX ít di căn và di căn muộn theo đường bạchhuyết và máu

1.5.1.2 Lan tràn của UTMX sang lân cận [], []

- Lan vào trong xâm lấn hốc mũi, do các thành xoang sàng, xoang hàmliên quan trực tiếp với hốc mũi, có các lỗ thông với hốc mũi qua các ngháchmũi giữa và dưới vì vậy đa số UTMX đều xâm lấn vào hốc mũi gây phá huỷthành bên hốc mũi, vách ngăn mũi, các cuốn mũi, u phát triển ra phía sau xâmlấn lỗ mũi sau-họng

- Lan ra ngoài xâm lấn vào hốc mắt, u phá huỷ xương giấy, sàn hốc mắt,xâm lấn vào hốc mắt gây đẩy lồi nhãn cầu, xâm lấn vào dây thần kinh thị giácgây giảm thị giác hoặc mù

- Lan ra trước phá huỷ xương mặt trước xoang hàm, xâm lấn ra tổ chứcphần mềm gây đau và biến dạng vùng hàm mặt

- Lan ra sau u phá huỷ thành sau xoang hàm, xâm lấn vào cơ chân bướm,

cơ vùng hố dưới thái dơng và phá huỷ mảnh chân bướm U phá huỷ vách bướmsàng xâm lấn vào xoang bướm Giai đoạn muộn u có thể phá huỷ thân xươngbướm, xâm lấn vào nhu mô não vùng hố thái dương

- Lan lên trên, u từ xoang sàng giai đoạn muộn có thể xâm lấn trực tiếpxoang trán U phá huỷ mảnh sàng xâm lấn vào hố não trước gây tổn thươngrãnh khứu và hành khứu

- Lan xuống dưới xâm lấn phá huỷ xương khẩu cái, gây biến dạng hàmếch và cung răng hàm trên

1.5.2 Vi thể

* UTMX được phân chia làm hai loại chính đó là ung thư biểu mô còn lạiung thư không thuộc biểu mô, bao gồm ung thư tổ chức liên kết (sarcome) vàung thư tế bào thần kinh khứu giác [], []

- Ung thư biểu mô bao gồm:

+ UTBM tuyến hay gặp ở xoang sàng, phần trên hốc mũi

+ UTBM tế bào vẩy hay gặp ở xoang hàm

+ UTBM trụ

- Ung thư không thuộc biểu mô bao gồm:

+ Sarcome: Sarcome phần mềm, sarcome sụn, sarcome xơng.

+ Lymphome: U lymphome ác tính không hodgkin

+ U tế bào thần kinh khứu giác

+ U hắc tố

* Theo phân loại mô bệnh học các ung thư biểu mô mũi xoang củaTCYTTG năm 2005 []

Ung thư biểu mô vảy

- Ung thư dạng mụn cơm

- Ung thư biểu mô vảy typ nhú

- Ung thư biểu mô vảy typ dạng đáy

- Ung thư biểu mô vảy typ tế bào

hình thoi

- Ung thư biểu mô vảy tuyến

- Ung thư biểu mô vảy tiêu gai

Ung thư dạng biểu mụ lympho

Ung thư biểu mô không biệt hóa

Ungthư biểu mô tuyến

- Ung thư biểu mô tuyến typ ruột

- Ung thư biểu mô tuyến không

phải typ ruột

Ung thư typ tuyến nớc bọt

- Ung thư biểu mô dạng tuyến nang

- Ung thư biểu mô nang

- Ung thư dạng biểu bì nhầy

- Ung thư biểu mô- cơ biểu mô

- Ung thư biểu mô tế bào sáng cổ điển

- Ung thư cơ biểu mô

- Ung thư biểu mô với thành phần utuyến đa hình

- Ung thư biểu mô tuyến đa hình độ áctính thấp

U thần kinh nội tiết

- U cacxinoit điển hình

- U cacxinoit không điển hình

- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ typ thầnkinh nội tiết

1.6 HÌNH ẢNH CT SCANNER MŨI XOANG [], [].

* Hình ảnh giải phẫu chụp CLVT vùng sàng hàm:

+ Lớp cắt trục (Axial) thấy: cho phép thấy cấu trúc giải phẫu bình th ường và tổn thương vùng sàng hàm theo mặt phẳng nằm ngang như: khẩucái, ổ răng hàm trên, thành xoang sàng, xoang bớm, sàn hốc mắt, nền sọ,các cơ vùng hố chân bớm, hố dưới thái dương Những cơ riêng biệt đượcbao bọc xung quanh bởi lớp mỡ cũng được thể hiện rõ trên phim CLVT,

-nếu có u hoặc nhiễm trùng, đường mỡ bên ngoài lớp cơ có thể biến mất do

sự lan tràn của tổ chức có tỷ trọng cao hơn mỡ trên cửa sổ mỡ

+ Lớp cắt trán (Coronal) thấy: có thể thấy được các cấu trúc giải phẫubình thường và tổn thương vùng sàng hàm theo mặt phẳng đứng ngang củaxoang như là: thành xoang hàm, xoang bớm, xoang trán, thành hốc mắt, cuốnmũi, thành hốc mũi, xương giấy, trần sàng, nền sọ, lỗ mũi sau và thành họng

* Hình ảnh chụp CLVT của UTMX:

+ Chụp CLVT có thể đánh giá hình ảnh tổn thương là khối có tỷ trọngphần mềm trong xoang sàng, xoang hàm, ranh giới không rõ, kèm theo cóhình ảnh phá huỷ thành xoang Tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch đ ược sửdụng trong chụp CLVT giúp đánh giá tình trạng mạch máu và tính chấtngấm thuốc cản quang của u, mức độ xâm lấn của u sang lân cận như : hốcmắt, hố chân bớm, lỗ mũi sau- vòm họng, đặc biệt có giá trị trong chẩnđoán u xâm lấn nội sọ, giúp sơ bộ chẩn đoán phân biệt, gợi ý cho làm xétnghiệm giải phẫu bệnh Ngoài ra chụp CLVT trong chẩn đoán UTMX giúpcho các nhà lâm sàng vạch ra kế hoạch tia xạ trước mổ và đưa ra phươngpháp phẫu thuật tối ưu Chụp CLVT 64 dãy giúp cho phẫu thuật định vị lấykhối u mũi xoang tránh biến chứng có thể xảy ra

+ Các phim chụp cổ điển như: Blondeau, Hirtz ít được dùng vì ít cógiá trị

+ Khối u nhỏ:

- Ở giai đoạn T1, trên phim Xquang thường qui không thể xác địnhđược tổn thương, dễ bị bỏ sót khi thăm khám

- Trên phim chụp CLVT có thể thấy sự khác nhau giữa lớp niêm mạc

và dưới niêm mạc bị thêm nhiễm, tại thì tiêm thuốc cản quang và sự dàyniêm mạc xoang khu trú

+ Khối u lớn hơn:

- U thâm nhiễm niêm mạc xoang, phá huỷ cấu trúc xương thànhxoang làm biến dạng xoang và u xâm lấn vào các tổ chức lân cận Hay gặp

u xoang hàm xâm lấn vào hốc mũi, phá huỷ các cuốn mũi, vách ngăn mũi.

U xoang hàm phát triển ra phía sau vào lỗ mũi sau vòm họng, hố chân b ướm hàm và hố dưới thái dương, khối u được nhận ra như là một khối xâmlấn làm lớp mỡ bao bọc giữa các cơ bị mất do sự lan tràn của các tế bào có

-tỷ trọng cao hơn mỡ trên cửa sổ mỡ, u phá huỷ mảnh chân bướm hàm Umũi xoang xâm lấn vào nền sọ xuyên qua trần sàng, mảnh sàng lúc đó sẽ cóhình ảnh đẩy phồng hoặc khuyết xương tại trần sàng, u có thể xâm lấn vàothuỳ trán, hình ảnh nhu mô não bị xâm lấn ngấm thuốc cản quang mạnh hơnvùng nhu mô não không bị tổn thương ở xung quanh U mũi xoang xâm lấnphá huỷ xương giấy hoặc rãnh dưới hốc mắt, sàn hốc mắt xâm lấn vào hốcmắt, hình ảnh khối tỷ trọng mô mềm lan vào chiếm chỗ, thâm nhiễm cácthành phần trong hốc mắt như: thần kinh thị giác, cơ vận nhãn gây lồi mắt

- Giá trị của chụp CLVT ở giai đoạn này là đánh giá chính xác sự lantràn của u để phân loại giai đoạn bệnh, giúp các nhà lâm sàng tiên lượngbệnh và đưa ra chiến lược điều trị thích hợp cho từng bệnh nhân

1.7 PHÂN LOẠI UNG THƯ MŨI XOANG

1.7.1 Theo vị trí khối u []

Dựa vào vị trí xuất phát của u chia ung thư sàng hàm thành 3 tầng:

- Ung thư tầng trên chủ yếu là ung thư xuất phát từ xoang sàng

- Ung thư tầng giữa là ung thư xuất phát từ xoang hàm

- Ung thư tầng dới xuất phát từ răng, lợi, hàm ếch, sàn xoang hàm

*Ung thư tầng trên(Ung thư xoang trán mũi ,xoang bướm mũi )

+ Giai đoạn sớm: Giống như viêm mũi xoang thông thường.

Cơ năng:

- Bệnh nhân chảy máu mũi, nhất là xì mũi thấy máu

- Đau trong hốc mắt hoặc dưới ổ mắt hoặc đau nửa đầu

- Biểu hiện về mắt: chảy nước mắt, nhìn đôi, nhiễm khuẩn ở mi mắttuyến lệ

- Khám mũi: Không có gì đặc biệt, có thể thấy polyp một bên mũi

+ Giai đoạn toàn phát

Cơ năng: các triệu chứng gợi ý rõ rệt hơn

- Dấu hiệu mũi: Ngạt mũi, xì mũi nhầy máu

- Dấu hiệu mắt: chảy nước mắt, nhìn đôi, nhìn mờ, lồi mắt, sưng nề ổ mắt

- Các triệu chứng đau: Đau trong hốc mắt, hốc mũi rõ rệt hơn, đaunửa đầu, đau trán.đau âm ỉ không ra cơn

+ Giai đoạn lan tràn: U phát triển từ xoang sàng có thể lan tràn vào

ổ mắt, hốc mũi, não, xoang trán, xoang bướm

- Lan tràn vào ổ mắt: U phá vỡ thành trong ổ mắt, gây đẩy lồi mắt,chèn ép cơ thẳng trong gây liệt vận nhãn, thấy phồng góc trong mắt nhiều, gây sụp

mi Những trường hợp nặng hơn thấy thị lực giảm, thậm chí có thể mù

- Lan tràn vào não: U có thể lan tràn theo 3 đường: qua trần xoangsàng, qua thành sau xoang trán, qua trần hốc mắt Bệnh nhân thường có biểuhiện của tăng áp lực nội sọ: đau đầu, buồn nôn, nôn

- U xâm lấn vào xoang trán và xoang bướm: Khó phát hiện trên lâmsàng, chủ yếu phát hiện trên phim CT.Scan

* U tầng giữa (Ung thư xoang sàng mũi)

+ Giai đoạn sớm

- Cơ năng: Ngạt mũi một bên, chảy máu mũi hoặc nhầy máu Cónhững cơn đau ở dưới ổ mắt hoặc tê bì nửa mặt Có những trường hợp bệnhnhân thấy nửa mặt bị sưng nề