Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân cao tuổi bị tắc động mạch phổi cấp tại bệnh viện đại học y hà nội

Thuốc chống đông là thuốc điều trị cơ bản, đã được chứng minh như làthuốc điều trị không thể thiếu trong tắc động mạch phổi cấp từ giai đoạn cấpđến giai đoạn ổn định, từ điều trị đến dự

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tắc động mạch phổi là bệnh lý huyết khối thường gặp và cũng là biểuhiện lâm sàng nghiêm trọng nhất của huyết khối tĩnh mạch Bệnh diễn biếncấp tính với tỷ lệ tử vong cao nếu không được chẩn đoán và điều trị phù hợp.Theo thống kê dịch tễ học tại 6 quốc gia thuộc Liên minh Châu Âu được công

bố năm 2007 thì có khoảng 317.000 trường hợp tử vong liên quan đến huyếtkhối tĩnh mạch Trong đó có 59% là tử vong do tắc động mạch phổi cấp màkhông được chẩn đoán[1],[2]

Thuốc chống đông là thuốc điều trị cơ bản, đã được chứng minh như làthuốc điều trị không thể thiếu trong tắc động mạch phổi cấp từ giai đoạn cấpđến giai đoạn ổn định, từ điều trị đến dự phòng

Thuốc tiêu sợi huyết giúp ly giải cục máu đông, làm giảm sức cản mạchphổi, giảm gánh nặng cho tim phải Thuốc tiêu sợi huyết được chỉ định chobệnh nhân tắc động mạch phổi cấp có sốc, tụt huyết áp; tắc động mạch phổicấp huyết động ổn định nhưng có thay đổi chức năng thất phải trên siêu âmtim, giãn thất phải trên thăm dò hình ảnh học; tăng troponin T và tăng NT-proBNP

Người cao tuổi tăng nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới nóichung và tắc động mạch phổi nói riêng[3], [4], ngoài ra còn tăng nguy cơ cókết quả lâm sàng xấu như huyết khối tái phát, tăng tỷ lệ chảy máu liên quanđến thuốc chống đông và tăng tỷ lệ tử vong[4], [5]

Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị tắc động mạchphổi nhưng tỷ lệ tử vong của bệnh nhân trên 65 tuổi tại Thụy Sỹ theo nghiêncứu của Zwierzina và cộng sự vẫn chiếm tỷ lệ cao 9,4%[6] Đồng thời biếnchứng chảy máu liên quan đến thuốc chống đông của người cao tuổi cũng caohơn người trẻ, 20,2% so với 13,4%, trong đó chảy máu đường tiêu hóa 6% ởngười cao tuổi và 1,6% ở người trẻ tuổi[7]

Ở Việt Nam, dân số ngày càng già hóa, gánh nặng y tế cho người caotuổi ngày càng tăng, còn thiếu nghiên cứu về bệnh nhân tắc động mạch phổicấp cao tuổi.

Với những nguyên nhân trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài nàyvới các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân cao tuổi bị tắc động mạch phổi cấp tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

2 Nhận xét kết quả điều trị tắc động mạch phổi cấp ở bệnh nhân cao tuổi theo phác đồ tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về tắc động mạch phổi cấp

1.1.1 Khái niệm về tắc động mạch phổi cấp

Tắc động mạch phổi là tình trạng động mạch phổi hoặc một trong cácnhánh của nó bị tắc do các chất di chuyển từ nơi khác đến như huyết khối,khối u, không khí, chất béo hoặc nước ối Trong số đó tắc động mạch phổi đaphần là do huyết khối có nguồn gốc từ tĩnh mạch sâu, còn các nguyên nhânkhác hiếm gặp hơn[8]

Tắc động mạch phổi cấp có biểu hiện triệu chứng ngay sau khi bị tắchoặc trong vòng 14 ngày

1.1.2 Dịch tễ học của tắc động mạch phổi cấp

Tắc động mạch phổi cấp là biểu hiện nghiêm trọng nhất của huyết khốitĩnh mạch, chủ yếu có nguồn gốc từ huyết khối tĩnh mạch sâu.Nghiên cứudịch tễ học về tắc động mạch phổi cấp cho thấy đây là bệnh lý có nguy cơ tửvong cao nhưng lại có biểu hiện rất đa dạng Đôi khi tắc động mạch phổi cấpđược chẩn đoán một cách ngẫu nhiên, bệnh nhân không có triệu chứng nhưngbên cạnh đó lại có tới ¼ các trường hợp tắc động mạch phổi cấp có biểu hiệnlâm sàng đầu tiên là đột tử[1]

Huyết khối tĩnh mạch bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu và tắc độngmạch phổi cấp, đứng thứ 3 trong số các bệnh tim mạch thường gặp với tỷ lệmắc bệnh hàng năm là 100 - 200 ca/100.000 dân[1] Tỷ lệ mắc bệnh tăng dầntheo tuổi ở cả nam và nữ Tỷ lệ này ở người cao tuổi tăng từ 120 ca/ 100.00dân ở nhóm 65 - 60 tuổi lên trên 700 ca/ 100.00 dân ở nhóm bệnh nhân trên

85 tuổi[9] Tại Mỹ, theo một nghiên cứu từ 2007 - 2009 mỗi năm có 278.000trường hợp bệnh nhân ≥ 18 tuổi nhập viện với chẩn đoán tắc động mạch phổi

cấp Nguy cơ tử vong ở bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp cao gấp 18 lần sovới bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch sâu, và nguy cơ này có thể kéo dài tới

3 tháng Các yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh bao gồm: tuổi cao, giới nam,BMI thấp, nằm viện, suy tim sung huyết, bệnh phổi mạn tính, bệnh lý thầnkinh nghiêm trọng hoặc ung thư tiến triển[10] Theo nghiên cứu củaPunukollu và cộng sự, tỷ lệ tử vong tại viện của nhóm bệnh nhân cao tuổi là17%, cao hơn nhóm bệnh nhân trẻ tuổi là 5% (p= 0,02)[11]

1.1.3 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước

1.1.3.1 Trên thế giới

Năm 1969, Kakkar và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu về huyết khốitĩnh mạch ở bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình mà không dùng chống đông dựphòng và nhận thấy rằng đa số huyết khối tĩnh mạch xuất hiện đầu tiên ở cẳngchân Huyết khối ở cẳng chân có thể tự ly giải nhưng nếu không điều trị thì 20

- 25% sẽ lan đến tĩnh mạch đoạn gần (tĩnh mạch khoeo, tĩnh mạch đùi…) và

có nguy cơ tắc động mạch phổi cấp[12]

Từ những năm 1990 trở lại đây có nhiều nghiên cứu áp dụng các thangđiểm Wells, Geneva cùng với các phương tiện chẩn đoán hiện đại đã giúp choviệc chẩn đoán và điều trị trở nên rõ ràng hơn, tỷ lệ tử vong giảm đi đáng kể[1].Một nghiên cứu đa trung tâm được tiến hành tử tháng 9 năm 2009 đếntháng 6 năm 2011 tại Thụy Sỹ của D Zwierna và cộng sự cho kết quả 3,8%bệnh nhân tử vong trong vòng 30 ngày, còn tỷ lệ tử vong trong vòng 3 thángtăng lên 9,4%[6]

Còn nghiên cứu của Gong J và cộng sự trên 539 bệnh nhân tắc độngmạch phổi cấp tại Bệnh viện Beijing Chao Yang từ tháng 01 năm 2009 đếntháng 12 năm 2013 để đánh giá biến chứng chảy máu của bệnh nhân tắc độngmạch phổi cấp sau điều trị thì cho thấy: Tỷ lệ chảy máu trên bệnh nhân cao

tuổi (>65 tuổi) là 20,2%, cao hơn bệnh nhân trẻ tuổi, 13,4% (p = 0,038), tỷ lệxuất huyêt tiêu hóa là 6,0% cao hơn người trẻ tuổi là 1,4% (p = 0,005)[7].

1.1.3.2 Tại Việt Nam

Trước thế kỷ XXI, việc chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp ở nước taluôn là một câu hỏi khó Về sau này, khi các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mớiđặc biệt là chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò được áp dụng ở một số cơ sở y

tế chuyên sâu thì Việt Nam mới có những báo cáo đầu tiên về tắc động mạchphổi cấp Năm 2006 tại bệnh viện Chợ Rẫy đã có 22 trường hợp tắc độngmạch phổi được báo cáo[13], năm 2009 bệnh viện nhân dân Gia Định báo cáothêm 7 trường hợp được chẩn đoán[14]

Từ năm 2006 trở lại đây, Hoàng Bùi Hải và cộng sự đã có rất nhiềunghiên cứu đánh giá vai trò của các thang điểm lâm sàng Wells, Geneva vàxét nghiệm D-dimer giúp các bác sĩ lâm sàng có định hướng để chẩn đoánsớm và điều trị kịp thời tắc động mạch phổi cấp[8] Từ đó đến nay chẩn đoántắc động mạch phổi cấp đã dần trở thành hệ thống từ các bệnh viện tuyếntrung ương đến địa phương Tuy nhiên các nghiên cứu mới chỉ dừng lại ởbệnh nhân tắc động mạch phổi nói chung mà thiếu các nghiên cứu trên nhómbệnh nhân người cao tuổi

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh của tắc động mạch phổi cấp

Năm 1859, Rudolf Virchow là người đầu tiên ghi nhận rằng cục máuđông trong động mạch phổi của người được mổ tử thi có nguồn gốc từ tĩnhmạch Cũng chính Virchow là người đầu tiên mô tả tam chứng bệnh học củahiện tượng huyết khối tĩnh mạch đó là: tăng đông máu, ứ trệ tuần hoàn và tổnthương thành tĩnh mạch, mà ngày nay chúng ta gọi đó là tam chứng Virchow.Huyết khối có thể hình thành từ ở hệ tĩnh mạch nhiều nơi, nhưng thôngthường hay xuất hiện ở hệ tĩnh mạch nông hoặc sâu chi dưới Huyết khối ở hệtĩnh mạch nông thường phát triển trên nền giãn tĩnh mạch, thường khởi phát và

kết thúc một cách tự nhiên không cần can thiệp gì Ngược lại huyết khối tĩnhmạch sâu nguy hiểm hơn, thường hình thành ban đầu ở khoeo, tại xoang tĩnhmạch hoặc van tĩnh mạch Huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần có triệu chứng rõhơn huyết khối vùng khoeo và có xu hướng dẫn đến tắc ĐMP cấp hơn[15].

1.1.3.3 Ảnh hưởng đến huyết động

Hình 1.1: Các yếu tố ảnh hưởng đến rối loạn huyết động trong TĐMP cấp[1]

Tắc động mạch phổi cấp gây nên tình trạng mất bù cho tim do thất phảikhông thể thích nghi với sự gia tăng nhanh chóng hậu gánh Thất phải luônduy trì áp lực tống máu tương đương với áp lực động mạch phổi trung bìnhtối đa là 40 mmHg Để đảm bảo được điều đó, thất phải có những cơ chế bảo

vệ chống lại sự quá tải của hậu gánh bằng khả năng giãn và huy động của hệthống mạch phổi Huyết áp động mạch phổi trung bình lớn hơn 25 mmHgđược gọi là tăng áp động mạch phổi Áp lực động mạch phổi chỉ tăng khiđộng mạch phổi bị tắc trên 30 - 50% Thực nghiệm cho thấy khi ALĐMP tăng

20 mmHg thì diện tích này lên tới 80% Tắc động mạch phổi cấp làm giảmdiện tích vùng được tưới máu, làm tăng sức cản mạch phổi Sức cản ĐMP

không phụ thuộc vào kích thước của huyết khối mà chỉ phụ thuộc vào mức độtắc của ĐMP[1], [8]

Tắc động mạch phổi cấp ngăn cản sự trao đổi khí và lưu thông khí Suythất phải do tăng ALĐMP là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân tắcđộng mạch phổi cấp Khi mạch máu bị tắc, các tế bào nội mạc sẽ giải phóng

ra thromboxan A2 và serotonin Các chất này có tác dụng gây co mạch lại làmtăng áp lực động mạch phổi Sự gia tăng đột ngột của ALĐMP làm ảnh hưởngđến dự giãn nở của thất phải, ảnh hưởng đến cơ chế co bóp theo định luậtFrank -Starling của cơ tim thất phải, làm tăng áp lực thất phải[8]

Nhờ các cơ chế thần kinh và thể dịch bù trừ nên giai đoạn đầu máu vẫn

có thể lưu thông qua vị trí tắc nghẽn, giúp ổn định tạm thời tình trạng huyếtđộng Sự tăng hậu gánh thất phải cấp tính sẽ làm giảm tiền gánh thất trái dogiảm tuần hoàn trở về của hệ tĩnh mạch và giảm sức chứa của thời kỳ tâmtrương thất trái Điều này dẫn đến tụt huyết áp và có thể gây nên thiếu máucục bộ cơ tim thất phải do giảm tuần hoàn mạch vành hoặc tăng tiêu thụ oxy ởđây Sự kích hoạt quá mức trong tắc động mạch phổi cấp là kết quả của việctăng trương lực cơ thất phải và sốc có thể dẫn đến viêm cơ tim thứ phát Nồng

độ các chất sinh học của tổn thương cơ tim tăng cao cho thấy sự thiếu máu cơtim cục bộ (nhồi máu thất phải) do giảm cung cấp oxy

gia tăng có thể dẫn đến thiếu oxy nặng nề và tăng nguy cơ tắc mạch nghịchthường; huyết khối từ tim phải qua tim trái gây đột quỵ não hoặc tắc các độngmạch khác Và ngay cả khi không có rối loạn huyết động thì tắc động mạchphổi cấp ở các nhánh nhỏ có thể dẫn đến chảy máu phế nang, viêm màngphổi, tràn dịch màng phổi… gọi là nhồi máu phổi Các biểu hiện này thườngnhẹ, ít gây rối loạn trao đổi khí trừ khi nó xảy ra ở những bệnh nhân đã cóbệnh tim mạch từ trước[8], [16].

1.2 Chẩn đoán và điều trị tắc động mạch phổi cấp

1.2.1 Chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp

1.2.1.1 Biểu hiện lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của tắc động mạch phổi cấp rất thay đổi, tùy theovào mức độ tắc nghẽn và bệnh lý nền của bệnh nhân Bên cạnh đó, tắc độngmạch phổi cấp có thể không có triệu chứng mà được phát hiện tình cờ khi làmchẩn đoán một bệnh khác hoặc khám nghiệm tử thi Các dấu hiệu và triệuchứng lâm sàng gợi ý thường gặp ở các bệnh nhân không có bệnh lý tim phổi,tuy nhiên nhóm bệnh nhân cao tuổi thường có bệnh lý tim phổi phối hợp[17].Đau ngực là triệu chứng thường gặp, có nguồn gốc từ màng phổi, đaukhu trú hơn là lan tỏa, đau tăng lên theo cử động hô hấp, nhất là khi hít thởsâu Nếu tắc động mạch phổi cấp ở các nhánh chính có thể gây ra cơn đau thắtngực điển hình và cần phải chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý tim mạchkhác như hội chứng vành cấp, bóc tách động mạch chủ ngực…[18]

Khó thở là triệu chứng thường gặp nhất, có thể biểu hiện dữ dội khi tắccác nhánh chính hoặc chỉ thoáng qua khi tắc các nhánh nhỏ Cơ chế liên quanđến sự mất cân bằng thông khí - tưới máu, shunt trong phổi, giảm đàn hồiphổi do tình trạng xẹp phổi xung huyết, nhồi máu phổi và phù phổi khu trú

Ho máu do xuất huyết phế nang

Rối loạn huyết động có thể gặp ở những bệnh nhân tắc động mạch phổicấp diện rộng nhưng hay gặp ở người có bệnh lý tim phổi nền[1],[10]

Ở nhóm bệnh nhân cao tuổi thì triệu chứng lâm sàng thường không đặchiệu[19], ngất thường xuất hiện nhiều hơn so với nhóm bệnh nhân trẻtuổi[20].

1.2.1.2.Các thang điểm lâm sàng

Hiện nay có nhiều thang điểm lâm sàng được ứng dụng trong việc chẩnđoán tắc động mạch phổi, giúp chỉ định chụp MsCT động mạch phổi để chẩnđoán xác định Trong số đó có hai thang điểm là Wells và Geneva được đánhgiá cao hơn cả[21]

Thang điểm Wells cải tiến được đánh giá qua 7 thông số (bảng 1.1)nhưng lại có 1 yếu tố mang tính chất chủ quan của người đánh giá được chođiểm khá cao nên yêu cầu người đánh giá phải có kinh nghiệm, gây khó khăncho các bác sĩ trẻ và các bác sĩ ở tuyến cơ sở

Thang điểm Geneva ban đầu bao gồm cả đặc điểm lâm sàng, khí máu vàX-quang phổi, sau đó được rút gọn lại chỉ còn các đặc điểm lâm sàng gọi làthang điểm Geneva cải tiến (bảng 1.2) Thang điểm này gồm 8 thông số đánhgiá khách quan[22], [23]

Bảng 1.1: Thang điểm Wells cải tiến

Tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc TĐMP 1,5

Bất động liên tiếp > 3 ngày hoặc phẫu thuật trong vòng

Đánh giá >6 Cao

Bảng 1.2: Thang điểm Geneva cải tiến

Mổ hoặc chấn thương chi dưới trong vòng 1 tháng 2

Tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc TĐMP 3

Tỷ số D/F (D-dimer/fibrinogen) >1000 có độ đặc hiệu cao trong chẩnđoán tắc ĐMP cấp vì fibrinogen tăng trong hầu hết các nguyên nhân gâynhiễu nhưng lại giảm trong tắc ĐMP cấp[18].

 Điện tâm đồ

Là một thăm dò thương quy ở những bệnh nhân đau ngực và khó thởcấp Điện tâm đồ một mặt giúp loại trừ các bệnh lý mạch vành có thay đổi ST,song Q; mặt khác điện tâm đồ cũng tham gia chẩn đoán và định hướng tắcĐMP cấp Bất thường kinh điển trên điện tâm đồ của bệnh nhân tắc ĐMP cấpđược mô tả bởi McGinn và White từ năm 1935 là dấu hiệu S1Q3T3 ( S sâu ởD1, Q sâu ở D3 và T âm ở D3) Những bất thường khác có thể gặp là nhịpnhanh xoang, rung nhĩ, cuồng nhĩ, thay đổi đoạn ST, sóng T âm ở các chuyểnđạo trước tim, biên độ chuyển đạo ngoại vi thấp, block nhánh phải hoàn toànhoặc không hoàn toàn[26]

 X - quang phổi

Các dấu hiệu kinh điển của tắc động mạch phổi:

 Dấu hiệu Westermark: giảm tưới máu vùng phổi sau tắc nghẽn, gặptrong tắc ĐMP cấp rộng vùng trung tâm

 Dấu hiệu Hamptom’s Hump: gặp trong chảy máu phế nang, biểu hiện

là bóng mờ đồng nhất ở vùng ngoại vi, đáy tiếp giáp với lá tạng màng phổi vàđỉnh quay về phía rốn phổi

 Dấu hiệu Fleischner: phình động mạch phổi gốc, thường kèm với dấuhiệu Westermark.

 Xẹp phổi dạng đĩa: xuất hiện sớm, có thể hồi phục nếu được tái tướimáu sớm

Nhiều nghiên cứu cho thấy các dấu hiệu thay đổi trên X - quang thườngquy ở bệnh nhân tắc ĐMP thường gặp là: hình ảnh thâm nhiễm phổi, tràn dịchmàng phổi, xẹp phổi, vòm hoành nâng cao, có 10 - 30% bệnh nhân tắc ĐMPcấp có X - quang phổi bình thường Tuy nhiên X - quang phổi thường quy có

độ nhạy và độ đặc hiệu thấp trong chẩn đoán tắc ĐMP cấp[8], [27], [28]

 Siêu âm tim

Siêu âm tim được áp dụng trong chẩn đoán tắc ĐMP cấp có thể thựchiện qua thành ngực hoặc qua thực quản Giãn thất phải là dấu hiệu thườnggặp, có giá trị trong chẩn đoán và tiên lượng Các biểu hiện khác có thể gặptrên siêu âm tim như:

 Chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi

Với sự tiến bộ của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện nay, chụp cắtlớp vi tính động mạch phổi đang dần được xem như tiêu chuẩn vàng để chẩnđoán tắc ĐMP cấp Nghiên cứu PIOPEP II là một nghiên cứu lớn đánh giá vaitrò của CLVT động mạch phổi trong chẩn đoán tắc ĐMP Kết quả cho thấychụp CLVT có độ nhạy 83% và độ đặc hiệu 96% Khả năng CLVT thấy đượchuyết khối ở nhóm bệnh nhân có điểm lâm sàng cao là 96%, trung bình là92% và thấp là 58% (giá trị chẩn đoán âm tính) Nghiên cứu này gợi ý nên kếthợp chụp CLVT với các thang điểm lâm sàng để chẩn đoán hoặc loại trừ tắcĐMP cấp[30].

1.2.1.4 Sơ đồ chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp

 Bệnh nhân có rối loạn huyết động[1]

 Bệnh nhân không có rối loạn huyết động[1]

1.2.2 Điều trị tắc động mạch phổi cấp

1.2.2.1 Mô hình tiên lượng tắc động mạch phổi cấp

Bảng 1.3: Mô hình tiên lượng PESI và sPESI

(PESI)

PESI rút gọn (sPESI)

Phân loại nguy cơ tử vong Theo 5 mức

PESI độ I: ≤65 điểmPESI độ II: 66 – 85 điểm

Nguy cơ tửvong thấp : 0điểm

Dấu hiệu PESI kinh điển

(PESI)

PESI rút gọn (sPESI)

PESI độ III: 86 – 105 điểmPESI độ IV: 106 – 125điểm

PESI độ V: >125 điểm

Nguy cơ tửvong cao: ≥1điểm

Hình 1.2: Sơ đồ điều trị tắc động mạch phổi cấp[1]

1.2.2.2 Hồi sức huyết động

 Truyền dịch: Không nên truyền quá nhiều dịch cho bệnh nhân tắc ĐMP cấp

 Vận mạch: Nên dùng thuốc vận mạch nếu bệnh nhân tắc ĐMP cấp có tụthuyết áp Các thuốc có thể lựa chọn là dobutamin, norepinephrin, dopamine,adrenalin Xem xét kết hợp các thuốc vận mạch nếu cần

 Giảm áp lực động mạch phổi: Kinh nghiệm từ một số bệnh nhân tắcĐMP cấp phải đặt nội khí quản, thở máy Hoàng Bùi Hải và cộng sự đã chobệnh nhân truyền thuốc illoprost tĩnh mạch, bệnh nhân cải thiện hô hấp nhanhhơn, sớm cai được máy thở[8], [31]

1.2.2.3 Hồi sức hô hấp

Thở oxy kính hoặc mask

Hạ sốt, giảm lo lắng để giảm nhu cầu oxy

Nên đặt nội khí quản thở máy cho bệnh nhân tắc ĐMP cấp có sốc Cóthể thở máy mode VCV với thể tích lưu thông thấp (Vt: 6ml/kg) để đảm bảo

áp lực cao nguyên < 30 cmH2O

 Xem xét dùng thuốc chống đông mới đường uống như rivaroxaban,dabigatran, edoxaban, apixaban để thay thế cho thuốc kháng vitamin Kđường uống

 Heparin không phân đoạn

Nên dùng heparin không phân đoạn ngay cho bệnh nhân có huyết độngkhông ổn định hoặc có chỉ định tái tưới máu sớm hoặc bệnh nhân có nguy cơchảy máu cao, suy thận, BMI > 30.

Có thể áp dụng phác đồ bolus 80UI/kg, duy trì 18 UI/kg/phút truyền liêntục, duy trì APTT bệnh/chứng từ 1,5 đến 2,5

 Heparin trọng lượng phân tử thấp và Fondaparinux

Nên dùng heparin trọng lượng phân tử thấp/ Fondaparinux cho các bệnhnhân tắc động mạch phổi cấp huyết động ổn định

Xem xét dùng thay thế kháng vitamin K đường uống bằng heparin trọnglượng phân tử thấp/ Fondaparinux cho các bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp

có thai hoặc tắc động mạch phổi cấp kèm ung thư giai đoạn cuối

 Kháng vitamin K đường uống

Nên dùng kháng vitamin K đường uống càng sớm càng tốt, ngày thứnhất sau khi đã cho bệnh nhân heparin

Cần theo dõi PT-INR, chỉnh liều thuốc để đạt từ 2 đến 3

Không nên dùng kháng vitamin K cho bệnh nhân có thai, ung thư giaiđoạn cuối

 Thuốc chống đông mới đường uống

Rivaroxaban, dabigatran và apixaban đã được chấp thuận trong chỉ địnhđiều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch không chỉ vì hiệu quả và an toàn, màcòn vì dễ sử dụng, không tương tác với thức ăn như kháng vitamin K Trong

đó rivaroxaban và apixaban là thuốc ức chế trực tiếp yếu tố Xa, dabigatran ứcchế trực tiếp yếu tố thrombin

Xem xét sử dụng thuốc chống đông mới đường uống thay thế choheparin khi bệnh nhân ổn định hoặc thay thế cho thuốc kháng vitamin Kđường uống kéo dài

Không nên dùng thuốc chống đông mới đường uống cho bệnh nhân suy thận.Chưa có cơ sở dữ liệu về sử dụng thuốc chống đông mới đường uốngcho bệnh nhân có thai, cho con bú.

 Thời gian dùng thuốc chống đông

Thời gian duy trì thuốc chống đông phụ thuộc vào nguy cơ tái phát tắcđộng mạch phổi hoặc chảy máu

 Biến chứng của thuốc chống đông

 Chảy máu

Một trong các biến chứng hay gặp nhất của thuốc chống đông, có thể gặp

ở 5% bệnh nhân điều trị heparin đủ liều

Một trong các biến chứng sau đây được xếp vào biến chứng chảy máulớn: chảy máu nội sọ, chảy máu sau phúc mạc, chảy máu dẫn đến tử vong,chảy máu phải nhập viện, chảy máu phải truyền máu

Yếu tố nguy cơ chảy máu bao gồm tuổi > 65 tuổi, tiền sử xuất huyết,giảm tiểu cầu, đang điều trị chống ngưng tập tiểu cầu, dùng thuốc chống đôngkhông kiểm soát được, mới phẫu thuật, tiền sử tai biến mạch não, tiểu đường,ung thư, suy thận, suy gan, nghiện rượu Tần suất chảy máu lớn trong điều trịtắc ĐMP cấp tỷ lệ thuận với số yếu tố nguy cơ chảy máu [32]

 Giảm tiểu cầu

Giảm tiểu cầu liên quan đến heparin là một biến chứng của heparin.Ngoài yếu tố nguy cơ “tiền sử đã có giảm tiểu cầu do heparin”, không có yếu

tố nguy cơ nào được biết liên quan đến biến chứng này Biến chứng này ítxuất hiện khi điều trị bằng heparin TLPTT so với heparin chuẩn tĩnh mạchhoặc tiêm dưới da [33]

1.2.2.5 Tái tưới máu phổi

Tái tưới máu phổi là thuật ngữ mới được sử dụng trong khuyến cáo 2014của Hội tim mạch châu Âu[1], về chỉ định tái tưới máu phổi được khuyến cáorộng rãi khi tắc động mạch phổi cấp có sốc, có tụt huyết áp[1], [32] Tái tướimáu phổi bao gồm ba phương pháp:

Dùng thuốc tiêu sợi huyết

Lấy huyết khối qua catheter

Phẫu thuật lấy huyết khối

 Thuốc tiêu sợi huyết

 Nên sử dụng cho bệnh nhân tắc ĐMP cấp có sốc, tụt huyết áp; tắc ĐMPcấp huyết động ổn định nhưng có thay đổi chức năng thất phải trên siêu âmtim, giãn thất phải trên siêu âm tim, giãn thất phải trên thăm dò hình ảnh học;tăng troponin T và tăng NT- proBNP; có nguy cơ tử vong trung bình - caotheo thang điểm tiên lượng tắc động mạch phổi cấp (PESI)[1]

Xem xét cho bệnh nhân tắc ĐMP cấp có các dấu hiệu:

 Ngừng tuần hoàn nghi ngờ do tắc ĐMP cấp được hồi sinh tim phổi

 Huyết khối lan rộng (Ví dụ: Vùng giảm tưới máu lớn trên V/Q scanhoặc huyết khối lớn lan rộng trên CLVT)

 Tắc động mạch phổi cấp gây giảm oxy máu nặng

 Huyết khối tự do trong nhĩ phải hoặc thất phải

 Tắc động mạch phổi cấp ở bệnh nhân có tồn tại lỗ bầu dục

 Trong các thuốc trên alteplase là thuốc dùng phổ biến hiện nay vì hiệuquả cao, cách dùng đơn giản, không gây phản ứng miễn dịch và ít tác dụngphụ nhất.

 Không nên dùng thuốc tiêu sợi huyết theo đường chọn lọc qua catheterđộng mạch phổi

 Chống chỉ định của thuốc tiêu sợi huyết[34]:

Chống chỉ định tuyệt đối Chống chỉ định tương đối

 Đang chảy máu trong.

 Đang có chảy máu tạng rõ ràng

 Tiền sử xuất huyết nội sọ

 Khối u tân sinh nội sọ, dị dạng

 Mới chảy máu trong

 Mới phẫu thuật lớn hoặc sinhthiết tạng gần đây

 Mới bị chấn thương, kể cả tiếnhành hồi sinh tim phổi (nhất làkhi hồi sinh tim phổi kéo dài)

 Mới chọc động mạch tại các vị tríkhó ép

 Tăng huyết áp nặng không kiểmsoát được

 Có thai

 Tâm thần phân liệt

 Rối loạn đông máu

 Đang dùng thuốc chống đông tácdụng kéo dài với liều điều trịhoặc nồng độ thuốc trong máuđạt liều điều trị

 Biến chứng của thuốc tiêu sợi huyết

 Biến chứng chảy máu

Một phân tích gộp các nghiên cứu đối chứng so sánh hiệu quả điều trị tắcĐMP cấp bằng thuốc tiêu sợi huyết với heparin đơn thuần Tỷ lệ chảy máunặng chung là 9,1% ở nhóm bệnh nhân tiêu sợi huyết so với 6,1% ở nhómbệnh nhân nhận heparin đơn thuần

 Phù phổi cấp do tái tưới máu sau điều trị thuốc tiêu sợi huyết

 Lấy huyết khối qua catheter

 Nên tiến hành khi bệnh nhân tắc ĐMP có sốc hay tụt huyết áp nhưng cóchống chỉ định với thuốc tiêu sợi huyết.

 Xem xét thực hiện kỹ thuật ở trung tâm can thiệp có kinh nghiệm

 Phẫu thuật lấy huyết khối

 Nên tiến hành phẫu thuật lấy huyết khối khi bệnh nhân tắc ĐMP cấp cósốc hay tụt huyết áp nhưng có chống chỉ định với thuốc tiêu sợi huyết, hoặc

đã dùng thuốc tiêu sợi huyết nhưng thất bại

 Nên thực hiện ở trung tâm phẫu thuật có trang bị và kinh nghiệm

1.2.2.6 Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới

 Nên đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới cho bệnh nhân tắc ĐMP cấp cóchống chỉ định với thuốc chống đông hoặc đã dùng thuốc chống đông đủ liềunhưng vẫn tái phát huyết khối tĩnh mạch sâu và/hoặc tắc ĐMP

 Xem xét lấy bỏ lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới khi bệnh nhân đã có thểdùng được thuốc chống đông trở lại

1.3 Quy trình điều trị tắc động mạch phổi cấp tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

1.3.1 Phân loại bệnh nhân tắc ĐMP

 Tắc động mạch phổi cấp huyết động không ổn định: là tắc động mạchphổi cấp có tụt huyết áp hoặc sốc

 Tắc động mạch phổi cấp huyết động ổn định: là tắc động mạch phổi cấpkhông có tụt huyết áp, không có sốc, bao gồm cả các bệnh nhân có rối loạnchức năng thất phải hoặc tăng NT-proBNP hoặc tăng troponin T

Bảng 1.4: Phân loại tắc động mạch phổi được áp dụng trong nghiên cứu

Tình trạng

huyết

động

Nguy cơ tửvong sớm

Sốc hoặctụt huyếtáp

PESI

III-IV hoặcsPESI≥ 1

Dấu hiệurối loạnchức năngthất phảitrên lâmsàng vàhình ảnhhọc

Dấu ấnsinh họctim

Không rối

loạn

Trungbình

tínhThấ

1 trong 2 yếu tố dương

tính

 Tụt huyết áp: khi huyết áp tối đa < 90 mmHg hoặc sụt giảm so với huyết

áp nền > 40 mmHg kéo dài trên 15 phút

 Sốc: tụt huyết áp kết hợp biểu hiện thiếu máu tổ chức

 Rối loạn chức năng thất phải: trên siêu âm Doppler tim có biểu hiện giãnthất phải khi đường kính thất phải cuối tâm trương trên siêu âm 2D > 20 mmvà/ hoặc tăng áp lực động mạch phổi đo trên phổ Doppler dòng hở van ba lá >

30 mmHg, theo tiêu chuẩn của Viện tim mạch quốc gia Việt Nam Và/ hoặctăng NT-proBNP khi giá trị đo được vượt quá các điểm cắt tối ưu của NT-proBNP theo lứa tuổi (dưới 50 tuổi: 450 pg/ml, 50 – 75 tuổi: 900 pg/ml vàtrên 75 tuổi: 1800 pg/ml)

 Tăng troponin T: khi nồng độ troponin T lúc nhập viện > 100 ng/ml

1.3.2 Quy trình điều trị tắc động mạch phổi cấp huyết động ổn định nguy

cơ tử vong trung bình-thấp và nguy cơ thấp

 Bất động tại giường 24 - 48 giờ cho đến khi thuốc chống đông có hiệu quả

 Thở O2 đảm bảo SpO2 ≥90%

 Enoxaparin liều 1 mg/kg mỗi lần, tiêm dưới da 2 lần/ ngày (từ ngày thứnhất), kết hợp sớm với thuốc kháng vitamin K đường uống (warfarin,sintrom), phối hợp 2 thuốc ít nhất 5 ngày và đến ngày thứ 3 theo dõi INR, nếuINR đạt trong khoảng 2 - 3 liên tiếp 2 ngày thì có thể ngừng enoxaparin, tiếptục liều kháng vitamin K đã chọn

 Hoặc cho ngày thuốc rivaroxaban thay cho phác đồ trên, liều uống15mg, mỗi lần uống 1 viên, 2 lần mỗi ngày trong vòng 21 ngày sau đó uống 1viên loại 20mg/ngày lúc ăn Thuốc này có thể dùng kéo dài thay thế thuốckháng vitamin K đường uống

 Natriclorua 0,9% hoặc Ringer lactat, 500 - 1000 ml (truyền 20 ml/h),không nên truyền nhiều dịch

1.3.3 Quy trình điều trị tắc động mạch phổi cấp huyết động ổn định có

nguy cơ tử vong trung bình-cao

 Bất động tại giường 24 - 48 giờ cho đến khi thuốc chống đông có hiệu quả

 Thở O2 đảm bảo SpO2 ≥ 90%

 Enoxaparin liều 1 mg/kg mỗi lần, tiêm dưới da 2 lần/ ngày

 Xem xét dùng thuốc tiêu sợi huyết cứu vãn khi bệnh nhân có xu hướngkhông ổn định, có thể cân nhắc can thiệp lấy huyết khối qua catheter, hoặc phẫuthuật lấy huyết khối nếu bệnh nhân không thể dùng thuốc tiêu sợi huyết được

 Khi bệnh nhân ổn định kết hợp sớm với thuốc kháng vitamin K đườnguống (warfarin, sintrom), phối hợp 2 thuốc ít nhất 5 ngày và đến ngày thứ 3theo dõi INR, nếu INR đạt trong khoảng 2 - 3 liên tiếp 2 ngày thì có thểngừng enoxaparin, tiếp tục liều kháng vitamin K đã chọn

 Hoặc cho ngày thuốc rivaroxaban thay cho phác đồ trên, liều uống 15mg,mỗi lần uống 1 viên, 2 lần mỗi ngày trong vòng 21 ngày sau đó uống 1 viênloại 20mg/ngày lúc ăn Thuốc này có thể dùng kéo dài thay thế thuốc khángvitamin K đường uống.

1.3.4 Quy trình điều trị tắc động mạch phổi huyết động không ổn định

(nguy cơ tử vong cao)

 Thở oxy nồng độ cao qua mặt nạ 5 - 10 lít Nếu bệnh nhân có sốc, suy hôhấp nặng, ngừng tuần hoàn cần đặt nội khí quản thở máy với Vt thấp tần số cao

 Đặt đường truyền ngoại vi chắc chắn tại vị trí có thể băng ép (tránh đặtcatheter tĩnh mạch trung tâm hoặc động mạch)

 Truyền Natriclorua 0,9% hoặc Ringerlactat 500 - 1000ml, không nêntruyền quá nhiều dịch vì có thể làm nặng thêm bệnh

 Nếu huyết áp không lên khi đã truyền dịch, dùng thuốc vận mạch Giữacác thuốc còn chưa chứng minh vai trò của thuốc nào vượt trội, tuy nhiênNoradrenaline được ưa chuộng hơn Các thuốc khác có thể thay thế làDopamin hoặc Adrenalin

 Heparin không phân đoạn: Bolus liều 80UI/kg tĩnh mạch sau đó duy trì

18 UI/kg/phút trước Dừng heparin ngay trước khi truyền thuốc alteplase, tốtnhất là trước 30 phút Sau kết thúc truyền alteplase 30 phút, tiếp tục truyềnduy trì heparin trở lại để đạt APTT b/c 1,5 - 2,5

 Rà soát lại bảng kiểm các chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết trướckhi quyết định truyền alteplase cho bệnh nhân

 Alteplase 0,6 mg/kg trong 15 phút bơm tiêm điện, tối đa 50mg x 1 lọ

 Chuyển sang rivaroxaban 15mg x 2lần/ngày khi bệnh nhân ổn định,nguy cơ chảy máu không cao, đã bỏ thuốc vận mạch, đã rút ống nội khí quản.Dùng 3 tuần liều 30mg/ngày chia 2 lần, sau đó chuyển sang liều 20mg/ngàyđến hết 3 tháng xem xét lại Hoặc gối kháng vitamin K với heparin như phốihợp với enoxaparin ở bệnh nhân TĐMP cấp có huyết động ổn định

 Tiêu sợi huyết là thuốc tái tưới máu phổi đầu tay, tuy nhiên trong trườnghợp bệnh nhân có chống chỉ định thuốc tiêu sợi huyết hoặc dùng thuốc tiêusợi huyết thất bại, cần chuyển bệnh nhân đến cơ sở có khả năng lấy huyếtkhối qua catheter tại phòng can thiệp mạch hoặc mổ ngực lấy huyết khối.

 Những trường hợp khác cũng cần xem xét cho thuốc tiêu sợi huyết, nếu

có một trong các dấu hiệu: 1) Ngừng tuần hoàn nghi ngờ do TĐMP được hồisinh tim phổi; 2) Huyết khối lớn lan rộng (vd: Vùng giảm tưới máu lớn trênV/Q scan hoặc huyết khối lớn lan rộng trên CLVT); 3) TĐMP cấp gây giảmoxy máu nặng; 4) Huyết khối tự do trong nhĩ phải hoặc thất phải; 5) TĐMP ởbệnh nhân có tồn tại lỗ bầu dục (PFO)

Bảng 1.5: Phác đồ dùng heparin cho bệnh nhân tắc động mạch phổi cấp

Tên bệnh nhân:……… ; Cao:…… m; Nặng:…….kg; BMI:……….Pha thuốc: 2500 đơn vị/ 50ml (500 đơn vị/ml)

Bolus ban đầu: 80 đơn vị/kg = …………đơn vị = ……….ml

Duy trì ban đầu: 18 đơn vị/kg/giờ = ………đơn vị/giờ = ……….ml/giờaPTT (giây) Thay đổi (Đơn

vị/kg/giờ)

Thao tác Kiểm tra aPTT

< 35 (1,2 lần chứng) Tăng lên 0,4 Bolus lại 80

46 – 70 (1,5 – 2,3) Không thay đổi Sau 4 - 6 giờ

71 – 90 (2,3 – 3,0) Giảm xuống 0,2 Sau 4 - 6 giờ

> 90 (> 3 lần chứng) Giảm 0,3 Dừng truyền 1

giờ

Sau 4 - 6 giờ

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh nhân không được theo dõi đầy đủ về lâm sàng và cận lâm sàngtheo quy trình

 Hồ sơ bệnh án không đầy đủ

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Đề tài được thực hiện tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 10/2017đến tháng 8/2018

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả chùm ca bệnh

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Bao gồm tất cả các hồ sơ bệnh án từ tháng 1/2015 đến tháng 8/2018 thỏamãn tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Cỡ mẫu của nghiên cứu của chúng tôi là: 38 bệnh nhân

2.3.3 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu

 Máy monitor, máy làm điện tim của khoa Cấp cứu và Hồi sức tíchcực

 Định lượng D-dimer, đông máu cơ bản, công thức máu, AST, ALT,kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng phospholipid, kháng thể khángCardiolipin, antithrombin III, protein C, protein S, troponin T, NT-proBNPđược làm bằng các máy chuẩn tại khoa Xét nghiệm.

 Máy MsCT 6 dãy Somatom Emotion của hang Siemens đặt tại khoachẩn đoán hình ảnh, bệnh nhân được chụp MsCT động mạch phổi có thuốccản quang theo quy trình áp dụng tại khoa Chẩn đoán hình ảnh và được đọcbởi bác sỹ có kinh nghiệm của khoa

 Siêu âm Doppler tim được làm ở Trung tâm Tim mạch – Bệnh việnĐại học Y Hà Nội bằng các máy siêu âm hiện hành như MEDISON EK07,ALOKA Prosound alpha 7 Premiere Các kỹ thuật này được làm bởi các bác

sỹ tim mạch có kinh nghiệm

 Các phương tiện khác phục vụ cho quá trình nghiên cứu: máy đohuyết áp, máy truyền dịch, bơm tiêm điện và các phương tiện kỹ thuật khác

có tiêu chuẩn chính xác cao

2.4 Các biến số và chỉ số chính của nghiên cứu

2.4.1 Đặc điểm chung

 Tuổi: tuổi bệnh nhân đươc tính bằng cách lấy năm nhập viện trừ năm sinh.

 Tiền sử và các yếu tố nguy cơ:

 Bệnh nhân được xem là bất động nếu nằm tại giường > 3 ngày hoặcmới đây có bất động do ngồi (xe hơi/máy bay) kéo dài trên 5 giờ

 Bệnh nhân được xem là có phẫu thuật mới đây nếu có tiền sử đượcphẫu thuật trong vòng 4 tuần Gãy xương cẳng chân/chấn thương nặng trongvòng 4 tuần cũng được coi là có yếu tố thuận lợi Liệt 2 chi dưới/tai biến gâyliệt trong vòng 4 tuần trước cũng được ghi nhận

 Bệnh nhân được coi là có ung thư nếu đang điều trị hóa xạ trị hoặc

đã được chẩn đoán xác định ung thư trong tiền sử

 Tiền sử bệnh lý mạn tính: tăng huyết áp, đái tháo đường, suy tim, suythận, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính…

2.4.2 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân cao tuổi bị tắc động mạch phổi cấp được điều trị tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm

trương và nhịp thở là những dấu hiệu sinh tồn xấu nhất trong vòng 24 – 48giờ trước thời điểm bệnh nhân nghi ngờ tắc động mạch phổi Bệnh nhân đượccoi là thở nhanh nếu nhịp thở trên 20 lần/ phút Tim nhanh nếu nhịp tim trên

 Điện tâm đồ: các tiêu chuẩn chẩn đoán bất thường trên điện tâm đồ:

 Block nhánh phải không hoàn toàn gồm thời gian QRS 0,10-0,11giây và phần cuối phức bộ QRS hướng phải và ra trước gây sóng S ở I vàsóng R ở V1 Block nhánh phải hoàn toàn: giống block nhánh phải khônghoàn toàn và thời gian QRS bằng hoặc hơn 0,12 giây

 S1Q3T3: hiện diện sóng S ở I và Q ở III, mỗi sóng lớn hơn 0,15mV(1,5mm), kèm với đảo nghịch sóng T ở III

 ST chênh xuống V1-3: đoạn ST chênh xuống 0,05mV (0,5mm) hoặclớn hơn ở các chuyển đạo V1, V2, V3

 Siêu âm Doppler tĩnh mạch: huyết khối được xác nhận khi có dấu hiệutĩnh mạch không bị đè xẹp với áp lực và/hoặc hình ảnh cục huyết khối trên2D kèm các tiêu chí Doppler Huyết khối được ghi nhân tại thời điểm cuốicùng còn thấy trên siêu âm.

 Siêu âm tim: tình trạng rối loạn thất phải cấp khi có một trong các tiêuchuẩn sau:

 Giãn thất phải: đường kính thất phải cuối tâm trương > 30mm hoặc tỷ sốđường kính thất phải/đường kính thất trái cuối tâm trương > 1

 Vách liên thất di động nghịch thường

 Tăng áp phổi: thời gian gia tốc trên Doppler mạch phổi (acceleration time)

< 90ms hoặc áp lực động mạch phổi đo qua chênh áp van ba lá > 30 mmHg

 Huyết khối tự do trong buồng tim phải (tâm nhĩ hoặc tâm thất phải)

 Áp lực động mạch phổi tâm thu được tính trên phổ dòng hở van ba látheo công thức Bernouli giản lược:

ALĐMP = 4 x (vận tốc tối đa dòng hở van ba lá)2 + áp lực nhĩ phải

Tăng áp lực động mạch phổi là khi đo ALĐMP tâm thu > 30 mmHg (ViệnTim mạch Việt Nam)

 MsCT động mạch phổi: huyết khối động mạch phổi được xác nhận nếu:

 Hình cản quang bao quanh cùng khuyết thuốc trong lòng mạch

 Tắc hoàn toàn một nhánh động mạch phổi do một cấu trúc đậm độcản quang thấp

 Hình cản quang bao quanh một phần vùng khuyết thuốc tạo một góc nhọn

 Hình khuyết thuốc trong lòng mạch ở các hình tái tạo theo mặt phẳng trán

* Theo Qanadli, chỉ số nặng trên MsCT mạch phổi được tính theo côngthức[36]:

Chỉ số nặng = ∑(n d )

40 x 100%

Trong đó: n là số nhánh bị tắc; d là mức độ tắc (d=1 là tắc bán phần, d=2

là tắc hoàn toàn động mạch thùy phổi) Điểm tối đa là 40 điểm, chỉ số nàytính bằng phần trăm Huyết khối được ghi nhận tại thời điểm cuối cùng cònhình ảnh trên phim chụp MsCT động mạch phổi

 Xét nghiệm công thức máu[37]: số lượng hồng cầu bình thường trongmáu ngoại vi ở nam giới là 4,0 – 5,8 T/l và ở nữ giới là 4,0 – 5,4 T/l, nồng độhemoglobin bình thường ở nam là 125 – 160 g/l và ở nữ là 120 – 145 g/l,thiếu máu khi nồng độ hemoglobin thấp hơn 100g/l[38] Số lượng tiểu cầubình thường là 150 – 400 G/l, tiểu cầu giảm khi số lượng thấp hơn 150 G/l

 Xét nghiệm hóa sinh máu: nồng độ ure bình thường trong huyết thanhngười trưởng thành là 2,5 – 7,5 mmol/l, nồng độ creatinin bình thường ở namgiới là 62 – 120 µmol/l và nữ giới là 44 – 100 µmol/l, nồng độ AST bìnhthường < 37 U/l và ALT bình thường < 40 U/l[37]

2.4.3 Đánh giá kết quả điều trị tắc động mạch phổi cấp ở bệnh nhân cao tuổi theo phác đồ tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

 Số ngày nằm viện: từ ngày vào viện đến ngày ra viện.

 Hiệu quả điều trị: đánh giá tình trạng hết/đỡ khó thở, hết/đỡ đau ngực.

 Chảy máu lớn: chảy máu gây tử vong hoặc xuất huyết ở các cơ quan

quan trọng như nội sọ, trong tủy sống, nội nhãn, sau phúc mạc, màng ngoàitim, nội khớp hoặc chảy máu gây giảm hemoglobin lớn hơn 20 g/l hoặc thiếumáu dẫn đến phải truyền lớn hơn 2 đơn vị máu

 Chảy máu nhỏ: chảy máu ở các vị trí như xuất huyết dưới da, niêm mạc.

2.5 Quy trình nghiên cứu

Bước 1: Chọn các bệnh nhân được chẩn đoán TĐMP cấp trên 60 tuổi

thông qua hồ sơ bệnh án

Bước 2: Thu thập số liệu lúc vào viện

 Tuổi, giới

 Tiền sử bệnh và các yếu tố nguy cơ: đái tháo đường, tăng huyết áp, suytim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, ung thư, bất động lâu ngày…

 Lâm sàng: đau ngực, khó thở, ho ra máu, ngất

 Cận lâm sàng: chẩn đoán xác định tắc ĐMP cấp bằng MsCT động mạchphổi, công thức máu, sinh hóa máu chức năng gan thận, các yếu tố liên quantăng đông protein C, protein S, antithrombin III trước điều trị; siêu âm tim

Bước 3: Thu thập số liệu về kết quả điều trị khi ra viện

Lâm sàng: tử vong, đau ngực, khó thở, ho ra máu, tình trạng xuất huyết

và các tác dụng không mong muốn của alteplase, rivaroxaban

Cận lâm sàng: Chụp MsCT động mạch phổi, siêu âm tim, xét nghiệmcông thức máu, sinh hóa máu, đông máu cơ bản

Bước 4: Thu thập số liệu về kết quả điều trị sau 01 tháng điều trị các bệnh

nhân còn sống

Lâm sàng: tử vong, đau ngực, khó thở, ho ra máu, tình trạng xuất huyết

và các tác dụng không mong muốn của rivaroxaban

Cận lâm sàng: bệnh nhân được chỉ định chụp MsCT động mạch phổi vàsiêu âm tim nếu kết quả chụp MsCT động mạch phổi lúc ra viện còn huyếtkhối, xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu, đông máu cơ bản

Bước 5: Thu thập số liệu về kết quả sau 03 tháng điều trị các bệnh nhân

còn sống

 Lâm sàng: tử vong, đau ngực, khó thở, ho ra máu, tình trạng xuấthuyết và các tác dụng không mong muốn của rivaroxaban

 Cận lâm sàng: bệnh nhân được chỉ định chụp MsCT động mạch phổi

và siêu âm tim nếu kết quả chụp MsCT động mạch phổi ở thời điểm sau 01tháng điều trị còn huyết khối, xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu, đôngmáu cơ bản

Sơ đồ 2.1: Quy trình tiến hành nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán tắc động

mạch phổi cấp ≥ 60 tuổi

Thu thập số liệu lúc vào viện:

 Lâm sàng: khó thở, đau ngực, ho ra máu, ngất

 Cận lâm sàng: tiểu cầu, PT, INR, aPTT, fibrinogen, creatinin, AST,ALT, troponin T, NT-proBNP, siêu âm tim, MsCT ĐMP

Thu thập số liệu lúc ra viện trên các tiêu chí:

 Lâm sàng: khó thở, đau ngực, tử vong, chảy máu

 Cận lâm sàng: áp lực ĐMP, độ nặng trên MsCT, hemoglobin, tiểucầu, men gan, troponin T, NT-proBNP

Thu thập số liệu sau 01 tháng, 3 tháng điều trị các bệnh nhân còn sống trên các tiêu chí:

 Lâm sàng: khó thở, đau ngực, tử vong, chảy máu

 Cận lâm sàng: áp lực ĐMP, độ nặng trên MsCT, hemoglobin, tiểucầu, men gan, troponin T, NT-proBNP

Phân tích số liệu

Kết luận

2.6 Hạn chế của đề tài

 Nghiên cứu có nhiều bệnh nhân không được theo dõi theo quy trình nghiên cứu

 Hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin

2.7 Quản lý, xử lý và phân tích số liệu

Số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS Các thuật toán thống

kê được áp dụng:

Tính tỷ lệ phần trăm (%) với các biến định tính

Các biến định lượng được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệchchuẩn (X ± SD)

So sánh kết quả trước và sau điều trị bằng test ghép cặp nếu phân bốchuẩn, dùng test Wilcoxon ghép cặp nếu phân bố không chuẩn

Tỷ suất chênh OR bằng test Khi bình phương, dùng Fisher’s exact testkhi số có nhiều hơn 20% số ô có tần số mong đợi nhỏ hơn 5

2.8 Đạo đức nghiên cứu

 Thông tin thu thập từ hồ sơ bệnh án, không ảnh hưởng đến phác đồđiều trị của bệnh nhân

 Các thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật vàchỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu

 Các thông tin chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu

 Nghiên cứu chỉ nhằm nâng cao sức khỏe cộng đồng

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Trong thời gian từ tháng 01 năm 2015 đến tháng 08 năm 2018 có 40bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn nhưng có 2 bệnh nhân bỏ theo dõiđiều trị nên phải loại bỏ khỏi nghiên cứu Do đó còn 38 bệnh nhân đủ tiêuchuẩn nghiên cứu

Nhận xét: Tỷ lệ cao nhất của nhóm nghiên cứu là tăng huyết áp 13/38

bệnh nhân (34,2%), tiếp theo là đái tháo đường 7/38 bệnh nhân (18,4%)

Bảng 3.4: Đặc điểm về yếu tố nguy cơ

Nhận xét: Tỷ lệ cao nhất của nhóm nghiên cứu là bất động lâu trên 3

ngày 21/38 (55,3%), tiếp theo là phẫu thuật lớn trong vòng 1 tháng 13/38(34,2%), còn về một số yếu tố tăng đông thì tỷ lệ bệnh nhân có giảm protein

C có 5/38 (13,2%), tiếp theo đến giảm antithrombin III có 3/38 bệnh nhân(7,9%), giảm protein S có 2/38 bệnh nhân (5,3%)

Ho ra máu 7 18,4

Nhận xét: Triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất khi vào viện là thở nhanh,

nhịp thở trên 20 lần/phút, gặp ở 36/38 bệnh nhân (94,7%), tiếp theo là khó thởgặp ở 32/38 bệnh nhân (84,2%), nhịp tim nhanh gặp ở 29/38 bệnh nhân(76,3%), triệu chứng nhất ít gặp nhất chỉ gặp ở 3/38 bệnh nhân (7,9%)

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân PESI III, IV, V chiếm tỷ lệ cao: PESI IV có

14/38 bệnh nhân (36,8%), PESI III có 9/38 bệnh nhân (233,7%), PESI V có9/38 bệnh nhân (23,7%)

Bảng 3.7 : Phân loại TĐMP theo Hội tim mạch Châu Âu

Nhận xét: Theo phân loại của Hội tim mạch Châu Âu, số bệnh nhân có

nguy cơ tử vong cao chiếm 18,4%, nguy cơ tử vong trung bình chiếm tỷ lệcao nhất 63,2%

Bảng 3.8: Đặc điểm tiểu cầu và đông máu lúc vào viện

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có số lượng tiểu cầu từ 150 – 450 G/L chiếm

cao nhất 68,4%, số lượng tiểu cầu trung bình là 230,7 ± 122,33, số lượng thấpnhất là 52G/l, tỷ lệ bệnh nhân có PT dưới 70% là 55,3%, PT trung bình là71,6 ± 19,19, PT thấp nhất là 18%, tỷ lệ bệnh nhân có giá trị aPTT từ 25 – 35chiếm tỷ lệ cao nhất 52,6%, giá trị aPTT trung bình là 36,8 ± 8,99, tỷ lệ bệnhnhân có INR trên 2 chiếm 63,2%, giá trị INR cao nhất là 4,58; có fibrinogenlớn hơn 4 chiếm 63,2%, giá trị fibrinogen cao nhất là 8,83

Bảng 3.9: Kết quả điện tim lúc vào viện

Nhận xét: tỷ lệ bệnh nhân có vị trí tắc động mạch phổi ở thân chung

chiếm tỷ lệ cao nhất 19/38 bệnh nhân (50%), chỉ số nặng cao nhất là 70%,thấp nhất là 7,5%

Bảng 3.11: Một số tổn thương phối hợp trên MsCT động mạch phổi

Nhận xét: có 34,2% bệnh nhân có kèm viêm phổi; 28,9% bệnh nhân có

kèm tràn dịch màng phổi; 23,7% bệnh nhân có kèm xẹp phổi; 31,6% bệnhnhân không có kèm tổn thương phối hợp

3.4 Kết quả điều trị

3.4.1 Số ngày nằm viện trung bình

Bảng 3.12: Số ngày nằm viện trung bình

Tắc ĐMP huyếtđộng ổn định

Tắc ĐMP huyếtđộng không ổn định p

trung bình (X´±SD)

Nhận xét: Số ngày nằm viện của hai nhóm huyết động ổn đinh và huyết

động không ổn định khác nhau không có ý nghĩa thông kê (p = 0,901)

Nhận xét: tỷ lệ bệnh nhân được điều trị bằng chống đông chiếm tỷ lệ cao 63,2%

Nhận xét: Tỷ lệ tử vong lúc ra viện là 31,6%, sau 1 tháng và 3 tháng

điều trị tăng lên 34,2%, chủ yếu tử vong trong bệnh viện và thời điểm trongtháng đầu

3.4.4 Một số yếu tố liên quan đến tử vong

Bảng 3.15: Mối liên quan giữa huyết động lúc vào viện và tử vong