so sánh thời gian sống sau mổ cắt dạ dày bán phần trong phẫu thuật nội soi và mổ mở điều trị ung thư biểu mô dạ dày tại bệnh viện hữu nghị việt đức

chỉ được coi là các phương pháp điều trị hỗ trợ tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân và giai đoạn bệnh Trên thế giới những năm gần đây, với việc ứng dụng phương pháp phẫu thuật nội soi PTN

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn, ngoài những nỗ lực,

cố gắng của bản thân, tôi luôn nhận được sự giúp đỡ và động viên chân thành của các thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp và những người thân trong gia đình Tôi xin được gửi những lời cảm ơn chân thành nhất của tôi tới Đảng uỷ, Ban giám đốc, Trung tâm Đào tạo và Chỉ đạo tuyến Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức; Khoa Phẫu thuật tiêu hoá – Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành được luận văn này

Đặc biệt, tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Đỗ Trường Sơn, Trưởng khoa Ngoại tổng hợp – Bệnh viện E, người thầy trực tiếp hướng dẫn tôi làm luận văn Thầy cũng chính là người đã tận tình giảng dạy, động viên, cung cấp cho tôi những kiến thức, những kinh nghiệm, phương pháp lý luận khoa học trong suốt quá trình tôi học tập, nghiên cứu, để tôi hoàn thành được luận văn này PGS.TS Phạm Đức Huấn, Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại – Trường Đại học Y Hà Nội, Chủ nhiêm khoa Phẫu thuật tiêu hoá – Bệnh viện Việt Đức đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt quá trình tôi nghiên cứu, thực hành và hoàn thành được luận văn

Tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn chân thành của tôi tới tất cả các thầy trong hội đồng chấm luận văn đã đóng góp những ý kiến xác thực và hết sức quý báu, giúp tôi chỉnh sửa và hoàn thiện được luận văn này

Hà Nội, ngày …… tháng …… năm ……

Trần Minh Hiếu

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Trần Minh Hiếu, Bác sỹ nội trú khóa 41, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan

1 Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của và PGS.TS Đỗ Trường Sơn

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày …… tháng …… năm ……

Người viết cam đoan

Trần Minh Hiếu

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU DẠ DÀY 3

1.2 Đặc điểm giải phẫu hệ thống bạch mạch của dạ dày 8

1.3 Phân loại mô học và phân loại giai đoạn bệnh của UTDD 13

1.4 Chẩn đoán UTDD 19

1.5 Lịch sử phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày 22

1.6 Hướng dẫn điều trị ung thư dạ dày của Nhật Bản 28

1.7 Các phương pháp phẫu thuật điều trị UTDD 30

1.8 Điều trị bổ trợ ung thư dạ dày 33

1.9 Sơ lược về nghiên cứu bệnh – chứng hồi cứu kết hợp ghép cặp tương đồng 36 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu 39

2.2 Phương pháp nghiên cứu 41

2.3 Tổ chức thực hiện thu thập số liệu 44

2.4 Phân tích và xử lý số liệu 44

2.5 Đạo đức nghiên cứu 45

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46

3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 46

3.2 Đặc điểm chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị phẫu thuật 48

3.3 Tình trạng sức khoẻ bệnh nhân sau phẫu thuật 54

Chương 4: BÀN LUẬN 66

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 66

4.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị UTDD 68

4.3 Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ 70

4.4 Kết quả điều trị 73

KẾT LUẬN 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

PTNS: Phẫu thuật nội soi

UTDD: Ung thƣ dạ dày

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1:Phân loại đại thể của Hiệp Hội Nội Soi Tiêu Hóa Nhật Bản 14

Bảng 1.2: Phân loại mô bệnh học của WHO năm 2000 15

Bảng 1.3: Định nghĩa các mức độ xâm lấn của u, xâm lấn hạch, di căn xa 16

Bảng 1.4: Phân loại giai đoạn bệnh UTDD theo TNM 17

Bảng 3.1: Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 46

Bảng 3.2: Đặc điểm tiền sử bệnh tật của đối tượng nghiên cứu 47

Bảng 3.3: Đặc điểm triệu chứng lâm sàng thường gặp của đối tượng nghiên cứu 48

Bảng 3.4: Đặc điểm vị trí và tính chất khối u 48

Bảng 3.5: Đặc điểm kết quả siêu âm và CT scan 49

Bảng 3.6: Đặc điểm phương thức phẫu thuật và nạo vét hạch 50

Bảng 3.7: Đặc điểm kết quả giải phẫu bệnh 51

Bảng 3.8: Đặc điểm chẩn đoán giai đoạn TNM 52

Bảng 3.9: Mức độ xâm lấn khối u theo tình trạng di căn hạch 53

Bảng 3.10: Kết quả giải phẫu bệnh theo tình trạng di căn hạch 53

Bảng 3.11: Biến chứng sớm sau mổ 54

Bảng 3.12: Tình trạng tử vong và điều trị sau phẫu thuật 54

Bảng 3.13: Tỷ lệ sống thêm giữa hai phương pháp phẫu thuật theo thời gian 56

Bảng 3.14: Tỷ lệ sống thêm toàn bộ theo một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng 63

Bảng 3.15: Tỷ lệ sống thêm theo phương pháp phẫu thuật và một số yếu tố lâm sàng/cận lâm sàng 64

Bảng 4.1: Mức độ di căn hạch qua một số nghiên cứu 71

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3 1: Tỷ lệ sống thêm toàn bộ của bệnh nhân 55 Biểu đồ 3 2: Tỷ lệ sống thêm toàn bộ của bệnh nhân theo nhóm tuổi 56 Biểu đồ 3 3: Tỷ lệ sống thêm toàn bộ của bệnh nhân theo giới tính 57 Biểu đồ 3 4: Tỷ lệ sống thêm toàn bộ của bệnh nhân theo kết quả mô bệnh học 57 Biểu đồ 3 5: Tỷ lệ sống thêm toàn bộ của bệnh nhân theo phương pháp cắt dạ dày 58 Biểu đồ 3 6: Tỷ lệ sống thêm toàn bộ của bệnh nhân theo mức độ xâm lấn u 59 Biểu đồ 3 7: Tỷ lệ sống thêm toàn bộ của bệnh nhân theo mức độ di căn hạch 60 Biểu đồ 3 8: Tỷ lệ sống thêm toàn bộ của bệnh nhân theo giai đoạn bệnh 61 Biểu đồ 3 9: Tỷ lệ sống thêm toàn bộ của bệnh nhân khi điều trị hoá chất sau

phẫu thuật 62

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1: Giải phẫu của dạ dày 5

Hình 1.2: Động mạch dạ dày 6

Hình 1.3: Vị trí hạch bạch huyết theo Hội UTDD Nhật Bản 12

Hình 2.1: Bản đồ Bệnh viện Việt Đức tại Hà Nội 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong các loại ung thư phổ biến trên thế giới, với hơn 90% là ung thư biểu mô tuyến Trong các nước thuộc khu vực Đông Nam Á thì Việt Nam là nước có tỷ lệ mắc UTDD thuộc hàng cao Tại bệnh viện Việt Đức, trong nhiều năm qua, số bệnh nhân được phẫu thuật do UTDD đứng hàng đầu trong số các loại ung thư đường tiêu hóa Cho tới nay, phương pháp điều trị UTDD bằng phẫu thuật vẫn là lựa chọn hàng đầu khi khối u vẫn còn khả năng cắt bỏ Các biện pháp khác như hóa chất, miễn dịch,

xạ trị chỉ được coi là các phương pháp điều trị hỗ trợ tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân và giai đoạn bệnh

Trên thế giới những năm gần đây, với việc ứng dụng phương pháp phẫu thuật nội soi (PTNS) trong điều trị UTDD đã có những tiến bộ vượt bậc với những ưu điểm của loại hình phẫu thuật này là không thể phủ nhận

Tại Việt Nam, PTNS điều trị UTDD cũng đã được thực hiện từ năm

2004 và cho tới nay đã đạt được những kết quả rất đáng khích lệ với nhiều nghiên cứu đã được công bố về loại hình phẫu thuật này

Do đa số bệnh nhân UTDD ở nước ta đến viện khám thường được chẩn đoán ở giai đoạn tiến triển, số bệnh nhân được phát hiện UTDD ở giai đoạn sớm còn rất hạn chế Vì vậy, vấn đề đặt ra là tính khả thi của PTNS liệu có thể

áp dụng cho tất cả những trường hợp UTDD từ giai đoạn sớm đến giai đoạn tiến triển đã có di căn hay chỉ áp dụng cho một số trường hợp nhất định và chưa có

sự thống nhất tuyệt đối Với cùng một giai đoạn bệnh, liệu PTNS hay mổ mở thì thời gian sống và chất lượng sống của người bệnh được kéo dài hơn?

Ở Việt Nam, nhiều tác giả đã đề cập đến phẫu thuật cắt dạ dày nội soi

và mổ mở Tuy nhiên, việc so sánh về thời gian sống sau mổ giữa 2 nhóm bệnh nhân mổ nội soi và mổ mở thì chưa được đề cập đến nhiều Để góp phần

nghiên cứu những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành đề tài: "So sánh thời gian sống sau mổ cắt dạ dày bán phần trong phẫu thuật nội soi và mổ mở điều trị ung thư biểu mô dạ dày tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, nghiên cứu

mô tả hồi cứu có sử dụng phương pháp so sánh điểm tương đồng ghép cặp", nhằm mục tiêu:

So sánh thời gian sống thêm sau mổ giữa 2 nhóm bệnh nhân cắt dạ dày bán phần điều trị ung thư biểu mô bằng phẫu thuật nội soi và mổ mở

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược giải phẫu dạ dày

+ Phần thành bụng: dạ dày nằm sát dưới thành bụng trước, trong một tam giác giới hạn bởi bờ dưới gan, cung sườn trái và mặt trên kết tràng ngang

- Bờ cong nhỏ: có mạc nối nhỏ bám vào, bên trong có vòng động mạch

bờ cong nhỏ và chuỗi hạch bạch huyết Bờ cong nhỏ liên quan với động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng và đám rối tạng

- Bờ cong lớn:

+ Đoạn đáy vị áp sát vòm hoành trái và liên quan với lách

+ Đoạn có dây chằng hay mạc nối vị lách chứa các động mạch vị ngắn + Đoạn có mạc nối lớn chứa vòng động mạch bờ cong vị lớn

Dạ dày liên quan với nhiều cơ quan xung quanh, sự chia sẻ trong việc cung cấp máu từ các động mạch nuôi dưỡng dạ dày đến các cơ quan lân cận

và hệ thống bạch huyết phong phú của dạ dày, tất cả tạo nên những yếu tố thuận lợi cho những khối u từ dạ dày xâm lấn hoặc di căn đến các cơ quan kế cận Những cơ quan thường gặp là thực quản, đại tràng, tụy, gan, lách Đồng thời, khối u ở các cơ quan khác như thực quản, tụy… cũng xâm lấn trực tiếp hoặc lan theo đường bạch huyết đến dạ dày

1.1.2 Hình thể của dạ dày

Dạ dày gồm có thành trước, thành sau, bờ cong vị lớn, bờ cong nhỏ và hai đầu: tâm vị ở trên, môn vị ở dưới Từ trên xuống dưới, dạ dày được chia thành 5 phần:

- Phần tâm vị: là một vùng rộng khoảng 3 đến 4cm, nằm kế cận thực quản và bao gồm cả lỗ tâm vị Lỗ này thông thực quản với dạ dày, không có van đóng kín mà chỉ có nếp niêm mạc

- Đáy vị: là phần phình to hình chỏm cầu, ở bên trái lỗ tâm vị và ngăn cách với thực quản bụng bởi khuyết tâm vị Đáy vị thường chứa không khí, nên dễ nhìn thấy trên phim X quang

- Thân vị: nối tiếp phía dưới đáy vị, hình ống, cấu tạo bởi hai thành và hai bờ Giới hạn trên là mặt phẳng ngang qua lỗ tâm vị và giới hạn dưới là mặt phẳng qua khuyết góc của bờ cong nhỏ

Hình 1.1: Giải phẫu của dạ dày[1]

Do động mạch vị trái và động mạch vị phải tạo nên:

+ Động mạch vị trái xuất phát từ động mạch thân tạng, đội lên một nếp phúc mạc thành nếp vị tụy trái, tới phần trên của bờ cong nhỏ, chia thành hai nhánh trước và sau, sau đó đi xuống dọc bờ cong nhỏ, để nối với hai nhánh tương ứng của động mạch vị phải

+ Động mạch vị phải thường xuất phát từ động mạch gan riêng Trong cuống gan, động mạch ở trước và bên trái, đi xuống phần môn vị của bờ cong nhỏ thì chia làm hai nhánh, đi lên để nối với hai nhánh của động mạch vị trái

+ Động mạch vị mạc nối trái tách ra từ động mạch lách trong rốn lách hay từ một nhánh của động mạch vị ngắn, đi vào mạc nối vị lách, đi xuống dưới song song với bờ cong vị lớn trong dây chằng vị kết tràng để cho những nhánh bên như động mạch vị mạc nối phải Vì chạy trong hai lá khác nhau của mạc nối lớn nên ở chỗ tận cùng của hai động mạch vị mạc nối phải và trái không thông nối trực tiếp với nhau

+ Động mạch đáy vị sau, tách ra từ động mạch lách, đi trong dây chằng

vị hoành cấp máu cho đáy vị và mặt sau thực quản

+ Động mạch hoành dưới trái cho nhánh đến mặt sau tâm vị

1.1.3.2 Tĩnh mạch

- Các tĩnh mạch của vòng mạch bờ cong vị bé

+ Tĩnh mạch vị phải đi ngược theo động mạch vị phải và đổ vào thân tĩnh mạch cửa

+ Tĩnh mạch vị trái cũng đi ngược theo động mạch cùng tên, tới nguyên

ủy của động mạch, tiếp tục đi theo động mạch gan chung một đoạn để tới đổ vào thân tĩnh mạch cửa

- Các tĩnh mạch của vòng mạch bờ cong vị lớn

+ Tĩnh mạch vị mạc nối phải đi ngược theo động mạch cùng tên, đến dưới tá tràng, vòng từ phải sang trái qua trước đầu tụy để đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên

+ Tĩnh mạch vị mạc nối trái, theo động mạch cùng tên và đổ vào tĩnh mạch lách

- Các tĩnh mạch vị ngắn

Chạy theo các động mạch cùng tên đổ về tĩnh mạch lách

1.1.4 Thần kinh của dạ dày

- Thần kinh lang thang:

Hai thân thần kinh lang thang trước và sau đi đến gần bờ cong vị bé chia nhiều nhánh cho thành trước và thành sau dạ dày, ngoài ra :

+ Thân thần kinh lang thang trước còn cho nhánh gan đi trong phần dày của mạc nối nhỏ, đến tĩnh mạch cửa thì cho nhánh môn vị đi xuống điều hòa hoạt động vùng môn vị, ống môn vị và một phần tá tràng

+ Thân thần kinh lang thang sau còn cho các nhánh tạng theo thân động mạch vị trái đến đám rối tạng

- Thần kinh giao cảm

Các sợi thần kinh giao cảm xuất phát từ các đoạn tủy ngực 6 đến 10, qua các hạch thần kinh nội tạng và hạch tạng đi vào dạ dày dọc theo các huyết quản Các sợi thần kinh cảm giác thì thuộc nhiều loại và đi lên theo dây thần kinh lang thang

1.2 Đặc điểm giải phẫu hệ thống bạch mạch của dạ dày

Hạch bạch huyết là con đường di căn chính của UTDD Trong phẫu thuật điều trị UTDD, nạo vét hạch có ý nghĩa rất quan trọng, nó góp phần làm tăng đáng kể thời gian sống thêm sau mổ của bệnh nhân[3], [4], [5] Vì vậy, các nhà giải phẫu học cũng như các nhà ngoại khoa đã đi sâu nghiên cứu, đưa

ra nhiều sơ đồ về sự phân bố hệ thống bạch mạch của dạ dày Sơ đồ hệ thống bạch huyết của dạ dày với những chuỗi hạch chạy dọc theo động mạch vị trái, động mạch gan và động mạch lách đã được Rouvière H đưa ra năm 1932 và được Pissac A hoàn thiện vào năm 1978 Trong đó, các tác giả mô tả cụ thể

các nhóm hạch dẫn lưu bạch huyết cho từng vùng của dạ dày Điều đó có ý nghĩa rất lớn cho phẫu thuật viên trong việc lựa chọn cắt bỏ các nhóm hạch liên quan với vùng dạ dày có khối u [6], [7]

1.2.1 Các chuỗi bạch mạch theo mô tả của Rouvière

* Chuỗi hạch gan:

Thu nhận bạch huyết của bờ cong lớn phần dưới, toàn bộ phần ngang

và ¼ dưới của bờ cong nhỏ Chuỗi hạch gan bao gồm 5 nhóm: nhóm hạch động mạch gan chung và động mạch gan riêng, nhóm hạch động mạch vị tá tràng và dưới môn vị, nhóm hạch động mạch vị mạc nối phải, nhóm hạch động mạch môn vị, nhóm hạch tá - tụy

* Chuỗi hạch lách:

Thu nhận bạch huyết 2/3 trên phình vị lớn, khoảng 2cm phía trên bờ cong lớn Chuỗi này bao gồm 4 nhóm: nhóm hạch vị mạc nối trái, nhóm hạch dây chằng vị lách, nhóm hạch rốn lách và nhóm hạch động mạch lách Có tới 80% các trường hợp bạch huyết của vùng phình vị đổ trực tiếp vào các hạch của chuỗi lách Đường di căn chủ yếu của ung thư là đường phía sau đổ vào

hạch rốn lách, rồi từ đây theo chuỗi hạch vị mạc nối trái xuống, tiếp nối với chuỗi hạch vị mạc nối phải Ngoài ra, hệ bạch huyết của dạ dày còn liên quan đến hệ bạch huyết vùng lân cận như:

- Thực quản đoạn bụng: Hệ thống bạch huyết ở lớp dưới niêm mạc và lớp cơ nối thông trực tiếp với mạng lưới bạch huyết của dạ dày Điều này giải thích khả năng di căn hạch ở trung thất của UTDD

- Hành tá tràng: Có sự liên quan giữa mạng bạch huyết của dạ dày với

tá tràng, nhưng dường như có hang rào cản lưu thông bạch huyết từ dạ dày xuống tá tràng Chính vì lý do này mà UTDD chỉ dừng lại ở môn vị mà không xâm nhập xuống hành tá tràng

Việc mô tả hệ thống hạch bạch huyết theo cách này chỉ mang tính chất định khu [3] Ngày nay, việc mô tả hệ thống bạch mạch của dạ dày đã có những thay đổi theo hướng phục vụ cho việc phẫu thuật Theo hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản (JRSGC) công bố năm 1962, nên xác định vị trí các nhóm hạch bị di căn với vị trí của u nguyên phát [3], [8]

1.2.2 Các nhóm hạch theo phân loại của Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản (JRSGC)

Quan điểm chia các hạch bạch huyết của dạ dày thành nhóm theo vị trí giải phẫu đã được các tác giả Nhật Bản ủng hộ và phát triển Năm 1963, Hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản – JRSGC (Japanese Research Society for Gastric Cancer) đã đánh số các hạch của dạ dày thành 16 nhóm và quy định các nhóm cần được nạo vét trong mổ tuỳ theo vị trí khối u ở dạ dày [9] Năm

1998, một năm sau khi JRSGC chuyển thành Hội ung thư dạ dày Nhật Bản – JGCA (Japanese Gastric Cancer Association), phiên bản tiếng Anh lần 2 về phân loại UTDD của Hội được xuất bản Trong đó JGCA đã chia các nhóm hạch chi tiết hơn như sau [10]:

Nhóm 1: Các hạch bên phải tâm vị

Nhóm 2: Các hạch bên trái tâm vị

Hình 1.3: Vị trí hạch bạch huyết theo Hội UTDD Nhật Bản (1995) [8]

Các nhóm hạch trên được chia làm 3 chặng:

Chặng 1: Các nhóm hạch 1, 2, 3, 4, 5, 6 đại diện là các hạch bờ cong nhỏm bờ cong lớn

Chặng 2: Các nhóm hạch 7, 8, 9, 10, 11, 12 Các bạch mạch chạy về phía động mạch thân tạng, các hạch bờ trên tụy dọc động mạch lách, động mạch gan chung

Chặng 3: Các nhóm hạch 13, 14, 15, 16 Bạch huyết tập trung lại ở vùng cạnh động mạch chủ và đổ vào ống ngực

1.2.3 Một số danh pháp liên quan đến nạo vét hạch

- Nạo vét hạch D1: là tiêu chuẩn bắt buộc của quy định mổ chuẩn đối với UTDD ở các nước phương Tây Đó chính là nạo vét hạch chặng 1, lấy các nhóm hạch từ 1-6 Điển hình cho kiểu nạo vét hạch D1 là: Cắt dạ dày (bán

phần hay toàn bộ), lấy bỏ hết mạc nối lớn, thắt tận gốc các ĐM vị phải và trái,

ĐM vị mạc nối phải và trái, các mạch ngắn vào dạ dày, kèm theo toàn bộ mô

đã bị u xâm lấn thì coi như đã bị di căn xa, trong khi cắt dạ dày với nạo vét hạch D3 lại có nguy cơ biến chứng, tử vong sau mổ cao mà lợi ích thì lại không được chứng minh

- Nạo vét hạch D4: là nạo vét hạch D3 có lấy thêm các hạch ở ĐM chủ,

TM chủ, rốn thận trái và ĐM đại tràng giữa

1.3 Phân loại mô học và phân loại giai đoạn bệnh của UTDD

1.3.1 Phân loại đại thể

Có rất nhiều cách phân loại khác nhau: Bormann, Stout, Rubbin, trong

đó cách phân loại của Hiệp hội Nội Soi Tiêu Hóa Nhật Bản (1962), được bổ sung chỉnh lý năm 1995 là được nhiều nước sử dụng Theo phân loại này, tổn thương đại thể được chia thành 6 típ: Từ 0 típ 0 đến típ V và là cách phân loại đầy đủ nhất (Bảng 1.1)

Bảng 1.1:Phân loại đại thể của Hiệp Hội Nội Soi Tiêu Hóa Nhật Bản

(1962) [5]

Típ 0 U khu trú ở lớp niêm mạc, dưới niêm mạc và chia thành các nhóm

nhỏ

Típ 0I Típ lồi, u dạng polyp, dạng cục, nhú nhung mao phát triển

và nổi lên trên niêm mạc Típ 0IIa Phẳng gồ, phát triển ở niêm mạc, ranh giới rõ, hơi cao

hơn so với niêm mạc xung quanh Típ 0IIb Phẳng dẹt, phát triển ở niêm mạc, mảng nhỏ, chắc, phẳng

so với niêm mạc xung quanh Típ 0IIc Phẳng lõm, lõm nông so với niêm mạc xung quanh, bề

mặt xước, dịch phù bao phủ Típ 0III Típ loét, ổ loét có độ sâu khác nhau

Típ I Dạng sùi, giới hạn rõ, u có cuống hoặc đáy rộng xâm lấn thành dạ dày Típ II Dạng loét, bờ rõ và nhô cao, nên ổ loét loang lổ, thành ổ loét nhẵn, có

Theo phân loại này, hình ảnh đại thể được chia thành 2 nhóm lớn:

Típ 0: là các tổn thương UT ở giai đoạn sớm, u có kích thước <= 3cm, giới hạn ở niêm mạc hoặc dưới niêm mạc, chưa xâm lấn vào lớp cơ

Típ I – Típ V: là các tổn thương ở giai đoạn tiến triển U thường có kích thước lớn, phát triển xâm nhập vào lớp cơ thành dạ dày, có thể tới thanh mạc và xâm lấn vào các tạng lân cận hoặc di căn hạch

1.3.2 Phân loại vi thể (mô bệnh học): Phân loại của WHO (2000)

Hình ảnh mô bệnh học của UTDD rất đa dạng Có nhiều cách phân loại

mô bệnh học UTDD, trong đó cách phân loại của WHO là rất có ý nghĩa đối với các nhà lâm sàng, dịch tễ học và dễ áp dụng, thuận tiện cho việc trao đổi thông tin giữa các cơ sở với nhau

Bảng 1.2: Phân loại mô bệnh học của WHO năm 2000 [5]

Tân sản nội biểu mô – u tuyến Carcinoma tế bào nhẫn

Carcinoma tuyến nhú Carcinoma không biệt hóa

Carcinoma tuyến ống nhỏ Các loại khác

Carcinoma tuyến nhầy Carcinoid (U nội tiết biệt hóa cao)

1.3.3 Phân loại giai đoạn bệnh ung thư dạ dày

Chẩn đoán giai đoạn trong UTDD là một công đoạn quan trọng vì quyết định kế hoạch, mô thức điều trị và có giá trị tiên lượng bệnh Có thể xếp giai đoạn UTDD qua các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trước mổ, nhưng chẩn đoán giai đoạn sau mổ được cho là hợp lý nhất Hệ thống phân loại giai đoạn bệnh UTDD được công nhận và sử dụng rộng rãi nhất trên thế giới hiện nay là

hệ thống TNM của AJCC/UICC với bản sửa đổi mới nhất là bản được công

bố lần thứ 7 (7th edition, 2009) [11], [12] năm 2009, có hiệu lực từ năm 2010 (Bảng 1.3, 1.4)

Bảng 1.3: Định nghĩa các mức độ xâm lấn của u, xâm lấn hạch, di căn xa

T

Tx Không thể xác định u nguyên phát

T0 Không có bằng chứng của u nguyên phát

Tis Carcinoma tại chỗ: U ở lớp biểu mô, không xâm lấn vào lớp cơ niêm

T1

U xâm lấn tới lớp cơ niêm hoặc lớp dưới niêm mạc

T1a U xâm lấn tới lớp cơ niêm

T1b U xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc

T2 U xâm lấn tới lớp cơ

T3 U xâm lấn tới lớp mô đệm dưới thanh mạc nhưng chưa tới phúc mạc tạng hoặc các cấu trúc lân cận

T4

U xâm lấn ra thanh mạc (phúc mạc tạng) hoặc các cấu trúc liền kề T4a U xâm lấn tới thanh mạc (phúc mạc tạng)

T4b U xâm lấn các tạng lân cận như lách, đại tràng ngang, gan,

cơ hoành, tụy tạng, thành bụng, tuyến thượng thận, thận, ruột non và sau phúc mạc

Bảng 1.4: Phân loại giai đoạn bệnh UTDD theo TNM (AJCC/UICC 7th

Những thay đổi trong hệ thống phân loại UTDD ở phiên bản 7th gồm những điểm chính sau [12]:

- Các u xuất phát ở đoạn nối thực quản – dạ dày hoặc ở vị trí <= 5cm tính từ đường nối thực quản – dạ dày và có chờm lên đường nối này sẽ được phân loại theo hệ thống TNM dung cho thực quản Hệ thống phân loại giai đoạn UTDD sửa đổi lần này áp dụng cho các u xuất phát ở phần trên của dạ dày trong phạm vi 5cm so với đường nối thực quản – dạ dày nhưng không chờm lên đường nối này

- Các mức độ xâm lấn của u (T) đã được hài hòa với mức độ của thực quản, ruột non và đại tràng T1 được chia thành T1a và T1b nhằm làm dễ dàng cho việc thu thập thông tin Vì ở UTDD, không giống như ung thư đại trực tràng, có thể xảy ra hiện tượng có hạch bị di căn khi u còn nằm ở lớp cơ niêm (hiện tượng nhảy cóc), vì thế u ở vị trí này được xếp loại là T1a thay vì Tis Sự khác biệt này được cắt nghĩa bởi đặc tính sinh học của u: Trong UTDD, các bạch mạch nằm ở niêm mạc là rất phong phú, trong khi ở UT đại trực tràng, các bạch mạch có ít hơn và chủ yếu nằm ở phần đáy của niêm mạc

- Về xếp loại di căn hạch (N): có sự thay đổi với N1= 1 hoặc 2 hạch di căn, N2= 3-6 hạch di căn và N3= 7 hoặc nhiều hơn hạch di căn

- Nếu xét nghiệm dịch khoang bụng dương tính (có tế bào ung thư) thì được xếp loại như đã di căn xa (M1)

- Phân loại giai đoạn bệnh cũng đã có những thay đổi (Bảng 1.4)

Tóm lại, để có ích lợi và ý nghĩa về mặt thực tế lâm sàng, một hệ thống phân loại giai đoạn bệnh UTDD phải thoả mãn các đòi hỏi của các nhóm sử dụng khác nhau và phải phù hợp với cách phân loại của cả UTDD đoạn gần

và đoạn xa Việc cung cấp các quy định rõ ràng đối với phân loại các UTDD đoạn gần đã loại bỏ được sự khác biệt trong việc xếp loại giai đoạn bệnh đối với các u ở vùng nối TQ – DD nếu chỉ dựa vào vị trí giải phẫu như trước đây

Việc ứng dụng vào thực tế các quy định phân loại giai đoạn mới này cũng sẽ cải thiện được công việc thu thập dữ liệu và nó cũng sẽ là cơ sở cho việc hoàn thiện hơn nữa hệ thống phân loại TNM ở các vị trí này Các hệ thống tiên lượng tương lai, ví dụ hệ thống toán đồ đã được Kattan và cộng sự mô tả có thể cho phép hoàn thiện hơn nữa các công cụ dùng để tiên lượng bệnh, nhưng

nó cũng sẽ không loại bỏ sự cần thiết phải đánh giá cẩn trọng các đặc điểm lan tràn về mặt giải phẫu của bệnh [13], [14]

1.4.1.1 Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng lâm sàng của UTDD nghèo nàn, không đặc hiệu, do đó dễ nhầm lẫn với các thay đổi cơ năng lành tính Khi các triệu chứng rõ ràng thì thường bệnh đã ở giai đoạn muộn

Đau bụng thượng vị là triệu chứng hay gặp nhất, đau không điển hình

và không có chu kỳ Các dấu hiệu như đầy bụng, khó tiêu, chán ăn, rối loạn tiêu hoá cũng xuất hiện khá sớm Các triệu chứng này không hết khi điều trị bằng các biện pháp thông thường Ngoài ra, kèm theo đầy bụng có biểu hiện ợ hơi, ợ chua dễ gây nhầm lẫn với viêm loét niêm mạc dạ dày

Khi bệnh tiến triển, các triệu chứng rõ ràng hơn, đau bụng có thể liên tục, đau nhiều hơn, dùng thuốc giảm đau không đỡ Những trường hợp giai đoạn muộn, có thể có triệu chứng do các biến chứng như hẹp môn vị, thủng

dạ dày, xuất huyết tiêu hoá…

1.4.1.2 Triệu chứng thực thể

Giai đoạn sớm thường không phát hiện ra khối u nguyên phát Khi bệnh tiến triển thường có thể phát hiện khối u tại vị trú dạ dày, có thể kèm khối hạch vùng thượng vị Khối u thường cố định, ấn đau

Giai đoạn muộn có thể phát hiện hạch di căn xa (hạch thượng đòn trái), dịch cổ chướng, … hoặc các tổn thương tại các vị trí di căn: di căn gan, buồng trứng, phổi Có khi BN đến khám bệnh vì các biệu hiện tại vị trí di căn mà không phát hiện được UTDD Khối u vùng hang, môn vị gây hẹp môn vị, BN

có thể suy kiệt, khám thấy biểu hiện bụng lõm lòng thuyền

1.4.1.3 Triệu chứng toàn thân

Thiếu máu: thường là thiếu máu nhược sắc

Gầy sút cân liên tục, cơ thể suy nhược, mệt mỏi

1.4.2 Cận lâm sàng

1.4.2.1 Chụp X- quang dạ dày có thuốc cản quang

Là phương pháp kinh điển chẩn đoán UTDD Tổn thương UTDD sẽ tồn tại thường xuyên trên các phim chụp hàng loạt Ngày nay với sự tiến bộ của nội soi đã dần thay thế chụp phim dạ dày có thuốc cản quang

1.4.2.2 Nội soi dạ dày ống mềm có sinh thiết

Nội soi ống mềm kết hợp sinh thiết là phương pháp đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán UTDD Nội soi cho biết vị trí và tính chất của khối u

Độ chính xác của nội soi >95% với những trường hợp UT tiến triển Khi bấm sinh thiết qua nội soi 6-8 mảnh cho kết quả chính xác >98%

Nhờ các tiến bộ trong nội soi như nội soi phóng đại, nội soi kết hợp với phương pháp nhuộm màu indigocarmin để chỉ điểm vùng bấm sinh thiết cho

độ chính xác cao, phát hiện các tổn thương còn rất nhỏ, giúp cho chẩn đoán sớm UTDD

1.4.2.3 Siêu âm

Nhằm phát hiện tình trạng di căn hạch, gan, dịch ổ bụng, khối u dạ dày Tuy nhiên độ chính xác của siêu âm phụ thuộc rất nhiều yếu tố

Hiện nay kỹ thuật siêu âm nội soi kết hợp giữa nội soi tiêu hoá với siêu

âm cho phép quan sát hình ảnh các lớp của ống tiêu hoá, giúp xác định chính xác mức độ xâm lấn của u nguyên phát qua các lớp của thành dạ dày và tổ chức xung quanh hơn so với các kỹ thuật khác, nhất là khối u ở giai đoạn sớm Đối với đánh giá sự di căn hạch lân cận thì có phần hạn chế, nhất là những trường hợp di căn xa thành dạ dày

1.4.2.5 Các chất chỉ điểm khối u

Kháng nguyên ung thư bào thai CEA tăng trong khoảng 33% UTDD

Độ nhạy của CEA trọng UTDD là thấp, khi đã tăng thường có liên quan đến giai đoạn bệnh Kết hợp với các chất chỉ điểm khác thì giá trị chẩn đoán tăng lên Nồng độ CA- 199 tăng ở 21-42% các trường hợp Tuy nhiên, các chất chỉ điểm ung thư chủ yếu có giá trị theo dõi sau điều trị

1.4.2.6 Mô bệnh học

Mô bệnh học trước mổ có giá trị chẩn đoán xác định Mô bệnh học sau

mổ giúp đánh giá chính xác thể mô bệnh học, độ biệt hoá, mức độ xâm lấn của u cũng như sự di căn hạch giúp cho chẩn đoán giai đoạn bệnh Từ đó đưa

ra hướng điều trị bổ trợ và tiên lượng bệnh Hiện nay, xác định sự bộc lộ yếu

tố phát triển biểu mô HER-2 trong mô bệnh học giúp định hướng điều trị kháng thể đơn dòng

1.4.2.7 Ghi hình cắt lớp bằng PET-CT

PET/CT là sự kết hợp chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) sử dụng 18- fluorodeoxyglucose (FDG) với CT Kỹ thuật này giúp xác định chính xác vị trí giải phẫu và các tổn thương chức năng PET – CT giúp đánh giá tình trạng

u, hạch, sự di căn xa Tuy nhiên, nhiều trường hợp PET – CT không đánh giá chính xác cả những khối u lớn có đường kính vài cm nếu các tế bào khối u hoạt động trao đổi chất thấp Hơn nữa típ lan toả UTDD (UTBM tế bào nhẫn) thường không tăng hấp thu FDG Lợi ích chính của PET là phát hiện di căn xa nhạy hơn CT

1.5 Lịch sử phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày

dạ dày-tá tràng cũng như UTDD trên thế giới [15], [16]

Từ sau thành công của Rydygier, hàng loạt các tác giả đã từng bước hoàn thiện kỹ thuật cắt đoạn dạ dày như Billroth K., Kocher Những thành công nhanh chóng của phẫu thuật cắt đoạn dạ dày đã hạ thấp tỷ lệ tử vong của bệnh lý UTDD Từ năm 1925 trở đi, cắt 2/3 dạ dày được phổ biến rộng rãi dần thay thế cho phẫu thuật nối vị tràng Năm 1939, bệnh viện Mayo ở Mỹ có 69% tổng số trường hợp mổ dạ dày được nối vị tràng, đến năm 1946 số ca cắt

đoạn dạ dày là 65% Cắt đoạn dạ dày mở ra một phương pháp điều trị hữu hiệu đối với UTDD [16] Sau cắt đoạn dạ dày, có nhiều phương pháp tái lập lưu thông tiêu hóa được tiến hành:

Billroth I: Phần dạ dày còn lại được nối với tá tràng, nhưng miệng nối của kỹ thuật này dễ bị căng và phù nề, dễ loét miệng nối dẫn đến xì miệng nối

- Năm 1885, kỹ thuật Billrroth II đã được thực hiện bằng cách nối dạ dày với quai hỗng tràng đầu tiên Năm 1888, Kronlein nối hỗng tràng-dạ dày sau khi đã đóng bớt một phần miệng cắt 2/3 dạ dày Năm 1893, Roux cắt hỗng tràng nối kiểu chữ Y Sau đó, các kỹ thuật ngày càng được hoàn thiện dần, giúp mang lại hiệu quả tốt hơn trong việc tái lập lưu thông tiêu hóa [15]

- Đến năm 1953, Mac Neer là người đầu tiên đề cập đến vấn đề nạo vét hạch trong điều trị phẫu thuật UTDD Cùng thời gian đó, Sunderland đã mô tả được hệ thống bạch huyết quanh dạ dày Kỹ thuật nạo vét hạch trong phẫu thuật điều trị UTDD đã được áp dụng rộng rãi cho đến ngày nay

Năm 1981, đã có những báo cáo đầu tiên được công bố từ các tác giả Nhật Bản Người Nhật đã có hệ thống phân loại giai đoạn UTDD một cách chi tiết Lợi ích của việc nạo vét hạch rộng rãi đối với việc kéo dài thời gian sống thêm của bệnh nhân UTDD đã được các tác giả Nhật Bản khẳng định Hiện nay, tại Nhật phẫu thuật cắt dạ dày + vét hạch D2 với UTDD tiến triển được coi là kỹ thuật chuẩn [17], [18], [19], [3], [20], [21], [22], [23] Tại Nhật Bản, tỷ lệ sống 5 năm nói chung vượt quá 50% đối với UTDD tiến triển Theo một nghiên cứu tại trung tâm ung thư quốc gia ở Tokyo, trên 5.000 trường hợp được cắt dạ dày, tỷ lệ sống 5 năm đều tăng ở tất cả các giai đoạn Kết quả này được giải thích do việc tiến hành phẫu thuật một cách triệt để hơn, nạo vét hạch một cách hệ thống, cắt toàn bộ dạ dày và các cơ quan bị xâm lấn được tiến hành thường xuyên hơn

Song song với kỹ thuật mổ mở, vào những thập niên 90, một hướng nghiên cứu khác từ các phẫu thuật viên ung thư Nhật Bản và Hàn Quốc ra đời, khái niệm điều trị can thiệp tối thiểu, đối với UTDD cũng ra đời sau thành công cắt dạ dày qua nội soi của Kytono vào năm 1991 Phẫu thuật nội soi lúc đầu chủ yếu cho UTDD sớm, mà chủ yếu là cắt niêm mạc dạ dày qua nội soi Các phẫu thuật cắt dưới niêm mạc, cắt dạ dày hình chêm là các phương pháp được lựa chọn cho UTDD sớm [8], [24], [25], [26], [27] Năm

1992, Peter Goh ở bệnh viện đại học quốc gia Singapore thực hiện ca cắt dạ dày bằng nội soi kiểu Billrroth II đầu tiên cho một bệnh nhân có ổ loét dạ dày lành tính

Năm 1993, Azagra và cộng sự đã thực hiện ca cắt dạ dày kiểu Billrroth

II bằng nội soi cho một bệnh nhân UTDD và chính ông cũng là người đầu tiên thực hiện cắt dạ dày toàn bộ bằng phẫu thuật nội soi

Tại Nhật Bản và Hàn Quốc phẫu thuật cắt dạ dày nội soi điều trị UTDD ngày càng được ứng dụng rộng rãi, cắt dạ dày hình chêm qua nội soi, cắt dạ dày cực trên, cắt dạ dày cực dưới, cắt dạ dày bảo tồn cơ thắt tâm vị hay cắt toàn bộ dạ dày Từ năm 2004, tại Hàn Quốc phẫu thuật cắt dạ dày nội soi phát triển nhanh và trở thành một mô thức điều trị UTDD Năm 2005 nhóm phẫu thuật UTDD nội soi Hàn Quốc được thành lập Từ đó đến nay, đã có hàng ngàn bệnh nhân được phẫu thuật cắt dạ dày và vét hạch qua nội soi, mang lại hiệu quả rất lớn trong điều trị UTDD [26], [27],[28]

Đối với ung thư phần trên dạ dày, trên thế giới các phẫu thuật viên vẫn chưa xác định rõ phương pháp phẫu thuật nào là chiếm ưu thế Tuy nhiên, tại Hàn Quốc, Kwang Y.H [29] nhận thấy rằng tỷ lệ tái phát tại chỗ tương đối cao trong cắt cực trên dạ dày Tái phát tại chỗ sau cắt cực trên dạ dày gây ra một mối quan tâm lớn cho nhiều người và có giả thuyết cho rằng sự tái phát

có thể không xảy ra nếu cắt toàn bộ dạ dày Trong nghiên cứu của Kwang

Y.H., tái phát chiếm 25,7%, vị trí tái phát chủ yếu xuất hiện tại phần dạ dày còn lại hoặc vị trí khâu nối Nguyên nhân gây tái phát tại chỗ có thể được cho

là phẫu thuật không triệt để Vì thế, người ta đang đặt ra giả thuyết phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày có thể là lựa chọn trong phẫu thuật điều trị ung thư phần trên dạ dày

- Tại Việt Nam

Tháng 11/1961, hội nghị chuyên đề về phẫu thuật dạ dày lần đầu tiên được tổ chức Từ đó, phẫu thuật cắt đoạn dạ dày điều trị UTDD đã được triển khai một cách rộng rãi Đặc biệt, từ sau 1975 trên khắp các bệnh viện tỉnh và thành phố cả nước, phẫu thuật cắt đoạn dạ dày theo Billroth II được coi như phẫu thuật thường quy Cắt dạ dày kèm vét hạch được thực hiện tại các trung tâm lớn trong cả nước góp phần thành công trong điều trị UTDD ở Việt Nam [18], [30]

Năm 2001, Nguyễn Anh Tuấn và Hoàng Công Đắc nghiên cứu phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày triệt căn cho 149 trường hợp ung thư dạ dày, một phương pháp phục hồi lưu thông tiêu hóa mới được áp dụng là tạo túi chứa thay thế dạ dày, phương pháp này có thể đem lại cho bệnh nhân những ngày còn lại một tình trạng tốt hơn, ít rối loạn hơn Tuy nhiên, để kéo dài thêm thời gian sống còn là một điều rất khó khăn Người ta không thể chứng minh được lợi ích kéo dài thời gian sống của phương pháp tạo túi chứa thay thế dạ dày so với các phương pháp nối đơn giản Tỷ lệ sống 1, 2, 3, 4, 5 năm sau mổ, với nhóm nối Oméga tương ứng là 76,36%; 60%; 40%; 27,27% và 25,45% [31]

Năm 2004, tại bệnh viện trung ương quân đội 108, Nguyễn Cường Thịnh nghiên cứu trên 191 trường hợp được phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày, tỷ

lệ biến chứng và tỷ lệ tử vong là 8,3% và 0,52% Tỷ lệ rò miệng nối và viêm tụy cấp là 0,84% và 0,24% [32]

Phạm Như Hiệp nghiên cứu trên 65 bệnh nhân UTDD được phẫu thuật cắt dạ dày rộng rãi hay toàn bộ kèm nạo vét hạch từ tháng 1/2000 đến

12/2004 tại bệnh viện trung ương Huế Kết quả điều trị phẫu thuật đã cải thiện đáng kể so với các tác giả trước Thời gian sống trung bình là 20,2 tháng Trong đó, tỷ lệ tái phát trong vòng 6 tháng là 29,6%; 1 năm là 46,9%; 2 năm

là 63,9%; 3 năm là 84,5%; 4 năm là 86,7% và 5 năm là 93,3% [19]

Tác giả Vũ Hải nghiên cứu trên 300 bệnh nhân UTDD được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện K, giai đoạn 1999 – 2003 Kết quả phẫu thuật như sau: tỷ lệ tai biến và biến chứng phẫu thuật là 3% Tỷ lệ tử vong phẫu thuật là 1% Tỷ lệ sống 5 năm ở nhóm cắt bán phần là 54,7%, cắt toàn bộ là 20,8%, nối vị tràng là 0% Số bệnh nhân mổ thăm dò đều tử vong trong năm đầu Thời gian sống trung bình của nhóm cắt bán phần là 44 tháng, cắt toàn bộ là 22,6 tháng và nối vị tràng là 20,3 tháng [33]

Năm 2005, Nguyễn Xuân Kiên, nghiên cứu trên 144 bệnh nhân UTDD, được phẫu thuật cắt dạ dày triệt để, nạo vét hạch D2 Kết quả cho thấy tỷ lệ sống thêm 5 năm sau mổ tính theo phương pháp trực tiếp là 33,7%, theo phương pháp Kaplan – Meier là 29,2% Sau đó, kỹ thuật vét hạch D2 được xem là phương pháp chuẩn trong việc nạo vét hạch [34] Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn cũng cho thấy ưu điểm của việc vét hạch D2 trong việc kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân [3]

Năm 2007, Nguyễn Văn Lượng sử dụng miệng nối Roux-en-Y cải tiến sau cắt đoạn dạ dày cực dưới để điều trị UTDD Kết quả phẫu thuật: 78% bệnh nhân sau mổ cắt đoạn dạ dày cực dưới và nối theo phương pháp Roux-en-Y cải tiến và 69,4% sau nối theo phương pháp Polya có chất lượng cuộc sống loại I theo tiêu chuẩn Vísick 90,2 % bệnh nhân nối theo phương pháp Roux-en-

Y cải tiến và 79,6 bệnh nhân sau nối theo phương pháp Polya có chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật từ 8 - 10 điểm theo thang điểm Spitzer [24]

Cùng thời gian đó, tại bệnh viện trung ương Huế, Lê Mạnh Hà tiến hành nghiên cứu phẫu thuật cắt dạ dày và vét hạch chặng 2, chặng 3 trong phẫu

thuật điều trị UTDD Kết quả ghi nhận: tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 24 tháng

là 66,27 %, ước tính thời gian sống thêm toàn bộ sau 2 năm là 58,16 % Sau phẫu thuật 24 tháng, trên 70% bệnh nhân có chất lượng cuộc sống chấp nhận được [18]

Đến đầu thế kỷ 21, một số bệnh viện lớn trong cả nước đã triển khai cắt

dạ dày và nạo vét hạch bằng phẫu thuật nội soi cho bệnh nhân UTDD, đây là một phẫu thuật xâm nhập tối thiểu, với nhiều ưu điểm vượt trội so với phẫu thuật mở [17], [8]

Năm 2003, bệnh viện Việt Đức và bệnh viện trường đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh đã thực hiện cắt dạ dày bán phần nội soi, điều trị những tổn thương lành tính dạ dày Đến năm 2004, phẫu thuật cắt dạ dày nội soi điều trị UTDD bắt đầu thực hiện tại bệnh viện trường đại học Y- Dược TP

Năm 2010, tại bệnh viện trung ương Huế, Phạm Như Hiệp cùng cộng

sự tiến hành cắt dạ dày bằng kỹ thuật nội soi cho 27 bệnh nhân UTDD, trong

đó có 8 trường hợp được thực hiện cắt dạ dày rộng rãi, kèm vét hạch D1 + α (D1 + nhóm số 7), 19 bệnh nhân được cắt dạ dày rộng rãi, kèm vét hạch D1 +

β (D1 + nhóm 7,8,9) Sau phẫu thuật, bệnh nhân ít đau, hồi phục nhanh hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn so với mổ kinh điển, có chất lượng cuộc sống tương đương với mổ mở [24]

Năm 2011, Đỗ Văn Tráng đã nghiên cứu kỹ thuật vét hạch bằng phẫu thuật nội soi trong điều trị UTDD vùng hang môn vị Sau phẫu thuật, bệnh nhân hồi phục nhanh hơn, thời gian nằm viện trung bình ngắn hơn so với mổ

kinh điển Bệnh nhân sau mổ ít đau, có chất lượng cuộc sống sau mổ chấp nhận được Thời gian sống thêm trung bình sau mổ tương đương với mổ kinh điển [8]

Năm 2012, Triệu Triều Dương dùng phương pháp phẫu thuật nội soi,

để cắt rộng rãi dạ dày vét hạch D2 [17] Tỉ lệ sống không bệnh tật và sống sau

5 năm tương ứng là 55,7% và 54,8%; 58,9% và 57,3%, trong phẫu thuật mổ

mở và nội soi đều không khác nhau có ý nghĩa thống kê

Mặc dù, thời gian phẫu thuật ở nhóm mổ nội soi cao hơn nhóm mổ mở, nhưng lượng máu mất trong mổ ít, thời gian phục hồi lưu thông tiêu hóa sớm, thời gian hậu phẫu ngắn hơn so với mổ mở và phẫu thuật nội soi có giá trị thẩm mỹ cao… Đây là những ưu điểm vượt trội so với phương pháp mổ mở nên phẫu thuật nội soi đang trở thành kỹ thuật ưa chuộng nhất hiện nay [19], [8], [26]

1.6 Hướng dẫn điều trị ung thư dạ dày của Nhật Bản [36]

Giai đoạn IA: (T1N0)

+ Phẫu thuật cắt niêm mạc dạ dày nội soi

Chỉ định: Những bệnh nhân với ung thư niêm mạc kích thước nhỏ, khối

u có đường kính nhỏ hơn 2cm và không có di căn hạch

- Giai đoạn IB: (T1N1, T2N0)

Khối u giai đoạn T1N1 có đường kính nhỏ hơn 2 cm: cắt dạ dày cải tiến: Cắt dưới 2/3 dạ dày + vét hạch D1 và hạch bạch huyết số 7, 8a và 9 ( bảo tồn tâm vị)

Khối u T1N1 có đường kính lớn hơn 2 cm hoặc khối u T2N0: cắt dạ dày chuẩn: Cắt hơn 2/3 phần gần, phần xa hoặc cắt toàn bộ dạ dày + vét hạch D2

- Giai đoạn II: (T1N2, T2N1, T3N0)

Cắt dạ dày chuẩn: chỉ định cho các UTDD giai đoạn II

Cắt dạ dày bán phần đƣợc chỉ định với khối u dạ dày T1, có thể để lại phần dạ dày cách bờ khối u trên 1cm, hoặc với khối u T2 - 3 có ranh giới rõ,

có thể để lại phần dạ dày cách bờ khối u trên 3cm, hoặc cho các khối u trung gian hay u xâm lấn T2 - 3, có thể để lại phần dạ dày cách bờ khối u trên 5cm Các khối u nằm ngoài tiêu chuẩn trên thì đƣợc chỉ định cắt dạ dày toàn

bộ Nên kết hợp hóa trị liệu cho ung thƣ giai đoạn II

- Giai đoạn IIIA: (T2N2, T3N1, T4N0)

Cắt dạ dày chuẩn hoặc cắt dạ dày rộng rãi đƣợc chỉ định cho ung thƣ giai đoạn này

Nên chỉ định điều trị kết hợp hóa trị bổ trợ và hóa trị bổ trợ mới cho ung thƣ giai đoạn IIIA

Đối với khối u giai đoạn T4: chỉ định cắt bỏ u + cắt bỏ cơ quan bị xâm lấn

- Giai đoạn IIIB: (T3N2, T4N1)

Cắt dạ dày chuẩn hoặc cắt dạ dày rộng rãi, vét hạch D3 có thể đặt ra Đối với khối u giai đoạn T4: cắt bỏ cơ quan bị xâm lấn

Hóa trị bổ trợ, hóa trị bổ trợ mới và liệu pháp xạ trị đƣợc chỉ định cho giai đoạn này

- Giai đoạn IV: (N3 CY1, M1)

Phẫu thuật + Hóa trị + Điều trị giảm nhẹ

Những khối u không thể cắt bỏ đƣợc, với chức năng trong cơ thể hoạt động tốt: Chỉ định hóa trị (Cisplatin + 5FU hoặc dẫn xuất của chúng)

Nếu tình trạng chức năng hoạt động không tốt: Chỉ định hóa trị cần phải thận trọng, với sự đồng ý của bệnh nhân Nếu không, bệnh nhân chỉ đƣợc điều trị chăm sóc bổ trợ để cải thiện chất lƣợng cuộc sống

1.7 Các phương pháp phẫu thuật điều trị UTDD

1.7.1 Các kỹ thuật mổ triệt căn

* Cắt bán phần dưới dạ dày

Lấy bỏ ¾ hoặc 4/5 đoạn dưới dạ dày trong đó có tổn thương ung thư Phải lấy giới hạn dưới là 1-2 cm dưới môn vị, giới hạn trên là 6-8cm cách bờ trên khối u Phẫu thuật này thường chỉ định cho các ung thư còn giới hạn ở vùng hang môn vị

Sau khi cắt bỏ phần dạ dày có ung thư, lập lại lưu thông đường tiêu hóa theo nhiều cách khác nhau, nhưng thường là các phẫu thuật kiểu Billroth I (Péan) hoặc Billroth II: Polya, Finsterer

* Cắt đoạn dạ dày bán phần cực trên (Phẫu thuật Sweet)

Phía trên cắt tới thực quản (thực quản đoạn bụng hay phần thấp của đoạn trung thất) Giới hạn dưới ở thân dạ dày, cách bờ dưới u 5-8cm và được chỉ định cho các ung thư vùng tâm vị Tuy nhiên, hiện nay kiểu phẫu thuật này ít được sử dụng vì dễ bỏ sót vùng còn tế bào ung thư

* Cắt toàn bộ dạ dày:

Lấy đi toàn bộ dạ dày, bao gồm cả môn vị và tâm vị Sau khi cắt bỏ toàn

bộ dạ dày, phải lập lại lưu thông tiêu hóa bằng cách nối thực quản với quai hỗng tràng đầu tiên Khi UTDD đã có di căn vào các tạng lân cận như gan, lách, đại tràng, tụy …có thể thực hiện cắt toàn bộ dạ dày mở rộng cùng với cắt một hoặc vài tạng bị xâm lấn cùng một lúc, cắt thành một khối, nhưng phải cắt ít nhất 2 tạng trở lên cùng với dạ dày thì mới gọi là cắt toàn bộ dạ dày

mở rộng

1.7.2 Phẫu thuật tạm thời

Khi cuộc mổ không thể giải quyết được triệt căn các tổn thương ung thư, như u đã xâm lấn đến nhiều tạng, không thể cắt bỏ hết, hoặc ung thư đã có biểu hiện di căn tới gan, mạc treo đại tràng, ruột non, phúc mạc… Phẫu thuật

tạm thời nhằm thiết lập lại lưu thông đường tiêu hóa đã bị khối u làm tắc nghẽn là chủ yếu

* Nối vị tràng

* Cắt dạ dày mang tính tạm thời

* Mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng

1.7.3 Phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư dạ dày

* PTNS hoàn toàn: Tất cả các thao tác từ nạo vét hạch, cắt đóng mỏm tá tràng, cắt dạ dày đến khâu nối lập lại sự lưu thông dạ dày – ruột đều được thực hiện hoàn toàn bằng các dụng cụ nội soi

* PTNS hỗ trợ: Ở đây nội soi chỉ hỗ trợ một vài tăng thì của cuộc phẫu thuật như cắt, giải phóng mạc nối lớn khỏi đại tràng ngang, nạo vét hạch hoặc cắt, đóng mỏm tá tràng Vẫn phải mở bụng lỗ nhỏ để kéo dạ dày ra ngoài, thực hiện việc cắt, nối dạ dày – ruột như với mổ mở truyền thống

* Kỹ thuật mổ nội soi:

- Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản

- Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, 2 chân dạng 45 độ, đầu cao, chân thấp

- Vị trí đứng của kíp mổ:

+ Phẫu thuật viên chính đứng giữa 2 chân bệnh nhân

+ Phụ phẫu thuật cầm camera đứng bên phải bệnh nhân, phụ phẫu thuật còn lại đứng bên trái bệnh nhân

+ Monitor quan sát ở phía trên vai phải bệnh nhân

- Vị trí các trocar:

+ Trocar 10 mm ngay trên rốn

+ 1 trocar 5 mm dưới sườn phải theo đường nách trước và ngang rốn + 1 trocar 10 mm thẳng theo đường giữa đòn trái, ngang rốn

+ 1 trocar 5 mm dưới bờ sườn trái theo đường nách trước