nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật cắt bàng quang bán phần do ung thư biểu mô bàng quang xâm lấn giai đoạn ii tại bệnh viện k

Phẫu thuật cắt bàng quang toàn bộ triệt căn CBQTBTC, vét hạch chậubịt hai bên, hiện nay được coi là chỉ định điều trị chuẩn mực cho bệnh nhânung thư bàng quang BQ có xâm lấn lớp cơ trở l

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư bàng quang là bệnh ung thư thường gặp nhất của hệ tiết niệu.Trên thế giới năm 2008 ước tính có khoảng hơn 450.000 ca ung thư bàngquang mới mắc, chiếm xấp xỉ 8% tỷ lệ các bệnh ung thư, đứng hàng thứ 5trong các bệnh ung thư thường gặp ở cả 2 giới và số bệnh nhân tử vong vàokhoảng 130.000 Riêng ở Mỹ năm 2008 có khoảng 53.000 bệnh nhân ung thưbàng quang mới mắc được chẩn đoán Tỷ lệ mới mắc này tăng hơn 20 %trong vòng 20 năm trở lại đây Nhóm tuổi hay gặp nhất là từ 60 tới 70 tuổi, tỷ

lệ nam trên nữ là 2,5

Ở Việt Nam theo nghi nhận ung thư Hà Nội ung thư bàng quang có tỷ

lệ mắc ở mức trung bình sau các bệnh ung thư phổi, dạ dày, gan, vú vòm mũihọng Bệnh ung thư bàng quang hay gặp ở nam giới, đứng vị trí thứ 4 trongcác ung thư nam giới Bệnh ít gặp hơn ở nữ giới, đứng vị trí thứ 9 trong cácbệnh ung thư ở nữ Theo ghi nhận ung thư của bệnh viện K Hà Nội (1991 -1992) tỷ lệ mắc ung thư bàng quang 2,2/ 100 000 dân Bệnh thường gặp ởkhoảng tuổi 60 - 70

Trong ung thư bàng quang, loại ung thư tế bào chuyển tiếp là loại haygặp nhất chiếm tỷ lệ khoảng 90%, ung thư biểu mô vẩy, ung thư biểu môtuyến ít gặp Về điều trị đối với u bàng quang nông, phương pháp chuẩn hiệnnay là phẫu thuật cắt u qua nội soi kết hợp với bơm hoá chất tại chỗ hoặcBCG Phương pháp này được áp dụng phổ biến trên thế giới và Việt Nam làmgiảm tái phát u sau cắt qua nội soi [5]

Phẫu thuật cắt bàng quang toàn bộ triệt căn (CBQTBTC), vét hạch chậubịt hai bên, hiện nay được coi là chỉ định điều trị chuẩn mực cho bệnh nhânung thư bàng quang (BQ) có xâm lấn lớp cơ trở lên Tuy nhiên việc mất đi

BQ sẽ ảnh hưởng xấu tới chất lượng sống của người bệnh, đặc biệt khi họ

phải mang túi thu nước tiểu hai bên mạng sườn Do đó, trong một số trường hợpviệc cắt bàng quang bán phần được cân nhắc vì bảo tồn được chức năng bàngquang, kiểm soát khả năng tiểu tiện.

Tại bệnh viện K, chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả điều trị, các biếnchứng và chức năng của bàng quang sau cắt bàng quang bán phần do ung thư

Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật cắt bàng quang bán phần do ung thư biểu mô bàng quang xâm lấn giai đoạn II tại bệnh viện K” với hai mục tiêu sau:

1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư biểu

mô bàng quang xâm lấn giai đoạn II

2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt bàng quang bán phần do ung thư

biểu mô bàng quang giai đoạn II

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu và liên quan định khu

1.1.1 Giải phẫu

Bàng quang là một tạng rỗng đựng nước tiểu từ thận xuống trước khi bàixuất ra ngoài, dung tích 250ml-350 ml, khi bàng quang căng có thể chứa tớivài lít Bàng quang nằm trong chậu hông bé, ngoài phúc mạc và tiếp nối vớithận bằng hai niệu quản đổ vào mặt sau dưới bàng quang cách nhau khoảng2-3 cm Lỗ niệu đạo ở dưới cùng với hai lỗ niệu quản hợp thành tam giácbàng quang (vùng trigone) [8], [10]

1.1.2 Liên quan định khu

- Mặt trên: được che phủ hoàn toàn bởi phúc mạc, lồi khi bàng quang

căng, phẳng hoặc lõm khi bàng quang rỗng Mặt này liên quan với ruột non,đại tràng sigma ( ở nữ còn liên quan với thân tử cung)

- Mặt dưới bên: nằm tựa lên hoành chậu, được phúc mạc che phủ mộtphần nhỏ phía trên, hai mặt dưới bên liên tiếp nhau ở phía trước bởi một bờtròn mà nhiều tác giả gọi là mặt trước Hai mặt này liên quan với xương mu,khớp mu mô mỡ lỏng lẻo và đám rối tĩnh mạch bàng quang trong khoang sauxương mu (trước bàng quang)

- Mặt sau: còn gọi là đáy bàng quang, phúc mạc che phủ phần trên củamặt này Ở nam phúc mạc từ mặt này lật lên liên tiếp với phúc mạc của trựctràng tạo thàng túi cùng bàng quang – trực tràng, phần dưới của bàngquang liên quan với bóng ống dẫn tinh, túi tinh, niệu quản và trực tràng Ở

nữ, phúc mạc từ đáy bàng quang lật lại để liên tiếp với phúc mạc tử cungtạo thành túi cùng bàng quang tử cung Mặt sau liên quan với thành trước

âm đạo và cổ tử cung

- Đỉnh bàng quang: Là nơi mặt trên gặp hai mặt dưới bên, có dây chằngrốn giữa (ống niệu rốn) treo bàng quang vào rốn.

- Cổ bàng quang: Là vùng bao quanh góc hợp bởi đáy và hai mặt dướibên, tại đây có lỗ niệu đạo trong

- Bàng quang rỗng: Nấp sau gồ mu, hình tam giác dẹt, mặt lõm lên trên

và ra sau, khi thăm khám lâm sàng không sờ thấy cầu bàng quang

- Bàng quang đầy: Có hình quả trứng, vượt lên trên gồ mu khoảng 4cm, khi thăm khám lâm sàng sờ thấy cầu bàng quang

3-Hình 1.1 3-Hình ảnh mặt cắt dọc chậu hông [2]

Hình 1.2 Hình ảnh cắt dọc bàng quang [2]

*Mạch máu bàng quang

Động mạch của bàng quang xuất phát từ động mạch chậu trong haynhánh của động mạch chậu trong Động mạch bàng quang chia làm ba cuốngmạch nối tiếp nhau một cách phong phú

+ Động mạch bàng quang trên cấp máu cho mặt trên và một phần mặtdưới bên của bàng quang

+ Động mạch bàng quang dưới cấp máu cho phần dưới mặt dưới bênbàng quang

+ Một số nhánh của động mạch trực tràng giữa cấp máu cho mặt saubàng quang

+ Một số nhánh của động mạch thẹn trong và động mạch bịt cấp máu chophần trước dưới bàng quang

Các tĩnh mạch bàng quang tạo thành đám rối tĩnh mạch ở nông và hếtsức phong phú, trước bàng quang nằm hai bên bàng quang rồi đổ vào tĩnhmạch chậu trong Hệ tĩnh mạch này nằm trong bao xơ xung quanh bàngquang của Delbet.

Bạch huyết của bàng quang đổ vào các hạch bạch huyết dọc động mạchchậu trong

* Thần kinh

Thần kinh chi phối bàng quang là các nhánh của đám rối bàng quangtách ra từ đám rối hạ vị dưới và các thần kinh tạng chậu hông, chi phối vậnđộng cho cơ bàng quang và cảm giác của bàng quang Đi tiểu là một đông tácvừa theo ý muốn vừa theo phản xạ, do đó bàng quang bị chi phối bởi hai hệthần kinh : hệ não trung ương và hệ thần kinh thực vật

- Hệ não trung ương:

Ảnh hưởng tới động tác đái qua hai cơ quan là bàng quang và cơ vòng vân

Bàng quang có cấu tạo gồm bốn lớp từ sâu ra nông là:

- Lớp niêm mạc: Là lớp tế bào biểu mô trung gian mỏng và dầy mạchmáu, nhất là vùng tam giác, vùng xung quanh lỗ niệu quản và cổ bàng quang.Trên lớp niêm mạc có phủ lớp chất nhầy có tác dụng ức chế sự phát triển của

vi khuẩn Bình thường bàng quang có thể hạn chế được sự phát triển của vikhuẩn tới 99%, kể cả cơ chế đơn giản là tác dụng tẩy rửa của dòng nước tiểu,Ngoài ra PH của nước tiểu và áp lực thẩm thấu niệu cũng có tác dụng ức chế

sự phát triển của vi khuẩn

- Lớp dưới niêm mạc

- Lớp cơ (Theo kinh điển): Gồm ba lớp rất chắc có tính chất co giãn + Lớp cơ dọc ngoài: phát triển mạnh nhất

+ Lớp cơ tròn giữa (cơ vòng): ít phát triển

+ Lớp cơ dọc trong: khi bị viêm nhiễm, tổ chức xơ phát triển sẽ tạothành cột cơ và hõm

Theo Glivernet và Hunner: cơ bàng quang (Detrusor) không có ba lớp cơriêng biệt như quan niệm kinh điển, mà là một khối cơ liên hệ chặt chẽ vớinhau, xuất phát từ một điểm chung cố định là vùng quanh cổ bàng quang tạo

ra ba loại thớ cơ, có một đường đi rất phức tạp, lúc đầu đi theo đường thẳngdọc, sau đó theo đường vòng và cuối cùng theo đường thẳng dọc Trên đường

đi này có hai lần bắt chéo nhau, chính sự bắt chéo hai lần này làm cho chúng

ta nhầm là có ba lớp cơ

+ Lớp thanh mạc (phúc mạc): chỉ che phủ mặt trên, một phần mặt dướibên và đáy, có rất nhiều tĩnh mạch

* Biểu mô bàng quang

Mặt trong bàng quang được che phủ bằng một lớp niêm mạc màu hồngnhạt, liên quan lỏng lẻo với lớp cơ nên khi bàng quang rỗng thì niêm mạcxếp nếp, còn khi bàng quang căng thì các nếp niêm mạc mất đi Đặc biệttrên thành sau có một vùng hình tam giác có niêm mạc dính chặt vào lớp cơnên trơn láng và không xếp nếp, gọi là tam giác bàng quang Hai góc trêncủa tam giác này là hai lỗ niệu quản phải và trái, góc dưới là lỗ trong niệuđạo nằm ở cổ bàng quang

Theo WHO biểu mô bàng quang là một biểu mô tế bào chuyển tiếpđường tiết niệu (Urothelial transition cell) có khoảng 3-7 lớp tế bào gồm: mộtlớp tế bào nền (lớp đáy), trên lớp này là một hoặc nhiều lớp tế bào trung gian,trên bề mặt là các tế bào hình ô phẳng Các tế bào biểu mô bàng quang cóhướng cùng với trục dọc ovan của nhân và vuông góc với lớp đáy tạo cho lớpbiểu mô có tính phân cực rõ Toàn bộ lớp biểu mô nằm dựa trên màngLamina propria (màng đáy) [6].

1.2.2 Sinh lý của bàng quang

* Hoạt động của bàng quang có bốn tính chất: cảm giác, đàn hồi, trươnglực và co bóp

- Đàn hồi: Nhờ tính chất này, mặc dầu bàng quang bi căng phồng khiquá đầy nước tiểu (700-1000ml), vẫn phục hồi hình dáng bình thường khinước tiểu hết

- Có trương lực: Tính chất trương lực của bàng quang là thuộc tính của

cơ trơn (Detrusor) Do đó, trên bàng quang kế đồ từ lúc chỉ có 100ml nướctiểu cho tới lúc đầy 300-400ml, áp lực bàng quang vẫn đứng yên ở mức 10cmH20 Áp lực 10cm H20 chính là áp lực do trương lực sinh ra và không chịu sựkiểm soát của não- tuỷ sống và hạch thần kinh nội thành

- Co bóp: bàng quang có sức co bóp mạnh, nên làm tăng áp lực bàngquang lên tới 80cm-100cm H20 khi đi đái

* Sinh lý đi tiểu và áp lực đồ bàng quang

Đi tiểu là một hiện tượng tự nhiên, vừa có tính chất phản xạ vừa có tínhchất ý thức theo ý muốn

Khi chưa muốn đi đái: cổ bàng quang khép kín, hai lỗ niệu quản mở ratheo chu kỳ (theo làn sóng nhu động) đẩy nước tiểu từ thận theo niệu quảnvào bàng quang Áp lực bàng quang rỗng là 0cm H20, khi nước tiểu có dunglượng 100ml thì áp lực bàng quang vào khoảng 10cm H20 và sẽ dừng ở đócho tới lúc dung lượng nước tiểu 300-400ml

Khi đi đái: bàng quang sẽ co bóp mạnh và áp lực vọt lên cao 80cmH20, lúc này hai miệng niệu quản khép lại, cổ bàng quang mở rộng, nướctiểu thoát ra ngoài bàng quang cho tới hết và áp lực bàng quang lại trở về0cm H20 như lúc khởi đầu

Tỷ lệ ung thư bàng quang tăng đều đặn trong một vài thập kỷ qua, nhưng

sự hiểu biết về bệnh cũng tăng tương ứng Vì lý do đó, triển vọng cho ngườiung thư bàng quang hiện nay sáng sủa hơn trước đây Nếu ung thư được pháthiện sớm trước khi nó vượt ra khỏi niêm mạc của bàng quang, bạn có nhiều

cơ hội điều trị thành công với ít tác dụng phụ Điều trị ung thư bàng quang đã

di căn thường khó khăn hơn và cần các thủ thuật xâm lấn hơn Nhưng một sốphương pháp mới có thể đem lại chất lượng sống tốt hơn cho người bệnh

Tại Việt Nam

Ung thư bàng quang chiếm khoảng 2% trong số các loại ung thư Theoghi nhận ung thư ở Hà Nội (1991- 1992) tỷ lệ mắc ung thư bàng quang là2,2/100.000 dân Bệnh thường gặp ở lứa tuổi 60- 70, rất hiếm gặp ở trẻ em.Bệnh gặp ở nam hơn nữ với tỷ lệ 3/ 1

1.3.2 Nguyên nhân

* Nguyên nhân

Các yếu tố nguy cơ gây ung thư bàng quang thường được nêu là:

 Các bệnh nghề nghiệp (hoá chất, nhuộm, cao su, dầu khí, thuộc dạdày), các tác nhân gây ung thư bao gồm:

 Benzidine, Beta-naphthylamine, 40amnodipheny

 Hút thuốc lá: có mối liên quan giữa thời gian và số lượng hút thuốc lávới tăng tỉ lệ mắc ung thư bàng quang

 Bệnh sán máng Schistosomia haemato-bium, gây viêm nhiễm ở bàngquang do trứng của chúng

 Các yếu tố gây kích thích và viêm nhiễm bàng quang lâu ngày (sỏibàng quang, ống thông bàng quang)

 Yếu tố di truyền: không rõ ràng, tuy nhiên có báo cáo về nguy cơ caotrong gia đình có người bị ung thư bàng quang

* Phòng ngừa ung thư bàng quang

Hiện nay không có một biện pháp hữu hiệu nào có thể phòng chống đượcung thư bàng quang Cách tốt nhất là tránh tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ:

- Không hút thuốc lá, bỏ thuốc lá

- Khi làm việc trong các ngành công nghiệp mà phải tiếp xúc với hoáchất gây ung thư bàng quang phải có bảo hộ lao động an toàn

- Uống nhiều nước

- Chế độ ăn nhiều rau quả có thể phòng chống ung thư bàng quang[21]

1.4 Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư bàng quang

1.4.1 Đại thể

 Ung thư biểu mô chuyển tiếp thể nhú: Là những u nhú được tạo bởinhiều nếp nhú trong như những múi thuỳ, thanh mảnh và hợp nhất lại (hìnhdáng của các nếp gấp niêm mạc) Khối u có màu hồng nhạt, mật độ mềm,mủn và rất dễ chảy máu khi va chạm Vì vậy khi soi bàng quang hoặc sinhthiết cần tránh thao tác mạnh và thô bạo gây chảy máu

 Ung thư biểu mô thể đặc: Là những khối u đặc sùi như hình súp lơmàu trắng ngà, tuy chắc hơn thể nhú nhưng cũng mủn và dễ chảy máu Trên

bề mặt khối u có thể thấy tổ chức mủn hoại tử hoặc lắng đọng canxi gầngiống như sỏi Khi cắt khối u ra (hoặc cắt qua nội soi) thấy mật độ khối uchắc mịn, đôi khi thấy hoại tử ở vùng trung tâm

 Ung thư tại chỗ (Carcinoma in situ): Là khối u nằm trong niêm mạcbàng quang Loại này được nhìn thấy như một phần sẫm màu trên nền niêmmạc hồng khi soi, trên bề mặt khối u có thể vẫn thấy các tế bào hình ô bìnhthường của niêm mạc [3]

 Về mặt số lượng có thể là một u hoặc từ hai hay nhiều u, thậm chíkhối u dày đặc cả lòng bàng quang Ung thư bàng quang có khoảng 70% là unhú, 10% là u tại chỗ và 20% là u hỗn hợp [8]

 Hình ảnh đại thể trong ung thư bàng quang chủ yếu là thể sùi, thểloét, thể thâm nhiễm, hay thể phối hợp hiếm gặp và thường ở giai đoạn muộn

hoặc do tổn thương từ ngoài thâm nhiễm vào như ung thư trực tràng, ung thưtiền liệt tuyến, ung thư tử cung, phần phụ…[9].

 Ung thư biểu mô vảy: Đặc trưng của ung thư tế bào vẩy là có các tếbào hoá sừng, các tế bào này tập hợp thành những hình đồng tâm giống nhưvẩy ngọc trai Ung thư tế bào vẩy thường có sự biệt hoá tốt, rất hiếm khi dicăn vùng hoặc di căn xa

 Ung thư biểu mô tuyến: Khác với ung thư biểu mô tuyến đườngtiêu hoá, đây là ung thư thể tạo keo, thể tế bào hình nhẫn và phần lớn chếtiết ra chất nhầy Thể này thường biệt hoá kém và có nguy cơ phát triểnxâm lấn rất cao [5]

Hình 1.3 Hình ảnh vi thể của ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp độ 1

Hình 1.4 Hình ảnh vi thể của ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp độ 2

Hình 1.5 Hình ảnh vi thể của ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp độ 3

Hình 1.6 Hình ảnh vi thể của ung thư biểu mô tế bào vảy

1.5 Sự phát triển của ung thư bàng quang

Qua thời gian ung thư bàng quang thể nông phát triển theo hai hướng:

- Xâm lấn vào vách bàng quang qua lớp dưới niêm mạc, lớp cơ…đến cáchạch vùng, hạch xa…

- Lan rộng theo bề mặt niêm mạc bàng quang do các tế bào ung thư rơi ra

từ khối ung thư bám vào niêm mạc bàng quang trở thành tế bào mầm ung thư.Chính sự “gieo mầm” này là nguyên nhân chủ yếu làm cho các ung thư bàngquang nông có tỉ lệ tái phát cao sau điều trị cắt bỏ khối u [5], [14]

tự cầm rồi lại tái diễn đợt khác nếu không chẩn đoán, điều trị kịp thời

- Đái rắt, đái buốt : khi có tình trạng viêm nhiễm

+ Đái buốt: đau buốt trước lúc đi đái, trong lúc đi đái, nhất là đau buốtcuối bãi Đau có cảm giác nóng rát, khó chịu, bệnh nhân đứng ngồi khôngyên, lo lắng bồn chồn.

+ Đái rắt: là đái rắt nhiều lần trong ngày, đái xong lại mót đi ngay, mỗi lầnnước tiểu rất ít, thậm chí chỉ vài ml, vài giọt hoặc chẳng được giọt nước tiểu nào

- Đau vùng tiểu khung: Đau sau khớp vệ và luôn có cảm giác mót tiểuhoặc tiểu không tự kiềm chế

- Có triệu chứng tắc nghẽn đường tiết niệu

Trước một bệnh nhân có nghi ngờ ung thư bàng quang người thầy thuốcphải khám một cách tỉ mỉ về tiền sử bệnh, diễn biến bệnh và chú ý tiền sử liênquan đến thuốc lá, nghề nghiệp, u đường tiết niệu trên.[4], [18], [21]

1.6.1.2 Toàn thân

Gầy sút, sốt, thiếu máu, da xanh, niêm mạc nhợt

1.6.1.3 Thực thể

Sờ thấy u vùng dưới rốn, thấy hạch bẹn hoặc khối u chèn ép, xâm lấn vào

lỗ niệu quản gây thận to (giai đoạn muộn)

1.6.2.Cận lâm sàng

1.6.2.1 Nội soi và sinh thiết

* Một vài nét lịch sử về máy nội soi bàng quang

Máy nội soi đầu tiên do Bozzini ở Frank Furt làm ra vào năm 1804 để soiniệu đạo

- Năm 1876: Máy soi bàng quang đầu tiên của Nitze ra đời với kỹ thuậttạo ánh sáng ngay trong lòng máy nội soi bằng một dây platin Trong khi soi

để hạ nhiệt độ một dòng nước lạnh liên tục chảy vào máy

- Năm 1880: Edison chế ra đèn điện và từ đó máy nội soi mỗi ngày mộthoàn hảo.

Trong những năm gần đây, khoa học quang kính phát triển và hệ thốngquang kính dẻo (Fiber optic) được áp dụng vào máy nội soi với những lợiđiểm sau đây: ánh sáng lạnh và chụm lại nhìn rõ hơn, không sợ cháy bónghoặc chạm dây điện, có thể làm những ống soi nhỏ mềm để đưa lên soi niệuquản, bể thận và đài thận

Có hai loại máy soi trực tiếp và gián tiếp:

1- Máy nội soi trực tiếp không có quang kính phản chiếu (máyBraasch)

2- Máy nội soi gián tiếp dùng quang kính để phản chiếu hình ảnh Máynày tốt hơn loại máy nhìn trực tiếp, vì thị thường lớn hơn và sáng hơn (máyBrown, Buerrgel, Mc Carthy)

Máy nội soi có nhiều cỡ đánh số theo danh số Pháp từ 16Fr đến 30 Frđối với máy cho người lớn, từ 7Fr đến 16Fr đối với máy cho trẻ em

Hiện nay trên thị trường có rất nhiều máy soi: Máy nội soi chẩn đoán(Cysstoscope explorateur), máy nội soi phẫu thuật (Cystocope operateur),máy nội soi cắt đốt (Cystoscope Resecteur) Qua máy nội soi có thể chụp hìnhtrắng đen hay màu (Mc Crea,1941; Hunney, 1959;Matt, 1961) và quay phim(Mc Carthy và Ritter, 1957, Matt)

* Những hình ảnh bình thường của bàng quang qua nội soi

Nội soi bàng quang bình thường có thể phân tích thành sáu phần :

- Đỉnh bàng quang (chóp bàng quang)

- Mặt bên phải và bên trái bàng quang

- Mặt trước bàng quang

- Mặt sau bàng quang (đáy bàng quang)

- Tam giác Trigone

- Cổ bàng quang

1- Niêm mạc bàng quang bình thường: Niêm mạc phủ lên toàn bộ mặttrong bàng quang, nhưng màu sắc, sự phân bố huyết mạch không đồng nhất.Niêm mạc bàng quang có màu hồng nhạt ở đỉnh, ở mặt trước và hai mặt bên.Đáy bàng quang, nhất là tam giác Trigone và xung quang miệng niệu quản cónhiều mạch máu hơn ở các vùng khác nên có màu hồng đỏ Niêm mạc cổbàng quang cũng có màu đỏ

2- Tam giác bàng quang (Trigone)

Thường được phân định khá rõ ràng bởi hai miệng niệu quản và cổbàng quang Đỉnh ở dưới tương ứng với cổ bàng quang, đáy là hai miệng niệuquản và dải liên niệu quản, dải liên niệu quản ít huyết quản và hơi gồ lên mộtchút thường dùng làm mốc đề tìm thấy lỗ niệu quản

3- Miệng niệu quản

Lỗ niệu quản phải ở vị trí 7-8 giờ, lỗ niệu quản trái ở vị trí 4-5 giờ Hai

lỗ niệu quản không nhìn thấy trong cùng một thị trường Hình thái miệng niệuquản không đồng nhất Miệng niệu quản khép lại khó nhìn thấy, khi mở rộng

và phụt nước tiểu là một yếu tố để nhận dạng

4- Cổ bàng quang

Lỗ cổ bàng quang tròn, môi trên bờ phải và bờ trái hơi nhô ra, môidưới ngược lại phẳng và ở cùng mặt bằng với tam giác

5- Thể tích bàng quang

Lúc bàng quang xẹp mặt trước và mặt hai bên che lấp tam giác

Lúc bàng quang đầy và căng thì vùng tam giác được bộc lộ và đồngthời các vùng khác của bàng quang cũng nhìn thấy rõ Cần ghi nhận lượngnước chảy vào bàng quang cho đến lúc sờ nắn thấy cầu bàng quang, đồng thời

nhận định sự giãn nở của các nếp bàng quang và đánh giá được mức độ mềmmại của thành bàng quang.[20]

* Hình ảnh tổn thương ung thư bàng quang qua nội soi

Nội soi bàng quang là biện pháp quan trọng nhất để chẩn đoán ung thư bàngquang Soi bàng quang xác định về số lượng, vị trí u, hình dáng (có cuống haykhông) Hình ảnh nội soi ung thư bàng quang có thể là những u nhú trông nhưnhững múi thuỳ, thanh mảnh và hợp nhất lại giống như san hô Khối u có màuhồng nhạt, mật độ mềm và rất dễ chảy máu khi va chạm hoặc khối u đặc sùi nhưhình súp lơ, màu trắng ngà, trên bề mặt khối u có thể thấy tổ chức mủn hoại tửhoặc lắng đọng canxi gần giống như sỏi Khi soi có thể bấm sinh thiết để chẩnđoán mô bệnh học, mức độ biệt hoá và giai đoạn khối u [17]

1.6.2.2 Siêu âm

Đánh giá vị trí, kích thước và mức độ xâm lấn tương đối của u tại thànhbàng quang hoặc ra ngoài Có thể siêu âm bụng hoặc siêu âm nội soi để pháthiện u Tuy nhiên siêu âm không phải lúc nào cũng nhìn thấy được u đặc biệttrong trường hợp có máu cục hay u có kích thước nhỏ [12], [19]

1.6.2.5 Xét nghiệm tế bào học nước tiểu

+ Tìm máu vi thể

+ Tìm tế bào ung thư : Xét nghiệm tìm tế bào ung thư trong nước tiểu, cóthể lấy nước tiểu từ sáng sớm khi đi tiểu lần đầu hoặc là nước rửa bàng

quang.Tuy độ nhạy phụ thuộc vào độ biệt hoá tế bào khối u, nhưng độ đặchiệu đạt tới 90%-100% Xét nghiệm tìm tế bào u trong nước tiểu được coi làtiêu chuẩn để xác định ung thư bàng quang chưa xâm lấn, đặc biệt là ung thưtại chỗ (carcinoma insitu) mà soi bàng quang khó phát hiện [4], [18].

có thái độ xử trí thích hợp ngay từ đầu, để góp phần quan trọng cải thiện kếtquả điều trị

1.6.3.1.Chẩn đoán giai đoạn

* Phân loại theo AJCC 2010

 U nguyên phát (T)

Tx : U nguyên phát không đánh giá được

To : không thấy u nguyên phát

Ta :Ung thư biểu mô nhú không xâm lấn

Tis :Ung thư tại chỗ dạng phẳng

T1 :U xâm lấn lớp dưới niêm mạc

T2 :U xâm lấn lớp cơ

T2a :U xâm lấn lớp cơ nông (nửa trong)

T2b :U xâm lấn lớp cơ sâu (nửa ngoài)

T3 :U xâm lấn tổ chức xung quanh

T3a : Xâm lấn vi thể

T3b : Xâm lấn đại thể (có u ngoài bàng quang)

T4 : U xâm lấn bất kỳ cơ quan sau: Niệu đạo tuyến tiền liệt, tử

cung, âm đạo, thành chậu, thành bụng

T4a : U xâm lấn niệu đạo tiền liệt tuyến, tử cung, âm đạo

Hình 1.7 Phân chia giai đoạn của UTBQ

* Theo giai đoạn lâm sàng

Giai đoạn 0: U giới hạn ở lớp niêm mạc

Giai đoạn I: U xâm lấn lớp dưới niêm mạc

Giai đoạn II: U xâm lấn cơ

IIa :U xâm lấn lớp cơ nông ≤ 50% bề dày bàng quang IIb :U xâm lấn lớp cơ sâu >50% bề dày thành bàng quang Giai đoạn III: U đã xâm lấn qua bề dày thành bàng quang

IIIa :Xâm lấn xung quanh ở mức độ vi thể IIIb :Xâm lấn tổ chức xung quanh, tạng kế cận ở mức độ đạithể Nhưng chưa xâm lấn vách chậu hoặc thành bụng

Giai đoạn IV:U xâm lấn vách chậu, thành bụng, di căn hạch vùng hoặc dicăn xa.[1]

1.6.3.2 Chẩn đoán mô bệnh học và Phân độ mô học

* Chẩn đoán mô bệnh học

+ Ung thư tế bào chuyển tiếp

+ Ung thư biểu mô tuyến

+ Ung thư tế bào vẩy

+ Ung thư tế bào kém biệt hóa

* Phân độ mô học

Theo WHO (1973) và AJCC (2010)

- G1: U biệt hoá cao

- G2: U biệt hoá vừa

- G3:U kém biệt hoá

- G4: U không biệt hoá

1.7 Điều trị

Chỉ định và kế hoạch điều trị ung thư bàng quang tuỳ thuộc vào giaiđoạn của ung thư bàng quang Cắt u nội soi qua niệu đạo, kết hợp với hoá trịliệu hay miễn dịch trị niệu đạt hiệu quả với ung thư bàng quang nông Đối vớiung thư bàng quang xâm lấn, cắt bàng quang kết hợp với hoá chất toàn thânhay xạ trị là cần thiết [17], [21]

Sơ đồ điều trị ung thư bàng quang

- U G3-4 lan rộng  cắt bàng quang toàn bộ

3 Giai đoạn II, III

- T2, u đơn độc, độ mô học thấp, không kèm Cis Cắt bàng quang bánphần + vét hạch + HC, TX bổ trợ

- T2 -T3  Xạ trị trải liều 40 Gy  Cắt bàng quang toàn bộ + vét hạchchậu bịt 2 bên + HC bổ trợ

- T4a  Xạ trị trải liều 40 -50 Gy  Vét đáy chậu trước + vét hạch chậubịt 2 bên + HC bổ trợ.

4 Giai đoạn IV

- Chưa ứ nước thận  Xạ trị đơn thuần hoặc hoá xạ trị đồng thời

- Có ứ nước thận  Điều trị triệu chứng, đưa niệu quản ra da, dẫn lưu thận

1.7.1 Điều trị ung thư bàng quang nông

Ung thư bàng quang nông gồm các giai đoạn Ta,T1,Tis và được chiathành ba nhóm theo nguy cơ u phát triển xâm lấn

- Nhóm nguy cơ thấp: U đơn độc, có cuống, nhỏ hơn 3cm và TaG1

- Nhóm nguy cơ cao: Ta nhiều u hoặc Ta tái phát nhiều lần, T1, TisG3

- Nhóm nguy cơ trung bình: gồm tất cả các u khác như u lớn hơn 3 cmkhông cuống,TaG2, Ta tái phát sớm trong vòng 2 năm đầu

Điều trị ung thư bàng quang nông phải nhằm đạt được 3 mục đích là: loại bỏ

sự hiện diện của bệnh, dự phòng u tái phát và phòng u phát triển xâm lấn [7], [22]

1.7.1.1 Điều trị phẫu thuật

Cắt u qua nội soi có thể cắt bỏ hết các khối u ( một ổ hay nhiều ổ ungthư), loại bỏ hoàn toàn sự hiện diện của bệnh nhưng vẫn bảo tồn tối đa chứcnăng của bàng quang, dùng máy nội soi với ánh sáng lạnh, trong điều kiện vôcảm tốt, khối u dược cắt đốt tới lớp cơ bàng quang và cầm máu kỹ Nhữngmảnh cắt được đánh giá mô bệnh học sau mổ kỹ về mức độ xâm lấn, độ áctính của khối u để chẩn đoán đúng bệnh, giai đoạn bệnh từ đó chọn biện phápđiều trị bổ trợ tích cực Trên những bệnh nhân ung thư bàng quang tái phátnhưng còn ở giai đoạn ung thư bàng quang nông vẫn có thể cắt đốt u qua nội

soi nhằm mục đích điều trị và vừa để chẩn đoán xác định giai đoạn ung thưbàng quang nông (Malmstrom PU, 2003) Theo tác giả Vũ Văn Lại tỉ lệ u táiphát sau phẫu thuật nội soi là 48,9%, thời gian tái phát trung bình là 9,8 tháng.

- Sự tái phát và phát triển tiềm tàng của ung thư bàng quang nông sauphấu thuật nội soi là lý do phải điều trị bổ trợ Điều trị bổ trợ có vai trò rấtquan trọng làm giảm tỉ lệ u tái phát và xâm lấn, tránh phải cắt bàng quangkéo dài và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh [22]

1.7.1.2 Điều trị bổ trợ tại chỗ

* Điều trị bổ trợ có hai cách là điều trị bổ trợ toàn thân và tại chỗ (bơm thuốctrực tiếp vào bàng quang) Điều trị tại chỗ mang lại hiệu quả rất khả quan và cóthể tránh được những tác dụng phụ do đường toàn thân gây nên như (shock, thiếumáu do giảm hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu mức độ nặng suy tuỷ) [19]

* Điều trị tại chỗ (tại bàng quang) gồm hoá trị liệu và miễn dịch trị liệu:

Sử dụng các tác nhân hoá chất hay miễn dịch bơm trực tiếp vào bàng quangqua đường niệu đạo bằng một ống thông Tại Bệnh viện K thường dùng BCG,Mitomycin C hoặc Thiotepa nội bàng quang [3]

Hoá trị liệu bàng quang được chỉ định cho những bệnh nhân ung thư bàngquang nông thuộc nhóm nguy cơ cao và trung bình Hoá trị liệu trong bàngquang được áp dụng từ những năm 1960 của thế kỷ XX, qua nhiều năm nghiêncứu điều trị, đến nay đã có rất nhiều hoá chất khác nhau được sử dụng [7]

1.7.2 Điều trị ung thư bàng quang xâm lấn

- Cắt bàng quang toàn bộ là điều trị chuẩn, cắt bàng quang bán phần cũngđược đặt ra nhưng phải tuỳ thuộc vào sự lựa chọn của bệnh nhân cũng nhưthầy thuốc

- Điều trị hỗ trợ sau mổ cắt bàng quang bằng hoá chất toàn thân hoặc xạtrị để kéo dài thời gian sống Ung thư bàng quang xâm lấn được điều trị bổ trợsau mổ có tỷ lệ sống 5 năm: T2 là 75%, T3 từ 20-40%, T4 không có trườnghợp nào sống 5 năm Đối với ung thư bàng quang di căn xa, chủ yếu là điềutrị triệu chứng, hoá chất toàn thân kết hợp với xạ trị hy vọng kéo dài thời giansống, thường bệnh nhân chỉ sống được từ 12-33 tháng [8].

1.7.3 Phẫu thuật cắt bàng quang bán phần trong ung thư bàng quang

1.7.3.1 Chẩn đoán

Trước khi cắt bàng quang bán phần, u cần được sinh thiết chẩn đoán xácđịnh và độ mô học Cần sinh thiết tại nhiều vị trí theo quy trình để đảm bảophát hiện những u nằm ẩn CT ổ bụng và khung chậu được thực hiện để xácđịnh độ xâm lấn và tình trạng các hạch, đánh giá thận và gan[1]

1.7.3.2 Chỉ định

- T2 nguy cơ thấp: biệt hóa cao, không có biểu hiện Tis trên sinh thiết,tổn thương đơn độc ở gần đỉnh của bàng quang cho phép cắt 3cm cách bờ u

- Một số chỉ định khác: T1 u to, lan rộng, độ mô học cao

1.7.3.3 Theo dõi sau phẫu thuật

- Xét nghiệm tế bào, điện giải niêu, chức năng thận mỗi 3-6 tháng trongvòng 2 năm, sau đó chỉ định theo lâm sàng

- Chụp XQ ngực, siêu âm ổ bụng mỗi 3 -6 tháng trong 2 năm, sau đóđược chỉ định theo lâm sàng

- Xét nghiệm tế bào dịch rửa bàng quang, niệu đạo mỗi 6 – 12 tháng, đặcbiệt là Tis

- Soi bàng quang mỗi 3-6 tháng trong 2 năm, kết hợp sinh thiết nếu cónghi ngờ.

1.7.4 Xạ trị

Thường xạ sau mổ cho các trường hợp u xâm lấn rộng vượt ra khỏi giớihạn thành bàng quang, giúp giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ Hoặc xạ trị triệu chứngcho các trường hợp không mổ được

1.7.5 Hoá trị liệu

Hoá trị liệu sau khi phẫu thuật giúp giảm nguy cơ thất bại do di căn xasau mổ thường được chỉ định cho các trường hợp có di căn hạch vùng, hoặcxâm lấn thanh mạc và tổ chức mỡ cạnh bàng quang

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

45 bệnh nhân chẩn đoán xác định ung thư biểu mô bàng quangđược điều trị phẫu thuật cắt bàng quang bán phần tại Bệnh viện K từ năm

2008 đến 2013

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

 Chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học là ung thư biểu mô

 Chẩn đoán giai đoạn (pT2N0M0) theo AJCC 2010

 Được phẫu thuật cắt bàng quang bán phần

 Có hồ sơ nghiên cứu đầy đủ

 Có thông tin đầy đủ sau điều trị

 Không mắc bệnh ung thư khác kèm theo

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Mô bệnh học không phải là ung thư biểu mô

ε) (p

p) (1 p Z

n : Cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu

Z1   / 2: hệ số tin cậy với mức xác suất 95% ( = 0,05)→Z = 1,96.

Chọn ε: độ sai lệch của p, giới hạn là 10% (ε = 0,1)

p: 0.9 (tỷ lệ sống thêm toàn bộ 3 năm theo Holzbeierlein JM 2001) Mẫu được coi là có độ tin cậy khi n > 42,6 Trong nghiên cứu của chúng tôi: n = 45

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp với tiến cứu, có theo dõi dọc

- Nhóm bệnh nhân hồi cứu: bao gồm 30 BN có hồ sơ bệnh án đầy đủ tại

bệnh viện K từ 1/2008- 1/2013

- Nhóm bệnh nhân tiến cứu: bao gồm 15 BN được khám, chẩn đoán,

điều trị tại bệnh viện K từ 1/2013- 9/2013

2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin

- Thông tin đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng :

+ Hồi cứu hồ sơ bệnh án đối với nhóm BN hồi cứu

+ Trực tiếp khám, chẩn đoán, tham gia điều trị đối với nhóm BN tiến cứu.+ Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu UTBQ

- Thông tin kết quả điều trị :

2.2.4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Thu thập hồ sơ bệnh án đạt đủ tiêu chuẩn tại phòng hồ sơ bệnh viện K vàghi chép theo mẫu bệnh án thống nhất các thông tin sau:

Hành chính: Họ và tên, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ, số điện thoại (nếu có),

ngày vào viện, ngày PT, ngày ra viện, số hồ sơ bệnh án

Các đặc điểm lâm sàng :

 Lý do vào viện: các triệu chứng cơ năng khiến BN phải đi khám bệnh

 Thời gian phát hiện bệnh: từ khi BN có triệu trứng đến khi phát hiệnbệnh: < 6 tháng, 6-12 tháng, > 12 tháng

 Tiền sử, nghề nghiệp: hút thuốc lá, nghiện rượu, làm ruộng, cán bộ viênchức, công nhân

 Triệu chứng toàn thân, triệu chứng tiêu hóa, u bụng, tiền sử vết mổbụng cũ …

 Thăm khám hệ tiêt niệu, sinh dục

 Thăm khám toàn thân

Các đặc điểm cân lâm sàng :

 Siêu âm bụng, bàng quang

 Kích thước u: < 2 cm, 2- 3 cm, > 3 cm

 Hình dáng u: sùi, loét

 Kích thước u: < 2 cm, 2- 3 cm, > 3 cm

 Vị trí u: Thành phải, thành trái, đáy bàng quang

 Mức độ xâm lấn cơ, di căn hạch: Xâm lấn lớp cơ nông ( T2a), cơsâu ( T2b)

 Chức năng thận: Ure ( bình thường < 7 mmol/l), Creatinin ( bìnhthường < 100 µmol/l)

 Xét nghiệm nước tiểu: hồng cầu, bạch cầu

 Kết quả soi bàng quang:

 Vị trí u: Thành phải, thành trái, đáy bàng quang

 Số lượng u

 Kích thước u

 Thể tích chu vi

 Mô bệnh học

 Ung thư biểu mô chuyển tiếp

 Ung thư biểu mô vảy

 Ung thư biểu mô tuyến

 Độ biệt hóa tế bào

 Mức độ xâm lấn trên mô bệnh học

 Xâm lấn lớp cơ nông ( T2a)

 Xâm lấn lớp cơ sâu ( T2b)

 Tình trạng diện cắt u

 Chẩn đoán TNM theo tiêu chuẩn của UICC và AJCC 2010

2.2.4.2 Phẫu thuật cắt bàng quang bán phần

- Ghi nhận tổn thương đại thể trong mổ dựa vào biên bản PT trong hồ

sơ bệnh án đối với nhóm hồi cứu

- Trực tiếp tham gia PT đối với một số BN nhóm tiến cứu

Các thông số kỹ thuật mổ:

 Thời gian mổ: Tính từ lúc bắt đầu rạch da đến khi khâu da mũi cuối cùng

 Tai biến trong mổ: tổn thương các tạng khác (ruột non, đại trựctràng…), chảy máu ( mạch bàng quang trên, mạch chậu, đám rối tĩnhmạch Santorini… ), tổn thương tiết niệu sinh dục: niệu quản, và cáctạng khác, các tai biến khác

 Biến chứng sau mổ: nhiễm trùng vết mổ, áp xe tồn dư, viêm phúcmạc, nhiễm trùng tiết niệu, bí đái sau mổ

 Tử vong sau mổ: tính trong vòng 30 ngày sau mổ

 Thời gian nằm viện sau mổ: đơn vị ngày

 Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ :

 Kích thước khối u, vị trí u bàng quang

 Độ xâm lấn u: các lớp thành bàng quang, tổ chức mỡ quanhbàng quang, thanh mạc bàng quang

 Số lượng hạch nạo vét được: phẫu tích bệnh phẩm lấy hạchchậu gốc, chậu ngoài, chậu trong, và hạch hố bịt

 Diện cắt bàng quang

 Chẩn đoán giai đoạn sau mổ: TNM theo tiêu chuẩn UICC và AJCC

2010

 Theo dõi sau mổ :

 Thời gian: 3 tháng / lần trong 2 năm đầu

 Các tiêu chuẩn đánh giá:

 Khám lâm sàng : đánh giá toàn trạng, cân nặng so với sau mổ,khám bụng đánh giá vết mổ : hạch vùng, đánh giá tái phát tạichỗ và di căn xa

 Khám cận lâm sàng : chụp phổi, siêu âm bụng, PSA nếu có táiphát cho chụp CT hoặc MRI

 Đánh giá thể tích bàng quang còn lại sau phẫu thuật dựa vào sốlượng nước tiểu một lần đi và số lần đi trong ngày

Quy trình phẫu thuật cắt bàng quang bán phần

- Gây mê nội khí quản hoặc tê tủy sống

- Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa, phẫu thuật viên đứng bên tráibệnh nhân, phụ phẫu thuật đứng đối diện

- Sát khuẩn vùng mổ, bao gồm cả vùng cơ quan sinh dục ngoài đểthuận lợi cho việc đặt ống sonde Foley vô trùng vào bàng quang sau khi cắt u

- Đường mổ: đường trắng giữa dưới rốn kéo lên trên rốn thường được

sử dụng, qua cơ thẳng bụng vào ổ bụng

- Vét hạch chậu bịt: tiến hành vét hạch chậu bịt 2 bên, giới hạn trên là

tĩnh mạch chậu ngoài, phía dưới là dây chằng Cooper, phía ngoài là độngmạch chậu ngoài, phía trong là động mạch chậu trong

- Mở bàng quang: khâu treo vài mũi chỉ cách xa vị trí u, mở vào bàngquang ở vùng vô mạch, chú ý tránh cho nước tiểu tràn vào ổ bụng tránh ngu

cơ gieo rắc tế bào u

- Cắt bàng quang bán phần: tiến hành cắt rộng u, cách rìa u ít nhất 2 cm

- Đóng bàng quang: trước khi đòn thành bàng quang, cần kiểm tra các

vị trí khác trong lòng bàng quang tránh bỏ sót u

- Phẫu tích bệnh phẩm sau mổ: u bàng quang, hạch chậu bịt hai bên,diện cắt u

2.2.4.3 Theo dõi và chăm sóc sau mổ

 Chuyển về bệnh phòng sau khi rút nội khí quản tại phòng hồi tỉnh

 Thuốc giảm đau đường tiêm: Morphine, paracetamol 4h/ lần hoặctheo mức độ đau của bệnh nhân Kháng sinh tác dụng với hệ vikhuẩn ruột

 Theo dõi và xử lý các biến chứng: ổ bụng, toàn thân

 Theo dõi thể tích và tính chất nước tiểu, màu sắc nước tiểu

 Rửa bàng quang tới khi nước tiểu trong

2.2.4.4 Theo dõi bệnh nhân sau điều trị

- Xét nghiệm tế bào, điện giải niêu, chức năng thận mỗi 3-6 tháng trongvòng 2 năm, sau đó chỉ định theo lâm sàng

- Chụp XQ ngực, siêu âm ổ bụng mỗi 3 -6 tháng trong 2 năm, sau đóđược chỉ định theo lâm sàng

- Xét nghiệm tế bào dịch rửa bàng quang, niệu đạo mỗi 6 – 12 tháng

- Soi bàng quang mỗi 3-6 tháng trong 2 năm, kết hợp sinh thiết nếu cónghi ngờ

2.2.4.5 Thời gian sống thêm.

- Thời gian sống thêm toàn bộ(Overall Survival-OS): được tính từ thời

điểm PT đến khi bệnh nhân tử vong do bệnh hoặc đến thời điểm kết thúc nghiên cứu mà BN vẫn còn sống

- Thời gian sống thêm không bệnh (Disease Free Survival-DFS): được

tính từ thời điểm PT đến khi có biểu hiện tái phát, di căn xa bằng khám lâm sàng và các xét nghiệm (nội soi BQ, siêu âm, Xquang, CT, MRI )

- Đánh giá thời gian OS và DFS : ở thời điểm 3 năm.

- Đánh giá mối liên quan giữa DFS với một số yếu tố nguy cơ.

2.3 Xử lý số liệu

- Các thông tin được mã hoá và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

- Đối với biến định tính: sử dụng test so sánh 2 Trong trường hợp mẫunhỏ hơn 5 thì sử dụng test 2 có hiệu chỉnh Fisher

- Đối với biến định lượng: so sánh giá trị trung bình giữa hai nhómbằng T test

- Các so sánh có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

- Phân tích thời gian sống thêm sử dụng phương pháp ước lượng thời giantheo sự kiện của Kaplan - Meier, khi so sánh sử dụng Logrank test (test kiểm

định giả thuyết về sự khác biệt trong thời gian sống của nhóm đối tượng)

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Mọi thông tin thu thập được đảm bảo bí mật cho bệnh nhân và chỉdùng cho mục đích nghiên cứu

- Nghiên cứu phải được sự đồng ý và phê duyệt của lãnh đạo bệnh viện

- Kết quả nghiên cứu được phản hồi cho bệnh viện

- Nghiên cứu không ảnh hưởng đến kết quả điều trị của người bệnh

- Kết quả nghiên cứu trung thực, khách quan, góp phần chăm sóc điềutri bệnh ung thư bàng quang

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

3.1.1 Tuổi và giới

3.1.1.1 Phân bố bệnh theo tuổi

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh theo tuổi

Nữ 36,5

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh theo giới

- UTBQ mắc ở tất cả các đối tượng nghề nghiệp, trong đó làm ruộngchiếm 69%.

- Tỉ lệ hút thuốc lá ở nam giới chiếm 45%

chiếm 17,8% Có 4,4% số bệnh nhân vào viện vì đau tức hạ vị Có 8 bệnh

nhân có cả triệu chứng đái máu và đái buốt

3.1.4 Thời gian phát hiện bệnh

Bảng 3.3 Thời gian phát hiện bệnh

Bảng 3.4 Xét nghiệm sinh hóa đánh giá chức năng thận

- Ure trung bình 6.8mmol/l, creatinin trung bình 74 µmol/l

- Có 1 bệnh nhân có ure cao trước phẫu thuật, 2 bệnh nhân creatinin cao,nhưng đều cao mức độ nhẹ Không ảnh hưởng đến cuộc phẫu thuật

3.1.5.2 Siêu âm bàng quang

Bảng 3.5 Kích thước và hình dáng u trên siêu âm

- U có kích thước < 2 cm chiếm 22% Kích thước > 3cm chiếm 31%

- U dạng sùi chiếm chủ yếu 91%

3.1.5.3 Nội soi bàng quang

Bảng 3.6 Vị trí và kích thước u trên nội soi

- Tất cả các trường hợp u đều xâm lấn đến lớp cơ bàng quang.

- CT không phát hiện trường hợp nào di căn hạch chậu

3.2 Kết quả điều trị

3.2.1 Thời gian phẫu thuật và thời gian hậu phẫu

3.2.1.1 Thời gian phẫu thuật

0,0 20,0 40,0 60,0 80,0

- Trong 15 bệnh nhân tiến cứu mà chúng tôi thu thập được, thời gian

phẫu thuật trung bình là 100 ± 21,21 phút

- Đa số các ca mổ diễn ra trong khoảng từ 90 – 120 phút (chiếm 78%)

- Chỉ có 20% các ca mổ diễn ra trong khoảng thời gian > 120 phút.

3.2.1.2 Thời gian hậu phẫu

Bảng 3.8 Thời gian hậu phẫu

- Thời gian hậu phẫu trung bình là 5 – 7 ngày chiếm 90%.

-Có 8% số bệnh nhân có thời gian hậu phẫu từ 7 – 10 ngày

3.2.2 Tai biến, biến chứng phẫu thuật

Không biến chứng 87%

Biến chứng 13%

Biểu đồ 3.4 Tai biến, biến chứng phẫu thuật

Nhận xét

- Hầu hết các trường hợp đều không có biến chứng trong và sau mổ

- Chỉ có 13% bệnh nhân có biến chứng trong và sau mổ, trong đó tất cảđều bị nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ, đều là mức độ nhẹ

- Không có bệnh nhân nào tử vong trong và sau mổ, không bệnh nhânnào bị abces tồn dư

3.2.3 Chức năng bàng quang sau phẫu thuật

Bảng 3.9 Thời gian chức năng bàng quang trở về bình thường

Nhận xét

- Không có bệnh nhân nào bị hội chứng bàng quang bé sau phẫu thuật

- Chức năng bàng quang trở về bình thường sau một tháng chiếm 33%,sau 1-3 tháng chiếm 67%