so sánh thời gian sống sau mổ cắt dạ dày bán phần trong phẫu thuật nội soi và mổ mở điều trị ung thư biểu mô dạ dày tại bệnh viện hữu nghị việt đức

Tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứunào đề cập riêng cũng như tìm hiểu và phân tích sâu về các trường hợp tắcống lệ mũi sau chấn thương và phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đường rạch da t

BÙI THANH SƠN

NGHI£N CøU PHÉU THUËT NèI TH¤NG TóI

LÖ MòI QUA §¦êNG R¹CH DA TRONG §IÒU TRÞ

T¾C èNG LÖ MòI SAU CHÊN TH¦¥NG

Chuyên ngành : Nhãn khoa

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Quốc Anh

Em xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạoSau đại học và Bộ môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện giúp

đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu

Em xin tỏ lòng biết ơn đến Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện MắtTrung Ương và khoa Chấn thương đã tạo mọi điều kiện cho em trong quátrình thực hiện đề tài nghiên cứu, hoàn thành luận văn này

Em xin chân thành bày tỏ tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc tới TSNguyễn Quốc Anh, người thầy đã trực tiếp giúp đỡ em trong học tập, nghiêncứu cũng như trong cuộc sống

Em xin chân thành cảm ơn toàn thể cán bộ nhân viên trong bệnh viện,gia đình cũng như bạn bè, những người luôn tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ

em trong thời gian qua

Hà Nội, ngày 4 tháng 9 năm 2018

Học viên

Bùi Thanh Sơn

Em xin cam đoan đã thực hiện quá trình nghiên cứu làm luận văn tốtnghiệp, số liệu chính xác và trung thực Các kết quả số liệu trong luận văn nàychưa từng được đăng tải trên bất kỳ tài liệu khoa học nào.

Nếu sai em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Hà Nội, ngày 4 tháng 9 năm 2018

Học viên

Bùi Thanh Sơn

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1.Giải phẫu lệ đạo 3

1.1.1 Điểm lệ 3

1.1.2 Lệ quản 4

1.1.3 Túi lệ 4

1.1.4 Ống lệ mũi 5

1.1.5 Mạch máu và thần kinh 5

1.2.Tắc ống lệ mũi sau chấn thương 5

1.2.1 Đại cương 5

1.2.2 Lâm sàng 7

1.2.3 Các nghiệm pháp chẩn đoán 8

1.2.4 Các xét nghiệm khác 11

1.3.Phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đường rạch da 12

1.3.1 Đại cương 12

1.3.2 Kỹ thuật thực hiện 12

1.3.3 Biến chứng của phẫu thuật 16

1.3.4 Phẫu thuật nối thông túi lệ mũi với các trường hợp sau chấn thương 19

1.3.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật 22

Chương 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1.Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán 23

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 23

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.2.Thời gian, địa điểm nghiên cứu 24

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 24

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu 24

2.3.4 Phương tiện, vật liệu nghiên cứu 24

2.3.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 25

2.3.6 Biến số và chỉ số nghiên cứu 27

2.4.Xử lý và phân tích số liệu 29

2.5.Đạo đức nghiên cứu 29

Chương 3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1.Đặc điểm nhóm nghiên cứu 30

3.1.1 Tuổi 30

3.1.2 Giới 30

3.1.3 Mắt phẫu thuật 31

3.1.4 Nguyên nhân chấn thương 31

3.1.5 Thời gian bị bệnh 32

3.1.6 Triệu chứng cơ năng 32

3.1.7 Mức độ chảy nước mắt 33

3.1.8 Tình hình bơm thông lệ đạo 33

3.1.9 Tình trạng túi lệ 34

3.1.10 Tổn thương phối hợp 34

3.2.Kết quả phẫu thuật 35

3.2.1 Kết quả bơm lệ đạo 35

3.2.2 Kết quả chức năng 35

3.2.3 Kết quả chung 36

3.2.4 Kết quả thẩm mỹ 36

3.2.5 Biến chứng 37

Chương 4.BÀN LUẬN 45

4.1.Đặc điểm nhóm nghiên cứu 45

4.1.1 Tuổi 45

4.1.2 Giới 45

4.1.3 Nguyên nhân chấn thương 46

4.1.4 Thời gian mắc bệnh 46

4.1.5 Triệu chứng cơ năng 47

4.1.6 Mức độ chảy nước mắt 48

4.1.7 Tình hình bơm thông lệ đạo 48

4.1.8 Tình trạng túi lệ 49

4.1.9 Tổn thương phối hợp 50

4.2.Kết quả phẫu thuật 51

4.2.1 Kết quả bơm lệ đạo 51

4.2.2 Kết quả chức năng 52

4.2.3 Kết quả chung 52

4.2.4 Kết quả thẩm mỹ 53

4.2.5 Biến chứng 54

4.3.Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật 56

4.3.1 Liên quan giữa tuổi và giới với kết quả phẫu thuật 56

4.3.2 Liên quan giữa nguyên nhân chấn thương với kết quả phẫu thuật .57

4.3.3 Liên quan giữa thời gian mắc bệnh với kết quả phẫu thuật 57

4.3.4 Liên quan giữa triệu chứng cơ năng với kết quả phẫu thuật 58

4.3.5 Liên quan giữa mức độ chảy nước mắt với kết quả phẫu thuật 59

4.3.6 Liên quan giữa tình hình thông lệ đạo với kết quả phẫu thuật 59

đó với kết quả phẫu thuật 614.3.9 Liên quan giữa biến chứng trong phẫu thuật với kết quả phẫu thuật 614.3.10 Các yếu tố liên quan đến kết quả thẩm mỹ 62

KẾT LUẬN 63 KIẾN NGHỊ 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Biểu đồ 3.1: Giới tính nhóm nghiên cứu 30

Biểu đồ 3.2: Mắt phẫu thuật 31

Biểu đồ 3.3: Nguyên nhân chấn thương 31

Biểu đồ 3.4: Mức độ chảy nước mắt 33

Biểu đồ 3.5: Tình trạng túi lệ 34

Bảng 3.1: Tuổi của nhóm nghiên cứu 30

Bảng 3.2: Thời gian bị bệnh 32

Bảng 3.3: Triệu chứng cơ năng 32

Bảng 3.4: Tình hình bơm thông lệ đạo 33

Bảng 3.5: Tổn thương phối hợp 34

Bảng 3.6: Kết quả bơm lệ đạo tại các thời điểm theo dõi 35

Bảng 3.7: Kết quả chức năng tại các thời điểm theo dõi 35

Bảng 3.8: Kết quả chung phẫu thuật sau 3 tháng 36

Bảng 3.9: Kết quả thẩm mỹ sau 3 tháng 36

Bảng 3.10: Biến chứng trong phẫu thuật 37

Bảng 3.11: Biến chứng sau phẫu thuật 37

Bảng 3.12: Liên quan tuổi và kết quả phẫu thuật 38

Bảng 3.13: Liên quan giới và kết quả phẫu thuật 38

Bảng 3.14: Liên quan nguyên nhân chấn thương và kết quả phẫu thuật 39

Bảng 3.15: Liên quan thời gian mắc bệnh và kết quả phẫu thuật 39

Bảng 3.16: Liên quan triệu chứng cơ năng và kết quả phẫu thuật 40

Bảng 3.17: Liên quan mức độ chảy nước mắt và kết quả phẫu thuật 40

Bảng 3.18: Liên quan tình hình thông lệ đạo và kết quả phẫu thuật 41

Bảng 3.19: Liên quan tình trạng túi lệ và kết quả phẫu thuật 41

Bảng 3.20: Liên quan tổn thương phối hợp và kết quả phẫu thuật 42

Bảng 3.21: Liên quan phẫu thuật can thiệp và kết quả phẫu thuật 42

Bảng 3.22: Liên quan biến chứng trong phẫu thuật và kết quả phẫu thuật 43

Bảng 3.23: Các yếu tố liên quan đến kết quả thẩm mỹ 44

Hình 1.1 Hệ thống lệ đạo 3 Hình 1.2 A Test Jones I B Test Jones II 11 Hình 1.3 Phân độ tình trạng sẹo 18

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tắc lệ đạo là một bệnh lý thường gặp trong nhãn khoa Tắc lệ đạo có thểxảy ra ở bất kỳ vị trí nào từ điểm lệ, lệ quản, túi lệ đến ống lệ mũi Có thể chiathành 2 nhóm chính là tắc lệ đạo bẩm sinh và mắc phải Tỷ lệ mắc trung bìnhhàng năm của nhóm tắc lệ đạo mắc phải là 30,47/100000 dân, trong đó tắcống lệ mũi chiếm đa số (62,7%) Trên lâm sàng, tắc ống lệ mũi mắc phải lạichia thành tắc ống lệ mũi nguyên phát và tắc ống lệ mũi thứ phát do cácnguyên nhân như cơ học, viêm, nhiễm trùng, u hay chấn thương Trong đó,tắc ống lệ mũi sau chấn thương đang ngày càng trở nên phổ biến và đượcquan tâm hơn do tổn thương phức tạp và khó khăn trong điều trị Bệnh chủyếu gặp ở nam giới (chiếm 68% - 78,6%), nhóm tuổi trẻ với độ tuổi trungbình từ 26,4 - 31,5 Nguyên nhân chủ yếu gây chấn thương là tai nạn giaothông (chiếm từ 52,5% - 71,4%) ,, Chẩn đoán bệnh dựa chủ yếu vào lâm sàngvới tiền sử chấn thương liên quan, triệu chứng chảy nước mắt kéo dài và kếtquả bơm thông lệ đạo có điểm chạm cứng và nước trào ngược qua điểm lệ đốibên

Về điều trị, phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đường rạch da vẫn đượccoi là phẫu thuật tối ưu trong việc điều trị tắc ống lệ mũi mắc phải Đây làmột phương pháp có tỷ lệ thành công cao trên 90%, thời gian theo dõi ngắn,

tỷ lệ biến chứng cũng như chi phí thấp Phẫu thuật được thực hiện lần đầutiên bởi Addeo Toti (1904) và cho đến nay đã có nhiều biến đổi để nâng cao

tỷ lệ thành công cũng như giảm thiểu nguy cơ thất bại và biến chứng sau mổ Trong tắc ống lệ mũi sau chấn thương, do sự biến đổi về giải phẫu sau chấnthương cũng như các phẫu thuật chỉnh hình xương trước đó, phẫu thuật nốithông túi lệ mũi qua đường rạch da thường được ưu tiên thực hiện hơn so vớicác phẫu thuật qua đường mũi Tuy nhiên do tính chất đặc biệt gây nên bởi

chấn thương nên kỹ thuật thực hiện có những điểm khác biệt so với phẫuthuật nối thông lệ mũi thông thường , Tỷ lệ thành công được báo cáo theo cáctác giả trên thế giới như: Hurwitz và Rutherford (1986) 88,5% , Walland vàRose (1994) 75% , Tarbet và Custer (1995) 91% , Kashkouli và cộng sự(2003) 92,8% , Mukherjee (2013) 96%

Ở Việt Nam, phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đường rạch da vẫn là

sự lựa chọn hàng đầu trong điều trị tắc ống lệ mũi nói chung và tắc ống lệ mũisau chấn thương nói riêng Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công của phẫuthuật khá cao, dao động 90,4% - 96% ,, Tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứunào đề cập riêng cũng như tìm hiểu và phân tích sâu về các trường hợp tắcống lệ mũi sau chấn thương và phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đường rạch

da trên nhóm bệnh lý này Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu

phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đường rạch da trong điều trị tắc ống

lệ mũi sau chấn thương” với mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đường rạch da trong điều trị tắc ống lệ mũi sau chấn thương tại bệnh viện Mắt Trung Ương 9/2017 - 8/2018.

2 Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.Giải phẫu lệ đạo

Nước mắt sau khi được tuyến lệ chính và các tuyến lệ phụ bài tiết sẽđược dàn đều trên bề mặt nhãn cầu, tiếp đó được dẫn lưu qua hệ thống lệ đạo

để đổ vào mũi qua ngách mũi dưới Hệ thống lệ đạo bao gồm: điểm lệ, lệquản, túi lệ và ống lệ mũi

là củ lệ Vị trí của điểm lệ có thể xác định bằng điểm nối giữa 5/6 ngoài bờ

mi, nơi có các sợi lông mi và 1/6 trong, nơi không có lông mi Bình thường

điểm lệ hướng ra phía sau, về phía hồ lệ, điểm lệ dưới nằm hơi lệch ra ngoài

so với điểm lệ trên 0,5 - 1,0 mm Do vậy khi nhắm mắt 2 điểm lệ không trùngkhít lên nhau và đều nằm trong hồ lệ, tạo thuận lợi cho việc dẫn lưu nướcmắt ,,

1.1.2 Lệ quản

Có 2 lệ quản tương ứng với 2 điểm lệ để dẫn nước mắt bao gồm lệ quảntrên và dưới Từ điểm lệ, các lệ quản chạy thẳng đứng vuông góc với bờ mimột đoạn khoảng 2 mm, sau đó chuyển hướng 900 chạy tiếp vào trong mộtđoạn 8 - 10 mm đến túi lệ Trên 90% các trường hợp, lệ quản trên và dưới hợplại với nhau thành lệ quản chung dài 1 - 3 mm trước khi đổ vào thành bên củatúi lệ Tại lỗ đổ vào thành túi lệ có một vạt niêm mạc mỏng (vanRosenmuller) hoạt động như van một chiều giúp ngăn cản nước mắt tràongược từ túi lệ vào lệ quản Bên cạnh đó, trước khi đổ vào túi lệ, lệ quảnchung thường gập góc từ sau ra trước góp phần ngăn cản sự trào ngược nướcmắt ,

1.1.3 Túi lệ

Túi lệ dài khoảng 12 - 15 mm, rộng 2 - 3 mm, độ dài trước sau 4 - 9

mm, nằm trong máng lệ ở thành trong ổ mắt, được giới hạn phía trước bởimào lệ trước thuộc phần trán xương hàm trên và phía sau bởi mào lệ sauthuộc xương lệ Đáy túi lệ ở phía trên, cổ túi lệ ở phía dưới thông với ống lệmũi Thành trước liên quan trực tiếp với nhánh trước của dây chằng mi trong.Dây chằng mi trong nằm ngang trước túi lệ, ở chỗ nối 1/3 trên và 2/3 dưới củatúi Bên cạnh đó, động mạch và tĩnh mạch góc đi thẳng từ trên xuống, ngaytrước chỗ bám của dây chằng mi trong vào mào lệ trước, cách góc mắt trong 7 -

8 mm Thành sau liên quan với gân quặt sau của dây chằng mi trong Phía saugân quặt sau là cơ Horner và vách ngăn hốc mắt Phía trong qua thành xương,túi lệ liên quan với niêm mạc thành bên mũi, ngách mũi giữa và các xoang

sàng Thành ngoài liên quan với thành trong hốc mắt, có ống lệ quản chung đổvào vị trí khoảng 2 mm dưới vòm túi lệ ,.

1.1.4 Ống lệ mũi

Ống lệ mũi dài khoảng 12 - 18 mm với đường kính 3 - 4 mm, nằmtrong vách xương ngăn cách giữa hốc mũi và xoang hàm Từ chỗ tiếp nối vớitúi lệ, ống lệ mũi chạy thẳng xuống dưới, hơi ra ngoài và hướng về phía sau,cuối cùng đổ vào ngách mũi dưới ở ngay phía ngoài, bên dưới xoăn mũi dưới.Tại lỗ đổ vào ngách mũi dưới bị che phủ một phần bởi một màng niêm mạc(van Hasner) , 66 - 75% các trường hợp đoạn hẹp nhất của ống là ở lỗ mởvào, số còn lại nằm cách lỗ mở vào 3,5 - 5,5 mm

1.1.5 Mạch máu và thần kinh

Mạch máu nuôi dưỡng chủ yếu xuất phát từ hệ mạch góc (động mạch

và tĩnh mạch góc) Hệ mạch góc tiếp nối giữa mạch mắt (thuộc hệ mạch cảnhtrong) và mạch mặt (thuộc hệ mạch cảnh ngoài)

Dây thần kinh mũi ngoài (V1) chi phối cảm giác của lệ quản và 2/3 trêntúi lệ Dây thần kinh dưới hố (V2) chi phối cảm giác của 1/3 dưới túi lệ vàống lệ mũi

1.2 Tắc ống lệ mũi sau chấn thương

1.2.1 Đại cương

Tắc lệ đạo là một bệnh lý thường gặp trong nhãn khoa Tắc lệ đạo cóthể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào từ điểm lệ, lệ quản, túi lệ đến ống lệ mũi Có thểchia thành 2 nhóm chính là tắc lệ đạo bẩm sinh và mắc phải Tỷ lệ mắc trungbình hàng năm của tắc lệ đạo mắc phải là 30,47/100000 dân, trong đó tắc ống

lệ mũi chiếm đa số (62,7%) với tỷ lệ mắc là 20,24/100000 dân Trong tắc ống

lệ mũi mắc phải thì phần lớn các trường hợp là tắc ống lệ mũi nguyên phát, sốcòn lại là tắc ống lệ mũi thứ phát Theo phân loại của Barley (1992) tắc ống lệ

mũi thứ phát được chia thành 5 nhóm nguyên nhân chính: nhiễm trùng, viêm,

tổ chức tân tạo, cơ học và chấn thương

Tắc ống lệ mũi sau chấn thương chiếm khoảng 3,07% tổng số trườnghợp tắc ống lệ mũi mắc phải và đang dần trở thành nguyên nhân quan trọnggây tắc lệ đạo thứ phát Do đường đi của ống nằm trọn trong một ống xươngtạo nên bởi các xương vùng hàm mặt bao quanh nên các chấn thương tầnggiữa mặt, đặc biệt là các gãy xương vùng hàm mặt có thể gây tổn thương ống

lệ mũi Cơ chế gây bệnh có thể do tổn thương trực tiếp vào ống hoặc gián tiếpqua sự chèn ép từ ngoài vào bởi các cấu trúc xương và phần mềm xung quanh

do hiện tượng phù, cương tụ, viêm Trong các loại gãy xương tầng giữa mặtthì hay gặp nhất là gãy phức hợp mũi - ổ mắt - sàng (chiếm 64% số trườnghợp tắc ống lệ mũi sau chấn thương) Các tổn thương khác có thể gặp nhưgãy ngành lên xương hàm trên, gãy Le Fort I, II, III, hoặc phối hợp với gãycác xương mặt khác như xương gò má, xương mũi … Nghiên cứu của Becelli

và cộng sự (2004) trên 58 trường hợp gãy phức hợp mũi-ổ mắt-sàng cho thấy

27 trường hợp (chiếm 46,5%) có chảy nước mắt sau chấn thương trong đó 17

ca (chiếm 29,3%) có tắc ống lệ mũi thực sự và cần phẫu thuật nối thông lệmũi Tỷ lệ này ở nghiên cứu của Uralog˘lu (2006) còn cao hơn với 68,4%trường hợp có tắc ống lệ mũi sau gãy phức hợp mũi-ổ mắt-sàng Ngoài ra tắcống lệ mũi sau chấn thương có thể đi kèm với các tổn thương khác như đứtrách lệ quản, tắc lệ quản sau chấn thương, chấn thương dây chằng mi trong,sụp mi…Trong nghiên cứu của Mukherjee và Dhobekar (2013), tình trạng haigóc trong mắt xa nhau hay di lệch góc trong là tổn thương phối hợp hay gặpnhất (54%)

Tắc ống lệ mũi sau chấn thương chủ yếu gặp ở nam giới (chiếm 68% 78,4%), nhóm tuổi trẻ với độ tuổi trung bình từ 26,4 - 31,5 Nguyên nhân chủyếu gây chấn thương là tai nạn giao thông (chiếm từ 52,5% - 71,4%) ,, Các

-nguyên nhân khác như ngã (7,5%), tai nạn lao động (5%), chấn thương liênquan đến động vật (2,5%)… Ngoài ra phẫu thuật giảm áp hốc mắt, các phẫuthuật vùng mũi xoang, đặc biệt là nội soi mũi xoang cũng có thể gây tắc ống

lệ mũi Các tác giả cho rằng cơ chế gây tắc chủ yếu do tổn thương vanHasner trong quá trình nội soi và các cấu trúc xương liên quan trong quá trìnhphẫu thuật ,

1.2.2 Lâm sàng

1.2.2.1.Triệu chứng cơ năng

Tắc ống lệ mũi đơn thuần biểu hiện bằng triệu chứng nghèo nàn,thường bệnh nhân hay phàn nàn về hiện tượng chảy nước mắt Đây là triệuchứng cơ năng quan trọng nhất trong bệnh học lệ đạo Mức độ chảy nước mắtđược đánh giá theo phân độ của Munk (1990) dựa trên số lần thấm nước mắtbằng khăn giấy trong ngày :

- Độ 0: không chảy nước mắt

- Độ 1: chảy nước mắt không thường xuyên, ít hơn 2 lần/ngày

- Độ 2: từ 2 - 4 lần/ngày

- Độ 3: từ 5 - 10 lần/ngày

- Độ 4: trên 10 lần/ngày hoặc chảy nước mắt thường xuyên, liên tục.Trong trường hợp có viêm túi lệ kèm theo, chảy nước mắt có thể kèmtheo chảy mủ nhầy hoặc sưng đau vùng túi lệ

Với các trường hợp chảy nước mắt sau chấn thương, sự rối loạn chứcnăng bài tiết nước mắt có thể tạm thời do phù nề, phản ứng viêm và tụ máusau chấn thương Các nghiên cứu cho thấy, hiện tượng chảy nước mắt này cóthể tự phục hồi trong vòng 6 tháng sau chấn thương , Việc đánh giá tổnthương ống lệ mũi tốt nhất được thực hiện 1 - 3 tháng sau chấn thương, khiphù nề và tổn thương phần mềm đã giảm Trong nghiên cứu của Becelli(2004), chỉ có 17/27 trường hợp chảy nước mắt sau chấn thương là có tắc ống

lệ mũi thực sự

1.2.2.2.Triệu chứng thực thể

Mắt thường xuyên ướt, ngấn nước mắt rõ ở hồ lệ Chiều cao của liềmnước mắt lớn hơn 0,6 mm (bình thường từ 0,2 - 0,4 mm) Nghiên cứu củaBurkat (2005) cho thấy chiều cao trung bình liềm nước mắt ở nhóm tắc ống lệmũi (0,6 mm; n = 65; 95% CI: 0,56 – 0,7 mm) cao hơn đáng kể so với nhómchứng (0,2 mm; n = 137), đồng thời chiều cao ở mắt bệnh cao gấp 2,5 lần (n =62; 95% CI: 2,0 – 3,27) so với mắt lành

Khối ở vùng túi lệ có thể gặp trong các trường tắc ống lệ mũi do túi lệ

bị giãn do ứ đọng nước mắt, viêm nhiễm thứ phát gây tích tụ mủ nhầy Khối

nề, căng, ấn có thể đau, kèm theo trào mủ nhầy góc trong mắt qua điểm lệ.Nghiên cứu của Ali M.J (2012) trên 14 bệnh nhân tắc ống lệ mũi sau chấnthương cho thấy 50% số trường hợp có tình trạng giãn túi lệ Ngoài ra có thểgặp viêm kết mạc góc trong với biểu hiện cương tụ kết mạc, mủ nhầy xuất tiết

ở túi kết mạc hoặc góc trong Bên cạnh đó với các trường hợp sau chấnthương có thể gặp các tổn thương phối hợp bao gồm biến dạng vùng hàm mặt

do gãy xương, trong đó có thể gặp lõm mắt, di lệch nhãn cầu hay hạn chế vậnnhãn do tổn thương thành hốc mắt; biến dạng hay di lệch góc trong do tổnthương dây chằng mi trong và hay gặp nhất trên lâm sàng là tình trạng hai góctrong mắt xa nhau ; các chấn thương vùng mi mắt như sẹo mi, lật mi hayquặm mi; các tổn thương nhãn cầu phối hợp do chấn thương

bơm tiêm 3 ml, có gắn kim lệ đạo, đưa vuông góc bờ mi qua điểm lệ vào lệquản đoạn đứng sau đó quay kim 900 hướng song song với bờ mi tự do Ở thìnày cần kéo nhẹ mi dưới ra ngoài để kéo thẳng lệ quản tránh đưa kim lạcđường ,,:

 Nếu điểm chạm cứng tức là kim chạm thành xương:

- Nếu nước thoát xuống miệng tốt không trào ngược thì lệ đạo thôngthoáng

- Nếu nước không thoát xuống miệng, trào ngược tại điểm lệ đối diện, cóthể kèm theo mủ nhầy thì vị trí tắc ở ống lệ mũi

- Nếu nước vừa thoát xuống miệng vừa trào ngược thì có thể tắc ống lệmũi không hoàn toàn Lúc này mức độ hẹp tắc ống tùy vào lượng nước thoátnhiều hay ít

 Nếu điểm chạm mềm, không đưa được kim chạm thành xương:

- Nếu nước trào ngược tại điểm lệ thì tắc tại lệ quản tương ứng

- Nếu nước trào ngược qua điểm lệ đối diện thì tắc tại lệ quản chung

1.2.3.2.Test làm sạch thuốc nhuộm Fluorescein

Nhỏ 1 giọt Fluorescein 2% vào cùng đồ dưới cả 2 mắt Sau 5 phút đánhgiá kết quả qua liềm nước mắt dưới đèn sinh hiển vi có lọc xanh cobalt Bìnhthường sau 5 phút hầu như không còn lượng thuốc nhuộm bắt màu xuất hiệntại ngấn nước mắt Theo phân loại của Meyer (1990) so sánh lượng thuốcnhuộm ở liềm nước mắt còn lại với mắt chứng :

- Độ 0 là không có sự khác biệt, test âm tính

- Độ 1 là lượng thuốc còn lại nhiều hơn mắt chứng mức độ ít và độ 2 làlượng thuốc còn lại nhiều, test dương tính ở độ 1 và độ 2 chứng tỏ có rối loạnchức năng dẫn lưu nước mắt của hệ thống lệ đạo

Ngoài ra, theo phân loại của Zappia và Milder chia thành 4 độ: độ 0 làkhông còn thuốc nhuộm, độ 1 là liềm nước mắt bắt màu mỏng, độ 3 là liềm nướcmắt rộng, đậm màu, độ 2 giữa độ 1 và 3 Test dương tính với độ 2 và 3

Test còn được sử dụng để đánh giá kết quả sau phẫu thuật nối thông túi

lệ mũi Với kết quả giải phẫu, độ nhạy là 100%, độ đặc hiệu là 86,3%, còn vớikết quả chức năng độ nhạy và đặc hiệu lần lượt là 85,7% và 88,2%

1.2.3.3.Test nhuộm màu Jones

Đây cũng là 1 test để đánh giá chức năng của lệ đạo Test được thựchiện ở những mắt đã bơm lệ đạo thông

Test Jones I: Nhỏ 1 giọt Fluorescein 2% vào cùng đồ dưới Xịt tê mũi,sau 5 phút đặt bông vào khe mũi dưới kiểm tra Nếu nhuộm màu, test dươngtính tức là chức năng lệ đạo tốt Nếu test âm tính có thể có bán tắc lệ đạo hoặcsuy giảm chức năng bơm nước mắt Lúc này cần tiến hành test Jones II

Test Jones II: Nhỏ thuốc tê bề mặt, rửa sạch lượng thuốc nhuộm còn lại

ở cùng đồ sau đó tiến hành bơm rửa lệ đạo và đặt bông kiểm tra ở khe mũidưới Nếu nhuộm màu tức là có bán tắc ống lệ mũi, nếu kết quả âm tínhchứng tỏ thuốc nhuộm chưa vào túi lệ nghĩa là suy giảm chức năng bơm nướcmắt hoặc bán tắc trước túi lệ (lệ quản hoặc điểm lệ)

Hình 1.2 A Test Jones I B Test Jones II

Nguồn: Kanski’s Clinical Ophthalmology: a systematic approach, 8 th ed (2016)

1.2.4 Các xét nghiệm khác

- Chụp cắt lớp vi tính đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán cũngnhư điều trị tắc ống lệ mũi sau chấn thương Đây cũng là chỉ định chụp phổbiến nhất trong các trường hợp tắc ống lệ mũi Chụp cắt lớp giúp đánh giáđược các biến đổi về mặt giải phẫu sau chấn thương cũng như các tổn thươngphối hợp liên quan, đánh giá được vị trí túi lệ, cấu trúc xương cũng nhưkhoang mũi, góp phần tiên lượng cuộc mổ sau này

- Các xét nghiệm đánh giá về chức năng đông cầm máu, xét nghiệm máu

cơ bản, khám nội đánh giá tình trạng toàn thân…

1.3 Phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đường rạch da

1.3.1 Đại cương

Các phẫu thuật điều trị tắc ống lệ mũi nhằm tạo đường thông trực tiếp

từ túi lệ sang mũi Các phương pháp được chia thành 2 nhóm chính:

- Phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đường mũi (Intranasal cystorhinostomy)

Dacryo Phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đường ngoài hay đường rạch da(External Dacryo-cystorhinostomy)

Cho đến nay, phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đường rạch da vẫnđược coi là phẫu thuật tối ưu trong điều trị tắc ống lệ mũi mắc phải, đặc biệt

là các trường hợp sau chấn thương Đây là một phương pháp có tỷ lệ thànhcông cao trên 90%, thời gian theo dõi ngắn, tỷ lệ biến chứng và chi phí thấpcũng như mức độ hài lòng cao của bệnh nhân Phẫu thuật được lần đầu tiênthực hiện bởi Addeo Toti (1904) Qua đường rạch da từ phía ngoài, túi lệ vàphần hố xương được bộc lộ để tạo cửa sổ xương, sau đó thành trong của túi lệ

và phần niêm mạc mũi tương ứng sẽ được cắt bỏ để tạo đường thông từ lệ đạovào mũi Việc khâu nối thành trong túi lệ vào niêm mạc mũi với các vạt trước

và sau được thực hiện sau đó bởi Depuy-Dutemps và Bourguet (1914) với tỷ

lệ thành công được báo cáo là 94% Khó khăn trong việc khâu nối các vạtcũng như các biến chứng có thể gặp như chảy máu do chạm phải mạch góc,thất bại do tình trạng sẹo xơ hóa hay sẹo xấu ngoài da đã dẫn đến các cải tiếntrong kỹ thuật như việc sử dụng ống silicon, thu hẹp đường rạch da, vị trí rạchda…

1.3.2 Kỹ thuật thực hiện

Phương pháp vô cảm :

- Gây tê tại điểm thần kinh trên hố, điểm thần kinh dưới hốc mắt bằngthuốc tê như lidocaine 2%

- Gây tê niêm mạc mũi bằng cách đặt gạc có thấm thuốc tê niêm mạc vàthuốc co mạch (adrenalin hoặc epinephrin).

- Gây mê nếu người bệnh là trẻ nhỏ hoặc người bệnh kém hợp tác

Tiến hành rạch da tại vị trí cách dây chằng mi trong khoảng 3 - 4 mm,đường rạch đi hơi cong ra phía ngoài, theo hướng bờ cong của hốc mắt: 1/3trên của đường rạch ở phía trên góc trong mắt, 2/3 dưới ở phía dưới góc trongmắt (vị trí dây chằng mi trong) Kích thước đường rạch thông thường từ 10 -

12 mm Kashkouli và cộng sự (2014) tiến hành đường rạch 5 mm với ưuđiểm không cần khâu đóng, liền vết mổ tốt không để lại sẹo, không ảnhhưởng đến các cấu trúc quanh nhãn cầu như dây chằng mi trong hay cơ vòng

ổ mắt Tỷ lệ thành công về giải phẫu và chức năng lần lượt là 98,8% và95,3% Tuy nhiên nhược điểm của kỹ thuật này là phẫu trường hẹp, thao táckhó khăn đòi hỏi nhiều thời gian và độ chính xác cao cũng như trình độ củaphẫu thuật viên

Sau khi rạch da, tiến hành tách các lớp cơ vòng ổ mắt, bộc lộ dây chằng

mi trong Túi lệ được đẩy sang bên, phần xương máng lệ được bộc lộ để tạocửa sổ xương Giới hạn lỗ mở xương bao gồm phía trên là 5 mm trên lệ quảnchung, phía dưới đến ngang mức lỗ mở vào ống lệ mũi, phía trước gặm xươngcho đến khi không thể lách kìm giữa xương và niêm mạc mũi, phía sau gặmxương đến tổ chức xoang hơi của xoang sàng Thông thường kích thước củacửa sổ xương từ 10 - 15 mm Theo thời gian màng xương và tổ chức xơ pháttriển gây hẹp dần, bít lại lỗ mở xương và gây tắc đường dẫn lưu nước mắtsang mũi Đây cũng là một trong những nguyên nhân gây thất bại của phẫuthuật Theo Bumsted R.M và cộng sự, các trường hợp thất bại thường gặp khiđường kính lỗ mở xương nhỏ hơn 2 mm Mặc dù vậy theo các tác giả nàykhông có mối liên quan nào giữa kích thước lỗ mở xương trước và sau phẫuthuật cũng như kích thước lỗ mở xương không liên quan đến tỷ lệ thành công

của phẫu thuật Trong nghiên cứu của Atila Argin (2008), diện tích lỗ

mở xương sau phẫu thuật là 2,26 ± 0,19 cm2 với kích thướctrước mổ là 2 x 2 cm Lỗ mở xương rộng cho phép quan sáttốt, thao tác dễ dàng hơn và ngăn ngừa việc tắc hẹp đườngdẫn lưu sau mổ Nghiên cứu của Brown (2012) cho thấy cómối liên quan thuận chiều giữa kích thước lỗ mở xương trước

và sau mổ (r = 0,45; p = 0,03), tuy nhiên không có sự khácbiệt giữa nhóm phẫu thuật thành công và thất bại Nhìnchung về mặt lý thuyết, với kích thước lỗ mở lớn sẽ hạn chếviệc bít tắc sau phẫu thuật và làm tăng tỷ lệ thành công củaphẫu thuật Tuy nhiên kích thước nào là chuẩn thì vẫn còn làmột chủ đề đang được bàn luận Nghiên cứu của Nguyễn HữuChức và cộng sự (2010) cho thấy đường kính lỗ mở xương 5 -

7 mm là phù hợp, không ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

Sau khi tạo cửa sổ xương, tiến hành mở túi lệ theo chiều dọc (trên dưới) để tạo nên 2 vạt trước và sau Rạch dọc niêm mạc mũi (ở diện cửa sổxương) tương ứng, tạo nên 2 vạt trước sau Việc ứng dụng các thuốc chốngchuyển hóa như Mitomycin-C trong phẫu thuật nối thông túi lệ mũi với mụcđích ngăn ngừa quá trình sẹo xơ gây bít tắc đường thông sau mổ đã đượcnhiều nghiên cứu chứng minh tính hiệu quả và an toàn Phân tích tổng hợpcủa Feng (2012) trên 9 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng nhóm chứng với liều

-áp 0,2 - 1 mg/ml trong 2 – 30 phút lên các vạt trước sau cho thấy tỷ lệ thànhcông trên nhóm áp Mitomycin-C trong mổ cao hơn đáng kể so với nhómchứng (OR = 2,11; 95% CI: 1,19 – 3,74; p = 0,01) Trong 2 nghiên cứu, kíchthước lỗ mở xương sau mổ 6 tháng lớn hơn đáng kể so với nhóm chứng (27

mm2 và 22 mm2 ở nhóm áp Mitomycin-C so với 12 mm2 và 18 mm2 ở nhómchứng, p < 0,005) Không có biến chứng nào trong và sau phẫu thuật, ngoại

trừ 2 trường hợp chậm liền vết mổ Tương tự, nghiên cứu của Xue (2014)cho thấy việc áp Mitomycin-C trong mổ làm giảm đáng kể tỷ lệ thất bại củaphẫu thuật (6,3% so với 12,6% ở nhóm chứng, RR = 0,51; 95% CI: 0,31 –0,86; p = 0,01)

Việc đặt ống silicon qua lệ quản, miệng nối xuống khoang mũi đangđược ứng dụng ngày càng phổ biến hơn, đặc biệt trong các trường hợp lệ quảnhẹp tắc phải nong trước mổ Mục đích của việc đặt ống silicon nhằm bảo đảmđường dẫn lưu nước mắt thông suốt qua lệ quản vào túi lệ, phòng ngừa bít tắc

lệ quản thứ phát do viêm hay chấn thương trong phẫu thuật cũng như cáctrường hợp tổn thương lệ quản chưa được phát hiện trước mổ Bên cạnh đó,đặt ống silicon còn góp phần phòng ngừa bít tắc tại lỗ mở xương do quá trình

xơ hóa xảy ra sau phẫu thuật Nghiên cứu của Hồ Đức Hùng (2005) cũng chothấy đặt ống silicon giúp lòng lệ quản được nong rộng liên tục suốt thời gianlưu ống, đồng thời vị trí ống nằm giữa miệng nối góp phần tránh nguy cơ dínhmiệng nối gây tắc lệ đạo thứ phát Nhiều phẫu thuật viên lựa chọn đặt ốngtrong các trường hợp có nguy cơ thất bại cao về mặt giải phẫu như túi lệ nhỏ,viêm túi lệ, chấn thương hay vạt mủn nát Phân tích tổng hợp của Xie và cộng

sự (2017) trên 5 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng nhóm chứng cho thấy tỷ lệthành công trên nhóm có sử dụng ống silicon cao hơn đáng kể so với nhóm

chứng (RR 1,11; 95% CI 1,04 – 1,19; p = 0,006) Các biến chứng liên quan

đến ống silicon có thể gặp như rách điểm lệ, lệ quản, trồi ống, kích thích kếtmạc Các biến chứng khác như phản ứng viêm u hạt, nhiễm trùng, chảy máu Thời gian lưu ống thông thường từ 4 tuần đến 6 tháng Tuy nhiên các nghiêncứu gần đây cho thấy xu hướng lưu ống ngắn hơn từ 4 tuần đến 6 tuần do 2 lý

do chính:

- Kích thước của lỗ mở xương thay đổi nhiều nhất trong 4 tuần đầu sauphẫu thuật và gần như không thay đổi trong vòng 2 năm sau đó ,

- Đáp ứng viêm xảy ra mạnh nhất trong vòng 4 – 6 tuần sau phẫu thuật

và là nguy cơ cao gây tắc thứ phát đường dẫn lưu nước mắt

Khâu nối 2 vạt trước sau của túi lệ với niêm mạc mũi tương ứng Một

số tác giả lại chỉ khâu nối vạt niêm mạc trước Việc khâu nối 2 vạt sẽ làm tăngkhả năng liền của phần niêm mạc sau phẫu thuật đồng thời giảm nguy cơ chảymáu, tuy nhiên với phẫu trường hẹp thì việc chỉ khâu nối vạt trước là dễ dànghơn, rút ngắn thời gian phẫu thuật với kết quả đạt được tương đương Nghiêncứu của Turkcu (2012) cho thấy không có sự khác biệt nào về tỷ lệ thànhcông giữa 2 nhóm khâu cả 2 vạt (89,8%) và chỉ khâu nối vạt trước (89,4%)

Khâu phục hồi dây chằng mi trong, phần mềm Khâu đóng vết mổ

1.3.3 Biến chứng của phẫu thuật

 Biến chứng trong phẫu thuật

- Chảy máu

Chảy máu là biến chứng đáng ngại nhất, nếu không xử lý được máuchảy làm phẫu thuật viên gặp nhiều khó khăn, kéo dài thời gian mổ, ảnhhưởng đến kết quả điều trị và sức khỏe bệnh nhân

Chảy máu mạch góc

Do mạch máu góc trong nằm trước dây chằng mi trong nên dễ bị tổnthương trong thì rạch da Tỷ lệ gặp theo các tác giả: Tarbet (1995) 3,9% ,Phạm Ngọc Đông (1996) 2% , Hồ Đức Hùng (2005) 1,92% Việc xử trí cóthể bằng kẹp mạch, thắt mạch hoặc gạt mạch sang bên mép mổ Dưới tácdụng ép của vành má tại mép mổ máu sẽ ngừng chảy

Chảy máu xương xốp

Là biến chứng thường gặp trong thì tạo cửa sổ xương Theo nghiên cứucủa Hồ Đức Hùng (2005) tỷ lệ gặp chảy máu xương xốp là 9,6% Để xử trítheo tác giả có thể sử dụng gạc có tẩm hỗn dịch Lidocain 2% và Adrenalin

0,1% áp vào cửa sổ xương, trong trường hợp máu chảy nhiều có thể sử dụngmáy hút

Chảy máu niêm mạc mũi

Có thể gặp khi mở cửa sổ xương hoặc lúc rạch và khi khâu nối vạt niêmmạc Tỷ lệ gặp theo các tác giả: Tarbet (1996) 2,45% , Phạm Ngọc Đông(1996) 3% , Hồ Đức Hùng (2005) 7,69% Để cầm máu có thể sử dụng bấcmũi có tẩm hỗn dịch Lidocain 2% và Adrenalin 0,1% áp vào ngách mũi trongsuốt quá trình phẫu thuật với tác dụng làm căng niêm mạc mũi tránh chảymáu

- Nhiễm trùng

Nhiễm trùng làm tăng nguy cơ chảy máu và tắc lệ đạo tái phát Ở mức

độ nhẹ nhiễm trùng biểu hiện bằng viêm tấy vết mổ, nặng hơn có thể gây áp

xe tại chỗ Sở dĩ có thể gặp biến chứng này là do bản thân túi lệ thường viêmmạn tính trước mổ tạo thuận lợi cho vi khuẩn phát triển Sử dụng kháng sinhtoàn thân sau mổ có thể giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ ,

- Sẹo xấu

Sẹo ngoài da là một trong những nhược điểm lớn của phẫu thuật quađường rạch da so với các phẫu thuật qua đường mũi Tình trạng sẹo sau mổcũng là yếu tố quyết định kết quả về mặt thẩm mỹ của phẫu thuật và đượcbệnh nhân cũng như phẫu thuật viên quan tâm Để đánh giá tình trạng sẹo, cáctác giả Ấn Độ phân độ dựa theo mức độ nhìn thấy sẹo qua việc hỏi bệnh nhâncũng như đánh giá của người khám từ độ 0 là không nhìn thấy sẹo đến độ 3 làsẹo rõ ràng, rất dễ nhìn thấy Độ 0 và độ 1 được coi là không ảnh hưởng vềmặt thẩm mỹ trong khi độ 2 và 3 ảnh hưởng đáng kể về mặt thẩm mỹ ,

Hình 1.3 Phân độ tình trạng sẹo a Độ 0 b Độ 1 c Độ 2 d Độ 3

Nguồn: Waly M.A (2016) The cosmetic outcome of external dacryocystorhinostomy scar

and factors affecting it

Nghiên cứu của Rizvi S.A.R và cộng sự (2016) cho thấy có đến 68% sốbệnh nhân có sẹo rõ ràng độ 3 sau 2 tuần phẫu thuật, tuy nhiên tỷ lệ này giảm

đi đáng kể sau phẫu thuật 6 và 12 tuần với tỷ lệ lần lượt là 14% và 2% Sựkhác biệt có ý nghĩa về mặt thống kê với p < 0,001 Sau mổ 12 tuần, 38%bệnh nhân không thấy sẹo mổ và 52% sẹo mổ khó nhận thấy (độ 1) Trong

nghiên cứu của Waly M.A (2016) màu da tối và lứa tuổi trẻ em thường dễ bịsẹo ngoài da hơn trong khi sử dụng chỉ prolene 6/0 khâu da cho kết quả thẩm

mỹ cao hơn

- Biến chứng khác

Có thể gặp các biến chứng liên quan đến ống silicon như rách, tổnthương lệ quản, kích thích kết mạc, giác mạc, tăng sinh tổ chức hạt quanhống, mất trồi ống silicon, viêm lệ đạo… ,

1.3.4 Phẫu thuật nối thông túi lệ mũi với các trường hợp sau chấn thương

Do sự biến đổi về các mốc giải phẫu sau chấn thương cũng như cácphẫu thuật chỉnh hình xương trước đó, phẫu thuật nối thông túi lệ mũi quađường rạch da thường được ưu tiên thực hiện hơn so với các phẫu thuật quađường mũi Tuy nhiên do tính chất đặc biệt gây nên bởi chấn thương nên kỹthuật thực hiện có những điểm khác biệt so với phẫu thuật nối thông lệ mũithông thường ,:

- Đường rạch da thường dài hơn giúp cho phẫu trường rộng hơn, dễ quansát thăm dò và thao tác thuận lợi hơn

- Thao tác tách các lớp tổ chức dưới da và cơ cần thận trọng, tránh gâytổn thương thêm cơ vòng ổ mắt mà trước đó có thể ít nhiều bị tổn thương dochấn thương, từ đó gây suy giảm chức năng bơm nước mắt

- Do tình trạng can xương xơ hóa làm xương dày lên xảy ra sau chấnthương, việc mở cửa sổ xương sẽ khó khăn hơn và cần phải làm hết sức cẩnthận tránh gây tổn thương đến các cấu trúc xung quanh, đặc biệt là phần niêmmạc mũi Với các trường hợp tiên lượng trước mổ khó, cần tiến hành gây mêcho bệnh nhân để tránh cảm giác đau

- Ống silicon được khuyến cáo sử dụng để phòng bít tắc đường dẫn lưunước mắt sau phẫu thuật do sau chấn thương thường có phản ứng viêm, xơhóa mạnh hay các tổn thương lệ quản kèm theo

Về thời điểm tiến hành phẫu thuật, các tác giả đều khuyến cáo phẫuthuật nối thông túi lệ mũi nên được thực hiện 3 - 6 tháng sau chấn thươnghoặc phẫu thuật chỉnh hình xương khi phản ứng viêm, phù nề đã giảm cũngnhư việc đánh giá tổn thương lệ đạo được chính xác nhất ,, Nghiên cứu củaAdenis và cộng sự (1987) trên 25 trường hợp tắc ống lệ mũi sau chấn thươngcho thấy tỷ lệ thành công chỉ là 66% ở các trường hợp can thiệp trước 6 thángtrong khi tỷ lệ này ở nhóm can thiệp sau 6 tháng là 100%

Tỷ lệ thành công của phẫu thuật cũng khác nhau giữa các nghiên cứu.Hurwitz và Rutherford (1986) báo cáo 35 trường hợp tắc ống lệ mũi sau chấnthương với tỷ lệ thành công là 88,5% Tỷ lệ này ở nghiên cứu của Walland vàRose (1994) chỉ là 75%, thấp hơn đáng kể so với các nhóm nguyên nhân khác(90%; p < 0,02) Nghiên cứu của Tarbet và Custer (1995) cho tỷ lệ thànhcông là 91% trên 22 bệnh nhân Kashkouli và cộng sự (2003) tiến hành phẫuthuật trên 14 trường hợp chấn thương với tỷ lệ thành công là 92,8%, đồng thờikhông có sự khác biệt so với các trường hợp tắc ống lệ mũi nguyên phát(94,7%; p = 0,4)

Các nghiên cứu gần đây cũng cho tỷ lệ thành công của phẫu thuật khácao Ali M.J và cộng sự (2012) tiến hành phẫu thuật nối thông túi lệ mũi quađường rạch da có áp Mitomycin-C và đặt ống silicon trên 14 bệnh nhân tắcống lệ mũi sau chấn thương có gãy phức hợp mũi-ổ mắt-sàng, thời gian theodõi trung bình là 6 tháng với tỷ lệ thành công là 92,8% Duy nhất 1 trườnghợp thất bại sau phẫu thuật do sẹo xơ bít tắc lỗ mở xương Trong nghiên cứukhác của Mukherjee B (2013) trên 28 trường hợp tắc ống lệ mũi sau chấnthương, 26 ca được phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đường rạch da với 21trường hợp (75%) được đặt ống silicon, thời gian theo dõi trung bình là 7,71tháng (3 tháng – 6 năm) Tỷ lệ thành công đạt được 25/26 bệnh nhân (96%)với kết quả bơm lệ đạo thông và hết triệu chứng chảy nước mắt Trường hợp

còn lại thất bại về mặt chức năng khi kết quả bơm lệ đạo thông nhưng vẫn còntriệu chứng chảy nước mắt Không có biến chứng nào trong và sau mổ đượcghi nhận

Một nghiên cứu khác của Uzun F (2016) với 35 trường hợp, trong đó

21 mắt được tiến hành phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đường rạch da với

tỷ lệ thành công lên đến 100% Mặc dù tỷ lệ thành công được báo cáo trongcác nghiên cứu là khá cao, các tác giả cũng đề cập đến những khó khăn trongquá trình phẫu thuật, trong đó chủ yếu là sự thay đổi về các mốc giải phẫu,tổn thương và tình trạng sẹo xơ hóa của các cấu trúc liên quan đặc biệt là tìnhtrạng can xương hay tổn thương túi lệ và niêm mạc mũi gây khó khăn trongviệc tạo cửa sổ xương cũng như cửa sổ niêm mạc

Tại Việt Nam, trong nghiên cứu của Phạm Ngọc Đông (1996) về phẫuthuật nối thông túi lệ mũi đường rạch da trên các nhóm nguyên nhân, có 6trường hợp tắc ống lệ mũi sau chấn thương Tỷ lệ thành công đạt được ở 4/6trường hợp (chiếm 66%) Nghiên cứu của Ngô Văn Thắng (2002) áp dụngphẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đường rạch da phối hợp với ápMitomycin-C 0,4 mg/ml trong thời gian 3 phút trên vạt nối tại vị trí mở xươngcho tỷ lệ thành công đạt 96% sau 6 tháng theo dõi Một nghiên cứu khác của

Hồ Đức Hùng (2005) tiến hành phẫu thuật có sử dụng ống silicon trong điềutrị bệnh nhân tắc ống lệ mũi kèm tắc hẹp lệ quản cũng cho tỷ lệ thành côngtương đối cao (90,4%) Tuy nhiên các nghiên cứu trên vẫn chưa đề cập riêngcũng như tìm hiểu sâu về các trường hợp tắc ống lệ mũi sau chấn thương vàphẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đường rạch da trên những bệnh nhân này

Vì vậy với việc thực hiện đề tài này, chúng tôi mong muốn được tìm hiểu vàphân tích sâu hơn về các trường hợp tắc ống lệ mũi sau chấn thương cũng nhưviệc áp dụng phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đường rạch da trên nhómbệnh lý này

1.3.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

Cho đến nay việc tìm hiểu các yếu tố liên quan đến kết quả của phẫuthuật nối thông túi lệ mũi qua đường rạch da vẫn đang là một chủ đề gâynhiều tranh luận Kết quả giữa các nghiên cứu thường rất khác nhau và chưa

có sự thống nhất Nghiên cứu của Erdol H (2005) cho thấy tuổi càng cao,thời gian mắc bệnh càng ngắn thì tỷ lệ thành công của phẫu thuật càng cao (r

= 0,17; 0,08 với p = 0,001; 0,036 tương ứng) Tuy nhiên có thể thấy ở đâymối liên quan rất yếu thông qua chỉ số liên quan r < 0,2 Các nghiên cứu kháclại cho thấy các đặc điểm lâm sàng như tuổi, giới, thời gian mắc bệnh hay triệuchứng cơ năng đều không ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật , Nghiên cứu gầnđây của Lee M.J và cộng sự (2017) nhận thấy kích thước túi lệ là yếu tố duynhất ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật Với kích thước túi lệ nhỏ sẽ làm tăngđáng kể nguy cơ thất bại của phẫu thuật (OR = 2,50; p = 0,018)

Đối với các trường hợp có tiền sử chấn thương trước đó thì chấnthương chính là một yếu tố nguy cơ gây thất bại cho phẫu thuật Nghiên cứucủa Walland M.J (1994) cho thấy tỷ lệ thất bại ở nhóm tắc ống lệ mũi sauchấn thương cao hơn đáng kể so với nhóm không có tiền sử chấn thương(24% so với 10%; p < 0,02) Tương tự nghiên cứu của Kashkouli (2003)cũng cho thấy tỷ lệ thành công của phẫu thuật ở nhóm chấn thương thấp hơnđáng kể so với các nhóm khác (p < 0,001) Tuy nhiên các nghiên cứu kể trênmới chỉ dừng lại ở việc so sánh kết quả phẫu thuật ở nhóm chấn thương vớicác nhóm nguyên nhân khác Vì vậy thông qua nghiên cứu này, chúng tôimong muốn tìm hiểu thêm các yếu tố liên quan đến kết quả của phẫu thuậttrên nhóm tắc ống lệ mũi sau chấn thương

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

26 mắt của 25 bệnh nhân được chẩn đoán tắc ống lệ mũi sau chấnthương đến khám và điều trị tại bệnh viện Mắt Trung ương từ 9/2017 –5/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán

- Tiền sử chấn thương vùng hàm mặt liên quan

- Không có tiền sử chảy nước mắt hay tắc lệ đạo trước chấn thương

- Chảy nước mắt liên tục, kéo dài trên 6 tháng sau chấn thương, có thểkèm theo chảy mủ nhầy

- Bơm thông lệ đạo có điểm chạm cứng, bơm nước trào qua điểm lệ đốibên, có thể kèm theo mủ nhầy

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán tắc ống lệ mũi sau chấn thương theo cáctiêu chuẩn chẩn đoán và có chỉ định phẫu thuật

- Điều trị lần đầu

- Bệnh nhân đồng ý, tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có bệnh lý toàn thân nặng (tăng huyết áp, đái tháo đườngkhông kiểm soát…), các bệnh lý rối loạn về đông cầm máu, chấn thương hàmmặt phức tạp không có khả năng phẫu thuật

- Bệnh lý gây ảnh hưởng chức năng nước mắt như viêm bờ mi, khô mắt,các nguyên nhân gây chảy nước mắt do tăng tiết như viêm nhiễm bán phầntrước, các nguyên nhân gây suy giảm chức năng bơm nước mắt như tổnthương cơ vòng ổ mắt

2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: 9/2017 – 8/2018

- Địa điểm nghiên cứu: khoa Chấn thương, bệnh viện Mắt Trung ương

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Theo phương pháp nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Trong đó:

n là cỡ mẫu nghiên cứu

α là mức ý nghĩa thống kê Chọn α = 0,05

Z1-α/2 : giá trị Z thu được từ bảng tương ứng với α Z1-α/2 = 1,96

p: tỷ lệ thành công của phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đường rạch

da được lấy theo nghiên cứu của Mukherjee (2013) với p = 0,96

ε: khoảng sai lệch tương đối mong muốn Chọn ε = 0,08

Thay vào công thức trên ta có n ≈ 25,01, ở đây chọn được 26 mắt của

25 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu

Lấy mẫu thuận tiện Lần lượt lựa chọn tất cả các bệnh nhân thỏa mãnđầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn và không thỏa mãn tiêu chuẩn loại trừ đến khi đủ

số lượng mẫu cần thiết

2.3.4 Phương tiện, vật liệu nghiên cứu

- Mẫu bệnh án nghiên cứu (trong phần phụ lục)

- Phương tiện sử dụng trong thăm khám bệnh nhân bao gồm: bảng đo thịlực Snellen, hộp kính, nhãn áp kế Maclakop, sinh hiển vi đèn khe, bộ dụng cụbơm thông lệ đạo

- Bộ dụng cụ phẫu thuật nối thông túi lệ mũi, chỉ tự tiêu vicryl, chỉethilon 6/0, ống silicon.

2.3.5 Các bước tiến hành nghiên cứu

 Lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn

 Hỏi và khám bệnh theo mẫu bệnh án nghiên cứu

Hỏi bệnh bao gồm lý do vào viện, diễn biến các triệu chứng, các lầnkhám và xử trí trước đây, chú ý khai thác tiền sử chấn thương liên quan baogồm cả các phẫu thuật vùng mũi xoang, các phẫu thuật can thiệp về hàm mặttrước đó

Khám lâm sàng bao gồm phần khám chức năng (thị lực, nhãn áp),khám hệ thống lệ đạo, kết quả bơm thông lệ đạo, khám đánh giá tình trạngnhãn cầu

 Tiến hành phẫu thuật

Bệnh nhân sau khi được thăm khám chẩn đoán xác định sẽ được tiếnhành phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đường rạch da Do phản ứng viêm và

xơ hóa mạnh xảy ra sau chấn thương có thể gây tắc tái phát đường lưu thôngsau mổ nên tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều được đặt ống siliconqua 2 lệ quản

Quy trình phẫu thuật

Kỹ thuật

Rạch da: đường rạch cách góc trong 3 – 4 mm, dài 10 – 12 mm Đườngrạch đi hơi cong ra phía ngoài, theo hướng bờ cong của hốc mắt: 1/3 trên củađường rạch ở phía trên góc trong mắt, 2/3 dưới ở phía dưới góc trong mắt (vịtrí dây chằng mi trong) Có thể kéo dài đường rạch da giúp mở rộng phẫutrường, quan sát và thao tác thuận lợi hơn

Tách tổ chức dưới da, cơ quanh hốc mắt để bộc lộ dây chằng mi trong.Chú ý thao tác cẩn thận tránh làm tổn thương hoặc nặng hơn các tổn thươnggây ra bởi chấn thương trước đó Cắt dây chằng mi trong sát chỗ bám với mào

Mở túi lệ theo chiều dọc (trên - dưới) để tạo nên 2 vạt trước và sau.Rạch dọc niêm mạc mũi (ở diện cửa sổ xương), tạo nên 2 vạt trước sau.Đặt ống silicon qua 2 lệ quản, miệng nối xuống khoang mũi Cố địnhống vào cánh mũi bằng chỉ 6/0 ethilon

Đặt gạc mũi (có thấm thuốc co mạch) để đảm bảo cầm máu miệng nối.Khâu nối vạt trước của túi lệ với vạt trước của niêm mạc mũi bằng chỉ

Chăm sóc sau phẫu thuật

Bệnh nhân được tra thuốc kháng sinh + chống viêm (dung dịchMaxitrol: Dexamethasone+Neomycin+Polymyxin B), dung dịch dưỡng mắtSanlein 0,1% (Natri hyaluronate) tại mắt và mỡ maxitrol tại vết mổ Khángsinh uống trong 7-10 ngày Chỉ khâu da cắt sau 1 tuần Ống silicon được lưutối thiểu 3 tháng

 Đánh giá sau phẫu thuật

Bệnh nhân được hẹn khám lại và đánh giá theo mẫu bệnh án nghiêncứu vào các thời điểm sau phẫu thuật 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng

2.3.6 Biến số và chỉ số nghiên cứu

 Đặc điểm của nhóm nghiên cứu

- Tuổi của nhóm bệnh nhân tính tại thời điểm phẫu thuật

- Giới: nam, nữ

- Mắt phẫu thuật: phải, trái

- Thời gian bị bệnh tính theo tháng kể từ thời điểm xuất hiện chảy nước mắt sau chấn thương

- Triệu chứng cơ năng: chảy nước mắt, chảy mủ

- Mức độ chảy nước mắt: 4 độ theo phân độ Munk

- Nguyên nhân chấn thương: tai nạn giao thông, sinh hoạt, lao động,phẫu thuật liên quan…

- Số lần bơm thông lệ đạo trước phẫu thuật

- Tình trạng túi lệ: giãn, không giãn

- Tổn thương phối hợp: gãy xương, di lệch góc trong, tổn thương túi lệ,các phẫu thuật can thiệp trước đó…

 Kết quả phẫu thuật

 Kết quả bơm lệ đạo

Dựa trên kết quả bơm thông lệ đạo của bệnh nhân sau phẫu thuật

- Thoát tốt: bơm lệ đạo nước thoát tốt xuống miệng.

- Thoát chậm: bơm lệ đạo nước thoát chậm, ít, có thể kèm theo trào ngược

- Không thoát: bơm lệ đạo nước không thoát xuống miệng

 Kết quả chức năng

Dựa trên mức độ cải thiện triệu chứng cơ năng của bệnh nhân

- Cải thiện hoàn toàn: hết chảy nước mắt

- Cải thiện một phần: đỡ chảy nước mắt so với trước phẫu thuật

- Không cải thiện: chảy nước mắt không giảm hoặc nặng lên

 Kết quả phẫu thuật chung

- Tốt: bơm lệ đạo thoát tốt, hết chảy nước mắt hoặc còn chảy ít

- Trung bình: bơm lệ đạo thoát chậm, cải thiện một phần chức năng nhưng còn chảy nước mắt nhiều

- Kém: bơm lệ đạo không thoát, chức năng không cải thiện

Kết quả tốt và trung bình được đánh giá là thành công, kết quả kém làthất bại về mặt phẫu thuật

 Kết quả thẩm mỹ

- Tốt: không để lại sẹo ngoài da hoặc sẹo nhỏ mờ, khó nhận thấy

- Trung bình: để lại sẹo ngoài da rõ ràng nhưng không có sẹo xấu

- Kém: sẹo xấu bao gồm sẹo lồi, sẹo gây co kéo

2.4 Xử lý và phân tích số liệu

Số liệu được xử lý và phân tích theo chương trình SPSS phiên bản 16.0.Các test thống kê được sử dụng là t-test cho các biến định lượng, khi bìnhphương (χ2), Fisher’s exact test cho các biến định tính Kết quả có ý nghĩathống kê khi giá trị của p nhỏ hơn 0,05

2.5 Đạo đức nghiên cứu

Trước khi tiến hành thu thập thông tin, phải có sự đồng ý của đối tượngnghiên cứu, bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu một cách tự nguyện

Bệnh nhân được giải thích rõ ràng về mục tiêu nghiên cứu, được tư vấn

và điều trị như mọi bệnh nhân khác Các thông tin cá nhân, riêng tư của bệnhnhân được đảm bảo giữ kín bí mật

Việc thực hiện nghiên cứu này đã được thông qua bởi Hội đồng đạođức trường Đại học Y Hà Nội

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu dựa trên 26 mắt của 25 bệnh nhân được chẩn đoántắc ống lệ mũi sau chấn thương và được phẫu thuật nối thông túi lệ mũi quađường rạch da có đặt ống silicon

Tuổi trung bình (năm)

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân nghiên cứu tập trung chủ yếu trong nhóm

tuổi từ 18 – 40 tuổi (chiếm 60%) Tuổi mắc bệnh sớm nhất là 5, lớn nhất là

68 Tuổi mắc bệnh trung bình là 34,8 ± 15,1

3.1.2 Giới

Biểu đồ 3.1: Giới tính nhóm nghiên cứu

Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu, nam giới chiếm chủ yếu (60%), số

bệnh nhân nữ chiếm 40% Tỷ lệ nam/nữ là 1,5/1