So sánh thời gian sống sau mổ cắt dạ dày bán phần trong phẫu thuật nội soi và mổ mở điều trị ung thư biểu mô dạ dày tại bệnh viện hữu nghị việt đức, nghiên cứu mô tả hồi cứu có sử dụng phương pháp so sánh

chỉ được coi là các phương pháp điều trị hỗ trợ tùy thuộc vào tìnhtrạng bệnh nhân và giai đoạn bệnh Trên thế giới những năm gần đây, với việc ứng dụng phương phápphẫu thuật nội soi PTNS

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong các loại ung thư phổ biến trên thếgiới, với hơn 90% là ung thư biểu mô tuyến Trong các nước thuộc khu vựcĐông Nam Á thì Việt Nam là nước có tỷ lệ mắc UTDD thuộc hàng cao Tạibệnh viện Việt Đức, trong nhiều năm qua, số bệnh nhân được phẫu thuật doUTDD đứng hàng đầu trong số các loại ung thư đường tiêu hóa Cho tới nay,phương pháp điều trị UTDD bằng phẫu thuật vẫn là lựa chọn hàng đầu khikhối u vẫn còn khả năng cắt bỏ Các biện pháp khác như hóa chất, miễn dịch,

xạ trị chỉ được coi là các phương pháp điều trị hỗ trợ tùy thuộc vào tìnhtrạng bệnh nhân và giai đoạn bệnh

Trên thế giới những năm gần đây, với việc ứng dụng phương phápphẫu thuật nội soi (PTNS) trong điều trị UTDD đã có những tiến bộ vượt bậcvới những ưu điểm của loại hình phẫu thuật này là không thể phủ nhận

Tại Việt Nam, PTNS điều trị UTDD cũng đã được thực hiện từ năm

2004 và cho tới nay đã đạt được những kết quả rất đáng khích lệ với nhiềunghiên cứu đã được công bố về loại hình phẫu thuật này

Do đa số bệnh nhân UTDD ở nước ta đến viện khám thường được chẩnđoán ở giai đoạn tiến triển, số bệnh nhân được phát hiện UTDD ở giai đoạnsớm còn rất hạn chế Vì vậy, vấn đề đặt ra là tính khả thi của PTNS liệu có thể

áp dụng cho tất cả những trường hợp UTDD từ giai đoạn sớm đến giai đoạn tiếntriển đã có di căn hay chỉ áp dụng cho một số trường hợp nhất định và chưa có

sự thống nhất tuyệt đối Với cùng một giai đoạn bệnh, liệu PTNS hay mổ mở thìthời gian sống và chất lượng sống của người bệnh được kéo dài hơn?

Ở Việt Nam, nhiều tác giả đã đề cập đến phẫu thuật cắt dạ dày nội soi

và mổ mở Tuy nhiên, việc so sánh về thời gian sống sau mổ giữa 2 nhómbệnh nhân mổ nội soi và mổ mở thì chưa được đề cập đến nhiều Để góp phần

nghiên cứu những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành đề tài: "So sánh thời gian sống sau mổ cắt dạ dày bán phần trong phẫu thuật nội soi và mổ mở điều trị ung thư biểu mô dạ dày tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, nghiên cứu

mô tả hồi cứu có sử dụng phương pháp so sánh điểm tương đồng ghép cặp", nhằm mục tiêu:

So sánh thời gian sống thêm sau mổ giữa 2 nhóm bệnh nhân cắt dạ dày bán phần điều trị ung thư biểu mô bằng phẫu thuật nội soi và mổ mở

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược giải phẫu dạ dày

+ Phần thành bụng: dạ dày nằm sát dưới thành bụng trước, trong mộttam giác giới hạn bởi bờ dưới gan, cung sườn trái và mặt trên kết tràng ngang

- Bờ cong nhỏ: có mạc nối nhỏ bám vào, bên trong có vòng động mạch

bờ cong nhỏ và chuỗi hạch bạch huyết Bờ cong nhỏ liên quan với động mạchchủ bụng, động mạch thân tạng và đám rối tạng

- Bờ cong lớn:

+ Đoạn đáy vị áp sát vòm hoành trái và liên quan với lách

+ Đoạn có dây chằng hay mạc nối vị lách chứa các động mạch vị ngắn.+ Đoạn có mạc nối lớn chứa vòng động mạch bờ cong vị lớn

Dạ dày liên quan với nhiều cơ quan xung quanh, sự chia sẻ trong việccung cấp máu từ các động mạch nuôi dưỡng dạ dày đến các cơ quan lân cận

và hệ thống bạch huyết phong phú của dạ dày, tất cả tạo nên những yếu tốthuận lợi cho những khối u từ dạ dày xâm lấn hoặc di căn đến các cơ quan kếcận Những cơ quan thường gặp là thực quản, đại tràng, tụy, gan, lách Đồngthời, khối u ở các cơ quan khác như thực quản, tụy… cũng xâm lấn trực tiếphoặc lan theo đường bạch huyết đến dạ dày

1.1.2 Hình thể của dạ dày

Dạ dày gồm có thành trước, thành sau, bờ cong vị lớn, bờ cong nhỏ vàhai đầu: tâm vị ở trên, môn vị ở dưới Từ trên xuống dưới, dạ dày được chiathành 5 phần:

- Phần tâm vị: là một vùng rộng khoảng 3 đến 4cm, nằm kế cận thựcquản và bao gồm cả lỗ tâm vị Lỗ này thông thực quản với dạ dày, không cóvan đóng kín mà chỉ có nếp niêm mạc

- Đáy vị: là phần phình to hình chỏm cầu, ở bên trái lỗ tâm vị và ngăncách với thực quản bụng bởi khuyết tâm vị Đáy vị thường chứa không khí,nên dễ nhìn thấy trên phim X quang

- Thân vị: nối tiếp phía dưới đáy vị, hình ống, cấu tạo bởi hai thành vàhai bờ Giới hạn trên là mặt phẳng ngang qua lỗ tâm vị và giới hạn dưới làmặt phẳng qua khuyết góc của bờ cong nhỏ

Hình 1.1: Giải phẫu của dạ dày[1]

Do động mạch vị trái và động mạch vị phải tạo nên:

+ Động mạch vị trái xuất phát từ động mạch thân tạng, đội lên một nếpphúc mạc thành nếp vị tụy trái, tới phần trên của bờ cong nhỏ, chia thành hainhánh trước và sau, sau đó đi xuống dọc bờ cong nhỏ, để nối với hai nhánhtương ứng của động mạch vị phải

2

67

+ Động mạch vị phải thường xuất phát từ động mạch gan riêng Trongcuống gan, động mạch ở trước và bên trái, đi xuống phần môn vị của bờ congnhỏ thì chia làm hai nhánh, đi lên để nối với hai nhánh của động mạch vị trái.

+ Động mạch vị mạc nối trái tách ra từ động mạch lách trong rốn láchhay từ một nhánh của động mạch vị ngắn, đi vào mạc nối vị lách, đi xuốngdưới song song với bờ cong vị lớn trong dây chằng vị kết tràng để cho nhữngnhánh bên như động mạch vị mạc nối phải Vì chạy trong hai lá khác nhaucủa mạc nối lớn nên ở chỗ tận cùng của hai động mạch vị mạc nối phải và tráikhông thông nối trực tiếp với nhau.

+ Động mạch đáy vị sau, tách ra từ động mạch lách, đi trong dây chằng

vị hoành cấp máu cho đáy vị và mặt sau thực quản

+ Động mạch hoành dưới trái cho nhánh đến mặt sau tâm vị

1.1.3.2 Tĩnh mạch

- Các tĩnh mạch của vòng mạch bờ cong vị bé

+ Tĩnh mạch vị phải đi ngược theo động mạch vị phải và đổ vào thântĩnh mạch cửa

+ Tĩnh mạch vị trái cũng đi ngược theo động mạch cùng tên, tới nguyên

ủy của động mạch, tiếp tục đi theo động mạch gan chung một đoạn để tới đổvào thân tĩnh mạch cửa

- Các tĩnh mạch của vòng mạch bờ cong vị lớn

+ Tĩnh mạch vị mạc nối phải đi ngược theo động mạch cùng tên, đếndưới tá tràng, vòng từ phải sang trái qua trước đầu tụy để đổ vào tĩnh mạchmạc treo tràng trên

+ Tĩnh mạch vị mạc nối trái, theo động mạch cùng tên và đổ vào tĩnhmạch lách.

- Các tĩnh mạch vị ngắn

Chạy theo các động mạch cùng tên đổ về tĩnh mạch lách

1.1.4 Thần kinh của dạ dày

- Thần kinh lang thang:

Hai thân thần kinh lang thang trước và sau đi đến gần bờ cong vị béchia nhiều nhánh cho thành trước và thành sau dạ dày, ngoài ra :

+ Thân thần kinh lang thang trước còn cho nhánh gan đi trong phần dàycủa mạc nối nhỏ, đến tĩnh mạch cửa thì cho nhánh môn vị đi xuống điều hòahoạt động vùng môn vị, ống môn vị và một phần tá tràng

+ Thân thần kinh lang thang sau còn cho các nhánh tạng theo thân độngmạch vị trái đến đám rối tạng

- Thần kinh giao cảm

Các sợi thần kinh giao cảm xuất phát từ các đoạn tủy ngực 6 đến 10,qua các hạch thần kinh nội tạng và hạch tạng đi vào dạ dày dọc theo các huyếtquản Các sợi thần kinh cảm giác thì thuộc nhiều loại và đi lên theo dây thầnkinh lang thang

1.2 Đặc điểm giải phẫu hệ thống bạch mạch của dạ dày

Hạch bạch huyết là con đường di căn chính của UTDD Trong phẫuthuật điều trị UTDD, nạo vét hạch có ý nghĩa rất quan trọng, nó góp phần làmtăng đáng kể thời gian sống thêm sau mổ của bệnh nhân[3], [4], [5] Vì vậy,các nhà giải phẫu học cũng như các nhà ngoại khoa đã đi sâu nghiên cứu, đưa

ra nhiều sơ đồ về sự phân bố hệ thống bạch mạch của dạ dày Sơ đồ hệ thốngbạch huyết của dạ dày với những chuỗi hạch chạy dọc theo động mạch vị trái,động mạch gan và động mạch lách đã được Rouvière H đưa ra năm 1932 vàđược Pissac A hoàn thiện vào năm 1978 Trong đó, các tác giả mô tả cụ thể

các nhóm hạch dẫn lưu bạch huyết cho từng vùng của dạ dày Điều đó có ýnghĩa rất lớn cho phẫu thuật viên trong việc lựa chọn cắt bỏ các nhóm hạchliên quan với vùng dạ dày có khối u [6], [7].

1.2.1 Các chuỗi bạch mạch theo mô tả của Rouvière

* Chuỗi hạch gan:

Thu nhận bạch huyết của bờ cong lớn phần dưới, toàn bộ phần ngang

và ¼ dưới của bờ cong nhỏ Chuỗi hạch gan bao gồm 5 nhóm: nhóm hạchđộng mạch gan chung và động mạch gan riêng, nhóm hạch động mạch vị tátràng và dưới môn vị, nhóm hạch động mạch vị mạc nối phải, nhóm hạchđộng mạch môn vị, nhóm hạch tá - tụy

* Chuỗi hạch lách:

Thu nhận bạch huyết 2/3 trên phình vị lớn, khoảng 2cm phía trên bờcong lớn Chuỗi này bao gồm 4 nhóm: nhóm hạch vị mạc nối trái, nhóm hạchdây chằng vị lách, nhóm hạch rốn lách và nhóm hạch động mạch lách Có tới80% các trường hợp bạch huyết của vùng phình vị đổ trực tiếp vào các hạchcủa chuỗi lách Đường di căn chủ yếu của ung thư là đường phía sau đổ vào

hạch rốn lách, rồi từ đây theo chuỗi hạch vị mạc nối trái xuống, tiếp nối vớichuỗi hạch vị mạc nối phải Ngoài ra, hệ bạch huyết của dạ dày còn liên quanđến hệ bạch huyết vùng lân cận như:

- Thực quản đoạn bụng: Hệ thống bạch huyết ở lớp dưới niêm mạc vàlớp cơ nối thông trực tiếp với mạng lưới bạch huyết của dạ dày Điều này giảithích khả năng di căn hạch ở trung thất của UTDD

- Hành tá tràng: Có sự liên quan giữa mạng bạch huyết của dạ dày với

tá tràng, nhưng dường như có hang rào cản lưu thông bạch huyết từ dạ dàyxuống tá tràng Chính vì lý do này mà UTDD chỉ dừng lại ở môn vị mà khôngxâm nhập xuống hành tá tràng

Việc mô tả hệ thống hạch bạch huyết theo cách này chỉ mang tính chấtđịnh khu [3] Ngày nay, việc mô tả hệ thống bạch mạch của dạ dày đã cónhững thay đổi theo hướng phục vụ cho việc phẫu thuật Theo hiệp hội nghiêncứu UTDD Nhật Bản (JRSGC) công bố năm 1962, nên xác định vị trí cácnhóm hạch bị di căn với vị trí của u nguyên phát [3], [8]

1.2.2 Các nhóm hạch theo phân loại của Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản (JRSGC)

Quan điểm chia các hạch bạch huyết của dạ dày thành nhóm theo vị trígiải phẫu đã được các tác giả Nhật Bản ủng hộ và phát triển Năm 1963, Hộinghiên cứu UTDD Nhật Bản – JRSGC (Japanese Research Society forGastric Cancer) đã đánh số các hạch của dạ dày thành 16 nhóm và quy địnhcác nhóm cần được nạo vét trong mổ tuỳ theo vị trí khối u ở dạ dày [9] Năm

1998, một năm sau khi JRSGC chuyển thành Hội ung thư dạ dày Nhật Bản –JGCA (Japanese Gastric Cancer Association), phiên bản tiếng Anh lần 2 vềphân loại UTDD của Hội được xuất bản Trong đó JGCA đã chia các nhómhạch chi tiết hơn như sau [10]:

Nhóm 1: Các hạch bên phải tâm vị

Nhóm 2: Các hạch bên trái tâm vị

Hình 1.3: Vị trí hạch bạch huyết theo Hội UTDD Nhật Bản (1995) [8].

Các nhóm hạch trên được chia làm 3 chặng:

Chặng 1: Các nhóm hạch 1, 2, 3, 4, 5, 6 đại diện là các hạch bờ congnhỏm bờ cong lớn

Chặng 2: Các nhóm hạch 7, 8, 9, 10, 11, 12 Các bạch mạch chạy vềphía động mạch thân tạng, các hạch bờ trên tụy dọc động mạch lách, độngmạch gan chung

Chặng 3: Các nhóm hạch 13, 14, 15, 16 Bạch huyết tập trung lại ởvùng cạnh động mạch chủ và đổ vào ống ngực

1.2.3 Một số danh pháp liên quan đến nạo vét hạch

- Nạo vét hạch D1: là tiêu chuẩn bắt buộc của quy định mổ chuẩn đốivới UTDD ở các nước phương Tây Đó chính là nạo vét hạch chặng 1, lấy cácnhóm hạch từ 1-6 Điển hình cho kiểu nạo vét hạch D1 là: Cắt dạ dày (bán

phần hay toàn bộ), lấy bỏ hết mạc nối lớn, thắt tận gốc các ĐM vị phải và trái,

ĐM vị mạc nối phải và trái, các mạch ngắn vào dạ dày, kèm theo toàn bộ mô

đã bị u xâm lấn thì coi như đã bị di căn xa, trong khi cắt dạ dày với nạo véthạch D3 lại có nguy cơ biến chứng, tử vong sau mổ cao mà lợi ích thì lạikhông được chứng minh

- Nạo vét hạch D4: là nạo vét hạch D3 có lấy thêm các hạch ở ĐM chủ,

TM chủ, rốn thận trái và ĐM đại tràng giữa

1.3 Phân loại mô học và phân loại giai đoạn bệnh của UTDD

1.3.1 Phân loại đại thể

Có rất nhiều cách phân loại khác nhau: Bormann, Stout, Rubbin, trong

đó cách phân loại của Hiệp hội Nội Soi Tiêu Hóa Nhật Bản (1962), được bổsung chỉnh lý năm 1995 là được nhiều nước sử dụng Theo phân loại này, tổnthương đại thể được chia thành 6 típ: Từ 0 típ 0 đến típ V và là cách phân loạiđầy đủ nhất (Bảng 1.1)

Bảng 1.1:Phân loại đại thể của Hiệp Hội Nội Soi Tiêu Hóa Nhật Bản

(1962) [5]

Típ 0 U khu trú ở lớp niêm mạc, dưới niêm mạc và chia thành các nhóm

nhỏ

Típ 0I Típ lồi, u dạng polyp, dạng cục, nhú nhung mao phát

triển và nổi lên trên niêm mạcTíp 0IIa Phẳng gồ, phát triển ở niêm mạc, ranh giới rõ, hơi cao

hơn so với niêm mạc xung quanhTíp 0IIb Phẳng dẹt, phát triển ở niêm mạc, mảng nhỏ, chắc,

phẳng so với niêm mạc xung quanhTíp 0IIc Phẳng lõm, lõm nông so với niêm mạc xung quanh, bề

mặt xước, dịch phù bao phủTíp 0III Típ loét, ổ loét có độ sâu khác nhau

Típ I Dạng sùi, giới hạn rõ, u có cuống hoặc đáy rộng xâm lấn thành dạ

Típ I – Típ V: là các tổn thương ở giai đoạn tiến triển U thường cókích thước lớn, phát triển xâm nhập vào lớp cơ thành dạ dày, có thể tới thanhmạc và xâm lấn vào các tạng lân cận hoặc di căn hạch

1.3.2 Phân loại vi thể (mô bệnh học): Phân loại của WHO (2000)

Hình ảnh mô bệnh học của UTDD rất đa dạng Có nhiều cách phân loại

mô bệnh học UTDD, trong đó cách phân loại của WHO là rất có ý nghĩa đốivới các nhà lâm sàng, dịch tễ học và dễ áp dụng, thuận tiện cho việc trao đổithông tin giữa các cơ sở với nhau

Bảng 1.2: Phân loại mô bệnh học của WHO năm 2000 [5]

Tân sản nội biểu mô – u tuyến Carcinoma tế bào nhẫn

Carcinoma tuyến nhú Carcinoma không biệt hóa

Carcinoma tuyến ống nhỏ Các loại khác

Carcinoma tuyến nhầy Carcinoid (U nội tiết biệt hóa cao)

1.3.3 Phân loại giai đoạn bệnh ung thư dạ dày

Chẩn đoán giai đoạn trong UTDD là một công đoạn quan trọng vì quyếtđịnh kế hoạch, mô thức điều trị và có giá trị tiên lượng bệnh Có thể xếp giaiđoạn UTDD qua các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trước mổ, nhưng chẩnđoán giai đoạn sau mổ được cho là hợp lý nhất Hệ thống phân loại giai đoạnbệnh UTDD được công nhận và sử dụng rộng rãi nhất trên thế giới hiện nay là

hệ thống TNM của AJCC/UICC với bản sửa đổi mới nhất là bản được công

bố lần thứ 7 (7th edition, 2009) [11], [12] năm 2009, có hiệu lực từ năm 2010(Bảng 1.3, 1.4)

Bảng 1.3: Định nghĩa các mức độ xâm lấn của u, xâm lấn hạch, di căn xa

T

Tx Không thể xác định u nguyên phát

T0 Không có bằng chứng của u nguyên phát

Tis Carcinoma tại chỗ: U ở lớp biểu mô, không xâm lấn vào lớp cơ niêm

T1

U xâm lấn tới lớp cơ niêm hoặc lớp dưới niêm mạc

T1a U xâm lấn tới lớp cơ niêm

T1b U xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc

T2 U xâm lấn tới lớp cơ

T3 U xâm lấn tới lớp mô đệm dưới thanh mạc nhưng chưa tới phúc mạc tạng hoặc các cấu trúc lân cận

U xâm lấn các tạng lân cận như lách, đại tràng ngang, gan,

cơ hoành, tụy tạng, thành bụng, tuyến thượng thận, thận, ruột non và sau phúc mạc

Những thay đổi trong hệ thống phân loại UTDD ở phiên bản 7th gồmnhững điểm chính sau [12]:

- Các u xuất phát ở đoạn nối thực quản – dạ dày hoặc ở vị trí <= 5cmtính từ đường nối thực quản – dạ dày và có chờm lên đường nối này sẽ đượcphân loại theo hệ thống TNM dung cho thực quản Hệ thống phân loại giaiđoạn UTDD sửa đổi lần này áp dụng cho các u xuất phát ở phần trên của dạdày trong phạm vi 5cm so với đường nối thực quản – dạ dày nhưng khôngchờm lên đường nối này

- Các mức độ xâm lấn của u (T) đã được hài hòa với mức độ của thựcquản, ruột non và đại tràng T1 được chia thành T1a và T1b nhằm làm dễdàng cho việc thu thập thông tin Vì ở UTDD, không giống như ung thư đạitrực tràng, có thể xảy ra hiện tượng có hạch bị di căn khi u còn nằm ở lớp cơniêm (hiện tượng nhảy cóc), vì thế u ở vị trí này được xếp loại là T1a thay vìTis Sự khác biệt này được cắt nghĩa bởi đặc tính sinh học của u: TrongUTDD, các bạch mạch nằm ở niêm mạc là rất phong phú, trong khi ở UT đạitrực tràng, các bạch mạch có ít hơn và chủ yếu nằm ở phần đáy của niêm mạc

- Về xếp loại di căn hạch (N): có sự thay đổi với N1= 1 hoặc 2 hạch dicăn, N2= 3-6 hạch di căn và N3= 7 hoặc nhiều hơn hạch di căn

- Nếu xét nghiệm dịch khoang bụng dương tính (có tế bào ung thư) thìđược xếp loại như đã di căn xa (M1)

- Phân loại giai đoạn bệnh cũng đã có những thay đổi (Bảng 1.4)

Tóm lại, để có ích lợi và ý nghĩa về mặt thực tế lâm sàng, một hệ thốngphân loại giai đoạn bệnh UTDD phải thoả mãn các đòi hỏi của các nhóm sửdụng khác nhau và phải phù hợp với cách phân loại của cả UTDD đoạn gần

và đoạn xa Việc cung cấp các quy định rõ ràng đối với phân loại các UTDDđoạn gần đã loại bỏ được sự khác biệt trong việc xếp loại giai đoạn bệnh đốivới các u ở vùng nối TQ – DD nếu chỉ dựa vào vị trí giải phẫu như trước đây

Việc ứng dụng vào thực tế các quy định phân loại giai đoạn mới này cũng sẽcải thiện được công việc thu thập dữ liệu và nó cũng sẽ là cơ sở cho việc hoànthiện hơn nữa hệ thống phân loại TNM ở các vị trí này Các hệ thống tiênlượng tương lai, ví dụ hệ thống toán đồ đã được Kattan và cộng sự mô tả cóthể cho phép hoàn thiện hơn nữa các công cụ dùng để tiên lượng bệnh, nhưng

nó cũng sẽ không loại bỏ sự cần thiết phải đánh giá cẩn trọng các đặc điểmlan tràn về mặt giải phẫu của bệnh [13], [14]

1.4.1.1 Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng lâm sàng của UTDD nghèo nàn, không đặc hiệu, do đó dễnhầm lẫn với các thay đổi cơ năng lành tính Khi các triệu chứng rõ ràng thìthường bệnh đã ở giai đoạn muộn

Đau bụng thượng vị là triệu chứng hay gặp nhất, đau không điển hình

và không có chu kỳ Các dấu hiệu như đầy bụng, khó tiêu, chán ăn, rối loạntiêu hoá cũng xuất hiện khá sớm Các triệu chứng này không hết khi điều trịbằng các biện pháp thông thường Ngoài ra, kèm theo đầy bụng có biểu hiện ợhơi, ợ chua dễ gây nhầm lẫn với viêm loét niêm mạc dạ dày

Khi bệnh tiến triển, các triệu chứng rõ ràng hơn, đau bụng có thể liêntục, đau nhiều hơn, dùng thuốc giảm đau không đỡ Những trường hợp giaiđoạn muộn, có thể có triệu chứng do các biến chứng như hẹp môn vị, thủng

dạ dày, xuất huyết tiêu hoá…

1.4.1.2 Triệu chứng thực thể

Giai đoạn sớm thường không phát hiện ra khối u nguyên phát Khibệnh tiến triển thường có thể phát hiện khối u tại vị trú dạ dày, có thể kèmkhối hạch vùng thượng vị Khối u thường cố định, ấn đau

Giai đoạn muộn có thể phát hiện hạch di căn xa (hạch thượng đòn trái),dịch cổ chướng, … hoặc các tổn thương tại các vị trí di căn: di căn gan, buồngtrứng, phổi Có khi BN đến khám bệnh vì các biệu hiện tại vị trí di căn màkhông phát hiện được UTDD Khối u vùng hang, môn vị gây hẹp môn vị, BN

có thể suy kiệt, khám thấy biểu hiện bụng lõm lòng thuyền

1.4.1.3 Triệu chứng toàn thân

Thiếu máu: thường là thiếu máu nhược sắc

Gầy sút cân liên tục, cơ thể suy nhược, mệt mỏi

1.4.2 Cận lâm sàng

1.4.2.1 Chụp X- quang dạ dày có thuốc cản quang

Là phương pháp kinh điển chẩn đoán UTDD Tổn thương UTDD sẽ tồntại thường xuyên trên các phim chụp hàng loạt Ngày nay với sự tiến bộ củanội soi đã dần thay thế chụp phim dạ dày có thuốc cản quang

1.4.2.2 Nội soi dạ dày ống mềm có sinh thiết

Nội soi ống mềm kết hợp sinh thiết là phương pháp đóng vai trò quantrọng trong chẩn đoán UTDD Nội soi cho biết vị trí và tính chất của khối u

Độ chính xác của nội soi >95% với những trường hợp UT tiến triển Khi bấmsinh thiết qua nội soi 6-8 mảnh cho kết quả chính xác >98%

Nhờ các tiến bộ trong nội soi như nội soi phóng đại, nội soi kết hợp vớiphương pháp nhuộm màu indigocarmin để chỉ điểm vùng bấm sinh thiết cho

độ chính xác cao, phát hiện các tổn thương còn rất nhỏ, giúp cho chẩn đoánsớm UTDD

1.4.2.3 Siêu âm

Nhằm phát hiện tình trạng di căn hạch, gan, dịch ổ bụng, khối u dạ dày.Tuy nhiên độ chính xác của siêu âm phụ thuộc rất nhiều yếu tố

Hiện nay kỹ thuật siêu âm nội soi kết hợp giữa nội soi tiêu hoá với siêu

âm cho phép quan sát hình ảnh các lớp của ống tiêu hoá, giúp xác định chínhxác mức độ xâm lấn của u nguyên phát qua các lớp của thành dạ dày và tổchức xung quanh hơn so với các kỹ thuật khác, nhất là khối u ở giai đoạnsớm Đối với đánh giá sự di căn hạch lân cận thì có phần hạn chế, nhất lànhững trường hợp di căn xa thành dạ dày

1.4.2.5 Các chất chỉ điểm khối u

Kháng nguyên ung thư bào thai CEA tăng trong khoảng 33% UTDD

Độ nhạy của CEA trọng UTDD là thấp, khi đã tăng thường có liên quan đếngiai đoạn bệnh Kết hợp với các chất chỉ điểm khác thì giá trị chẩn đoán tănglên Nồng độ CA- 199 tăng ở 21-42% các trường hợp Tuy nhiên, các chất chỉđiểm ung thư chủ yếu có giá trị theo dõi sau điều trị

1.4.2.6 Mô bệnh học

Mô bệnh học trước mổ có giá trị chẩn đoán xác định Mô bệnh học sau

mổ giúp đánh giá chính xác thể mô bệnh học, độ biệt hoá, mức độ xâm lấncủa u cũng như sự di căn hạch giúp cho chẩn đoán giai đoạn bệnh Từ đó đưa

ra hướng điều trị bổ trợ và tiên lượng bệnh Hiện nay, xác định sự bộc lộ yếu

tố phát triển biểu mô HER-2 trong mô bệnh học giúp định hướng điều trịkháng thể đơn dòng.

1.4.2.7 Ghi hình cắt lớp bằng PET-CT

PET/CT là sự kết hợp chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) sử dụng fluorodeoxyglucose (FDG) với CT Kỹ thuật này giúp xác định chính xác vịtrí giải phẫu và các tổn thương chức năng PET – CT giúp đánh giá tình trạng

18-u, hạch, sự di căn xa Tuy nhiên, nhiều trường hợp PET – CT không đánh giáchính xác cả những khối u lớn có đường kính vài cm nếu các tế bào khối uhoạt động trao đổi chất thấp Hơn nữa típ lan toả UTDD (UTBM tế bào nhẫn)thường không tăng hấp thu FDG Lợi ích chính của PET là phát hiện di căn xanhạy hơn CT

1.5 Lịch sử phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày

dạ dày-tá tràng cũng như UTDD trên thế giới [15], [16]

Từ sau thành công của Rydygier, hàng loạt các tác giả đã từng bướchoàn thiện kỹ thuật cắt đoạn dạ dày như Billroth K., Kocher Những thànhcông nhanh chóng của phẫu thuật cắt đoạn dạ dày đã hạ thấp tỷ lệ tử vong củabệnh lý UTDD Từ năm 1925 trở đi, cắt 2/3 dạ dày được phổ biến rộng rãidần thay thế cho phẫu thuật nối vị tràng Năm 1939, bệnh viện Mayo ở Mỹ có69% tổng số trường hợp mổ dạ dày được nối vị tràng, đến năm 1946 số ca cắt

đoạn dạ dày là 65% Cắt đoạn dạ dày mở ra một phương pháp điều trị hữuhiệu đối với UTDD [16] Sau cắt đoạn dạ dày, có nhiều phương pháp tái lậplưu thông tiêu hóa được tiến hành:

Billroth I: Phần dạ dày còn lại được nối với tá tràng, nhưng miệng nối của kỹthuật này dễ bị căng và phù nề, dễ loét miệng nối dẫn đến xì miệng nối

- Năm 1885, kỹ thuật Billrroth II đã được thực hiện bằng cách nối dạdày với quai hỗng tràng đầu tiên Năm 1888, Kronlein nối hỗng tràng-dạ dàysau khi đã đóng bớt một phần miệng cắt 2/3 dạ dày Năm 1893, Roux cắthỗng tràng nối kiểu chữ Y Sau đó, các kỹ thuật ngày càng được hoàn thiệndần, giúp mang lại hiệu quả tốt hơn trong việc tái lập lưu thông tiêu hóa [15]

- Đến năm 1953, Mac Neer là người đầu tiên đề cập đến vấn đề nạo véthạch trong điều trị phẫu thuật UTDD Cùng thời gian đó, Sunderland đã mô tảđược hệ thống bạch huyết quanh dạ dày Kỹ thuật nạo vét hạch trong phẫuthuật điều trị UTDD đã được áp dụng rộng rãi cho đến ngày nay

Năm 1981, đã có những báo cáo đầu tiên được công bố từ các tác giảNhật Bản Người Nhật đã có hệ thống phân loại giai đoạn UTDD một cáchchi tiết Lợi ích của việc nạo vét hạch rộng rãi đối với việc kéo dài thời giansống thêm của bệnh nhân UTDD đã được các tác giả Nhật Bản khẳng định.Hiện nay, tại Nhật phẫu thuật cắt dạ dày + vét hạch D2 với UTDD tiến triểnđược coi là kỹ thuật chuẩn [17], [18], [19], [3], [20], [21], [22], [23] Tại NhậtBản, tỷ lệ sống 5 năm nói chung vượt quá 50% đối với UTDD tiến triển Theomột nghiên cứu tại trung tâm ung thư quốc gia ở Tokyo, trên 5.000 trườnghợp được cắt dạ dày, tỷ lệ sống 5 năm đều tăng ở tất cả các giai đoạn Kết quảnày được giải thích do việc tiến hành phẫu thuật một cách triệt để hơn, nạovét hạch một cách hệ thống, cắt toàn bộ dạ dày và các cơ quan bị xâm lấnđược tiến hành thường xuyên hơn

Song song với kỹ thuật mổ mở, vào những thập niên 90, một hướngnghiên cứu khác từ các phẫu thuật viên ung thư Nhật Bản và Hàn Quốc rađời, khái niệm điều trị can thiệp tối thiểu, đối với UTDD cũng ra đời sauthành công cắt dạ dày qua nội soi của Kytono vào năm 1991 Phẫu thuật nộisoi lúc đầu chủ yếu cho UTDD sớm, mà chủ yếu là cắt niêm mạc dạ dày quanội soi Các phẫu thuật cắt dưới niêm mạc, cắt dạ dày hình chêm là cácphương pháp được lựa chọn cho UTDD sớm [8], [24], [25], [26], [27] Năm

1992, Peter Goh ở bệnh viện đại học quốc gia Singapore thực hiện ca cắt dạdày bằng nội soi kiểu Billrroth II đầu tiên cho một bệnh nhân có ổ loét dạ dàylành tính

Năm 1993, Azagra và cộng sự đã thực hiện ca cắt dạ dày kiểu Billrroth

II bằng nội soi cho một bệnh nhân UTDD và chính ông cũng là người đầu tiênthực hiện cắt dạ dày toàn bộ bằng phẫu thuật nội soi

Tại Nhật Bản và Hàn Quốc phẫu thuật cắt dạ dày nội soi điều trị UTDDngày càng được ứng dụng rộng rãi, cắt dạ dày hình chêm qua nội soi, cắt dạdày cực trên, cắt dạ dày cực dưới, cắt dạ dày bảo tồn cơ thắt tâm vị hay cắttoàn bộ dạ dày Từ năm 2004, tại Hàn Quốc phẫu thuật cắt dạ dày nội soi pháttriển nhanh và trở thành một mô thức điều trị UTDD Năm 2005 nhóm phẫuthuật UTDD nội soi Hàn Quốc được thành lập Từ đó đến nay, đã có hàngngàn bệnh nhân được phẫu thuật cắt dạ dày và vét hạch qua nội soi, mang lạihiệu quả rất lớn trong điều trị UTDD [26], [27],[28]

Đối với ung thư phần trên dạ dày, trên thế giới các phẫu thuật viên vẫnchưa xác định rõ phương pháp phẫu thuật nào là chiếm ưu thế Tuy nhiên, tạiHàn Quốc, Kwang Y.H [29] nhận thấy rằng tỷ lệ tái phát tại chỗ tương đốicao trong cắt cực trên dạ dày Tái phát tại chỗ sau cắt cực trên dạ dày gây ramột mối quan tâm lớn cho nhiều người và có giả thuyết cho rằng sự tái phát

có thể không xảy ra nếu cắt toàn bộ dạ dày Trong nghiên cứu của Kwang

Y.H., tái phát chiếm 25,7%, vị trí tái phát chủ yếu xuất hiện tại phần dạ dàycòn lại hoặc vị trí khâu nối Nguyên nhân gây tái phát tại chỗ có thể được cho

là phẫu thuật không triệt để Vì thế, người ta đang đặt ra giả thuyết phẫu thuậtcắt toàn bộ dạ dày có thể là lựa chọn trong phẫu thuật điều trị ung thư phầntrên dạ dày

- Tại Việt Nam

Tháng 11/1961, hội nghị chuyên đề về phẫu thuật dạ dày lần đầu tiênđược tổ chức Từ đó, phẫu thuật cắt đoạn dạ dày điều trị UTDD đã được triểnkhai một cách rộng rãi Đặc biệt, từ sau 1975 trên khắp các bệnh viện tỉnh vàthành phố cả nước, phẫu thuật cắt đoạn dạ dày theo Billroth II được coi như phẫuthuật thường quy Cắt dạ dày kèm vét hạch được thực hiện tại các trung tâm lớntrong cả nước góp phần thành công trong điều trị UTDD ở Việt Nam [18], [30]

Năm 2001, Nguyễn Anh Tuấn và Hoàng Công Đắc nghiên cứu phẫuthuật cắt toàn bộ dạ dày triệt căn cho 149 trường hợp ung thư dạ dày, mộtphương pháp phục hồi lưu thông tiêu hóa mới được áp dụng là tạo túi chứathay thế dạ dày, phương pháp này có thể đem lại cho bệnh nhân những ngàycòn lại một tình trạng tốt hơn, ít rối loạn hơn Tuy nhiên, để kéo dài thêm thờigian sống còn là một điều rất khó khăn Người ta không thể chứng minh đượclợi ích kéo dài thời gian sống của phương pháp tạo túi chứa thay thế dạ dày sovới các phương pháp nối đơn giản Tỷ lệ sống 1, 2, 3, 4, 5 năm sau mổ, vớinhóm nối Oméga tương ứng là 76,36%; 60%; 40%; 27,27% và 25,45% [31]

Năm 2004, tại bệnh viện trung ương quân đội 108, Nguyễn CườngThịnh nghiên cứu trên 191 trường hợp được phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày, tỷ

lệ biến chứng và tỷ lệ tử vong là 8,3% và 0,52% Tỷ lệ rò miệng nối và viêmtụy cấp là 0,84% và 0,24% [32]

Phạm Như Hiệp nghiên cứu trên 65 bệnh nhân UTDD được phẫu thuậtcắt dạ dày rộng rãi hay toàn bộ kèm nạo vét hạch từ tháng 1/2000 đến

12/2004 tại bệnh viện trung ương Huế Kết quả điều trị phẫu thuật đã cải thiệnđáng kể so với các tác giả trước Thời gian sống trung bình là 20,2 tháng.Trong đó, tỷ lệ tái phát trong vòng 6 tháng là 29,6%; 1 năm là 46,9%; 2 năm

là 63,9%; 3 năm là 84,5%; 4 năm là 86,7% và 5 năm là 93,3% [19]

Tác giả Vũ Hải nghiên cứu trên 300 bệnh nhân UTDD được điều trịphẫu thuật tại bệnh viện K, giai đoạn 1999 – 2003 Kết quả phẫu thuật nhưsau: tỷ lệ tai biến và biến chứng phẫu thuật là 3% Tỷ lệ tử vong phẫu thuật là1% Tỷ lệ sống 5 năm ở nhóm cắt bán phần là 54,7%, cắt toàn bộ là 20,8%,nối vị tràng là 0% Số bệnh nhân mổ thăm dò đều tử vong trong năm đầu.Thời gian sống trung bình của nhóm cắt bán phần là 44 tháng, cắt toàn bộ là22,6 tháng và nối vị tràng là 20,3 tháng [33]

Năm 2005, Nguyễn Xuân Kiên, nghiên cứu trên 144 bệnh nhân UTDD,được phẫu thuật cắt dạ dày triệt để, nạo vét hạch D2 Kết quả cho thấy tỷ lệsống thêm 5 năm sau mổ tính theo phương pháp trực tiếp là 33,7%, theophương pháp Kaplan – Meier là 29,2% Sau đó, kỹ thuật vét hạch D2 đượcxem là phương pháp chuẩn trong việc nạo vét hạch [34] Nghiên cứu củaTrịnh Hồng Sơn cũng cho thấy ưu điểm của việc vét hạch D2 trong việc kéodài thời gian sống thêm cho bệnh nhân [3]

Năm 2007, Nguyễn Văn Lượng sử dụng miệng nối Roux-en-Y cải tiếnsau cắt đoạn dạ dày cực dưới để điều trị UTDD Kết quả phẫu thuật: 78%bệnh nhân sau mổ cắt đoạn dạ dày cực dưới và nối theo phương pháp Roux-en-Y cải tiến và 69,4% sau nối theo phương pháp Polya có chất lượng cuộc sốngloại I theo tiêu chuẩn Vísick 90,2 % bệnh nhân nối theo phương pháp Roux-en-

Y cải tiến và 79,6 bệnh nhân sau nối theo phương pháp Polya có chất lượng cuộcsống sau phẫu thuật từ 8 - 10 điểm theo thang điểm Spitzer [24]

Cùng thời gian đó, tại bệnh viện trung ương Huế, Lê Mạnh Hà tiến hànhnghiên cứu phẫu thuật cắt dạ dày và vét hạch chặng 2, chặng 3 trong phẫu

thuật điều trị UTDD Kết quả ghi nhận: tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 24 tháng

là 66,27 %, ước tính thời gian sống thêm toàn bộ sau 2 năm là 58,16 % Sauphẫu thuật 24 tháng, trên 70% bệnh nhân có chất lượng cuộc sống chấp nhậnđược [18]

Đến đầu thế kỷ 21, một số bệnh viện lớn trong cả nước đã triển khai cắt

dạ dày và nạo vét hạch bằng phẫu thuật nội soi cho bệnh nhân UTDD, đây làmột phẫu thuật xâm nhập tối thiểu, với nhiều ưu điểm vượt trội so với phẫuthuật mở [17], [8]

Năm 2003, bệnh viện Việt Đức và bệnh viện trường đại học Y Dượcthành phố Hồ Chí Minh đã thực hiện cắt dạ dày bán phần nội soi, điều trịnhững tổn thương lành tính dạ dày Đến năm 2004, phẫu thuật cắt dạ dày nộisoi điều trị UTDD bắt đầu thực hiện tại bệnh viện trường đại học Y- Dược TP

Năm 2010, tại bệnh viện trung ương Huế, Phạm Như Hiệp cùng cộng

sự tiến hành cắt dạ dày bằng kỹ thuật nội soi cho 27 bệnh nhân UTDD, trong

đó có 8 trường hợp được thực hiện cắt dạ dày rộng rãi, kèm vét hạch D1 + α(D1 + nhóm số 7), 19 bệnh nhân được cắt dạ dày rộng rãi, kèm vét hạch D1 +

β (D1 + nhóm 7,8,9) Sau phẫu thuật, bệnh nhân ít đau, hồi phục nhanh hơn,thời gian nằm viện ngắn hơn so với mổ kinh điển, có chất lượng cuộc sốngtương đương với mổ mở [24]

Năm 2011, Đỗ Văn Tráng đã nghiên cứu kỹ thuật vét hạch bằng phẫuthuật nội soi trong điều trị UTDD vùng hang môn vị Sau phẫu thuật, bệnhnhân hồi phục nhanh hơn, thời gian nằm viện trung bình ngắn hơn so với mổ

kinh điển Bệnh nhân sau mổ ít đau, có chất lượng cuộc sống sau mổ chấpnhận được Thời gian sống thêm trung bình sau mổ tương đương với mổ kinhđiển [8].

Năm 2012, Triệu Triều Dương dùng phương pháp phẫu thuật nội soi,

để cắt rộng rãi dạ dày vét hạch D2 [17] Tỉ lệ sống không bệnh tật và sống sau

5 năm tương ứng là 55,7% và 54,8%; 58,9% và 57,3%, trong phẫu thuật mổ

mở và nội soi đều không khác nhau có ý nghĩa thống kê

Mặc dù, thời gian phẫu thuật ở nhóm mổ nội soi cao hơn nhóm mổ mở,nhưng lượng máu mất trong mổ ít, thời gian phục hồi lưu thông tiêu hóa sớm,thời gian hậu phẫu ngắn hơn so với mổ mở và phẫu thuật nội soi có giá trịthẩm mỹ cao… Đây là những ưu điểm vượt trội so với phương pháp mổ mởnên phẫu thuật nội soi đang trở thành kỹ thuật ưa chuộng nhất hiện nay [19],[8], [26]

1.6 Hướng dẫn điều trị ung thư dạ dày của Nhật Bản [36]

Giai đoạn IA: (T1N0)

+ Phẫu thuật cắt niêm mạc dạ dày nội soi

Chỉ định: Những bệnh nhân với ung thư niêm mạc kích thước nhỏ, khối

u có đường kính nhỏ hơn 2cm và không có di căn hạch

- Giai đoạn IB: (T1N1, T2N0)

Khối u giai đoạn T1N1 có đường kính nhỏ hơn 2 cm: cắt dạ dày cải tiến:Cắt dưới 2/3 dạ dày + vét hạch D1 và hạch bạch huyết số 7, 8a và 9 ( bảo tồntâm vị)

Khối u T1N1 có đường kính lớn hơn 2 cm hoặc khối u T2N0: cắt dạ dàychuẩn: Cắt hơn 2/3 phần gần, phần xa hoặc cắt toàn bộ dạ dày + vét hạch D2

- Giai đoạn II: (T1N2, T2N1, T3N0)

Cắt dạ dày chuẩn: chỉ định cho các UTDD giai đoạn II

Cắt dạ dày bán phần được chỉ định với khối u dạ dày T1, có thể để lạiphần dạ dày cách bờ khối u trên 1cm, hoặc với khối u T2 - 3 có ranh giới rõ,

có thể để lại phần dạ dày cách bờ khối u trên 3cm, hoặc cho các khối u trunggian hay u xâm lấn T2 - 3, có thể để lại phần dạ dày cách bờ khối u trên 5cm.Các khối u nằm ngoài tiêu chuẩn trên thì được chỉ định cắt dạ dày toàn

bộ Nên kết hợp hóa trị liệu cho ung thư giai đoạn II

- Giai đoạn IIIA: (T2N2, T3N1, T4N0)

Cắt dạ dày chuẩn hoặc cắt dạ dày rộng rãi được chỉ định cho ung thư giaiđoạn này

Nên chỉ định điều trị kết hợp hóa trị bổ trợ và hóa trị bổ trợ mới cho ungthư giai đoạn IIIA

Đối với khối u giai đoạn T4: chỉ định cắt bỏ u + cắt bỏ cơ quan bị xâmlấn

- Giai đoạn IIIB: (T3N2, T4N1)

Cắt dạ dày chuẩn hoặc cắt dạ dày rộng rãi, vét hạch D3 có thể đặt ra Đốivới khối u giai đoạn T4: cắt bỏ cơ quan bị xâm lấn

Hóa trị bổ trợ, hóa trị bổ trợ mới và liệu pháp xạ trị được chỉ định chogiai đoạn này

- Giai đoạn IV: (N3 CY1, M1)

Phẫu thuật + Hóa trị + Điều trị giảm nhẹ

Những khối u không thể cắt bỏ được, với chức năng trong cơ thể hoạtđộng tốt: Chỉ định hóa trị (Cisplatin + 5FU hoặc dẫn xuất của chúng)

Nếu tình trạng chức năng hoạt động không tốt: Chỉ định hóa trị cần phảithận trọng, với sự đồng ý của bệnh nhân Nếu không, bệnh nhân chỉ được điềutrị chăm sóc bổ trợ để cải thiện chất lượng cuộc sống

1.7 Các phương pháp phẫu thuật điều trị UTDD

1.7.1 Các kỹ thuật mổ triệt căn

* Cắt bán phần dưới dạ dày

Lấy bỏ ¾ hoặc 4/5 đoạn dưới dạ dày trong đó có tổn thương ung thư.Phải lấy giới hạn dưới là 1-2 cm dưới môn vị, giới hạn trên là 6-8cm cách bờtrên khối u Phẫu thuật này thường chỉ định cho các ung thư còn giới hạn ởvùng hang môn vị

Sau khi cắt bỏ phần dạ dày có ung thư, lập lại lưu thông đường tiêu hóatheo nhiều cách khác nhau, nhưng thường là các phẫu thuật kiểu Billroth I(Péan) hoặc Billroth II: Polya, Finsterer

* Cắt đoạn dạ dày bán phần cực trên (Phẫu thuật Sweet)

Phía trên cắt tới thực quản (thực quản đoạn bụng hay phần thấp của đoạntrung thất) Giới hạn dưới ở thân dạ dày, cách bờ dưới u 5-8cm và được chỉđịnh cho các ung thư vùng tâm vị Tuy nhiên, hiện nay kiểu phẫu thuật này ítđược sử dụng vì dễ bỏ sót vùng còn tế bào ung thư

* Cắt toàn bộ dạ dày:

Lấy đi toàn bộ dạ dày, bao gồm cả môn vị và tâm vị Sau khi cắt bỏ toàn

bộ dạ dày, phải lập lại lưu thông tiêu hóa bằng cách nối thực quản với quaihỗng tràng đầu tiên Khi UTDD đã có di căn vào các tạng lân cận như gan,lách, đại tràng, tụy …có thể thực hiện cắt toàn bộ dạ dày mở rộng cùng vớicắt một hoặc vài tạng bị xâm lấn cùng một lúc, cắt thành một khối, nhưngphải cắt ít nhất 2 tạng trở lên cùng với dạ dày thì mới gọi là cắt toàn bộ dạ dày

mở rộng

1.7.2 Phẫu thuật tạm thời

Khi cuộc mổ không thể giải quyết được triệt căn các tổn thương ung thư,như u đã xâm lấn đến nhiều tạng, không thể cắt bỏ hết, hoặc ung thư đã cóbiểu hiện di căn tới gan, mạc treo đại tràng, ruột non, phúc mạc… Phẫu thuật

tạm thời nhằm thiết lập lại lưu thông đường tiêu hóa đã bị khối u làm tắcnghẽn là chủ yếu.

* Nối vị tràng

* Cắt dạ dày mang tính tạm thời

* Mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng

1.7.3 Phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư dạ dày

* PTNS hoàn toàn: Tất cả các thao tác từ nạo vét hạch, cắt đóng mỏm tátràng, cắt dạ dày đến khâu nối lập lại sự lưu thông dạ dày – ruột đều đượcthực hiện hoàn toàn bằng các dụng cụ nội soi

* PTNS hỗ trợ: Ở đây nội soi chỉ hỗ trợ một vài tăng thì của cuộc phẫu thuậtnhư cắt, giải phóng mạc nối lớn khỏi đại tràng ngang, nạo vét hạch hoặc cắt,đóng mỏm tá tràng Vẫn phải mở bụng lỗ nhỏ để kéo dạ dày ra ngoài, thựchiện việc cắt, nối dạ dày – ruột như với mổ mở truyền thống

* Kỹ thuật mổ nội soi:

- Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản

- Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, 2 chân dạng 45 độ, đầu cao,chân thấp

- Vị trí đứng của kíp mổ:

+ Phẫu thuật viên chính đứng giữa 2 chân bệnh nhân

+ Phụ phẫu thuật cầm camera đứng bên phải bệnh nhân, phụ phẫu thuậtcòn lại đứng bên trái bệnh nhân

+ Monitor quan sát ở phía trên vai phải bệnh nhân

- Vị trí các trocar:

+ Trocar 10 mm ngay trên rốn

+ 1 trocar 5 mm dưới sườn phải theo đường nách trước và ngang rốn+ 1 trocar 10 mm thẳng theo đường giữa đòn trái, ngang rốn

+ 1 trocar 5 mm dưới bờ sườn trái theo đường nách trước

+ 1 trocar 10 mm tại mũi ức xuyên sang bên trái dây chằng liềm

+ Áp lực bơm hơi 12 mmHg

- Các thì phẫu thuật

+ Soi ổ bụng kiểm tra: thương tổn dạ dày, xác định khối u: vị trí, kíchthước, sự xâm lấn, tình trạng gan, phúc mạc và các tạng khác

+ Phẫu tích giải phóng dạ dày:

• Dùng cặp nâng mạc nối lớn, dạ dày, đại tràng, cắt mạc nối lớn và lá trướccủa mạc treo đại tràng ngang, đi sang đến góc đại tràng trái, rốn lách rối cắtmạc nối vị lách tùy theo vị trí khối u, đảm bảo bờ cong lớn cách diện cắt 5cm

+ Bên phải cắt đến dây chằng tá tràng , đại tràng, tiến đến gốc bó mạch

vị mạc nối phải

+ Phẫu tích bộc lộ bó mạch vị mạc nối phải bằng dao siêu âm, cặp vàcắt bó mạch này, giải phóng bờ dưới tá tràng khỏi đầu tụy

+ Cắt bỏ mạc nối nhỏ sang phải đến mặt trước cuống gan, bộc lộ và cắt

ĐM môn vị, phẫu tích mặt trên phải của tá tràng khỏi mặt trước cuống gan

- Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản

- Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa

- Đường mổ: đường trắng giữa trên rốn

- Các thì phẫu thuật:

+ Mở bụng đường trắng giữa trên rốn

+ Kiểm tra ổ bụng: kiểm thương tổn dạ dày, xác định khối u: vị trí, kíchthước, sự xâm lấn, tình trạng gan, phúc mạc và các tạng khác

+ Giải phóng bờ cong lớn dạ dày

+ Giải phóng tá tràng

+ Giải phóng bờ cong nhỏ dạ dày

+ Nối dạ dày – ruột

+ Đặt dẫn lưu

+ Đóng bụng theo các lớp giải phẫu

1.8 Điều trị bổ trợ ung thư dạ dày

1.8.1 Vai trò của hóa trị

Điều trị hóa chất đối với UTDD đã bắt đầu từ những năm 60 của thế kỷ

XX Qua hơn 50 năm nghiên cứu lâm sàng, vẫn còn nhiều vấn đề chưa đượcgiải quyết rõ ràng về việc sử dụng hóa chất trong điều trị UTDD, nhưng nhiềunghiên cứu đã chứng minh rằng hóa trị có khả năng kéo dài thời gian sốngthêm sau mổ và góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân [37],[38], [39], [40]

Trong những thập niên qua, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán

và phẫu thuật, nhưng vẫn còn khoảng 50 - 70% bệnh nhân UTDD tái phát và

tử vong trong vòng 5 năm sau phẫu thuật tại các nước phương Tây Nhữngtiến bộ trong lĩnh vực hóa trị đã mang đến những hy vọng cải thiện thời giansống thêm đối với bệnh lý ác tính thường gặp này Hóa trị dù được nghiêncứu sử dụng từ lâu, nhưng chỉ thực sự áp dụng rộng rãi trong thập niên gầnđây với sự phát triển của các thuốc mới, các kỹ thuật phối hợp điều trị đa môthức [41]

Mặc dù, một số tác giả cho rằng hóa chất có hiệu quả phần nào trongđiều trị bổ trợ [42], [43], [44], [45], [27], nhưng lại có một số tác giả khác lại

có ý kiến ngược lại [46], [28] Năm 2009, tại bệnh viện K trung ương, nhómnghiên cứu của Trịnh Thị Hoa thực hiện trên 45 trường hợp UTDD được phẫuthuật triệt căn bằng phác đồ ECX Kết quả thu được rất đáng khích lệ, tỷ lệ sốngthêm 3 năm toàn bộ là 63,36% Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, hóa chất có một sốđộc tính thường gặp như mệt mỏi, rụng tóc, giảm bạch cầu, thiếu máu… nhưngcác độc tính này thường ở mức độ nhẹ và dễ dàng kiểm soát [42]

1.8.2 Một số phác đồ phối hợp đa hóa chất

Dưới đây là một số phác đồ đã và đang được lựa chọn để sử dụng trênlâm sàng hiện nay [41]:

- Phác đồ FAP: (5 FU, Doxorubicin và Ciplatin) 5 FU 300mg/m2, TMngày 1 - 5

Doxorubicin 40mg/m2, TM, ngày 1 Ciplatin 60mg/m2, TM, ngày 1 Chu

21 ngày (Xeloda là tên thương mại của Capecitabine một tiền chất của

5-Flourouracil, được chuyển hóa tại gan thành 5-deoxy – 5 flouroumidine(5’DFUR) 5’DFUR được chuyển hóa thành 5-FU tại khối u nhờ vào menThymidine Phosphorylase).

Phác đồ ECX hiện nay được sử dụng rộng rãi tại các trung tâm ung thưtrên thế giới cũng như tại Việt Nam vì tính hiệu quả, tính tiện dụng và ít độctính [9], [16]

- Phác đồ EOX: (Epirubicin, Oxaliplatin và Xeloda)

+ Epirubicin 50mg/m2 da, hòa trong dung dịch Dextrose 5% truyền ngàymột

+ Oxaliplatin 130mg/m2 da, hòa trong dung dịch Dextrose 5% truyềnngày một

+ Xeloda 625mg/m2 da/ ngày (8 giờ - 20 giờ), sau ăn 30 phút, dùng liêntục 21 ngày, nhắc lại sau 21 ngày Tổng liều 6 chu kỳ

- Phác đồ ELF: (Leucovorin, Etoposide và 5 FU) Leucovorin,300mg/m2, TM trong 10 phút, tiếp theo dùng Etoposide, 120mg/m2, TMtrong 50 phút, tiếp theo dùng Fluorouracil, 500mg/m2, TM trong 10 phút

Cả 3 loại trên được dùng vào ngày 1,2,3 Nhắc lại mỗi đợt sau 21 - 28 ngày.Phác đồ này đã được chứng minh có hiệu quả tương đương với EAP(etoposide, doxorubicin và cisplatin) nhưng độc tính ít hơn Tỉ lệ đáp ứng củaUTDD giai đoạn muộn với phác đồ này là 50%, thời gian sống thêm trungbình là 11 tháng

- Phác đồ FAM: (5 Fluorouracil, Doxorubicin và Mitomycin) 5Fluorouracil, 600mg/m2, TM ngày 1,8,29,36

Doxorubicin 30mg/m2, TM, ngày 1,29 Mitomycin 10mg/m2, TM, ngày

1 Chu kỳ 56 ngày

- Phác đồ FAMTX: (5 Fluorouracil, Doxorubicin, Mitomycin,Methotrexate và Leucovorin)

5 Fluorouracil, 1500mg/m2, TM ngày 1, (tiêm 1 giờ sau MTX)Doxorubicin 30mg/m2, TM, ngày 15

Mitomycin 10mg/m2, TM, ngày 1 Methotrexate (MTX) 1500mg/m2,

1.9 Sơ lược về nghiên cứu bệnh – chứng hồi cứu kết hợp ghép cặp tương đồng

* Nghiên cứu bệnh – chứng:

Là nghiên cứu quan sát phân tích trong đó nhóm bệnh và nhóm đốichứng được xác định dựa trên tiêu chí là có bệnh/ tình trạng sức khoẻ haykhông có bệnh/ tình trạng sức khoẻ mà nghiên cứu viên quan tâm Sau đónghiên cứu viên khai thác mức độ tiếp xúc với yếu tố nguy cơ ở cả nhómbệnh và nhóm đối chứng trong quá khứ để so sánh sự khác biệt về mức độphơi nhiễm ở hai nhóm này, từ đó phiên giải về mối quan hệ nhân quả

Nhằm hạn chế yếu tố nhiễu tiềm tàng trong, kỹ thuật ghép cặp thườngđược dùng trong nghiên cứu phân tích để phân bổ các yếu tố nhiễu vào hainhóm nghiên cứu

1.9.1 Định nghĩa ghép cặp:

Là kỹ thuật thường được dùng trong nghiên cứu phân tích (nghiên cứubệnh chứng, thuần tập hay nghiên cứu can thiệp có nhóm đối chứng) để phân

bổ đều các yếu tố nhiễu vào hai nhóm nghiên cứu Đây là một trong những kỹthuật được dùng để hạn chế yếu tố nhiễu tiềm tàng

1.9.2 Các phương pháp ghép cặp

- Ghép cặp theo nhóm: là phương pháp chọn nhóm chứng có tỷ lệ một số

đặc điểm nhất định giống với tỷ lệ đó ở nhóm bệnh/phơi nhiễm Ví dụ: nếu30% nhóm ung thư dạ dày (nhóm bệnh) là nam, nhà nghiên cứu cũng sẽ đảmbảo nhóm không bị ung thư dạ dày (nhóm chứng) có 30% nam giới

- Ghép cặp ở mức cá thể: với mỗi trường hợp bệnh/phơi nhiễm, nhà

nghiên cứu sẽ lựa chọn một trường hợp chứng với một số đặc điểm giống vớitrường hợp bệnh Ví dụ: Nghiên cứu muốn nhóm bệnh và nhóm chứng giốngnhau về tuổi, giới Trong nhóm ung thư dạ dày (nhóm bệnh) có 1 bệnh nhân

nữ 55 tuổi, như vậy nhà nghiên cứu sẽ muốn tìm một người nữ, 55 tuổi, vàonhóm không bị ung thư dạ dày (nhóm chứng)

- Phương pháp ghép cặp theo điểm xu hướng (Propensity score matching

- PSM) là phương pháp ghép cặp nhóm can thiệp và nhóm đối chứng dựa trênđiểm xu hướng, được tính toán từ các đặc điểm của các đối tượng nghiên cứu.Phương pháp ghép cặp theo điểm xu hướng giúp chúng ta loại bỏ được các sailệch lựa chọn

- Bước 1: Tiến hành hồi cứu chọn mẫu hai nhóm: nhóm bệnh nhân mổ mở và

nhóm bệnh nhân mổ nội soi Nghiên cứu này phải bảm bảo được tính tươngđồng, chẳng hạn như cùng giai đoạn bệnh, tuổi, tình trạng di căn hạch và/hoặcmột số tiêu chí khác

- Bước 2: Từ số liệu của đợt hồi cứu, xây dựng mô hình logic trong đó biến

phụ thuộc là 0 cho bệnh nhân nội soi và 1 cho bệnh nhân mổ mở, còn biếnđộc lập là những nhân tố thuộc tiêu chí ghép cặp

- Bước 3: Tiến hành hồi quy cho mô hình logic rồi tính giá trị dự đoán hay

xác suất dự đoán (predicted propability) cho từng cá thể trong hai nhóm Giá

trị xác suất dự đoán được gọi là propesity score, giá trị này sẽ nằm trongkhoảng từ 0 đến 1.

- Bước 4: Loại bớt những cá thể có xác suất dự đoán quá thấp hoặc quá cao

so với cả mẫu

- Bước 5: Tương ứng với mỗi cá thể trong nhóm bệnh nhân mổ mở, chúng ta

tìm một hoặc một số cá thể trong nhóm bệnh nhân mổ nội soi mà có xác suất

dự đoán gần giống nhau nhất rồi so sánh với nhau Chẳng hạn, so sánh tỷ lệsống thêm của cá thể trong nhóm bệnh nhân mổ mở với tỷ lệ sống thêm củacác cá thể trong nhóm bệnh nhân nội soi mà có xác suất sự đoán gần giốngnhau nhất Kết quả của những so sánh này là “tác động” của các tiêu chí vớimỗi cá thể mổ nội soi hoặc mổ mở, gọi là “individual gains”, giá trị tích luỹ

cá thể

- Bước 6: Cuối cùng tính trung bình của tất cả “individual gains” (giá trị tích

luỹ cá thể) để được giá trị trung bình chung, giá trị trung bình trung này chính

là tác động của các yếu tố/tiêu chí ghép cặp đối với những phương pháp mổ

mở hoặc nội soi

Những bước cơ bản là như vậy, còn thực tế sẽ phức tạp hơn hay đơngiản hơn tùy từng tiêu chí/ yếu tố mà nhà nghiên cứu quan tâm Trong cácbước trên, hai bước đầu tiên là quan trọng nhất và khó nhất

Đây là một kỹ thuật thống kê phức tạp và thường phát huy ưu điểm trênnhững quần thể đặc trưng bởi kích thước mẫu lớn với số lượng các tiêu chíghép cặp lớn và/hoặc phức tạp hoặc nhiều yếu tố nhiễu Tuy nhiên, trongnghiên cứu này, kích thước mẫu không quá lớn, các tiêu chí ghép cặp dễ dàngphân loại và phân nhóm bệnh nhân nên chưa thực sự cần sử dụng phươngpháp PSM Mà có thể sử dụng trực tiếp phương pháp ghép cặp cá thể 1:1 giữanhóm bệnh nhân mổ mở và mổ nội soi

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán ung thư dạdày, điều trị phẫu thuật cắt dạ dày bán phần bằng phương pháp nội soi ổ bụnghoặc mổ mở

- Tiêu chuẩn chọn:

 Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ung thư dạ dày: dựa vào lâmsàng, cận lâm sàng và kết quả nội soi dạ dày

 Bệnh nhân đã điều trị phẫu thuật nội soi hoặc mổ mở từ 2011-2013

 Có hồ sơ bệnh án lưu trữ đầy đủ: mô tả rõ triệu chứng lâm sàng, cậnlâm sàng, mô bệnh học, được điều trị phẫu thuật và có biên bản ghi rõ cáchthức phẫu thuật

 Được theo dõi kết quả điều trị đến thời điểm kết thúc nghiên cứu

- Tiêu chuẩn loại trừ:

 Bệnh nhân không được có chẩn đoán ung thư dạ dày hoặc chẩn đoán

mô bệnh học không phải là ung thư biểu mô tuyến Mà chẩn đoán các trườnghợp khác như u lympho, GIST, …

 Bệnh nhân phẫu thuật cắt dạ dày tái phát sau ung thư

 Bệnh nhân được chẩn đoán xác định nhưng không phẫu thuật nội soihoặc mổ mở

 Bệnh nhân không được theo dõi điều trị hoặc mất thông tin trong quátrình theo dõi

 Bệnh nhân tử vong do những nguyên nhân khác không phải do ungthư dạ dày tiến triển như (bệnh lí nội, ngoại khoa, tai nạn, bệnh ung thư thứhai, …)

 Tiền sử hoặc hiện mắc các bệnh ung thư ở các cơ quan, bộ phận kháckèm theo hoặc các bệnh có nguy cơ tử vong gần tại thời điểm nghiên cứu

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: nghiên cứu tiến hành từ 01/08/2017 đến 31/08/2018

- Địa điểm: Bệnh viện Việt Đức Hà Nội

Hình 2 1: Bản đồ Bệnh viện Việt Đức tại Hà Nội