MÔ tả đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ UNG THƯ BIỂU mô lưỡi tại một số BỆNH VIỆN ở hà nội

Trong ung thư biểu mô khoang miệng, ung thư lưỡi làchiếm nhiều nhất, ước tính khoảng 25 – 40% các ca ung thưbiểu mô tế bào vảy vùng miệng.. Phân loại ICD-DA 1995 [14] Các khối u biểu mô

THỊNH THÁI

M¤ T¶ §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG Vµ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ UNG TH¦ BIÓU M¤ L¦ìI T¹I

THỊNH THÁI

M¤ T¶ §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG Vµ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ UNG TH¦ BIÓU M¤ L¦ìI T¹I

MéT Sè BÖNH VIÖN ë Hµ NéI

Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt

Mã số : 62722801

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Lê Ngọc Tuyến

2 TS Đặng Triệu Hùng

HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN

Mặt đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

để tôi có thể hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Lê Ngọc Tuyến, TS Đặng Triệu Hùng

là những người Thầy đã hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoànthành luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Trương Mạnh Dũng, PGS Lê Sơn, TS.Nguyễn Khánh Long, Ths Trần Ngọc Minh… đã đóng góp cho tôi những ý kiếnquý báu để tôi có thể hoàn thành luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới toàn thể nhân viên Bệnh viện Răng Hàm MặtTrung Ương Hà Nội, Khoa RHM- Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội, Bệnh viện K

Hà Nội, Bộ môn Giải phẫu Bệnh-Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôitrong qua trình thực hiện luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị em đồng nghiệp và bạn bè đãquan tâm động viên, giúp đỡ tôi trong những năm qua

Cuối cùng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ kính yêu,những người thân trong gia đình đã thông cảm, động viên và ở bên tôi trongsuốt quá trình học tập và nghiên cứu

Xin trân trọng cảm ơn!

Thịnh Thái

Tôi là Thịnh Thái, học viên lớp Bác sĩ nội trú bệnh viện khóa 39, TrườngĐại học Y Hà Nội, chuyên ngành Răng Hàm Mặt, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS.TS Lê Ngọc Tuyến và TS Đặng Triệu Hùng

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng năm

2017

NGƯỜI VIẾT CAM ĐOAN

Thịnh Thái

BN : Bệnh nhân

CS : Cộng sự

HMMD : Hóa mô miễn dịch

PT : Phẫu thuật

UTBM : Ung thư biểu mô

UTL : Ung thư lưỡi

RHM : Răng hàm mặt

pN : Hạch sau khi làm giải phẫu bệnh

cN : Hạch khám trên lâm sàng

NVH : Nạo vét hạch

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu và liên quan định khu 3

1.1.1 Giải phẫu 3

1.2 Mô học và mô bệnh học 8

1.2.1 Mô học 8

1.2.2 Mô bệnh học 9

1.3 Dịch tễ học và nguyên nhân gây bệnh 18

1.3.1 Dịch tễ học 18

1.3.2 Nguyên nhân gây bệnh 18

1.4 Các tổn thương tiền ung thư 19

1.5 Đặc điểm bệnh học 20

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng 20

1.5.2 Cận lâm sàng 23

1.5.3 Chẩn đoán 25

1.6 Hóa mô miễn dịch 26

1.6.1 Nguyên tắc 27

1.6.2 Giá trị của nhuộm HMMD 27

1.6.3 Ki67 và vai trò của nó với ung thư biểu mô 28

1.7 Điều trị 29

1.7.1 Điều trị phẫu thuật 29

1.7.2 Xạ trị 30

1.7.3 Hóa chất 31

1.7.4 Phẫu thuật tái tạo 32

1.7.5 Theo dõi sau điều trị 32

2.1 Đối tượng nghiên cứu 34

2.2 Phương pháp nghiên cứu 34

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 34

2.2.2 Các bước tiến hành 35

2.2.3 Các biến số, chỉ số nghiên cứu 41

2.2.4 Công cụ thu thập thông tin 42

2.2.5 Xử lý số liệu 42

2.3 Các tiêu chuẩn đạo đức trong nghiên cứu 42

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 44

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 44

3.1.1 Nhóm tuổi, giới 44

3.1.2 Tiền sử và thói quen 45

3.1.3 Lý do và thời gian phát hiện bệnh 46

3.1.4 Vị trí u 47

3.1.5 Hình thái u 47

3.1.6 Kích thước u 48

3.1.7 Đặc điểm hạch 48

3.1.8 Mức độ di căn 49

3.1.9 Phân loại giai đoạn bệnh theo T, N, M 49

3.1.10 Phân loại theo mô bệnh học 50

3.1.11 Độ mô học của ung thư biểu mô 51

3.1.12 Liên quan Ki67 với lâm sàng và mô bệnh học của ung thư lưỡi 51

3.2 Kết quả điều trị 52

3.2.1 Phương pháp điều trị 52

3.2.2 Kết quả điều trị phẫu thuật 54

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 61

4.1 Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của bệnh nhân trong nghiên cứu 61 4.1.1 Tuổi, giới 61

4.1.2 Tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ liên quan tới ung thư lưỡi 62

4.1.3 Lý do đến viện và thời gian phát hiện bệnh 63

4.1.4 Vị trí và hình thái khối u 64

4.1.5 Kích thước u 65

4.1.6 Đặc điểm hạch 66

4.1.7 Giai đoạn bệnh 66

4.1.8 Đặc điểm mô bệnh học 67

4.2 Liên quan Ki67 với lâm sàng và mô bệnh học 68

4.3 Điều trị 69

4.3.1 Phương pháp điều trị 69

4.3.2 Kết quả điều trị 70

KẾT LUẬN 75

KIẾN NGHỊ 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1 Các biến, chỉ số nghiên cứu 41

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới 44

Bảng 3.2 Tiền sử và thói quen của nhóm nghiên cứu 45

Bảng 3.3 Lý do và thời gian phát hiện bệnh 46

Bảng 3.4 Vị trí khối u trong ung thư lưỡi 47

Bảng 3.5 Hình thái u 47

Bảng 3.6 Kích thước u 48

Bảng 3.7 Đặc điểm hạch 48

Bảng 3.8 Liên quan giữa kích thước u và hạch 49

Bảng 3.9 Mức độ di căn 49

Bảng 3.10 Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM 49

Bảng 3.11 Phân loại theo mô bệnh học 50

Bảng 3.12 Độ mô học của ung thư biểu mô 51

Bảng 3.13 Mối liên quan của Ki67 với lâm sàng và mô bệnh học 51

Bảng 3.14 Phân bố phương pháp điều trị ung thư lưỡi 52

Bảng 3.15 Phương pháp điều trị theo giai đoạn bệnh 53

Bảng 3.16 Phương pháp phẫu thuật 53

Bảng 3.17 Phương pháp tạo hình với kích thước u 54

Bảng 3.18 Kết quả phẫu thuật 54

Bảng 3.19 Tái phát tại u và hạch 55

Bảng 3.20 Tái phát theo giai đoạn bệnh 56

Bảng 3.21 Sống thêm theo giai đoạn bệnh 57

Bảng 3.22 Sống thêm theo độ mô học 58

Bảng 3.23 Sống thêm theo di căn hạch vi thể 59

Bảng 3.24 Sống thêm theo tình trạng tái phát 60

Bảng 4.1 Vị trí ung thư lưỡi của một số nghiên cứu 64

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.3 Đồ thị sống thêm toàn bộ 56

Biểu đồ 3.4 Đồ thị sống thêm theo giai đoạn 57

Biểu đồ 3.5 Đồ thị sống thêm theo độ mô học 58

Biểu đồ 3.6 Đồ thị sống thêm theo tình trạng di căn hạch vi thể 59

Biểu đồ 3.7 Đồ thị sống thêm theo tình trạng tái phát 60

Hình 1.1 Mặt trên lưỡi 4

Hình 1.2 Mạch máu, thần kinh và thành phần liên quan 5

Hình 1.3 Hệ bạch huyết vùng đầu cổ 7

Hình 1.4 Sáu nhóm hạch vùng cổ ứng dụng trong nạo vét hạch cổ 8

Hình 1.5 Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô tế bào vảy biệt hóa cao 12

Hình 1.6 Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô tế bào vảy biệt hóa vừa 13

Hình 1.7 Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô tế bào vảy biệt hóa thấp……… 13

Hình 1.8 Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô tuyến nang dạng ống 15

Hình 1.9 Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô tuyến nang dạng đặc 15

Hình 1.10 Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô tuyến nang dạng đặc 16

Hình 1.11 Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô dạng biểu bì nhầy 17

Hình 1.12 Hình ảnh vi thể của ung thư biểu mô tế bào túi tuyến 17

Hình 1.13 Sơ đồ mô tả hoạt động của Ki67 28

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư biểu mô khoang miệng là loại u ác tính phát

sinh từ niêm mạc phủ trong miệng ở bất kỳ nơi nào như môi,

má, lưỡi, lợi, tam giác sau hàm, sàn miệng, vòm miệng cứng,lưỡi (phần di động) Những năm gần đây, việc tiếp xúc vớingày càng nhiều các sản phẩm có nguy cơ cao như thuốc lá,rượu, hóa chất trong thực phẩm…làm tăng đáng kể số bệnhnhân ung thư biểu mô miệng [1],[2]

Thống kê trên thế giới cho thấy ung thư biểu mô miệngđứng thứ sáu trong những ung thư phổ biến nhất, ước tínhhằng năm có hơn 500000 trường hợp mắc ung thư mới và haiphần ba số trường hợp này xảy ra ở các nước đang phát triển[1],[3] Trong ung thư biểu mô khoang miệng, ung thư lưỡi làchiếm nhiều nhất, ước tính khoảng 25 – 40% các ca ung thưbiểu mô tế bào vảy vùng miệng Tỷ lệ ung thư lưỡi ở nam giới

là 6,5/100000 mỗi năm, một số nơi ở Châu Âu, Nam Á chiếmlên tới 8,0/100000 mỗi năm Trong ung thư lưỡi, chiếm chủyếu là ung thư tế bào vảy Mặc dù có những tiến bộ gần đây

về các phương pháp điều trị cũng như các biện pháp chẩnđoán sớm của ung thư lưỡi, tuy nhiên ung thư lưỡi vẫn có tiênlượng kém Sự di căn hạch lớn hơn so với các ung thư kháccủa khoang miệng Sự xâm lấn của ung thư lưỡi cao do cấutrúc cơ của lưỡi và mạng lưới bạch huyết nhiều Tỷ lệ sốngsau 5 năm của ung thư lưỡi vẫn chưa cao Trên thế giới cómột số nghiên cứu về tỷ lệ sống sau 5 năm của ung thư lưỡi,theo Spiro và Strong đánh giá 314 bệnh nhân (1957- 1963) tỷ

lệ sống 5 năm là 42%, trong nghiên cứu sau đó củaFranceschi và CS trên 297 bệnh nhân (1978- 1987) là 65%[4],[5],[6] Tại Việt Nam, theo Nguyễn Đức Lợi [7] tỷ lệ sống 5năm là 62,7%, theo Ngô Xuân Quý [8] là 65,4%.

Việc chẩn đoán ung thư miệng nói chung và ung thư lưỡinói riêng theo kinh điển dựa vào hai đặc điểm chính là lâmsàng và giải phẫu bệnh Ngoài ra các phương tiện lâm sàngkhác như Xquang, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, PET/CT giúplàm rõ thêm chẩn đoán, mức độ di căn

Những năm gần đây, các xét nghiệm hóa mô miễn dịchđược sử dụng nhiều để đánh giá mức độ phát triển của khối u,nguy cơ tái phát, khả năng điều trị, tiên lượng, xác định nguồngốc tế bào…của bệnh nhân như p53, Ki67, CK5/6, p63,PCNA…Trong đó, p53 là một protein kìm chế khối u được mãhóa bởi gen tp53 CK5/6 và p63 là các chỉ số đặc trưng cho tếbào vảy Ki67 là một protein trong nhân tế bào được xem làchất đánh dấu sinh học về sự sinh sản tế bào, do chỉ hiện diệntrong chu trình tế bào Trong ung thư biểu mô khoang miệng,tăng biểu hiện Ki67 thường có xu hướng kháng xạ, tái phát vàtiên lượng xấu [9]

Ở Việt Nam, trong lĩnh vực răng hàm mặt, các nghiêncứu về ung thư lưỡi vẫn còn ít và chưa phản ánh đầy đủ cácđặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cũng như kết quả điều trịbệnh Đặc biệt là giá trị và tác dụng của các xét nghiệm hóa

mô miễn dịch trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng Vì vậy,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Mô tả đặc điểm lâm

sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư biểu mô lưỡi tại một số bệnh viện ở Hà Nội” nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và biểu hiện

của Ki67 trong ung thư biểu mô lưỡi trên các bệnh nhân được điều trị tại Bệnh viện K, Bệnh viện RHM Trung ương Hà Nội và Khoa RHM- Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 01/2012- 09/2017.

2 Hiệu quả điều trị ung thư biểu mô lưỡi ở nhóm đối

tượng trên.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu và liên quan định khu.

1.1.1 Giải phẫu

Lưỡi là một cơ quan dùng để nếm, nhai, nuốt và nói Lưỡinằm trong ổ miệng gồm có hai mặt (trên và dưới), hai bờ(phải và trái), một đầu nhọn phía trước và một đáy ở phía sautương đối cố định [10]

1.1.1.1 Hình thể ngoài

Mặt trên: ở chỗ nối 2/3 trước và 1/3 sau có một rãnh hìnhchữ V, đầu chữ V quay ra sau, ở đó có lỗ tịt Ở ngay trướcrãnh lưỡi có 9 gai đài, ở sau rãnh mép dưới niêm mạc có nhiềuhạch nhân lưỡi

Mặt dưới: niêm mạc mỏng và trơn, có một hãm lưỡi ởđường dọc giữa đi từ lưỡi đến sàn miệng Ở hai bên hãm vàđỉnh cực dưới lưỡi có lỗ đổ của ống Wharton.

Phần lưỡi di động được giới hạn ở phía sau bởi các trụtrước của Amydal và vùng V lưỡi, ở phía hai bên và phía trướcbởi sàn miệng mà nó được tách biệt bởi rãnh lưỡi

Đáy lưỡi: dính vào mặt trên sụn nắp thanh hầu bởi ba nếp

gờ, một nếp giữa và hai nếp bên

1.1.1.2 Cấu tạo

Lưỡi gồm có một trụ sợi xương và 17 cơ

-Trụ sợi xương: gồm có xương móng và hai mảnh sợi

-Cơ: có 17 cơ, chia làm hai loại:

+ Loại cơ nội tại: cơ lưỡi dọc trên, cơ lưỡi dọc dưới, cơngang lưỡi

+ Loại cơ ngoại lai: đi từ các bộ phận lân cận tới lưỡi gồm

cơ cằm lưỡi, cơ móng lưỡi, cơ trâm lưỡi, cơ màn hầu lưỡi, cơhầu lưỡi, cơ hạnh nhân lưỡi

Hình 1.1 Mặt trên lưỡi [11]

1.1.1.3 Mạch máu

Động mạch lưỡi tách từ động mạch cảnh ngoài

-Nhánh bên: nhánh trên móng và động mạch lưng lưỡi

-Nhánh tận: động mạch dưới lưỡi và động mạch lưỡi sâu.Tĩnh mạch

-Tĩnh mạch lưỡi sâu: nhỏ bé, đi kèm động mạch

-Tĩnh mạch lưỡi nông: nhận các tĩnh mạch lưng lưỡi tạocùng với các tĩnh mạch lưỡi sâu một thân tĩnh mạch đổ vàothân giáp lưỡi mặt [10],[12]

Đường vị giác: theo 2 đường

-Đường của dây lưỡi

-Đường của dây IX ở các hạch Andersch và Ehrensitter đilại

-Vùng đầu lưỡi dẫn về các hạch dưới cằm.

-2/3 trước dẫn về các hạch nhóm sau dưới và hạch cảnh

-1/3 sau lưỡi dẫn về các hạch trên của chuỗi hạch nhómsau dưới

Có sự tiếp nối phong phú ngang qua đường giữa các mạchbạch huyết của 1/3 sau lưỡi, do đó một khối u ác tính ở một

bên dễ di căn sang các hạch bên đối diện Nhưng ở 2/3 trướclưỡi có ít mạch tiếp nối ngang nên ít di căn sang hạch cổ bênđối diện nếu bệnh chưa đến giai đoạn muộn [12]

-Bạch huyết ở vùng đầu cổ chia làm 6 nhóm [13]:

+ Nhóm I:

Nhóm dưới cằm, dưới hàm: các hạch nằm trong tam giácdưới cằm và dưới hàm Tam giác dưới cằm được giới hạn bởihai bụng trước cơ nhị thân và đáy là xương móng; tam giácdưới hàm được giới hạn ở trên là xương hàm dưới, hai cạnhdưới là bụng sau cơ nhị thân

+ Nhóm II:

Nhóm cảnh cao gồm nhóm dưới cơ nhị thân và nhómhạch gai trên: Các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của tĩnhmạch cảnh trong và dây thần kinh gai XI nằm sát cột sốngngang mức chia đôi động mạch cảnh (mốc phẫu thuật) hoặcxương móng (mốc giải phẫu lâm sàng) đến nền sọ Giới hạnsau là bờ sau cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ trước cơ ứcmóng

+ Nhóm III:

Nhóm cảnh giữa: các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữacủa tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ chỗ chia đôi độngmạch cảnh đến trên cơ vai móng (mốc phẫu thuật) Giới hạnsau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bêncủa cơ ức móng

+ Nhóm IV:

Nhóm cảnh dưới: Các hạch nằm trong khoảng 1/3 dướicủa tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ phía trên cơ vai móng

đến phía dưới xương đòn Giới hạn sau là bờ sau cơ ức đònchũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng.

+ Nhóm V:

Nhóm tam giác cổ sau: gồm chủ yếu các hạch nằm dọctheo 1/2 dưới của thần kinh gai XI và động mạch cổ ngang,bao gồm cả hạch thượng đòn Giới hạn trước là bờ sau cơ ứcđòn chũm và giới hạn dưới là xương đòn

+ Nhóm VI:

Nhóm trước cổ, cạnh thanh quản: gồm các hạch trước vàsau khí quản, hạch Delphian và các hạch quanh giáp Giới hạntrên là xương móng, giới hạn dưới là hõm trên xương ức, giớihạn bên là các động mạch cảnh gốc và giới hạn sau là cáccân trước sống

Các chuỗi hạch cổ có liên quan chặt chẽ với nhau: hạch

cổ ngang, hạch nhóm gai, nhóm cảnh, tạo nên tam giác cổRouvier

Sự liên quan bạch huyết với các vị trí giải phẫu củakhoang miệng là rất quan trọng, là cơ sở cho việc nạo véthạch [12]

Hình 1.3 Hệ bạch huyết vùng đầu cổ [11]

Hình 1.4 Sáu nhóm hạch vùng cổ ứng dụng trong nạo

hình dáng khác nhau Trong lớp biểu mô lợp thành bên củamột số nhú lưỡi có những nụ vị giác.

+ Phần sau: từ V lưỡi đến cuống lưỡi có đặc điểm là tronglớp đệm có nhiều nang bạch huyết và những khe biểu mô Đó

là hạch nhân lưỡi

1.2.2 Mô bệnh học

Hơn 90% ung thư biểu mô miệng là ung thư biểu mô tế bào vảy với độbiệt hóa khác nhau 5-10% còn lại là các loại ung thư biểu mô khác như:UTBM dạng biểu bì nhầy, UTBM dạng tuyến nang, UTBM tế bào túi tuyến,UTBM tuyến, [1],[2],[3]

1.2.2.1 Phân loại ICD-DA (1995) [14]

Các khối u biểu mô được phân chia như sau:

* Các khối u tế bào vảy: (Squamous cell neoplasms)

- U nhú (Papilloma)

- Ung thư biểu mô dạng nhú (Papillary carcinoma)

- U nhú dạng mụn cơm (Verrucous Papilloma)

- Ung thư biểu mô dạng mụn cơm (Verrucous carcinoma)

- U nhú tế bào vảy (Squamous cell papilloma)

- Ung thư biểu mô tế bào vảy dạng nhú (Papillary squamous cellcarcinoma)

- U nhú đảo (Inverted papilloma)

- Ung thư biểu mô tế bào vảy tại chỗ (Squamous cell carcinoma in situ) Ung thư biểu mô dạng thượng bì tại chỗ (Epidermoid carcinoma)

Ung thư biểu mô nội thượng bì (Intraepidermal carcinoma)

Ung thư biểu mô tế bào vảy nội bì (Intraepithelial squamous cellcarcinoma)

- Ung thư biểu mô tế bào vảy (Squamous cell carcinoma)

Ung thư biểu mô dạng thượng bì (Epidermoid carcinoma)

Ung thư biểu mô vảy (Squamous carcinoma)

- Ung thư biểu mô tế bào vảy di căn (Squamous cell carcinoma,metastatic)

- Ung thư biểu mô tế bào vảy, sừng hóa (Squamous cell carcinoma,keratinizing)

- Ung thư biểu mô tế bào vảy, tế bào thoi (Squamous cell carcinoma,spindle cell)

- Ung thư biểu mô tế bào vảy, dạng tuyến (Squamous cell carcinoma,adenoid type)

- Ung thư biểu mô tế bào vảy tại chỗ nghi ngờ xâm nhập mô đệm(Squamous cell carcinoma in situ with questionable stromal invasion)

- Ung thư biểu mô tế bào vảy, vi xâm nhập (Squamous cell carcinoma,microinvasion)

- Hồng sản Queyrat’s (Queyrat’s erythroplasia)

- Bệnh Bowen’s (Bowen’s disease)

- Ung thư biểu mô lympho (Lymphoepithelial carcinoma)

* Các khối u tế bào đáy (Basal cell neoplasms)

- U tế bào đáy (Basal cell tumour)

- Ung thư biểu mô tế bào đáy (Basal cell carcinoma)

- Ung thư biểu mô tế bào đáy đa trung tâm (Multicentric basal cellcarcinoma)

- Ung thư biểu mô vảy-đáy (Basosquamous carcinoma)

* U nhú tế bào chuyển và ung thư biểu mô (Transitional cell papillomas

- U tuyến (adenoma)

- Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ (Adenocarcinoma in situ)

- Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma)

- Ung thư biểu mô tuyến di căn (Adenocarcinoma, metastatic)

- Ung thư biểu mô tuyến cứng (Scirrrhous adenocarcinoma)

- Ung thư biểu mô tuyến dạng sợi (Trabecular adenocarcinoma)

- Ung thư biểu mô tuyến nang (Adenoid cystic carcinoma)

- Ung thư biểu mô dạng sàng (Cribriform carcinoma)

- Ung thư biểu mô tuyến dạng nhú (Papillary adenocarcinoma)

- Ung thư biểu mô tuyến ưa acid (Oxyphilic adenomacarcinoma)

- Ung thư biểu mô ưa baze (Basophilic carcinoma)

- Ung thư biểu mô tuyến tế bào sáng (Clear cell adenocarcinoma)

- Ung thư biểu mô tế bào tuyến (Granular cell carcinoma)

* Các khối u thượng bì nhày (Mucoepidermoid neoplasms)

- Ung thư biểu mô thượng bì nhày (Mucoepidermoid carcinoma)

* Ung thư biểu mô tế bào túi tuyến (Acinar cell carcinoma)

* Các khối u biểu mô phức hợp (Complex epithelial neoplasms)

- Ung thư biểu mô vảy-tuyến (Adenosquamous carcinoma)

- Ung thư biểu mô- cơ biểu mô (Epithelial- mypepithelial carcinoma)

- Ung thư biểu mô tuyến với dị sản vảy (Adenocarcinoma withsquamous metaplasia)

- Ung thư biểu mô tuyến với dị sản sụn, xương ( Adenocarcinoma withcartilaginous and osseous metaplasia)

1.2.2.2 Phân loại u theo WHO (2005)

Trong nghiên cứu của chúng tôi, phân loại u dựa theo WHO(2005), trong đó ung thư biểu mô khoang miệng được phân thành 2 nhóm:

UTBM có nguồn gốc từ biểu mô phủ khoang miệng và UTBM có nguồn

Các tổn thương ung thư bao gồm hình thái sùi, loét, thâm nhiễm Biểuhiện các tổn thương có thể độc lập hay phối hợp với nhau, có thể kèm theochảy máu tại khối u [15]

* Vi thể:

Ung thư biểu mô tế bào vảy được phân độ theo hệ thống phân độ của tổchức y tế thế giới (WHO) thành: biệt hóa cao, biệt hóa vừa và biệt hóa kém[3] Tiêu chuẩn phân độ dựa vào: mức độ khác biệt của tế bào ung thư với tếbào biểu mô vảy, sự đa hình của nhân và hoạt động phân bào

Độ biệt hóa cao: tế bào ung thư gần tương tự như tế bào biểu mô vảybình thường, chứa đựng tỉ lệ lớn những tế bào sừng và tỉ lệ nhỏ các tế bàodạng đáy, những tế bào thường ở vị trí bao quanh các đảo u Có những cầuliên bào thường sừng hóa đầy đủ, phân bào ít

Hình 1.5 Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô tế bào vảy

biệt hóa cao [3]

Độ biệt hóa vừa: ung thư biểu mô vảy biểu hiện sự đa hình của nhân và sựphân bào nhiều hơn, bao gồm phân bào bất thường, cầu liên bào sừng hóa ít

Hình 1.6 Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô tế bào vảy

biệt hóa vừa [3]

Độ biệt hóa kém: các tế bào dạng đáy chiếm ưu thế cùng với tỉ lệphân bào cao, bao gồm những phân bào bất thường, các cầu liên bào sừnghóa tối thiểu

Hình 1.7 Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô tế bào vảy

biệt hóa kém [3]

Ung thư biểu mô vảy có các biến thể:

Ung thư biểu mô dạng mụn cơm

Ung thư biểu mô tế bào vảy dạng đáy

Ung thư biểu mô tế bào vảy nhú

Ung thư biểu mô tế bào hình thoi

Ung thư biểu mô vảy tiêu gai

Ung thư biểu mô vảy tuyến

Ung thư biểu mô có hốc sừng hóa (Carcinoma cuniculatum)

Ung thư biểu mô có nguồn gốc từ tuyến nước bọt phụ gồm có:

* Ung thư biểu mô dạng tuyến nang (Adenoid cystic carcinoma)

Ung thư biểu mô tuyến nang còn gọi là u trụ (cylindroma) Ở tuyếnnước bọt phụ, nhất là vùng khẩu cái, đây là loại u thường gặp nhất chiếmkhoảng 32 - 69% các u ác tính tuyến nước bọt phụ [16],[17]

Đại thể: u ở dạng tổn thương xâm nhập ra mô xung quanh Mặt cắt uchắc và màu trắng xám

Vi thể: các tế bào u xếp thành nhiều dạng: ống, sàng và đặc

Dạng sàng: là dạng thường gặp nhất của u, gồm những chuỗi tế bào xếpthành dạng lưới giống như ăng ten Các tế bào này đôi khi lót hoàn toàn hoặckhông hoàn toàn các khoang nang chứa đầy chất tiết có hạt hay kết tủa Có

khi trong những đám tế bào lại có những khoang dạng ống tuyến hay dạngnang nhỏ Trong các khoang nhỏ và vùng kế cận những đám dạng sàng cóchứa chất hyalin hóa, ưa eosin

Dạng ống: có nhiều nhánh và nhiều ống nhỏ thông với nhau, thường cómột lớp đôi tế bào biểu mô

Dạng đặc: là dạng ít gặp nhất, gồm những tế bào xếp thành đám haychuỗi đặc nhỏ [17]

Hình 1.8 Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô tuyến nang

dạng ống [3]

Hình 1.9 Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô tuyến nang

dạng đặc [3]

Hình 1.10 Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô tuyến nang

dạng đặc [3]

* Ung thư biểu mô nhầy dạng biểu bì (Mucoepidermoid carcinoma):

Là loại u ác tính thường gặp thứ hai chiếm 15 - 35% các trường hợp u áctính có nguồn gốc từ tuyến nước bọt phụ trong miệng [16],[17]

- Đại thể: là một nhân u ranh giới không rõ thường tạo thành nang trong

lòng chứa chất nhầy

- Vi thể: tế bào u gồm hỗn hợp tế bào gai, tế bào chế nhầy và tế bào có

mức biệt hóa trung gian giữa hai loại trên Các tế bào này xếp thành chuỗi, đámhoặc thành cấu trúc nang Các tế bào trung gian là những tế bào mang đặc tínhcủa tế bào gai và có không bào chứa đầy chất nhầy có phản ứng dương tính vớiphương pháp nhuộm PAS hoặc mucicarmine Tế bào u có thể biệt hóa rõ vớinhân nhỏ, đều, có thể biệt hóa kém hơn với nhân có kích thước khác nhau, tăngsắc và có khi có nhân chia Thành phần gai có thể có cầu sừng, cầu liên bào.Hình thái thường gặp là những đám tế bào gồm tế bào gai ở vùng ngoài, các tếbào chế nhầy ở trung tâm và các tế bào trung gian ở giữa hai vùng trên Môđệm quanh các đám tế bào biểu mô thường không rõ ràng

Hình 1.11 Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô nhầy dạng

biểu bì [3]

* Ung thư biểu mô tế bào túi tuyến (Acinic cell carcinoma):

Nhóm này được xếp vào độ ác tính thấp và hiếm gặp

Đại thể: là một nhân u được bao phủ bởi vỏ bọc hoặc không, có màu nhạt,đôi khi lấm tấm các vùng hoại tử và các nang

Vi thể: tế bào u hợp thành tuyến, có khi hợp thành đám dày đặc hoặc nhữngchuỗi tế bào lan tỏa Đôi khi có những khoang nang nhỏ có nhú Tế bào u có hìnhthái giống tế bào túi tuyến bình thường, đa diện hoặc tròn, nhân nhỏ đều, bàotương chứa các hạt ưa kiềm dương tính khi nhuộm PAS, có đặc tính của các hạt

chế tiết Hiếm khi có không bào (do ứ đọng chất chế tiết trong bào tương) Trongmột số trường hợp ác tính hơn, có thể có hiện tượng kém biệt hóa Trong một số

u, có thâm nhập nhiều tế bào lympho trong mô đệm [17]

Hình 1.12 Hình ảnh vi thể của ung thư biểu mô tế bào

1.3.2 Nguyên nhân gây bệnh

Một số yếu tố nguy cơ liên quan tới bệnh bao gồm:

Hút thuốc lá: trong thuốc lá có chứa các Nitrosamin là yếu

tố gây ung thư Nghiên cứu của Nguyễn Văn Vi và CS thấynguy cơ mắc UTL do hút thuốc đứng hàng thứ 3 sau ung thưmôi và niêm mạc má, gặp ở nam giới chiếm 92,4% [19]

Rượu: bên cạnh thuốc lá, rượu cũng là yếu tố liên quan tớiUTL Người ta thấy rằng rượu có vai trò hòa tan các chất sinhung thư Theo Nguyễn Văn Vi và CS thấy nguy cơ mắc UTL dorượu đứng hàng thứ 3 sau ung thư môi và niêm mạc má, gặp

ở nam giới chiếm tỷ lệ 74,6% [19]

Nhai trầu: là yếu tố nguy cơ trong ung thư khoang miệng.Người nhai trầu có nguy cơ mắc UTL cao hơn so với ngườikhông nhai trầu

- Thành phần chính miếng trầu gồm: lá trầu, cau (tươi hoặckhô), vôi trắng hoặc đỏ và thành phần phụ khác như vỏ cây,xỉa thêm thuốc vào miếng trầu

- Theo các công trình khoa học trên thế giới đã đưa bằngchứng kết luận cau là chất sinh ung thư: các chiết xuất từ caunhư là các Alkaloides như (Arecoline, Arecaidine) có khả năng gâyung thư và xơ hóa dưới niêm mạc miệng

- Dùng vôi đỏ có nguy cơ ung thư cao hơn vôi trắng, phùhợp với nhận định rằng trong thành phần vôi đỏ chứa Anilin làchất sinh ung thư

- Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Vi và CS cho thấyung thư lưỡi do nhai trầu đứng thứ 3 sau ung thư môi và niêmmạc má

Tình trạng vệ sinh răng miệng: vệ sinh răng miệng kém,hàm răng giả không tốt, răng mẻ kích thích lâu ngày đưa đến

dị sản và ung thư

Nhiễm vi sinh vật: nhiễm virus HPV đặc biệt là type 2, 11,

16 đã được chứng minh là thấy nhiều trong những bệnh nhân

bị ung thư khoang miệng Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Vi

và CS thấy tình trạng nhiễm vi nấm dạng lưỡi lông chiếm tỷ lệ32,2% hay gặp ở những bệnh nhân ung thư lưỡi [19].

Chế độ dinh dưỡng: chế độ dinh dưỡng thiếu Vitamin A, E,

D, sắt, hoa quả cũng là yếu tố nguy cơ của bệnh ung thưkhoang miệng [20]

1.4 Các tổn thương tiền ung thư

Các tổn thương tiền ung thư được chia làm hai loại: xảy rariêng rẽ hoặc liên quan tới tổn thương ung thư Một tổnthương tiền ung thư được định nghĩa là khi mô thay đổi vềhình dạng trong đó sự phát triển ác tính có khả năng hơnniêm mạc bình thường Trong ung thư biểu mô miệng, các tổnthương tiền ung thư thường gặp là bạch sản, hồng sản, nấmmiệng quá sản mạn tính và xơ hóa dưới niêm mạc [21]

Theo tổ chức Y tế thế giới, bạch sản là các mảng trắngkhông đặc trưng về mặt lâm sàng hay bệnh lý của bất cứ mộtbệnh nào [21],[22] Biểu hiện lâm sàng của bạch sản là tổnthương màu trắng hoặc trắng nhạt có thể phẳng, gồ ghề haynhẵn và không mất đi khi gạt Các tổn thương bạch sản ở lưỡi

và sàn miệng hầu hết có biểu hiện loạn sản hoặc ung thư.Nghiên cứu của Silverman và cộng sự phát hiện tỷ lệ chuyểndạng ác tính của bạch sản là 0,13-6% Sự thay đổi chuyểndạng ác tính giữa các nghiên cứu được cho là do sự khác biệt

về chủng tộc, uống rượu, sử dụng thuốc, vị trí tổn thương vàthời gian nghiên cứu [22]

Hồng sản là các mảng đỏ tươi không mất đi khi gạt, chúngkhông đặc trưng về lâm sàng hay bất cứ bệnh lý nào khác Vịtrí hay gặp hồng sản trong miệng là sàn miệng và tam giác

sau hàm Tỷ lệ chuyển dạng ác tính của tổn thương hồng sảngấp 17 lần bạch sản [22].

Nấm miệng quá sản mạn tính: là các mảng sừng đặctrưng khu trú ở góc miệng và lan rộng đến tổ chức da lân cận

ở mặt Tỷ lệ chuyển dạng ác tính tương đối cao [21]

Xơ hóa dưới niêm mạc là tổn thương mạn tính, gây sợi xơtrong miệng, biểu hiện bởi các sợi xơ dưới niêm mạc dẫn đếncác cử động hạn chế của miệng, lưỡi Tổn thương này thườnggặp ở vùng Đông Nam Á, Ấn Độ, là các vùng có thói quen ăntrầu cau, ớt Về vi thể thấy phản ứng viêm, tăng sợi collagendưới niêm mạc Các tổn thương này nghi ngờ có liên quan tớiung thư biểu mô

Như vậy, những người có nguy cơ cao: trên 45 tuổi, uốngrượu, hút thuốc, ăn trầu, kèm xuất hiện các mảng trắng hoặc

đỏ tồn tại trên 2 tuần sau khi đã điều trị mà không khỏi cần đikhám bác sỹ chuyên khoa để xác định bệnh

1.5 Đặc điểm bệnh học

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng: chia làm 2 giai đoạn

1.5.1.1 Giai đoạn đầu:

Triệu chứng nghèo nàn hay bị bỏ qua

- Cơ năng: thường người bệnh có cảm giác như có dị vậthoặc xương cá cắm vào lưỡi, rất khó chịu nhưng đi qua nhanh

- Thực thể:

Khám lưỡi: tìm thấy ở lưỡi có một điểm nổi phồng lên với

sự thay đổi màu sắc, niêm mạc trắng, xơ hóa hoặc tổn thương

là vết loét nhỏ Sờ thấy tổn thương chắc, rắn không mềm mạinhư bình thường

Khám hạch: xuất hiện sớm, khoảng 50% bệnh nhân cóhạch từ đầu Hạch hay gặp nhất là hạch dưới cằm, dưới hàm,cảnh cao Khả năng di căn hạch từ 15% đến 75% tùy thuộcvào độ xâm lấn của u nguyên phát.

Hạch nhóm II có tần xuất bị di căn cao, sau đó tới nhóm I,III, IV

- 3 loại tổn thương ở giai đoạn sớm có thể chữa khỏibằng phẫu thuật và tia xạ:

+ Thể nhú sùi: tạo thành tổn thương hình đồng xu, màughi hồng, sờ mềm không thâm nhiễm

+ Thể nhân: tạo thành một nhân nhỏ, cứng, nằm dínhdưới niêm mạc, niêm mạc hơi bị đội lên, đôi khi mất bónghoặc vỡ ra

+ Thể loét: là một đám loét rất nông, khó nhận thấy, giớihạn không rõ, được bao bọc bởi một vùng đỏ xung huyết Tổnthương này đau và không thâm nhiễm

Bệnh nhân thường đến khám để xin nhổ răng gây thươngtổn loét ở bờ lưỡi Việc thăm khám phải kỹ càng để tìm bằngchứng và nguyên nhân của ung thư, nhổ răng bắt buộc phảikiểm tra lại sau 10 ngày vì nếu chỉ là một tổn thương đơnthuần thì tổn thương sẽ liền sẹo còn nếu không thì chắc chắn

là có tính chất u [23],[24],[25]

1.5.1.2 Giai đoạn toàn phát

- Được phát hiện do đau khi ăn uống, đau kéo dài gây khókhăn khi nói

- Toàn thân: sốt do nhiễm trùng, cơ thể suy sụp do đauđớn khó ăn uống.

- Cơ năng:

+ Đau: tăng lên khi nói, nhai và nhất là khi ăn thức ăncay, nóng, đôi khi đau lên tai

+ Tăng tiết nước bọt

+ Chảy máu: nhổ ra nước bọt lẫn máu

+ Hơi thở hôi thối: do hoại tử tổn thương gây ra

+ Một số trường hợp gây khít hàm, cố định lưỡi khiếnbệnh nhân khó nói và nuốt

-Thực thể:

+ Khám lưỡi: ổ loét ở lưỡi, trên ổ loét có phủ giả mạc, dễchảy máu, loét tiến triển nhanh lan rộng làm lưỡi hạn chế vậnđộng, không di động được

Thương tổn sùi loét, được tạo thành từ một vết loétkhông đều, ở đáy có mủ máu, bờ nham nhở, chảy máu khi vachạm Đôi khi không có dấu hiệu loét đó là một nhân lớn gắnchặt xuống lớp dưới , nhô lên dưới nếp niêm mạc, có màu tímnhạt, lớp niêm mạc lỗ rỗ những lỗ nhỏ mà khi ấn vào sẽ làm rỉ

ra một chất trắng, sản phẩm hoại tử ở phía dưới

+ Ở giai đoạn tiến triển hơn, thể loét chiếm ưu thế, loétsâu lan rộng xuống bề mặt hoặc vào mặt dưới, gây đau đớn

dữ dội, gây bội nhiễm, có mùi hôi, rất dễ chảy máu thậm chí

có thể gây chảy máu trầm trọng

+ Việc thăm khám bằng ngón tay rất quan trọng để đánh

giá kích thước, độ thâm nhiễm xuống phía dưới, độ xâm lấnvào các tổ chức lân cận: sàn miệng, trụ amydal, rãnh lưỡi,thanh quản…

+ Khám hạch: Khoảng 35% đến 40% các trường hợp cóhạch ngay từ lần khám đầu tiên, trong đó 3/4 là hạch di căn

Sự xâm lấn này theo trình tự liên quan với chặng hạch đầutiên là hạch dưới cơ nhị thân sau đó là chặng hạch dưới cằm,dưới hàm, hiếm gặp các hạch cảnh giữa và dưới

- Vị trí và hình thái tổn thương hay gặp [24]

+ Vị trí:

80% Ung thư gặp ở bờ tự do của lưỡi

10% Ung thư gặp ở mặt dưới lưỡi

8% Ung thư gặp ở mặt trên lưỡi

2% Ung thư gặp ở đầu lưỡi

+ Hình thái tổn thương:

 Loét, loét thâm nhiễm

 Sùi, sùi thâm nhiễm

Đánh giá xâm lấn tổ chức xương, phần mềm xung quanh

và hạch cổ

Chụp CT-scanner và MRI có thể phát hiện ra hạch di căn

mà lâm sàng không thấy được khi có các điều kiện sau:

+ Kích thước hạch > 1cm

+ Có hoại tử trung tâm

+ Đường ranh giới không đều

+ Mất ranh giới rõ ràng giữa hạch cổ và tổ chức xungquanh

Việc đánh giá được di căn hạch vùng rất có giá trị để từ

đó đề ra biện pháp vét hạch trong điều trị bệnh

1.5.2.3 PET/CT (Positron Emission Tomography/CT)

Sử dụng Fluorodeoxyglucose (18 FDG) có bản chất sinhhóa như Glucose được đánh dấu chất phóng xạ phát xạBetaPositron 0,9 MeV Tiêm vào cơ thể bệnh nhân sau khoảngthời gian 60 phút, khi các mô đã hấp thụ các hợp chất đánhdấu hạt Positron sẽ xuyên thấu 1-2mm, và tác xạ vào electrontạo ra chùm tia gama 511 KeV và được máy PET thu nhận tạo

ra ảnh phát xạ qua hệ thống máy tính Các vùng bị bệnh trênhình ảnh PET là những vùng tập trung nhiều phóng xạ

Trong ung thư đầu mặt cổ, PET/CT cho phép:

+ Xác định ung thư nguyên phát, giai đoạn của bệnh

+ Phát hiện ổ nguyên phát ở những bệnh nhân có di cănhạch cổ

+ Xác định bản chất của hạch cổ khi các xét nghiệm khác chokết quả âm tính

+ Kiểm tra, điều trị khối u còn sót lại, phân biệt u tái phát

và sẹo sau phẫu thuật

+ Phát hiện ung thư tái phát di căn

1.5.2.4 Tế bào học và mô bệnh học

- Chọc hút bằng kim nhỏ thường được sử dụng chọc hạchchẩn đoán di căn hạch ở bệnh nhân đã xác định u nguyênphát hoặc tìm tế bào ác tính tại tổn thương ở lưỡi bằng áplam

- Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán ung thư.Xác định chẩn đoán bằng mô bệnh học qua mảnh sinh thiếttại u trước khi điều trị Bệnh phẩm phải lấy đủ sâu, tránh lấyvùng nhiều tổ chức hoại tử, tốt nhất là vùng ranh giới giữa môlành và mô nghi ngờ tổn thương

Đa số các trường hợp là ung thư biểu mô vảy (chiếm95-99%), còn lại là ung thư biểu mô tuyến hoặc tuyến nang,ung thư dạng biểu bì nhày, u lympho không Hodgkin, u sắc tố[25]

Broders đã tìm ra một phương pháp hợp lý để đánh giákhả năng phát triển của ung thư theo 4 độ ác tính:

 Độ I: U có xu hướng biệt hóa với 75% hoặc hơn nữa tếbào biệt hóa

 Độ II: có 50% đến 75% các tế bào biệt hóa

 Độ III: có 25% đến 50% các tế bào biệt hóa

 Độ IV: có dưới 25% các tế bào biệt hóa

Tuy nhiên việc đánh giá là chủ quan và trong thực hành

sẽ hợp lý hơn khi xác định 3 độ: biệt hóa cao, biệt hóa kém vàkhông biệt hóa Nói chung độ mô học càng cao thì tiên lượngcàng xấu nhưng độ nhạy cảm với xạ trị và hóa trị lớn hơn

1.5.2.5 Các xét nghiệm khác

- Siêu âm ổ bụng: đánh giá di căn gan…

- Siêu âm hạch cổ: phát hiện di căn hạch mà lâm sàngkhông sờ thấy

- Xạ hình toàn thân: đánh giá tình trạng di căn của ungthư biểu mô khoang miệng

- Xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu, nhóm máu đểđánh giá Bilan trước mổ

1.5.3.2 Chẩn đoán phân biệt

Viêm loét lưỡi do chấn thương, chứng viêm miệng-lưỡinhiều ổ, loét lưỡi do lao, giang mai, tổn thương thâm nhiễmtrong bệnh actinomyces [24]

1.5.3.3 Chẩn đoán giai đoạn

Xếp loại TNM (AJCC- 2010) [26]

T (Tumor): U nguyên phát

+ Tx: Không đánh giá được u nguyên phát

+ To: Không có u nguyên phát

+ Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ

+ T1: đường kính u ≤ 2cm

+ T2: 2≤ đường kính u ≤ 4cm

+ T3: đường kính u ≥ 4cm