SO SÁNH THỜI GIAN SỐNG SAU mổ cắt dạ dày bán PHẦN TRONG PHẪU THUẬT nội SOI và mổ mở điều TRỊ UNG THƯ BIỂU mô dạ dày tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

chỉ được coi là các phương pháp điều trị hỗ trợ tùy thuộc vào tìnhtrạng bệnh nhân và giai đoạn bệnh Trên thế giới những năm gần đây, với việc ứng dụng phương phápphẫu thuật nội soi PTNS

TRẦN MINH HIẾU

SO S¸NH THêI GIAN SèNG SAU Mæ C¾T D¹

DµY B¸N PHÇN TRONG PHÉU THUËT NéI SOI Vµ

Mæ Më

§IÒU TRÞ UNG TH¦ BIÓU M¤ D¹ DµY T¹I BÖNH VIÖN H÷U NGHÞ VIÖT §øC

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018

TRẦN MINH HIẾU

SO S¸NH THêI GIAN SèNG SAU Mæ C¾T D¹

DµY B¸N PHÇN TRONG PHÉU THUËT NéI SOI Vµ

HÀ NỘI - 2018

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn, ngoài những nỗ lực,

cố gắng của bản thân, tôi luôn nhận được sự giúp đỡ và động viên chân thành của các thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp và những người thân trong gia đình Tôi xin được gửi những lời cảm ơn chân thành nhất của tôi tới Đảng uỷ, Ban giám đốc, Trung tâm Đào tạo và Chỉ đạo tuyến Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức; Khoa Phẫu thuật tiêu hoá – Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành được luận văn này.

Đặc biệt, tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Đỗ Trường Sơn, Trưởng khoa Ngoại tổng hợp – Bệnh viện E, người thầy trực tiếp hướng dẫn tôi làm luận văn Thầy cũng chính là người đã tận tình giảng dạy, động viên, cung cấp cho tôi những kiến thức, những kinh nghiệm, phương pháp lý luận khoa học trong suốt quá trình tôi học tập, nghiên cứu, để tôi hoàn thành được luận văn này PGS.TS Phạm Đức Huấn, Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại – Trường Đại học Y Hà Nội, Chủ nhiêm khoa Phẫu thuật tiêu hoá – Bệnh viện Việt Đức đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt quá trình tôi nghiên cứu, thực hành và hoàn thành được luận văn.

Tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn chân thành của tôi tới tất cả các thầy trong hội đồng chấm luận văn đã đóng góp những ý kiến xác thực và hết sức quý báu, giúp tôi chỉnh sửa và hoàn thiện được luận văn này.

Hà Nội, ngày …… tháng …… năm ……

Trần Minh Hiếu

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Trần Minh Hiếu, Bác sỹ nội trú khóa 41, Trường Đại học Y HàNội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan

1 Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướngdẫn của và PGS.TS Đỗ Trường Sơn

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kếtnày

Hà Nội, ngày …… tháng …… năm ……

Người viết cam đoan

Trần Minh Hiếu

MỤC LỤC

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sơ lược giải phẫu dạ dày 3

1.2 Đặc điểm giải phẫu hệ thống bạch mạch của dạ dày 10

1.3 Phân loại mô học và phân loại giai đoạn bệnh của UTDD 15

1.5 Lịch sử phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày 23

1.6 Hướng dẫn điều trị ung thư dạ dày của nhật bản [99] 29

1.7 Các phương pháp phẫu thuật điều trị UTDD 30

1.8 Điều trị bổ trợ ung thư dạ dày 34

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu 40

2.2 Phương pháp nghiên cứu 42

2.3 Tổ chức thực hiện thu thập số liệu 45

2.4 Phân tích và xử lý số liệu 45

2.5 Đạo đức nghiên cứu 46

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47 3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 47

3.2 Đặc điểm chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị phẫu thuật 49

3.3 Tình trạng sức khoẻ bệnh nhân sau phẫu thuật 54

Chương 4: BÀN LUẬN 67 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 67

4.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị UTDD 69

4.3 Kết quả mô bệnh học và giải phẫu bệnh sau mổ 71

4.4 Kết quả điều trị 73

KHUYẾN NGHỊ 82

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3 1: Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 47

Bảng 3 2: Đặc điểm tiền sử bệnh tật của đối tượng nghiên cứu 48

Bảng 3 3: Đặc điểm triệu chứng lâm sàng thường gặp của đối tượng nghiên cứu .49

Bảng 3 4: Đặc điểm vị trí và tính chất khối u 49

Bảng 3 5: Đặc điểm kết quả siêu âm và CT scan 50

Bảng 3 6: Đặc điểm phương thức phẫu thuật và nạo vét hạch 51

Bảng 3 7: Đặc điểm kết quả giải phẫu bệnh 51

Bảng 3 8: Đặc điểm chẩn đoán giai đoạn TNM 52

Bảng 3 9: Mức độ xâm lấn khối u theo tình trạng di căn hạch 53

Bảng 3 10: Kết quả giải phẫu bệnh theo tình trạng di căn hạch 53

Bảng 3 11: Tình trạng tử vong và điều trị sau phẫu thuật 54

Bảng 3 12: Tỷ lệ sống thêm giữa hai phương pháp phẫu thuật theo thời gian .56

Bảng 3 13: Tỷ lệ sống thêm toàn bộ theo một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng .64

Bảng 3 14: Tỷ lệ sống thêm theo phương pháp phẫu thuật và một số yếu tố lâm sàng/cận lâm sàng 65

DANH MỤC HÌNH ẢNH VÀ BIỂU ĐỒ

Hình 2 1: Bản đồ Bệnh viện Việt Đức tại Hà Nội 41

Hình 2 2: Sơ đồ nghiên cứu 43

Biểu đồ 3 1: Tỷ lệ sống thêm toàn bộ của bệnh nhân 55

Biểu đồ 3 2: Tỷ lệ sống thêm toàn bộ của bệnh nhân theo nhóm tuổi 56

Biểu đồ 3 3: Tỷ lệ sống thêm toàn bộ của bệnh nhân theo giới tính 57

Biểu đồ 3 4: Tỷ lệ sống thêm toàn bộ của bệnh nhân theo kết quả mô giải phẫu 58

Biểu đồ 3 5: Tỷ lệ sống thêm toàn bộ của bệnh nhân theo phương pháp cắt dạ dày 59

Biểu đồ 3 6: Tỷ lệ sống thêm toàn bộ của bệnh nhân theo mức độ xâm lấn u .60

Biểu đồ 3 7: Tỷ lệ sống thêm toàn bộ của bệnh nhân theo mức độ di căn hạch .61

Biểu đồ 3 8: Tỷ lệ sống thêm toàn bộ của bệnh nhân theo giai đoạn bệnh 62

Biểu đồ 3 9: Tỷ lệ sống thêm toàn bộ của bệnh nhân khi điều trị hoá chất sau phẫu thuật 63

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong các loại ung thư phổ biến trên thếgiới, với hơn 90% là ung thư biểu mô tuyến Trong các nước thuộc khu vựcĐông Nam Á thì Việt Nam là nước có tỷ lệ mắc UTDD thuộc hàng cao Tạibệnh viện Việt Đức, trong nhiều năm qua, số bệnh nhân được phẫu thuật doUTDD đứng hàng đầu trong số các loại ung thư đường tiêu hóa Cho tới nay,phương pháp điều trị UTDD bằng phẫu thuật vẫn là lựa chọn hàng đầu khikhối u vẫn còn khả năng cắt bỏ Các biện pháp khác như hóa chất, miễn dịch,

xạ trị chỉ được coi là các phương pháp điều trị hỗ trợ tùy thuộc vào tìnhtrạng bệnh nhân và giai đoạn bệnh

Trên thế giới những năm gần đây, với việc ứng dụng phương phápphẫu thuật nội soi (PTNS) trong điều trị UTDD đã có những tiến bộ vượt bậcvới những ưu điểm của loại hình phẫu thuật này là không thể phủ nhận

Tại Việt Nam, PTNS điều trị UTDD cũng đã được thực hiện từ năm

2004 và cho tới nay đã đạt được những kết quả rất đáng khích lệ với nhiềunghiên cứu đã được công bố về loại hình phẫu thuật này

Do đa số bệnh nhân UTDD ở nước ta đến viện khám thường được chẩnđoán ở giai đoạn tiến triển, số bệnh nhân được phát hiện UTDD ở giai đoạnsớm còn rất hạn chế Vì vậy, vấn đề đặt ra là tính khả thi của PTNS liệu cóthể áp dụng cho tất cả những trường hợp UTDD từ giai đoạn sớm đến giaiđoạn tiến triển đã có di căn hay chỉ áp dụng cho một số trường hợp nhất định

và chưa có sự thống nhất tuyệt đối Với cùng một giai đoạn bệnh, liệu PTNShay mổ mở thì thời gian sống và chất lượng sống của người bệnh được kéodài hơn?

Ở Việt Nam, nhiều tác giả đã đề cập đến phẫu thuật cắt dạ dày nội soi

và mổ mở Tuy nhiên, việc so sánh về thời gian sống sau mổ giữa 2 nhómbệnh nhân mổ nội soi và mổ mở thì chưa được đề cập đến nhiều Để góp phần

nghiên cứu những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành đề tài: "So sánh thời gian

sống sau mổ cắt dạ dày bán phần trong phẫu thuật nội soi và mổ mở điều trị ung thư biểu mô dạ dày tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, nghiên cứu

mô tả hồi cứu có sử dụng phương pháp so sánh điểm tương đồng ghép cặp", nhằm mục tiêu:

So sánh thời gian sống thêm sau mổ giữa 2 nhóm bệnh nhân cắt dạ dày bán phần điều trị ung thư biểu mô bằng phẫu thuật nội soi và mổ mở

Chương 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU DẠ DÀY

1.1.1 Vị trí và liên quan

Dạ dày nằm sát dưới vòm hoành trái, ở sau cung sườn trái và vùngthượng vị trái

- Thành trước: liên quan với thành ngực ở trên và thành bụng ở dưới

+ Phần thành ngực: liên quan với các cơ quan trong lồng ngực qua vòm hoànhnhư phổi và màng phổi trái, tim và màng tim Thành trước dạ dày liên quanvới thùy gan trái

+ Phần thành bụng: dạ dày nằm sát dưới thành bụng trước, trong một tam giácgiới hạn bởi bờ dưới gan, cung sườn trái và mặt trên kết tràng ngang

- Bờ cong lớn:

+ Đoạn đáy vị áp sát vòm hoành trái và liên quan với lách

+ Đoạn có dây chằng hay mạc nối vị lách chứa các động mạch vị ngắn

+ Đoạn có mạc nối lớn chứa vòng động mạch bờ cong vị lớn

Dạ dày liên quan với nhiều cơ quan xung quanh, sự chia sẻ trong việccung cấp máu từ các động mạch nuôi dưỡng dạ dày đến các cơ quan lân cận

và hệ thống bạch huyết phong phú của dạ dày, tất cả tạo nên những yếu tốthuận lợi cho những khối u từ dạ dày xâm lấn hoặc di căn đến các cơ quan kếcận Những cơ quan thường gặp là thực quản, đại tràng, tụy, gan, lách Đồngthời, khối u ở các cơ quan khác như thực quản, tụy… cũng xâm lấn trực tiếphoặc lan theo đường bạch huyết đến dạ dày

1.1.2 Hình thể của dạ dày

Dạ dày gồm có thành trước, thành sau, bờ cong vị lớn, bờ cong nhỏ vàhai đầu: tâm vị ở trên, môn vị ở dưới Từ trên xuống dưới, dạ dày được chiathành 5 phần:

- Phần tâm vị: là một vùng rộng khoảng 3 đến 4cm, nằm kế cận thực quản vàbao gồm cả lỗ tâm vị Lỗ này thông thực quản với dạ dày, không có van đóngkín mà chỉ có nếp niêm mạc

- Đáy vị: là phần phình to hình chỏm cầu, ở bên trái lỗ tâm vị và ngăn cáchvới thực quản bụng bởi khuyết tâm vị Đáy vị thường chứa không khí, nên dễnhìn thấy trên phim X quang

*

=1,00p

*

*

=0,09

p

*

<

0 , 0 1

p

*

=0,31

p

*

= 0 , 0 1

p

*

= 0 , 0 3

H R

= 3 , 6 7 ( 1 , 0 2 - 1 3 , 1 4 )

713

12

- Thân vị: nối tiếp phía dưới đáy vị, hình ống, cấu tạo bởi hai thành và hai bờ.Giới hạn trên là mặt phẳng ngang qua lỗ tâm vị và giới hạn dưới là mặt phẳngqua khuyết góc của bờ cong nhỏ

- Phần môn vị gồm có hai phần:

+ Hang môn vị: tiếp nối với thân vị chạy sang phải và hơi ra sau

+ Ống môn vị: thu hẹp lại giống cái phễu và đổ vào môn vị

- Môn vị: Mặt ngoài được đánh dấu bởi tĩnh mạch trước môn vị Ở giữa môn

vị là lỗ môn vị, thông với hành tá tràng Lỗ môn vị nằm ở bên phải đốt sốngthắt lưng 1

Hình 1.1: Giải phẫu của dạ dày[1].

Do động mạch vị trái và động mạch vị phải tạo nên:

+ Động mạch vị trái xuất phát từ động mạch thân tạng, đội lên một nếp phúcmạc thành nếp vị tụy trái, tới phần trên của bờ cong nhỏ, chia thành hainhánh trước và sau, sau đó đi xuống dọc bờ cong nhỏ, để nối với hai nhánhtương ứng của động mạch vị phải

+ Động mạch vị phải thường xuất phát từ động mạch gan riêng Trong cuốnggan, động mạch ở trước và bên trái, đi xuống phần môn vị của bờ cong nhỏthì chia làm hai nhánh, đi lên để nối với hai nhánh của động mạch vị trái

+ Động mạch vị mạc nối trái tách ra từ động mạch lách trong rốn lách hay từmột nhánh của động mạch vị ngắn, đi vào mạc nối vị lách, đi xuống dướisong song với bờ cong vị lớn trong dây chằng vị kết tràng để cho nhữngnhánh bên như động mạch vị mạc nối phải Vì chạy trong hai lá khác nhaucủa mạc nối lớn nên ở chỗ tận cùng của hai động mạch vị mạc nối phải và tráikhông thông nối trực tiếp với nhau.

- Các tĩnh mạch của vòng mạch bờ cong vị lớn

+ Tĩnh mạch vị mạc nối phải đi ngược theo động mạch cùng tên, đến dưới tátràng, vòng từ phải sang trái qua trước đầu tụy để đổ vào tĩnh mạch mạc treotràng trên.

+ Tĩnh mạch vị mạc nối trái, theo động mạch cùng tên và đổ vào tĩnh mạchlách

- Các tĩnh mạch vị ngắn

Chạy theo các động mạch cùng tên đổ về tĩnh mạch lách

1.2.5 Thần kinh của dạ dày

- Thần kinh lang thang:

Hai thân thần kinh lang thang trước và sau đi đến gần bờ cong vị bé chianhiều nhánh cho thành trước và thành sau dạ dày, ngoài ra :

+ Thân thần kinh lang thang trước còn cho nhánh gan đi trong phần dày củamạc nối nhỏ, đến tĩnh mạch cửa thì cho nhánh môn vị đi xuống điều hòa hoạtđộng vùng môn vị, ống môn vị và một phần tá tràng

+ Thân thần kinh lang thang sau còn cho các nhánh tạng theo thân động mạch

vị trái đến đám rối tạng

- Thần kinh giao cảm

Các sợi thần kinh giao cảm xuất phát từ các đoạn tủy ngực 6 đến 10,qua các hạch thần kinh nội tạng và hạch tạng đi vào dạ dày dọc theo các huyếtquản Các sợi thần kinh cảm giác thì thuộc nhiều loại và đi lên theo dây thầnkinh lang thang

1.2 Đặc điểm giải phẫu hệ thống bạch mạch của dạ dày

Hạch bạch huyết là con đường di căn chính của UTDD Trong phẫuthuật điều trị UTDD, nạo vét hạch có ý nghĩa rất quan trọng, nó góp phần làmtăng đáng kể thời gian sống thêm sau mổ của bệnh nhân[3], [4], [5] Vì vậy,các nhà giải phẫu học cũng như các nhà ngoại khoa đã đi sâu nghiên cứu, đưa

ra nhiều sơ đồ về sự phân bố hệ thống bạch mạch của dạ dày Sơ đồ hệ thốngbạch huyết của dạ dày với những chuỗi hạch chạy dọc theo động mạch vị trí,động mạch gan và động mạch lách đã được Rouvière H đưa ra năm 1932 vàđược Pissac A hoàn thiện vào năm 1978 Trong đó, các tác giả mổ tả cụ thểcác nhóm hạch dẫn lưu bạch huyết cho từng vùng của dạ dày Điều đó có ýnghĩa rất lớn cho phẫu thuật viên trong việc lựa chọn cắt bỏ các nhóm hạchliên quan với vùng dạ dày có khối u [6], [7]

1.2.1 Các chuỗi bạch mạch theo mô tả của Rouvière

* Chuỗi hạch gan:

Thu nhận bạch huyết của bờ cong lớn phần dưới, toàn bộ phần ngang

và ¼ dưới của bờ cong nhỏ Chuỗi hạch gan bao gồm 5 nhóm: nhóm hạchđộng mạch gan chung và động mạch gan riêng, nhóm hạch động mạch vị tátràng và dưới môn vị, nhóm hạch động mạch vị mạc nối phải, nhóm hạchđộng mạch môn vị, nhóm hạch tá - tụy

* Chuỗi hạch lách:

Thu nhận bạch huyết 2/3 trên phình vị lớn, khoảng 2cm phía trên bờcong lớn Chuỗi này bao gồm 4 nhóm: nhóm hạch vị mạc nối trái, nhóm hạchdây chằng vị lách, nhóm hạch rốn lách và nhóm hạch động mạch lách Có tới80% các trường hợp bạch huyết của vùng phình vị đổ trực tiếp vào các hạchcủa chuỗi lách Đường di căn chủ yếu của ung thư là đường phía sau đổ vàohạch rốn lách, rồi từ đây theo chuỗi hạch vị mạc nối trái xuống, tiếp nối vớichuỗi hạch vị mạc nối phải Ngoài ra, hệ bạch huyết của dạ dày còn liên quanđến hệ bạch huyết vùng lân cận như:

- Thực quản đoạn bụng: Hệ thống bạch huyết ở lớp dưới niêm mạc và lớp cơnối thông trực tiếp với mạng lưới bạch huyết của dạ dày Điều này giải thíchkhả năng di căn hạch ở trung thất của UTDD

- Hành tá tràng: Có sự liên quan giữa mạng bạch huyết của dạ dày với tátràng, nhưng dường như có hang rào cản lưu thông bạch huyết từ dạ dàyxuống tá tràng Chính vì lý do này mà UTDD chỉ dừng lại ở môn vị mà khôngxâm nhập xuống hành tá tràng

Việc mô tả hệ thống hạch bạch huyết theo cách này chỉ mang tính chấtđịnh khu [3] Ngày nay, việc mô tả hệ thống bạch mạch của dạ dày đã cónhững thay đổi theo hướng phục vụ cho việc phẫu thuật Theo hiệp hội nghiên

cứu UTDD Nhật Bản (JRSGC) công bố năm 1962, nên xác định vị trí cácnhóm hạch bị di căn với vị trí của u nguyên phát [3], [8].

1.2.2 Các nhóm hạch theo phân loại của Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản (JRSGC)

Quan điểm chia các hạch bạch huyết của dạ dày thành nhóm theo vị trígiải phẫu đã được các tác giả Nhật Bản ủng hộ và phát triển Năm 1963, Hộinghiên cứu UTDD Nhật Bản – JRSGC (Japanese Research Society forGastric Cancer) đã đánh số các hạch của dạ dày thành 16 nhóm và quy địnhcác nhóm cần được nạo vét trong mổ tuỳ theo vị trí khối u ở dạ dày [9] Năm

1998, một năm sau khi JRSGC chuyển thành Hội ung thư dạ dày Nhật Bản –JGCA (Japanese Gastric Cancer Association), phiên bản tiếng Anh lần 2 vềphân loại UTDD của Hội được xuất bản Trong đó JGCA đã chia các nhómhạch chi tiết hơn như sau [10]:

Nhóm 1: Các hạch bên phải tâm vị

Nhóm 2: Các hạch bên trái tâm vị

Nhóm 10: Các hạch tại rốn lách.

Nhóm 11: Các hạch dọc theo động mạch lách

Nhóm 12: Các hạch trong dây chằng gan tá tràng và cuống gan

Nhóm 13: Các hạch ở mặt sau đầu tụy

Nhóm 14: Các hạch tại gốc động mạch mạc treo tràng trên

Nhóm 15: Các hạch dọc theo các mạch máu đại tràng giữa

Nhóm 16: Các hạch xung quanh động mạch chủ

Hình 1.3: Vị trí hạch bạch huyết theo Hội UTDD Nhật Bản (1995) [8].

Các nhóm hạch trên được chia làm 3 chặng:

Chặng 1: Các nhóm hạch 1, 2, 3, 4, 5, 6 đại diện là các hạch bờ congnhỏm bờ cong lớn

Chặng 2: Các nhóm hạch 7, 8, 9, 10, 11, 12 Các bạch mạch chạy vềphía động mạch thân tạng, các hạch bờ trên tụy dọc động mạch lách, độngmạch gan chung

Chặng 3: Các nhóm hạch 13, 14, 15, 16 Bạch huyết tập trung lại ởvùng cạnh động mạch chủ và đổ vào ống ngực

1.2.3 Một số danh pháp liên quan đến nạo vét hạch

- Nạo vét hạch D1: là tiêu chuẩn bắt buộc của quy định mổ chuẩn đốivới UTDD ở các nước phương Tây Đó chính là nạo vét hạch chặng 1, lấy cácnhóm hạch từ 1-6 Điển hình cho kiểu nạo vét hạch D1 là: Cắt dạ dày (bánphần hay toàn bộ), lấy bỏ hết mạc nối lớn, thắt tận gốc các ĐM vị phải và trái,

ĐM vị mạc nối phải và trái, các mạch ngắn vào dạ dày, kèm theo toàn bộ mô

đã bị u xâm lấn thì coi như đã bị di căn xa, trong khi cắt dạ dày với nạo véthạch D3 lại có nguy cơ biến chứng, tử vong sau mổ cao mà lợi ích thì lạikhông được chứng minh

- Nạo vét hạch D4: là nạo vét hạch D3 có lấy thêm các hạch ở ĐM chủ,

TM chủ, rốn thận trái và ĐM đại tràng giữa

1.3 Phân loại mô học và phân loại giai đoạn bệnh của UTDD

1.3.1 Phân loại đại thể

Có rất nhiều cách phân loại khác nhau: Bormann, Stout, Rubbin, trong

đó cách phân loại của Hiệp hội Nội Soi Tiêu Hóa Nhật Bản (1962), được bổsung chỉnh lý năm 1995 là được nhiều nước sử dụng Theo phân loại này, tổnthương đại thể được chia thành 6 típ: Từ 0 típ 0 đến típ V và là cách phân loạiđầy đủ nhất (Bảng 1.1)

Bảng 1.1:Phân loại đại thể của Hiệp Hội Nội Soi Tiêu Hóa Nhật Bản

(1962) [5]

Típ 0 U khu trú ở lớp niêm mạc, dưới niêm mạc và chia thành các nhóm nhỏ

Típ 0I Típ lồi, u dạng polyp, dạng cục, nhú nhung mao phát triển

và nổi lên trên niêm mạcTíp 0IIa Phẳng gồ, phát triển ở niêm mạc, ranh giới rõ, hơi cao hơn

so với niêm mạc xung quanhTíp 0IIb Phẳng dẹt, phát triển ở niêm mạc, mảng nhỏ, chắc, phẳng

so với niêm mạc xung quanhTíp 0IIc Phẳng lõm, lõm nông so với niêm mạc xung quanh, bề

mặt xước, dịch phù bao phủTíp 0III Típ loét, ổ loét có độ sâu khác nhau

Típ I Dạng sùi, giới hạn rõ, u có cuống hoặc đáy rộng xâm lấn thành dạ dàyTíp II Dạng loét, bờ rõ và nhô cao, nên ổ loét loang lổ, thành ổ loét nhẵn, có

Típ 0: là các tổn thương UT ở giai đoạn sớm, u có kích thước <= 3cm,giới hạn ở niêm mạc hoặc dưới niêm mạc, chưa xâm lấn vào lớp cơ.

Típ I – Típ V: là các tổn thương ở giai đoạn tiến triển U thường cókích thước lớn, phát triển xâm nhập vào lớp cơ thành dạ dày, có thể tới thanhmạc và xâm lấn vào các tạng lân cận hoặc di căn hạch

1.3.2 Phân loại vi thể (mô bệnh học): Phân loại của WHO (2000)

Hình ảnh mô bệnh học của UTDD rất đa dạng Có nhiều cách phân loại

mô bệnh học UTDD, trong đó cách phân loại của WHO là rất có ý nghĩa đốivới các nhà lâm sàng, dịch tễ học và dễ áp dụng, thuận tiện cho việc trao đổithông tin giữa các cơ sở với nhau

Bảng 1.2: Phân loại mô bệnh học của WHO năm 2000 [5]

Tân sản nội biểu mô – u tuyến Carcinoma tế bào nhẫn

Carcinoma tuyến nhầy Carcinoid (U nội tiết biệt hóa cao)

1.3.3 Phân loại giai đoạn bệnh ung thư dạ dày

Chẩn đoán giai đoạn trong UTDD là một công đoạn quan trọng vì quyết định

kế hoạch, mô thức điều trị và có giá trị tiên lượng bệnh Có thể xếp giai đoạnUTDD qua các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trước mổ, nhưng chẩn đoán giaiđoạn sau mổ được cho là hợp lý nhất Hệ thống phân loại giai đoạn bệnhUTDD được công nhận và sử dụng rộng rãi nhất trên thế giới hiện nay là hệ

thống TNM của AJCC/UICC với bản sửa đổi mới nhất là bản được công bốlần thứ 7 (7th edition, 2009) [11], [12] năm 2009, có hiệu lực từ năm 2010(Bảng 1.3, 1.4).

Bảng 1.3: Định nghĩa các mức độ xâm lấn của u, xâm lấn hạch, di căn xa

T

Tx Không thể xác định u nguyên phát

T0 Không có bằng chứng của u nguyên phát

Tis Carcinoma tại chỗ: U ở lớp biểu mô, không xâm lấn vào lớp cơ niêm

T1

U xâm lấn tới lớp cơ niêm hoặc lớp dưới niêm mạc

T1a U xâm lấn tới lớp cơ niêm

T1b U xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc

T2 U xâm lấn tới lớp cơ

T3 U xâm lấn tới lớp mô đệm dưới thanh mạc nhưng chưa tới phúc mạc tạng hoặc các cấu trúc lân cận

U xâm lấn các tạng lân cận như lách, đại tràng ngang, gan,

cơ hoành, tụy tạng, thành bụng, tuyến thượng thận, thận, ruột non và sau phúc mạc

- Các mức độ xâm lấn của u (T) đã được hài hòa với mức độ của thựcquản, ruột non và đại tràng T1 được chia thành T1a và T1b nhằm làm dễdàng cho việc thu thập thông tin Vì ở UTDD, không giống như ung thư đạitrực tràng, có thể xảy ra hiện tượng có hạch bị di căn khi u còn nằm ở lớp cơniêm (hiện tượng nhảy cóc), vì thế u ở vị trí này được xếp loại là T1a thay vìTis Sự khác biệt này được cắt nghĩa bởi đặc tính sinh học của u: TrongUTDD, các bạch mạch nằm ở niêm mạc là rất phong phú, trong khi ở UT đạitrực tràng, các bạch mạch có ít hơn và chủ yếu nằm ở phần đáy của niêm mạc.

- Về xếp loại di căn hạch (N): có sự thay đổi với N1= 1 hoặc 2 hạch dicăn, N2= 3-6 hạch di căn và N3= 7 hoặc nhiều hơn hạch di căn

- Nếu xét nghiệm dịch khoang bụng dương tính (có tế bào ung thư) thìđược xếp loại như đã di căn xa (M1)

- Phân loại giai đoạn bệnh cũng đã có những thay đổi (Bảng 1.4)

Tóm lại, để có ích lợi và ý nghĩa về mặt thực tế lâm sàng, một hệ thốngphân loại giai đoạn bệnh UTDD phải thoả mãn các đòi hỏi của các nhóm sử

dụng khác nhau và phải phù hợp với cách phân loại của cả UTDD đoạn gần

và đoạn xa Việc cung cấp các quy định rõ ràng đối với phân loại các UTDDđoạn gần đã loại bỏ được sự khác biệt trong việc xếp loại giai đoạn bệnh đốivới các u ở vùng nối TQ – DD nếu chỉ dựa vào vị trí giải phẫu như trước đây.Việc ứng dungj vào thực tế các quy định phân loại giai đoạn mới này cũng sẽcải thiện được công việc thu thập dữ liệu và nó cũng sẽ là cơ sở cho việc hoànthiện hơn nữa hệ thống phân loại TNM ở các vị trí này Các hệ thống tiênlượng tương lại, ví dụ hệ thống toán đồ đã được Kattan và cộng sự mô tả cóthể cho phép hoàn thiện hơn nữa các công cụ dùng để tiên lượng bệnh, nhưng

nó cũng sẽ không loại bỏ sự cần thiết phải đánh giá cẩn trọng các đặc điểmlan tràn về mặt giải phẫu của bệnh [13], [14]

1.4.1.1 Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng lâm sàng của UTDD nghèo nàn, không đặc hiệu, do đó dễnhầm lẫn với các thay đổi cơ năng lành tính Khi các triệu chứng rõ ràng thìthuường bệnh đã ở giai đoạn muộn

Đau bụng thượng vị là triệu chứng hay gặp nhất, đau không điển hiền

và không có chu kỳ Các dấu hiệu như đầy bụng, khó tiêu, chán ăn, rối loạntiêu hoá cũng xuất hiện khá sớm Các triệu chứng này không hết khi điều trịbằng các biện pháp thông thường Ngoài ra, kèm theo đầy bụng có biểu hiện ợhơi, ợ chua dễ gây nhầm lẫn với viêm loét niêm mạc dạ dày

Khi bệnh tiến triển, các triệu chứng rõ ràng hơn, đau bụng có thể liêntục, đau nhiều hơn, dùng thuốc giảm đau không đỡ Những trường hợp giai

đoạn muộn, có thể có triệu chứng do các biến chứng như hẹp môn vị, thủng

dạ dày, xuất huyết tiêu hoá…

1.4.1.2 Triệu chứng thực thể

Giai đoạn sớm thường không phát hiện ra khối u nguyên phát Khibệnh tiến triển thường có thể phát hiện khối u tại vị trú dạ dày, có thể kèmkhối hạch vùng thượng vị Khối u thường cố định, ấn đau

Giai đoạn muộn có thể phát hiện hạch di căn xa (hạch thượng đòn trái),dịch cổ chướng, … hoặc các tổn thương tại các vị trí di căn: di căn gan, buồngtrứng, phổi Có khi BN đến khám bệnh vì các biệu hiện tại vị trí di căn màkhông phát hiện được UTDD Khối u vùng hang, môn vị gây hẹp môn vị, BN

có thể suy kiệt, khám thấy biểu hiện bụng lõm lòng thuyền

1.4.1.3 Triệu chứng toàn thân

Thiếu máu: thường là thiếu máu nhược sắc

Gầy sút cân liên tục, cơ thể suy nhược, mệt mỏi

1.4.2 Cận lâm sàng

1.4.2.1 Chụp X- quang dạ dày có thuốc cản quang

Là phương pháp kinh điển chẩn đoạn UTDD Tổn thuương UTDD sẽtồn tại thường xuyên trên các phim chụp hàng loạt Ngày nay với sự tiến bộcủa nội soi đã dần thay thế chụp phim dạ dày có thuốc cản quang

1.4.2.2 Nội soi dạ dày ống mềm có sinh thiết

Nội soi ống mềm kết hợp sinh thiết là phương pháp đóng vai trò quantrọng trong chẩn đoán UTDD Nội soi cho biết vị trí và tính chất của khối u

Độ chính xác của nội soi >95% với những trường hợp UT tiến triển Khi bấmsinh thiết qua nội soi 6-8 mảnh cho kết quả chính xác >98%

Nhờ các tiến bộ trong nội soi như nội soi phóng đại, nội soi kết hợp vớiphương pháp nhuộm màu indigocalmin để chỉ điểm vùng bấm sinh thiết cho

độ chính xác cao, phát hiện các tổn thương còn rất nhỏ, gúp cho chẩn đoánsớm UTDD.

1.4.2.3 Siêu âm

Nhằm phát hiện tình trạng di căn hạch, gan, dịch ổ bụng, khối u dạ dày.Tuy nhiên độ chính xác của siêu âm phụ thuộc rất nhiều yếu tố

Hiện nay kỹ thuật siêu âm nội soi kết hợp giữa nội soi tiêu hoá với siêu

âm cho phép quan sát hình ảnh các lớp của ống tiêu hoá, giúp xác định chínhxác mức độ xâm lấn của u nguyên phát qua các lớp của thành dạ dày và tổchức xung quanh hơn so với các kỹ thuật khác, nhất là khối u ở giai đoạnsớm Đối với đánh giá sự di căn hạch lân cận thì có phần hạn chế, nhất lànhững trường hợp di căn xa thành dạ dày

1.4.2.5 Các chất chỉ điểm khối u

Kháng nguyên ung thư bào thai CEA tăng trong khoảng 33% UTDD

Độ nhạy của CEA trọng UTDD là thấp, khi đã tăng thường có liên quan đếngiai đoạn bệnh Kết hợp với các chất chỉ điểm khác thì giá trị chẩn đoán tănglên Nồng độ CA- 199 tăng ở 21-42% các trường hợp Tuy nhiên, các chất chỉđiểm ung thư chủ yếu có giá trị theo dõi sau điều trị

1.4.2.6 Mô bệnh học

Mô bệnh học trước mổ có giá trị chẩn đoán xác định Mô bệnh học sau

mổ giúp đánh giá chính xác thể mô bệnh học, độ biệt hoá, mức độ xâm lấncủa u cũng như sự di căn hạch giúp cho chẩn đoán giai đoạn bệnh Từ đó đưa

ra hướng điều trị bổ trợ và tiên lượng bệnh Hiện nay, xác định sự bộc lộ yếu

tố phát triển biểu mô HER-2 trong mô bệnh học giúp định hướng điều trịkháng thể đơn dòng

1.4.2.7 Ghi hình cắt lớp bằng PET-CT

PET/CT là sự kết hợp chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) sử dụng fluorodeoxyglucose (FDG) với CT Kỹ thuật này giúp xác định chính xác vịtrí giải phẫu và các tổn thương chức năng PET – CT giúp đánh giá tình trạng

18-u, hạch, sự di căn xa Tuy nhiên, nhiều trường hợp PET – CT không đánh giáchính xác cả những khối u lớn có đường kính vài cm nếu các tế bào khối uhoạt động trao đổi chất thấp Hơn nữa típ lan toả UTDD (UTBM tế bào nhẫn)thường không tăng hấp thu FDG Lợi ích chính của PET là phát hiện di căn xanhạy hơn CT

1.5 Lịch sử phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày

dạ dày-tá tràng cũng như UTDD trên thế giới [15], [16]

Từ sau thành công của Rydygier, hàng loạt các tác giả đã từng bướchoàn thiện kỹ thuật cắt đoạn dạ dày như Billroth K., Kocher Những thànhcông nhanh chóng của phẫu thuật cắt đoạn dạ dày đã hạ thấp tỷ lệ tử vong củabệnh lý UTDD Từ năm 1925 trở đi, cắt 2/3 dạ dày được phổ biến rộng rãi

dần thay thế cho phẫu thuật nối vị tràng Năm 1939, bệnh viện Mayo ở Mỹ có69% tổng số trường hợp mổ dạ dày được nối vị tràng, đến năm 1946 số ca cắtđoạn dạ dày là 65% Cắt đoạn dạ dày mở ra một phương pháp điều trị hữuhiệu đối với UTDD [16] Sau cắt đoạn dạ dày, có nhiều phương pháp tái lậplưu thông tiêu hóa được tiến hành:

Billroth I: Phần dạ dày còn lại được nối với tá tràng, nhưng miệng nối của kỹthuật này dễ bị căng và phù nề, dễ loét miệng nối dẫn đến xì miệng nối

- Năm 1885, kỹ thuật Billrroth II đã được thực hiện bằng cách nối dạdày với quai hổng tràng đầu tiên Năm 1888, Kronlein nối hổng tràng-dạ dàysau khi đã đóng bớt một phần miệng cắt 2/3 dạ dày Năm 1893, Roux cắthỗng tràng nối kiểu chữ Y Sau đó, các kỹ thuật ngày càng được hoàn thiệndần, giúp mang lại hiệu quả tốt hơn trong việc tái lập lưu thông tiêu hóa [15]

- Đến năm 1953, Mac Neer là người đầu tiên đề cập đến vấn đề nạo véthạch trong điều trị phẫu thuật UTDD Cùng thời gian đó, Sunderland đã mô tảđược hệ thống bạch huyết quanh dạ dày Kỹ thuật nạo vét hạch trong phẫuthuật điều trị UTDD đã được áp dụng rộng rãi cho đến ngày nay

Năm 1981, đã có những báo cáo đầu tiên được công bố từ các tác giảNhật Bản Người Nhật đã có hệ thống phân loại giai đoạn UTDD một cáchchi tiết Lợi ích của việc nạo vét hạch rộng rãi đối với việc kéo dài thời giansống thêm của bệnh nhân UTDD đã được các tác giả Nhật Bản khẳng định.Hiện nay, tại Nhật phẫu thuật cắt dạ dày + vét hạch D2 với UTDD tiến triểnđược coi là kỹ thuật chuẩn [17], [18], [19], [3], [20], [21], [22], [23] .TạiNhật Bản, tỷ lệ sống 5 năm nói chung vượt quá 50% đối với UTDD tiến triển.Theo một nghiên cứu tại trung tâm ung thư quốc gia ở Tokyo, trên 5.000trường hợp được cắt dạ dày, tỷ lệ sống 5 năm đều tăng ở tất cả các giai đoạn.Kết quả này được giải thích do việc tiến hành phẫu thuật một cách triệt để

hơn, nạo vét hạch một cách hệ thống, cắt toàn bộ dạ dày và các cơ quan bịxâm lấn được tiến hành thường xuyên hơn.

Song song với kỹ thuật mổ mở, vào những thập niên 90, một hướngnghiên cứu khác từ các phẫu thuật viên ung thư Nhật Bản và Hàn Quốc rađời, khái niệm điều trị can thiệp tối thiểu, đối với UTDD cũng ra đời sauthành công cắt dạ dày qua nội soi của Kytono vào năm 1991 Phẫu thuật nộisoi lúc đầu chủ yếu cho UTDD sớm, mà chủ yếu là cắt niêm mạc dạ dày quanội soi Các phẫu thuật cắt dưới niêm mạc, cắt dạ dày hình chêm là cácphương pháp được lựa chọn cho UTDD sớm [8], [24], [25], [26], [27] Năm

1992, Peter Goh ở bệnh viện đại học quốc gia Singapore thực hiện ca cắt dạdày bằng nội soi kiểu Billrroth II đầu tiên cho một bệnh nhân có ổ loét dạ dàylành tính

Năm 1993, Azagra và cộng sự đã thực hiện ca cắt dạ dày kiểu Billrroth

II bằng nội soi cho một bệnh nhân UTDD và chính ông cũng là người đầu tiênthực hiện cắt dạ dày toàn bộ bằng phẫu thuật nội soi

Tại Nhật Bản và Hàn Quốc phẫu thuật cắt dạ dày nội soi điều trị UTDDngày càng được ứng dụng rộng rãi, cắt dạ dày hình chêm qua nội soi, cắt dạdày cực trên, cắt dạ dày cực dưới, cắt dạ dày bảo tồn cơ thắt tâm vị hay cắttoàn bộ dạ dày Từ năm 2004, tại Hàn Quốc phẫu thuật cắt dạ dày nội soi pháttriển nhanh và trở thành một mô thức điều trị UTDD Năm 2005 nhóm phẫuthuật UTDD nội soi Hàn Quốc được thành lập Từ đó đến nay, đã có hàngngàn bệnh nhân được phẫu thuật cắt dạ dày và vét hạch qua nội soi, mang lạihiệu quả rất lớn trong điều trị UTDD [26], [27],[28]

Đối với ung thư phần trên dạ dày, trên thế giới các phẫu thuật viên vẫnchưa xác định rõ phương pháp phẫu thuật nào là chiếm ưu thế Tuy nhiên, tạiHàn Quốc, Kwang Y.H [29] nhận thấy rằng tỷ lệ tái phát tại chỗ tương đốicao trong cắt cực trên dạ dày Tái phát tại chỗ sau cắt cực trên dạ dày gây ra

một mối quan tâm lớn cho nhiều người và có giả thuyết cho rằng sự tái phát

có thể không xảy ra nếu cắt toàn bộ dạ dày Trong nghiên cứu của KwangY.H., tái phát chiếm 25,7%, vị trí tái phát chủ yếu xuất hiện tại phần dạ dàycòn lại hoặc vị trí khâu nối Nguyên nhân gây tái phát tại chỗ có thể được cho

là phẫu thuật không triệt để Vì thế, người ta đang đặt ra giả thuyết phẫu thuậtcắt toàn bộ dạ dày có thể là lựa chọn trong phẫu thuật điều trị ung thư phầntrên dạ dày

- Tại Việt Nam

Tháng 11/1961, hội nghị chuyên đề về phẫu thuật dạ dày lần đầu tiênđược tổ chức Từ đó, phẫu thuật cắt đoạn dạ dày điều trị UTDD đã được triểnkhai một cách rộng rãi Đặc biệt, từ sau 1975 trên khắp các bệnh viện tỉnh vàthành phố cả nước, phẫu thuật cắt đoạn dạ dày theo Billroth II được coi nhưphẫu thuật thường quy Cắt dạ dày kèm vét hạch được thực hiện tại các trungtâm lớn trong cả nước góp phần thành công trong điều trị UTDD ở Việt Nam[18], [30]

Năm 2001, Nguyễn Anh Tuấn và Hoàng Công Đắc nghiên cứu phẫuthuật cắt toàn bộ dạ dày triệt căn cho 149 trường hợp ung thư dạ dày, mộtphương pháp phục hồi lưu thông tiêu hóa mới được áp dụng là tạo túi chứathay thế dạ dày, phương pháp này có thể đêm lại cho bệnh nhân những ngàycòn lại một tình trạng tốt hơn, ít rối loạn hơn Tuy nhiên, để kéo dài thêm thờigian sống còn là một điều rất khó khăn Người ta không thể chứng minh đượclợi ích kéo dài thời gian sống của phương pháp tạo túi chứa thay thế dạ dày sovới các phương pháp nối đơn giản Tỷ lệ sống 1, 2, 3, 4, 5 năm sau mổ, vớinhóm nối Oméga tương ứng là 76,36%; 60%; 40%; 27,27% và 25,45% [31]

Năm 2004, tại bệnh viện trung ương quân đội 108, Nguyễn CườngThịnh nghiên cứu trên 191 trường hợp được phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày, tỷ

lệ biến chứng và tỷ lệ tử vong là 8,3% và 0,52% Tỷ lệ rò miệng nối và viêmtụy cấp là 0,84% và 0,24% [32].

Phạm Như Hiệp nghiên cứu trên 65 bệnh nhân UTDD được phẫu thuậtcắt dạ dày rộng rãi hay toàn bộ kèm nạo vét hạch từ tháng 1/2000 đến12/2004 tại bệnh viện trung ương Huế Kết quả điều trị phẫu thuật đã cải thiệnđáng kể so với các tác giả trước Thời gian sống trung bình là 20,2 tháng.Trong đó, tỷ lệ tái phát trong vòng 6 tháng là 29,6%; 1 năm là 46,9%; 2 năm

là 63,9%; 3 năm là 84,5%; 4 năm là 86,7% và 5 năm là 93,3% [19]

Tác giả Vũ Hải nghiên cứu trên 300 bệnh nhân UTDD được điều trịphẫu thuật tại bệnh viện K, giai đoạn 1999 – 2003 Kết quả phẫu thuật nhưsau: tỷ lệ tai biến và biến chứng phẫu thuật là 3% Tỷ lệ tử vong phẫu thuật là1% Tỷ lệ sống 5 năm ở nhóm cắt bán phần là 54,7%, cắt toàn bộ là 20,8%,nối vị tràng là 0% Số bệnh nhân mổ thăm dò đều tử vong trong năm đầu.Thời gian sống trung bình của nhóm cắt bán phần là 44 tháng, cắt toàn bộ là22,6 tháng và nối vị tràng là 20,3 tháng [33]

Năm 2005, Nguyễn Xuân Kiên, nghiên cứu trên 144 bệnh nhân UTDD,được phẫu thuật cắt dạ dày triệt để, nạo vét hạch D2 Kết quả cho thấy tỷ lệsống thêm 5 năm sau mổ tính theo phương pháp trực tiếp là 33,7%, theophương pháp Kaplan – Meier là 29,2% Sau đó, kỹ thuật vét hạch D2 đượcxem là phương pháp chuẩn trong việc nạo vét hạch [34] Nghiên cứu củaTrịnh Hồng Sơn cũng cho thấy ưu điểm của việc vét hạch D2 trong việc kéodài thời gian sống thêm cho bệnh nhân [3]

Năm 2007, Nguyễn Văn Lượng sử dụng miệng nối Roux-en-Y cải tiếnsau cắt đoạn dạ dày cực dưới để điều trị UTDD Kết quả phẫu thuật: 78%bệnh nhân sau mổ cắt đoạn dạ dày cực dưới và nối theo phương pháp Roux-en-Y cải tiến và 69,4% sau nối theo phương pháp Polya có chất lượng cuộcsống loại I theo tiêu chuẩn Vísick 90,2 % bệnh nhân nối theo phương pháp

Roux-en-Y cải tiến và 79,6 bệnh nhân sau nối theo phương pháp Polya cóchất lượng cuộc sống sau phẫu thuật từ 8 - 10 điểm theo thang điểm Spitzer[24].

Cùng thời gian đó, tại bệnh viện trung ương Huế, Lê Mạnh Hà tiến hànhnghiên cứu phẫu thuật cắt dạ dày và vét hạch chặng 2, chặng 3 trong phẫuthuật điều trị UTDD Kết quả ghi nhận: tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 24 tháng

là 66,27 %, ước tính thời gian sống thêm toàn bộ sau 2 năm là 58,16 % Sauphẫu thuật 24 tháng, trên 70% bệnh nhân có chất lượng cuộc sống chấp nhậnđược [18]

Đến đầu thế kỷ 21, một số bệnh viện lớn trong cả nước đã triển khai cắt

dạ dày và nạo vét hạch bằng phẫu thuật nội soi cho bệnh nhân UTDD, đây làmột phẫu thuật xâm nhập tối thiểu, với nhiều ưu điểm vượt trội so với phẫuthuật mở [17], [8]

Năm 2003, bệnh viện Việt Đức và bệnh viện trường đại học Y Dượcthành phố Hồ Chí Minh đã thực hiện cắt dạ dày bán phần nội soi, điều trịnhững tổn thương lành tính dạ dày Đến năm 2004, phẫu thuật cắt dạ dày nộisoi điều trị UTDD bắt đầu thực hiện tại bệnh viện trường đại học Y- Dược

Năm 2010, tại bệnh viện trung ương Huế, Phạm Như Hiệp cùng cộng

sự tiến hành cắt dạ dày bằng kỹ thuật nội soi cho 27 bệnh nhân UTDD, trong

đó có 8 trường hợp được thực hiện cắt dạ dày rộng rãi, kèm vét hạch D1 + α(D1 + nhóm số 7), 19 bệnh nhân được cắt dạ dày rộng rãi, kèm vét hạch D1 +

β (D1 + nhóm 7,8,9) Sau phẫu thuật, bệnh nhân ít đau, hồi phục nhanh hơn,

thời gian nằm viện ngắn hơn so với mổ kinh điển, có chất lượng cuộc sốngtương đương với mổ mở [24].

Năm 2011, Đỗ Văn Tráng đã nghiên cứu kỹ thuật vét hạch bằng phẫuthuật nội soi trong điều trị UTDD vùng hang môn vị Sau phẫu thuật, bệnhnhân hồi phục nhanh hơn, thời gian nằm viện trung bình ngắn hơn so với mổkinh điển Bệnh nhân sau mổ ít đau, có chất lượng cuộc sống sau mổ chấpnhận được Thời gian sống thêm trung bình sau mổ tương đương với mổ kinhđiển [8]

Năm 2012, Triệu Triều Dương dùng phương pháp phẫu thuật nội soi,

để cắt rộng rãi dạ dày vét hạch D2 [17] Tỉ lệ sống không bệnh tật và sống sau

5 năm tương ứng là 55,7% và 54,8%; 58,9% và 57,3%, trong phẫu thuật mổ

mở và nội soi đều không khác nhau có ý nghĩa thống kê

Mặc dù, thời gian phẫu thuật ở nhóm mổ nội soi cao hơn nhóm mổ mở,nhưng lượng máu mất trong mổ ít, thời gian phục hồi lưu thông tiêu hóa sớm,thời gian hậu phẫu ngắn hơn so với mổ mở và phẫu thuật nội soi có giá trịthẩm mỹ cao… Đây là những ưu điểm vượt trội so với phương pháp mổ mởnên phẫu thuật nội soi đang trở thành kỹ thuật ưa chuộng nhất hiện nay [19],[8], [26]

1.6 Hướng dẫn điều trị ung thư dạ dày của Nhật Bản [36]

Giai đoạn IA: (T1N0)

+ Phẫu thuật cắt niêm mạc dạ dày nội soi

Chỉ định: Những bệnh nhân với ung thư niêm mạc kích thước nhỏ, khối

u có đường kính nhỏ hơn 2cm và không có di căn hạch

- Giai đoạn IB: (T1N1, T2N0)

Khối u giai đoạn T1N1 có đường kính nhỏ hơn 2 cm: cắt dạ dày cải tiến:Cắt dưới 2/3 dạ dày + vét hạch D1 và hạch bạch huyết số 7, 8a và 9 ( bảo tồntâm vị)

Khối u T1N1 có đường kính lớn hơn 2 cm hoặc khối u T2N0: cắt dạ dàychuẩn: Cắt hơn 2/3 phần gần, phần xa hoặc cắt toàn bộ dạ dày + vét hạch D2.

- Giai đoạn II: (T1N2, T2N1, T3N0)

Cắt dạ dày chuẩn: chỉ định cho các UTDD giai đoạn II

Cắt dạ dày bán phần được chỉ định với khối u dạ dày T1, có thể để lạiphần dạ dày cách bờ khối u trên 1cm, hoặc với khối u T2 - 3 có ranh giới rõ,

có thể để lại phần dạ dày cách bờ khối u trên 3cm, hoặc cho các khối u trunggian hay u xâm lấn T2 - 3, có thể để lại phần dạ dày cách bờ khối u trên 5cm.Các khối u nằm ngoài tiêu chuẩn trên thì được chỉ định cắt dạ dày toàn

bộ Nên kết hợp hóa trị liệu cho ung thư giai đoạn II

- Giai đoạn IIIA: (T2N2, T3N1, T4N0)

Cắt dạ dày chuẩn hoặc cắt dạ dày rộng rãi được chỉ định cho ung thư giaiđoạn này

Nên chỉ định điều trị kết hợp hóa trị bổ trợ và hóa trị bổ trợ mới cho ungthư giai đoạn IIIA

Đối với khối u giai đoạn T4: chỉ định cắt bỏ u + cắt bỏ cơ quan bị xâmlấn

- Giai đoạn IIIB: (T3N2, T4N1)

Cắt dạ dày chuẩn hoặc cắt dạ dày rộng rãi, vét hạch D3 có thể đặt ra Đốivới khối u giai đoạn T4: cắt bỏ cơ quan bị xâm lấn

Hóa trị bổ trợ, hóa trị bổ trợ mới và liệu pháp xạ trị được chỉ định chogiai đoạn này

- Giai đoạn IV: (N3 CY1, M1)

Phẫu thuật + Hóa trị + Điều trị giảm nhẹ

Những khối u không thể cắt bỏ được, với chức năng trong cơ thể hoạtđộng tốt: Chỉ định hóa trị (Cisplatin + 5FU hoặc dẫn xuất của chúng)